Hoja de Envio de Tramite General ro] a HOJA DE ENVIO DE T! TE GI e sn ee Ae | eee Eryn: como ouomtas res Tae sr VAnRGOIRTT las MI ANA GAGA Pil CARBONE CAMPOVERDE FERNANDO] 'LA-SECRETARIO(A) GENERAL ‘ssioara02t JGNACIO-ASESOR(A) PVMPAS.SOCANGEL PUCLLA VICTOR FR ‘iozr021 _(SS-YANCOURT RUIZ SILVIANA GABRI DDY-VICE-MINISTRO(A) DE SALUD LA-SECRETARIO(A) GENERAL IGEMID-PONCE FERNANDEZ CARMEN T -RESA-DIRECTOR(A) GENERAL |G.-YANCOURT RUIZ SILVIANA GABRI ae SECRETARIO(A) GENERAL 3.00 Conceimiente Ob Avonpatar Ancecedente 12. Prepare Contestacién 0) Mey Baja ISALIO NOTA INFORWATIVA W'OU9-202T SGMINSA IMEMORANOUM CIRCULAR N'017-2021-SG/MINSA IMPORTANTE NO DESt https:/intranet.minsa.gob.pe/stdw/Reportes/Informelasp?pCodig 82021|27)0... 15/02/2021EE eee Dacenio de a gualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres ‘Ako del Bcentenaro dl Bientenavio el Per 200 anos de Independencia” © 13.2021-SG/MINSA MEMORANDUM CIRCULAR PARA Sefiores DIRECTORES GENERALES DEL VICEMINISTERIO DE SALUD PUBLICA DIRECTORES GENERALES DEL VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES Y ASEGURAMIENTO EN SALUD ASUNTO Declaracién Jurada REFERENCIA —_: Memorandum N° 022 -2021-FCC-GADM/MINSA Expediente N° 21-017588-001 FECHA Lima, 15 FEB. 2021 Tengo el agrado de dirigirme a usted, por especial encargo del Despacho Ministerial con relacién al documento de la referencia, mediante el cual se requiere su Declaracién Jurada, asi como las de su equipo de trabajo, relacionadas con la aplicacién de la vacuna candidata, sin ser parte de los ensayos clinicos a cargo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y/o Universidad Mayor de San Marcos. En ese sentido, adjunto al presente el formato de deciaracién jurada, a fin que sea ‘completado por todo su personal, sin distincién del vinculo laboral y/o contractual y remitidos a esta Secretaria General en el plazo de 2 dias a partir de la notificacién de la presente Atentamente, TAHA G, YANCOURT] Secretaria General idinisterla de Salud ‘Aw. Salaverry 801, desis Marfa. Uma 13, Peed 1511) 315-5600peers "Decenio dela gualdad de Oportunidades para Mujeres y “Ato del Bicentenario del Pei: 200 afios de Independeng MEMORANDUM N° 022.2021-FCC-GADM/MIN: Para Abog. SILVIANA YANCOURT RUIZ : Secretaria General Asunto Declaracién Jurada sobre vacunacién contra la COVID-19 Fecha Lima, 15 FER 2021 Es grato dirigirme a usted para saludaria cordialmente y, por especial encargo del Ministro de Salud, le pido que proceda de inmediato a solicitar mediante la forma de Declaracién Jurada la informacion pertinente a todo el equipo del sector de la gestién, segtin lo solicitado por la Presidencia del Consejo de Ministros y ampliando la solicitud a todos los funcionarios y/o trabajadores vinculados (Directores Generales, Directores Ejecutivos, Asesores, Asistentes, Choferes u otros), sin distincién de la forma de su vinculo laboral en el MINSA. Asimismo, debe incluirse a las OGDs y a los institutos especializados. Sin otro particular, es propicia la oportunidad para manifestarle los sentimientos de mi especial consideracion. Atentamente, MPOVERDE Asesor Despacho Ministerial ‘Av. Salaverry 801 www.gob.pe/minsa | Jesds Maria, Lima 11, Peri +1511) 315-6600DECLARACION JURADA Quien suscribe, deciara bajo juramento, que: 1. Fulinvitado para recibir la vacuna candidata de SINOPHARM, sin ser parte de], los ensayos clinicos, entre setiembre 2020 y febrero 2021. 2. De ser afirmativa la pregunta 1, indique de quien recibié la invitacién: 3. Indique si le colocaron la vacuna, en el periodo antes indicado. sl }4. De ser afirmativa la pregunta 1, indique si recibié la primera dosis. Fecha y| «) lugar: r '5. De ser afirmativa la pregunta 1, indique si recibié la segunda dosis de dicho| producto. Fecha y el lugar: 6. Invité a otras personas relacionadas al Sector o de sus Ambitos familiares 0| amicales a recibir dicha dosis. 7. De ser afimativa la respuesta anterior, indicar que personas son: = ‘8. Tengo conocimiento que otras personas de mi émbito personal, amical o| laboral han recibido dosis de vacunas 9. De ser afirmativa la respuesta anterior, indicar que personas son: ae ‘Asimismo, deciaro conocer que la presente deciaracion se encuentra sujeta al principio de resuncion de veracidad y al principio de privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto ‘Supremo N° 004-2019-JUS. NOMBRE: ... CARGO QUE OCUPA : DNIN® FECHA: FIRMA