ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia 2010;32(3):123–130

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto

M. Romero-Morantea, y B. Jiménez-Reguerab

a
Diplomada en Fisioterapia, Fisioterapeuta en Atención Primaria, Comunidad de Madrid, España
b
Diplomada en Fisioterapia, Licenciada en Humanidades, Profesor colaborador de Fisioterapia, Universidad Ceu San Pablo,
Madrid, España

Recibido el 27 de julio de 2009; aceptado el 11 de noviembre de 2009

Disponible en Internet el 27 de enero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Fisioterapia; La fisioterapia obstétrica tiene como fin la prevención de las alteraciones y complicaciones
Embarazo; que pueden darse durante la gestación, el parto y el posparto, ası́ como su tratamiento
Parto; mediante la utilización de distintas técnicas fisioterapéuticas.
Posparto Objetivos: Facilitar medidas preventivas y terapéuticas para las posibles alteraciones del
embarazo, el parto y el posparto. Dar a conocer los factores de riesgo que puedan
desencadenar dichas alteraciones. Enumerar las técnicas fisioterapéuticas empleadas en la
población obstétrica.
Material y métodos: Búsqueda retrospectiva de 10 años en bases de datos sobre
prevención, técnicas y tratamientos de fisioterapia.
Resultados: El tratamiento fisioterapéutico aplicado es efectivo y positivo en alteraciones
propias del embarazo, tales como dolor lumbar y pélvico, diástasis de los rectos
abdominales, distensión del suelo pélvico e incontinencia urinaria; su efectividad también
se demuestra en las alteraciones del parto, consiguiendo una disminución del traumatismo
perineal.
Conclusiones: La práctica regular de ejercicio fı́sico, los estiramientos, la utilización de
masoterapia, electroterapia, hidroterapia, termoterapia y fisioterapia respiratoria
resultan beneficiosas como prevención y tratamiento de las complicaciones durante el
embarazo, el parto y el posparto.
& 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M. Romero-Morante).

0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.11.002
 ARTICLE IN PRESS
124 M. Romero-Morante, B. Jiménez-Reguera

The sphere of action of the physical therapist during pregnancy, childbirth and post-
KEYWORDS
partum
Physiotherapy;
Pregnancy;
Abstract
Childbirth;
Physiotherapy in obstetrics is aimed at preventing alterations and complications that can
Postpartum
occur during pregnancy, childbirth and post-partum and their treatment with different
physiotherapeutic techniques.
Objectives: To provide preventive and therapeutic measures for the possible alterations
caused by the pregnancy, childbirth and post-partum, make known the risk factors that can
produce these changes, and list the physiotherapeutic techniques used in the obstetric
population.
Material and methods: A retrospective search was done from 1998 to 2008 in databases on
prevention, techniques and physiotherapeutic treatments for this review.
Results: The physiotherapeutic treatment applied is effective and positive for the
alterations arising from pregnancy such as lumbar and pelvic pain, diastasis of the rectus
abdominis, pelvic floor strain and urinary incontinence. Its effectiveness was also
demonstrated in childbirth alterations, achieving a decrease of the perineal trauma.
Conclusions: Regular exercise, stretching, massage therapy, electrotherapy, hydrothe-
rapy, thermotherapy, and respiratory physiotherapy was beneficial for the prevention and
treatment of the complications occurring during pregnancy, childbirth and postpartum.
& 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción  Estudios clı́nicos aleatoriamente controlados.

 Estudios de revisión bibliográfica.
En 1973, el estatuto jurı́dico de la Seguridad Social  Estudios en los que la validez y utilidad de los datos
reconocı́a competencia de los fisioterapeutas )los ejercicios siguen hoy en dı́a vigentes.
prenatales y posnatales*. Pese a esto, la fisioterapia en
obstetricia y ginecologı́a ha estado escasamente desarro- El perı́odo de búsqueda seleccionado incluye los artı́culos
llada en España debido, fundamentalmente, al limitado publicados entre 1998 y 2008.
número de fisioterapeutas especializados en dicha área. Los
cambios acaecidos en los últimos años en relación con la Análisis bibliográfico
obstetricia y la ginecologı́a, tales como la edad de la madre,
el descenso en el número de hijos y la incorporación de la
El embarazo implica determinadas modificaciones a nivel
mujer al mercado laboral, han convertido la maternidad en
fı́sico y psı́quico en la futura madre. La actividad de los
un acto meditado que conlleva un aumento en los cuidados
diversos profesionales del área de obstetricia y ginecologı́a
de la futura madre y una mayor demanda de servicios
está encaminada a prevenir y tratar las consecuencias
especializados y personalizados1.
adversas en las que puedan derivar estos cambios; entre
El presente estudio pretende lo siguiente:
ellos, podemos destacar diversas adaptaciones que se
producen a nivel biomecánico y musculoesquelético y que
 Aportar una idea más clara de la función de la fisioterapia son susceptibles de tratamiento fisioterapéutico.
en este campo. Leboucher et al realizaron un estudio con la escala
 Describir las técnicas fisioterapéuticas más frecuente- Oswestry verificando que los cambios rápidos de peso y su
mente empleadas durante el embarazo, parto y pospar- redistribución durante el embarazo tienen una relación
to. directa con la incidencia y severidad del dolor de espalda2.
 Determinar la eficacia de los tratamientos desde un La modificación del patrón de marcha de las mujeres
punto de vista tanto preventivo como paliativo. embarazadas es otro de los resultados hallados. Una
evaluación biomecánica analizó la marcha de las mujeres
Material y métodos embarazadas, dividiendo a éstas en sus respectivos trimes-
tres de embarazo. El estudio reveló que, por norma general,
Para la realización de este análisis bibliográfico, se consultó la anchura de paso aumenta un 50% de media según avanza
en las bases de datos EBSCO, OVID, Science Direct, PubMed y el embarazo (de 0,168 m en el primer trimestre a 0,350 m en
Compludoc. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda el tercer trimestre)3.
fueron ‘‘physiotherapy’’, ‘‘pregnancy’’, ‘‘childbirth’’, Durante el embarazo, además de la sobrecarga ponderal,
‘‘postpartum’’, ‘‘pelvic floor’’. in crescendo, en el último trimestre se produce una
Los criterios de inclusión determinantes para la selección hipermovilidad de las articulaciones sacroilı́acas, sacrococ-
de los artı́culos fueron los siguientes: cı́gea y la sı́nfisis pubiana; todo ello puede contribuir a la
 ARTICLE IN PRESS
Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto 125

alteración de la postura materna, originando dificultades sueño. La revisión de ocho estudios que incluyeron un total
adicionales para la permanencia prolongada en posición de 1.305 pacientes con dolor lumbar probó que en el grupo
bı́peda y es causa de frecuentes lumbalgias al final de la de mujeres que se realizaron ejercicios de fortalecimiento y
gestación. Estas alteraciones se encuentran beneficiadas en estiramientos, ejercicios de báscula pélvica en sedestación y
gran medida por efecto de la relaxina y por el lı́mite gimnasia en el agua, se redujo la intensidad del dolor y la
mecánico en que se encuentran determinadas articulacio- baja por enfermedad más que con el cuidado prenatal en
nes, como la charnela lumbosacra. En algunas ocasiones, los exclusiva. Además, la gimnasia acuática ayudó a algunas
músculos de la pared abdominal son incapaces de soportar la mujeres a retrasar su baja laboral9.
tensión a la que se ven sometidos, separándose los rectos en El ejercicio fı́sico es una de las principales medidas de
la lı́nea media, lo que produce una diástasis de intensidad prevención para el dolor lumbopélvico. En el ensayo
variable4. realizado por Mørkved et al se incluyeron 300 mujeres
Diversos estudios analizan esta alteración para determi- nulı́paras; de ellas, 152 en el grupo control y 148 en el grupo
nar los factores de riesgo que influyen en su aparición. La de entrenamiento. La intervención incluı́a el entrenamiento
investigación afirmó que las mujeres con diástasis suelen ser diario en casa con ejercicios para el suelo pélvico, y un
multı́paras, han ganado más peso durante el embarazo, dan entrenamiento en grupo semanal de unas 12 semanas que
a luz a bebés más grandes y lo hacen mediante cesárea. El incluı́a ejercicios aeróbicos, para el suelo pélvico y otros
análisis multivariable reveló el importante efecto que tiene ejercicios adicionales, con información relativa al embara-
el número de partos en el tiempo de recuperación y el nivel zo. A las 36 semanas de gestación, las mujeres que estaban
de actividad fı́sica de la madre antes del embarazo y parto, en el grupo de entrenamiento informaron de un importante
siendo éste capaz de prevenir la aparición de esta descenso del dolor lumbopélvico; en el grupo de entrena-
alteración5. miento el 44% referı́a dolor, frente al 56% del grupo control.
Tres meses después del parto, la diferencia en cuanto al
número de mujeres que padecı́an dolor fue del 26% en el
Tratamiento fisioterapéutico preparto
grupo de entrenamiento, frente al 37% en el grupo control.
No hubo diferencias en la baja por enfermedad durante el
La fisioterapia preparto se utiliza como terapia individual
embarazo, pero las mujeres en el grupo de entrenamiento
para embarazadas con desórdenes funcionales y como
refirieron una importante mejora en su situación funcional.
preparación al parto6.
En definitiva, un programa de entrenamiento fı́sico de 12
Los principales objetivos en esta etapa son la prevención
semanas fue efectivo para la prevención del dolor lumbo-
y el tratamiento de las alteraciones producidas en determi-
pélvico durante el embarazo10.
nadas regiones del cuerpo de la embarazada, las cuales se
ven sometidas a un mayor estrés durante este perı́odo.
Entre los procesos más frecuentes podemos destacar el Entrenamiento muscular y sus beneficios para el
dolor lumbar y pélvico, el debilitamiento del suelo pélvico y parto
de la musculatura abdominal, el estasis venoso y la
incontinencia urinaria. Es para éstas y para otras complica-
El efecto que tiene en el parto el entrenamiento previo de la
ciones, para las que se van a emplear diversas técnicas
musculatura del suelo pélvico ha sido estudiado por Salvesen
fisioterapéuticas.
et al. Trescientas una mujeres nulı́paras se incluyeron en un
estudio que conllevaba la realización de un programa de
Fisioterapia en el dolor lumbar y pélvico ejercicios estructurado para el suelo pélvico entre la 20 y la
36 semana de gestación. Uno de los objetivos del estudio fue
El dolor de espalda, principalmente el lumbar, es una de las evaluar la duración de la segunda etapa del parto. Las
molestias más frecuentes y con mayor prevalencia en el mujeres aleatoriamente seleccionadas para el entrenamien-
embarazo. Es por ello que las investigaciones y publicacio- to de la musculatura del suelo pélvico tuvieron una menor
nes cientı́ficas tienen como principal objetivo demostrar la duración de la segunda etapa del parto, frente a las mujeres
eficacia de los tratamientos de fisioterapia en mujeres que no tuvieron entrenamiento11.
embarazadas con dolor lumbar y pélvico7. También se considera de gran eficacia en la preparación al
Un diagnóstico adecuado y un correcto asesoramiento parto y en la restauración del tono muscular en el posparto,
biomecánico aseguran buenos resultados en el tratamiento la utilización de dispositivos instrumentales de ayuda al
del dolor lumbopélvico. Los métodos de tratamiento entrenamiento de los músculos del suelo pélvico. Dichos
fisioterapéutico incluyen reeducación postural, ejercicios dispositivos (como el Epi-no) consisten en un balón de
especı́ficos guiados para realizar por la futura madre y silicona y una perilla de mano con un visualizador de presión
técnicas de terapia manual. El éxito en el tratamiento integrado (biofeedback) que permite supervisar la mejora
contribuye a la mejor movilidad y función de las mujeres del tono de los músculos del suelo pélvico. El suelo pélvico
durante el embarazo y después de éste8. es un grupo de músculos en forma de hamaca que da soporte
Frente al gran número de investigaciones sobre el a las vı́sceras abdominales y pélvicas. El equilibrio entre los
tratamiento del dolor lumbopélvico, la prevención de éste diferentes músculos que lo componen permite el manteni-
durante el embarazo ha sido escasamente estudiada, pese a miento de la estática pélvica. El Epi-no facilita tanto la
que más de dos tercios de las mujeres embarazas experi- contracción como la relajación del suelo pélvico, consi-
mentan dolor de espalda y casi un quinto experimenta dolor guiendo no sólo una mejora sobre el control motor de las
pélvico. El dolor aumenta según avanza el embarazo y acaba contracciones, sino también sobre la relajación y la
interfiriendo con el trabajo, las actividades diarias y el elasticidad de la musculatura perineal. Los músculos más
 ARTICLE IN PRESS
126 M. Romero-Morante, B. Jiménez-Reguera

implicados con la utilización del dispositivo son aquéllos siguieron el parto sin masaje, pero las puntuaciones en
adyacentes al orificio vaginal; entre ellos, se encuentran el cuanto al dolor mediante la escala visual analógica (VAS) a
transverso superficial, el vulvocavernoso y el constrictor de los 90 min tras el parto, fueron significativamente más bajas
la vulva en el plano superficial, y el transverso profundo en que las puntuaciones obtenidas a los 2 dı́as posparto. La
el plano medio. Pese a esto, la actuación sinérgica del resto puntuación media fue de 6,6. Estudios previos revelan que
de los músculos del suelo pélvico es frecuente cuando se una disminución en cuanto a la puntuación del dolor del 8,5
requiere una fuerza mayor. El entrenamiento con el Epi-no al 7,5 podrı́a reducir de una manera importante la analgesia
se realiza entre la semana 36 a 39 o hasta el momento farmacológica para el parto13.
cercano al parto. Además, sus efectos se complementan de Por otro lado, Beckmann et al evaluaron el efecto de la
manera muy satisfactoria con terapias como el masaje masoterapia perineal sobre la incidencia de traumatismo
perineal. Tras el parto, aproximadamente 3 – 6 semanas perineal durante el parto y la morbilidad posterior.
después de éste, se puede comenzar con los ejercicios para Compararon el tratamiento mediante masaje perineal con
recuperar la fuerza y tono de los músculos del suelo pélvico. el tratamiento sin masaje en un total de 2.434 mujeres. A la
Con un programa de entrenamiento de relajación/contra- vista de los resultados de la investigación, el masaje
cción, estos músculos pronto recuperarán su fuerza y tono perineal prenatal se asocia con una reducción global de la
anteriores. incidencia de los traumatismos que requieren sutura, y con
Kok et al realizaron un estudio que incluyó 30 mujeres una menor probabilidad de que se practique la episiotomı́a
primı́paras. Como comparativa a esta investigación, se en las mujeres tratadas con masaje perineal. Pese a estos
evaluaron retrospectivamente 60 casos de partos normales resultados, la reducción de episiotomı́as y de traumatismos
y sin uso del dispositivo. En el estudio, el dispositivo se que requieren sutura fue estadı́sticamente significativa sólo
utilizó durante 2 semanas con una frecuencia de uso de 5 en las mujeres sin un parto vaginal anterior14.
veces por semana. El 64,5% (20) de las mujeres tuvo partos
normales, el 12,9% (4) fueron partos con fórceps, el 16,1% Higiene postural durante el embarazo
(5) con ventosa y el 6,5% (2) fueron partos por cesárea. La
tasa de traumatismo perineal fue del 90% en el grupo que La Asociación Canadiense de Fisioterapia y la Sociedad de
empleó el dispositivo de entrenamiento frente al 96% en el Obstetras y Ginecólogos de Canadá desarrolló una declara-
grupo que no lo utilizó, lo que denota una ligera ción polı́tica de acuerdo a la salud postural de las mujeres,
disminución, aunque no estadı́sticamente significativa; sin que destaca los factores fı́sicos, psicológicos y ambientales
embargo, los traumatismos perineales en el grupo de que afectan a la postura de las mujeres durante su vida. Esta
entrenamiento fueron de menor gravedad. La tasa de declaración perfila el papel y destaca los beneficios de la
episiotomı́a fue significativamente menor: un 50% en el fisioterapia en la asistencia y en el tratamiento de la postura
grupo de entrenamiento con la instrumentación frente a un de las mujeres. Entre las medidas de prevención más
93,3% en el grupo sin ella. Por tanto, aunque el traumatismo frecuentemente empleadas se encuentran las siguientes:
perineal no es lo suficientemente inferior para considerarse
significativo, la utilización del dispositivo de entrenamiento  El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico para
disminuye significativamente la tasa de episiotomı́as en las prevenir la incontinencia urinaria durante el embarazo y
pacientes primı́paras y minimiza las lesiones en el tejido tras el parto.
perineal12.  La reeducación postural del tronco para prevenir y tratar
el dolor pélvico y de espalda durante y después del
embarazo15.
Masoterapia prenatal

Las investigaciones más actuales sobre la intervención con

masaje para aliviar el dolor durante el parto están
escasamente caracterizadas. Nabb et al pretendieron Parto
investigar la efectividad del masaje de la zona lumbopélvica
en la disminución del dolor durante el parto. La intervención Los fisioterapeutas, además del tratamiento que han
se diseñó a la luz de resultados experimentales que realizado con la embarazada en el preparto, asistirán
afirmaban que la repetición de sesiones de masaje durante durante el parto para facilitar la ejecución de éste
14 dı́as elevaba el umbral del dolor por una interacción utilizando diversas técnicas respiratorias, perineales, anti-
entre la oxitocina y las neuronas opioides. La estimulación álgicas y posturales. Su presencia tiene también como fin
mediante un repetido masaje induce efectos a largo plazo prevenir complicaciones secundarias a ciertas prácticas
en la nocicepción gracias a la contribución de los meca- habitualmente realizadas durante el parto; entre ellas, se
nismos dependientes de la oxitocina. El principal objetivo de destaca la episiotomı́a como una de las principales ası́ como
la intervención fue medir los efectos del programa de la utilización de fórceps, ambas con elevadas consecuencias
masaje en la percepción del dolor maternal durante el indeseables.
parto. Para detectar cualquier efecto del masaje durante el
parto en el cortisol de la madre y en las catecolaminas, se Práctica de episiotomı́a
tomó una vı́a sanguı́nea con la que medir las concentracio-
nes plasmáticas tras el parto. Veinticinco mujeres nulı́paras La episiotomı́a es la ampliación quirúrgica del orificio
y 10 multı́paras participaron en el estudio. Los valores de vaginal mediante una incisión en el periné durante la
cortisol fueron similares a los publicados en estudios que segunda fase del parto o justo antes de la salida del bebé.
 ARTICLE IN PRESS
Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto 127

Numerosos estudios revelan como factores de riesgo de los Kaplan et al emplearon TENS como medida adicional al
desgarros perineales profundos la episiotomı́a media, la tratamiento del dolor durante el parto en 104 mujeres
primiparidad, la altura de la madre inferior a los 145 cm, el embarazadas. La mayorı́a de los sujetos, un 72% de las
peso del feto superior a los 3.500 g y la utilización de nulı́paras y un 69% de las multı́paras, consideraron efectiva
fórceps16. la estimulación eléctrica transcutánea para el alivio del
Alperin et al estudiaron en 6.052 pacientes la relación dolor durante el parto. La TENS redujo significativamente la
entre la realización de la episiotomı́a en el primer parto duración de la primera etapa del parto para las nulı́paras y
vaginal y el aumento del riesgo de laceración espontánea en para las multı́paras. Además, disminuyó sustancialmente el
los partos posteriores. Las laceraciones espontáneas durante número de analgésicos suministrados a las pacientes. No
el segundo parto se produjeron en el 51,3% de las mujeres hubo diferencias entre el número de pulsaciones de los
con historia de episiotomı́a durante el primer parto, en niños, ni en la puntuación de las escalas Apgar, ni en el pH de
comparación con el 26,7% sin historia de episiotomı́a, por lo la sangre del cordón umbilical entre el grupo de estudio y el
que la episiotomı́a se mantiene como un importante factor grupo que empleó otras técnicas analgésicas, por lo que la
de riesgo para los desgarros de segundo, tercer o cuarto TENS se considera una alternativa efectiva, no farmacoló-
grado en el segundo parto vaginal17. gica y sin efectos adversos para el recién nacido en el
manejo del dolor durante el parto21.
Utilización de fórceps Otra de las utilidades de la estimulación eléctrica
transcutánea consiste en su aplicación en los puntos de
La investigación realizada por Christianson et al evaluó acupuntura durante la primera etapa del parto. Los puntos
2.078 partos vaginales en un perı́odo de dos años, con el de acupuntura utilizados en un estudio con 105 pacientes,
objetivo de valorar el riesgo de daño en el esfı́nter anal 52 con TENS y 53 con TENS placebo, fueron el Hegu (Li 4) y el
durante un parto vaginal. De los 2.078 partos que fueron Sanyinjiao (Sp 6). La VAS se utilizó a los 30 y a los 60 min tras
revisados, 91 casos (4,4%) contaban con daño en el esfı́nter el tratamiento, reduciéndose su puntuación en 3 puntos de
anal. El fórceps se utilizó en el 51,6% de los partos que manera más importante en el grupo TENS (62%) frente al
tuvieron desgarros, comparado al 8,6% de partos sin grupo TENS placebo (14%). La voluntad de utilizar la misma
importantes desgarros. El parto con fórceps se asoció con técnica analgésica en futuros partos fue también diferente:
un riesgo 10 veces mayor de lesión perineal en comparación en el grupo TENS fue del 96%, mientras que en el grupo TENS
con los partos sin instrumentación. Las mujeres nulı́paras placebo fue del 66%. Por tanto, la aplicación de TENS en
presentaban un mayor riesgo de desgarros en comparación puntos especı́ficos de acupuntura puede considerarse como
con las pacientes multı́paras. El aumento del peso fetal fue una técnica complementaria no invasiva para el alivio del
también un factor de riesgo. La realización de la episiotomı́a dolor en la primera etapa del parto22.
media se asoció con un mayor riesgo de desgarro del esfı́nter
anal en comparación con el parto sin episiotomı́a18.
Tratamiento con crioterapia
Tratamiento fisioterapéutico durante el parto
Los desgarros y cortes durante el parto son unas de las
El tratamiento fisioterapéutico para reducir el dolor durante complicaciones más frecuentes en la actualidad. La mater-
el parto se ha utilizado a lo largo de toda la historia. A pesar nidad contemporánea incluye prácticas que ofrecen a la
de que los estudios realizados afirman que algunos métodos mujer numerosas formas con las que aliviar el dolor,
no farmacológicos disminuyen el dolor, incrementan la incluyendo la aplicación local de tratamientos con frı́o23.
satisfacción de la madre y mejoran los resultados obsté- Steen et al utilizaron tres grupos de tratamiento: uno que
tricos, no han recibido la atención suficiente por parte de la empleó ice-packs, otro Epifoam y otro almohadillas de gel
comunidad y la literatura médica. Los estudios controlados para comparar la eficacia de los regı́menes estándares en el
sobre este tipo de tratamiento son escasos y en ocasiones tratamiento del traumatismo perineal, con los nuevos
proporcionan resultados conflictivos. Las revisiones más dispositivos de refrigeración, como almohadillas de gel frı́o.
actuales sobre el tema recogen 5 métodos como seguros y Dicho estudio incluyó a 120 mujeres que habı́an sufrido un
eficaces para el alivio del dolor durante el parto; éstos son el parto instrumental. Todas las mujeres autoevaluaron su
continuo apoyo a la madre durante el parto, los baños, el dolor utilizando la VAS a las 4, 24 y 48 h y, por último, a los 5
masaje, el movimiento y posición de la madre y los bloques dı́as tras la sutura. La principal diferencia en el edema entre
de agua intradérmica (o inyecciones intracutáneas de agua los distintos grupos de tratamiento se encontró a las 48 h
estéril) para el dolor de espalda. Asimismo, existen otras tras el parto, y las mujeres que utilizaron las almohadillas de
medidas que sugieren los mismos resultados, pero que gel fueron las que menor sintomatologı́a dolorosa presenta-
necesitan de estudios más profundos y analı́ticos, como son ron. En todos los grupos aumentó el número de mujeres que
la acupuntura, la educación para el parto, la relajación y la presentaban hematomas de las 24 a las 48 h, aunque los
respiración, la aromaterapia y la música19,20. hematomas fueron menores en el grupo de las almohadillas
de gel frente a aquellas mujeres que inicialmente no
Tratamiento con electroterapia presentaban hematomas, por lo que las almohadillas de
gel, especialmente diseñadas para enfriar la región peri-
Una de las técnicas para el tratamiento adyuvante del dolor neal, fueron más efectivas para aliviar el traumatismo
durante un parto es la neuroestimulación eléctrica transcu- perineal en comparación con las medidas estándares
tánea (TENS). aplicadas en los hospitales24.
 ARTICLE IN PRESS
128 M. Romero-Morante, B. Jiménez-Reguera

Tratamiento con masoterapia de experimentar dolor perineal a los 10 dı́as y a los tres
meses. Las mujeres tratadas con ultrasonido para el dolor
La masoterapia, una de las técnicas más utilizadas en perineal crónico y/o dispareunia informaron de menor dolor
fisioterapia, también durante el preparto, se emplea, durante las relaciones sexuales en comparación con el grupo
además, durante el parto. Utilizar diferentes técnicas de placebo. Pese a estas conclusiones, no hay pruebas
masaje, a diferentes frecuencias y duraciones y combinarlas suficientes para evaluar el uso de ultrasonido en el
con técnicas de relajación fue la metodologı́a que siguió un tratamiento del dolor perineal y/o la dispareunia después
estudio realizado por Kimber et al. Se trató de evaluar los del parto28.
efectos de un programa de masaje sobre el umbral del dolor, Además de la intervención sobre el dolor, desde el punto
desde las últimas semanas de embarazo hasta el parto. El de vista de la fisioterapia, también se debe tener en cuenta
dolor de las mujeres se midió mediante la VAS a los 90 min el tratamiento posparto de los músculos del suelo pélvico.
del parto. La investigación incluyó a tres grupos: el primero Un estudio realizado por Lee et al agrupó a 49 mujeres tras
fue intervenido con un programa de masaje y técnicas de el parto (25 mujeres en el grupo experimental y 24 en el
relajación, el segundo lo conformó el grupo placebo, con grupo control). El grupo experimental llevó a cabo un
música y técnicas de relajación, y el tercer grupo control programa de biofeedback y estimulación eléctrica de 30 min
bajo el cuidado habitual. En el grupo de la intervención con de duración por sesión, 2 veces a la semana, durante 6
masaje se registró una ligera disminución del dolor, pero semanas, con el propósito de valorar la eficacia de éstos en
esta diferencia no fue estadı́sticamente significativa. Se el tono de la musculatura del suelo pélvico. El programa se
comprobó una mejorı́a en cuanto al control en el parto en el completó con series de ejercicios de suelo pélvico 3 veces al
grupo placebo y en el intervenido frente al grupo control25. dı́a durante 6 semanas. La contracción máxima de los
músculos del suelo pélvico, el promedio del reclutamiento
alcanzado por dichos músculos durante la contracción y la
Baños calientes
duración de ésta, aumentaron significativamente en el
grupo experimental frente al grupo control. Además, la
Cluett et al y Da Silva et al quisieron valorar las ventajas e
sintomatologı́a urinaria se redujo considerablemente tras el
inconvenientes de la inmersión en el agua de la madre
tratamiento en el grupo experimental. Por tanto, se
durante la primera etapa del parto. La realización de esta
evidencia que el entrenamiento con técnicas de biofeedback
técnica reveló una gran diferencia en el uso de la anestesia
y estimulación eléctrica resulta eficaz y seguro para la
epidural entre las mujeres que llevaron a cabo la inmersión
musculatura del suelo pélvico tras un parto normal29.
de las que no, ya que estas últimas requirieron más
anestesia. Además, las mujeres que realizaron la inmersión
tuvieron menos dolor y la duración de las contracciones Medidas preventivas y tratamientos para las
uterinas fue estadı́sticamente menor en comparación con el dolencias del parto y posparto
grupo que no realizó la inmersión. En cuanto a los neonatos,
no hubo diferencias en la escala Apgar, ni en las tasas de
Para la incontinencia urinaria
infección por inhalación de agua26,27.
La incontinencia urinaria es una de las alteraciones que
Tratamiento fisioterapéutico posparto reduce en gran medida la calidad de vida. El embarazo y el
parto vaginal son los principales factores de riesgo en el
La fisioterapia en el posparto tiene como objetivo la desarrollo de la incontinencia urinaria. El objetivo de un
reparación de los posibles daños surgidos tras el embarazo estudio fue evaluar si el entrenamiento muscular intensivo
y parto y la recuperación de las capacidades funcionales del suelo pélvico durante el embarazo podrı́a prevenir la
previas lo más pronto posible. En ocasiones, el territorio incontinencia urinaria. Mediante un estudio a simple ciego,
perineal puede inflamarse o edematizarse tras el parto trescientas mujeres nulı́paras sanas fueron asignadas alea-
ocasionando dolor. Una de las medidas utilizadas para ello es toriamente a un programa de entrenamiento (n=148) o a un
el ultrasonido terapéutico, el cual puede disminuir el dolor grupo control (n=152). El grupo de trabajo asistió a un
por la resolución de los procesos inflamatorios, ası́ como la programa de 12 semanas de entrenamiento muscular intenso
reducción de la presión sobre las estructuras sensibles al del suelo pélvico durante el embarazo bajo la supervisión de
dolor por el hematoma y edema. Estas alteraciones pueden los fisioterapeutas. El grupo control recibió la información
afectar, además, a la relación sexual tras el parto, por lo que habitual. El factor más relevante fue la percepción subjetiva
el ultrasonido también está indicado para beneficiar este de los sı́ntomas de la incontinencia urinaria. El segundo
aspecto debido al efecto antiinflamatorio que posee. Los factor más importante fue la fortaleza de los músculos del
ensayos realizados por Hay Smith compararon el ultrasonido suelo pélvico. Durante el seguimiento, un considerable
terapéutico activo con el ultrasonido placebo para las menor número de mujeres en el grupo de entrenamiento
mujeres con dolor perineal agudo o persistente tras el informó incontinencia urinaria, 48 de 148 (32%) frente a 74
parto. Los resultados obtenidos revelaron que las mujeres de 152 (48%) a las 36 semanas de embarazo, y 29 de 148
tratadas con ultrasonido activo para el dolor perineal agudo (20%) frente a 49 de 152 (32%) 3 meses después del parto. De
tenı́an más probabilidad de mejorı́a en cuanto al dolor. En un acuerdo con los datos, el intenso entrenamiento muscular
ensayo que comparó la energı́a electromagnética pulsada del suelo pélvico durante el embarazo impidió la inconti-
con el ultrasonido para el dolor perineal agudo, las mujeres nencia urinaria en aproximadamente una de cada seis
tratadas con ultrasonido tenı́an más probabilidad de mujeres durante el embarazo y una de cada ocho mujeres
presentar hematomas a los 10 dı́as y menos probabilidad después del parto. La fortaleza de los músculos del suelo
 ARTICLE IN PRESS
Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto 129

pélvico fue significativamente mayor en el grupo de  El conjunto de ejercicios especı́ficos para embarazadas,
entrenamiento a las 36 semanas de embarazo y a los 3 la fisioterapia y la gimnasia acuática alivian el dolor
meses después del parto. pélvico y de espalda en mayor medida que el cuidado
Por tanto, se corrobora que el entrenamiento muscular prenatal en exclusiva9.
intensivo del suelo pélvico durante el embarazo previene la  La prevención del dolor lumbar y pélvico ha sido
incontinencia urinaria durante el embarazo y después del escasamente estudiada pese a la alta incidencia de estos
parto. La fortaleza de los músculos del suelo pélvico mejora procesos, por lo que se precisan estudios más especı́ficos
significativamente después del tratamiento fisioterapéutico acerca de esta dolencia9.
de éstos30.
Conflicto de intereses
Para el traumatismo perineal
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La revisión de más de 1.500 artı́culos que incluyeran ensayos
clı́nicos sobre las intervenciones que afectan al traumatismo
perineal reveló interesantes resultados acerca de prácticas Bibliografı́a
habitualmente utilizadas en las unidades de maternidad.
Entre las técnicas y cuidados que se asocian con menores 1. Stephenson RG, O’Connor LJ. Fisioterapia en Obstetricia y
tasas de laceraciones obstétricas y dolores relacionados con Ginecologı́a, 2 ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2003.
el parto vaginal espontáneo se encuentran el masaje 2. Leboucher JA, Dumas GA, Pinti A. Influence of biomechanical
perineal durante las semanas previas a dar a luz en las parameters on back pain during pregnancy: A preliminary study.
Arch Int Physiol Biochim Biophys. 2004:176.
mujeres nulı́paras, la posición vertical o lateral para dar a
3. Osman NA, Ghazali RM. Biomechanical evaluation on gait
luz, evitar la maniobra de Valsalva durante el empuje, evitar
pattern of pregnant subjects. J Mech Med Biol. 2002;2:99–116.
la episiotomı́a, controlar la salida de la cabeza del bebé y la 4. Usandizaga JA, De la Fuente P. 2 ed.Tratado de Obstetricia y
extracción con ventosa frente a la extracción con fórceps. Ginecologı́a, Vol. 1. . Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2004.
Entre éstas, la enseñanza del masaje perineal a las mujeres 5. Lo T, Candido G, Janssen P. Diastasis of the recti abdominis in
primı́paras y a las multı́paras con episiotomı́as anteriores se pregnancy: Risk factors & treatment. Physiother Can.
confirma como una intervención de gran utilidad31-33. 1999;51:32–7 7,44.
6. Rothe C. Peripartal physiotherapy. Krankengymnastik.
2006;58:578–80 582–5.
Conclusiones 7. Lennard F. Physiotherapy for back and pelvic pain. Br J
Midwifery. 2003;11:97–102.
 La práctica regular de ejercicios especı́ficos durante el 8. Pomeroy J. Physiotherapy evaluation and treatment of low back
embarazo: pain in pregnancy. Int J Childbirth Educ. 2001;16:22–3.
J protege frente a la aparición de alteraciones muscu- 9. Pennick V, Young G. Interventions for preventing and treating
lares como la diástasis de los rectos abdominales4,5. pelvic and back pain in pregnancy.Cochrane Database of
J Previene la aparición de dolor lumbopélvico10. Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001139. doi:
10.1002/14651858.CD001139.pub2.
J También demuestra reducir la intensidad del dolor y la
10. Mørkved S, Salvesen KÅ, Schei B, Lydersen S, Bø K. Does group
baja por enfermedad en las pacientes que presentan training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A rando-
dolor lumbopélvico. Los ejercicios de fortalecimiento mized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:276–82.
combinados con estiramientos, ejercicios de retro- 11. Salvesen KA, Mørkved S. Randomised controlled trial of pelvic
versión pélvica y gimnasia acuática mejoran, en gran floor muscle training during pregnancy. BMJ. 2004;329:378–80.
medida, el dolor en las pacientes afectadas durante el 12. Kok J, Tan KH, Koh S, Cheng PS, Lim WY, Yew ML, et al. Antenatal
embarazo y tras el parto9,10. use of a novel vaginal birth training device by term primiparous
J El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico women in Singapore. Singapore Med J. 2004;45:318–23.
disminuye la duración de la segunda etapa del parto y 13. Nabb MT, Kimber L, Haines A, McCourt C. Does regular massage
from late pregnancy to birth decrease maternal pain perception
previene la incontinencia urinaria durante el emba-
during labour and birth? A feasibility study to investigate a
razo y en el posparto11,15,29,30.
programme of massage, controlled breathing and visualization,
 La intervención en el preparto y parto mediante distintas from 36 weeks of pregnancy until birth Complement Ther Clin
técnicas de masoterapia eleva el umbral del dolor e Pract. 2006;12:222–31.
induce efectos a largo plazo en la nocicepción, disminu- 14. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal Perineal Massage for
yendo significativamente la percepción del dolor tras el Reducing Perineal Trauma. Birth. 2006;33(2):159.
parto13. 15. Britnell SJ, Cole JV, Isherwood L, Sran MM, Britnell N, Burgi S, et
 Los baños calientes alivian el dolor durante el parto al. Postural health in women: The role of physiotherapy.
gracias a la relajación muscular y psicológica que J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:493–510.
promueven, proporcionando una analgesia segura26,27. 16. Sooklim R, Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Prasertcharoensuk W,
 La episiotomı́a, la primiparidad, la altura de la madre Pattamadilok J, Seekorn K, et al. The outcomes of midline
versus medio-lateral episiotomy. Reprod Health. 2007;4:10.
inferior a los 145 cm, el peso del feto superior a los 3.500
17. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase in
g y la utilización de fórceps son los principales determi- the risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery.
nantes de traumatismos perineales profundos16,18. Obstet Gynecol. 2008;111:1274–8.
 La utilización de fórceps se asocia con un riesgo 10 veces 18. Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk
mayor de lesión perineal en comparación con el parto sin factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol.
instrumentación18. 2003;189:255–60.
 ARTICLE IN PRESS
130 M. Romero-Morante, B. Jiménez-Reguera

19. Simkin PP, O’hara M. Nonpharmacologic relief of pain during 26. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion
labor: Systematic reviews of five methods. Am J Obstet in Water in Pregnancy, Labour, and Birth. Birth. 2004;31(4):
Gynecol. 2002;186:S131–59 Cited in PubMed; PMID: 12011879. 317.
20. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to 27. Da Silva FM, de Oliveira SM. The effect of immersion baths on
relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Women’s the length of childbirth labor. Rev Esc Enferm USP. 2006;40:
Health. 2004;49:489–504. 57–63.
21. Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Krieser UR, Neri A. 28. Hay-Smith J.Therapeutic ultrasound for postpartum perineal
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain and dyspareunia Cochrane Database of Systematic Reviews
pain-relief during labor and delivery. Int J Gynaecol Obstet. 1998, Issue 3. Art. No.: CD000495. doi: 10.1002/14651858.
1998;60:251–5. CD000495.
22. Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, et al. 29. Lee IS, Choi ES. Pelvic floor muscle exercise by biofeedback and
Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimula- electrical stimulation to reinforce the pelvic floor muscle after
tion (TENS) on acupuncture points during the first stage of normal delivery. Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2006;36:1374–80.
labor: A randomized double-blind placebo-controlled trial. 30. Morkved S, Kari P, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle
Pain. 2007;127:214–20. training during pregnancy to prevent urinary incontinence: A
23. East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant P, Wallace K. Local single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during 2003;101:313–9.
childbirth Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 31. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal
4. Art. No.: CD006304.doi: 10.1002/14651858.CD006304.pub2. trauma during childbirth: A systematic review. Obstet Gynecol.
24. Steen M, Cooper K, Marchant P, Griffiths-Jones M, Walker J. A 2000;95:464–71.
randomised controlled trial to compare the effectiveness of ice- 32. Albers LL, Borders N. Minimizing genital tract trauma and
packs and Epifoam with cooling maternity gel pads at alleviating related pain following spontaneous vaginal birth. J Midwifery
postnatal perineal trauma. Midwifery. 2000;16:48–55. Womens Health. 2007;52:246–53.
25. Kimber L, McNabb MT, McCourt C, Haines A, Brocklehurst P. 33. Davidson K, Jacoby S, Brown MS. Prenatal perineal massage:
Massage or music for pain relief in labour: A pilot randomised Preventing lacerations during delivery. J Obstet Gynecol
placebo controlled trial. Eur J Pain. 2008;12:961–9. Neonatal Nurs. 2000;29:474–9.