Juana Trabajo-Academico Titulo 2020

UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
ESCUELA DE POSGRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA CON MENCIÓN EN

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS, ALTO RIEGO Y CUIDADOS CRÍTICOS
MATERNOS
TRABAJO ACADÉMICO
PREECLAMPSIA SEVERA Y SÍNDROME DE HELLP EN
EMBARAZO GEMELAR - HOSPITAL REGIONAL DE
MOQUEGUA 2019
PRESENTADO POR:
JUANA ROSA VERA JUÁREZ
ASESORA:
MGR. LEONA CHALLCO CASTRO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN

OBSTETRICIA CON MENCIÓN EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS, ALTO
RIESGO Y CUIDADOS CRÍTICOS MATERNOS.
MOQUEGUA-PERÚ
2020
ÏNDICE DE CONTENIDO
PAGINA DE JURADOS………………………………………………………...ii
DEDICATORIA .................................................................................................. iii
AGRADECIMIENTO ......................................................................................... iv
ÍNDICE DE TABLA .......................................................................................... vii
ÍNDICE FIGURA .............................................................................................. viii
SUMMARY .......................................................................................................... x
CAPÍTULO I ........................................................................................................ 1
PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 1
1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA .................................................. 1
1.2. JUSTIFICACIÓN .............................................................................. 3
1.3. MARCO TEÓRICO .......................................................................... 4
1.3.1. Antecedentes:...........................................................................................4
1.3.2. Definiciones Teóricas ..............................................................................7
CAPÍTULO II ..................................................................................................... 21
CASO CLÍNICO ................................................................................................ 21
2.1. OBJETIVOS .................................................................................... 21
2.1.1. Objetivo general ....................................................................................21
2.1.2. Objetivos específicos .............................................................................21
2.2. SUCESOS RELEVANTES DEL CASO CLÍNICO ......................... 1
2.3. DISCUSIÓN .................................................................................... 17
v
2.4. CONCLUSIONES ........................................................................... 19
2.5. RECOMENDACIONES .................................................................. 20
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA .................................................................... 22
ANEXOS ............................................................................................................ 28
Anexo N° 1 ........................................................................................................ 29
Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel
de capacidad resolutiva .................................................................................... 29
Anexo N° 2 ........................................................................................................ 38
Guía de práctica clínica las morbilidades maternas del Hospital Regional de
Moquegua .......................................................................................................... 38
Anexo N° 3 ........................................................................................................ 44
Ecografía de caso clínico ................................................................................... 44
Anexo N° 4 ........................................................................................................ 45
Carnet prenatal de caso clínico .......................................................................... 45
Anexo N°5 …………………………………………………………………….68
Carta de compromiso………………………………………………………….68
vi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Reporte ecográfico ................................................................................... 11
Tabla 2 Exámenes de laboratorio preoperatorios .................................................. 12
Tabla 3 Exámenes de laboratorio posoperatorio ................................................... 13
vii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Nuevos criterios para el diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia-
ACOG …………………………………………………………………………….8
Figura 2 La etiología del preeclampsia ................................................................. 10
Figura 3 Flujograma del manejo de la preeclampsia ............................................ 13
viii
RESUMEN
El presente trabajo académico es una revisión narrativa que aborda la problemática
de una gestante de 19 años con un embarazo gemelar que se complica con
preeclampsia severa y síndrome de HELLP en el Hospital Regional de Moquegua
ocurrido durante el periodo de mayo del año 2019. La enfermedad hipertensiva
gestacional es más frecuente en gestaciones múltiples, pudiendo aparecer antes de
las 20 semanas de gestación y desarrollar las formas más graves que en las
gestaciones únicas, debiendo identificarse los embarazos múltiples tempranamente
para realizar un seguimiento más exhaustivo. Objetivo: Analizar los factores de
riesgo maternos, las complicaciones maternas-perinatales y el manejo del embarazo
gemelar con preeclamsia severa y síndrome de HELLP. Conclusión: Los factores
de riesgos maternos para preeclampsia severa y síndrome de HELLP parcial
identificados fueron la primigravidez, la edad materna menor de 20 años y el mismo
embarazo múltiple. Las complicaciones maternas presentadas en el caso clínico
fueron la preeclampsia severa y el síndrome de HELLP parcial durante el embarazo,
hipotonía uterina y anemia en el parto y puerperio. La complicación perinatal
presentada fue el parto prematuro. El manejo terapéutico planteado por el personal
médico fue adecuado y oportuno.
Palabras Claves: Preeclampsia, HELLP parcial, embarazo gemelar.
ix
SUMMARY
This academic work is a narrative review that addresses the problem of a 19-year-
old pregnant woman with a twin pregnancy that is complicated by severe
preeclampsia and HELLP syndrome at the Moquegua Regional Hospital - 2019.
Objective: To analyze maternal risk factors, maternal-perinatal complications and
the management of twin pregnancy with severe preeclampsia and HELLP
syndrome. Gestational hypertensive disease is more frequent in multiple gestations,
being able to appear before 20 weeks of gestation and develop more severe forms
than in single gestations, multiple pregnancies must be identified early to perform
a more thorough follow-up. Conclusion: The maternal risk factors for severe
preeclampsia and partial HELLP syndrome identified were primigravidez, maternal
age under 20 years and the same multiple pregnancy. The maternal complications
presented in the clinical case were severe preeclampsia and partial HELLP
syndrome during pregnancy, uterine hypotonia and anemia in the puerperium.
Perinatal complications presented was premature delivery. The therapeutic
management proposed by the medical staff was adequate and timely.
Keywords: preeclampsia, partial HELLP, twin pregnancy
x
CAPÍTULO I
PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1.DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Actualmente el 10 a 15% de las gestaciones en el mundo presentan algún
trastorno hipertensivo constituyendo un problema sanitario (1). En nuestro país los
trastornos hipertensivos del embarazo son la segunda causa de muerte materna con
un 31,5 % y dentro de estos trastornos hipertensivos la preeclampsia severa es la
complicación materna que se presenta más y causa mayor morbilidad y mortalidad
a las madres y sus perinatos (2,3). El síndrome del HELLP, es otra complicación
muy grave con elevado índice de mortalidad que afecta entre el 0,1% al 0,9% a los
embarazos, y el porcentaje se va incrementado de 10% a un 20% en los embarazos
con preeclampsia grave y a la mitad en los casos de eclampsia, necesitando su
identificación en forma precoz para poder brindar un tratamiento apropiado y
oportuno (4). Se considera como causa para desarrollar trastornos hipertensivos al
embarazo múltiple (3). La asociación de preeclampsia severa y embarazo múltiple
ya es conocida y ha sido tema de muchas investigaciones, prevalencia de
aproximadamente 12% en los embarazos dobles y en los triples 20%. El embarazo
múltiple es considerado un desafío para el personal médico obstetra y neonatólogo
por los elevados índices de morbimortalidad que se presentan en la madre y los
1
fetos (6). La preeclampsia en el embarazo múltiple puede presentarse antes de las
20 semanas de gestación e incluso pueden presentarse las formas más graves,
complicando órganos como los riñones, hígado y producir derrame cerebral (5),
produciendo la muerte materna la que ocurre 2,5 veces más en el embarazo múltiple
(8). Pacheco (7,8) menciona que el sexo mujer-mujer de los fetos aumentaría la
incidencia de enfermedades hipertensivas y preeclampsia. Las complicaciones no
solamente afectan a la madre, la gestación múltiple tiene 7 veces más riesgo de que
los fetos nazcan por debajo de la semana 32 de gestación y 22 veces más riesgo que
su peso sea menor a 2500 gramos al nacer convirtiendo esta etapa perinatal más
crítica elevando así la morbimortalidad fetal y neonatal. En el departamento de
Moquegua la primera causa de muertes maternas corresponde a los trastornos
hipertensivos durante el embarazo con el 45,1% del total de muertes ocurridas (9).
El Hospital Regional de Moquegua establecimiento de salud II-2, las morbilidades
más frecuentes durante la gestación que se atienden se encuentra los trastornos
hipertensivos del embarazo, así mismo los embarazos gemelares que se atendieron
en este hospital terminaron en cesáreas constituyendo el 0,8 % para el año 2017 y
el 0,7% para el 2018 del total de partos atendidos en estos años (10).
Planteando este caso clínico como un problema importante para revisar y
analizar dado que los embarazos múltiples aumentan más la severidad de los
trastornos hipertensivos y sus complicaciones incrementan el riesgo de morir de la
madre y sus hijos.
2
1.2.JUSTIFICACIÓN
Distintos reportes e informes indican que los trastornos hipertensivos son
causantes de las muertes maternas ocurridas en nuestro país, constituyendo la
segunda causa de mortalidad entre los años 2002 y 2011 (2-3,11), la mortalidad
materna es un indicador negativo que nos muestra la inequidad social y económica
por la que atraviesa un país y debe de ser vista como un problema sanitario
importante por resolver. Se ha planteado la revisión de un caso clínico de un
embarazo gemelar que se complica con preeclampsia severa y síndrome de HELLP,
que nos sirva de herramienta de enseñanza y aprendizaje en la formación y
preparación de estudiantes y profesionales de la salud de nuestro hospital,
permitiendo reforzar y analizar los conocimientos y tratamientos utilizados
diariamente en la atención de pacientes obstétricas con éstas complicaciones, la
revisión de la literatura internacional y nacional existente sobre la preeclampsia,
síndrome de HELLP y el embarazo gemelar nos permitirán actualizar y reforzar los
conocimientos sobre las enfermedades hipertensivas entre ellas la preeclampsia y
el síndrome de HELLP, complicaciones importantes durante el embarazo único y
el múltiple, parto y puerperio, fomentando así la prevención temprana y la
vigilancia exhaustiva de acuerdo a las características de cada gestación, valorando
el término del embarazo de acuerdo a las complicaciones que se presente
permitiéndonos así mejorar el abordaje del embarazo gemelar con preeclampsia
severa y síndrome de HELLP.
3
1.3.MARCO TEÓRICO
1.3.1. Antecedentes:
a. Internacionales
Henry DE, et al. 2012 (12), evaluaron las tasas de parto y las
características clínicas de preeclampsia severa en gestaciones simples y
gemelares. Se incluyó 86765 gestantes entre los años 2000 y 2009, incluidos
3244 gemelos. Teniendo como resultado que la preeclampsia severa fue más
frecuente en embarazos gemelares 2,4% vs 0,4%, con un RR de 5,70 (intervalo
de confianza del 95% de 4,47 a 7,26). Los criterios de diagnóstico y la
manifestación de la enfermedad, incluida las formas más severas. Concluyendo
que los embarazos múltiples son significativamente más propensos que los
únicos a tener un parto prematuro por preeclampsia severa. Los criterios
diagnósticos y la manifestación de la enfermedad fueron similares en gemelos
y no gemelos, en todas las edades gestacionales.
Foo JY , et al. 2013 (14), en un estudio acerca de las características de
los trastornos hipertensivos en embarazos gemelares versus embarazos únicos.
En embarazos gemelares con hipertensión gestacional (n = 199), el 35% de las
mujeres fueron diagnosticadas inicialmente con hipertensión gestacional y el
65% con preeclampsia (p <0,001). En el momento del parto, el 46% de los
embarazos únicos tenían hipertensión y el 54% tenían preeclampsia, en
comparación con los embarazos gemelares en los que el 23% tenían
hipertensión y el 77% tenían preeclampsia (p <0,001). La progresión de
hipertensión gestacional a preeclampsia para gemelos fue dos veces mayor que
la de embarazos únicos (p <0,001).
4
Singh, A et al. 2014 (15), en su estudio sobre preeclampsia y
corionicidad en mujeres con gestaciones gemelares en una población de mujeres
indias asiáticas. La incidencia de preeclampsia en gestaciones gemelares
dicoriónicas fue 13,17% (n = 22, IC 95%), fue 4,87% (n = 2, IC 95%) en
gestaciones gemelares monocoriónicas, fue 16,36 % (n = 9, IC 95%) en
gestaciones gemelas dicigotas y fue 4,88% (n = 2, IC 95%) en gestaciones
gemelares monocigotas. Ni la corionicidad (OR ajustada: 2,59, IC 95%) ni la
cigosidad (OR ajustada 2.72, IC 95%) se asociaron con preeclampsia en un
modelo de regresión logística multivariante. Concluyendo que la preeclampsia,
aunque no fue estadísticamente significativo, la incidencia clínica fue mayor en
gestaciones gemelares dicoriónicas y dicigotas.
Nathan F, et al. 2019 (16), realizaron un estudio sobre el desarrollo de
preeclampsia en embarazos gemelares, 457 pacientes 109 (23,9%) tenían una
presión sistólica o diastólica por encima del percentil 95 en cualquier momento
durante el embarazo. Estas mujeres tenían significativamente más
probabilidades de desarrollar preeclampsia 30.3% versus 12,6% (p <.001), OR
2,32 e hipertensión gestacional sin preeclampsia 16.5% versus 4,6% (p <.001),
OR 4,27. Concluyendo que, en las mujeres con embarazos gemelares, se asocia
un riesgo significativamente mayor de hipertensión gestacional y preeclampsia.
b. Nacionales
Pacheco-Romero J, 2015 (5), realiza una revisión sobre la
fisiopatología de la preeclampsia y cómo se desarrolla en el embarazo múltiple
teniendo en cuenta el número y el sexo de los fetos, hace énfasis en la detección
temprana de los trastornos hipertensivos en los embarazos múltiples a través de
5
la revisión de los factores asociados y de la historia clínica, la utilización de
técnicas actualmente utilizadas como la Flujometría Doppler y de marcadores
bioquímicos. Enfatiza que el aumento del embarazo múltiple se debe a los
tratamientos de fertilización asistida que han aumentado en estos últimos años.
Lacunza RO, et al. 2015 (7), en su estudio realiza una revisión sobre la
gestación múltiple en los últimos años, el aumento de la incidencia,
posiblemente a la relación con los factores sociodemográficos, el posponer la
maternidad y a la utilización de procedimientos de fertilidad, aumentando las
complicaciones y riesgos asociados, destacando en el feto la prematuridad.
Soto E, 2018 (17), en un estudio transversal analítico de fuente
secundaria, donde participaron 44900 gestantes. 3489 presentaron preeclampsia
y 41411 no presentaron la enfermedad. El análisis estadístico mostró algunos
factores asociados a preeclampsia como ser mayor de 34 años, al sobrepeso y
obesidad, no haber tenido ningún parto y a la gestación múltiple.
Checya J, 2019 (18), identifico factores predisponentes a preeclampsia
severa. Se incluyó 136 casos con preeclampsia severa y 272 controles. Se
determino como factores que influyen en la aparición de preeclampsia severa a
los antecedentes de haber presentado la enfermedad en un embarazo anterior,
35 años a más, la obesidad, tener una nueva pareja y al embarazo múltiple.
6
1.3.2. Definiciones Teóricas
a) Preeclampsia
Concepto de la preeclampsia
La definición ha ido variando en el transcurrir del tiempo, desde la
hipertensión arterial, proteinuria y edema triada clásica (11) a la actual dada por
la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) que la define
como una enfermedad hipertensiva específica del embarazo que tiene
compromiso multisistémico (19), presentándose en forma progresivo a partir de
las 20 semanas de gestación y es irreversible (20).
Diagnóstico de la preeclampsia
En la actualidad la guía para la hipertensión durante la gestación de la
ACOG ha suprimido en el diagnóstico de la preeclampsia a la proteinuria.
Pudiendo ser la preeclampsia diagnosticada actualmente como hipertensión
arterial agregada a la diminución de plaquetas (menos de 100 000/μL), a niveles
elevados de las transaminasas hepáticas en la sangre, a la existencia de
insuficiencia renal, edema pulmonar y a trastornos cerebrales o visuales. La
preeclampsia se puede presentarse desde formas leves a severas. Puede
progresar rápidamente (22-23), en días o incluso horas, siendo muy importante
que la preeclampsia deba de ser sobre diagnosticada (20, 28).
7
Figura 1
Criterios para el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con preeclampsia-

ACOG
Nota: La figura muestra los nuevos criterios para el diagnóstico y tratamiento de

las pacientes con preeclampsia-ACOG (22).
8
Etiología y fisiopatología de la preeclampsia
Los mecanismos fisiopatológicos de la preeclampsia son complejos la
presencia del tejido placentario los desencadenaría, produciendo una serie de
alteraciones en la circulación placentaria, que originaría disminución de la
circulación sanguínea en este lugar (25).Varias proteínas pro y anti
angiogénicas en la placenta desde el inicio de la gestación que liberan radicales
libres que llegan a causar daño endotelial y disfunción vascular generalizada
(26), llegando a causar alteraciones que comprometen el buen funcionamiento
de diversos órganos (24). Recientemente, un factor autoinmune ha sido
identificado en la forma de receptor de anticuerpos angiotensina II tipo 1, el
mismo que está siendo estudiado in vitro e in vivo en varios modelos humanos
y animales. Otros factores que están involucrados, aparte de la implantación
defectuosa y la disfunción endotelial materna, son los factores inmunológicos,
dietéticos, oxidativos, medio ambientales, el estilo de vida de la gestante y los
genéticos entre otros (26).
9
Figura 2
La etiología de la preeclampsia
Nota: La imagen nos muestra la etiología de la preeclampsia se desconoce, pero la

invasión incompleta del trofoblasto es la teoría que explica su etiopatogenia.
Factores de riesgo de preeclampsia
La preeclampsia, se presentan en mujeres que tienen antecedentes de
historia de preeclampsia, patologías ya conocidas que favorecerían la presencia
de la preeclampsia severa. Podríamos agrupar los factores de riesgo en: Factores
genéticos, se ha visto que esta enfermedad puede presentarse en grupos de
familias, sugiriendo un componente genético pudiendo heredarse; también
podríamos hablar de una genética paterna cuando los varones que han
10
engendrado un embarazo que termino complicándose con preeclampsia
constituya un factor de riesgo para una futura gestación. Hay estudios que han
demostrado asociaciones importantes entre la preeclampsia y algunas variantes
importantes en el ADN.
Dentro los factores inmunológicos, se podrían explicar cómo la futura
madre tiene que adaptarse a los antígenos paternos que estarían en el líquido
seminal lo que hace probable que esta enfermedad tenga mayor riesgo de
padecerla las primigrávidas, los embarazo tras inseminación artificial y las
multíparas que cambian de pareja.
En la etiología de la preeclampsia hemos visto la producción de una serie
de alteraciones en la circulación placentaria, que no permite que se lleva a cabo
la pseudovasculogenesis, constituyendo un factor placentario importante que se
tiene que tener en cuenta (17, 18).
En la revisión realizada, se ha encontrado otro grupo de factores
relacionados con el entorno psico social de las gestantes en especial aquellas
que han sufrido de violencia por parte de su pareja sexual durante el embarazo,
tuvieron 2,7 veces más de padecer preeclampsia y aquellas que tuvieron
depresión moderada presentaron 2,3 veces de desarrollar la preeclampsia, riesgo
que aumentó a 3,2 veces más en los casos de depresión severa (19).
Manejo de la preeclampsia y eclampsia
Efectuado el diagnostico de preeclampsia, la gestante deberá ser
hospitalizada para ser monitorizada (28). Será necesario contar con exámenes
11
laboratoriales solicitándose: perfiles de coagulación, renal y hepático, se
indicara proteinuria cualitativa, todos estos exámenes se solicitaran diariamente
o más seguido si es necesario. Se deberá indicar balance hídrico, el control
diario de peso. También se tendrá que evaluar el bienestar fetal por lo menos
cada 72 horas (20,28).
Se colocarán dos vías periféricas seguras: Una con cloruro de sodio al
9‰ y en la otra vía agregarle 10 gramos de sulfato de magnesio (5 ampollas al
20%) (29). El exceso de sulfato de magnesio resulta en una toxicidad
produciendo depresión respiratoria, perdida de los reflejos tendinosos
profundos y la disminución de la orina en estos casos se utilizará gluconato de
calcio al 10% endovenoso para contrarrestar la sobredosis (20). El uso de
antipertensivos como el Alfa Metildopa cada 12 horas por vía oral, si luego de
20 minutos de iniciada su administración continua la gestante con la
hipertensión severa se administrará Nifedipino10 miligramos vía oral, pudiendo
repetirse la dosis (28), el manejo de los casos de preeclampsia se encuentran
protocolizados como podemos apreciar en los anexos N° 1 y 2 donde
encontramos las Guías de Práctica Clínica de Emergencia Obstétrica del
Ministerio de Salud de nuestro país , y las del Hospital Regional de Moquegua,
la existencia de éstas guías clínicas garantizan un manejo adecuado de esta
patología por parte del personal de médico y no médico.
Figura 3
Flujograma del manejo de la preeclampsia en los establecimientos de salud de

acuerdo a su capacidad resolutiva
12
Nota. La Figura nos muestra un flujograma del manejo de la preeclampsia en
los establecimientos de salud de acuerdo a su capacidad resolutiva (29).
13
Medidas de prevención de la preeclampsia
Hay estrategias de prevención que pueden implementarse en diversos
niveles: Prevención primaria, consiste en prevenir la aparición de la
preeclampsia, básicamente la agruparíamos en dos grupos: En el primero estaría
la suplementación nutricional a través del consumo del calcio, los ácidos
omega-3, la sal durante el embarazo, el zinc y suplementos de magnesio, el
segundo grupo lo constituiría la terapia farmacológica proponiéndose entre ellos
a los agentes antiplaquetarios (aspirina), el consumo de antioxidantes como los
suplementos de vitamina C y E y diuréticos, se ha visto que hasta la fecha estas
medidas preventivas son alentadoras pero ninguna ha demostrado presentar
beneficios desde el punto de vista clínico, siendo necesario continuar
investigando más acerca de su uso con fines de preventivos de la preeclampsia.
La prevención secundaria incluye un conjunto de medidas que tienen la
finalidad de detectar o disminuir la progresión de la enfermedad. Finalmente, la
prevención terciaria se centraría en evitar las complicaciones una vez
establecida la preeclampsia.
14
b) Síndrome de HELLP
Epidemiologia del síndrome de HELLP
En América Latina el síndrome de HELLP complica el 27,6% de las La
incidencia es muy variable, puede complicar aproximadamente entre el 0,2% y
0,6% de todas las gestaciones, complica el 14% de las gestaciones con
preeclampsia y el 50% de las gestaciones mujeres con eclampsia, presentándose
en el ante parto en un 69%, y en el postparto el 31% con un índice de mortalidad
del 14% (4). En el Perú se ha reportado una prevalencia del 0,37% para el año
2000 (31).
Fisiopatología del síndrome de HELLP
No se sabe cómo inicia el síndrome de HELLP con exactitud, pero tiene
características semejantes a la preeclampsia severa, catalogando a este síndrome
como una enfermedad inducida por la placenta, pero con un proceso
inflamatorio agudo y más grave que afecta al hígado. Estas alteraciones del
desarrollo y funcionamiento de la placenta provocan isquemia placentaria y
estrés oxidativo, lo que produciría alteraciones en la liberación y en la
transformación de diferentes factores como los endocrinos, inmunológicos,
oxidativos y anti oxidativos y factores genéticos. Estas alteraciones provocan
un aumento de las resistencias vasculares, mayor agradabilidad plaquetaria,
activación del sistema de coagulación y disfunción endotelial, que se traducen
en los síntomas y signos de la enfermedad: hemolisis, elevación de las enzimas
hepáticas y bajo recuento plaquetario (4,32).
15
Manifestaciones clínicas del síndrome de HELLP
Son muy variadas, pudiendo presentarse en orden de frecuencia: Dolor
en cuadrante superior derecho (86-92 %), ictericia (90%), la presencia de
náuseas y vómitos (45-86%), dolor de cabeza (33-61%), alteraciones visuales
(7 %), la presencia de dolor en el hombro derecho y el cuello (5%) y las
manifestaciones hemorrágicas (5%). Pueden también presentarse formas pocos
comunes como son: hemorragia intracraneal, el síndrome de leucoencefalopatía
posterior reversible y hemiparesia (32).
Diagnóstico y clasificación del síndrome de HELLP
Este síndrome se diagnostica a través de exámenes de laboratorio de
preferencia. Existen contradicciones y poco consenso referente al tema (32). El
recuento de las plaquetas y los niveles de la Lacto Deshidrogenasa (LDH) son
los mejores indicadores de la severidad del síndrome de HELLP, alertándonos
de la severidad y del progreso de la enfermedad (13). Siendo importantes
también los siguientes exámenes como el hemograma, conteo de reticulocitos,
estudio de la lámina periférica, la haptoglobina sérica, enzimas hepáticas como
la Transaminasa Glutámico Oxalacética (TGO) y la Alanina-Aminotransferasa
(TGP) (32).
Su clasificación se basa en la clínica y en los exámenes de laboratorio
tenemos: la primera clasificación de la Universidad de Tennessee que clasifica
al síndrome de HELLP en: completo cuando las plaquetas son < a 100 /L, LDH
>= a 600 UI/L, y la TGO >= a 70 UI/L, e incompleto si tienen solo 1 ó 2 criterios
ante mencionados. La segunda clasificación es la dada por el Centro Médico de
la Universidad de Mississippi que lo clasifica en Clase 1: Plaquetas menor de
16
50000/mm3; Clase 2: Plaquetas entre 50000 y 100000/mm3 y Clase 3:
Plaquetas mayor de 100000/mm3 (13,32).
Diagnóstico diferencial
Hay enfermedades que pueden confundirse con el síndrome de HELLP,
por lo que se debe de hacer con cuidado para no cometer error en el diagnostico
o que sea demasiado tarde su identificación, la mayoría de los investigadores
consideran a las: Al síndrome hemolítico-urémico asociado con la gestación, la
púrpura trombocitopénica autoinmune, el fallo renal agudo posparto, la necrosis
grasa del embarazo, lupus sistémico, síndrome antifosfolípido y algunos
procesos infecciosos del hígado y vías biliares (4,32). Complicaciones son
muchas y diversas debidas a la severidad y al momento de tratarlas, entre éstas
tenemos a la coagulación intravascular diseminada, desprendimiento de
placenta y edema agudo pulmonar. Las complicaciones menos comunes son:
ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y hematoma y/o ruptura hepáticos
(43), este síndrome tiene una alta morbimortalidad materna entre 0-24%, el que
va a dependiendo del momento que se realice el diagnóstico.
Manejo del síndrome de HELLP
Esta complicación debe de ser valorarlo y estabilizada rápidamente
cuando se presente en la madre, se deben prevenir las convulsiones con el
sulfato de magnesio, y se debe de tratar la hipertensión aguda severa (13). Las
pacientes que son diagnosticadas con síndrome de HELLP se deberán tratar en
una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se pueda solicitarle exámenes
como una tomografía axial computarizada o ultrasonido para descartar un
17
hematoma subcapsular del hígado (33). Deberá evaluarse el bienestar del feto,
solicitando un perfil biofísico, para establecer la madurez fetal. Los perfiles
hepáticos, de coagulación, la presencia de hemólisis y el hematoma subcapsular,
orientarán para el empleo de plasma fresco congelado. Se utilizarán concentrado
de plaquetas para reponer si los valores son menores a 50000. Si la hemoglobina
es menor de 8 gramos se transfundirá un paquete globular. En aquellos casos
que haya insuficiencia renal aguda hipercatabólica se iniciará también
hemodiálisis y plasmaféresis en la sospecha de anticuerpos anti endoteliales
(34).
Pronóstico del síndrome de HELLP
El pronóstico de los embarazos que se complican con el síndrome
HELLP van a depender del diagnóstico precoz y del tratamiento instaurado, la
mayoría de las pacientes recupera su salud, así mismo se ha identificado la
presencia de depresión y ansiedad en casi un tercio de las mujeres con síndrome
de HELLP debido a que permanecen varios días hospitalizadas y en algunas
veces debido a la muerte de los neonatos. Las mujeres que presentaron esta
enfermedad tienen un riesgo del 20 % de presentar preeclampsia/eclampsia en
futuras gestaciones. La recurrencia del síndrome es del 2-19 %, las pacientes
deben ser informadas del riesgo al que se exponen en cada nueva gestación ya
que desafortunadamente, no hay profilaxis para la recurrencia de este síndrome.
En los casos muy severos del síndrome se puede presentar la mortalidad materna
que varía entre 1 y 24% (4, 31-32).
c) Manejo de la gestación múltiple y la preeclampsia
18
Se ha demostrado que el embarazo múltiple se presentan más
complicaciones maternas y fetales que los embarazos simples, en
investigaciones sobre los factores asociados a la preeclampsia con un RR: 2,7,
la hemorragia puerperal con un OR: 3,6 y al parto pretérmino con un RR: 2,72
(35-36).
la preeclampsia puede comenzar a aparecer a partir de la semana 20 en
los embarazos únicos, en el embarazo múltiples, puede presentarse desde antes
de ese tiempo de gestación y ser más grave (37). Se han reportado estudios
donde la preeclampsia severa en gestaciones pretérmino es más frecuente en
embarazos gemelares 2,4% vs 0.4%, con un riesgo relativo de 5,70. Los criterios
de diagnóstico y la manifestación de la enfermedad, incluían las formas severas
de los trastornos hipertensivos, desprendimiento y restricción del crecimiento
fueron similares entre los grupos (12). Resulta muy importante mencionar que
en un estudio de embarazos gemelares realizado entre los años entre 2002 y
2007, se encontró una proporción considerable de mujeres con gemelos
dicoriónicos que desarrollaron preeclampsia y una leve cuando se comparaban
con las de gemelos monocoriónicos, concluyendo que la corionicidad de los
gemelares podrían diferir el desarrollo de preeclampsia (38). Se encontraron
otros estudios donde el embarazo múltiple con fetos mujeres presentaron más
casos de preeclampsia. Los gemelos varón-varón presentaron mayores
enfermedades respiratoria y muerte neonatal que las gemelas mujer-mujer (39).
El determinar la existencia de una gestación múltiple en forma temprana y el
seguimiento constante de estas gestaciones, nos permitirá realizar el diagnóstico
19
temprano de los trastornos de hipertensión gestacional y de sus complicaciones
más graves que podrían poner en riesgo la vida de la madre y sus bebes.
20
CAPÍTULO II
CASO CLÍNICO
2.1.OBJETIVOS
2.1.1. Objetivo general
Analizar el manejo de un embarazo gemelar con preeclamsia severa y
síndrome de HELLP en el Hospital Regional de Moquegua durante el año
2019.
2.1.2. Objetivos específicos
 Conocer los factores de riesgos de un embarazo gemelar con
preeclampsia severa y síndrome de HELLP en el Hospital Regional de
Moquegua durante el año 2019.
 Identificar las complicaciones maternas y perinatales que se presentaron
en un embarazo gemelar con preeclampsia severa y síndrome de HELLP
en el Hospital Regional de Moquegua durante el año 2019.
 Conocer el manejo terapéutico de un embarazo gemelar con
preeclampsia severa y síndrome de HELLP en el Hospital Regional de
Moquegua durante el año 2019.
21
2.2. SUCESOS RELEVANTES DEL CASO CLÍNICO
I. Anamnesis
Datos Filiación:
Nombre: XXXX
Historia Clínica: 88278
Edad: 19 años
Sexo: Mujer
Raza: Mestiza
Ocupación: Ama de casa
Nivel de instrucción: Superior incompleta
Estado Civil: Conviviente
Religión: Católica
Idioma: Castellano
Lugar y fecha de nacimiento: Moquegua 15-06-99
Procedencia: Moquegua
a) Antecedentes Personales:
i. Patológicos:
Erupti Eruptivas: Varicela (8 años)
Accidentes: De tránsito (2014)
Alergias: Ninguna
Transfusiones. Ninguna
Hospitalización: Ninguna
Operaciones: Ninguna
1
ii. Antecedentes Gineco obstétricos:
Primera menstruación: 11 años
Inicio relaciones sexuales 16 años
Método anticonceptivo: preservativo
Papanicolaou: No
Ultimo parto: Ninguno
G: 0 Pv: 0 Pc: 0 A: 0 Hv: 0 Hm:0
Fecha última menstruación: 26-09-2018
(FUM)
Fecha probable de parto: 30-06-2019
Edad gestacional: 35 semanas
Controles prenatales: 10
iii. Alimentación
iv. Hábitos:
Alcohol (no) Te (si) Café (no)
Tabaco (no) Drogas (no)
v. Condición Socio-económica
Vivienda propia de material prefabricado cuenta con servicios de luz, agua,
desagüe y recojo de basura.
b) Antecedentes Familiares:
Padre: Sano
Madre: Sana
Hermanos: mujeres 2 sanos, varones 1 sano
2
Esposo: Sano
c) Enfermedad Actual:
Relato: Gestante inicia cuadro con dolor abdominal tipo contracción de
moderada intensidad que en el transcurso de las horas aumenta la intensidad
del dolor motivo por el cual acude a consulta, paciente refiere además
cefalea y visión borrosa.
Funciones Biológicas
Apetito: Conservados
Sed: Conservados
Deposiciones: Normales
Orina: Normal
Sueño: Conservado
d) Exploración física:
Servicio de emergencia. (Fecha: 30-05-19 Hora: 02:00 horas)
Presión arterial: 140/90 mm Hg
Pulso: 88 por minuto
Temperatura: 37 °C
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Saturación de oxígeno: 98%
Peso: 65 kilos Talla :161 centímetros IMC: 25
Aparente regular estado general (AREG), aparente regular estado de
nutrición (AREN), aparente regular estado de hidratación (AREH).
3
Piel: Tibia.
Cabeza: Normocéfala, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, ruidos cardiacos regulares normo fonéticos, no soplo.
Abdomen: AU: 34 centímetros, ocupado por dos fetos, Dinámica Uterina:
2 / 1 0 minutos, de 25 segundos de duración y ++ de intensidad.
Fetos:
1: En situación longitudinal, presentación cefálica y posición derecha y
latidos cardio fetales de 135 por minuto.
2: En situación longitudinal, presentación cefálica y posición izquierda y
latidos cardio fetales de 136 por minuto.
Genitourinario: Tacto vaginal: cuello cervical central y reblandecido, pelvis
ginecoide.
Diagnóstico Clínico del ingreso:
1. Gestación de 35 semanas y 1 día por FUR
2. Alto riego obstétrico (ARO):
o Embarazo Gemelar
o Preeclampsia
3. Pródromos de trabajo de parto
Tratamiento y/o plan de actividades
1. Control de funciones vitales cada 6 horas.
4
2. Monitoreo materno fetal.
3. Control obstétrico.
4. Control de dinámica uterina.
5. Cloruro de sodio 9 /1000cc a 30 gotas por minuto.
6. Reclamar historia clínica anterior.
7. Nada por vía oral (NPO).
8. Control de sangrado vaginal.
9. Examen completo de orina.
10. Proteinuria 24 horas.
11. Exámenes: TGO, TGP y plaquetas.
12. Se hospitaliza en centro obstétrico.
Estudios complementarios
Test no estresante (NST):
 NST 1 feto: Puntaje 8/10, Reactivo.
 NST 2 feto: Puntaje 8/10, Reactivo.
Servicio De Hospitalización: Centro obstétrico
 Fecha: 30-5-2019 Hora: 3.32 horas.
Evaluación de obstetra
Presión Arterial: 140/90 mmHg, pulso: 88 por minuto, temperatura: 37 °C.
Frecuencia cardiaca fetal 1: 146 latidos por minuto.
Frecuencia cardiaca fetal 2: 150 latidos por minuto.
5
Dinámica uterina: 2 /10 de 25 segundos de duración intensidad ++.
Miembros inferiores no edema.
Genitales externos: No se evidencia sangrado.
Evaluación de médico ginecólogo de turno: 8.18am
Paciente mujer de 19 años refiere dolor en ambas regiones lumbares,
al examen físico AREG, mucosas orales húmedas, conjuntivas rosadas,
tórax
y pulmones normales murmullo vesicular pasa por ambos campos
pulmonares, abdomen voluminoso ocupado por útero gestante altura
uterina: 36 centímetros, dinámica uterina: 3/10 minutos feto dos: 1
longitudinal cefálico derecho, 2 longitudinal cefálico izquierdo,
movimientos fetales ++/+++.
Funciones vitales:
Presión arterial: 154/90 mmHg.
Pulso: 86 por minuto
Respiraciones: 20 por minutos
Temperatura: 36.8°C.
Impresión Diagnóstica:
 Síndrome de HELLP parcial.
 Preeclampsia severa.
 Gestación doble.
6
 Gestación de 35 semanas.
 Pródromos de trabajo de parto.
Indicaciones: Cesárea segmentaria de urgencia
Plan:
 Control de funciones vitales cada 6 horas.
 Monitoreo materno fetal.
 Control obstétrico.
 Control de dinámica uterina.
 Control de sangrado vaginal.
 Examen completo de orina.
 Proteinuria 24 horas.
 TGO, TGP y plaquetas.
 Preparar para sala de operaciones (SOP).
 Sonda vesical permanente.
 Diuresis horaria.
 Ecografía obstétrica.
Tratamiento
1. Nada por vía oral.
2. Cloruro de sodio 9 /1000cc a 30 gotas por minuto.
3. Cefazolina 1 gramo endovenoso 30 minutos antes de SOP.
4. Sulfato de Magnesio 10 gramos más Cloruro de Sodio al 9 % 1000cc
pasar 400cc en 15 minutos luego a 30 gotas.
7
Reporte operatorio
Fecha: 30-05-2019 Hora: 10:30 00 horas
Abierta cavidad abdominal se encuentra útero gestante segmento
inferior conformado, abierta cavidad uterina se evidencia primer feto de
sexo femenino peso de 2430 gramos, talla 45 centímetro, perímetro cefálico
32,5 centímetros, perímetro torácico 23 centímetros, Apgar 8 y 9. Segundo
feto de sexo femenino peso de 2350 gramos, talla 45 centímetros, perímetro
cefálico 32,5 centímetros, perímetro torácico 29 centímetros, Apgar 8 y 9.
Se realiza alumbramiento manual, limpieza de cavidad uterina con 2
compresas secas. Histerorrafia en 2 planos con surget cruzado, se hace
hemostasia, se cierra cavidad por planos; se realiza masaje uterino y se
coloca misoprostol 800 miligramos transrectal y 200 miligramos sublingual.
Complicaciones: Hipotonía uterina, se realiza masaje uterino.
Diagnóstico Posoperatorio:
 Gestación de 35 semanas.
Plan De trabajo/ indicciones posoperatorias:
 Funciones vitales permanentes.
 Involución uterina y sangrado transvaginal.
 Balance hídrico.
 Diuresis horaria.
8
 Control de signos premonitorios de eclampsia.
 Sonda Foley.
 Interconsulta a cardiología.
 Interconsulta a la unidad de cuidados intensivos.
 Masaje uterino.
 Hielo local.
 Control de hemoglobina.
 Paquete globular.
 Urocultivo.
Tratamiento:
 Nada por vía oral.
 Dextrosa al 5% 1000cc más 20 UI de oxitocina pasar 30 gotas II y III
frasco.
 Cloruro de sodio 9% 1000cc más sulfato de magnesio 10 gr pasar a 30
gotas I y II frasco.
 Cloruro de sodio 9% 1000cc más 20 UI de oxitocina pasar a 30 gotas I
frasco.
 Cefazolina 1 gr endovenoso cada 8 horas.
 Tramadol 100 mg subcutáneo cada 8 horas.
 Ácido tranexámico 1gramo más cloruro de sodio 0,9 % 100cc
endovenoso cada 8 horas.
 Dexametasona 10 mg endovenoso cada 12 horas.
 Nifedipino10 mg 1 tableta vía oral dosis única.
 Alfa metildopa 1 gramo vía oral cada 12 horas.
9
 Captopril 25 mg. 1 tableta sublingual dosis única.
 Oxigeno por cánula binasal pasar a 4 litros.
 Misoprostol 200 mg sublingual (Sala de operaciones).
 Misoprostol 800 mg transrectal (Sala de operaciones).
 Omeprazol 40 mg endovenoso dosis única, luego cada 24 horas.
 Transfundir un paquete globular.
 Plasma fresco congelado 3 paquetes.
 Dieta líquida restringida.
 Dieta blanda más líquidos orales a voluntad.
10
Tabla 1
Reporte ecográfico realizado en el Hospital Regional Moquegua
Hallazgos Gemelo 1 Gemelo2

Situación Longitudinal Longitudinal
Presentación Cefálica Cefálica
}Izquierda
Posición Derecha
Latidos cardiacos fetales 140 por minuto 130 por minuto
Diámetro biparietal 82,8 mm 90,3 mm
Longitud del fémur 62,8 mm 63,9 mm

Circunferencia abdominal 29,9 mm 29,7 mm
Circunferencia. cefálica 30,4 mm 29,6 mm
Ponderado fetal 2,193 +- 329 gramos 2,160 + 324 gramos

Ubicación placentaria Fúndica posterior Fúndica posterior
(Monocorial (Monocorial
biamniotica) biamniotica)
Grado placentario II/III II/III

Líquido amniótico - -
Edad gestacional - -
Diagnóstico. Embarazo gemelar Embarazo gemelar
Fecha 30-05-2019 30-05-2019
Nota: En esta tabla se muestra los principales del reporte ecográfico del embarazo
doble realizado en el Hospital Regional Moquegua.
11
Tabla 2
Exámenes de laboratorio preoperatorios
Examen Valores normales I toma II toma
Hemoglobina Más de 11 g/dl 10,1 g/dl 9,2 g/dl

Hematocrito 33% - 28%
Grupo sanguíneo - O -
Factor Rh - Rh + -
TGO 22 U/L 26 U/L 33 U/L
TGP 24 U/L 15 U/L 23 U/L
Plaquetas 150,000 -450,000 mm 3 112 10 3/UL 92,000 mm
3
Hemograma Hasta 10,000 Leucocitos: -

19.22 10 3/UL
Creatinina 0,5 – 1,4 mg% - 0,89 mg%
Bilirrubinas totales Hasta 1,2 mg% - 0,30 mg%
Bilirrubinas Hasta 0,2 mg% - 0,10 mg%
Directas
Bilirrubinas Hasta 0,8 mg% - 0,20 mg%
indirectas
Urea 15-40 mg% - 10 mg%
Tiempo de 11 -13,5 mg% - 17,7
protombina
Tiempo de 11-13,5 segundos. - 5 min 10
coagulación seg.
Hemólisis de Negativo - Negativo
glóbulos
Examen completo Menor de 5 por campo Leucocitos: + -
de orina de 50 por
campo
Proteinuria de 24 Menor de 300 gramos - -
horas
Nota: Esta tabla nos muestra los resultados de los exámenes de laboratorio
realizados preoperatorios.
12
Tabla 3
Exámenes de laboratorio posoperatorio
Examen Valores 31-05-2019 01-06-2019 03-06-

2019
normales
Hemoglobina Más de 11 g/dl 7,7 g% 8,2 g%
Hematocrito 33% 24 % 25 %
Plaquetas 150,000 -450,000 91,000/mm3 104,000 /mm 183,00
mm 3 3
0 /mm 3
TGO 22 U/L 32 U/L 38 U/L

TGP 24 U/L 24 U/L 32 U/L -
AGA Ph :7,35 -7.45 Ph :7,35 - -
P02: 80-100 mmHg P02: 75mmHg
PC02:35-45 mmHg PC02:30,1 mmHg
HC03: 22mmol/L HC03: .9mmol/L
Na:135-145 mmol/L Na:138mmol/L
K:3.5-5.3 mmol/L K:4.3 mmol/L
Proteinuria de Menor de 300 0.1gramos/24 h

24 horas gramos
Urocultivo y - - Cultivo -
Antibiograma negativo para
gérmenes
comunes
Nota: Esta tabla nos muestra los resultados de los exámenes de laboratorio
realizados posoperatorios.
13
Evolución (31-05-2019)
Paciente mujer de 19 años puérpera inmediata de parto cesárea,
refiere dolor de leve intensidad en herida operatoria al examen: Presión
arterial 126/87 mm hg, frecuencia cardiaca 82 latidos por minuto,
temperatura 36.5 °C, respiraciones 20 por minuto. Al examen físico AREG,
mucosas orales húmedas, conjuntivas rosadas, Abdomen: blando depresible
dolor en hipogastrio, apósito de herida operatoria manchado con escasa
secreción hemática, útero contraído se evidencia escasa cantidad de loquios
hemáticos transvaginal, evolución favorable.
Impresión Diagnostica:
 Puérpera inmediata.
 Anemia moderada.
Plan de Trabajo
 Control de funciones vitales cada 6 horas.
 Control de involución uterina.
 Control de loquios.
 Retirar de sonda por la tarde.
 Hemoglobina y Hematocrito.
 Vigilar signos premonitorios de eclampsia.
14
Tratamiento
 Dieta completa más líquidos orales a voluntad.
 Cloruro de Sodio al 0.9 % por 1000cc a 30 gotas por minuto.
 Nifedipino10 mg condicional a presión arterial mayor o igual
160/110 mm Hg.
Plan de Trabajo
 Control de funciones vitales cada 6horas.
 Involución uterina.
 Control de la presión arterial cada 4 horas.
 Control loquios.
 Deambulación.
 Peso diario.
 Vigilar signos premonitorios de eclampsia.
Tratamiento
 Dieta completa más líquidos orales a voluntad.
 Cloruro de Sodio 0.9 % por 1000cc a 30 gotas por minuto.
 Nifedipino10 mg condicional a presión arterial mayor o igual a
160/110 mmHg.
 Diazepam 1 ampolla diluida condicional a convulsiones.
15
Plan de Trabajo y/o Tratamiento
 Dieta hiperproteica más líquidos orales a voluntad más adicionales.
 Cloruro de Sodio 0.9 % por 1000cc a 30 gotas por minuto.
 Nifedipino10 mg condicional a presión arterial mayor o igual
160/110 mm Hg.
 Alfa metildopa 250mg 2 tabletas vía oral cada 8 Horas.
 Diazepam 1 ampolla diluida endovenosa condicional a
convulsiones.
Plan de trabajo y/o tratamiento
 Control en 7 días por consultorio externo de ginecología.
 Alfa metildopa 250 mg 2 tabletas vía oral cada 8 horas por 15 días.
 Alta médica.
16
2.3. DISCUSIÓN
En los últimos veinte años los avances en el conocimiento sobre los
orígenes de la preeclampsia no han sido muchos, siendo necesario continuar
investigando esta entidad que sabemos que complican aproximadamente 5 a
10% de los embarazos simples y hasta el 12% en las gestaciones dobles. El
embarazo múltiple es un factor de riesgo con para desarrollar preeclampsia
con un riesgo relativo de 2.93. La enfermedad hipertensiva gestacional en los
casos de gestación múltiple suele ser más severa, con mayor riesgo de
presentar eclampsia y formas graves con plaquetopenia (8). En la revisión
realizada se han encontrado estudios donde muestran esta asociación de la
preeclampsia severa y embarazo múltiple, así tenemos a Singh, Foo y Pacheco
entre otras, al analizar los factores de riesgos maternos del caso clínico
denominado preeclamsia severa y síndrome de HELLP en una gestación
gemelar pudimos identificar a la primigestas, la edad materna joven menor de
20 años y mismo embarazo múltiple como factores de riesgo los que
concuerdan con los factores mencionados por Sánchez. Además, es interesante
mencionar que se han encontrado estudios donde se encuentran relaciones
estadísticas con aspectos propios del embarazo gemelar como la corionicidad
de los gemelares pueden desarrollar diferentes grados de preeclampsia (37),
en otros estudios revisados se encontró que el sexo de los fetos mujer- mujer
aumentó el riesgo de preeclampsia a diferencia de los fetos varón-varón que
presentan mayor morbilidad respiratoria y mortalidad neonatal. En las
gestaciones gemelares que tiene gemelos de ambos sexos, los varones
parecieron estar protegidos por la gemela mujer (38), lo que concuerda con los
17
sexos de nuestros gemelos que fueron mujer–mujer datos que podemos
encontrar en el reporte ecográfico, así como datos de la placentación que fue
monocorial biamniótico, encontrándose factores propios del embarazo
gemelar que contribuyeron a incrementar más la severidad de la preeclampsia
y la aparición del síndrome de HELLP en el caso estudiado.
Las complicaciones maternas presentadas encontradas fueron la
preeclampsia severa y el síndrome de HELLP parcial, hipotonía uterina y
anemia en el puerperio, estas complicaciones presentadas también la
encontramos en estudios realizados en embarazos gemelares por Angulo y
Rojas en los Hospital Belén de Trujillo y el Hospital Regional del Cusco donde
se encuentro como factores asociados a complicaciones maternas a la
preeclampsia, hemorragia puerperal (4) y en los complicaciones perinatales al
parto pretérmino, coincidiendo también en nuestro caso que la complicación
perinatal fue el parto pretérmino. La gestación terminó en una cesárea
segmentaria a las 35 semanas de gestación los pesos de las recién nacidas
fueron de 2430 y 2350 gramos.
18
2.4. CONCLUSIONES
Luego de la revisar las diversas investigaciones consultadas y de
realizar el análisis del caso clínico presentado podemos concluir que:
1. Los factores de riesgos maternos para preeclampsia severa y síndrome de
HELLP identificados fueron: La primigravidez , la edad materna joven
menor de 20 años, el embarazo múltiple, así mismo la existencia de
factores de riesgo del mismo embarazo gemelar como es el sexo de los
fetos , la corionisidad y factores placentarios que coadyuvan a incrementar
el riesgo de la severidad de la preeclampsia y la aparición de
complicaciones más graves como el síndrome de HELLP, factores
encontrados que coinciden con los factores de riesgo reportados en
investigaciones revisadas.
2. Las complicaciones maternas presentadas en el caso clínico fueron la
preeclampsia severa y el síndrome de HELLP parcial durante el embarazo,
hipotonía uterina y anemia en el puerperio. Las complicaciones perinatales
presentada fue el parto prematuro.
3. El manejo terapéutico del embarazo gemelar con síndrome de HELLP
parcial y preeclamsia severa planteado por el personal médico del Hospital
Regional de Moquegua fue adecuado y oportuno de acuerdo con las guías
clínicas del Ministerio de Salud del Perú, cumpliendo con el objetivo de
brindar una atención adecuada a la madre y a sus bebes.
19
2.5. RECOMENDACIONES
 Revisión de casos clínicos en forma periódica con la intervención del equipo
de salud que trabaja en el servicio de obstetricia, mejorando así el manejo
de la preeclampsia según los protocolos establecidos, generando un mayor
conocimiento de esta entidad identificándola en los diferentes escenarios
que se pueda presentar, coadyuvando a mejorar la capacidad de manejo de
nuestro establecimiento de salud.
 Determinar la existencia del embarazo gemelar y evaluar sus características
desde el inicio de la gestación, realizando una constante vigilancia por
médicos especialistas durante toda la gestación, el parto y el puerperio nos
ayudaría a prevenir complicaciones como las que se presentaron.
 Establecer protocolos que permitan la derivación temprana de las
gestaciones múltiples para brindarles un adecuado control prenatal desde el
inicio de la gestación en establecimientos de salud que cuenten con médicos
especialistas que puedan realizar el seguimiento y control de estas
gestaciones realizándoles análisis y procedimientos que permitan detectar
en forma precoz factores de riesgo de preeclampsia u otra patología y evitar
así complicaciones más graves que comprometan la vida de la madre y sus
bebes.
 Continuar trabajando con la consejería en detección de señales de peligro
durante el embarazo, parto y puerperio, así como la importancia de la
búsqueda de ayuda inmediata por parte de la gestante y su familia, con el
objetivo de que las intervenciones sean oportunas frente a las
20
complicaciones que se presenten y que comprometan la vida de la gestante
y sus bebes.
21
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27

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UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA CON MENCIÓN EN

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN

DEDICATORIA .................................................................................................. iii

ÍNDICE DE TABLA .......................................................................................... vii

ÍNDICE FIGURA .............................................................................................. viii

PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 1

1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA .................................................. 1

1.2. JUSTIFICACIÓN .............................................................................. 3

1.3. MARCO TEÓRICO .......................................................................... 4

1.3.2. Definiciones Teóricas ..............................................................................7

CASO CLÍNICO ................................................................................................ 21

2.1. OBJETIVOS .................................................................................... 21

2.1.1. Objetivo general ....................................................................................21

2.1.2. Objetivos específicos .............................................................................21

2.2. SUCESOS RELEVANTES DEL CASO CLÍNICO ......................... 1

2.3. DISCUSIÓN .................................................................................... 17

2.5. RECOMENDACIONES .................................................................. 20

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA .................................................................... 22

Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel

de capacidad resolutiva .................................................................................... 29

Guía de práctica clínica las morbilidades maternas del Hospital Regional de

Ecografía de caso clínico ................................................................................... 44

Carnet prenatal de caso clínico .......................................................................... 45

Anexo N°5 …………………………………………………………………….68

Tabla 1 Reporte ecográfico ................................................................................... 11

Tabla 2 Exámenes de laboratorio preoperatorios .................................................. 12

Tabla 3 Exámenes de laboratorio posoperatorio ................................................... 13

Figura 1 Nuevos criterios para el diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia-

Figura 2 La etiología del preeclampsia ................................................................. 10

Figura 3 Flujograma del manejo de la preeclampsia ............................................ 13

de una gestante de 19 años con un embarazo gemelar que se complica con

preeclampsia severa y síndrome de HELLP en el Hospital Regional de Moquegua

ocurrido durante el periodo de mayo del año 2019. La enfermedad hipertensiva

gestacional es más frecuente en gestaciones múltiples, pudiendo aparecer antes de

gestaciones únicas, debiendo identificarse los embarazos múltiples tempranamente

para realizar un seguimiento más exhaustivo. Objetivo: Analizar los factores de

riesgo maternos, las complicaciones maternas-perinatales y el manejo del embarazo

gemelar con preeclamsia severa y síndrome de HELLP. Conclusión: Los factores

de riesgos maternos para preeclampsia severa y síndrome de HELLP parcial

identificados fueron la primigravidez, la edad materna menor de 20 años y el mismo

embarazo múltiple. Las complicaciones maternas presentadas en el caso clínico

fueron la preeclampsia severa y el síndrome de HELLP parcial durante el embarazo,

hipotonía uterina y anemia en el parto y puerperio. La complicación perinatal

presentada fue el parto prematuro. El manejo terapéutico planteado por el personal

médico fue adecuado y oportuno.

Palabras Claves: Preeclampsia, HELLP parcial, embarazo gemelar.

old pregnant woman with a twin pregnancy that is complicated by severe

preeclampsia and HELLP syndrome at the Moquegua Regional Hospital - 2019.

Objective: To analyze maternal risk factors, maternal-perinatal complications and

the management of twin pregnancy with severe preeclampsia and HELLP

syndrome. Gestational hypertensive disease is more frequent in multiple gestations,

than in single gestations, multiple pregnancies must be identified early to perform

preeclampsia and partial HELLP syndrome identified were primigravidez, maternal

syndrome during pregnancy, uterine hypotonia and anemia in the puerperium.

Perinatal complications presented was premature delivery. The therapeutic

management proposed by the medical staff was adequate and timely.

Keywords: preeclampsia, partial HELLP, twin pregnancy