DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL

ACOG 2018: Diabetes Mellitus Gestacional

ACOG 2018: Diabetes Mellitus Pregestacional
Manejo de la diabetes en el embarazo ADA 2020

Otra bibliografía
- Pantea-Stoian A, Stoica RA, Stefan SD. Insulin Therapy in Gestational Diabetes. 2019
- Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. 2018

DIABETES GESTACIONAL

Definición

La diabetes gestacional (DMG) es la condición en la cual se desarrolla intolerancia a los

carbohidratos durante el embarazo, es una de las patologías más comunes que complica el
embarazo. La diabetes gestacional que se controla con dieta sin medicamentos se denomina
DMGA1 y la diabetes gestacional que requiere medicamentos para alcanzar euglicemia se denomina
DMGA2. Hay muchas mujeres a las que no les realizan la tamización para DM de forma
preconcepcional, puede ser difícil diferenciar entre DMG y diabetes preexistente.

Prevalencia

Hay una mayor prevalencia de DMG en personas nativas americanas, afroamericanas, hispánicas,
asiáticas y del pacifico.

Complicaciones fetales/neonatales y maternas DMG

Maternas:

- Mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (18% si tienen glucosa en ayunas >115 mg/dl)
- Mayor riesgo de ir a parto por cesárea (25% si requirieron medicación)
- Mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en la vida (70% desarrolla
diabetes 22-28 años después del embarazo) (También esta influenciado por la raza y
obesidad, 60% de latinoamericanas con DMG desarrollan DMT2 en los siguientes 5 años)

Fetales y neonatales:

- Mayor riesgo de macrosomia

- Hipoglicemia neonatal
- Hiperbilirrubinemia
- Distocia de hombros
- Trauma al nacer
- Mayor riesgo de parto pretermino

Estudio HAPO (Hiperglicemia y desenlaces adversos en el embarazo): demostró una relación

continua entre los niveles de glucosa materna elevada en los tres valores de la prueba con 75 g de
glucosa y parto por cesárea, peso al nacer mayor del percentil 90, hipoglicemia neonatal sintomática
e hiperinsulinemia.

¿Cómo se diagnostica diabetes mellitus gestacional?

DMG: diabetes mellitus gestacional: Todas las mujeres embarazadas deben ser tamizadas para
DMG con niveles séricos de glucosa, de la semana 24 a 28 de gestación.

En Estados Unidos para el diagnostico de DMG es común que se use el enfoque de dos pasos:

1. Administración de 50 g orales de glucosa con determinación de los niveles de glucosa a la

hora en sangre venosa. Mujeres con valor mayor o igual al valor que determine la institución
(varían entre 130 mg/dl y 140 mg/dl, no hay ensayos clínicos que determinen que punto de
corte es más efectivo que el otro, sin embargo, se sabe que al usar el valor umbral de 140
puede disminuir la tasa de falsos positivos y la administración innecesaria del segundo paso)
deben ir al segundo paso.

2. Administración de 100 gramos de glucosa con determinación de niveles de glucosa en las tres
horas siguientes. Hay diferentes valores de corte propuestos, tanto por el grupo nacional de
datos sobre diabetes, como por Carpenter and Coustan (usan valores más bajos por lo que
resulta en mayores tasas de diagnostico de DMG) sin embargo no hay ensayos comparativos
y no se recomienda uno sobre el otro (en un estudio transversal que comparó los dos
conjuntos de criterios en más de 26,000 mujeres, se encontró que el diagnóstico de DMG
aumentó en promedio un 50% con el uso de los umbrales de Carpenter y Coustan. Sin
embargo, un estudio que examinó los resultados clínicos mostró que las mujeres en las que la
DMG habría sido diagnosticada solo por los criterios de Carpenter y Coustan tenían tasas más
altas de complicaciones perinatales que las mujeres con valores por debajo de estos umbrales
de diagnóstico). Entonces, instituciones deben seleccionar uno de los dos criterios para ser
consistentes.

Criterios de Carpenter Grupo nacional de datos de

and Coustan Diabetes
Ayuno 95 mg/dL 105 mg/dL
1 hora 180 mg/dL 190 mg/dL
2 horas 155 mg/dL 165 mg/dL
3 horas 140 mg/dL 145 mg/dL
♦ Tan solo un valor anormal se asocia a un incremento en los desenlaces perinatales adversos,
algunos clínicos utilizan un valor, otros dos valores para hacer el diagnostico.

La guía canadiense indica como preferido este enfoque de dos pasos con una cantidad de 50 g en
el primer paso y 75 g en el segundo paso, en el caso que el primer paso sea anormal. Los valores
umbrales del primer paso es <140 mg/dl es normal, entre 140 y 198 se requiere hacer el segundo
paso y > de 198 mg/dl ya es diagnostico de DMG. En el segundo paso se necesita uno de los
siguientes para hacer el diagnostico: ayuno 95, a la primera hora 190 y a la segunda hora 162 mg/dl.
El enfoque de un paso es considerado un enfoque alternativo.

También existe el enfoque de un paso propuesto por IADPSG (La asociación internacional del
grupo de estudio de diabetes y embarazo), que es el mayormente usado en Colombia.

1. Se utiliza una carga oral de 75 gramos de glucosa, con una medición de la glucosa sérica en
las dos horas posteriores.

El diagnostico se establece con un solo valor que coincida con el valor umbral que sobrepase el valor
umbral.

Enfoque de un solo paso IADPSG

 Ayuno 92 mg/dL
1 hora 180 mg/dL
2 horas 153 mg/dL

En 2011, la ADA aprobó este enfoque y reconoció que la adopción de estos límites aumentaría
significativamente la prevalencia de DMG. A partir de 2017, la ADA continúa reconociendo que existe
falta de evidencia clara que respalde el enfoque recomendado por IADPSG vs el enfoque de dos
pasos. La ACOG apoya el proceso de dos pasos.

Tratamiento DMG

Beneficios del tratamiento DMG

● Reducción significativa en las tasas de preeclampsia, cesárea, muerte perinatal, distocia de

hombros, trauma al nacimiento, que incluye facturas o parálisis, niños con peso > 4 kg.

No farmacológico

El manejo de la DMG comienza con los enfoques no farmacológicos: modificaciones dietéticas,

ejercicio y monitoreo de glucosa.

La ADA recomienda asesoramiento nutricional por parte de nutricionista y el desarrollo de un plan de

nutrición personalizado basado en el índice de masa corporal para todas los pacientes con DMG. En
algunos entornos clínicos en los que un nutricionista no está fácilmente disponible, un clínico debe
poder proporcionar recomendaciones al paciente basándose en tres componentes nutricionales
principales:

1. Asignación calórica
2. Ingesta de carbohidratos: 33-40% (50-60% de CHO resulta en un aumento de peso excesivo
e hiperglicemia posprandial). Se recomiendan carbohidratos complejos sobre los simples,
porque se digieren más lentamente, menos producción de hiperglicemia posprandial y
reducen resistencia a la insulina.
3. Distribución calórica: 33-40% CHO, 20% proteínas y 40% de grasas.

Se recomiendan tres comidas y dos o tres meriendas para distribuir la ingesta de carbohidratos y
reducir las fluctuaciones de glucosa postprandiales. *Se desconoce la composición dietética real que
optimiza los resultados perinatales.

La ADA por medio de las recomendaciones de DRI (Dietary Reference Intakes) recomiendan un
mínimo de 175 g de carbohidratos, 71 g de proteínas y 28 g de fibra al día. La dieta no puede ser alta
en grasas saturadas.

En mujeres con sobrepeso u obesidad con DMG, el ejercicio puede mejorar el control glucémico. Por
lo tanto, se recomienda un programa de ejercicio moderado como parte del plan de tratamiento:

1. 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días a la semana o un

mínimo de 150 minutos a la semana.
2. El ejercicio simple, como caminar durante 10-15 minutos después de cada comida, puede
mejorar el control glucémico y se recomienda comúnmente.

Control de la glicemia en paciente con DMG

Una vez se comienza la terapia nutricional se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en
sangre para confirmar que se ha establecido el control glucémico. No hay pruebas suficientes para
definir la frecuencia óptima de las pruebas de glicemia. Según los datos disponibles, la
recomendación general es controlar diariamente la glucosa cuatro veces al día, en ayunas y
otra vez después de cada comida. El uso de la medición posprandial de 1 hora se asoció con un
mejor control glucémico, una menor incidencia de bebes grandes para la EG y menos tasas de
cesárea (se puede medir entre 1 y 2 horas después, dado que la glucosa posprandial alcanza su
punto máximo en aproximadamente 90 minutos). ADA y ACOG recomiendan las siguientes metas de
control glicémico:
Control glicémico
Ayuno < 95 mg/dL
1 hora <140 mg/dL
2 horas < 120 mg/dL

Los valores medios de glucosa en ayunas pueden ser útiles para controlar la diabetes en mujeres
embarazadas porque predicen un aumento de la masa de grasa neonatal en la descendencia. Se ha
demostrado que la masa grasa neonatal está asociada con el desarrollo de la obesidad infantil y la
diabetes.

Farmacológico

Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando los niveles de glucosa objetivo no se

pueden lograr de manera consistente a través de la terapia nutricional y el ejercicio, la
asociación canadiense de diabetes y la NICE recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico
si no se alcanzan las metas del control glicémico después 1-2 semanas de intervención en
estilo de vida. La insulina ha sido considerada la terapia estándar para el manejo de la DMG y esto
ha sido reforzado por la ADA.

La insulina, que no cruza la placenta, puede lograr un control metabólico estricto y tradicionalmente
se ha agregado a la terapia nutricional si los niveles de glucosa en sangre en ayunas son
consistentemente mayores o iguales a 95 mg/dL, si los niveles a la hora son consistentemente
mayores o iguales a 140 mg/dL, o si los niveles a las 2 horas son consistentemente mayores o
iguales a 120 mg/dL. Se puede iniciar en dosis total de 0.7-1 unidad/kg/día (Según ACOG 2018),
esto dividido en regímenes de múltiples inyecciones, que se pueden modificar dependiendo de en
que momento se presenta la hiperglicemia en la paciente. Según la ADA también se puede usar
bombas que den una infusión de insulina subcutánea continua, ninguna de las dos opciones se ha
mostrado superior a la otra en el embarazo.

El régimen de insulinas (propuesto en el otro articulo) debe ser escogido basado en el perfil de la
glucosa en sangre:

- Si la glicemia en ayunas esta alterada, se inicia insulina basal, de larga acción y la dosis se
calcula de acuerdo con el peso: 0.2 unidades/kg/día
- Si la hiperglicemia es posterior a las comidas, se da insulina de rápida acción, con calculo de
1 unidad para 10-15 g de carbohidratos.
- Generalmente la glicemia esta aumentada tanto en ayunas como posprandial, necesitando
insulina basal y preprandial (3) el requerimiento diario total de insulina durante el primer
trimestre es de 0.7 unidades/kg/día, mientras que en el segundo trimestre es de 0.8 U/kg/día,
y en el tercer trimestre, es de 0.9-1.0 U/kg/día. Esto no necesariamente se ajusta a todos los
 embarazos. Por lo general, en la diabetes pregestacional, la dosis total de insulina es hasta
dos veces mayor que en la DMG.
- Si hay obesidad mórbida se empieza con 1.5 – 2 U/kg/día
- Por lo general, la dosis diaria total calculada de insulina se debe dividir en dos como para la
diabetes tipo 1 y tipo 2: 50% como insulina basal al acostarse y 50% dividida entre 3 comidas
y administrada como insulina de acción rápida o regular antes de las comidas.

Análogos que se pueden usar de larga acción: glargina y detemir y de corta acción: lispro y aspart.
(estos no cruzan placenta), las de corta acción se prefieren sobre la insulina regular porque tienen
mas rápido inicio de acción, se administra junto a la comida y esto contribuye al mejor control
metabólico.

Antidiabéticos orales

No han sido aprobados por la FDA. La metformina inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción
de glucosa y estimula la absorción de glucosa en los tejidos periféricos. La metformina cruza la
placenta con niveles que pueden ser tan altos como las concentraciones maternas, se desconoce la
influencia metabólica a largo plazo en la descendencia; sin embargo, un estudio reciente encontró
resultados de desarrollo similares a los 2 años de edad. Ha sido asociada con menor riesgo de
hipoglicemia neonatal y menos aumento de peso materno comparado con la insulina en revisiones
sistemáticas. Esta preocupación por la exposición a la metformina y la ausencia de un seguimiento
neonatal a largo plazo después de la exposición en el útero es una de las razones por las que la
ADA continúa recomendando a la insulina como tratamiento preferido. La dosificación de la
metformina inicia con 500 mg en la noche por una semana, después se incrementa 500 mg dos
veces al día (siempre asegurarse de que la paciente tenga buena función renal) (recomendar que se
tome con comidas para reducir efectos adversos). La dosis máxima es entre 2500-3000 mg por día,
en dos o tres dosis. En mujeres que declinen el tratamiento con insulina, no la puedan pagar, la
metformina es una buena opción. La ADA menciona que hay mujeres que requieren terapia
farmacológica, pero debido al costo, barreras de lenguaje, comprensión o influencias culturales no
son candidatas al uso de insulina seguro y efectivo. Por lo que los agentes orales son una
alternativa, después de clarificar los riesgos y beneficios.

● Tratamiento con gliburida (sulfonilurea) no es primera línea, no es equivalente ni a la insulina

o metformina.
● En las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, la metformina a menudo se continúa
hasta el final del primer trimestre, a pesar de que solo hay evidencia limitada que sugiera que
dicho uso disminuye los riesgos de resultados adversos del embarazo, incluida la pérdida del
primer trimestre. La ADA recomienda que se descontinúe al final del 1 trimestre.

Evaluación fetal en embarazos con DMG y DMPG

La prueba fetal anteparto esta recomendada en pacientes con DMPG (el mayor riesgo de muerte
fetal en pacientes con DMPG está relacionado con el control glucémico subóptimo) y en pacientes
con DMG con mal control glicémico (dado que se extrapola el riesgo de la pregestacional). Las
pruebas fetales prenatales en mujeres con DMG mal controlada o que requieren medicación sin
otras enfermedades generalmente se inician a la semana 32. Si existen otros factores asociados con
un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, se comienza la vigilancia más temprano en el
embarazo.

Los estudios no han demostrado específicamente un aumento en la muerte fetal con DMGA1 bien
controlada antes de las 40 semanas de gestación. Por lo tanto, la prueba fetal anteparto puede no
ser necesaria en estas mujeres. Si se van a realizar se inician más tarde que en las mujeres con
DMGA2.

La prueba específica antes del parto y la frecuencia de las pruebas pueden elegirse de acuerdo con
la práctica local; es común que los médicos utilicen pruebas que incorporen medidas en serie del
líquido amniótico por el polihidramnios.

Consideraciones del parto DMG

● DMG con buen control glicémico y DMGA1 sin ninguna otra complicación se manejan
expectante hasta el término, generalmente no requieren parto antes de las 39 semanas. se
pueden manejar expectante hasta 40 6/7 semanas con pruebas anteparto.
● DMGA2 parto se recomienda 39 0/7 a la 39 6/7.
● La opinión de expertos ha respaldado el parto prematuro para mujeres con DMG mal
controlada, pero falta determinación de umbrales de glicemia y de semanas para el parto. La
consideración del momento debe poner en una balanza riesgos de prematuridad y riesgos
continuos de muerte in útero. Puede considerarse 37 0/7 y 38 6/7.
● A las mujeres que a pesar del tratamiento hospitalario para mejorar glicemia o con pruebas
fetales anteparto anormales puede considerarse parto de la semana 34 0/7 a la 36 6/7.
● Las mujeres con DMG deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de una
cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 g o más.

Postparto DMG

Se ha demostrado que las mujeres con DMG tienen un riesgo 7 veces mayor de desarrollar diabetes
tipo 2 en comparación con las mujeres sin DMG. Se recomienda la detección a las 4 – 12 semanas
después del parto para todas las mujeres con DMG para detectar diabetes, niveles de glucosa en
ayunas alterados o intolerancia a la glucosa. Se utiliza la glucosa en ayunas y la prueba de tolerancia
oral a la glucosa de 2 horas con 75 gramos. La ADA y la ACOG recomiendan repetir las pruebas
cada 1 – 3 años para mujeres con DMG y con resultados normales en el posparto.

Posibles escenarios de los resultados de las pruebas postparto:

● Glucosa en ayunas > 125 mg/dl o PTOG > 199 mg/dL 🡪 Diabetes mellitus 🡪 Referir para
manejo de diabetes
● Glucosa en ayunas entre 100-125 mg/dl o PTOG entre 140-199 mg/dl 🡪 Intolerancia a la
glucosa o glicemia en ayunas alterada o ambos 🡪 Considerar referir, aconsejar perder peso y
realizar actividad física según lo que requiera, considerar metformina si están las dos
condiciones, asesoramiento nutricional.
● Glucosa en ayunas < 100 mg/dl o PTOG < 140 mg/dl 🡪 Normal 🡪 Aconsejar perder peso y
realizar actividad física según lo que requiera, recordar realizar pruebas de seguimiento cada
1-3 años.

DIABETES PREGESTACIONAL

Definición

La diabetes pregestacional (DMPG) puede ser de dos tipos, tipo 1 caracterizada por un proceso
autoinmune que destruye las células beta pancreáticas, lo que lleva a la aparición más temprana en
la vida y la necesidad de insulina; la diabetes tipo 2, es la forma más común de diabetes
pregestacional, se caracteriza por ser más tardía, tener resistencia a la insulina, deficiencia relativa
de la misma y obesidad.

Prevalencia

La diabetes tipo 1 tiene mayor prevalencia en mujeres blancas no hispánicas y la diabetes tipo 2
tiene mayor prevalencia en las mujeres hispánicas.

Complicaciones maternas y fetales/neonatales DMPG

- Mayor riesgo de preeclampsia, polihidramnios, parto prematuro, cesárea.

- Las anomalías congénitas son la principal causa de mortalidad perinatal en embarazos
complicados por diabetes mellitus pregestacional.
- Los estudios han relacionado la mayor tasa de malformaciones congénitas, así como el aborto
espontáneo, con un pobre control de la glucosa antes del embarazo.
- Defectos cardíacos complejos, anomalías del sistema nervioso central, como anencefalia y
espina bífida, microcefalia; y las malformaciones esqueléticas, incluida la agenesia sacra, son
las más comunes asociadas con un mal control de la DMPG, además de anomalías renales.
- Las consecuencias neonatales de la diabetes mellitus pregestacional mal controlada durante
el embarazo incluyen hipoglucemia profunda, una mayor tasa de síndrome de dificultad
respiratoria, policitemia, organomegalia, trastornos electrolíticos e hiperbilirrubinemia.

¿Cómo se diagnostica diabetes mellitus pregestacional?

DMPR: diabetes mellitus pregestacional: tamización para DM no diagnosticada se debe hacer en

el primer control prenatal y es sugerido para pacientes con sobrepeso o obesas (IMC > 25) y que
tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales para DM:

Inactividad física
Familiares de primer grado con diabetes
Alto riesgo por raza
Haber tenido un hijo con 4000 g o más
DMG previa
Hipertensión (140/90 o estar con medicamentos)
HDL < 35 mg/dl, TAG > 250 mg/dl
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
HbA1c > o igual a 5.7%, intolerancia a la glucosa o glucosa
inadecuada en ayuno en previos análisis
Historia de enfermedad cardiovascular
Otras condiciones asociadas a resistencia a la insulina (IMC
>40, acantosis nigricans)

ACOG: mejor prueba para DMPG no esta clara, pero se puede usar el mismo método que en
mujeres no embarazadas, glucosa en ayunas seguido de 75 gramos de carga de glucosa con una
medida de la glucosa sérica a las 2 horas siguientes, si glucosa en ayunas es igual o mayor de 126
mg/dl o si la glucosa a las 2 horas es igual o mayor a 200 mg/dl en la PTOG en el primer trimestre de
embarazo se considera diabetes pregestacional. La ADA menciona que la medición de la
hemoglobina glicosilada puede ser usada, con 6.5% de valor de corte, pero no debe ser usada sola
porque disminuye sensibilidad comparada con la prueba con carga oral de glucosa.
Tener en cuenta que haber hecho la tamización para DMPG, no es condición para no hacer la
tamización de DMG en la semana 24 a la 28.

Manejo de la DMPG

Manejo y asesoramiento de la paciente con diabetes pregestacional (ACOG)

Asesoría 1. Asesorar sobre las potenciales complicaciones como anomalías fetales,
preconcepcional preeclampsia, macrosomia, empeoramiento de retinopatía y nefropatía.
2. Evaluar el punto de partida de las complicaciones de la diabetes: HTA,
nefropatía (recolección de orina de 24 h para excreción de proteínas y
aclaramiento de Cr), retinopatía y enfermedad CV (perfil lipídico y
electrocardiograma). Se puede pensar estudios de función tiroides (+ en
DMT1)
3. Darle un adecuado método de contracepción si la paciente no esta
planeando o no debería embarazarse inmediatamente.
4. Optimizar la HbA1c (< 6.0%). La ADA recomienda niveles
< 6.5%.
5. Discutir el inicio de acido fólico cuando este intentando quedar
embarazada.
6. Según la ADA, en el preconcepcional debe ser evaluada la paciente por
un grupo multidisciplinario: endocrinólogo, ginecoobstetra, nutricionista y
oftalmólogo.
7. Según la ADA hay que realizar una prescripción prenatal de mínimo 400
mgramos de acido fólico y 150 microgramos de potasio iodado.
8. ADA: no olvidar dar consejo sobre el no uso de drogas, alcohol y tabaco,
dar consejo sobre vacunas.
1 trimestre 1. Laboratorios: HbA1c, TSH, electrocardiograma y orina en 24 horas.
2. Evaluación con el oftalmólogo, el nutricionista y si es posible
endocrinólogo, cardiólogo y nefrólogo.
3. Evaluación regular y continua de los valores de glucosa en sangre.
4. Ultrasonido temprano para demostrar viabilidad fetal y datar el embarazo.
5. Empezar aspirina (81 mg/día) desde la semana 12 hasta el parto. Según
la ADA aspirina de 81-150 mg antes de la semana 16 (usual 81 mg)
2 trimestre 1. No olvidar la ECO con estudio anatómico detallado.
2. Considera la ecocardiografía fetal. (Casos de sospecha de defectos
cardiacos, en pacientes con mayor riesgo como HbA1c elevada o cuando
el corazón y los grandes vasos no puedan visualizarse adecuadamente
en la ECO anatómica)
3. Empiece aspirina si no la empezó previamente.
3 trimestre 1. Evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 34 o antes si se prevén
complicaciones.
2. Empiece aspirina si no la empezó previamente.
3. Monitorización fetal con test de no estrés, perfil biofísico y calcular el
índice de liquido amniótico, se pueden hacer a partir de la semana 32.
Parto 1. Si se estima un peso fetal de 4500 gramos o mas considerar cesárea.
2. Sin complicaciones vasculares y con control glicémico adecuado, parto a
las 39 0/7 a 39 6/7.
3. En pacientes con complicaciones vasculares y mal control de la glicemia
considere parto desde 36 0/7 a las 38 6/7.
*Generalmente no se recomienda el manejo expectante después de la semana
 40 + 0
*Parto en institución con experiencia, que puedan poner goteo de insulina y
manejar la hipoglicemia neonatal

Tratamiento DMPG

Objetivo es mantener un control glicémico optimo, que se logra con una combinación de dieta,
ejercicio y medicamentos. El control glicémico se debe realizar cada 1 a 2 semanas en los
primeros dos trimestres y después de la semana 24 a 28 de gestación el control glicémico se debe
realizar cada semana para poder adaptar el régimen de tratamiento a las necesidades fluctuantes de
insulina. Esto no debe afectar el hecho del autocontrol 4 veces al día con glucosa en sangre capilar.
ADA: El objetivo de la hemoglobina glicosilada es <6% si esto se puede lograr sin hipoglicemia, pero
este objetivo puede ser <7% en el caso de que sea necesario prevenir hipoglicemia.

Nutrición, en lo posible que sea instaurada por un nutricionista, no olvidar que el requerimiento
calórico se incrementa en el 2 y 3 trimestre 300 kcal/día. Adicionalmente la composición dietaría
optima es desconocida, sin embargo, la recomendación usual es:

- 40-50% de carbohidratos complejos y altos en fibra, 15-30% proteínas y 20-35% de grasas no

saturadas.

El control glicémico en el enfoque de la dieta se centra en el conteo de carbohidratos y la cantidad

necesaria para cada comida y merienda. Por ejemplo, estos son los típicos rangos: desayuno 30-45
g, almuerzo y cena 45-60 g y 15 g en las meriendas aproximadamente 2-3 h después de la comida.

Farmacológico

ADA: La insulina es el agente preferido para el manejo de DMT1 y DMT2 en el embarazo. Se puede
usar tanto el esquema de inyecciones diarias como la bomba de infusión en DMT1.

ACOG: Generalmente la insulina es el tratamiento de la DMPG, las necesidades de insulina

aumentan de un rango de 0.7-0.8 U/kg/día en el primer trimestre a 0.8-1 U/kg/día en el segundo
trimestre a 0-9-1.2 U/kg/día en el tercer trimestre. La guía canadiense menciona que la terapia con
insulina debe ser individualizada y adaptada regularmente a las necesidades del embarazo.

Bombas de insulina: la insulina se administra en un patrón fisiológico, una insulina de rápida acción
(lispro) es la más adecuada para estas bombas. El 50-60% de la dosis diaria total se administra a
una tasa continua basal, los bolos antes de comidas comprenden el resto 40-50% de la DDT.
Ventajas: disminución de episodios de hipoglicemia severa, mejor control de hiperglicemia y
flexibilidad. Desventajas: alto costo, 38% de tasas de mal funcionamiento de la bomba. No hay
diferencias significativas entre el uso de estas y la insulina inyectable. Las bombas pueden ser
pensadas para mujeres sin un buen control antes del embarazo, en particular si tienen DMT1.

Los objetivos del control glicémico son los mismos que para pacientes con DMG:

Control glicémico
Ayuno < 95 mg/dL
1 hora <140 mg/dL
2 horas < 120 mg/dL
Los niveles medios de glucosa capilar deben mantenerse en un promedio de 100 mg/dL para
minimizar el riesgo fetal y materno.

● Es importante destacar que, debido a la asociación de valores elevados de glucosa y

anomalías congénitas, los enfoques agresivos para el control glucémico a principios del primer
trimestre antes o durante la embriogénesis pueden reducir el riesgo de anomalías fetales.
● Se recomienda de primera línea las insulinas análogas.

Antidiabéticos orales

A pesar de los crecientes datos sobre el uso de metformina en el embarazo, existe información
limitada de seguridad a largo plazo sobre los bebés de estas mujeres. El uso de todos los agentes
hipoglucemiantes orales para el control de la DMT2 pregestacional durante el embarazo debe ser
limitado e individualizado hasta que se disponga de datos sobre la seguridad y la eficacia de estos
medicamentos. Por lo tanto, la insulina es el tratamiento preferido para la diabetes pregestacional en
el embarazo no controlada por la dieta y el ejercicio. Se debe aconsejar a las mujeres con DMT2 que
son estables con agentes orales antes del embarazo y que quedan embarazadas que la insulina es
la terapia preferida en el embarazo y que los medicamentos antidiabéticos orales no están
aprobados por la FDA.

Manejo de hipoglicemia: Según la guía canadiense se define hipoglicemia <72 mg/dl. El mejor
enfoque es tener tabletas de glucosa disponibles en todo momento. Se puede usar una bebida de
jugo de fruta o leche si está disponible de inmediato. En general, se debe indicar a los pacientes que
consuman 15 g de carbohidratos y luego esperen 15 minutos para que se corrija su nivel de glucosa
antes de tomar glucosa adicional.

Morbilidad materna

- El embarazo se ha asociado con la exacerbación de complicaciones relacionadas con la

diabetes, en particular la retinopatía y la nefropatía. La retinopatía proliferativa se trata
mejor con fotocoagulación panretiniana, idealmente antes de que la paciente quede
embarazada.
- Las mujeres con diabetes que quedan embarazadas deben someterse a un examen ocular
completo en el primer trimestre y deben controlarse de cerca durante todo el embarazo según
los resultados del examen del primer trimestre.
- Las mujeres con nefropatía diabética preexistente tienen un riesgo significativamente mayor
de sufrir trastornos hipertensivos, insuficiencia uteroplacentaria y parto prematuro iatrogénico
debido al empeoramiento de la función renal.
- Antes de quedar embarazada, se recomienda una evaluación basal de la función renal
mediante creatinina sérica y una evaluación de la excreción urinaria de proteínas (relación
proteína-creatinina en orina o excreción proteica de 24 horas) con medidas de seguimiento a
intervalos regulares durante todo el embarazo. Si no se realizó una recolección de 24 horas
para el aclaramiento de creatinina en el año anterior al embarazo, es común que esta
evaluación se realice temprano en el embarazo para establecer una línea de base.
- Control de hipertensión previo al embarazo, con cambio del medicamento al momento de
quedar embarazada (efecto nocivo de IECA y ARAII)
- La diabetes pregestacional es un factor de riesgo de infarto agudo de miocardio durante el
embarazo, realizar electrocardiograma basal.
- Las mujeres con gastroparesia secundaria a una neuropatía autonómica tienen un mayor
riesgo de hiperemesis y pueden requerir una nutrición parenteral total durante el embarazo

Cetoacidosis diabética
Factores de riesgo comunes durante el embarazo

- Diabetes de nueva aparición

- Infecciones (IVU, gripa)
- Pobre cumplimiento del tratamiento en el paciente
- Fallo en la bomba de insulina
- Tratamiento con corticoesteroides prenatales

Presentación clínica y hallazgos de laboratorio

- Dolor abdominal, nauseas, vomito

- Alteración del estado de conciencia
- pH arterial bajo < 7.3
- Bajo bicarbonato sérico < 15 mEq/L
- Brecha anionica elevada
- Cetonas séricas positivas

La monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal comúnmente muestra una variabilidad

mínima y puede tener desaceleraciones tardías en el contexto de las contracciones. Este patrón
generalmente se resuelve a medida que mejora la condición materna y rara vez se indica el parto.

Manejo en el anexo 2.

Control de la glucosa en el parto

- Use la misma dosis de insulina de larga acción que se da en las noches

- La dosis matutina de insulina se reduce según el momento de admisión o el parto
- Se inicia infusión IV de SSN
- Una vez que comienza el parto activo o los niveles de glucosa disminuyen a menos de 70
mg/dL, la infusión se cambia de solución salina a dextrosa al 5% y se administra a una
velocidad de 100-150 cc/h (2.5 mg/kg/min) para lograr un nivel de glucosa de
aproximadamente 100 mg/dL.
- Los niveles de glucosa se controlan cada hora con un medidor de cabecera que permite
ajustar la velocidad de infusión de insulina o glucosa.
- La insulina regular (o de acción corta) se administra por infusión intravenosa a una velocidad
de 1.25 U/h si los niveles de glucosa exceden los 100 mg/dL.

Posparto

Los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto. Un tercio a la mitad de la
dosis previa a la administración de insulina de acción intermedia o prolongada debe iniciarse
después del parto como insulina basal. Después de comenzar la ingesta regular de alimentos,
también se puede iniciar un tercio a la mitad de las dosis de insulina de acción corta o rápida.

Para las mujeres que no eligen la anticoncepción permanente con ligadura de trompas, la
anticoncepción reversible de acción prolongada con un dispositivo intrauterino o un implante de
progestina son las formas más eficaces de anticoncepción y deben recomendarse.

Anexo 1. Perfiles de las insulinas

Perfiles de acción de las insulinas más comúnmente usadas

 Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración de acción
Insulina lispro y aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina NPH 1-3 h 5-7 h 13-18 h
Glargina 1-2 h No tiene pico 24 h
Detemir 1-3 h Pico mínimo: 8-10 h 18-26 h

Anexo 2. Indicaciones de inicio de terapia farmacológica en DMG

Anexo 3. Manejo de la cetoacidosis diabética en el embarazo

1. Líquidos isotónicos, con reemplazo de 4 – 6 L en las primeras 12 horas.

Inserte catéteres IV, mantenga un diagrama de flujo para fluidos, electrolitos, potasio, insulina y
resultados de laboratorio.
Administre SSN (NaCl al 0.9%) a 1-2 L/ h durante la primera hora
Infundir SSN a 250–500 ml/h según el estado de hidratación (8 h). Si el sodio sérico está elevado,
use solución salina medio normal (0,45% de NaCl).
Cuando la glucosa sérica alcance 200 mg/dL, cambie a dextrosa al 5% con NaCl al 0,45% a 150–
250 ml/h.
Después de 8 h, use solución salina medio normal a 125 ml/h.
2. Potasio
Establecer una función renal adecuada (producción de orina 50 ml/h
- Si el K sérico es < 3.3 mEq/L, mantenga la insulina y administre 20–30 mEq K/ h hasta que K
sea > 3.3 mEq/L o esté siendo corregido.
 - Si el K + sérico es >3.3 mEq/L pero <5.3 mEq/L, administre 20-30 mEq K en cada litro de
liquido IV para mantener el K sérico entre 4 y 5 mEq/L.
- Si el K + sérico es de >5.3 mEq/L, no administre K, pero verifique K sérico cada 2 h.
3. Insulina
Se usa insulina regular IV
Considere una dosis de carga de 0.1–0.2 U/kg como un bolo IV dependiendo de la glucosa en
plasma.
Comience la infusión continua de insulina a 0.1 U/kg/h.
Si la glucosa sérica no cae entre 50 y 70 mg/dL en la primera hora, duplique la infusión de insulina
cada hora hasta que se logre una disminución constante de la glucosa.
Cuando la glucosa sérica alcance 200 mg/dL, reduzca la infusión de insulina a 0.05–0.1 U/kg/h.
Mantenga la glucosa plasmática o sérica entre 100 y 150 mg/dL hasta la resolución de la
cetoacidosis diabética.
4. Bicarbonato
- pH > 7.0: no se necesita HCO3
- pH esta entre 6.9–7.0: Diluir NaHCO3 (50 mmol) en 200 ml de H2O con 10 mEq KCl e infundir
durante 1 hora. Repita la administración de NaHCO3 cada 2 h hasta que el pH sea 7.0.
Monitorizar suero K +.
- pH, < 6,9–7,0: Diluir NaHCO3 (100 mmol) en 400 ml de H2O con 20 mEq KCl e infundir
durante 2 h. Repita la administración NaHCO3 cada 2 h hasta que el pH sea 7.0. Monitorizar
suero K +.

Anexo 4. Incremento en las dosis de insulina en mujeres que van a recibir betametasona con
DMPG