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    Consentimiento Informado

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    Vik D. Xoy
    Este documento es un consentimiento informado para que un estudiante reciba atención psicológica de un practicante de la Universidad de San Carlos de Guatemala con el fin de mejorar su rendimiento escolar y equilibrio emocional. El documento indica que los datos personales del estudiante serán protegidos y requiere el consentimiento de los padres para cualquier filmación o evaluación como parte del tratamiento.

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    Este documento es un consentimiento informado para que un estudiante reciba atención psicológica de un practicante de la Universidad de San Carlos de Guatemala con el fin de mejorar su rendimiento escolar y equilibrio emocional. El documento indica que los datos personales del estudiante serán protegidos y requiere el consentimiento de los padres para cualquier filmación o evaluación como parte del tratamiento.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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    UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

    CENTRO UNIVERSITARIO DEL NORTE -CUNOR-


    CARRERA DE PSICOLOGÍA
    TECNICO ORIENTACION VOCACIONAL Y LABORAL

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    ______________ de_____________ del 2017

    Yo,…………………………………………………. de ….…. años de edad, con


    documento de identificación DPI No………………….………, extendido en
    ……………………………………..…manifiesto que he sido informado/a sobre los
    beneficios que podría suponer que mi hijo (a)
    …………………………………………………….. de …...…. años de edad, reciba
    atención psicológica, con el fin de mejorar su rendimiento escolar y equilibrio
    emocional.

    He sido también informado/a de que sus datos personales serán protegidos e


    incluidos en un expediente, por registro de proceso, y que no serán utilizados sin
    mi consentimiento por escrito.

    Cuando se requiera el uso de algún tipo de filmación (voz o imagen), se hará única
    y exclusivamente bajo mi consentimiento. Toda evaluación que se realice, estará
    dentro del marco de la ética profesional y los derechos que me asisten como
    padre/ madre o encargado del alumno.

    Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a


    …………………………………………………………………. para que le administre las
    evaluaciones que considere necesarias así como los procedimientos, en apoyo de
    su rehabilitación emocional.

    Firma o huella del Padre/ Madre o Encargado: _________________________

    Firma del estudiante practicante:____________________________________

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