Glucosa: 75 a 115 mg por decilitro

Urea: 20- 45 mg por decilitro

Creatinina: 0.8- 1,4 mg por decilitro
Acido urico:
 En mujeres: 2,5 a 6,0 mg por decilitro
 Hombre: 3,5 a 7,0 mg por decilitro
Colesterol: Hasta 200
Trigliceridos: Hasta 150 mg por decilitro
Proteinas totales: 6,1 a 7,9 gramos por decilitro
Albumina: 3,5 a 4,5 gramos por decilitro
TGP: Hasta 12 unidades
TGO: Hasta 12 unidades
Fosfatasa alcalina:
 Adultos: 68 a 240 unidades internacionales por litro
 Niños: 100-400 unidades internacionales por litro
Fosfatasa acida total: 3,6 unidades internacionales por litro
Fosfatasa acida prostática: Hasta 1,4 unidades por litro
Sodio: 135 -155 mEq x L (mil equivalentes por litro)
Potasio: 2,5 a 5,3 mEq x L (mil equivalentes por litro)
Magnesio: 1.9-2.5 mg/dl
Calcio: 8,1 a 10,4
Cloro: 96-103 mEq x L
Fosforo:
 Niños: 3-7 mg/decilitro
 Adulto: 2,5 a 4,8 mg sobre decilitro (después dijo 1,9 a 2,5 mg)
Antígeno prostático total:
 Pactes de 0-39 años: hasta 1,4 nanogramos por mililitros
 Pactes de 40- 49 años: Hasta 2,0 nanogramos por mililitros
 Pactes de 50-59 años: 3,1 nanogramos por mililitros
 Pactes de 60 a 69 años: 4,1 nanogramos por mililitros
 Pactes de 70 años en adelantes: hasta 4,4 nanogramos sobre mililitros
Antígeno prostático especifico libre: hasta 1,15 nanogramos por mililitros
Relación entre PSA libre sobre PSA total: debe estar entre 10 y 100 por 100
 Anatomía e histología del aparato
urinario y genital masculino
Dr. Mariano Valverde Medel†

Los aparatos urinario y genital masculino están formados por los

riñones, los uréteres, la vejiga urinaria, la próstata, la uretra (masculina y
femenina), el pene, los testículos y el epidídimo, el conducto deferente y
la vesícula seminal (fig. 2.1).

Fig 2.1. Anatomía del sistema urogenital.

13
Riñón
Anatomía
Los riñones están situados por detrás del peritoneo parietal posterior,
a los lados de la columna vertebral, a la altura de las 2 últimas vértebras
dorsales y de las 3 primeras vértebras lumbares. El riñón derecho se
encuentra unos 2 cm más bajo que el izquierdo, lo cual se atribuye a la
ubicación del hígado. El eje longitudinal de cada riñón se dirige de arriba
abajo y de dentro a afuera.
Cada riñón mide aproximadamente 12 cm de alto, 6 cm de ancho
y 3 cm de espesor, y pesa de 120 a 170 g; es más constante el peso de
ambos riñones, pues oscila alrededor de los 320 g.
Cada riñón y la glándula suprarrenal adyacente están rodeados por
una condensación del tejido conectivo retroperitoneal, denominada fascia
renal, que se divide en una hoja anterior y otra posterior. Según algunos
autores, ambas fascias se unen por encima de la glándula suprarrenal;
otros plantean que se unen por debajo (la glándula suprarrenal no sigue
al riñón en sus movimientos).
Las 2 fascias se unen también al nivel del borde externo del riñón; en
el borde interno se unen igualmente, salvo al nivel del pedículo renal,
donde se continúa con la fascia del lado opuesto. En la parte inferior, las
fascias permanecen separadas, acompañando al uréter en su descenso.
Relaciones con otros órganos. Por arriba, el polo superior del
riñón está cubierto por la glándula suprarrenal; por delante, el riñón
derecho se relaciona con el hígado, la segunda porción del duodeno, el
peritoneo, el colon ascendente y el intestino delgado. El riñón izquierdo
se comunica con el peritoneo, el estómago, el páncreas, el colon
descendente, el bazo y el intestino delgado.
El polo superior de ambos riñones se relaciona con el diafragma, el
psoas y el cuadrado lumbar y por encima del diafragma con la pleura y el
pulmón.
El borde interno del riñón presenta un seno vertical, el hilio, donde
se encuentran de delante hacia atrás, los nervios, la vena renal, la arteria
renal y la pelvis (fig. 2.2).
Medios de fijación. Los riñones están sostenidos por la cápsula
adiposa, la fascia perirrenal y el pedículo vasculorrenal, así como por el
tono de los músculos abdominales y el volumen de las vísceras
abdominales.
Vasos sanguíneos. Las arterias renales emergen de la aorta abdominal
al nivel de la segunda vértebra lumbar y se dirigen hacia los hilios renales.

14
Fig 2.2. Sección longitudi-
nal del riñón.

La arteria renal derecha pasa por detrás de la vena cava inferior. Al

aproximarse al hilio renal, ambas arterias se dividen en una rama anterior
y otra posterior. La rama anterior se divide en 3 arterias segmentarias
por delante de la pelvis renal.
Al acercarse al parénquima renal, las arterias segmentarias se
ramifican y dan lugar a las arterias interlobares, que penetran en las
columnas renales y discurren entre pirámides adyacentes. En la unión
corticomedular, cada arteria se divide en 2 ramas denominadas arterias
arciformes, que discurren por la zona de separación corticomedular;
ambas ramas están paralelas a la superficie del riñón.
De las arterias arciformes nacen las interlobulares, que atraviesas la
corteza renal, se dirigen hacia la cápsula y terminan en un plexo capilar
en la zona capsular y subcapsular.
Cuando atraviesan la corteza renal, las arterias interlobulares emiten
ramas laterales llamadas arterias intralobulares, que se continúan con las
arteriolas glomerulares aferentes y estas últimas, con los glomérulos y
sus arteriolas eferentes.
En la parte externa de la corteza renal, las arteriolas eferentes se
dividen en capilares intertubulares que irrigan los túbulos renales
adyacentes. En la zona yuxtamedular, las arteriolas glomerulares eferentes
dan lugar a 2 grupos de vasos: uno que irriga los túbulos renales vecinos
y otro que penetra en las pirámides renales y con el nombre de arteriolas
rectas, falsas o espurias, circulan a una distancia variable entre los tubos
colectores y las asas de Henle, hacia el vértice de la pirámide (fig. 2.3).

15
Fig 2.3. Vascularización del riñón.

Las venas intrarrenales siguen a las arterias y reciben los mismos

nombres. En la periferia de la corteza renal existe un sistema subcapsular
de vénulas, de las que parten venas que confluyen en forma de estrella y
se reúnen luego con las venas interlobulares, que se continúan a su vez
con las venas arciformes y estas, con las interlobares para formar las
venas renales. Las venas arciformes reciben también la sangre que
transportan las vénulas rectas procedentes de la médula.
Vasos linfáticos. Las redes linfáticas se encuentran en la cápsula, así
como en el estroma y alrededor de los túbulos renales. Los vasos linfáticos
no penetran en el glomérulo, sino que rodean la cápsula de Bowman. Los
vasos linfáticos parenquimatosos comunican con los perirrenales. Los
vasos linfáticos de mayor calibre salen por el hilio y drenan en los ganglios
linfáticos lateroaórticos.
Inervación. Los riñones poseen una rica inervación simpática
procedente del cuarto segmento dorsal medular, que llega hasta el cuarto
lumbar, además, presentan fibras nerviosas de origen vagal.
Es importante conocer las conexiones de las fibras nerviosas del riñón
y del uréter con las del aparato digestivo (nervios esplácnicos, ganglios
celíaco y aórticos), pues esto explica por qué los procesos del tracto
urinario provocan síntomas y trastornos del tubo digestivo.
Cálices y pelvis renales. La orina emitida por los tubos colectores
drena en la cavidad que circunda las papilas; esta cavidad se denomina

16
cáliz menor. Al unirse varios cálices menores se forma el cáliz mayor, los
cuales, en conjunto, desembocan en una cavidad única llamada pelvis
renal (del griego pyelos, recipiente).
La pelvis renal tiene forma triangular. En su lado externo recibe los
cálices y desde su ángulo inferior se continúa con el uréter. Está ubicada,
en parte, dentro del seno renal (porción intrahiliar), y en parte fuera de
él (porción extrahiliar o extrarrenal); tiene las mismas relaciones
anatómicas que el riñón.

Histología
Los riñones se encuentran envueltos en una delgada cápsula fibrosa
de 1,5 mm de espesor.
Si se efectúa un corte longitudinal del riñón desde su borde externo
hasta el hilio, se observan 2 zonas diferentes: una externa, la zona cortical,
y otra interna o medular.
La zona cortical tiene un color rojizo y está formada por vasos,
corpúsculos de Malpighi, tubos contorneados proximales y distales, ramas
ascendente y descendente del asa de Henle y tubos colectores.
La zona medular tiene una mayor consistencia que la cortical. Está
constituida por pirámides cuyas bases se hallan en contacto con la zona
cortical y sus vértices forman las papilas renales. Las pirámides medulares
se encuentran en número de 8 a 18 y miden alrededor de 1,5 cm de
longitud por 0,5 cm de ancho. En ellas se encuentran los túbulos
colectores, las ramas ascendente y descendente de las asas de Henle y los
vasos de pequeño calibre.
Entre las pirámides se encuentra la corteza que penetra entre ellas y
forma las columnas de Bertín.
La nefrona está formada por el corpúsculo renal, la llamada porción
secretora del sistema tubular, que incluye todo el túbulo contorneado
distal y la porción excretora o colectora.
Corpúsculo renal. En el adulto existen aproximadamente 1 000 000
en cada riñón, y no se produce nefrogénesis posnatal. El corpúsculo renal
está formado por la cápsula de Bowman y el ovillo vascular o glomérulo.
La cápsula de Bowman está compuesta por un epitelio parietal,
revestido de células epiteliales, generalmente aplanadas, que por un lado
se continúan con el epitelio de la hoja visceral y, por el otro, con el epitelio
del cuello del túbulo proximal (fig. 2.4).
La porción vascular del corpúsculo renal constituye el glomérulo, en
cuyo polo vascular o hilio glomerular, la arteriola aferente invagina la
cápsula de Bowman, se divide y origina de 8 a 2 capilares contorneados,
que se unen de nuevo en el hilio, del que salen formando la arteriola

17
Fig 2.4. Glomérulo normal.

eferente. Estos capilares están cubiertos por el epitelio visceral de la

cápsula de Bowman. El espacio de Bowman tiene un ancho de 7 a 14 µm,
aproximadamente. El endotelio vascular se encuentra sobre una
membrana basal delgada.
En el interior del corpúsculo renal, la sangre y la orina están separadas
por una capa de células endoteliales que pueden presentar poros de unos
0,06 µm de diámetro, una membrana basal y una capa de células epiteliales
(la hoja visceral de la cápsula de Bowman). Estas capas solo pueden
observarse claramente con el microscopio electrónico. Las células de la
hoja visceral presentan múltiples prolongaciones a modo de pies, por lo
cual Hall las denominó podocitos.
Aparato yuxtaglomerular. Cuando se obtiene un corte que pase por
el hilio vascular del glomérulo, se observa lateralmente un conglomerado
celulofibrilar que se denomina aparato yuxtaglomerular, situado en el
espacio delimitado por la arteriola aferente, la arteriola eferente y un asa
proximal del tubo contorneado distal. Dicho aparato está constituido
por células que, según algunos, son elementos mioepiteliales y tienen una
relación directa con el flujo sanguíneo a las asas capilares, así como también
con la secreción de renina.
Túbulos renales. Comprenden los contorneados proximales,
contorneados distales y colectores (fig. 2.5).
Los túbulos contorneados proximales se hallan solo en la corteza
renal y en sus prolongaciones, las columnas de Bertín. Están situados en

18
Fig 2.5. Neurona y túbulos colectores.

la vecindad del corpúsculo de Malpighi, en que se originan. Las células

de estos túbulos son grandes, de forma piramidal o cilíndrica baja y
presentan un ribete en cepillo y una estriación basal; sus núcleos son
redondos u ovalados. Con tinciones apropiadas se aprecian abundantes
mitocondrias en la parte basal de estas células.
Siguiendo al túbulo contorneado proximal se encuentra un segmento
rectilíneo que penetra en un radio medular; la rama descendente del asa
de Henle. A un nivel variable de la médula, el epitelio cilíndrico del túbulo
se convierte en pavimentoso; se forma así el segmento delgado, que se
extiende hacia el vértice de la pirámide renal. Este segmento se continúa
con la rama ascendente del asa de Henle, que presenta un epitelio cúbico
o cilíndrico bajo. La rama ascendente se sitúa en el mismo radio medular
que la descendente, pasa a la zona cortical y se continúa con el túbulo
contorneado distal.
El túbulo contorneado distal se encuentra en la vecindad de su propio
corpúsculo renal, muy próximo a su polo vascular, donde forma parte
del aparato yuxtaglomerular, mediante células epiteliales más abigarradas
de núcleos hipercrómicos, que se denominan mácula densa (fig. 2.4). En
general, las células de estos túbulos son más cuboideas que las de porciones
previas, de menor diámetro, y no presentan un ribete en cepillo.

19
 El túbulo distal acaba en un túbulo colector arciforme que entra en
un radio medular y se une a un túbulo colector recto. Las células de los
túbulos colectores tienen núcleos redondos, son de forma cúbica o
cilíndrica baja y poseen un citoplasma sin granulaciones.
En la médula renal los túbulos colectores rectos, tras uniones
repetidas con elementos similares, forman los conductos papilares de
Bellini. Estos desembocan en el área cribosa de la papila renal.
El epitelio de los diversos segmentos del túbulo renal se encuentra
sobre una membrana basal bien diferenciada.
Tejido intersticial. Este tejido es escaso, excepto en la región de
los vasos mayores. Entre los túbulos renales se observan algunas fibras
reticulares, linfocitos, células cebadas y células propias del tejido
conjuntivo mesenquimatoso. La cápsula renal está formada por fibras
colágenas, fibroblastos y alguna fibra elástica.

Uréter
Anatomía
Los uréteres son conductos que continúan las cavidades renales, hasta
desembocar en la vejiga; miden de 25 a 30 cm de longitud, según la altura
del individuo. En cada uréter pueden determinarse 3 porciones:
abdominal, ilíaca y pélvica.
La porción abdominal del uréter comienza en su unión con la pelvis
renal y se extiende hasta el límite superior de la cavidad pélvica ósea,
donde se inicia la porción ilíaca, la que se prolonga hasta su
entrecruzamiento con los casos ilíacos; la porción pélvica abarca desde
este último sitio hasta su desembocadura en el trígono vesical.
Cada uréter presenta un área de estrechamiento en la unión
ureteropélvica, otra en el sitio donde cruza sobre los vasos ilíacos y una
tercera, en la porción que atraviesa la pared vesical; en estos sitios es
donde se detienen con más frecuencia los cálculos ureterales.
De arriba hacia abajo, los uréteres están situados sobre los músculos
psoas, después pasan por dentro de las articulaciones sacroilíacas, se
curvan lateralmente cerca de las espinas ciáticas antes de dirigirse hacia
adentro y penetran en la base de la vejiga.
Vasos sanguíneos. Al pasar por el hilio, las arterias renales dan ramas
para la pelvis y los cálices.
El uréter es irrigado fundamentalmente por arterias procedentes de
las renales, genitales y vesicales inferiores. Las ramas arteriales que irrigan
el uréter se dividen en ascendentes y descendentes, y se anastomosan
entre sí.

20
 Las venas acompañan a las arterias.
Vasos linfáticos. Desembocan en los ganglios regionales.
Inervación. Las fibras nerviosas alcanzan el uréter desde los plexos
adyacentes (renal e hipogástrico).

Histología
Tanto el uréter como las cavidades renales constan de 3 capas: externa,
media e interna.
La capa externa, adventicia o conjuntiva es una prolongación de la
cápsula del riñón. La capa media o musculosa está constituida, según
algunos, por fibras musculares, circulares y longitudinales; según otros,
por fibras helicoidales. La capa interna o mucosa presenta un epitelio
transicional, semejante al que cubre la vejiga, denominado urotelio.

Vejiga urinaria
Anatomía
La vejiga es un órgano muscular hueco, que sirve de receptáculo a la
orina. En el hombre está situada por detrás del pubis y por delante del
recto; en la mujer, por delante del recto y, parcialmente, de la vagina. En
la vejiga vacía del adulto vivo se pueden distinguir 4 caras: una superior,
una posterior y 2 inferolaterales.
Desde la cúpula vesical hasta el ombligo se extiende un cordón fibroso,
el uraco obliterado o ligamento umbilical medio.
Los uréteres penetran en la vejiga oblicuamente en su parte
posteroinferior. Los orificios ureterales (meatos ureterales) están
separados entre sí 2,5 cm y se hallan situados en los extremos del rodete
interureteral, que forma la base del trígono vesical, cuyo vértice se
encuentra al nivel del cuello vesical.
Relaciones con otros órganos. El peritoneo cubre parte de la
cara anterior de la vejiga, su vértice y un segmento mayor de la cara
posterior; se refleja sobre el útero en la mujer y sobre el recto en el
hombre. En esta área, la vejiga se encuentra estrechamente relacionada
con el intestino delgado y el colon sigmoide.
En el hombre, la vejiga está relacionada por detrás con las vesículas
seminales, los conductos deferentes, los uréteres y el recto. En la mujer,
el útero y la vagina se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto.
Vasos sanguíneos. La vejiga se encuentra irrigada por las arterias
vesicales superior, media e interior, que constituyen ramas del tronco
anterior de la arteria hipogástrica. Las venas provenientes de las paredes

21
vesicales se anastomosan alrededor de la vejiga y forman los plexos
venosos; de estos, el anterior o de Santorini tiene importancia en la cirugía
prostática.
Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos de la vejiga drenan a los ganglios
prevesicales o laterovesicales, ilíacos externos, hipogástricos o ilíacos
primitivos.
Inervación. La inervación vesical se produce mediante los plexos
hipogástricos inferiores, que emiten ramas de inervación: parasimpática
motora de la vejiga, que inerva el detrusor, y sensitivas, que son
estimuladas por la distensión del detrusor; así como fibras simpáticas, la
mayoría de las cuales inervan los vasos sanguíneos y algunas, el músculo
detrusor.

Histología
En la vejiga se distinguen 4 capas de adentro hacia afuera: la mucosa,
la submucosa, la muscular y, finalmente, la serosa y fibrosa.
La capa mucosa está constituida por un epitelio transicional, similar
al que tapiza las cavidades renales y los uréteres (urotelio).
La capa submucosa está compuesta de tejido conectivo laxo con
muchas fibras elásticas; no existe al nivel del trígono, donde la mucosa se
adhiere íntimamente a la capa muscular.
La capa muscular es funcionalmente la más importante del órgano.
Consta de 3 láminas muy relacionadas entre sí: interna, de fibras
longitudinales; media, de fibras circulares y externa, de fibras
longitudinales. Su conjunto constituye el músculo detrusor, cuya función
es el vaciamiento vesical.
La capa serosa constituye el músculo detrusor, cuya función es el
vaciamiento vesical.
La capa serosa está constituida por el peritoneo que cubre parte de la
vejiga; el resto de este órgano se halla cubierto por una lámina fibrosa.

Próstata
Anatomía
Relaciones con otros órganos. La próstata es un órgano glandular
y fibromuscular situado en la pelvis, inmediatamente por debajo de la
vejiga, por detrás de la sínfisis púbica y entre los bordes internos de los
elevadores del ano y está atravesada por la uretra prostática, de unos 2,5 cm
de longitud. Esta glándula mide 3 cm en su sección transversal; 2,5 cm en
la vertical y 2 cm, anteroposteriormente; pesa alrededor de 20 g.

22
 La glándula prostática está atravesada dorsalmente por los conductos
eyaculadores, que se dirigen oblicuamente y se abren en el verumontano,
en el piso de la uretra prostática proximal al esfínter urinario estriado o
externo.
Medios de fijación. La próstata está sostenida ventralmente por
los ligamentos puboprostáticos y en la región dorsal por el diafragma
urogenital.
La parte de la próstata situada por detrás de los conductos
eyaculadores, recibe el nombre de lóbulo posterior y es asiento frecuente
del cáncer de la próstata. La porción de la glándula situada entre el
conducto eyaculador y el cuello vesical, recibe el nombre de lóbulo medio
y es el asiento de las hiperplasias. Existen además dos lóbulos laterales,
derecho e izquierdo.
Vasos sanguíneos. La próstata recibe su irrigación arterial de un
tronco común con la vesical inferior, de la arteria hemorroidal superior y
de la hemorroidal media. Las venas de la próstata desembocan
principalmente en el plexo prostático, se unen al plexo vesical y drenan
en la vena ilíaca interna.
Vasos linfáticos. La mayoría desemboca en los ganglios ilíacos internos;
otros lo hacen en el grupo ilíaco externo y, algunos otros, en el grupo sacro.

Histología
La próstata tiene una cápsula fibrosa delgada (cápsula verdadera)
que encierra el estroma de la glándula. El estroma está formado por tejido
conjuntivo y por fibras musculares lisas. En él están incluidas las glándulas
epiteliales que se abren en la pared posterior de la uretra. Estas glándulas
y sus conductillos se hallan tapizados generalmente por un epitelio
cilíndrico simple.

Uretra
La uretra es un conducto fibromuscular que lleva la orina de la vejiga
al exterior.
Debe estudiarse la uretra masculina y la femenina por separado.

Uretra masculina
Anatomía
La uretra masculina mide unos 20 cm de longitud. Se origina en el
cuello vesical, atraviesa la próstata, el diafragma urogenital, la raíz y el

23
cuerpo del pene, y desemboca en el meato, al nivel del glande. Se subdivide
en uretra prostática membranosa y esponjosa.
La uretra prostática atraviesa la próstata, desde la base hasta el vértice.
Mide aproximadamente de 2,5 a 3 cm de longitud. En su pared posterior,
llamada suelo, al nivel de la unión del tercio medio con el inferior, se
encuentra el verumontano, engrosamiento ovoide en cuya porción más
cimera se encuentran los orificios de los conductos eyaculadores.
La uretra membranosa es la porción del conducto que se encuentra
rodeada por el diafragma urogenital o esfínter externo. Es la porción
más corta de la uretra, pues mide solo 1 cm de longitud.
La uretra esponjosa se extiende desde la uretra membranosa hasta el
meato uretral, situado en el extremo del glande.
Vasos sanguíneos. La porción prostática es irrigada por las arterias
vesical inferior y hemorroidal media; la porción membranosa, por la
arteria bulbar del pene; la esponjosa, por la arteria uretral y también por
ramas procedentes de las arterias profunda y dorsal del pene. Las venas
terminan en el plexo prostático y en las venas pudendas internas.
Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos de las porciones prostática y
membranosa terminan principalmente en los ganglios ilíacos internos.
La mayor parte de los vasos de la porción esponjosa pasa a los ganglios
inguinales profundos.
Inervación. La porción prostática es inervada por el plexo prostático,
el cual se continúa como nervios cavernosos del pene en la porción
membranosa. Las ramas del nervio pudendo inervan la porción esponjosa.

Histología
La uretra tiene una capa mucosa y otra muscular. La mucosa de la
porción prostática se halla recubierta por el epitelio transicional; las
porciones membranosas y esponjosas aparecen tapizadas por el epitelio
estratificado cilíndrico. En la superficie interna de la uretra se abren los
conductos de las pequeñas glándulas uretrales.
La capa muscular de la porción prostática de la uretra está formada
por el tejido muscular liso, que constituye una continuación de la vejiga.
Las fibras musculares estriadas del esfínter externo de la uretra rodean
la porción membranosa.

Uretra femenina
Anatomía
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud, se extiende desde el
cuello vesical hasta el orificio externo de la uretra, el que se halla situado

24
entre los labios menores, por delante del orificio vaginal, y por debajo y
detrás del clítoris.
La mucosa presenta un levantamiento central que corre a lo largo de
toda la uretra hasta el meato. La mucosa está envuelta por elementos
musculares lisos que prolongan las capas musculares de la vejiga y por
fibras estriadas que integran el esfínter y forman una unidad con la
musculatura vaginal.
Vasos sanguíneos. La vascularización arterial de la uretra femenina
proviene de la arteria vesical inferior, la vaginal y la pudenda. Las venas
confluyen en los plexos venosos vesicovaginal y pudendo.
Vasos linfáticos. Confluyen en los ganglios hipogástricos e
inguinales en su porción más externa.
Inervación. La porción superior de la uretra es inervada por los
plexos vesical y uterovaginal; la porción inferior, por el nervio pudendo.

Pene
Anatomía
El pene es el órgano masculino de la cópula. Su erección y aumento
de volumen se deben a la ingurgitación sanguínea. Está compuesto por
tres elementos: dos formaciones laterales, los cuerpos cavernosos y una
ventral media, el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra.
Los cuerpos cavernosos se separan en la base del pene y se insertan
en las ramas isquiáticas. El cuerpo esponjoso se inicia por debajo de la
uretra membranosa y cubre este conducto desde el bulbo al meato uretral;
en su extremidad anterior se expande y forma el glande.
Cada cuerpo está encerrado en una vaina aponeurótica (albugínea) y
todos se hallan rodeados por una gruesa envoltura fibrosa, la fascia de
Buck. Estos cuerpos están cubiertos por una piel laxa y desprovista de
tejido adiposo. La porción perianal de los cuerpos cavernosos se encuentra
cubierta por los músculos isquiocavernosos. Fibras transversales del
músculo bulbocavernoso cubren la parte bulbar de los cuerpos cavernosos
y del cuerpo esponjoso.
El prepucio recubre el glande.
Por debajo de la piel del pene está la fascia de Colles, que se extiende
desde la base del glande hasta el diafragma urogenital.
Vasos sanguíneos. El pene recibe su irrigación de 3 ramas: la arteria
dorsal, que corre longitudinalmente entre la fascia de Buck y la albugínea,
da lugar a las ramas laterales y se distribuye finalmente en el glande; la
arteria bulbouretral, que acompaña a la uretra desde el bulbo hasta el
glande, donde se anastomosa con las ramas de la arteria dorsal; las arterias

25
cavernosas o profundas, que penetran en los cuerpos cavernosos y los
recorren en toda su longitud.
La vena dorsal superficial del pene corre por fuera de la fascia de
Buck. La vena dorsal profunda del pene está situada por debajo de la
fascia de Buck. Estas venas conectan con el plexo pudendo, que
desemboca en la vena pudenda interna.
Vasos linfáticos. El drenaje linfático de la piel del pene se vierte en
los ganglios inguinales superficiales y subinguinales. Los vasos linfáticos
del glande desembocan en los ganglios subinguinales e ilíacos externos.
Inervación. Está dada por ramas perineales del nervio pudendo
interno, que siguen la trayectoria de las arterias. En el pene existe también
inervación simpática del plexo hipogástrico en los vasos y músculos del
tejido eréctil.

Histología
La piel del pene es elástica y redundante, por lo cual se adapta a sus
variaciones de volumen. Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y
el glande están formados por tejido vascular eréctil.

Testículo y epidídimo
Los testículos tienen forma ovoidea y constituyen un órgano par.
Miden aproximadamente 4,5 cm de largo; 2,5 cm de ancho y de alto.
Uno solo pesa alrededor de 25 g. Se encuentran protegidos por varias
cubiertas y por la piel, que en esta área se denomina escroto. Las cubiertas
interiores forman 2 compartimentos, en cada uno de los cuales se
encuentra un testículo.
En cada testículo se distinguen 2 polos, superior e inferior; 2 caras
aplanadas, interna y externa; y 2 bordes, anterior y posterior. El borde
posterior se halla cubierto por el epidídimo.
El testículo está cubierto por la albugínea, membrana de tejido
conectivo muy poco extensible y ricamente inervada por filetes de los
plexos deferencial y espermático. En el borde posterior, entre el testículo
y el epidídimo, la capa albugínea presenta un engrosamiento, el cuerpo
de Highmore, desde el cual se irradian tabiques hacia el interior del órgano
y lo dividen múltiples lóbulos (de 230 a 300); cada lóbulo está constituido
por 3 o 4 conductos seminíferos.
Los conductos o tubos seminíferos constan de una membrana basal
donde se apoya el epitelio seminífero que contiene 2 tipos de células: las
de Sertoli o de sostén, y las germinales o espermatogénicas en sus fases
diversas y graduales, que van desde la célula precursora o espermatogonia,
hasta los espermatozoides.

26
 Rodeando los conductos seminíferos se encuentra una armazón de
tejido conectivo que contiene vasos, nervios, células reticulares y células
intersticiales o de Leydig, que secretan la hormona sexual masculina o
andrógena.
El epidídimo se adhiere íntima y funcionalmente al testículo en su
borde posterosuperior, en el cuerpo de Highmore, también llamado
mediastino o rete testis, que es el sitio donde confluyen los conductos
seminíferos hacia los del epidídimo.
Para su estudio, el epidídimo se divide en cabeza, cuerpo y cola. En la
cabeza se establece el puente vasculocanalicular, que comunica el
epidídimo y el testículo.
El epidídimo contiene en su interior tubos colectores donde se supone
que maduran los espermatozoides. Desde la cabeza hasta la cola, el
conducto epididimario se simplifica hasta desembocar en el conducto
deferente.
Vasos sanguíneos. En el testículo y el epidídimo confluyen las
arterias espermática, deferencial y funicular. La arteria espermática es
una rama de la aorta abdominal que después de un largo recorrido,
acompañada y casi oculta por el grupo venoso anterior en su trayecto
por el cordón espermático, se ramifica en el testículo y el epidídimo.
La arteria deferencial constituye una rama de la vesical inferior.
Recorre el cordón espermático, rodeada del grupo venoso posterior, y
da ramas que desembocan en el testículo y el epidídimo, donde se
anastomosan con arteriolas de la arteria espermática.
La arteria funicular se deriva de la epigástrica. Tiene ramas colaterales
que llegan a los elementos que integran el cordón espermático, y ramas
terminales que irrigan el testículo y el epidídimo.
Las venas testículo-epididimarias forman 2 grupos o plexos: uno
anterior, por delante del conducto deferente y otro posterior. La vena
del grupo anterior del lado derecho desemboca en la vena cava y la del
lado izquierdo, en la vena renal; esta circunstancia explica la mayor
frecuencia del varicocele izquierdo. El grupo posterior desemboca en la
vena epigástrica. Ambos plexos se comunican entre sí.
Vasos linfáticos. Desembocan en los ganglios lumboaórticos.
Inervación. La inervación simpática del testículo y el epidídimo se
efectúa mediante los plexos deferencial y espermático

Conducto deferente
Este conducto constituye la continuación de la cola del epidídimo.
Mide de 35 a 48 cm de largo y su diámetro va aumentando conforme se
acerca a la porción terminal.

27
 En su primera parte, el conducto deferente se adosa el epidídimo,
después forma parte del cordón espermático, hasta el orificio profundo
del canal inguinal, atraviesa la fosa ilíaca y la pelvis, y se insinúa por
detrás de la vejiga y dentro del ángulo formado por las vesículas seminales.
En este lugar se establece una comunicación en Y con la vesícula seminal
por un lado y el conducto eyaculador por otro; este último desemboca a
nivel del verumontano.

Vesículas seminales
Son 2 órganos huecos, simétricos y lobulados, lo que les da un aspecto
irregular y en los cuales se almacena un líquido que va a formar parte del
semen. Están situados por arriba de la próstata y por detrás de la vejiga
urinaria, entre esta y el recto. Cada vesícula se une a su correspondiente
conducto deferente para formar el conducto eyaculador. Una parte de
los uréteres queda por dentro de estas vesículas.

28
 Semiología
Dr. Alfredo Gómez Sampera†

Historia clínica

En el estudio inicial de un paciente urológico se debe obtener una

relación de su enfermedad, que se completa con un interrogatorio, y
después se realizará un examen físico detallado. Asimismo, se analizará
la causa principal de su consulta: duración de los síntomas, periodicidad,
severidad, grado de impedimento que provoca, evolución, comienzo
(tiempo que ha permanecido), qué otros síntomas la acompañan, qué
tratamiento ha recibido, etc.
Se tendrán en cuenta otras manifestaciones sistémicas: fiebre,
escalofríos, pérdida de peso y alteraciones de la conducta. Es útil conocer
acerca de otras enfermedades que haya padecido o padezca: hipertensión
arterial, diabetes, cardiopatías, enfermedades circulatorias, neoplasias y
también la historia familiar de enfermedades incidentes o genéticas.
Es necesario considerar que los síntomas que refiere el enfermo
pueden estar relacionados con otros órganos, por ejemplo, puede ocurrir
que consulte por dolor en los riñones y tiene una osteoartritis lumbosacra
o que padece dolores reumáticos, provocados por metástasis óseas de un
cáncer de próstata.

Síntomas
Dolor. Es un síntoma frecuente en la consulta urológica. Tiene 2
causas principales:

- Presión intraluminal debido a un obstáculo al drenaje de la orina:

distensión de las vísceras huecas, pelvis, uréter, vejiga, etc.
- Distensión de la cápsula de los órganos sólidos, riñón, próstata,
testículos, debido a un proceso inflamatorio.

39
 Puede ser localizado al nivel del órgano que lo provoca: riñón, vejiga,
genitales, o irradiado a distancia del sitio de origen, como un cálculo del
uréter que se refleja en los genitales.
En cuanto a la forma de comienzo de la distensión, cuando es súbita
el dolor habitualmente es agudo y cuando es gradual, gravativo. Una vez
establecido puede ser permanente, como en los procesos inflamatorios o
intermitente, como en el cólico nefrítico producido por un cálculo.
Renal. Se percibe en la región lumbar, en el ángulo costovertebral,
debajo de la 12ma. costilla y se irradia al flanco y al abdomen superior.
Es producido por una distensión de la cápsula renal, debido a un proceso
inflamatorio o una obstrucción de las cavidades pielocaliceales.
Ureteral. Es producido por una obstrucción aguda por cálculo o
coágulos. Se manifiesta en la región lumbar, debido a la distensión de la
cápsula renal, la pelvis y el uréter, combinado con espasmo muscular e
hiperperistalsis para vencer el obstáculo, que provocan el dolor cólico.
Cuando la obstrucción es en la porción superior, se irradia de la región
lumbar a lo largo del uréter hasta el escroto y el testículo en el hombre o
hasta la vulva en la mujer. En la porción media, hasta el flanco y abdomen
superior y en la porción inferior hacia la región suprapúbica y la vejiga.
Vesical. Se manifiesta en la región del hipogastrio y es intenso en el
enfermo con retención urinaria aguda, por la sobredistensión de la vejiga.
En la retención urinaria crónica, por obstrucción del cuello vesical o por
vejiga neurogénica, aun cuando alcance grandes dimensiones, es un
malestar suprapúbico. En la infección vesical, cistitis, el dolor es gravativo
sobre la vejiga o no se percibe, pero sí se manifiesta en la uretra distal
durante la micción.
Prostático. El dolor en la próstata no es frecuente. Se manifiesta en
presencia de un proceso inflamatorio de la glándula y se percibe como
malestar o sensación de repleción en el área perineal y puede irradiarse a
la región lumbosacra. En ocasiones se acompaña de síntomas irritativos
como en la cistitis.
Testicular. El dolor del testículo puede ser muy intenso cuando se
debe a traumatismo, torsión o infección del testículo y el epidídimo.
Se percibe localmente en el escroto, pero puede irradiarse a lo largo
del cordón espermático a las partes bajas del abdomen. El varicocele y el
hidrocele ocasionan un dolor gravativo, que aumenta al hacer esfuerzos.
Los tumores generalmente no producen dolor.
Peneano. Cuando se percibe permanente con el pene flácido se debe
a una inflamación, una periuretritis o parafimosis. Si se produce durante
la erección, es por enfermedad de la Peyronie.
Uretral. Este dolor se manifiesta durante la micción. Si es al inicio
puede deberse a una estrechez uretral, o un cálculo enclavado en la uretra.

40
Durante toda la micción es por una inflamación. En la mujer se produce
también por una carúncula uretral o por un prolapso de la mucosa.
Hematuria. Es la presencia de sangre mezclada con la orina. Puede
ser microscópica por la aparición de eritrocitos en el análisis de orina o
macroscópica cuando la orina adquiere un color rojizo.
Se presenta en distintos momentos durante la micción en relación
con su sitio de origen.
Cuando se produce al comienzo de la micción es inicial y se origina
en la uretra posterior, en la uretra prostática o en el cuello vesical.
Al final de la micción es terminal y se produce en la vejiga por un
tumor, litiasis o infección. Si ocurre durante toda la micción es total por
lesiones del tracto urinario superior, litiasis, tumores, infección.
Puede originarse también en la vejiga, en los tumores papilares y es
total con reforzamiento terminal.
La hematuria puede ser el único síntoma que refiere el enfermo: en
tumores renales, riñones poliquísticos, pero también con otros síntomas:
dolor en la litiasis, procesos sépticos con fiebre, polaquiuria, disuria, que
constituyen el cuadro clínico.
También se debe tener presente que hay falsas hematurias por
sustancias que dan color rojizo a la orina: la ingestión de remolacha, los
medicamentos como la robotina, el rojo aseptil, siendo necesario el
examen microscópico de la orina, buscando hematíes cuando es
persistente.
Uretrorragia. Es la salida espontánea de sangre por la uretra, en
forma de goteo, independiente de la micción. Debe conocerse una posible
causa como: traumatismo, expulsión de cálculos, instrumentación uretral
y si hay otros síntomas como: secreción uretral, ardor, dolor. Se produce
en la uretra por debajo del esfínter externo en el hombre o en todo el
conducto uretral en la mujer.
Neumaturia. Se caracteriza por la eliminación de gas con la orina
como una pérdida de burbujas al terminar la micción. Puede ser de origen
intrínseco cuando hay bacterias productoras de gas en las infecciones
urinarias y en los diabéticos por fermentación de la glucosa. También de
origen extrínseco por una fístula entre el aparato urinario y el intestino
en la vejiga, pero igualmente en la uretra, en el uréter y en la pelvis renal
por una diverticulitis, enteritis regional, traumatismo.
Orina turbia. En condiciones normales la orina tiene un color
amarillo claro, brillante y transparente. Esto puede alterarse y adquirir
distintas tonalidades.
Leucocituria. Es la emisión de orina con aumento del número de
leucocitos que provocan turbidez en su aspecto, que puede variar, siendo
tenue en una cistitis o intensa hasta ser purulenta en una pionefrosis. Es

41
una evidencia de inflamación del tracto urinario, por infecciones
bacterianas que es lo más frecuente, también por causas no sépticas como
tumores, cálculos, cuerpos extraños que aumentan la leucocituria.
Fosfaturia. Es el aumento de la cantidad de fosfatos en la orina,
más de 2 a 4 gm en 24 h. La orina se vuelve turbia y se alcaliniza. Cuando
es esta la causa de la turbidez, la adición de ácido acético o vinagre aclara
la orina.
Clínicamente se presenta en el síndrome de Fanconi que es una
enfermedad congénita con alteraciones en los túbulos proximales, en
enfermedades osteolíticas, en alteraciones neurovegetativas. No es
frecuente que contribuya a la formación de cálculos, excepto cuando
existen alteraciones morfológicas o inflamatorias por sepsis. Casi siempre
la fosfaturia se presenta aislada y no tiene importancia clínica.
Quiluria. Se produce por la expulsión de linfa en la orina, debido a
una fístula linfourinaria por obstrucción de los conductos linfáticos
superiores al riñón. La orina adquiere un aspecto lechoso que puede
aclararse con la adición de éter.
Se debe a una causa parasitaria por la filariasis que obstruye los
linfáticos suprarrenales y con menos frecuencia por tumores
retroperitoneales, mediastinales, tuberculosis o trauma.
La ingestión de grasa aumenta la expulsión de orina lechosa. Como
contiene fibrinógeno, se forman coágulos de fibrina que pueden causar
obstrucción y cólico renal o retención de orina.

Alteraciones de la micción
Polaquiuria. Se caracteriza por micciones frecuentes, cada 2 h o
menos, de escasa cantidad, sin que aumente el volumen total de la orina
que es de 1 200 mL como promedio en las 24 h.
Es consecuencia de una disminución de la capacidad vesical que puede
tener varias causas.
Inflamación vesical. Se debe a cistitis bacteriana o no bacteriana,
cálculos, cuerpos extraños, cáncer, porque la mucosa normal es sensible
al dolor y a la presión, se produce una disminución de su adaptabilidad y
con poco estímulo ocasiona el deseo de orinar.
Obstrucción infravesical. Reduce la capacidad por la hipertrofia
del músculo y se requiere un mayor esfuerzo para orinar. Más tarde el
músculo se descompensa y no puede vaciar completamente la vejiga y
aumenta la orina residual que ocasiona menos capacidad.
Lesiones extravesicales. Los fibromas uterinos, el embarazo y los
tumores abdominales ováricos, no permiten la expansión vesical normal

42
por la presión externa que producen y aumenta la orina residual que
disminuye la capacidad.
Puede presentarse con predominio diurno en los procesos
inflamatorios vesicales y con predominio nocturno como en los
prostáticos.
Poliuria. Es la excreción de orina superior a la normal, con micciones
de más de150 mL para un total de 2 000 mL o más.
Puede ser transitoria: por la ingestión excesiva de líquido, la toma de
diuréticos o factores emocionales.
Cuando es persistente se observa: en la insuficiencia renal como
fenómeno compensador por la lesión del mecanismo de concentración;
en la diabetes mellitus que la glucosuria causa una diuresis osmótica; en
la diabetes insípida por la falta de la hormona antidiurética, que da origen
a grandes diuresis de baja densidad.
Oliguria-anuria. La oliguria es la disminución de la diuresis por
debajo de los niveles normales inferiores, menos de 400 mL. Puede ser la
causa fisiológica por escasa ingestión de líquido o una gran sudación.
También tiene causas patológicas: prerrenal, en la insuficiencia circulatoria;
renal, en la glomerulonefritis; posrenal, en las uropatías obstructivas.
La anuria es la ausencia total de excreción de orina. No debe
confundirse con la retención vesical y en caso dudoso pasar una sonda
para ver si hay orina retenida.
Puede ser de causa prerrenal por trastorno circulatorio que altera la
irrigación renal, muy grave en caso de trombosis de los grandes vasos del
pedículo renal; posrenal, debido a un obstáculo en el curso de la orina,
una litiasis en un riñón único, una ligadura quirúrgica de ambos uréteres,
en la invasión neoplásica del bajo fondo vesical.
Enuresis. Es la salida involuntaria de orina que ocurre durante el
sueño. Ocurre con mayor frecuencia en los niños (en los 2 o 3 primeros
años), pero si persiste después de los 6 o 7 años debe investigarse la
causa.
Se produce porque la vejiga se contrae involuntariamente cuando
alcanza un determinado grado de repleción, por falta de influencia
inhibitoria sobre el reflejo de la micción. Puede observarse en casos de
infección bacteriana por hipersensibilidad de la mucosa vesical, en lesiones
vertebrales congénitas como espina bífida, alteraciones psíquicas y
emocionales.
Incontinencia de orina. Es la salida involuntaria de orina.
Permanente y de modo continuo por la uretra o por un orificio patológico
como ocurre en una lesión traumática del esfínter uretral, una fístula
vesicovaginal, una desembocadura ectópica del uréter.
De esfuerzo. Es más común en las mujeres por debilidad del
mecanismo esfinteriano en asociación a un esfuerzo físico, al toser, al

43
levantarse de una silla, como consecuencia de un cistocele, trauma
obstétrico, hipoestrogenismo senil.
Micción imperiosa. También llamada de urgencia, es el escape de
orina que se produce cuando se siente el deseo de orinar y no puede
aplazarse. Es común en la cistitis aguda y en los casos de obstrucción
crónica con infección asociada.
Por rebosamiento o paradójica, produce goteo constante de orina en
pacientes con una obstrucción crónica, con globo vesical y con debilidad
del mecanismo esfinteriano.
Ardor-dolor. El ardor es una sensación quemante que se percibe
durante la micción. En la mujer se manifiesta en toda la uretra; en el
hombre, en la porción distal de la uretra y en el glande. Cuando es muy
intenso se convierte en dolor y se manifiesta al comienzo, durante o al
final de la micción.
Comúnmente tiene un origen infeccioso en la uretritis, cistitis,
prostatitis y puede observarse en el cáncer vesical.
Pujo-tenesmo. El pujo es un esfuerzo que se realiza para expulsar
la orina cuando existe alguna dificultad o para forzarla, para lo cual se
contraen los músculos abdominales y comprimir la vejiga. Puede ocurrir
porque hay una causa obstructiva o inflamatoria.
El tenesmo es una contracción de la musculatura vesical, totalmente
involuntaria, cuando hay deseo de orinar o cuando se siente la vejiga
llena.
Se produce por un aumento de la irritabilidad de la vejiga debido a una
infección, una litiasis, cáncer o traumatismo por una sonda permanente.
Chorro de orina. La emisión de la orina se altera y el chorro se
hace fino, bifurcado, múltiple, en forma de tirabuzón, en la estrechez
uretral. En la obstrucción prostática se hace débil y puede llegar a ser
gota a gota. Puede interrumpirse bruscamente cuando una litiasis obstruye
el cuello vesical.
Disuria. Se denomina así a la micción dolorosa y difícil, relacionada
con la inflamación del tracto genitourinario por infección, cálculo, cáncer.
Si el dolor se presenta al comienzo de la micción sugiere una causa
uretral y si se siente al final, es de origen vesical. Se acompaña de
polaquiuria y urgencia.
Urgencia. Es el deseo de orinar, fuerte y repentino, que puede ser
controlado, al menos, temporalmente.
Si aparece conjuntamente con polaquiuria y disuria indica que hay
inflamación del tracto urinario que incluye el trígono y la uretra.
Las causas más frecuentes son: infección, litiasis en la parte inferior
del uréter, cáncer vesical y también en la vejiga neurogénica.
Retención de orina. Es la imposibilidad de vaciar la vejiga cuando
se siente el deseo de orinar. Puede ser aguda o crónica.

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 Aguda. Es la incapacidad de poder realizar la micción que se presenta
súbitamente y el enfermo experimenta dolor suprapúbico, como sucede
cuando un cálculo bloquea la uretra.
Se produce también en pacientes con una enfermedad obstructiva
crónica compensada, como en el prostático, por una congestión
sobreañadida en caso de un largo viaje sentado, ingestión de debidas
alcohólicas, después de una exploración instrumental de la uretra y vejiga.
Crónica. La retención de orina se instala progresivamente. Al comienzo
es incompleta y causa poca molestia, pero puede llegar a ser completa y
se hace imposible realizar la micción, pudiendo solo gotear pequeñas
cantidades de orina, produciendo una incontinencia por rebosamiento.
Micción prolongada. Es una micción lenta, con poca fuerza, que
tiene el chorro menos calibre en la emisión de la orina y que puede ser
evidente a medida que aumenta la resistencia distal obstructiva.
Micción demorada. Es una micción difícil a iniciar el flujo de orina,
existe vacilación para comenzar la micción. Se debe a una obstrucción
distal de la vejiga o a una inhibición psíquica. Puede aumentar y es necesario
un esfuerzo para iniciar la micción.
Goteo posmiccional. Es la salida de gotas de orina al terminar la
micción que se presenta con el aumento de tamaño de la próstata. Puede
ocurrir en la estrechez uretral y se hace más ostensible conforme la
obstrucción progresa.

Examen físico
La inspección visual del paciente brinda una idea general de su estado:
una piel pálida o ictérica sugiere malignidad; el estado nutricional, muy
delgado o caquéctico, una enfermedad maligna; la obesidad, una
anormalidad endocrina. La ginecomastia se observa en las enfermedades
endocrinas; en terapéutica hormonal por cáncer de próstata y en el
alcoholismo; el edema genital, en las infecciones severas, descompensación
cardíaca, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, obstrucción linfática
pélvica o retroperitoneal; las linfadenopatías supraclaviculares en las
neoplasias genitourinarias, de la próstata, testículos, inguinales en el
cáncer de pene, de la uretra.

Riñón
Inspección. Se deben observar el flanco y la región lumbar para ver
si hay cicatrices de operaciones anteriores, edema, enrojecimiento o
fístulas.

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 Palpación. Se realiza con el paciente en decúbito supino, sobre un
plano rígido, y las rodillas ligeramente flexionadas para que el plano
muscular haga menos resistencia. El médico se coloca a la derecha del
paciente, la mano izquierda se pone en la fosa lumbar con la punta de los
dedos por fuera del borde externo de la masa muscular paravertebral y el
índice inmediatamente debajo de la última costilla; la mano derecha en el
flanco, por fuera del borde externo del músculo recto anterior,
sobrepasando una línea imaginaria que pasa por el ombligo. Se le pide al
paciente que haga una inspiración profunda y, en el momento de la
espiración, se profundiza la mano que está sobre el abdomen para tratar
de palpar el riñón con ambas manos.
La maniobra se repite dejando de hacer presión durante la inspiración.
Para palpar el riñón izquierdo, el médico se coloca en el lado izquierdo
del paciente e invierte la posición de las manos: la izquierda en el plano
anterior y la derecha en la fosa lumbar.
Este examen se puede realizar también con el paciente semisentado o
de pie para poner de manifiesto una mayor locomoción renal y un mayor
desplazamiento, pero esto no siempre se obtiene.
En la palpación se puede apreciar un riñón agrandado por
hidronefrosis, riñón poliquístico, quiste renal, tumor, riñón ectópico;
puede ser dolorosa si existe infección del riñón, pero el espasmo muscular
que provoca hace difícil la palpación del órgano.
Percusión. Consiste en producir un golpe ligero con el borde cubital
de la mano y el puño cerrado en la zona de los puntos dolorosos; también,
poner la mano plana en la zona a explorar y dar un golpe sobre ella con el
puño. Este examen es muy útil cuando la palpación no causa molestia.
Con el paciente en posición semisentado se puede encontrar el punto
costomuscular en el ángulo que forman el borde inferior de la última
costilla con el borde externo de la masa muscular paravertebral; si se
produce dolor, debe existir una afección renal. El punto costovertebral
está en la intersección del borde inferior de la última costilla con el raquis,
cuyo dolor igualmente demuestra una afección renal.

Uréter
Este órgano no es accesible a la palpación, pero los lugares afectados
se localizan en los puntos donde se manifiestan.
Punto ureteral superior o paraumbilical. Se localiza en la
intersección de la línea horizontal que pasa por el ombligo con el borde
externo del músculo recto anterior. Hace pensar en afecciones de la pelvis
renal y del tercio superior del uréter.

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 Punto ureteral medio. Se sitúa en la intersección de la línea ilíaca
con el borde externo del músculo recto anterior y se interpreta como
afección del tercio medio del uréter.
Punto ureteral inferior. Corresponde a la porción vesical del uréter
que sí está afectado debe producir una palpación dolorosa. Se realiza
mediante el tacto vaginal en la mujer y en el hombre por el tacto rectal
aunque es más difícil de precisar.

Vejiga
La vejiga normal no es palpable ni percutible hasta que contiene
100 mL o más de orina.
En la retención aguda o crónica si contiene 500 mL o más de orina la
vejiga puede hacerse visible en su contorno que puede alcanzar hasta la altura
del ombligo, es lo que se llama globo vesical, y es fácilmente palpable y
percutible. La percusión es útil para detectar la vejiga en las personas obesas.
Tanto en los pacientes que presentan un tumor vesical, como en los
que se sospecha esta afección, se hará un examen bimanual, abdomi-
norrectal o vaginal, preferiblemente bajo anestesia, para conocer su
tamaño y definir las áreas de induración y movilidad de la vejiga, porque
la fijación a las paredes laterales de la pelvis cambia el enfoque terapéutico.
Esta información no se puede obtener por técnicas radiológicas.

Hipogastrio
Se debe examinar primero con una inspección en la que se buscarán
cicatrices quirúrgicas, lesiones equimóticas, tumoraciones. En la palpación
se detectan zonas dolorosas, empastamientos, tumoraciones, globo vesical.
La percusión es normalmente timpánica, pero la vejiga distendida la hace
mate.

Región inguinal
En la inspección se buscan cicatrices, fístulas, tumoraciones,
adenopatías, etc. Con el paciente en decúbito supino, se realiza la
palpación para percibir zonas sensibles, empastamientos, adenopatías,
tumoraciones por hernias que aumentan con esfuerzos y otros. En esa
misma posición se exploran los anillos inguinales: el médico, de pie, se
pone al lado del paciente; el dedo índice de la mano derecha se introduce
debajo de la raíz del escroto, se sigue el trayecto del cordón espermático,
en dirección al anillo inguinal, y se pasa por encima del pubis para explora
dicho anillo, normalmente no franqueable. Si el anillo está dilatado, debe
haber una hernia que se confirma cuando el enfermo tose o hace esfuerzo.

47
Pene
Inspección. Se pueden observar úlceras o vesículas superficiales,
originadas por el virus del herpes progenital o las excrecencias verrucosas
del condiloma acuminado que aparecen en el prepucio o en el glande. El
prepucio siempre debe retraerse en busca de estas lesiones o un tumor o
balanitis, como causa de secreción purulenta; si no se puede retraer,
cuando hay fimosis está indicada una incisión dorsal o circuncisión ante
síntomas sugestivos.
Meato uretral. El examen muestra su tamaño y localización. Separando
sus bordes, se aprecia si hay una estenosis, una neoplasia, una lesión
inflamatoria y secreción uretral, la cual se tomará como muestra para el
estudio bacteriológico.
Hipospadia. Es una anomalía congénita. El meato aparece en la parte
ventral del pene, en el glande, en el escroto o en el periné.
Epispadia. El meato se abre en el dorso del pene. En ambos casos
aparece también una curvatura anormal del pene, ventral o dorsal, que
se llama cordee.
Fimosis. Es una anomalía en la cual hay estrechez del orificio del
prepucio, que no permite o dificulta la retracción del mismo para descubrir
el glande. Puede ser congénita o adquirida. Esta ultima se origina cuando
un proceso inflamatorio provoca una fibrosis del anillo prepucial. Este
padecimiento predispone a una parafimosis, a una balanitis por infección
del glande y, a largo plazo, a un carcinoma epidermoide.
Parafimosis. Se origina cuando el prepucio, una vez retraído por detrás
del glande, no puede regresar a su posición normal; ocasiona oclusión
venosa y edema del glande que debe atenderse a tiempo y evitar otras
complicaciones.
Priapismo. Es una erección muy prolongada y dolorosa, que no siempre
se asocia a la estimulación sexual. El pene se pone rígido y puede
permanecer así horas y días. No siempre se conoce su causa, pero se
puede observar en la leucemia, la anemia drepanocítica, el carcinoma
metastásico y en las lesiones traumáticas de la médula espinal.
Palpación. Permite percibir en el pene zonas dolorosas por procesos
inflamatorios e induración a lo largo de la uretra por estrechez uretral.
Una placa fibrosa en la parte media del dorso del pene, cerca de la base
del órgano o estar más lateral o distal, indica la enfermedad de la Peyronié.

Escroto
Las infecciones de la piel del escroto con formación de pústulas no
son frecuentes. A veces se pueden observar pequeños quistes sebáceos.

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Los tumores malignos no son frecuentes. El engrosamiento de la piel se
puede producir por la obstrucción del drenaje linfático, debido a una
elefantiasis causada por una filariasis, o como resultado de una extirpación
radical de los ganglios linfáticos de la región inguinal o femoral.
La transiluminación del escroto se debe realizar siempre que se observe
un aumento o se palpe una masa en su interior. Se coloca una linterna o
una lámpara detrás del saco escrotal. La luz se transmitirá en caso de un
hidrocele, pero no se observará cuando es un tumor sólido.
En el examen del escroto se deben explorar los anillos inguinales,
para ello, el dedo índice se introduce hasta llegar al anillo inguinal y se le
pide al enfermo que puja o que tosa, maniobra de valsalva, para percibir
el descenso de una hernia inguinal. También se examinarán las regiones
inguinales en busca de cicatrices, ganglios linfáticos palpables y hernias.

Testículo
Normalmente están situados dentro del escroto, son de forma oval,
firmes, lisos, deben palparse con cuidado.
Ectopia. El testículo está ausente del escroto porque se ha desviado
de la vía normal de descenso. Se sitúa con mayor frecuencia en la región
inguinal superficial; en la región perineal, enfrente del ano; en la región
femoral o crural, en el triángulo de Scarpa; en el pene, debajo de la piel
en la raíz del dorso peneano. Es muy raro en la cavidad pélvica.
Criptorquidia. Ocurre cuando el testículo se detiene en algún punto
de su descenso normal, pero no se desvía. Se observa en los niños, pero
en la mayoría toma su posición normal.
Orquitis. Es una infección aguda del testículo, de comienzo súbito,
con dolor e hinchazón. El escroto se enrojece y edematiza; a la palpación
el testículo está agrandado, muy doloroso y no se puede distinguir del
epidídimo.
Torsión. La torsión del testículo (o del cordón espermático) ocasiona
una oclusión vascular que si no se trata rápidamente conduce a la atrofia
del órgano. Provoca dolor e inflamación del escroto y retracción hacia
arriba. Se observa casi exclusivamente en los niños.
Atrofia. A la palpación el testículo es pequeño, blando y ligeramente
sensible. Se origina como consecuencia de una orquitis por parotiditis;
una torsión del conducto espermático; una endocrinopatía; o por una
operación de orquiopexia.
Tumor maligno. El testículo está agrandado y liso; generalmente
conserva su forma ovoide, aumentado de peso; duro al tacto, pero al
inicio puede ser un nódulo duro, no doloroso, incluido en el testículo. La
transiluminación es negativa.

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Epidídimo
Se sitúa en la parte posterior del testículo, muy unido a él, aunque en
ocasiones puede estar algo separado; es sensible y más engrosado en la
parte superior. Si existe infección aguda por epididimitis, la palpación es
muy dolorosa y no es posible distinguirlo del testículo; puede adherirse
al escroto que generalmente está enrojecido. La induración crónica de forma
nodular sugiere una tuberculosis, mientras que una masa sólida puede deberse
a un tumor que no deja pasar la luz por transiuminación.

Cordón espermático
Está constituido por vasos arteriales, venosos y linfáticos, nervios y
el conducto deferente, normalmente se palpa en el escroto, liso en toda
su extensión y no doloroso.
El conducto deferente puede revelar un engrosamiento por una
infección crónica, funiculitis, un lipoma, nódulos fusiformes por una
tuberculosis, pero estas afecciones no son frecuentes.
Hidrocele. Es una colección líquida dentro de la túnica vaginal que
rodea el testículo.
Puede ocurrir después de un traumatismo local, una orquiepididimitis
inespecífica o tuberculosa, complicación de una neoplasia.
Es un aumento de volumen del escroto de forma ovalada o redondeada
indoloro a la palpación, liso, fluctuante o remitente y puede ser
transiluminado perfectamente.
En algunos niños se puede observar una masa quística que es más
pequeña y blanda en las mañanas, y más grande y tensa en las noches,
debido a que existe una comunicación pequeña entre la túnica vaginal y
la cavidad peritoneal. Dicha masa se conoce como hidrocele comunicante
y es de origen congénito.
Varicocele. Se origina por una dilatación varicosa de las venas del
cordón espermático cuando el drenaje está comprometido. Se palpa una
masa de venas dilatadas, tortuosas, situada por detrás y por encima del
testículo. Es más frecuente en el lado izquierdo. Estos signos se acentúan
cuando el paciente está de pie o con el impulso de la tos.

Periné
La inspección puede mostrar trayectos fistulosos, cicatrices
quirúrgicas, abscesos, tumoraciones. La palpación revela zonas induradas
periuretrales, tumoraciones y otras alteraciones.

50
Examen vaginal
La paciente se coloca en posición ginecológica. Se separan los labios
y se examina el introito en busca de secreciones, úlceras, condiloma y
otros. El meato uretral puede presentar enrojecimiento, una carúncula o
un prolapso.
Cuando exista un proceso inflamatorio, es útil tomar muestras para
el estudio bacteriológico.
Se le pide a la paciente que tosa o que puje para detectar si hay prolapso
vesical, cistocele, o un prolapso rectal, rectocele. Se debe palpar la uretra
para comprobar si existe una induración inflamatoria, un tumor o un
divertículo.
En el examen bimanual, con 2 dedos en la vagina y la otra mano en el
hipogastrio, se localizan el cuello uterino, los fondos de saco laterales y
los contornos del útero. Se palpan las paredes vaginales anterior y
posterior. Es posible que un tumor vesical pueda ser detectado con esta
maniobra.
En las mujeres vírgenes y en las niñas el examen se puede hacer a
través del recto.

Examen rectal en el hombre

Se debe evaluar el tono del esfínter urinario y en el músculo vesical,
consecutivo a una enfermedad neurogénica. Este examen es útil también
para detectar una estenosis del recto, hemorroides, fístulas y neoplasias
rectales.
Próstata. El examen de esta glándula es de rutina en todo paciente
masculino, sobre todo en los mayores de 45 años o en los presentan
trastornos miccionales. Normalmente su tamaño es de 3,5 a 4 cm de
ancho y largo, de consistencia renitente. Puede ser pulposa cuando está
congestionada por falta de relaciones sexuales; indurada, si hay infección
crónica y pétrea, por un carcinoma.
En su interior se pueden palpar áreas duras, debido a la fibrosis por
infecciones no específicas, prostatitis, tuberculosis, cálculos prostáticos.
La movilidad es variable: a veces, amplia; otras veces, poca, pero en las
neoplasias avanzadas siempre está fija.
Vesículas seminales. Normalmente no son palpables. Si existe una
infección crónica como la tuberculosis o un carcinoma extenso de la
próstata, pueden estar endurecidas.
Si están sobredistendidas pueden dar la sensación de quistes.

51
 Estudios imagenológicos
en urología
Dra. Isabel Caravia Pubillones
Dra. Tania González León

El diagnóstico radiológico ha sufrido cambios trascendentales en los

últimos años: se han desarrollado nuevas técnicas que por la información
tan útil que brindan acerca de la anatomía corporal, la poca invasividad y
su bajo riesgo de complicaciones, han permitido la generalización de su
aplicación clínica.
La urorradiología como rama de la imagenología es indispensable en
el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos urológicos.
Los enfoques diagnósticos en este campo han sufrido cambios, así como
los algoritmos propuestos.
El urograma descendente marcó un hito histórico en el estudio de las
enfermedades renales y de las vías excretoras, y durante mucho tiempo
fue el arma fundamental del urólogo y una prueba obligada en el estudio
de los pacientes.
Hoy día, la linfografía, cavografía y arteriografía han quedado como
estudios selectivos por el desarrollo de otras técnicas más inocuas como
la ecografía simple y con Doppler y la tomografía axial computadorizada
multicorte, con estudios tridimensionales y angiográficos.

Ultrasonido
Esta técnica brinda imágenes corporales por ondas electromagnéticas.
En los últimos años, el desarrollo de los equipos ha aumentado la precisión
y los transductores más sofisticados, que envían y reciben ondas sonoras,
han permitido un estudio detallado del riñón y las vías excretoras, que
desempeñando una función fundamental en el pesquisaje de algunos
estados patológicos.
Se trata de un proceder poco invasor, en el que no se emplean
radiaciones; es repetible, por tanto, no solo es útil para el diagnóstico,
sino para el seguimiento de numerosas afecciones del tracto urinario. Se
recomienda como el primer estudio imagenológico en la evaluación de
los pacientes con padecimientos urológicos.

52
 Ventajas:
- No es invasor.
- No es doloroso.
- No expone al paciente a radiaciones.
- No requiere preparaciones especiales.
- Se indica independiente de la función renal.
- Es económico.

Desventajas:
- Dificultades en el paciente obeso.
- Son necesarias una gran experiencia y competencia técnica por parte
del médico que la realiza.

En la evaluación renal permite determinar el tamaño, el grosor, la

ecogenicidad de la corteza y la proporción corticomedular. Se pueden
explorar la pelvis y los cálices para determinar los grados de dilatación o
hidronefrosis; así como para la detección de litiasis, su localización en
las cavidades renales y el tamaño y número de las mismas, pero, quizás,
su mayor utilidad es en la evaluación de las masas renales anormales,
donde puede aportar todas las características de los tumores, tamaño,
localización, relaciones, contornos, textura, etc.
El uréter no se observa por ultrasonido, pero en caso de estar dilatado
se puede apreciar hasta el sitio de la obstrucción.
El estudio de la vejiga permite detectar el espesor de la pared, la
presencia de cálculos, tumores y divertículos, y la cantidad de orina
residual que queda después de la micción. La técnica más empleada es la
suprapúbica transabdominal, aunque en la cistoscopia se puede utilizar
la transuretral, sobre todo para evaluar el grado de infiltración de los
tumores vesicales y, por ende, su estadiaje.
Es particularmente útil en el estudio de la próstata, ya que permite
determinar con gran exactitud su tamaño, la evaluación de su
ecogenicidad, la presencia de nódulos en su interior, las calcificaciones y
la determinación de sus límites. La técnica más utilizada es la suprapúbica,
que es suficiente para el estudio de la mayoría de las afecciones prostáticas,
aunque la técnica transrectal es aceptada para el estudio del cáncer
prostático y considerada por algunos autores como la técnica fundamental
de pesquisaje y diagnóstico de esta entidad.
El estudio del escroto y los testículos permite la detección de líquido
en la vagina testicular y la evaluación de masas tumorales intraescrotales,
dependientes del testículo y el epidídimo.
La sonografía Doppler (ecodoppler) es útil en el estudio de los flujos
arteriales y venosos. Permite observar la trombosis de la vena renal, la

53
estenosis de la arteria renal, la fístula arteriovenosa y el seudoaneurisma,
así como la determinación de vasos de neoformación en las masas renales.
Se indica en el estudio de la hipertensión renovascular, la evaluación
de la permeabilidad de los vasos en el transplante renal, la detección del
reflujo venoso en el varicocele y en el diagnóstico positivo de la torsión
testicular.
El desarrollo de esta técnica ha permitido su aplicación en
intervenciones del tracto urinario, por ejemplo, en las punciones de los
quistes renales, las biopsias ecodirigidas en tumores renales; punciones
percutáneas de las cavidades renales dilatadas y con el ultrasonido
transrectal, la punción prostática para el diagnóstico del cáncer
prostático.
En resumen, el ultrasonido se indica:
- Como estudio de despistaje de afecciones renales (cáncer, litiasis).
- Sospecha de hidronefrosis.
- Sospecha de colección intrarrenal, perirrenal o retroperitoneal.
- Evaluación del crecimiento de la glándula suprarrenal.
- Trauma renal.
- Evaluación de los trasplantes renales.
- Determinación del volumen prostático.
- Determinación de las masas testiculares, hidroceles, varicoceles, etc.

Tracto urinario simple

El tracto urinario simple (TUS) es una radiografía simple del abdomen,
en la que no se emplean sustancias de contraste. Permite observar las
partes óseas y blandas, así como las regiones donde deben estar situados
los riñones, los uréteres y la vejiga.
Para obtener mejores imágenes es necesaria la preparación del
paciente, con el objetivo de eliminar los gases y las heces fecales del
intestino, para lo cual se sugiere dieta líquida, catárticos y enemas
evacuantes.
Para interpretar este estudio es importante adoptar un método
sistemático: se evaluarán las partes óseas (costillas, vértebras lumbares y
sacras, pelvis óseas y tercio superior de ambos fémures), lo que tendrá
un gran valor en los pacientes que presentan cánceres urogenitales con
metástasis óseas (cáncer vesical, prostático, etc.).
Seguidamente se deben examinar las partes blandas, fuera del tracto
urinario: las proyecciones del psoas, el hígado, el bazo y los órganos
ginecológicos. Por último, se debe observar la proyección de los riñones
y las vías urinarias, sobre todo la existencia o no de sombras renales y

54
calcificaciones, el aumento de volumen generalizado o de una porción de
la sombra renal, entre otras alteraciones.
El TUS es un estudio obligado antes de inyectar el contraste en el
urograma descendente; en ocasiones, cuando se asocia al ultrasonido,
resulta una buena combinación para estudiar los pacientes urológicos.

Urograma descendente
Consiste en el estudio contrastado del tracto urinario mediante la
inyección intravenosa del contraste yodado. Aunque su indicación se ha
reducido debido al desarrollo de otras técnicas imagenológicas, no ha
perdido vigencia para el diagnóstico de algunas enfermedades urológicas.
Este estudio incluye una radiografía simple y vistas contrastadas a los
5, 10, 15, 25 y 45 min; se pueden obtener vistas más tardías en dependencia
del tiempo que demore la excreción del contraste por los riñones.
Las radiografías deben tomarse desde la vista anteroposterior y la
zona observada abarcará desde la oncena costilla hasta la porción inferior
de la sínfisis del pubis, aunque se pueden realizar proyecciones oblicuas
complementarias cuando sea necesario diferenciar las calcificaciones
urinarias de las extraurinarias (cálculos vesiculares, flebolitos, etc.).
La urografía excretora permite evaluar las características del
parénquima renal, las cavidades urinarias e indirectamente la función
renal.
Cuando el contraste llega a la vejiga se conoce como vista cistográfica
del urograma, la cual permite evaluar las diferentes afecciones de la vejiga.
Se utilizan contrastes yodados que se preparan en soluciones
hidrosolubles y estériles; la dosis recomendada es de 300 mg/kg, por vía
intravenosa.
Se han reportado reacciones adversas o alérgicas en el 5 % de los
casos, que provocan náuseas, vómitos, exantemas, además de reacciones
graves como el choque anafiláctico. Asimismo, las sustancias yodadas
pueden dañar la función renal y deteriorarla, por ello, se indicarán con
precaución en los que presentan insuficiencia renal crónica. Es necesario
conocer las cifras iniciales de creatinina; diabetes mellitus, por la
nefropatía diabética, y mieloma múltiple porque el contraste se une a la
proteína de Bence-Jones, que es de gran peso molecular y precipita.
En ocasiones, durante el urograma descendente hay que emplear otras
técnicas como la secuencia rápida, donde se tiran vistas minuto a minuto
durante los primeros 5 min después de la inyección del contraste y es
muy útil en el estudio de la hipertensión vasculorrenal; la técnica de
volumen alto, para el estudio de los traumas renales.

55
 Indicaciones:
- Estudio de las hematurias.
- Estudio de las obstrucciones del aparato urinario, detectadas por
ultrasonido.
- Estudio de las cavidades renales.
- Estudio de las anomalías congénitas renales y del tracto urinario.
- En la litiasis renal cuando se considera necesario para el acto
quirúrgico u otro proceder.

Pielografía ascendente
Se indica cuando no se observan correctamente las vías urinarias y se
quiere precisar con más nitidez lo que sucede en ese trayecto.
La pielografía retrógrada consiste en la visualización radiológica de
las cavidades renales y el uréter mediante la inyección retrógrada de
sustancia de contraste a través del paso previo de un catéter ureteral.
Los catéteres ureterales (de calibres variables, desde el 4 Fr hasta el
8 Fr) se introducen en el meato ureteral mediante el cistoscopio. El
desarrollo de la fluoroscopia de intensificación de imágenes y el empleo
de nuevos equipos para el estudio directo de las vías urinarias, han
permitido una mayor calidad en la obtención de las imágenes.
La inyección del contraste por el catéter debe ser lenta, cuidadosa y
en una dosis de 3 a 5 mL de contraste yodado en las pelvis normales.
Las imágenes obtenidas por este método son más nítidas que las de
otros estudios, tanto las cavidades piélicas, caliceales y ureterales, por
tal motivo se indica en el estudio de las litiasis radiotransparentes o para
demostrar lesiones obstructivas del uréter y la pelvis.
Se puede realizar con precaución en los pacientes alérgicos que
necesiten un estudio del tracto urinario.
Entre sus inconvenientes se encuentran la no visualización de la
sombra renal y la necesidad de introducir un catéter, que es un proceder
invasor, además de la posibilidad de traumatismos e infecciones urinarias
a causa de esta maniobra.

Pielografía percutánea
o anterógrada
Es otra variante del estudio del tracto urinario, que consiste en la
punción del riñón que se desea estudiar. Para ello, el paciente se coloca

56
en decúbito prono y se introduce la aguja fina y larga por la fosa lumbar;
se inyecta la misma cantidad de contraste señalada anteriormente. Esto
se hace bajo control ultrasonográfico o fluoroscópico; las cavidades deben
estar dilatadas.
Se reportan las mismas complicaciones de la pielografía retrógrada,
pero se le añade la hematuria por la punción del parénquima renal.

Cistouretrografía
Consiste en el estudio contrastado de la vejiga y la uretra a través de
una sonda uretral o de un catéter de cistostomía. En caso de que no se
pueda introducir la sonda, es posible inyectar el contraste directamente
desde el meato uretral. Esta prueba se conoce como uretrografía
retrógrada.
Se prepara una solución estéril con 4 ámpulas de contraste yodado,
diluido en 250 mL de solución salina; el contraste se introduce a través
de la sonda hasta que pase todo el contenido. Se tira la primera vista, que
se conoce como cistografía de repleción.
Luego, el equipo de rayos X se inclina y se le ordena al paciente
orinar en posición oblicua derecha e izquierda, para tirar otras vistas.
Estas imágenes constituyen la cistografía miccional. Se indica
fundamentalmente en los niños para el estudio de las infecciones urinarias
recurrentes en busca de reflujos vesicoureterales, valvas de uretra
posterior, etc.
En los adultos es útil para estudiar las lesiones vesicales: tumores,
divertículos y obstrucciones urinarias, así como las afecciones uretrales
para precisar la estenosis uretral, divertículos, fístulas, etc.

Angiografía
Es el estudio de los vasos sanguíneos, obtenido por la opacificación
arterial con un contraste radiopaco.
El desarrollo de técnicas poco invasoras ha permitido la disminución
de este estudio, el cual resulta invasor y relativamente costoso;
igualmente, no está exento de complicaciones.
La arteriografía o angiografía aortorrenal o renal selectiva se realiza
abordando la aorta directamente por vía translumbar o femoral en la
región inguinal, e introduciendo un catéter retrógrado en la aorta, hasta
el lugar de desembocadura de las arterias renales, y se inyecta la sustancia
radiopaca (contraste yodado).

57
 Se pueden observar los grandes troncos arteriales (aorta, arterias
renales extraparenquimatosas) y los pequeños vasos terminales que irrigan
el parénquima renal.
Su indicación está restringida al estudio de los vasos renales en la
hipertensión vasculorrenal y en los tumores renales que requieran
embolización, previo a la cirugía.
Entre sus complicaciones se encuentran el desgarro arterial; el
espasmo arterial, que puede llevar a una isquemia del miembro inferior,
provocada por el cateterismo; la trombosis del riñón estudiado y su
peligrosidad en los alérgicos al yodo.
En la actualidad existe la arteriografía por sustracción digital, con la
cual, mediante la inyección del contraste yodado por una vena periférica
o bien selectivamente, se toman imágenes computadorizadas que sustraen
todas las estructuras que interfieren las imágenes renales, como los huesos,
los músculos, etc.

Linfografía
Es el estudio de la circulación linfática. Consiste en inyectar un
contraste (lipiodol) a través de los vasos linfáticos del pie, para obtener
imágenes de los ganglios linfáticos de las regiones inguinal, pélvica y
retroperitoneal.
Se indica para precisar si existen ganglios linfáticos metastásicos por
un proceso neoplásico y estadiar algunos tumores malignos como los de
vejiga, pene y testículo, o cuando no se puede llegar a un diagnóstico
preciso por otros métodos no invasores.
Se considera un estudio invasor y con el advenimiento de la tomografía
axial computadorizada se ha logrado delimitar su indicación

Vesiculografía seminal
o deferentografía
Consiste en el estudio contrastado de los conductos deferentes, las
vesículas seminales y los conductos eyaculadores, mediante la inyección
de contraste yodado al nivel del conducto eyaculador por la cateterización
endoscópica de los conductos en el verumontanum (maniobra difícil o
por la localización en el cordón espermático del conducto deferente, su
liberación e inyección del contraste en su luz (método más empleado).
Se indica en el estudio de la infertilidad masculina cuando se sospeche
la obstrucción de las vías canaliculares.

58
Tomografía axial
computadorizada
Es un estudio donde se obtienen secuencias de imágenes axiales y
coronales de una determinada zona del cuerpo humano. Para realizarla,
se utiliza un tubo de rayos X con una serie de detectores que reciben la
información y, conjuntamente con la computadora, se logra procesar dicha
información y obtener las imágenes en diversos planos.
Ventajas:
- Tiene un excelente poder de resolución, por lo que es posible estudiar
pequeños
- órganos como la glándula suprarrenal y las vesículas seminales.
- Permite diagnósticos específicos en la composición de la lesión como
en el caso del angiomiolipoma que tiene un gran componente graso.
- Se puede evaluar al órgano de estudio y sus vecinos como el riñón,
el bazo, el hígado, etc.

Desventajas:
- El paciente recibe elevadas dosis de rayos X.
- Una sola imagen del estudio no es útil.
- Es un estudio muy caro.
- El paciente no puede moverse en el momento del estudio y en
ocasiones hay que usar sustancias yodadas con las desventajas que
estas ofrecen.

Las indicaciones para este estudio son muy precisas y se refieren a:

- Caracterización de las imágenes renales sólidas diagnosticadas por
ultrasonido.
- Evaluación de la glándula suprarrenal.
- Diagnóstico de la lipomatosis pélvica, del seno renal y la fibrosis
retroperitoneal.
- Estadiaje de los cánceres vesicales, prostáticos, renales y testiculares.
- Evaluación del trauma renal.

Resonancia magnética nuclear

Las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear se basan
en las propiedades magnéticas de los hidrógenos nucleares del cuerpo
humano.
El reflejo de las densidades del hidrógeno en los diversos tejidos
corporales permite la obtención de imágenes que se pueden reconstruir
en un plano axial, coronal o sagital.

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 Este estudio no está ampliamente difundido, ya que es muy costoso y
tiene indicaciones muy precisas. Es de gran valor para las afecciones
urológicas, por ejemplo, en las anomalías congénitas, trombosis de la
vena renal y tumores, así como en el estudio de la parte vascular de los
trasplantes renales, infiltraciones tumorales de las venas renales y estenosis
arteriales de la hipertensión vasculorrenal.

Estudios de medicina nuclear

en urología
Los estudios de imágenes en el aparato urinario tienen la ventaja de
no ser invasores, además de facilitar, con una mínima radiación, la
información anatómica y fisiológica de los pacientes estudiados. Las
reacciones alérgicas son desconocidas. Permiten un manejo adecuado de
la función renal global y estudios por separado (riñón derecho e izquierdo
independientemente) del flujo sanguíneo renal y de las obstrucciones
urinarias.
Con el empleo adecuado de isótopos, se pueden estudiar las imágenes
renales, vesicales, testiculares y las infecciones. A continuación se
describen los diferentes radioisótopos que se utilizan en los estudios
urológicos para obtener dichas imágenes.
Imágenes renales. Se obtienen mediante el renograma isotópico,
que es aquella prueba donde la radioactividad de cada riñón es
cuantitificada y expresada en un gráfico de conteo por minutos, contando
el tiempo después de la inyección. Se expresa en una curva cuya fase
inicial es de ascenso e indica el flujo sanguíneo renal, le continua más
lenta el ascenso e indica la función del parénquima renal y al final la
curva cae lentamente indicando el drenaje hacia la pelvis renal.
El recorrido del radiofármaco por el riñón pasa por 3 momentos:
Primera fase. Un trazador de radiofármaco es administrado por bolo
endovenoso y se ven imágenes rápidas seriadas, cada 2 s en los primeros
minutos. Se crea una curva que muestra la actividad cinética del flujo
sanguíneo renal. Los radiofármacos más usados en esta prueba son el
Tecnecio 99m (DTPA)
La magnitud del pico y el tiempo requerido para alcanzarlo señala la
presencia o no de alteraciones del flujo sanguíneo renal.
Segunda fase o de acumulación cortical. Se hace con sustancias
tomadas e incorporadas en las células tubulares renales y pueden dar
imágenes estáticas. El agente más usado es el Tc99m (DMSA) y se acumula
en las células tubulares en las primeras 4 h después de la inyección.

60
 Esta fase depende del tiempo del flujo sanguíneo renal, de la masa
renal funcionante y de la presión que puede existir en el sistema colector.
Tercera fase o de excreción. Bien por filtración glomerular como por
secreción tubular.
Por filtración glomerular se usa el Tc99m (DMSA) que es manejado
solamente por el riñón. Las imágenes secuenciales cada 2 min hasta llegar
a los 20 min permite tener una observación adecuada de la dinámica
funcional renal.
El hipurato I-131 y el Tc99m Mag 3 se manejan por secreción tubular
y al registrarse el trazador en el riñón normal se observa un pico máximo
a los 4 min después de la inyección intravenosa y luego va decreciendo
este conteo en el área renal.
Esta fase corresponde por tanto al paso del trazador o isótopo hacia
la pelvis renal. La forma de descenso de esta curva depende de varios
factores como son: la masa renal funcionante, el estado vascular e
hidratación del paciente y el tamaño de la pelvis renal.
Imágenes vesicales. Se utilizan en los niños en busca de reflujos
vesicoureterales en los cuales después de introducida una sonda uretral
se pasa el isótopo Tc99m.
Imágenes testiculares. Se utiliza igualmente el Tc99m para estudiar
el flujo sanguíneo testicular y las vistas estáticas se obtienen a los 30 min,
después de la inyección intravenosa.
Indicaciones de los estudios isotópicos:
- En las malformaciones renales.
- Sospecha de trombosis de la vena o arteria renal.
- Estudio de la hipertensión vasculorrenal.
- En el reflujo vesicoureteral.
- Para precisar la función renal.
- En las tumoraciones renales.
- En las dilataciones de cavidades renales.
- En los aumentos de volumen escrotal en los niños.
- En busca de metástasis óseas (gammagrafía ósea), etc.
- En el trasplante renal.

61
 Instrumentación urológica
Dr. Armando Iturralde Codina

A pesar de la abundancia y precisión de los medios para el diagnóstico

urológico, tanto clínico como por exámenes complementarios, no se puede
prescindir de los instrumentos urológicos en el estudio del paciente, por
lo que a veces es necesario practicar algunas maniobras con el objetivo
de poder llegar al diagnóstico y tratamiento correcto.
El valor del instrumento sigue siendo un peligro permanente, pues
nadie niega que a veces aporta la clave de una interpretación, pero no
justifica su empleo sistemático debido a los riesgos que presenta. El talento
del urólogo ya no consiste en servirse a cada instante de ello, sino en
saber prescindir y mirarlo como medio de tratamiento y no como medio
habitual de exploración.
Estos instrumentos, entre otros, se clasifican en 3 grupos, según el
material con que están hechos:
- Flexibles o blandos (Nelaton, Foley, Tiemman Mercier, Pezzer,
Malecot).
- Semirrígidos (Phillips, bujía dilatadora, explorador de bola).
- Rígidos (Beniqués, cistoscopios, resectoscopios, Litotritor).

Los blandos se confeccionan con goma o látex; los semirrígidos, con

plástico o seda trenzada; y los rígidos son metálicos o de acero-níquel.

Funciones de los instrumentos

urológicos
Evacuadora. Para evacuar un globo vesical en el enfermo con
retención completa de orina. Sondas: Tiemman, Nelaton, de Balón o Foley
Instiladora. Para realizar un lavado vesical por piuria, hematuria o
instilar medicamento intravesical. Sondas: Foley o de balón, Nelaton.
En ocasiones se realiza el lavado vesical continuo (cistoclisis) en
enfermos que no mejoran con el lavado vesical normal. Sonda de Foley
de 3 ramas.

62
 Dilatadora. Para dilatar una estrechez uretral. Bujías, Phillips con
su latiguillo o conductor, Beniqués curvos o rectos, según sea el enfermo
hombre o mujer.
Exploradora. Para explorar la vejiga y la uretra con el explorador de bola.
Hemostática. Para realizar intervenciones quirúrgicas endoscópicas
sobre la próstata, vejiga o uretra. Instrumentos ópticos: cistoscopio,
resectoscopio, litotritor, uretrótomo, panendoscopio, ureterorrenoscopio,
nefroscopio.

Escala de los instrumentos

urológicos
Los instrumentos blandos, semirrígidos y ópticos están graduados en
la escala Charriere (CH) o francesa (FR), de 1/3 mm, y los instrumentos
rígidos, como los beniqués, están graduados en la escala Beniqué de 1/6
mm, por ejemplo, una sonda de Nelaton 18, cuya escala es la de Charriere
de 1/3 mm, para conocer el diámetro de la sonda se divide 18 entre 1/3 y
el resultado será 6 mm, diámetro del instrumento. Los instrumentos
operadores ópticos se calibran en la escala francesa.

Lubricación de los instrumentos

urológicos
Se debe utilizar una sustancia capaz de tener varias propiedades como:
- Lubricante de la uretra.
- Anestésica uretral.
- Hidrosoluble para que no obstruya los orificios del instrumento.
- Estéril, libre de pirógenos.

La lidocaína en jalea tiene las cualidades deseadas para este proceder;

se deben evitar otras sustancias que no tengan las propiedades anteriores.

Descripción de los instrumentos

de mayor empleo
Sonda de Nelaton (flexible). Su uso es muy frecuente; es de goma
o plástico y presenta un orificio cerca de su extremo distal cónico macizo.
Es recta y las más utilizadas son la 16 y 18 CH.

63
 Sonda acodada o para prostáticos (flexibles). Su extremo
distal es acodado, en ángulo de 45°, y contiene uno o dos orificios; en el
extremo proximal la sonda se amplía en el pabellón destinado a recibir
la punta de la jeringuilla o aspirador y tiene una muesca o marca que
nos indica la orientación de la acodadura de su extremo distal. Esta
sonda se debe introducir con la acodadura hacia arriba para que llegue
a la vejiga salvando el levantamiento del cuello vesical por la tumoración
prostática (fig. 6.1).
Sonda de Tiemman (flexible). Es de goma o plástica, variedad de
acodada, con un estrechamiento encorvado en forma de pico en su
extremo distal y una muesca en su pabellón. De gran utilidad en los
pacientes prostáticos.
Sonda de Foley o de balón (flexible). En su extremo distal
presenta un balón con capacidad de 5 a 20 mL, aunque puede ser
superior a 20 mL que debe ser llenado con agua o suero, nunca con
aire, lo cual evita que se salga la sonda. Puede ser de dos o tres ramas
(fig. 6.2). La primera rama es la que evacua la orina, la segunda la que
infla el balón, es de uso frecuente e ideal para las mujeres ya que se fija
fácil con el balón y la tercera en el caso que se utilice para cistoclisis o
lavado vesical continuo.
Sonda de Pezzer. De goma destinada a permanecer en la uretra
por un ensanchamiento en su extremo distal que se aplica al cuello vesical
evitando su salida.

Fig. 6.1. Sondas acodadas

para uso importante en
pacientes prostáticos.

64
Fig. 6.2. Sondas de balón
Foley de 2 y 3 ramas, con
extremos distales acodados
y rectos.

Sonda de Phillips (semirrígido). Se compone de dos partes la

sonda o bujía y el conductor o latiguillo. Estos a su vez pueden ser hembras
o machos según tengan en su extremo un tornillo o una rosca. Se utiliza
en las estenosis uretrales pasando primero el latiguillo hasta la vejiga
enroscándose a la sonda que a su vez es introducida a la vejiga para evacuar
orina o dilatar la uretra (fig. 6.3).

Fig. 6.3. Sonda de Phillips

con su latiguillo o conductor,
en la que se muestran el tor-
nillo terminal (macho) y la
rosca del latiguillo (hembra).

65
 Explorador de bolas (semirrígido). Instrumento tipo bujía (no
tiene luz) que se utiliza para detectar estrecheces uretrales; en su extremo
distal tiene una oliva cónica que detecta las estenosis a su paso.
Bujías dilatadoras (semirrígidas). Instrumentos que no poseen
luz, de material plástico o seda trenzada, para dilatar estrecheces uretrales.
Beniqués (rígidos). Instrumentos para dilatar la uretra. Llevan el
nombre de su inventor (Beniqué); su constitución es de acero inoxidable
o de cobre niquelado y pueden ser curvos para uso en el hombre y rectos,
para las mujeres, en casos de estrechez uretral. Se calibran del 24 al 60
en la escala Beniqué.
Cistoscopio (rígidos). Es el instrumento óptico endoscópico
(especializado) que más se emplea en urología, para visualizar el interior
de la vejiga y los meatos ureterales. Estos equipos pueden ser diagnósticos,
para cateterismo ureteral y operaciones vesicales. El aparato consta de
una vaina, lentes de observación y accesorios para cateterismo y biopsia.
Necesita una fuente luminosa (fibra óptica). En 1897, el profesor Albarrán
inventó la llamada uña de Albarrán, un aditamento que facilita mover el
catéter ureteral e introducirlo por el meato ureteral hacia el riñón.
La cistoscopia se indica en:
- Sospecha de un tumor vesical.
- Cistitis crónica.
- Estudio de una hematuria.
- Descartar litiasis vesical y cuerpos extraños.
- Determinar orificios fistulosos.
- Cateterizar meatos ureterales.
- Realizar o pielografía ascendente.
- Biopsias vesicales.
- Chequeo de tumores vesicales ya tratados.
- Descartar infiltración vesical por tumores extravesicales.

Resectoscopio (rígido). Equipo endoscópico especializado, útil

para intervenciones quirúrgicas sobre la próstata o vejiga; tiene un asa de
corte eléctrico unido a un aparato electrocoagulador de gran uso en
urología (cirugía de mínimo acceso) (fig. 6.4).

Esterilización
Los instrumentos deben utilizarse estériles existiendo varios métodos
para lograrlo según la constitución del mismo:
Las sondas flexibles se esterilizan en autoclave y en ocasiones con
rayos gamma.

66
Fig. 6.4. Resectoscopio, equipo para operar la próstata y la vejiga por vía endoscópica.

Las sondas semirrígidas en soluciones antisépticas como el formol al

10 %, solución de hibitane, oxicianuro de mercurio, etc.
El instrumental óptico en soluciones antisépticas cuidando no dañar
los lentes, vapores de formol.
Los Beniqués se esterilizan en autoclave.
Antes de esterilizar estos instrumentos deben ser cuidadosamente
lavados mecánicamente con agua y jabón, lo mismo que al terminar la
operación.

Cateterismo vesical
Se considera una operación menor, ya que deben prepararse el
urólogo, el paciente y el instrumento; consiste en introducir una sonda a
través de la uretra, hasta llegar a la vejiga.

67
 Indicaciones:
- Retención completa de la orina.
- Hematurias.
- Medición del residuo vesical.
- Uretrorragias.
- Lavado vesical.
- Cateterismo permanente.
- Incontinencia de orina.
- En los transoperatorios.
- En los traumas vesicales y uretrales.
- Previo a la resección endoscópica de próstata.
- Para instilar BCG en el tratamiento del cáncer vesical.
- Para realizar la cistografía retrógrada y miccional.

Contraindicaciones:
- Uretritis aguda.
- Orquiepididimitis.
- Periuretritis, por el peligro de producir shock séptico por la
instrumentación.

Complicaciones:
- Prostatitis.
- Falsas vías, ruptura vesical, pericistitis.
- Trauma uretral (uretrorragias).
- Uretritis, periuretritis, orquiepididimitis, cistitis.
- Estenosis uretral tardía.
- Shock séptico.
- Hematurias.

Técnica del cateterismo vesical

en el hombre
Se debe hacer con suavidad, anatómico, bimanual y aséptico (Guyón).
El operador siempre estará a la derecha del paciente, el cual se pondrá
en decúbito supino; se realizará la limpieza mecánica de los genitales con
agua y jabón, además de aplicar ungüento antiséptico sobre el meato
uretral. Con guantes estériles en ambas manos, el pene se tracciona con
la izquierda para evitar las angulaciones de la uretra y luego se toma la
sonda con la derecha, la cual se introducirá bien lubricada, lentamente,
hasta llegar a la vejiga.
La mujer se acuesta en posición ginecológica y se le realiza la limpieza
mecánica y con antiséptico en los genitales externos: los labios mayores

68
se separan con la mano izquierda, hasta visualizar el meato uretral, y la
sonda se introduce suavemente con la mano derecha.

Fijación de las sondas uretrales

Si la sonda es de Foley, el balón se infla dentro de la vejiga con 5 o 10 cc
de suero o agua estéril.
En las sondas sin balón se fijan por 2 métodos:
- El de los 4 vientos, que consiste en fijar 2 hilos gruesos sobre la
sonda junto al meato uretral; los 4 hilos se adosan sobre el pene y se
fijan con una tira de esparadrapo.
- El método del esparadrapo, que consiste en cortar 2 tiras
rectangulares de este material, las cuales se pegan desde la base del
pene hasta la sonda uretral por encima y por debajo de este.

Cateterismo permanente
Indicaciones:
- Incontinencias de orina por fístulas urinarias.
- Senectud.
- Pacientes encamados durante largos períodos.
- Obstrucciones urinarias bajas inoperables.
- Vejiga neurogénica.
- Obstrucciones urinarias bajas.

Cuidados:
- Buen calibre de la sonda. El diámetro de mayor uso es el número 18
CH para evitar, si fuera fina, que se obstruya y la gruesa impide la
salida de secreciones uretrales.
- Cambio de sonda cada 10 días.
- Antisépticos urinarios por vía oral para evitar infección.
- Bolsa colectora de orina estéril y drenaje irreversible.
- Esterilidad en la maniobra de colocación de la sonda.
- Movilizar el pene para evitar las fístulas uretrales en el ángulo
penoescrotal.

Complicaciones:
- Obstrucción de las sondas por coágulos, grumos, esfacelos.
- Salida de la sonda por ruptura del Balón en la sonda de Foley.

69
 - Hematurias o uretrorragias por el trauma uretral.
- Molestias en la fijación de la sonda en el pene.
- Litiasis vesical por cuerpo extraño.
- Inflar el balón en la uretra por mala técnica.
- Dificultad para desinflar el balón por desperfecto de la válvula de la
sonda de Foley.
- Infecciones urogenitales (cistitis, uretritis, orquitis, etc.).

Cistostomía o talla vesical

Es un proceder urológico que consiste en introducir una sonda dentro
de la cavidad vesical por punción o a cielo abierto cuando no es posible
introducir a través de la uretra la sonda.
La cistostomía por punción se realiza cuando el enfermo se encuentra
en retención completa de orina con globo vesical puncionado la vejiga
con un trocar por encima del pubis en línea media dejando una sonda
permanente y en la cistostomía a cielo abierto se deja la sonda intravesical
a través de una incisión quirúrgica suprapúbica. La cistostomía puede
ser temporal o definitiva.

Avances médicos urológicos

en instrumentos y equipos
Como complemento de los instrumentos urológicos clásicos, existen
algunas nuevas modalidades de instrumentos y equipos, tanto diagnósticos
como terapéuticos, entre los que se pueden mencionar:
- Las prótesis endouretrales para el tratamiento de las estenosis de la
uretra.
- La ecografía tridimensional diagnóstica.
- Los instrumentos laparoscópicos.
- El uso del láser en próstata y vejiga.
- Los dispositivos para la disfunción sexual.
- Equipos de litotricia extracorpórea por ondas de choque.
- Cistoscopios y ureterorrenoscopios flexibles (fig. 6.5).
- Prótesis intraprostática para el tratamiento paliativo de los tumores
de próstata.
- Nefroscopio percutáneo.
- Litotriptor ultrasónico (fig. 6.6).

70
Fig. 6.5. Ureterorrenoscopio flexible.

Fig. 6.6. Equipo para destruir los cálculos vesicales.

71
REFLUJO VESICOURETERAL

Dr. MANUEL CUMBICUS

 REFLUJO VESICOURETERA(RVU)
• Flujo retrogrado de orina desde la vejiga al tracto
urinario superior
• ♀>♂
• Incidencia:
30-40% niños c/ ITU febril tienen RVU
• Es un importante factor predisponente de daño renal
irreversible e IRC
RVU + ITU nefropatia por reflujo IRC
REFLUJO VESICOURETERAL

• PATOGENIA

• En la mayoría de los casos es el resultado de una maduración incompleta de la

unión vesicoureteral resultando de un túnel submucoso corto, que permite un
reflujo de la orina a los riñones debido a poca contracción hacia el ureter.
 CLÍNICA: ASINTOMÁTICO (SALVO ITU)
• LACTANTE • ESCOLAR
• Rechazo alimentario • Disuria
• Vómitos • Polaquiuria
• Irritabilidad • Tenesmo vesical
• Letargia • Fiebre
• Fiebre sin foco • Dolor flancos
• Anemia
• Baja de peso

¡Por eso recordar que TODO niño con ITU se estudia!

 REFLUJO VESICOURETERAL
ESTUDIO HALLAZGOS

CISTOURETROGRAMA DE Evaluar el grado de reflujo

ELIMINACION Si el reflujo se da en el llenado vesical o durante la urgencia miccional
Presencia de anomalías asociadas

ULTRASONIDO Parénquima renal secundario a infecciones

Se visualiza el “jet flow”

MEDICINA NUCLEAR No es precisa / Menos radiación

 REFLUJO VESICOURETERAL
CISTOURETROGRAMA DE ELIMINACIÓN
• Preparación del paciente:
1) Enema de limpieza, si fuera preciso en mayores de 1 año.

2) Tratamiento profiláctico previo a la exploración con antibiótico según prescripción

medica.

3) Establecer una buena comunicación para lograr mejor colaboración y confianza.

• Técnica de exploración:
1) Asepsia.
2) Limpieza esmerada de genitales externos con la solución antiséptica.

3) Sondaje vesical, según técnica y protocolo. Sonda de silicona con balón del nº 6 para menores de
3 años o Foley # 8)
4) Rellenado vesical con la solución contrastada hidrosoluble, diluido a 1/3 en suero glucosado al
5% colocando el gotero a 1 metro hasta llenar la vejiga.
5) Punción suprapúbica, si no es posible sondaje, según técnica y protocolo.
 REFLUJO VESICOURETERAL
CISTOURETROGRAMA DE ELIMINACIÓN
EVALUAR MICCION :
FRONTAL , OBLICUA Y POSTMICCIONAL Y TARDIA
 CLASIFICACIÓN

Grado
I Confinado al uréter
II Reflujo a uréter, pelvis y cálices sin dilatación.
III Reflujo con leve dilatación del uréter y la pelvis sin dilatación
calicial.
IV Reflujo con moderada dilatación y/o tortuosidad del uréter y
moderada dilatación de la pelvis y cálices.
V Severa dilatación y tortuosidad del uréter con gran dilatación
de pelvis y cálices.
GRADO I: EL REFLUJO ALCANZA SÓLO EL
URETER.
GRADO I: EL REFLUJO
ALCANZA SÓLO EL
URETER
GRADO II: EL REFLUJO ALCANZA EL SISTEMA
COLECTOR SUPERIOR PERO NO LO DILATA.
GRADO II: EL REFLUJO ALCANZA EL SISTEMA
COLECTOR SUPERIOR PERO NO LO DILATA.
GRADO III: DILATACIÓN LEVE-MODERADA DEL
URETER Y DE LA PELVIS RENAL.
GRADO III: DILATACIÓN LEVE-MODERADA DEL
URETER Y DE LA PELVIS RENAL.
GRADO IV: TORTUOSIDAD DEL URETER CON
DILATACIÓN DE PELVIS Y URÉTERES.
GRADO IV: TORTUOSIDAD DEL URETER CON
DILATACIÓN DE PELVIS Y URÉTERES.
GRADO V:
REFLUJO MASIVO
CON GRAN
DILATACIÓN DEL
URETER, PELVIS Y
CÁLICES
ASOCIADO
FRECUENTEMENT
E CON REFLUJO
INTRARENAL.
GRADO V: REFLUJO MASIVO CON GRAN DILATACIÓN DEL URETER,
PELVIS Y CÁLICES ASOCIADO FRECUENTEMENTE CON REFLUJO
INTRARENAL.
RVU Cistouretrograma de micción
TRATAMIENTO

• Clínico
• Endoscópico
• Quirúrgico
TRATAMIENTO CLÍNICO
• Lo más importante es mantener la orina estéril
• Administración de ATB específicos a bajas dosis disminuye los
riesgos de infección.

• NITROFURANTOINA 1-2 mg/kg/dia nocturna durante un año o

más-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Anatómicas
Megaureter obstructivo refluyente
• Evolutivas
 DERIVACION URINARIA

Reimplante vesicoureteral • Creación de un túnel

submucoso de mayor
longitud en pared
• OBJETIVO: permitir la vesical
normalización de la • Disección transversal
válvula vesicoureteral uréter (el uréter ingres
a la vejiga mas arriba)
• Se deja tutor ureteral (nelaton
nº5)en el lumen, se cierra la
vejiga y la incisión. Se deja una
cistostomía con SF nº 14-16
• El tutor se retira al 4º dia
• Citostomia se retira al 6-7º dia
 RETIRO SONDA CISTOSTOMIA
• Se pinza la sonda cistotomía en forma progresiva :
• 1º vez se pinza 1 hora
• 2 vez: pinzar 2 horas y despinzar
• 3 vez: pinzar 3 hrs y si hay tolerancia se mantiene
pinzada.
• Despinzar sonda para vaciar vejiga
• Desinflar el balón
• Retirar suavemente
CONTROLES A LARGO PLAZO

Control periódico de :
-Crecimiento y desarrollo
-P/A
-Urocultivo
-Ecografías renales
Gammagrafía renal con DMSA
 Síndrome Urinario
Obstructivo Bajo

Dr. Octavio M. De La Concepción Gómez

Prof. Instructor en Urología.
Instituto de Nefrología. Facultad Finlay-Albarrán

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Concepto:
Es el conjunto de síntomas y signos
que se presentan como consecuencia
de un obstáculo, orgánico o funcional
que impide o dificulta la evacuación
de la orina de la vejiga al exterior.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Etiología:

 Congénitas:

 Adquiridas:

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Etiología:

 Congénitas:
-Fimosis.
-Estrechez del meato uretral.
-Estrechez uretral.
-Vejiga neurogénica
-Valvas de uretra posterior.
-Otras.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Etiología:
Adquiridas:
-Hiperplasia prostática benigna.
-Adenocarcinoma prostático.
-Estrechez uretral.
-Esclerosis del cuello vesical.
-Litiasis vesical y uretral.
-Vejiga neurogénica(trauma med).
-Tumores vesicales.
-Otras.
17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Retención Urinaria:
 Concepto:
Es la incapacidad para vaciar
normalmente la vejiga.
 Puede ser:
1- Aguda.
2- Crónica.
3- Completa.
4- Incompleta.
17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Patogenia:

 Retención Aguda.

 Retención Crónica.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Patogenia.

Obstrucción

Retención de orina

Hipertrofia del detrusor

Celdas y columnas

Divertículos

Vejiga de lucha

Descompensación vesical

Retención crónica
17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Fisiopatología.
Obstrucción

Estasis Urinario

Infección

Litiasis + Pielonefritis

Daño Renal

Insuficiencia Renal Crónica

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Cuadro Clínico.
Sintomatología:

 -Disminución del calibre y la fuerza del chorro.

 -Micción con esfuerzo.
 -Micción retardada.
 -Goteo terminal.
 -Interrupción brusca del chorro.
 -Ardor miccional.
 -Tenesmo vesical.
 -Pujos.
 -Polaquiuria.
 -Nocturia.
 -Incontinencia por rebosamiento (paradójica).
 -Dolor o malestar hipogástrico.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Diagnóstico
1. Sintomatología.
2. Examen Físico.
Globo Vesical: ( Tumoración
infraumbilical, mate a la percusión,
bien delimitada, renitente,
dolorosa, tensa y movible)

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Tratamiento:
1. Causa.
2. Consecuencia:
Cateterismo Uretrovesical.
Punción Vesical

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Cateterismo Uretro-vesical. Indicaciones:

 Vaciamiento vesical en la retención urinaria.

 -Medición de la orina residual.
 -Incontinencia urinaria.
 -Hematurias intensas con coágulos.
 -Cirugías sobre vejiga y próstata.
 -Traumatismos vesicales.
 -Monitoreo de la diuresis en pacientes graves.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Cateterismo Uretro-vesical. Contraindicaciones.

 Procesos infecciosos de uretra, testículos o vejiga, ya

que puede exacerbar la infección.

 Traumas uretrales y sospecha de ruptura de uretra.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Cateterismo Uretro -vesical.

Complicaciones.

1. Colonización Bacteriana de uretra y

vejiga.
2. Uretritis, Cistitis. Pielonefritis, etc.
3. Traumas de Uretra. Estrechez
Uretral.
17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Cuidados del Cateterismo Permanente.

1. Cambiar cada 7 a 10 días.

2. Uso de técnica aséptica.
3. Drenaje Cerrado a bolsa colectora.
4. Uso de quimioterápicos y
bacteriostáticos.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Tipos de Sondas.
Nelaton. Tieman.
Foley. Descripción.
Indicaciones.
Esterilización.
Lubricación.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

 Indicaciones. Esterilización.
Lubricación.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Punción Vesical. Indicaciones.
1. Pacientes en retención completa de orina
que presenten contraindicación para el
cateterismo uretral.
2. Imposibilidad de cateterizar la uretra.
3. Pacientes que necesiten derivación
urinaria vesical por largos períodos de
tiempo.
4. Pacientes operados del tractus urinario
inferior donde se necesita más de una vía
de drenaje vesical.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Punción Vesical. Contraindicaciones.

1. -Vejiga insuficientemente llena
(relativa).
2. -Cirugías previas o estados
patológicos que produzcan cambios
anatómicos intra-abdominales que
coloquen la vejiga fuera de su
localización anatómica normal.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Punción Vesical. Complicaciones.

1. Perforación órganos vecinos e
intraabdominales.
2. Derrame de orina. (pericistitis)
3. Colonización bacteriana de la
Vejiga.
4. Hematuria y Coágulos.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Hiperplasia Prostática Benigna

Concepto:
Tumoración Benigna de la glándula
prostática que afecta a los hombres
después de los 50 años de edad. Al
crecer causa alteraciones
morfofuncionales del tramo uretro
cervico trigonal, y produce estasis
urinaria y obstrucción.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

H P B. Cuadro Clínico:

Síntomas Obstructivos:

Síntomas Irritativos:

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Diagnóstico:
1. Historia clínica: (IPSS)
2. Tacto Rectal: cuadro.
3. Ultrasonido del tractus urinario:
4. Vesical: -Dimensiones prostáticas.
-Medición de la orina residual.
-Existencia de patologías asociadas.
(Litiasis o tumores vesicales)
Renal: -Estado anatómico del t. u. superior.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Diagnóstico: Tacto Rectal:
Normal H.P.B. A.C.P.
Tamaño 3-3.5 cm > 4 cm normal
Superficie lisa nodular nódulos
duros
Consistencia músculo músculo dura
relajado contraído (pétrea)
(firme)
Límites precisos precisos mal delimitado
Sensibilidad normal normal normal

Simetría simétrica simétrica o asimétrica

asimétrica
Movilidad móvil móvil fija

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Diagnóstico:
Complementarios:
Estudio microscópico de la orina:
Leucocituria ---Sepsis.
Hematuria ----- Sangramiento.
Estudio microbiológico de orina:
Identificación del gérmen.
Hemograma: Anemia por IRC.
Creatinina: Daño renal por obstrucción crónica
PSA: < 4 ng/L.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

HPB. Diagnóstico:
 Urograma Descendente: Identificación de otras
patologías asociadas y el estado anatómico del
T.U.Superior.
 Estudios Urodinámicos: Uroflujometría y
Cistometría. Qmax: < 10 ml/ seg. = Obstrucción.
Contracciones no inhibidas.
 Uretrocistografía Miccional: Permite identificar
estenosis uretrales, divertículos, litiasis.

17/02/2021
 Imagen Endoscópica de la HPB

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

HPB. Tratamiento.

Tratamiento Medicamentos.
Tratamiento Quirúrgico.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Tratamiento.
Tratamiento Medicamentos.
Alfa 1 Bloqueadores:
1. Tamsulosina.
2. Doxazosina.
3. Alfuzosina.
Inhibidores de la 5 alfa reductasa.
1. Finasteride.
Fitoterapia
1. Serenoa repens.
2. Pigeum africanus.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

1. Retención Completa de Orina.

2. Hematuria Intensa y anemizante.
3. Sintomatología.
4. Residuo Vesical > 30 % de la CCM.
5. Enfermedades Asociadas: Litiasis,
Divertículos, Tumores, etc.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
HPB. Tratamiento.
Tratamiento Quirúrgico.
Cirugía Abierta Convencional.
1. Adenomectomía Retropúbica.
2. Adenomectomía Transvesical.
3. Adenomectomía Perineal.
Cirugía Endoscópica o CMI.
1. Resección Transuretral de Próstata.
2. Incisión Cervico Prostática.
3. Adenomectomia con Laser.
4. Adenomectomia con Alta Frecuencia, etc.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Adenocarcinoma Prostático: Diagnostico:

Sintomatología + Examen Físico.

Tacto Rectal= Biopsia Prostática

PSA: > 10 ng/ L.

Gammagrafía Ósea. Rx Survey Oseo.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Adenocarcinoma Prostático: Tratamiento.

Medicamentos: Eliminación de la
Testosterona Circulante.
1. Efecto Central.

2. Efecto Periférico.

3. Doble Efecto.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Adenocarcinoma Prostático: Tratamiento.
Quirúrgico:
1. Curativo. Prostatectomia Radical.
2. Supresión Androgénica. Orquiectomía.
3. Tratamiento de las complicaciones. RTU de
Próstata.
Cobaltoterapia:
1. Teleterapia.
2. Braquiterapia.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Estrechez Uretral:
Concepto: Disminución patológica de
la luz del conducto uretral, la cual
tiene la característica de ser
progresiva y permanente.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Estrechez Uretral: Etiología:

1. Congénita.
2. Traumática.
3. Infecciosa.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo

Estrechez Uretral: Diagnóstico:

1. Sintomatología.
2. Examen Físico: Exploración Uretral.
3. Flujometría.
4. Uretrocistografía.
5. Uretroscopia.

17/02/2021
 Ruptura de Uretra Posterior

17/02/2021
 Imagen Endoscópica de la
Estenosis Uretral.

17/02/2021
 Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
Estrechez Uretral: Tratamiento:
Dilataciones Uretrales: Sondas de Phillips
Beniqué

Tratamiento Quirúrgico:
Cirugía a cielo abierto: Termino-terminales
Flaps de piel y mucosa.
Injertos de mucosa.
Cirugía Endoscópica: Uretrotomía Interna Endoscopica.
(Sasche)

17/02/2021
 Tratamiento Endoscópico de la
Estenosis de Uretra.

17/02/2021
 Tratamiento Endoscópico de la
Estenosis de Uretra.

17/02/2021
 Gracias

17/02/2021
 INFERTILIDAD MASCULINA

Definición
Es aquella imposibilidad de fecundar el ovulo de una mujer, realizando practicas de
relaciones sexuales adecuadas, sin el uso de ningún método anticonceptivo por 1 año, es
decir la falla para concebir a pesar de establecer relaciones sexuales sin protección durante
un año. Casi 15% de las parejas experimentan infertilidad y, de este grupo, 20% tienen
un factor masculino como único responsable; los factores masculinos contribuyen en otro
30% de los casos. En general, la infertilidad masculina se identifica por anomalías en un
análisis de semen; sin embargo, otros problemas pueden contribuir a infertilidad a pesar
de que el semen sea normal.
Fisiologia del aparato reproductor masculino
El eje hipotalámico-hipofisario-gonadal (hpg) tiene importancia crítica en las funciones
endocrinas (producción de testosterona) y exocrinas (maduración de espermatozoides) de
los testículos. Deben revisarse varios conceptos endocrinos. Se requieren hormonas
peptídicas y esteroides para la comunicación con el eje reproductor. Las hormonas
peptídicas son pequeñas proteínas secretoras que se fijan a receptores en la membrana de
la superficie celular e inducen una serie de eventos intracelulares. La adenohipófisis es
estimulada por el hipotálamo mediante la gonadoliberina para secretar filotropinas (fsh,
FH) y lutropinas (testosterona).
Patogenia
Entre los factores que pueden causar infertilidad son: medicamentos, enfermedades
crónicas, infecciosas e inmunológicas, neoplasias, tratamientos oncologicos, habitos
toxicos adictivos (tabaco, alcohol y drogas), envejecimiento, desnutrición, trastornos
hormonales, alteraciones genéticas y causas testiculares.
La infertilidad tiene 4 causas principales: disgenesia del túbulo seminífero, atrofia
testicular, varicocele, obstrucciones.
Otra clasificación de las causas de infertilidad masculina es: causas pretesticulares,
testiculares y post testiculares. Las causas pres testiculares son trastornos que causan
infertilidad y que actúan en este nivel tienden a ser de naturaleza hormonal. Las causas
testiculares correspoden a muchos trastornos que causan infertilidad que actúan en los
testículos. A diferencia de muchos trastornos pre testiculares, que son tratables mediante
manipulación hormonal, casi todos los defectos testiculares son irreversibles. Y las cuasas
post testiculares afectan a la porción postesticular del aparato reproductor que incluye
epidídimo, conductos deferentes, vesículas seminales y el aparato eyaculador
relacionado.
Exploración física
Es importante la exploración completa del hombre infértil, para identificar problemas de
salud relacionados con su condición. Por ejemplo, el sujeto debe tener virilización
adecuada; signos de menor pelo corporal o ginecomastia pueden sugerir deficiencia de
andrógenos. Es necesario palpar el contenido escrotal con todo cuidado, mientras el
paciente se encuentra de pie. Como en ocasiones esto resulta incómodo en el aspecto
psicológico para hombres jóvenes, un consejo útil es hacer la exploración lo más eficiente
y práctica posible. Deben observarse dos características relacionadas con el testículo:
tamaño y consistencia. El tamaño se evalúa al medir el eje largo y el ancho; como una
opción, puede colocarse un orquidómetro cerca del testículo para determinar el volumen.
Se han reportado valores estándar del tamaño del testículo para hombres normales, que
incluyen una media de longitud de 4.6 cm (rango: 3.6 a 5.5 cm), media de ancho de 2.6
cm (rango: 2.1 a 3.2 cm), y media de volumen de 18.6 ml (± 4.6 ml) (figura 44.6). La
consistencia es más difícil de evaluar, pero puede describirse como firme (normal) o
suave (anormal). A los testículos más pequeños de lo normal se les denomina hipotónicos,
mientras que a los que son más suaves se les denomina atróficos. Ambos trastornos
sugieren alteración en la espermatogenia. También debe examinarse el área peritesticular.
Entre las irregularidades del epidídimo (localizado en sentido posterior-lateral al
testículo) se incluyen induración, dolor a la palpación o quistes. Resulta fundamental
observar la presencia o ausencia de los conductos deferentes escrotales. La congestión
del plexo pampiniforme de las venas en el escroto es indicativa de varicocele. La asimetría
de los cordones espermáticos es la observación inicial usual, seguida de la sensación de
una “bolsa de gusanos” cuando se produce la circulación sanguínea retrógrada a través de
las venas pampiniformes mediante una maniobra de Valsalva. Por lo general, los
varicoceles se encuentran en el lado izquierdo (90%) y suelen relacionarse con atrofia del
testículo izquierdo. Una discrepancia en el tamaño del testículo entre los lados derecho e
izquierdo alerta al médico sobre esta posibilidad. También deben identificarse anomalías
de la próstata o el pene. Las anomalías peneanas, como hipospadias, curvatura anormal o
fimosis, pueden producir la aportación inadecuada de semen a la bóveda vaginal superior
durante el coito. La infección prostática puede detectarse mediante el dato de una próstata
con consistencia de hule, y con dolor a la palpación en la exploración rectal. En ocasiones
se diagnostica cáncer de próstata, a menudo sospechado por firmeza inusual o un nódulo
dentro de la próstata, en hombres infértiles. Las vesículas seminales hipertróficas,
indicativas de obstrucción del conducto eyaculador (edo), también pueden palparse en la
exploración rectal.
Diagnostico
Se realiza mediante caracteres clínicos mencionados anteriormente que proporcionaran
ya una sospecha clínica que tendrá que ser corroborada mediante exámenes de laboratorio
y exámenes complementarios para aumentar la efectividad diagnostica.
Análisis de semen
Un análisis de semen realizado con cuidado es la fuente primaria de información sobre la
producción de espermatozoides y la permeabilidad del aparato reproductor. Sin embargo,
no es una medida de la fertilidad. Un análisis anormal de semen lo único que sugiere es
la probabilidad de menor fertilidad. A partir de estudios se ha determinado que hay ciertos
límites de adecuación debajo de los cuales puede ser difícil iniciar un embarazo. La
Organización Mundial de la Salud (2009) identificó los valores de esos análisis de semen
y los considera criterios mínimos de calidad “normal” del semen.
Bioquímica del semen
Se indica en los casos de azoospermia, pues permite determinar el sitio de obstrucción, si
existiera. Los componentes del liquido seminal se forman a detemrinados niveles: la
fluctosa es el elemento mas importante, se produce casi exclusivamente en las vesículas
seminales, que aportan mas del 60% del volumen del eyaculado; la fosfatasa alcalina y el
acido cítrico se originan mayormente en la próstata y represtan el 25% del volumen total
del eyaculado. Finalmente la glicerilfosforilcolina y la carnitina se producen en el
epidídimo. Su ausencia habla de una obstrucción distal.
Espermocultivo
Es un análisis microbiológico que se realiza al líquido seminal del paciente en búsqueda
de algún microorganismo como bacterias y hongos que puedan estar causando problemas
de infertilidad.
Imagenologia
Ecografía escrotal
La ecografía de frecuencia elevada del escroto suele realizarse para evaluar lesiones
testiculares, paratesticulares y escrotales que no pueden analizarse por completo mediante
exploración física. La ecografía escrotal está indicada en hombres con hidrocele, en casos
donde el testículo no se puede palpar. Cualquier anomalía de la región peritesticular
también debe someterse a ecografía escrotal, para determinar sus características u origen.
La ecografía escrotal Doppler a color se ha usado para investigar varicoceles . Al
combinar mediciones de patrones de flujo sanguíneo (la presencia de flujo venoso
retrógrado) y tamaño venoso, puede obtenerse información fisiológica y anatómica para
confirmar el diagnóstico.
Ecografía transrectal
La ecografía transrectal de alta frecuencia (trus), de 5 a 7 mHz, puede proporcionar buen
detalle anatómico de la próstata, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores. La
dilatación de las vesículas seminales (> 1.5 cm de ancho) o los conductos eyaculadores
(> 2.3 mm) en relación con un quiste, calcificación o cálculos a lo largo del conducto
sugiere en gran medida obstrucción (figura 44.10). En hombres infértiles, trus está
indicada en casos de bajo volumen eyaculado (< 1.5 ml) que no se explican por
eyaculación retrógrada u hormonas anormales.

Pronostico
Depende de la afeccion patológica que cause la infertilidad, asi como de la calidad del
semen. Mientras peor sea esta ultima, menos posibilidades existen de que el paciente
recupere el poder de procreación. En casos de ausencia total de espermios en el semen,
solo hay posibilidades de recuperación real cuando la causa sea una obstrucción y puede
repararse adecuadamente.
Tratamiento
Fecundacion in vitro e ICSI
La fecundación in vitro incluye la estimulación ovárica controlada y la recuperación
transvaginal del óvulo mediante guía ecográfica. El gameto femenino se recupera de los
ovarios antes de que ocurra la ovulación. Luego se combinan los óvulos con
espermatozoides lavados en cajas de Petri para permitir la fecundación. Algo importante
es que se necesita una cantidad significativa de espermatozoides móviles después del
lavado (500 000 a 5 millones) para que la ivf alcance el éxito. En 1992, se describió la
inyección microscópica de un solo espermatozoide en el espacio subzonal de un óvulo
para provocar un embarazo. Esta tecnología, a la que se denominó icsi, ha revolucionado
el tratamiento de infertilidad grave de factor masculino. Las necesidades de
espermatozoides para la fecundación del óvulo se han reducido de cientos de miles para
ivf a un solo espermatozoide viable para icsi. Esto ha llevado al desarrollo de nuevas
técnicas quirúrgicas con el fin de proporcionar espermatozoides para la fecundación del
óvulo en el caso de hombres con azooespermia. La disponibilidad de estás técnicas ha
llevado a los urólogos a buscar más allá del eyaculado en el aparato reproductor
masculino, para encontrar gametos que lleven a embarazos biológicos. En la actualidad,
entre las fuentes de espermatozoides se encuentran los conductos deferentes, el epidídimo
y el testículo. Debido a que ivf e icsi eliminan muchas barreras de selección natural que
existen durante la fecundación natural, se espera que los defectos genéticos que causaron
la infertilidad pasen a los descendientes. Ya que icsi es una técnica más o menos nueva,
aún no se dispone de datos a largo plazo relacionados con la salud futura y la fertilidad
de los niños concebidos con icsi. En algunos estudios se ha reportado la mayor incidencia
de hipospadias en bebés concebidos mediante icsi. Más aún, ya que las causas de
infertilidad masculina son familiares y están relacionadas con problemas genéticos
(microeliminaciones Y), es posible que los descendientes masculinos también sufran
alteraciones en la espermatogenia, heredadas de sus padres.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
URETRITIS Y CERVICITIS

URETRITIS EN HOMBRES

La uretritis, o inflamación uretral.

Presentación clínica

De manera característica, los pacientes se quejan de secreción uretral y disuria. A la

exploración, la secreción puede ser purulenta o mucopurulenta.

Complicaciones
Hombres Mujeres Niños
Epidimitis Enfermedad inflamatoria Neumonia neonatal
Infección gonocócica pélvica Oftalmia neonatal
diseminada Embarazo ectópico
Síndrome de Reiter Infertilidad

Etiología
 Infecciones gonocócica y clamidica: La gonorrea se diagnostica cuando se detecta
N-gonorrhoeae mediante tinción de GRAM, cultivo o análisis de ampliación de
ácido nucleico.
o La uretritis no gonocócica ( NGU), se diagnostica cuando no se pueden
definir microorganismos intracelulares GRAM(-) en la exploración
microscópica C. trachomatis es la causa infecciosa más común de NGU
 Otras causas infecciosas: Se desconoce la etiología de la mayor parte de NGU.
Las micoplasmas genitales, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma erealyticum y
Mycoplasma hominis¸ intervienen en 20 a 30 % de los casos. Trichonomas
vaginalis, y el virus de herpes simple, también pueden causar NGU.
Es importante mencionar la presencia de uretritis porque algunos pacientes tienen
síntomas en ausencia de inflamación. La uretritis puede confirmarse mediante la
presencia de cualquiera de los siguientes signos clínicos:
1. Secreción uretral mucopurulenta a la exploración física
2. Mayor o igual 5 leucocitos por campo microscópico de inmersión en aceite de las
secreciones uretrales en tinción de GRAM
3. Análisis positivo de esterasa leucocitaria en la primera orina de la mañana o mayor
o igual 10 leucocitos por campo microscópico de gran aumento de la primera orina
de la mañana

Tratamiento de las infecciones gonocócica

 Tratamiento dual: El tratamiento dual se recomienda para la infección gonocica
y clamidica porque a menudo los pacientes suelen coinfectarse con ambos
patógenos.(Grabe et al., 2020)
o Actualmente hay una creciente resistencia a la fluoroquinolona en N-
gonorrhoeae. Por lo tanto, se recomienda el uso de cefalosporinas (entre
la más recomendada la cefixima oral, y espectinomicina 2 g en una sola
dosis)

Las infecciones faríngeas son las más difíciles de tratar, u pocos regímenes curan de
manera confiable >90 % de las infecciones. A los pacientes que no pueden tolera

Complicaciones
Unos cuantos pacientes tiene complicaciones como infección gonocócica diseminada,
perihepatitis, meningitis o endocarditis. Estas infecciones son resultado de bacteriemia
gonocócica. A menudo también la gonocócica diseminada causa lesiones dérmicas
petequiales o pustulares, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica.
Las cepas N. gonorrhoeae que causan infección diseminada tienen a causa inflamación
mínima del aparato genital. El tratamiento recomendado es ceftriaxona 1 g IM o IV c/24
horas para infección diseminada o 1g IV c/12 para meningitis o endocarditis.
cefalosporinas se les deben tratar con espectinomicina con una sola dosis IM de 2g.

Tratamiento de uretritis no gonocócica

Los tratamientos recomendados emplean azitromicina o doxiciclina. Entre las opciones

para pacientes alérgicos o que no pueden tolerar fármacos se incluye un curso de 7 dias
de eritromicina u ofloxacino.
El seguimiento de rutina y el análisis repetido ya no se recomiendan para pacientes que
toman los regímenes recomendados. Sin embargo, los pacientes deben regresar para una
nueva evaluación si los síntomas persisten o recurren después de completar el tratamiento.
La presencia de síntomas por si sola, sin documentación de signos o datos de laboratorio
de inflamación, no basta para un nuevo tratamiento. Los pacientes deben referir a sus
parejas sexuales para evaluación y tratamiento apropiados.

CERVICITIS MUCOPURULENTA EN MUJERES

Clínica: De manera característica, los pacientes presentan exudado endocervical
purulento o mucopurulento visible en el conducto endocervical o en una muestra de
exudado endocervical. También es común el sangrado endocervical que se induce con
facilidad, secreción vaginal anormal o sangrado vaginal anormal, después de las
relaciones sexuales, pero muchos son asintomáticos.
Diagnóstico y tratamiento: Como en el caso de la uretritis en hombres, N. gonorrhoeae
y C. trachomatis son las causas infecciosas más importantes de cervicitis mucopurulenta.
Sin embargo, ninguno de estos patógenos puede identificarse en muchas mujeres. El
tratamiento debe guiarse por los resultados del análisis de infección gonocócica y
clamidica, a menos que se considere que es poco probable que el paciente regrese para
seguimiento.(W. McANINCH & F. Lue, 2013)
 EPIDIMITIS
Síndrome clínico caracterizado por dolor, edema e inflamación epididimaria.
Clasificación
 Agudos: Síntomas presente por menos de 6 semanas
 Crónico: Presente por más de 3 meses, y esto pueden ser
o Epidimitis crónica inflamatoria.
o Epidimitis crónica obstructiva
o Epididimalgia crónica
Etiología
 En hombres con actividad sexual y menores de 35 años de edad, la mayor parte
de los casos de epididimitis son causados por patógenos de transmisión sexual,
sobre todo C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
 También puede deberse a Escherichia coli entre hombres que son las parejas
activas durante relaciones anales
 La mayor parte de los casos de epididimitis en hombres mayores de 35 años de
edad está relacionada con infección de las vias urinarias. Los patógenos más
comunes son las bacterias entericas gramnegativas.
Clínica
 Dolor continuo o a la palpación hemiescrotal unilateral
 Hidrocele inflamatoria y la inflamación palpable del epidídimo

Diagnostico. - Exudado con tinción de GRAM para evaluación de uretritis y pregunta

infección gonocócica, análisis diagnóstico de N.gonorrhoeae y C. trachomatis, , serología
en busca de sifilis y análisis de VIH.
Tratamiento
Se recomienda el seguimiento
de rutina. Si no se tiene
respuesta en 3 dias se requiere
reevaluacion del diagnóstico y
el tratamiento. La inflamación
y el dolor a la palpación que
persisten después de completar
el tratamiento antimicrobiano deben reevaluarse para considerar otros diagnósticos
posibles. Entre estos trastornos se incluyen tumor testicular, absceso, infarto,
tuberculosis, epididimitis micotica o trastornos vasculares colagenosos

ÚLCERAS GENITALES
INFECCION POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE GENITAL
Etiología. - Los serotipos HSV-1 y HSV-2 causan ulceras genitales, pero de 5 a 30 %
son causadas por HSV-1, sin embargo, el serotipo HSV-2 se ha asociado a la infección
recurrente del virus.(W. McANINCH & F. Lue, 2013)
Clínica: Empiezan como pápulas o vesículas dolorosas, a menudo, las lesiones genitales
han evolucionado a pústulas y ulceras cuando se atiende al paciente en el consultorio.
Infección primaria. - Inicialmente se observan pápulas eritematosas de 2 a 3 mm,
que más tarde se tornan en vesículas agrupadas, con contenido cetrino; estas se
rompen y dan lugar a ulceraciones que posteriormente son recubiertas por costras
serohemáticas.
 Dolor, prurito, secreción vaginal o uretral y adenopatía inguinal con dolor
a la palpación son síntomas predominantes
 En el hombre las lesiones se localizan en el glande y prepucio; en la mujer
en los labios mayores y menores, clítoris, vagina y cuello uterino.
 Los síntomas clínicos de dolor e irritación aumentan de manera gradual, a
lo largo de los primeros 6 a 7 días, alcanzan la máxima intensidad entre
los días 7 y 11 de la enfermedad, y luego ceden de manera gradual para la
segunda o tercera semanas.
Infección recurrente por HSV. - Entre el 60 y 90 % desarrollan nuevos síntomas
en los primeros 12 meses por reactivación del virus. Los síntomas locales, como
dolor y prurito son leves comparados con los síntomas de la infección primaria, y
la duración del episodio usual va de 8 a 12 días o menos.
Tratamiento
No existe un medicamento que proporcione la cura definitiva del herpes genital
 Analgésico y antiinflamatorios para aliviar el dolor.
 Cura local de las lesiones con solución fisiológica o agua boricada al 3 %.
 Antibióticos
PRIMER EPISODIO ENFERMEDAD GRAVE

 Aciclovir: 400 mg, v.o., cada 8 h (de 7 a 10 días).  Aciclovir: de 5 a 10 mg/kg ( i.v.) cada 8 h (de 2
 Aciclovir: 200 mg, v.o., 5 veces/día (de 7 a 10 a 7 días), hasta resolución clínica.
días).
 Famciclovir: 250 mg, v.o., cada 8 h (de 7 a 10
días).
 Valaciclovir: 1 g, v.o., cada 12 h (de 7 a 10 días).
 En episodios recurrentes de HSV: Existe 2 tipos de tratamiento
1. Tratamiento episódico: Se empieza durante el pródromo o primer día de
lesiones. Por tradición, se ha recomendado 5 días de tratamiento para HSV
recurrente, pero datos recientes sugieren que cursos más cortos (3 días) pueden
tener la misma efectividad.
2. Tratamiento diario: EL tratamiento supresor diario, es útil para pacientes que
experimentan recurrencias frecuentes (6 o más veces al año). El tratamiento
reduje la recurrencia en un 75 %
Se ha demostrado que este tratamiento es seguro y efectivo hasta por 6 años
con aciclovir y hasta por 1 año con valaciclovir y Famciclovir

EPISODIOS RECURRENTES
Episodios recurrentes Tratamiento supresor diario
 Aciclovir: 400 mg, v.o., cada 8  Aciclovir 400 mg C/12 h
h durante 5 días  Famciclovir 250 mg c/12 H
 Aciclovir 200 mg V.O cinco  Valaciclovir 250 mg c/12 h
veces al día, durante 5 días.  Valaciclovir 500 mg C/12 h
 Aciclovir 800 mg V.O, c/12 h  Valaciclovir 1 g, 1 vez el día
por 5 días.
 Famciclovir 125 mg V.O c/12 h,
por 5 días
 Valaciclovir 500 mg V.O x/12 h
por 3 a 5 días
 Valaciclovir 1 g V.O 1 sola
dosis por 5 días.

SIFILIS
Etiología.
Treponema Pallidum (agente causal) es una espiroqueta de transmisión
predominantemente sexual y maternofetal, y puede ser transmitido por el contacto directo
de lesiones infectantes y las membranas mucosas o piel no intacta del susceptible.
Clínica
 Sífilis primaria. - Caracterizada por una ulcera, o chancro, en el sitio de infección.
La lesión aparece entre los días 10 y 90 días (promedio 21) después del contacto
infectante.
 Sífilis secundaria. – Caracterizado por presencia de lesiones mucocutáneos, no
ulceradas, que aparecen entre 6 y 8 semanas después de iniciado el chancro.
Generalmente acompañado de micropoliadenopatias generalizadas, artralgias,
febrícula, cefalea y malestar general.
 Sífilis terciaria. - En esta fase no es transmisible, pero las lesiones son
irreversibles. Los signos y síntomas aparecen después de 3 a 12 años después de
 la infección, puede presentarse como lesiones cardiacas, neurológicas, oftálmicas,
auditivas o gomosas.

 Sífilis latente: estado de la enfermedad donde no se manifiestan signos ni

síntomas clínicos; su única evidencia son las pruebas serológicas con resultado
reactivo. La sífilis latente adquirida dentro del año anterior se clasifica como sífilis
latente primaria. Todos los demás casos de sífilis latente se clasifican como sífilis
latente tardía o de duración desconocida.
La transmisión sexual de sífilis solo ocurre cuando las lesiones mucocutáneas están
presentes. Estas manifestaciones son poco comunes después del primer año de la
infección en pacientes no tratados.

Diagnostico.
El diagnóstico definitivo de la sífilis temprana se hace mediante el examen en campo
oscuro o pruebas con inmunofluorescencia directa de anticuerpos del exudado de la
lesión. El diagnóstico presuntivo depende de las pruebas serológicas:
No treponémicas:
 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
 RPR (reagina plasmática rápida).
Treponémicas:
 FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes).
 MHA-TP (ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos contra Treponema
pallidum).
Tratamiento

CHANCROIDE
Etiología.
Su agente causal es el bacilo facultativo gramnegativo H. ducreyi; 10 % de los pacientes
está coinfectado, ya sea con T. pallidum o VHS
Diagnostico. - Signo patognomónica Combinación de una ulcera genital doloroso y
adenopatía inguinal supurante.

Tratamiento
 Azitromicina 1 g, dosis única
 Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
 Ciprofloxacino 500 mg c/12 h por 3 días
 Eritromicina 500 mg V.O c/6 h por 7 días
 LINFOGRANULOMA VENÉREO
Etiología.- El LGV es causado por serovariantes invasoras de C. trachomatis ( serotipos
invasivos L1, L2, o L3 de la bacteria) (W. McANINCH & F. Lue, 2013)
Clínica
La linfadenopatia inguinal o femoral dolorosa a la palpación, o ambas, a menudo
unilateral, es la presentación clínica característica en hombres heterosexuales.
Las mujeres y los hombres homosexuales pueden presentarse con afectación inflamatoria
de vasos linfáticos perirrectales y perianales, estenosis, fistulas o proctocolitis. Las
ulceras genitales que remiten de manera espontánea han sanado por lo general cuando la
mayoría de los pacientes busca atención médica.

Diagnostico- En la mayor parte de los casos, el diagnostico se hace mediante análisis

serológico más exclusión de otras causas de adenopatía inguinal o ulceras genitales.
Tratamiento

 Doxiciclina: 100 mg, v.o., cada 12 h (21 días).

 Medicamentos alternativos: eritromicina y azitromicina
 La adenopatía inguinal conocida como “bubos”, pueden requerir aspiración por
aguja a través de piel intacta, o incisión y drenado, para evitar ulceraciones
inguinales o femorales.
 GRANULOMA INGUINAL
Etiología. - Enfermedad causada por Colymmatobacterium granulomatis, bacilo
intracelular gramnegativo.
Clínica. - Se presentan úlceras progresivas e indoloras. Las lesiones genitales son
vasculares, de aspecto rojo “carne roja”. El organismo causal no se cultiva en medios
microbiológicos comunes.

Diagnostico. - El diagnostico requiere visualización de cuerpos de Donovan con tinción

oscura en preparaciones aplastadas de tejido o en muestras de biopsia.
Tratamiento. - Se recomienda trimetoprima–sulfametoxazol (tableta de dosis doble oral,
dos veces al día, por un mínimo de tres semanas ) o doxiciclina( 100 mg orales, dos veces
al dia, por un mínimo de 3 semanas) Los fármacos alternos son ciprofloxacino o
eritromicina.
 La duración prolongada del tratamiento suele ser necesaria para facilitar la
granulación y la reepitelizacion de las ulceras. Es necesario volver a evaluar a los
pacientes despues de los primeros dias de tratamiento.
 Debe considerarse la adicion de un aminoglucosido, como la gentamicina, si las
lesiones no han respondido.
 El tratamiento debe continuarse hasta que hayan sanado todas las lesiones. La
recidiva puede ocurrir 6 a 18 meses después del tratamiento inicial efectivo.
 VERRUGAS GENITALES
Etiologia.- Se deben a HPV, de los mas de 80 genotipos, mas de 20 infectan el aparato
genital, y siendo la mayoría asintomáticas, subclínicas o no reconocidas. La mayor parte
de las verrugas genitales visibles son causadas por tipos 6 u 11 de HPV, que también
pueden causan verrugas exofiticas en el cuello uterino y dentro de la vagina, uretra y ano.
Los tipos 6 y 11 solo están poco relacionadas con el desarrollo de carcinoma epidermoide
invasor de los órganos genitales externos. (W. McANINCH & F. Lue, 2013)
Los tipos 16,18,31,33 y 35 son pocos comunes en verrugas genitales externas, visibles,
pero están relacionadas con displasia cervical, además de carcinoma epidermoide vaginal,
anal y cervical
Diagnostico. - Inspección de las verrugas acuminadas, puede confirmarse mediante
biopsia. ( El condiloma acuminado es blando, de coloración rosa pálido, pediculados, en
forma de racimos de uvas, o en forma de “coliflor·, no dolorosos y en ocasiones
sangrantes por el roce del tejido sobre todo cuando se localizan a nivel del recto).
Tratamiento.
 La podofilina es un fármaco antimicotico que destruye las verrugas. La mayoria
de los pacientes experimenta dolor o irritacion local despues del tratamiento.
 Imiquimod es un realzador inmunitario con actividad topica que estimula la
produccion de citocinas, seguida por inflamacion local y resolucion de verrugas
 Aunque se recomiendan los acidos tricloroacético y bicloracetico, y se usan con
amplitud, estos tratamientos estan relacionados con varios posibles problemas. El
ácido puede dispersarse con rapidez y aplicarse de maneraexcesiva, con dano a
tejidos adyacentes
 Otros métodos: Tijeras tangenciales, escisión por rasurado, curetaje,
electrocirugía, cirugía con laser.
 INFECCION POR VIH
Esta infección transcurre desde la forma asintomática hasta el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). El tiempo de progresión es muy variable entre un
paciente y otro, pero, hasta el momento, 10 años es el promedio entre la infección y la
aparición del SIDA.
Sindrome retrovirico agudo: El sindrome se caracteriza por sintomas y signos agudos,
como fiebre, malestar general, linfadenopatia y prurito. La sospecha de sindrome
retrovirico agudo debe indicar el analisis de acido nucleico para detectar hiv. Nuevos
datos sugieren que el inicio temprano del tratamiento durante este periodo puede llevar a
una carga virica de HIV mas baja, la demora de complicaciones relacionadas con hiv y,
tal vez, reconstitución inmunitaria.(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2019)
Diagnostico
El diagnóstico de la infección por VIH se basa en métodos de diagnóstico indirecto (O
serológico, reconocen principalmente anticuerpos o respuesta inmune celular especifica
frente al VIH) y directo (o virológicos, detectan el virus o alguno de sus componentes).
METODOS INDIRETOS METODOS DIRECTOS
PRUEBAS DE TAMIZAJE / SCREENING PRUEBAS CONFIRMATORIAS
 Pruebas rápidas  Detección molecular del material genético del virus
 Ensayos de inmunoanálisis (ARN viral o ADN proviral NATs)
enzimático (EIA). TÉCNICAS CUALITATIVAS (DETECTA
PRUEBAS CONFIRMATORIAS PRESENCIA O AUSENCIA DE VIRUS)
 Quimioluminiscencia (CLIA)  Reacción en cadena de la polimerasa convencional o
 Inmunofluorescencia indirecta (IFI) tiempo real (PCR)
 Western Blot TÉCNICAS CUANTITATIVAS
 Carga viral del VIH (PCR tiempo real, amplificación
de ácidos nucleicos con tecnología NASBA,
amplificación de una señal unida a moléculas ARN
viral o bDNA)
 Cultivo del virus
 Detección de antigenemia (antígeno p24 viral)
 Detección de la actividad retrotranscriptasa (RT) viral
VIH-1 p24 Ultra ELISA
Tomado de: Sociedad Española de enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica. Procedimientos en microbiología clínica. 20 14. (47)
Tratamiento
Desde el aparecimiento de la TARV en los años 90, han existido grandes innovaciones
farmacéuticas en cuanto a los ARV lo que ha permitido tener formulaciones con menor
toxicidad. En este sentido al momento existen cuatro familias de medicamentos
antirretrovirales, los cuales inhiben enzimas y estructuras diana durante la replicación
viral del VIH
Estas familias son:
1. Inhibidores de la Transcriptasa inversa (ITI):
a. Inhibidores de transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN)
b. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos no nucleósidos (ITIANN)
2. Inhibidores de la proteasa (IP)
3. Inhibidores de la entrada a. Inhibidores de la fusión (IF) b. Inhibidores de
correceptores (antagonistas de CCR5)
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
5. Otro
Los principales objetivos de la TARV son:
 Lograr una carga viral indetectable y recuperación de la función inmunológica.
 Retrasar e impedir la aparición de infecciones y tumores oportunistas.
 Evitar el efecto nocivo de la replicación viral sobre posibles comorbilidades
existentes, disminuyendo el proceso inflamatorio crónico de esta patología.
 Prevenir la transmisión del VIH
Actualmente el manejo farmacológico de VIH señala que se debe iniciar terapia
antirretroviral a todo paciente con diagnóstico de infección por VIH, sin importar ni el
conteo de CD4+ ni el estadio clínico.
El iniciar TARV de forma temprana luego de haber realizado el diagnóstico por VIH, es
una estrategia en donde incluso las personas que son controladores élite, se benefician de
la misma.
Los esquemas preferenciales anteriormente empleados estaban conformados por dos
ITIAN, más un tercer fármaco que podía ser un ITIANN o IP potenciado. Al momento se
prefiere como tercer fármaco a un INI, esto debido a que esta nueva combinación muestra
una mejor respuesta virológica con una disminución de efectos secundarios a corto y largo
plazo.
 DISFUNCION SEXUAL ERECTIL
La disfunción eréctil constituye un marcador del estado de salud y calidad de vida del
paciente. Al descubrirse que no tiene buena erección y que tiene afectada su sexualidad
se debe pensar que puede existir una enfermedad sin diagnosticar, como, por ejemplo,
diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, etc.

La erección se produce cuando existe una integridad vásculo-nerviosaendocrina-

psicológica-bioquímica e histológica.

Para iniciar una erección pueden participar estímulos visuales, táctiles, olfatorios y
auditivos.

Definición

Es la incapacidad persistente para lograr y/o mantener una erección suficiente para una
actividad sexual satisfactoria.

Clasificación

- Orgánica o biogénica (25 %). Es causada por anomalías o trastornos vasculares,

trastornos neurológicas, hormonales o cavernosas.

- Psicogénicas (25 %). Se deben a la inhibición central del mecanismo eréctil en

ausencia de daño físico.

- Mixta (45 %). Es causada por la combinación de factores biogénicos y psicogénicos;

está presente en la mayoría de los casos.

- Desconocida (5 %). Siempre hay un número reducido de casos de origen inexplicable.

Hay dos tipos de disfunción eréctil (DE):

 Disfunción eréctil primaria, el hombre nunca ha sido capaz de lograr o

mantener una erección. es rara y casi siempre se debe a factores psicológicos
o anormalidades anatómicas clínicamente evidentes.
 Disfunción eréctil secundaria, adquirida posteriormente en la vida de un
hombre que previamente era capaz de alcanzar erecciones. Es más común, y
> 90% de los casos tiene una etiología orgánica. Muchos hombres con
disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que
complican el problema.
Orgánicas

Se caracterizan por alteraciones en el sistema vásculoneuroendocrino, que son

demostrables por diferentes complementarios; se puede presentar, además, una
alteración psicológica primaria o secundaria, no menos importante.

En la disfunción orgánica el 40 % es de origen vascular; el 30 %, por diabetes; el 15

%, por medicamentos; el 10 % por causas neurológicas (enfermedad de Alzheimer,
lesión o trauma de la médula espinal o cirugía pélvica, neuropatía diabética, esclerosis
múltiple, etc.); el 6 % por radiación, cirugía (recto, próstata y vejiga) o trauma pélvico; el
3 % por trastornos endocrinos y el 1 % por otras causas.

La causa vascular más común es la aterosclerosis de las arterias cavernosas del

pene, causada a menudo por el tabaquismo y la diabetes. La aterosclerosis y el
envejecimiento reducen la capacidad de dilatación de las arterias y de relajación del
músculo liso, lo que limita la cantidad de sangre que puede ingresar en el pene. La
disfunción venooclusiva permite la filtración de la sangre venosa, que resulta en
incapacidad para mantener la erección.

El priapismo (El priapismo es la erección dolorosa, persistente y anormal, no

acompañada por deseo o excitación sexual), por lo general asociado con el uso de
trazodona, el abuso de cocaína y la anemia falciforme, puede causar fibrosis del pene
y conducir a la disfunción eréctil, al causar fibrosis de los cuerpos cavernosos y de
este modo comprometer el flujo sanguíneo peniano necesario para la erección.

Las causas neurológicas incluyen los accidentes cerebrovasculares, las

convulsiones parciales complejas, la esclerosis múltiple, las neuropatías periféricas y
autonómicas y las lesiones de la médula espinal. La neuropatía diabética y las lesiones
quirúrgicas son especialmente comunes.
Las complicaciones de las cirugías pélvicas (p. ej., la prostatectomía radical, incluso
con técnicas que preservan los nervios, la cistectomía radical, la cirugía del cáncer de
recto) son otras causas comunes. En ocasiones, la resección transuretral de la
próstata es una causa. Otras causas son las alteraciones hormonales, los fármacos,
la radioterapia de la pelvis y los trastornos estructurales del pene (p. ej., enfermedad
de Peyronie). La presión perineal prolongada (como la que se produce al montar en
bicicleta) o los traumatismos pélvicos o perineales pueden causar disfunción eréctil.
Cualquier endocrinopatía o el envejecimiento asociados con una deficiencia
de testosterona (hipogonadismo) puede disminuir la libido y causar disfunción eréctil.
Sin embargo, la disfunción eréctil solo en raras ocasiones mejora con la normalización
de las concentraciones séricas de testosterona, porque la mayoría de los pacientes
tiene también causas neurovasculares.
Disfunción eréctil inducida por fármacos

Se ha reportado que muchos fármacos causan ed, aunque el mecanismo de acción

suele desconocerse. En fin, fármacos que interfieren con el control neuroendocrino
central o neurovascular local de músculo liso peneano tienen la posibilidad de causar
DE.

 Los inhibidores de la recaptura de serotonina son la clase más común de

fármacos que se usan en la actualidad para tratar la depresión; se estima que
hasta 50% de los pacientes que usan estos fármacos experimentan un cambio
en la función sexual.
 Los fármacos que bloquean beta-adrenérgicos no específicos pueden causar ed
al potenciar alfa-1 adrenérgicos activados en el pene.
 Se ha reportado que los diuréticos tiacídicos causan DE; la espironolactona
también puede causar reducción en la libido y ginecomastia.
 Se considera que otros fármacos causan ed, incluidos opiáceos, antirretrovirales
y antagonistas del receptor H2 de la histamina (cimetidina).
 El tabaquismo puede inducir vasoconstricción y fuga venosa peneana por su
efecto contráctil en el músculo liso cavernoso, y se ve casi al doble de porcentaje
de ed en arteriopatía coronaria, hipertensión y aterosclerosis.
 El alcohol en pequeñas cantidades mejora la erección y aumenta la libido debido
a su efecto vasodilatador y la supre sión de la ansiedad; sin embargo, grandes
cantidades pueden causar sedación central, menor libido y ed temporal. El
alcoholismo crónico puede causar hipogonadismo y polineuropatía, que puede
afectar la función nerviosa peneana.

Psicogénicas

Se asocian a trastornos emocionales, ansiedad, estrés, depresión, eyaculación precoz,

abuso y mala educación sexual, así como por problemas en las relaciones de pareja,
pero con frecuencia existe erección nocturna. Su desempeño está afectado en muchas
ocasiones desde el comienzo de la vida sexual.

Principales factores de riesgo

- Consumo de alcohol, drogas, tabaco.

- Medicamentos antihipertensivos, sedantes, drogas psicotrópicas y hormonas.

- Ateroesclerosis.

- Insuficiencia renal y hepática.

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

- Enfermedad de la Peyronié.

- Hipogonadismo

Fisiología de la erección peneana

Para lograr una erección del pene satisfactoria, deben interactuar de forma sincrónica,
mecanismos nerviosos, vasculares y endocrinos que desencadenados por estímulos
eróticos y psíquícos como recuerdos, fantasías, sueños, o estímulos directos visuales,
auditivos, táctiles, olfatorios o gustativos, envían mensajes del sistema límbico a los
nervios erigentes que a través de varios neurotrasmisores, producirán una relajación del
tejido eréctil de los cuerpos cavernosos con vasodilatación arterial y aumento masivo
del flujo sanguíneo (hasta 15 veces el débito peneano) y bloqueo importante simultáneo
del retorno venoso, lo que traerá una rigidez con presiones intracavernosas de hasta
300 mmHg. Después de la eyaculación viene una fase de detumescencia, caracterizada
por contracción del tejido eréctil.

El proceso de erección peneana está dado físicamente por la relajación y contracción

de los músculos lisos de esta estructura.

Entre los neurotrasmisores más importantes se encuentran el óxido nítrico, los

octapéptidos, las sustancias adrenérgicas, colinérgicas, hormonales, etc. Las causas
que afectan la fisiología normal de la erección podemos resumirlas en: neuropáticas,
vasculares, endocrinas, neurotrasmisores moleculares y lesión del tejido eréctil.

Diagnóstico:

- Debe ser multidisciplinario y escalonado, teniendo en cuenta el costo riesgo-beneficio.

- Historia clínica general y psicosexual profunda.

- Cuestionarios autoadministrados o en entrevistas.

Es decir, una toma detallada de antecedentes médicos, sexuales y psicosociales, y una
exploración física completa son los pasos más importantes para el diagnóstico
diferencial de disfunción sexual.

Antecedentes médicos, sexuales y psicosociales

Los objetivos de los antecedentes médicos son evaluar el posible papel de los
tratamientos médicos existentes, diferenciar entre causas orgánicas y psicogénicas, y
evaluar el papel de las medicaciones, tanto causantes como terapéuticas. Los
antecedentes quirúrgicos del paciente pueden arrojar conocimientos similares. Una
toma de antecedentes sexuales confirma el diagnóstico, y debe servir para evaluar la
gravedad, el inicio y la duración del problema, además de la presencia de factores
médicos o psicosociales concomitantes. Es necesario determinar si la queja de
presentación (como ed, eyaculación prematura) es el problema sexual primario o si
intervienen algunos otros aspectos del ciclo de respuesta sexual (deseo, eyaculación,
orgasmo). La evaluación psicosocial de las relaciones pasadas y presentes de la pareja
son esenciales para proporcionar el contexto interpersonal de los problemas sexuales.
La disfunción sexual puede afectar la autoestima del paciente y la capacidad para
afrontar el problema, además de relaciones sociales y desempeño ocupacional.

Exploración física y análisis de laboratorio

Se debe realizar una exploración física enfocada en cada paciente, evaluando los
sistemas genitourinario, endocrino, neurológico y vascular, incluida una exploración
genital completa con tacto rectal digital y medición de la presión arterial y el ritmo
cardiaco. La exploración puede arrojar un diagnóstico de enfermedad de Peyronie,
hipertrofia prostática, cáncer o evidencia de hipogonadismo (menor tamaño testicular,
características sexuales secundarias).

Las pruebas recomendadas incluyen glucosa en ayuno, perfil de lípidos y testosterona

por la mañana (la testosterona libre calculada es más confiable para establecer
hipogonadismo). A los pacientes diabéticos se les debe medir la hemoglobina A1C, y
son necesarias pruebas hormonales adicionales (prolactina, folitropina y lutropina)
cuando se observan concentraciones bajas de testosterona o cuando se tiene sospecha
clínica de anormalidad. Pruebas opcionales, como antígeno específico de la próstata
(psa), tirotropina, cifra de glóbulos sanguíneos completa y creatinina, deben adecuarse
a las quejas del paciente y a los factores de riesgo.

Autocuestionarios e investigaciones de laboratorio

El médico debe revisar los datos, preguntar acerca de los objetivos y las preferencias
del hombre (y de su pareja) y analizar opciones de diagnóstico y terapéuticas
adicionales, de modo que su participación en el proceso de toma de decisiones esté
bien informada. Para una minoría de pacientes, la referencia para pruebas o evaluación
adicionales puede ser lo apropiado.

Un cardiólogo o internista debe evaluar a los pacientes que se estima que se encuentran
en riesgo cardiaco intermedio o más alto (estado cardiaco incierto, síntomas de
moderados a graves, o incapaces de realizar ejercicio de intensidad modesta), y se debe
diferir la actividad sexual hasta que se estabilice el trastorno cardiaco o que el médico
considere segura la reanudación de la actividad sexual. Los pacientes en bajo riesgo,
que pueden realizar ejercicio de modesta intensidad (seis o más equivalentes
metabólicos) sin síntomas, por lo general no requieren evaluación cardiológica.

Estrategia de seguimiento

Sin importar el régimen de tratamiento elegido, el seguimiento es esencial para asegurar

resultados óptimos. La modificación del estilo de vida, el cambio de dieta, el ejercicio
regular y el abandono del tabaquismo deben reevaluarse y estimularse en cada visita
clínica. La vigilancia de efectos adversos, la evaluación de la satisfacción o la falla con
un tratamiento determinado, la identificación de la disfunción sexual de la pareja y la
evaluación de la salud general y la función psicosocial son consideraciones clave. En
pacientes que no responden al tratamiento de primera línea (tratamiento oral con
inhibidor de pde-5), también debe tomarse en cuenta si una alteración en la dosis o el
tratamiento podría ser valioso, porque la mayor parte de las opciones de segunda y
tercera línea han llevado a una respuesta e índices de satisfacción razonables en
estudios controlados

Estudios invasores y no invasores

No invasor (tumescencia peneana nocturna): Regidometría de inflexión digital que

evalúa la rigidez axial del pene en erección; puede ser en el consultorio o en la casa.

EXAMENES DE LABORATORIO

 Glicemia
 Creatinina
 Perfil lipidico
 Perfil hormonal minimo

No invasores
  Tumescencia nocturna (rigiscan plus)

Las pruebas de tumescencia y rigidez peneana nocturna. Se trata de un dispositivo

automatizado y portátil para evaluar la rigidez, la tumescencia (circumferencia) y el
número y duración de los acontecimientos eréctiles durante la noche. Para ello se
utilizan dos anillos, uno colocado en la base del pene y otro en el surco coronal. En
condiciones normales se detectan entre 4 y 5 episodios eréctiles por noche, de una
duración media de 30 minutos, con un aumento de la circunferencia de la base de 3 cm
y de 2 cm en la punta, y con una rigidez máxima por encima del 70% tanto en la base
como en la punta. Esta prueba sirve principalmente para descartar los casos de DE de
causa psicógena.

Invasor.

Se realiza en casos particulares y por especialistas debidamente entrenados y

capacitados, ya que son pruebas dolorosas y pueden ser causa de yatrogenia, estas
son:

Pruebas de la función vascular peneana.

- Inyección intracavernosa (ICI) de drogas vasoactivas (prostaglandina E-1,

papaverina, fentolamina, solas o combinadas.

Se trata de un procedimiento diagnóstico que se realiza con frecuencia para ed. Consta
de ici, estimulación sexual visual o manual, y clasificación de la erección subsecuente.
Antes de la inyección, debe informarse al paciente acerca del propósito, las opciones,
los riesgos y los beneficios de la prueba. Se pasan por alto las influencias neurogénicas
y hormonales, porque el estatus vascular del pene se evalúa mediante la inyección
directa de la medicación en el cuerpo cavernoso. El vasodilatador de uso más común
es 10 μg de alprostadil o 0.3 ml de una mezcla de papaverina y fentolamina. Una
erección rígida que dura > 10 minutos es indicativa de función venosa normal. Sin
embargo, no puede hacerse la misma conclusión para la función arterial, porque algunos
hombres con insuficiencia arterial leven también tienen la misma respuesta. Aunque
algunos investigadores han modificado esta prueba al usar un inhibidor de PDE-5 oral y
estimulación sexual audiovisual, no se ha establecido un criterio normal.

- Ecodoppler dinámico (permite estudiar el tejido cavernoso del pene, las arterias
cavernosas y el mecanismo venooclusivo).

La ecografía dúplex a color, la evaluación vascular de ed más popular, se utiliza cuando

está indicada una prueba diagnóstica vascular exacta. Consta de una prueba
farmacológica intracavernosa y medición de la circulación sanguínea mediante
ecografía dúplex a color. La ecografía en tiempo real de alta resolución (7 a 12 MHz) y
la ecografía Doppler pulsada a color permiten que el operador visualice de manera
selectiva las arterias dorsal y cavernosa, realice un análisis dinámico del flujo sanguíneo.
La respuesta arterial normal es una velocidad de flujo máxima medida en la base del
pene de > 30 cm/s, un ascenso marcado hacia arriba de la onda y ausencia de flujo
diastólico después de la estimulación sexual.

- Estudios neurofisiológicos (reflejo bulbocavernoso, potenciales

somatosensoriales del pene, estudios del nervio erigente y electromiografía del
cuerpo cavernoso).

Latencia del reflejo bulbocavernoso

Esta prueba se realiza al colocar dos electrodos de anillo estimulantes alrededor del
pene, uno cerca de la corona y el otro 3 cm en sentido proximal. Los electrodos con
aguja concéntrica se colocan en los músculos bulbocavernosos izquierdo y derecho
para registrar la respuesta a impulsos de onda cuadrada entregados mediante un
estimulador de corriente directa. El periodo de latencia de cada respuesta a un estímulo
se mide desde el inicio de éste hasta el inicio de la respuesta. Un tiempo de latencia
anormal del reflejo bulbocavernoso (bcr), definido como un valor > 3 desviaciones
estándar arriba de la media (30 a 40 ms), conlleva una elevada probabilidad de
neuropatología.

EVALUACION PSICOLOGICA

La ed psicogénica está definida como la incapacidad persistente de lograr o mantener

una erección satisfactoria para el desempeño sexual, que se debe de manera
predominante o exclusiva a factores psicológicos o interpersonales. Entre los subtipos
clínicos de ed psicogénica se incluyen generalizada en comparación con situacional, y
de por vida (primaria) en comparación con adquirida (secundaria, incluidos abuso de
sustancias o enfermedad psiquiátrica de importancia). Las dimensiones psicológicas e
interpersonales de la función y la disfunción sexual son complejas; por tanto, una
entrevista habilidosa para el diagnóstico es fundamental para una buena evaluación
psicológica. Un antecedente sugerente de ed psicogénica incluye inicio súbito,
disfunción selectiva (p. ej., erección rígida con una pareja y mala erección con otras, o
erección normal durante la masturbación o la fantasía pero no durante el acto sexual),
y patrón normal de erecciones nocturnas junto con uno anormal en horas de vigilia. Esto
suele relacionarse con ansiedad, culpa, miedo, tensión emocional, religión o inhibición
parental. Si los antecedentes médicos y sexuales sugieren una combinación de factores
de riesgo orgánicos y psicológicos, a estos pacientes debe diagnosticárseles ed
orgánica y psicogénica combinadas; para el éxito en el tratamiento, deben atenderse
ambos componentes. Aunque la consulta psicológica no está indicada para la mayor
parte de los pacientes, es muy útil para evaluar y tratar a hombres con problemas
psicológicos profundos.

Suelen usarse tres grupos de instrumentos psicométricos: 1) cuestionarios de

personalidad; 2) inventario de depresión, y 3) cuestionarios de disfunción sexual y
factores de relación. El Minnesota Multifasic Personality Inventory (mmpi)-2 es una
herramienta valiosa para evaluar la personalidad del paciente y su relevancia para la
disfunción sexual. El Beck Depression Inventory, de autorreporte, es una prueba
validada para la cual una calificación superior a 18 se considera indicativa de depresión
clínica significativa. La calidad general de las relaciones puede evaluarse usando el
Short Marital Adjustment Test (parejas casadas) y el Dyadic Adjustment Inventory
(individuos solteros)

Tratamiento

Según Irwing Goldstein existen 5 principios para lograr una actividad sexual prolongada
en el hombre:

- Mantener una vida sana: control de enfermedades crónicas; realizar ejercicios;

no fumar; no ingerir bebidas alcohólicas.
- Evitar el trauma perineal: la caída a horcajadas, bicicleta, caballos, etc.
- Evitar el trauma del pene, previene la fibrosis (enfermedad de Peyronié).
- Si tiene una disfunción eréctil, consultar precozmente, antes que se establezca
un daño irreversible.
- Actividad sexual frecuente para que el músculo cavernoso se relaje.

Una vez que el paciente presenta una disfunción eréctil, la estrategia del
tratamiento debe ser escalonada (1ra., 2da. y 3ra. líneas).

1ra. línea (medidas generales + drogas orales):

- Educación, orientación (consejería) y psicoterapia.

- Mantener un buen control de las enfermedades crónicas no transmisibles
(ECNT) y de los factores de riesgo modificables (FRM).
- Drogas orales: inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil);
apomorfinas (uprima).
- Tratamiento hormonal sustitutivo: cuando la testosterona esté baja y se haya
demostrado que no hay cáncer de próstata.
SILDENAFIL O VIAGRA.

 DOSIS: 50 MG VO 1 hr antes del coito.

 Según tolerancia y eficacia, 100 mg o 25 mg.

TADALAFILO-CIALIS

 Inh. de PDE-5
 Dosis: 20 mg, 30 min antes de rs. Actualmente 5 mg toma diaria.
 Vida media larga (17-18 hrs) hasta 36 hrs con estimulo sexual (+
espontaniedad). Todos estos medicamentos requieren estimulo sexual, todos.
 Ninguno con nitritos o nitratos

VARDENAFILO (LEVITRA)

 Inh de PDE-5
 Necesita estimulo sexual.
 10 veces más potente que sildenafiil.
 Dosis inicial: 10 mg, según necesidad, 25 a 60 min antes de rs.
 Según eficacia y tolerabilidad, dosis > a 20 mg o < a 5 mg.

2da. línea:

- Inyección intracavernosa de drogas vasoactivas (prostaglandina E-1,

fentolamina, papaverina).
- Prostaglandina E-1 intrauretral (MUSE).
- Vaccum (equipo de vacío).

Alprostadilo

 Es un PG-E1.
 Vasodilata y relaja el musculo liso.
 Efectos adversos:
 Intrauretral: dolor de pene, sangrado uretral
 Intracavernosa: + frecuente: dolor de pene. Menos frecuente:
hematomas, priapismo (erección prolongada y dolorosa).
 Erección: > 4 horas o dolor, UROLOGO
 Contraindicado: anemia falciforme, mieloma multiple, leucemia,
malformaciones de pene.
Alprostadilo (inyectable en el pene)

- Vaccum (equipo de vacío).

Cilindro de plástico transparente.

Problemas: equimosis o petequias donde ajusto la liga.

3ra. línea (tratamiento quirúrgico):

- Cirugía venosa.
- Cirugía arterial.
- Cirugía protésica (maleables e inflabes).

Implante de protesis peneana.

 Cuando ya no responde a nada.

 Colocarles estos implantes en el cuerpo cavernoso. Hay unos rígidos, otros
flexibles.

 se puede inflar para crear una erección y desinflar en otros momentos. Los
implantes inflables de tres piezas utilizan un reservorio lleno de líquido
implantado debajo de la pared abdominal, una bomba y una válvula de liberación
colocadas dentro del escroto, y dos cilindros inflables dentro del pene.

 Para lograr una erección, debes bombear el líquido desde el reservorio hacia los
cilindros. Después, libera la válvula que se encuentra en el escroto para drenar
el líquido de nuevo hacia el reservorio.

 Problema: 8 mil dólares.

  Con lo antes expuesto se debe meditar cuál opción de tratamiento le es
conveniente al paciente, teniendo en cuenta, además, su preferencia.
 Para la decisión se deben tener presente la edad, la asociación de enfermedades
y el nivel psicoeducacional.
 La revascularización peneana se hará en casos seleccionados; la cirugía venosa
tiene solo el 50 % de posibilidades de éxito a largo plazo.
 El implante de prótesis peneana intracavernosa es un método muy usado en la
actualidad, con resultados cosméticos y funcionales exitosos.
 Cualquier tipo de tratamiento debe tener apoyo psicológico efectivo para
disminuir la ansiedad, incrementar la comunicación y modificar actitudes.

El pronóstico de esta enfermedad se ha hecho mucho más beneficioso que hace 30

años
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
MEDICINA

INFORME DE EXPOSICIÓN

TEMA:

PRIAPISMO
ESTUDIANTE:
BRAVO PRECIADO JULY KARINA

DOCENTE:
DR. MANUEL DE JESÚS CUMBICUS CULQUICONDOR

CURSO
9VO SEMESTRE A

PERIODO ACADEMICO:
2020-D2
MACHALA – EL ORO – ECUADOR
 PRIAPISMO

El priapismo se define como una erección prolongada, que se caracteriza por la

presencia de dolor, molestias, poca participación del cuerpo esponjoso y que no
mantiene relación con el deseo sexual. Surge por alteraciones en los mecanismos
de control de la detumescencia y mantenimiento de la flacidez peneana. Su nombre
proviene de Priapus, dios griego de la fertilidad.

Fisiopatología

La erección del pene es un proceso neurovascular complejo que se caracteriza por

una interacción fisiológica y controlada entre tres sistemas específicos, a saber:
- El sistema nervioso central (SNC).
- El sistema nervioso periférico (SNP).
- El músculo liso trabecular del pene.
El pene está compuesto por 3 cuerpos: 2 cavernosos y 1 cuerpo esponjoso. La
erección se produce por la relajación del músculo liso y el aumento de flujo
sanguíneo dentro de los cuerpos cavernosos, lo que causa la congestión y permite
mantener la rigidez.

La tumescencia inicial del órgano será sostenida debido al llamado efecto

venooclusivo, el cual se da cuando, por medio del aumento del tamaño de los
espacios lacunares en los CC, las venas de drenaje de los mismos se comprimen
contra la túnica albugínea, impiden un retorno venoso adecuado y permiten el
remansamiento de sangre que engrosará y dará dureza al pene.

En síntesis, el resultado final preponderante de dichos procesos neurovasculares

será el incremento del flujo sanguíneo al pene, acompañado de una marcada
disminución de su drenaje venoso.

Clasificación

El priapismo se clasifica en tres grupos: isquémico (flujo bajo), no isquémico (flujo

alto), y por último el recurrente isquémico. La mayoría de los casos (19 de 20) son
isquémicos en la naturaleza.
1. Priapismo isquémico
La mayoría de los casos de priapismo se deben a un fallo de la
detumescencia, causada por una insuficiencia del flujo de salida venoso, y
se conoce como priapismo isquémico. La isquemia produce un dolor fuerte >
4 horas. Si se prolonga > 4 horas el priapismo puede llevar a la fibrosis de
 los cuerpos y a la posterior disfunción eréctil, o incluso a necrosis y gangrena.

2. El priapismo recurrente es una forma de priapismo isquémico, con

episodios repetidos y períodos de detumescencia.

3. Priapismo no isquémico

Con menor frecuencia, el priapismo se debe a una desregulación del flujo

arterial (o sea, flujo elevado), que se produce como resultado de la formación
de una fístula arterial después de un traumatismo. El priapismo no isquémico
no es doloroso y no produce necrosis. La disfunción eréctil posterior es
común.

Etiología
En los adultos, la causa más común del priapismo es:
• Terapia farmacológica para la disfunción eréctil

En los niños, las causas más frecuentes son

• Trastornos hemáticos (p. ej., anemia drepanocítica, menos frecuentemente
leucemia) Es muchos casos, el priapismo puede ser idiopático y recurrente.
De alto flujo o excesivo Neurológicas De bajo flujo:
aporte arterial: - Trastornos - Por obstrucción del
- Inyecciones encefálicos y drenaje venoso:
intracavernosas de medulares, - Hematológicas:
drogas infecciones, tumores, - Sicklemia y leucemia.
alfabloqueadoras, traumas, etc. - Traumas peneanos
empleadas en el - Trastornos en la - Tumores prostáticos y
tratamiento de la neurotrasmisión al vesicales, puede
disfunción sexual nivel del tejido eréctil. llegar a la trombosis
eréctil. de los cuerpos
- Traumas peneanos o cavernosos.
perineales. - Idiopático.
- Fístulas
arteriovenosas
pudendas.

Medicamentos
Esta condición puede ser causada como una reacción a ciertos medicamentos.
Los medicamentos más comunes que causan priapismo son los inyectados de
forma intra-cavernosa para el tratamiento de la disfunción eréctil (papaverina,
 alprostadil). Otros grupos reportados son los antihipertensivos, antipsicóticos (por
ejemplo, clorpromazina, la clozapina), antidepresivos (especialmente trazodone),
anti-convulsivante y estabilizador del estado de ánimo, drogas tales como el
valproato de sodio,9 anticoagulantes, cantharides (Mosca española) y drogas
recreativas (alcohol, heroína y cocaína). El priapismo también puede darse debido
a la picadura de la araña errante brasileña y la viuda negra.

Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración de la erección, la
presencia de rigidez parcial o completa, la presencia o ausencia de dolor y cualquier
traumatismo genital reciente o pasado. Deben revisarse los antecedentes
medicamentosos para detectar fármacos que pudiesen ser la causa, y debe
preguntarse directamente al paciente si ha consumido drogas recreativas o
fármacos para tratar la disfunción eréctil.

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar los síntomas que puedan indicar
la causa, como disuria (infección urinaria), dificultad para iniciar la micción o
polaquiuria (cáncer prostático), fiebre y sudoraciones nocturnas (leucemia) y
debilidad de las extremidades inferiores (patología de la médula espinal).

Antecedentes personales: deben identificar las enfermedades conocidas

asociadas con el priapismo (véase tabla Algunas causas de priapismo),
especialmente los trastornos hemáticos. Se debe preguntar a los pacientes sobre
los antecedentes familiares de hemoglobinopatías (anemia drepanocítica o
talasemias).

Examen físico
Debe realizarse un examen físico enfocado en los genitales para evaluar el grado
de rigidez y la sensibilidad al tacto, y determinar si están también afectados el
glande y el cuerpo esponjoso. Deben registrarse los traumatismos del pene o del
periné y los signos de infección, inflamación o cambios gangrenosos.

La evaluación general debe tener en cuenta cualquier agitación psicomotora, y

deben examinarse la cabeza y el cuello para observar la dilatación pupilar asociada
con el uso de estimulantes. Las zonas abdominal y suprapúbica deben palparse
para detectar masas o esplenomegalia, y hay que realizar un tacto rectal para
detectar un aumento del tamaño de la próstata u otra patología. La evaluación
neurológica es útil para detectar cualquier signo de debilidad de las extremidades
inferiores o parestesias en silla de montar, que pueden indicar enfermedades
espinales.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• Dolor
• Priapismo en un niño
• Traumatismo reciente
• Fiebre y sudoración nocturnas
• Interpretación de los hallazgos
En la mayoría de los casos, la historia clínica revela antecedentes de tratamiento
farmacológico para la disfunción eréctil, uso de drogas ilícitas o la presencia de una
anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico; en estos casos, no se indica ninguna
prueba.

En los pacientes con priapismo isquémico, el examen físico suele revelar la

completa rigidez con dolor y sensibilidad al tacto de los cuerpos cavernosos, sin
afectar el glande ni el cuerpo esponjoso. Por el contrario, el priapismo no isquémico
es indoloro y no presenta sensibilidad a la palpación, y el pene puede estar parcial
o completamente rígido.

Complicaciones
Debido a que el priapismo isquémico hace que la sangre permanezca en el pene
inusualmente por largos períodos de tiempo, la sangre deja de oxigenarse y puede
causar daño a los tejidos del pene. Si el tejido del pene se daña, puede resultar en
disfunción eréctil o la deformación del pene. En casos extremos, si se desarrolla
una enfermedad vascular grave, el priapismo puede resultar en la gangrena del
pene.

Diagnóstico
Clínico y por complementarios:
- Ultrasonido Doppler-color: El color del ultrasonido (ecografía dúplex)
también puede ayudar a diferenciarlos, puede revelar además anomalías
anatómicas, como fístulas arteriales cavernosas o seudoaneurismas, que por
lo general indican un priapismo no isquémico.
- Gasometría de la sangre de los cuerpos cavernosos: La prueba de gas
en sangre tomada del pene puede ayudar en el diagnóstico. Si el tipo de
priapismo es de flujo bajo, la sangre normalmente tiene un pH bajo, mientras
que si es del tipo de flujo alto el pH generalmente es normal
- Faloarteriografía y Cavernosografía
La arteriografía peneana debe considerarse en los pacientes que se
presentan con un cuadro clínico confirmado de priapismo de alto flujo y que
 resulta reluctante al tratamiento conservador tras un periodo adecuado de
espera, con el fin de realizar una embolización selectiva del vaso sanguíneo
afectado
- En ocasiones, la RM con contraste es útil para demostrar fístulas
arteriovenosas o aneurismas.

Tratamiento
El tratamiento suele ser difícil y a veces no es exitoso, aunque la etiología sea
conocida. Siempre que sea posible, debe derivarse al paciente al departamento de
urgencias; es preferible que sea evaluado y tratado en forma urgente por un urólogo.
Otras enfermedades subyacentes deben ser tratadas. Por ejemplo, a menudo el
priapismo resuelve cuando se trata la crisis en la anemia drepanocítica. Las
medidas utilizadas para tratar el priapismo en sí dependen del tipo.

Priapismo isquémico
El tratamiento debe comenzarse de inmediato, por lo general con la aspiración de
la sangre de la base de uno de los cuerpos cavernosos con una jeringa no
heparinizada, a menudo con irrigación con solución salina e inyección
intracavernosa del agonista de los receptores alfa-adenérgicos fenilefrina. Para
inyectar este fármaco, se agrega 1 mL de solución de fenilefrina al 1% (10 mg/mL)
a 19 mL de solución salina al 0,9%, para lograr una concentración de 500 mcg/mL;
se inyectan 100 a 500 mcg (0,2 a 1 mL) cada 5 a 10 minutos hasta lograr el alivio o
completar una dosis de 1.000 mcg. Antes de la aspiración o de la inyección, se
administra anestesia con un bloqueo del nervio dorsal o infiltración local.

Si estas medidas no tienen éxito o si el priapismo se mantuvo durante más de 48

horas (y por ende es poco probable que resuelva con este tratamiento), debe
establecerse una derivación quirúrgica entre el cuerpo cavernoso y el glande o el
cuerpo esponjoso y otra vena.

Priapismo recurrente
El priapismo recurrente se trata, en agudo, de la misma forma que los demás tipos
isquémicos. Hay informes de varios casos provocados por una anemia
drepanocítica que mejoraron con una sola dosis oral de sildenafilo. Los tratamientos
que pueden ayudar a prevenir la recidiva del priapismo recurrente son la terapia
antiandrogénica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas,
estrógenos, bicalutamida, flutamida, inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 y
ketoconazol. El objetivo de la terapia antiandrogénica es disminuir las
concentraciones de testosterona en el plasma a < 10% de lo normal. También se
han usado con cierto éxito digoxina, terbutalina, gabapentina e hidroxiurea.

Priapismo no isquémico
Suele ser eficaz el tratamiento conservador (p. ej., compresas de hielo y
analgésicos); de no ser así, están indicadas la embolización selectiva o la cirugía.

Priapismo resistente
Si ningún tratamiento resulta eficaz, puede colocarse una prótesis peneana.

BIBLIOGRAFÍA
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Priapism. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28027457/
 EYACULACIÓN PRECOZ
La eyaculación suele asociarse con el orgasmo, representa la fase final del ciclo de respuesta
sexual en el hombre y es un acto reflejo que se produce como resultado de estímulos sensitivos,
con participación de centros de control cerebral y espinal y vías eferentes. La eyaculación es un
reflejo que requiere una interacción compleja entre las vías somáticas, simpáticas y
parasimpáticas en las que participan sobre todo neuronas dopaminérgicas y serotoninérgicas
centrales.

El orgasmo, en general asociado con la eyaculación, es una sensación placentera provocada por
el procesamiento cerebral del aumento de la presión en la porción posterior de la uretra y la
contracción de la porción bulbar de la uretra y los órganos sexuales accesorios.

La eyaculación anterógrada requiere una interacción sincronizada entre las contracciones del
músculo periuretral y el cierre del cuello vesical, simultáneamente con la relajación del esfínter
uretral externo.
En la eyaculación anterógrada se identifican dos fases básicas:
- La emisión, que es la primera fase de la eyaculación, es un reflejo medular simpático y
se define como el depósito del líquido seminal en la porción posterior de la uretra.
- La expulsión es el resultado de la acción combinada de las vías simpáticas y somáticas.

COORDINACIÓN DE LA EYACULACIÓN

Existen centros periféricos y centrales, y también vías simpáticas, parasimpáticas y somáticas,

que participan en el control fisiológico del reflejo de eyaculación.
La primera porción del eyaculado procede de las glándulas bulbouretrales y a continuación se
agrega un pequeño volumen de líquido de la próstata. Luego se incorpora la mayor parte del
eyaculado, que incluye el gran volumen de espermatozoides aportados por el epidídimo y el
conducto deferente, junto con las contribuciones de la próstata y las vesículas seminales.
La estimulación sensitiva adecuada del nervio dorsal del pene y la distensión de la porción
posterior de la uretra parecen ser suficientes para estimular la respuesta eyaculatoria. La emisión
del líquido seminal se encuentra bajo el control del sistema nervioso simpático, que activa la
contracción propulsora del músculo liso de la próstata, los conductos deferentes y las vesículas
seminales, además de la secreción en las glándulas prostáticas. Hasta el momento no se cuenta
con evidencia clínica contundente que avale un papel funcional de la inervación parasimpática en
el proceso de la eyaculación. La importante función del sistema nervioso simpático en el proceso
de la eyaculación en los seres humanos se confirma por el hecho de que la interrupción de la
inervación del cuello vesical, el conducto deferente y la próstata puede provocar eyaculación
retrógrada o una falla de la emisión.
El sistema nervioso somático (representado por el nervio pudendo) es el responsable exclusivo de
la fase de expulsión del eyaculado. La activación sincrónica de los músculos isquiocavernoso,
bulboesponjoso y elevador del ano, como músculos perineales estriados, y de los esfínteres
externos anal y uretral, por el nervio pudendo, estimula la expulsión del líquido seminal
acumulado en la uretra.
NEUROFARMACOLOGÍA DE LA EYACULACIÓN
Los estudios de experimentación en animales propusieron un papel fundamental de la dopamina
(D) y la serotonina (5-rudroxitriptamina, 5-HT) en la regulación de la eyaculación. La serotonina
cerebral (5-HT) inhibe la eyaculación, lo que se demostró en numerosos estudios en ratas
(Giuliano y Clement, 2006). Entre los 14 subtipos diferentes de receptores de 5-HT, algunos
pueden provocar efectos proeyaculadores y otros pueden ser antieyaculadores. La literatura actual
avala al menos el compromiso de los receptores S-HTIA, S-HT1By S-HTlC en el control de la
eyaculación (Waldinger y cols., 2004a). La estimulación de los receptores S-HTIA en diversos
sitios, por ejemplo en ganglios cerebrales, espinales o autónomos periféricos, por lo general
produce un efecto positivo sobre la eyaculación, mientras que la estimulación de los receptores
S-HT2C provoca el efecto contrario.
Una vez alcanzada la sinapsis, la serotonina se une a los receptores ubicados en la neurona
presináptica. A continuación, la serotonina regresa a la neurona presináptica. Esta última acción
se facilita por transportadores de serotonina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) bloquean los transportadores de serotonina, lo que inhibe la reabsorción de
serotonina en la neurona presináptica. En un plazo breve aumentan las concentraciones de
serotonina en la sinapsis, lo que a su vez activa los receptores S-HTIA y 5-HT en las membranas
postsináptica y presináptica, respectivaIB mente, y de este modo disminuye la secreción de
serotonina hacia la sinapsis. Luego estos receptores experimentan desensibilización (lo que
implica que no sea posible inhibir la secreción de serotonina en la neurona presináptica); esto
conduce a la liberación de serotonina hacia la sinapsis, aunque esta vez, debido a la inhibición del
transportador por el ISRS, las concentraciones sinápticas de serotonina permanecen elevadas, por
lo cual la activación de los receptores postsinápticos persiste, lo que se traduce en los efectos
clínicos de los ISRS, por ejemplo la prolongación del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal.
DEFINICIÓN DE EYACULACIÓN PRECOZ
El tiempo se mide a través del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal, que es la duración en
segundos o minutos que transcurren desde el inicio de la penetración vaginal hasta la eyaculación
y el orgasmo. Waldinger presentó una declaración contundente sobre la distinción entre un
trastorno (todos los hombres con eyaculación precoz) y una disfunción (los que se sienten
afectados por la eyaculación precoz). El panel defectuoso que la eyaculación precoz tenía tres
componentes:
 - Eyaculación que sucede siempre o casi siempre antes o dentro del minuto siguiente a la
penetración vaginal,
- Incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o en casi todas las penetraciones vaginales
y,
- Consecuencias personales negativas, como tensión, malestar, frustración, abstinencia de
intimidad sexual o todas ellas.
Según la evolución en el tiempo y las diferentes entidades que han intervenido para definir la
eyaculación precoz.

EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia
El tiempo informado por un hombre promedio para lograr la eyaculación varía mucho entre 7 y
14 minutos. Estas cifras dependen del área geográfica, ya que son más cortas en Alemania (7
minutos), más largas en los Estados Unidos (14 minutos) y con duración promedio en Inglaterra,
Francia e Italia (10 minutos). Asimismo, las estimaciones de las parejas también dependieron del
área geográfica, y las mujeres estadounidenses estimaron los tiempos del coito menores que los
de sus parejas masculinas y las mujeres alemanas estimaron los tiempos mayores que los de sus
parejas.
- Impacto de la eyaculación prematura
La eyaculación precoz afecta al paciente en dos niveles diferentes: el emocional y el de la relación.
Los hombres sienten vergüenza al no poder satisfacer a su pareja y con frecuencia experimentan
baja autoestima y sensación de inferioridad.
El impacto de la eyaculación precoz sobre las relaciones es una variable importante en los
hombres con este trastorno y un factor significativo que conduce a los pacientes a buscar
tratamiento. Los sentimientos de las mujeres acerca de la eyaculación precoz de sus parejas van
desde la comprensión y el apoyo hasta la ira y la frustración. A menudo la mujer percibe al hombre
como egoísta y le resulta complicado reconocer que muchos hombres tienen un escaso control
sobre su eyaculación y que se sienten mal con su trastorno.
Es evidente en la literatura actual que la eyaculación precoz ejerce un impacto negativo
significativo sobre el estado psicológico del paciente y de su pareja.
FISIOPATOLOGÍA DE LA EYACULACIÓN PRECOZ

A medida que los mecanismos biológicos involucrados en la función y la disfunción eyaculatoria

se hacen más claros, comienza a comprenderse mejor la fisiopatología de la eyaculación precoz.
Si bien se realizaron investigaciones significativas en esta área en la era actual, aún no se logró
una comprensión completa de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de
este trastorno. La vía final común relacionada con la génesis de la eyaculación precoz parece estar
en una hiposensibilidad de los receptores S-HT2C o en una hipersensibilidad de los receptores S-
HT1A. Se estima que el umbral para la eyaculación en los hombres con concentraciones bajas de
5-HT o hiposensibilidad del receptor 5-HT2c puede ser más bajo como resultado de una
regulación génica, lo que provoca una eyaculación más rápida. En cambio, los hombres con
umbral más alto pueden experimentar eyaculación más tardía. Esta teoría está avalada, en parte,
por la investigación que demostró la eficacia de los ISRS en la inhibición de la eyaculación
precoz.
Se postularon numerosas explicaciones potenciales para la génesis de la eyaculación precoz, por
ejemplo:
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
- Antecedentes sexuales y examen físico
A pesar del efecto negativo de la disfunción sexual sobre la satisfacción y la calidad de vida
percibida. Las recomendaciones de la American Urological Association (Asociación Urológica
Estadounidense, AUA) para el tratamiento de la eyaculación precoz afirman que los médicos
deben ''informar explícitamente las circunstancias del trastorno", porque esta es la "base
fundamental para la evaluación y el tiempo hasta la eyaculación (latencia eyaculatoria
intravaginal) es la característica más importante". Además de evaluar el tiempo de latencia
eyaculatoria intravaginal, la AUA recomienda considerar los siguientes elementos: (1) la duración
y la frecuencia de la eyaculación precoz, (2) la frecuencia con que ocurre durante algunos o todos
los encuentros sexuales y con algunas o todas las parejas, (3) relación entre el estímulo sexual y
la eyaculación precoz y (4) naturaleza y frecuencia de la actividad sexual, con inclusión del juego
previo, la masturbación y el coito.
Un algoritmo simple para obtener la anamnesis incluye los elementos que se mencionarán a
continuación.
1. Preguntar hace cuánto tiempo el paciente experimenta eyaculación precoz.
2. Definir el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal establecido por el paciente resulta
útil, con la advertencia de que algunos hombres lo sobreestiman.
3. pedirle al paciente que defina si su control sobre la eyaculación es bueno, regular o malo.
4. evaluar el malestar generado por la eyaculación precoz sobre el paciente y el impacto que
tiene en su relación
En muchos hombres con eyaculación precoz variable natural, la eyaculación rápida se produce de
manera inconstante o irregular, y el control sobre la eyaculación puede ser regular o incluso
bueno. La disfunción eyaculatoria semejante a la precoz también es frecuente y consiste en una
percepción subjetiva de una eyaculación rápida a pesar de que los tiempos de latencia eyaculatoria
intravaginal se encuentran dentro del intervalo normal.
Estos hombres también están preocupados por una eyaculación rápida imaginaria y porque
consideran tener escaso control sobre la eyaculación. Por último, desde el punto de vista del
paciente, resulta fundamental distinguir entre la eyaculación precoz y la disfunción eréctil. Ambos
son trastornos frecuentes y pueden coexistir en un mismo individuo.
Si bien se recomienda realizar un examen físico, por lo general ofrece escasa información
relacionada con la eyaculación precoz descrita por el paciente. El examen debe incluir una
evaluación en busca de signos y síntomas de trastornos que pueden estar asociados con la
eyaculación precoz, como disfunción tiroidea y prostatitis crónica.
Se debe llevar a cabo un examen uro genital sistemático; y algunos autores recomiendan evaluar
los reflejos sacros y la función neuromuscular de los miembros inferiores. Sin embargo, debe
destacarse que no suele hallarse algún dato en el examen físico que contribuya a definir la
etiología de la eyaculación precoz del paciente o que pueda cambiar el plan terapéutico.
GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO
- Terapia Conductual
Las terapias conductuales psicosexuales son tratamientos reconocidos para la eyaculación precoz
y su uso precede en décadas al de los fármacos. Ambos métodos se centran en la distracción y la
reducción de la excitación o la estimulación, lo que puede perjudicar más la satisfacción sexual,
y se basan en la teoría de que la causa de la eyaculación precoz es que el paciente no logra prestar
suficiente atención a los niveles preorgásmicos de tensión sexual. El propósito principal del
tratamiento psicosexual tradicional para la eyaculación precoz es ayudar a los hombres a
identificar la sensación premonitoria de la eyaculación y el orgasmo y trabajar con ellos para
mejorar su autocontroJ.
La maniobra que describió consistía en la estimulación del pene del paciente por la pareja hasta
llegar a la sensación del clímax (orgasmo inevitable), momento en el cual la estimulación cesaba
súbitamente hasta que el paciente percibía la desaparición de la sensación. La pareja debía repetir
este ciclo hasta que el paciente consideraba que podía controlar la eyaculación de manera
voluntaria. Esta técnica se denominó de "detener y comenzar". En 1970, Masters y Johnson
informaron una maniobra similar en la cual la pareja debía comprimir el frenillo o el glande del
pene y dejar de estimularlo en el momento del orgasmo inevitable, para luego volver a estimularlo
al menos 30 segundos más tarde. Esta técnica se denomina "de compresión".

- Fármacos por vía oral

Los fármacos con eficacia comprobada para el tratamiento de la eyaculación precoz son la
clomipramina y los ISRS más antiguos paroxetina, ftuoxetina, sertralina y citalopram. Los agentes
más modernos f1uvoxamina y venlafaxina no demostraron una eficacia significativa para el
tratamiento de la eyaculación precoz. La U.S. Food and Drug Administration (Administración de
Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos, FDA) no aprobó tratamientos farmacológicos, pero
en Europa sí se aprobó un ISRS nuevo (dapoxetina).
En un estudio que evaluó un régimen terapéutico diario se demostró que la paroxetina se asociaba
con la máxima eficacia (aumento de 9 veces en el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal),
seguida por la sertralina (aumento de 4 veces) y por la ftuoxetina (aumento de 4 veces). Este
incremento fue significativamente mayor que el logrado con el placebo (1,5 veces) (Waldinger,
2007b). El metaanálisis mencionado sobre ISRS para la eyaculación precoz incluyó 8 estudios
aleatorizados con doble enmascaramiento que evaluaron a los ISRS y la clomipramina para el
tratamiento de la eyaculación precoz, incluso con medición del tiempo de latencia eyaculatoria
intravaginal con cronómetro.
TERAPIA TÓPICA
La aplicación de un anestésico local en el pene se asocia con varios inconvenientes potenciales,
como la pérdida de la sensibilidad peniana, el desarrollo de disfunción eréctil, la anestesia de los
genitales femeninos y la irritación de la piel. Los fármacos tópicos empleados para la eyaculación
precoz son la crema SS, la Iidocaína sola y la combinación de
Iidocaína y prilocaína.

- Crema Severance Secret®

La crema Severance Secret®(crema SS) (CJ Co Ltd., Seúl, Corea), desarrollada en el Yong-Dong
Severance Hospital en Corea, está compuesta por los extractos de 9 productos naturales. Se aplica
en el pene 1 hora antes del coito y se enjuaga antes de la relación sexual. Esta crema solo se
consigue en Corea) no está aprobada para su uso en Europa ni en los Estados Unidos. Se demostró
que una vez aplicada la crema SS los umbrales sensitivos aumentan, además informaron que la
latencia eyaculatoria se había prolongado de manera significativa más de 2 minutos en el 89% de
los pacientes con la crema
SS. En un estudio multicéntrico con doble enmascaramiento que reclutó 106 casos se informó que
el uso de la crema SS aumentó el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal medido con
cronómetro desde un valor basal de 1,5 hasta 11 minutos.
 - Lidocaína
Este agente tópico está disponible desde hace más de 25 años. No existen datos fiables de ensayos
clínicos, por lo cual no es posible evaluar su eficacia y su seguridad.
- Lidocaína-prilocaína
Ees una crema anestésica local que contiene lidocaína-prilocaína al 2,5% y se aplica para
anestesiar piel sana. Los estudios publicados sobre el uso de esta crema en la eyaculación precoz
son escasos. El primer estudio piloto que evaluó la crema de lidocaína-prilocaína para el
tratamiento de la eyaculación precoz reclutó solo 11 hombres. Nueve de los 11 casos informaron
que su rendimiento era "excelente" o "mejor", y las 11 parejas estuvieron satisfechas con el
tratamiento. Un estudio controlado con placebo informado por Atikeler cols reveló que el mejor
momento para la aplicación de la crema era 20 minutos antes de la relación sexual
TERAPIA CON INYECCIÓN INTRACAVERNOSA
En casos refractarios a la terapia de primera elección y combiriada, desde hace años se emplea la
inyección intracavernosa con el fin de aumentar la satisfacción sexual en hombres con
eyaculación precoz que no responde al tratamiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Aunque existen datos mixtos acerca de la relación entre la sensibilidad peniana y la eyaculación
precoz, algunos investigadores asiáticos evaluaron el papel de la cirugía, específicamente la
sección del nervio dorsal del pene, para el tratamiento de la eyaculación precoz. Shi cols.
Analizaron la evolución de 483 pacientes con eyaculación precoz permanente sometidos a
resección selectiva de ramos del nervio dorsal del pene durante hasta 3 años tras la cirugía. Los
autores informaron que todos los pacientes presentaban una disminución de la sensibilidad
peniana y que 352 pacientes (73%) manifestaron una prolongación significativa del tiempo de
latencia eyaculatoria
 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
La Hiperplasia prostática benigna (HPB), es un crecimiento benigno de la glándula
prostática; dada su ubicación anatómica, ocasiona un síndrome urinario obstructivo
bajo, conocido como prostatismo, que da lugar a una elevada incidencia de consulta
médica en los hombres mayores de 50 años.

La HBP es una tumoración benigna, originada en el tejido prostático. Histológicamente

está compuesta por tejido epitelial glandular, muscular y conectivo de la propia glándula.
Su forma más común es la fibromioadenomatosa, pero pueden predominar cualquiera
de sus 3 componentes.

Se han identificado tres zonas distintivas. La zona periférica representa 70% del
volumen de la próstata del adulto joven, la zona central representa 25% y la de transición
5%. Estas zonas anatómicas tienen distintos sistemas de conductos, pero lo más
importante es que se ven afectadas por procesos neoplásicos distintos. De 60 a 70% de
los carcinomas prostáticos (CaP) se originan en la zona periférica, 10 a 20% en la zona
de transición y 5 a 10% en la zona central. La hiperplasia prostática benigna (BPH) se
origina de manera uniforme en la zona de transición.

Incidencia y epidemiología

La bph es el tumor benigno más común en hombres, y su incidencia está relacionada

con la edad. los síntomas de obstrucción prostática están relacionados con la edad. A
los 55 años de edad, casi 25% de los hombres reportan síntomas de micción obstruida.
A la edad de 75 años, 50% de los hombres se quejan de disminución en la fuerza y el
calibre del chorro urinario.

Etiología

No se entiende por completo la etiología de bph, pero al parecer es multifactorial y tiene

control endocrino. Existen teorías que tratan de explicar el porqué de esta hiperplasia:

Teorías hormonales: Se sabe que para que aparezca la BPH ha de haber testículos
funcionantes, además de una edad determinada. Se propone la relación
estrógenos/andrógenos, alterada en el hombre a medida que envejece, puede ser el
factor causal de la HPB. Por otra parte, se plantea la existencia de mayores
concentraciones de dihidrotestosterona (DHT) en el tejido prostático hiperplásico, y la
relación testosterona/DHT, que puede alterarse con el envejecimiento a expensas de la
producción menor de testosterona, se pueda tener en cuenta como factor causal de la
HPB.
Teoría de célula madre o de reserva: Se basa en la existencia de células que tienen
la capacidad de reproducirse en momentos determinados, sin necesidad de influjo
androgénico; estas sin capaces de dar lugar a las células de amplificación, las cuales,
por estímulo androgénico, pasan a ser las células de transición que son la mayoría de
las presentes en la HPB.

Teoría de la interacción estroma-epitelio: En esta teoría se agrupan las acciones de

diversos factores: el factor básico de crecimiento fibroblástico, que se ha encontrado en
la próstata, en elevadas concentraciones; el déficit del factor inhibidor de la proliferación
fibromuscular; el déficit del factor de crecimiento de transformación, que se encarga de
la inhibición de la remodelación de la membrana basal y, por tanto, impide la
proliferación de los elementos epiteliales y del estroma. (Todo en estudios in vitro)

Factores de riesgo

El primero, ya comprobado es el envejecimiento. Al parecer, en los cirróticos la

incidencia es menor, en contraste con los que no presentan afección hepática. La
vasectomía puede aumentar el riesgo de padecerla, aunque hay estudios
contradictorios. No parece existir una relación entre actividad sexual y la aparición de
HBP.

Patogenia

Como ya se indicó, la bph se desarrolla en la zona de transición. En realidad, se trata

de un proceso hiperplásico que se debe a un aumento en la cantidad de células. La
evaluación microscópica revela un patrón de crecimiento nodular que está integrado por
cantidades variables de estroma y epitelio. El estroma está compuesto de cantidades
variables de colágeno y músculo liso. A medida que se agrandan los nódulos de BPH
en la zona de transición, comprimen las zonas externas de la próstata, lo que lleva a la
formación de una denominada capsula quirúrgica. Este límite separa la zona de
transición de la periférica y sirve como un plano de división para la enucleación abierta
de la próstata durante las prostatectomías abiertas simples realizadas para bph.

Fisiopatología

Es posible relacionar los síntomas de bph con el componente obstructor de la próstata

o la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia en la salida. El componente
obstructor puede subdividirse en obstrucción mecánica y dinámica.

A medida que se presenta el agrandamiento prostático, puede producirse obstrucción

mecánica de la intrusión en la luz uretral o el cuello de la vejiga, lo que lleva a una
resistencia más elevada en la salida de la vejiga. Las quejas de micción irritante en la
bph se deben a la respuesta secundaria de la vejiga a la creciente resistencia a la salida.
La obstrucción de la salida de la vejiga lleva a hipertrofia e hiperplasia del músculo
detrusor, además de depósito de colágeno. A la inspección macroscópica, los haces
engrosados del musculo detrusor se ven como trabeculación en la exploración
cistoscópica. Si se deja sin revisar, se produce herniación de la mucosa entre los haces
del musculo detrusor, lo que causa formación de divertículos (a los que se les denomina
divertículos falsos y están compuestos solo de tejido mucoso y serosa). Al nivel del
trígono vesical, la hipertrofia de su musculatura deforma la unión ureterovesical y, por
tanto, puede servir de obstáculo al vaciamiento ureteral o provocar reflujo vesicoureteral.
Como consecuencia se dilatan los uréteres y aumenta la presión de los sistemas
excretores superiores, lo que da lugar a una ureterohidronefrosis bilateral, casi siempre
simétrica, que compromete la función renal y puede llegar a la insuficiencia renal crónica
obstructiva avanzada.

El tamaño de la próstata en la exploración rectal digital (dre) se correlaciona de manera

deficiente con síntomas, en parte porque el lóbulo mediano no se palpa con facilidad. El
componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los
síntomas experimentados por los pacientes.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la infección urinaria, favorecida por el éstasis urinario

y por la necesidad de cateterismo, en caso de retención completa de orina, esta
infección puede ascender y provocar una ITU alto generando una pielonefritis.

Con determinada frecuencia la epididimitis se origina por el paso de los

microorganismos desde la uretra prostática hasta el tracto genital, favorecido en muchas
ocasiones por el cateterismo. La infección de la propia glándula prostática se
sobreañade a la HPB, agrava su efecto obstructivo y ensombrece su pronóstico, ante la
dificultad de hacer llegar los agentes antimicrobianos al tejido prostático.

La litiasis vesical, tanto libre en su luz como en un divertículo, puede presentarse unida
a la infección y también independientemente de que existan gérmenes.

El sangrado en forma de hematuria total, a veces intensa, con coágulos, se explica por
la ruptura de vasos cervicales y muchas veces está ligada a la presencia de un lóbulo
medio y a traumas en el cuello vesical, provocados por el cateterismo. La
descompresión brusca de grandes dilataciones vesicales también provoca sangrados
profusos.
Cuadro clínico

Síntomas

Los síntomas de bph pueden dividirse en obstrucción y de irritación. Los síntomas

obstructivos son dificultad para iniciar la micción, reducción de la fuerza y el calibre del
chorro, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, doble vaciado (micción por
segunda vez antes de 2 horas después de la micción previa), esfuerzo para orinar y
goteo posterior a la micción. Los síntomas de irritación que demuestran la disminución
de la acomodación vesical y los daños que provoca la obstrucción a nivel de los
receptores neurógenos y del musculo y son polaquiuria, tenesmo vesical y nocturia,
disuria.

Signos

En todos los pacientes se debe realizar una exploración física, una exploración rectal
digital y una exploración neurológica orientada. Se debe tomar nota del tamaño y la
consistencia de la próstata, aunque el tamaño de esta, de acuerdo con lo determinado
mediante dre, no se correlaciona demasiado con los síntomas o el grado de obstrucción.
La bph suele producir un agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata. La
induración, en caso de detectarse, debe alertar al médico sobre la posibilidad de cáncer.

El examen del abdomen puede ser negativo, pero no se descarta la posibilidad de

encontrar dolor o molestia a la palpación del bajo vientre, donde quizá haya matidez a
la percusión; la vejiga puede estar ocupada a pesar de su evacuación antes del examen.

El examen prostático mediante el tacto rectal es definitorio. Si se tratara solamente de

un crecimiento exclusivo del lóbulo medio, este examen será negativo, aunque en
pacientes delgados, con buena relajación, el TR bimanual puede dar la sensación de
vejiga ocupada, cuando el lóbulo medio es grande. Al TR, la HPB dará la sensación de
un aumento de volumen y de consistencia de la glándula, de forma generalmente
simétrica. En su consistencia, se describe como firme y elástica, deberá ser homogénea
y uniforme en ambos lóbulos laterales. Los límites de la HBP son bien definidos, no está
fija, y la maniobra no debe provocar dolor a menos que exista inflamación sobreañadida.

Datos de laboratorio

Se requiere un análisis de orina para excluir infección o hematuria y la medición de la

creatinina sérica para evaluar la función renal. En 10% de los pacientes puede
observarse insuficiencia renal, con prostatismo y se requiere imagenología de las vías
superiores. Los pacientes con insuficiencia renal están en mayor riesgo de desarrollar
complicaciones después de la intervención quirúrgica por bph. El psa sérico se
considera opcional, pero la mayoría de los médicos la incluyen en la evaluación inicial.
El psa, comparado con dre sola, aumenta la capacidad de detectar CaP. Se acepta
como cifra normal de psa 0,4 ng/ml o menos.

Imagenología

Después del examen físico, el estudio ecográfico por ultrasonido ha pasado a ser el
primer elemento diagnóstico en la HPB mediante el ultrasonido transabdominal con la
vejiga llena se pueden obtener imágenes de la HBP. El lóbulo medio se hace evidente,
brinda detalles de la homogeneidad o no de la tumoración o la presencia de nódulos
ecolúcidos no palpables de carcinoma; permite conocer el estado de la pared vesical.

La imagenología de las vías superiores (ecografía renal o urografía mediante

tomografía computarizada [ct]) solo se recomienda en presencia de enfermedad
concomitante de las vías urinarias o complicaciones por bph (como hematuria, infección
de las vías urinarias, insuficiencia renal, antecedentes de litiasis). La ecografía
transrectal es útil para determinar el tamaño de la próstata en hombres que planean
someterse a cirugía prostática y que se sospecha que tienen hiperplasia prostática
considerable con base en la dre.

Cistoscopia

La cistoscopia no se recomienda por rutina para determinar la necesidad de tratamiento,

pero puede ayudar a elegir el método quirúrgico en pacientes que optan por tratamiento
invasor. Cuando existen síntomas de obstrucción marcada en el entorno de hiperplasia
prostática mínima relativa, la cistoscopia puede ser útil para identificar cuello vesical
alto, estenosis uretral u otra patología. Si la bph se relaciona con hematuria, entonces
la cistoscopia es obligatoria para descartar otra patología vesical.

Pruebas adicionales

La medición de la velocidad de chorro, la determinación de orina residual posmicción y

los estudios de flujo de presión se consideran opciones. Las cistometrografías y los
perfiles urodinámicos están reservados para pacientes en quienes se sospecha
enfermedad neurológica o quienes han respondido mal a la cirugía de próstata.

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos obstructivos de las vías urinarias inferiores, como estenosis uretral,
constricción del cuello vesical, cálculos vesicales o CaP, deben considerarse cuando se
evalúa a hombres con presunta bph. Debe preguntarse sobre antecedentes de
instrumentación uretral previa, uretritis o traumatismo antes de excluir estenosis uretral
o constricción del cuello vesical. Hematuria y dolor suelen relacionarse con cálculos
vesicales. CaP puede detectarse mediante anormalidades en la dre o psa elevado. Una
infección de vías urinarias, que puede imitar los síntomas de irritantes de bph, se pueden
identificar con facilidad mediante análisis de orina y urocultivo; sin embargo, una
infección de vías urinarias también puede ser una complicación de BPH. Aunque las
quejas de micción irritante también están relacionadas con carcinoma de la vejiga, sobre
todo in situ, el análisis de orina suele mostrar evidencia de hematuria. De igual manera,
pacientes con trastornos de vejiga neurogénica pueden tener muchos de los signos y
síntomas de bph, pero también pueden estar presentes antecedentes de enfermedad
neurológica, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus o lesión en la espalda.
Además, la exploración puede mostrar menor sensibilidad perineal o en extremidades
inferiores, o alteraciones en el tono del esfínter rectal o el reflejo bulbocavernoso.
Alteraciones simultaneas en la función intestinal (estreñimiento) también podrían alertar
sobre la posibilidad de un origen neurológico.

Tratamiento

Después de que se ha evaluado a los pacientes, debe informárseles de las varias

opciones terapéuticas para la bph. Es aconsejable que los pacientes consulten a sus
médicos para tomar una decisión informada sobre la base de la eficacia relativa y los
efectos secundarios de las opciones de tratamiento.

Puede ser tto médico o quirúrgico, de acuerdo con la situación específica de cada
enfermo. En todos los casos está encaminado a resolver o mejorar la obstrucción
urinaria y sus consecuencias, así como a mejorar la calidad de vida, con la disminución
de los síntomas, y a prevenir las complicaciones.

Una vez que se tome la decisión de imponer el tratamiento, en líneas generales se

decidirá el quirúrgico cuando haya:

- Síntomas obstructivos y/o irritativos intensos

- Existencia de episodios de retención completa de orina
- Repercusión sobre el tracto urinario y/o complicaciones (infección, litiasis, etc.)
- Hematurias repetidas
- Residuo vesical superior a 100 ml.

De existir alguna de estas condiciones, solo se justifica el tratamiento médico en los

pacientes que no acepten la solución quirúrgica o que por su estado general no estén
en condiciones de sobrepasar el riesgo quirúrgico anestésico.
Tratamiento médico:

Medidas generales

Teniendo en cuenta los síntomas bajos, tanto los obstructivos como los irritativos,
pueden intensificarse con la congestión pelviana, se recomienda:

- No estar sentado un largo rato

- Evitar la ingestión exagerada de líquidos en corto tiempo, que producirá un
volumen urinario por encima de los límites permisibles para un músculo detrusor
dañado. Evitar el juego sexual sin eyaculación y la ingestión de sustancias
irritantes como el alcohol y los picantes.
- Favorecer el ejercicio físico, en especial la marcha.
- Evacuar la vejiga frecuentemente, sin exponerla a grandes volúmenes de orina
por no responder a os deseos de orinar.

Medidas terapéuticas

Están dirigidas a detener o disminuir el crecimiento de la tumoración prostática.

Progestágenos: La medroxiprogesterona y otros derivados provocan alivio de los

síntomas obstructivos, aunque no se ha demostrado una disminución significativa de la
tumoración.

El finasteride, al bloquear la acción de la 5 alfa reductasa e impedir el paso de la

testosterona a DHT, provoca una detención del crecimiento de la HPB y una disminución
del volumen, con efectos secundarios escasos de mantener normales los niveles de
testosterona en sangre. Su efecto sobre los síntomas obstructivos se hace más evidente
en los enfermos con una HPB de gran volumen. Se aconseja su administración
(5mg/día) durante 6 meses para definir si se continúa con este medicamento o se decide
la intervención quirúrgica.

Dirigidos a aliviar los síntomas irritativos del cuadro clínico: Los medicamentos
bloqueadores adrenérgicos alfa 1, al actuar sobre los receptores presentes en el cuello
vesical y la próstata, disminuyen la hipertonía del complejo vesicoureteral y, por tanto,
facilitan la micción y provocan una mejoría de los síntomas irritativos. Aunque provocan
síntomas secundarios no deseados al actuar sobre otros receptores adrenérgicos. Estos
efectos secundarios incluyen desde la hipotensión ortostática hasta la hipotensión
grave, por lo que su dosificación debe realizarse cuidadosamente. Entre los fármacos
más usados encontramos la terazocina se inicia en 1mg al día durante 3 días y se
aumenta a 2mg al día durante 11 días y luego a 5mg/día. El bloqueo selectivo de los
α1a-receptores, que se localizan en la próstata y el cuello de la vejiga, produce menos
efectos secundarios sistémicos (sobre todo cardiovasculares), con lo que se vuelve
innecesario el cálculo de estos fármacos (tamsulosina, alfuzosina y silodosina). Aún
pueden ocurrir otros efectos secundarios, como eyaculación retrograda.

Medicamentos de origen vegetal: Los extractos de serenoa rapens se utilizan como

tratamiento médico y se les atribuyen efectos de bloqueadores adrenérgicos. El pygeum
africano está presente en muchas fórmulas comerciales por sus efectos beneficiosos en
el cuadro obstructivo y en la actividad sexual al igual que la semilla de calabaza.

Tratamiento quirúrgico

1. Resección transuretral de la próstata: casi todo el subtotal de prostatectomías

realizadas para bph puede completarse con endoscopio. La mayor parte de estos
procedimientos requiere el uso de un anestésico intradural o general y suele requerir
una estancia de un día en el hospital. La magnitud y la durabilidad de ipss y la mejora
del chorro urinario con la resección transuretral de la próstata (turp) son superiores a las
de un tratamiento con invasión mínima. Sin embargo, la duración de la estancia en el
hospital de pacientes sometidos a turp es mayor. Los riesgos de turp son eyaculación
retrograda (75%), impotencia (5 a 10%) e incontinencia (< 1%). Las complicaciones son
hemorragia; estenosis uretral o constricción del cuello vesical; perforación de la capsula
de la próstata con extravasación; y, si es grave, síndrome de resección transuretral (tur)
debido al estado hipovolémico, hiponatrémico por la absorción de la solución hipotónica
para irrigación. Entre las manifestaciones clínicas del síndrome de tur se incluyen
nauseas, vomito, confusión, hipertensión, bradicardia y perturbaciones visuales. El
riesgo del síndrome de tur aumenta con el tiempo de resección > 90 minutos y suele
verse en hombres de edad avanzada. El tratamiento consta de diuresis y, en casos
graves, administración de solución salina hipertónica. Ahora la turp puede realizarse con
un electrodo bipolar, lo que permite que la resección se realice mediante irrigación con
solución salina. Este método elimina la hiponatremia responsable del síndrome de tur,
aunque con una resección prolongada también puede ocurrir la absorción de una
cantidad importante de líquido.

2. Incisión transuretral de la próstata: hombres con síntomas de moderados a graves

y una próstata pequeña a menudo tienen una hiperplasia de comisura anterior (cuello
de la vejiga elevado). Estos pacientes a menudo obtienen beneficios de una incisión en
la próstata. Este procedimiento es más rápido y menos mórbido que turp. Los resultados
en pacientes bien seleccionados son comparables, aunque se ha reportado un índice
más bajo de eyaculación retrograda con incisión transuretral (25%). La técnica incluye
dos incisiones usando un bisturi de Collins en las posiciones que ocuparían las 5 y 7
horas en un reloj simulado.

3. Vaporización transuretral de la próstata (TUVP): cada vez más populares en años

recientes, las técnicas de ablación usan foto o electrofulguracion para escindir tejido
obstructor de la próstata. Los dos dispositivos de uso más común para estos
procedimientos son el láser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio, que
es absorbido de manera preferente por la hemoglobina, y el electrodo de “botón” de
vaporización de plasma. Este último funciona con un generador estándar bipolar
contemporáneo usado para turp bipolar. Al igual que con la turp moderna, estos
procedimientos se realizan bajo irrigación con solución salina. El objetivo del
procedimiento en cualquier caso es producir un defecto de la próstata central
comparable con la que se esperaría después de una turp tradicional, pero con menos
hemorragia y menor riesgo de perforación. Las posibles desventajas son mayores
síntomas de micción irritante en el corto plazo después del procedimiento y menos
durabilidad del resultado que una turp estándar. Además, como se destruye tejido, en
lugar de resecarlo, no se envía una muestra a patología para revisión.

4. Enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP): en lugar de la resección

progresiva o la ablación de tejido de la uretra hacia fuera, como con la turp y sus
derivados, holep denota una disección anatómica en el plano entre las zonas central y
periférica de la próstata. Se considera que este método proporciona el defecto más
grande y, tal vez, la mayor durabilidad, pero requiere una curva de aprendizaje más
larga que turp o tuvp.

5. Prostatectomía simple (subtotal): cuando la próstata es demasiado grande como

para extirparla por medios endoscópicos, es necesaria una enucleación abierta. Lo que
se considera “demasiado grande” es subjetivo y varía dependiendo de la experiencia
del cirujano con turp. Las glándulas > 100 g suelen considerarse para enucleación
abierta. La prostectomía abierta puede iniciarse cuando también está presente un
divertículo vesical o un cálculo vesical grande o cuando no es posible la colocación para
litotomía dorsal. La prostatectomía abierta puede hacerse con un método suprapúbico
o retropúbico. Una prostatectomía suprapúbica simple se realiza de manera transvesical
y es la operación de elección para tratar con la patología vesical concomitante. Después
de que la vejiga está abierta, se hace una incisión semicircular en la mucosa vesical,
distal al trígono. El plano de disección se inicia de manera fina, y luego se realiza la
disección burda con el dedo para retirar el adenoma. La disección apical debe hacerse
de manera fina para evitar lesión al mecanismo esfinterico distal. Después de que se ha
eliminado el adenoma, se logra la hemostasia con ligaduras de sutura, y se insertan
sondas uretral y suprapúbica antes del cierre. En una prostatectomía retropúbica, no se
entra en la vejiga. En cambio, se hace una incisión transversa en la capsula de la
próstata, y el adenoma se enuclea como se describió antes. Solo se necesita una sonda
uretral al final del procedimiento. La prostatectomía simple asistida por robot se ha
reportado en series pequeñas recientes.

6. El calor como agente terapéutico: La primera forma de emplear el calor fue el baño
de asiento caliente que, por efectos descongestionantes, favorece a los enfermos y
favorece la micción.

Con la hipertermia por vía transrectal se logran temperaturas de hasta 44o C al nivel de
la HPB, lo que permite una mejoría de los síntomas. Más recientemente se ha
desarrollado la termoterapia con equipos de microondas y sondas apropiadas, que
permiten alcanzar temperaturas de 49o C y más en el interior de la HPB, y provocan la
muerte celular y reducción de la masa tumoral.

El láser con fibras ópticas conductoras del rayo y puntas de diferente diseño, permite la
fotocoagulación del tejido, La técnica intersticial, donde el rayo láser es llevado al interior
de la masa tumoral por fibras con punta en forma de agujas, que emiten el rayo en forma
esférica, permite una reducción importante del tejido hiperplásico sin sangrado.
 calle

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MEDICAS

INFORME

TEMA:
CÓLICO NEFRÍTICO.
ESTUDIANTES:
CALLE TORRES EDISSON FERNANDO

PROFESOR:
Dr. Cumbicus Culquicondor Manuel De Jesus, Esp.

CURSO:
9TH SEMESTER “A”

PERIODO ACADÉMICO:
DICIEMBRE 2020 – MAYO 2021

MACHALA – EL ORO – ECUADOR

 CÓLICO NEFRÍTICO
CONCEPTO
Se denomina cólico nefrítico al dolor que se origina por la obstrucción aguda a nivel del
riñón o de las vías urinarias, produciendo una distensión retrógrada del sistema calicial.
El cólico nefrítico: aparece cuando un cálculo se desprende o se rompe y se deposita en
el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión intraluminal activando las
terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor.
Aunque el riesgo de padecer un cólico nefrítico es mayor en los hombres (10-20%) que
en las mujeres (3-5%), parece que hay alguna evidencia de que el riesgo se está igualando,
seguramente asociado a cambios del estilo de vida y a la obesidad
ETIOLOGÍA
El cuadro doloroso se presenta secundario a una dilatación de la cápsula renal o de las
vías urinarias superiores (cavidades renales o uréter), en consecuencia, todo aquello que
produzca uropatía obstructiva en el tracto urinario superior podrá causar :

En la obstrucción del tracto urinario superior provocada por un cálculo en su camino,

desde el riñón a la vejiga para ser eliminado al exterior. La hiper-presión a este nivel es
la responsable última de la sintomatología dolorosa del paciente. Además, las
prostaglandinas desempeñan un papel fundamental en su génesis, ya que aumentan la
diuresis, provocando mayor aumento de la presión piélica.
• Existen dos características a tener en cuenta: tamaño del cálculo y peculiaridades del
tracto urinario.
• Las causas más frecuentes de formación de cálculos son: las alteraciones metabólicas
Primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitrauria, hiperoxaluria). Algunas
enfermedades se asocian con un alto riesgo de producir desordenes metabólicos, por
ejemplo hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la inmovilización prolongada, la enfermedad
de Crohn, el abuso de laxantes, la acidosis tubular renal, la gota, y las infecciones urinarias
de repetición.
• Los factores asociados con la formación del cálculo son: 1) hipersaturación de la orina
con calcio, oxalato y ácido úrico; 2) condiciones que favorecen la cristalización como la
hipouricosuria; 3) ausencia de inhibidores de la cristalización como el citrato, el magnesio
y el pirofosfato.
CLASIFICACIÓN DEL CÓLICO NEFRÍTICO:
A la hora de valorar el cólico nefrítico es importante conocer su clasificación. Los cólicos
se clasifican en cólico complicado y cólico no complicado y la actitud terapéutica
dependerá del tipo de cólico que presente el paciente.

Podemos encontrarnos con formas atípicas de presentación del cólico nefrítico:

❖ Forma hematúrica
❖ Forma bilateral. Es un tipo raro.
❖ Forma anúrica (agenesia u obstrucción previa contralateral)
❖ Forma con manifestaciones aberrantes (lipotimia, sincope). Suele relacionarse
con septicemia.
❖ Forma prolongada en su duración
❖ Forma con dolor atípico. Generalmente asociada a riñones ectópicos.
❖ Forma frustrada en la que el dolor no alcanza ni la intensidad ni la irradiación
❖ típicas.
FISIOPATOLOGÍA
El brusco aumento de presión intraluminal debido a la obstrucción ureteral aguda se
extiende desde les terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y
mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal
peripiélica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor reno-
ureteral), y en menor densidad, en el uréter proximal.
Además, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la
obstrucción, y si no lo consigue, se espasmodiza. Una contracción prolongada isotónica
conduce a una mayor producción de ácido láctico que irritará las fibras lentas tipo A
(mielinizadas) y las rápidas tipo C (no mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados
viajan hasta los segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central,
donde son especificadas por localización, carácter e intensidad, hecho que potenciará la
risis. Parece ser que la irritación local de la mucosa juega un papel menor.
La distribución por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia
somato-visceral de la información neural recibida desde la médula espinal, de manera que
el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario.
Esto explica la típica irradiación del dolor desde las fibras espinales a las fibras aferentes
renales y ureterales, y las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes a aquellas zonas
inervadas por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogástrico.
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda:
❖ La primera, que puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguíneo
renal (FSR) y la presión ureteral (PU)
❖ La segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando
❖ La tercera fase, más allá de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen
conjuntamente
La disminución de la PU es secundaria a una disminución muy importante del filtrado
glomerular pero que siempre persiste dentro de unos mínimos en un fenómeno que se
explicaría porque la orina acumulada en la pelvis renal podría escapar por reflujos
pielovenosos y pielolinfáticos, entre otros. Todo este proceso explicaría, en parte, la
observación clínica de una mejoría espontánea de la intensidad del dolor algunas horas
después de su inicio, en la mayoría de pacientes
CLÍNICA
Este síndrome clínico agudo es caracterizado principalmente por dolor intenso en uno de
los ángulos costovertebrales, generalmente unilateral, que pudiera tener irradiación hacia
el hemi-abdomen ipsilateral cara interna de muslo y genitales, y que se produce como
resultado de la obstrucción del tracto urinario superior por un cálculo (lo más frecuente),
una papila renal o un coágulo. Las zonas de obstrucción más frecuentes son los cálices
renales, la unión pieloureteral, el cruce del uréter por las arterias ilíacas y el uréter
pelviano.
Generalmente la clínica típica de presentación del cólico nefrítico consiste en:
 ❖ Dolor cólico lumbar agudo unilateral severo irradiado a ingles o a genitales. Es
un dolor paroxístico agitante de intensidad creciente, intermitente, de localización
en fosa lumbar irradiándose a la región inguinal homolateral, cara interna de los
muslos, testículo en el varón y vulva en la mujer Es por el paso de la litiasis por
el uréter; aunque se encuentra una litiasis mediante TAC en tan sólo del 34-73%
de estos dolores. Si la litiasis está en la unión urétero-vesical, puede no haber dolor
lumbar. Si la litiasis está en la pelvis renal, el dolor puede ser de bajo grado o
intermitente.
El dolor aparece, con más frecuencia, durante la noche o en las primeras horas de
la mañana, meses de verano y sobre todo en adultos a partir de 30-40 años. La
duración varía de minutos a horas siendo normal su recurrencia en días posteriores
hasta la expulsión del cálculo
❖ Dolor abdominal de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución.
❖ El dolor no mejora con el reposo.
❖ Náuseas y vómitos muy frecuentes por estimulación del plexo celiaco.
❖ Síntomas miccionales irritativos: en cálculos situados en uréter distal próximos a
la vejiga puede asociar clínica irritativa miccional. Polaquiuria, disuria, urgencia
y tenesmo suelen aparecer cuando la litiasis entra en el uréter y hematuria
(macroscópica o microscópica)
❖ En otros casos, se manifiesta como dolor gravativo lumbar o abdominal. La litiasis
se descubre casualmente en una radiografía de abdomen o cuando se busca el
origen de una infección urinaria o una insuficiencia renal.
❖ Cuadro vegetativo: taquicardia, hipertensión, diaforesis fría, náuseas y vómitos.
Por irritación local puede producir un cuadro de íleo paralítico.
❖ La fiebre no forma parte de la sintomatología del cálculo renal no complicado,
aunque puede existir febrícula
EVALUACION DIAGNÓSTICA:
Entendiendo que el cuadro doloroso es producto de distintas patologías, deberemos
apoyamos cii estudios de gabinete para poder identificar el factor etiológico siendo
fundamental el tratarlo de manera oportuna.
Exploración física
❖ Exploración abdominal: localizar la zona de mayor hipersensibilidad lumbar
(puño percusión positiva) y diferenciarlo de otras entidades.
❖ Constantes vitales para excluir signos de shock o de infección sistémica.
❖ No olvidar la presión arterial , temperatura, estado general
❖ Valoración de la presencia de globo vesical, irritación peritoneal, y puntos
dolorosos a través de la palpación abdominal (ocasionalmente nos encontraremos
con cierta defensa voluntaria) y descartar la presencia de soplo aórtico abdominal
a través de la auscultación.
❖ Descartar procesos osteoarticulares (palpación de apófisis espinosas,
articulaciones sacroilícas.
❖ Valorar pulsos femorales y patología de la aorta abdominal
Exploraciones complementarias
 ❖ Tira reactiva y/o urinoanálisis: aunque la presencia de hematuria ayuda al
diagnóstico, su presencia o ausencia no es suficientemente sensible o específica
para el diagnóstico (Thomas M, 2007). Un 14,5-32,7% de los cólicos nefríticos
no presentan hematuria (Press SM,1995; Xafis K, 2008). La presencia de
leucocitos o nitritos nos indicará infección. Si no se puede obtener el urinoanálisis
y/o la tira reactiva, la clínica es suficiente para actuar. En algunos casos el
urinoanálisis nos puede ayudar a la identificación de cristales, presencia de
bacterias y/o piuria.
❖ Urocultivo: no indicado excepto ante la presencia de fiebre asociada o de nitritos
y leucocitos en la tira de orina.
❖ Análisis de sangre: no indicados en periodo agudo, incluso con una función renal
dentro de la normalidad no se descarta obstrucción.
❖ Exploraciones complementarias de imágenes: se recomienda realizar estudios
radiológicos pasados los 7 días del episodio agudo, siempre que no haya motivos
para derivar a urgencias.
- Radiografía simple de abdomen: El 70-90% de los cálculos son
cálcicos y por tanto radiopacos, aunque hay que tener en cuenta que
tanto los cálculos menores de 2 mm como los de ácido úrico no son
detectables en la radiografía. El aumento de la silueta renal sugiere una
obstrucción en la vía excretora. Escoliosis de concavidad hacia el lado
afecto
- Ecografía abdominal: indicada en cólicos nefríticos resistentes a
tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviación izquierda, anuria y en
los que se aprecie una dilatación renal en la radiografía. Permite valorar
la dilatación de la vía urinaria on una sensibilidad del 96%, la presencia
de litiasis, el tamaño renal, tumores, abscesos y colecciones
perirrenales. Además, permite diagnosticar otras patologías
abdominales.
- Urografía endovenosa: en ectasia no aclarada por ecografía y
radiografía, en caso de colección renal o perirrenal (en ecografía), en
obstrucción por obstáculo radiotrasparent e, en dolor lumbar sin ectasia
pero sugestiva de patología urológica
Diagnostico diferencial
El cólico renal, sobre todo en sus formas atípicas, puede simular numerosas afecciones:
- Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.
- Genitales: torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo
extrauterino, salpingitis.
- Digestivas: apendicitis aguda, oclusión intestinal, diverticulitis, pancreatitis
aguda.
- Vasculares: disección o rotura de aneurisma de aorta abdominal.
- Neurológicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo-abdominal o ilio-lumbar, tabes.
En la práctica clínica será muy importante establecer el diagnóstico diferencial entre
cólico renal febril o pielonefritis aguda obstructiva y pielonefritis aguda simple.
Tratamiento
 El manejo conservador se considera la primera línea de tratamiento del cólico renal
simple ya que dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas espontáneamente en las
4 semanas siguientes al inicio de los síntomas.
Una litiasis ureteral que no ha sido expulsada después de 1 a 2 meses es altamente
improbable que se expulse espontáneamente.
Los objetivos del tratamiento son: establecer un buen control del dolor, y conservar al
máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral.
Medidas generales:
Ingesta de abundantes líquidos, pero evitar una excesiva sobrehidratación durante la
fase aguda del cólico renal, que provocaría una exacerbación de los síntomas y un
riesgo potencial de rotura de la vía, sin evidencia que disminuyan los tiempos de
expulsión
Aplicación de calor local seco tópico o baño por inmersión en agua a 39º, debido a
que el calor local actuaría distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos
y su procesamiento en la médula dorsal, causando una reducción de la actividad
simpática provocada por el dolor cólico, y consiguiendo una disminución en la
percepción de este dolor
Reposo en cama durante las fases dolorosas
Control por su médico
Tratamiento domiciliario
En general podríamos decir que se compone de un antinflamatorio y un analgésico
durante 5-6 días. Existen múltiples pautas
1. Ketorolaco 10mg/8h VO o lornoxicam 8mg/12h VO y si el dolor no cede, añadir
Tramadol 100mg/12h VO
2. Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50mg/8h vo o naproxeno 500mg/12h vo y
analgésico (Metamizol o tramadol) si persiste el dolor
3. Si existe el riesgo de infección de vías urinarias bajas, se podría añadir
ciprofloxacino a dosis 250 mg/12h u ofloxacino 200mg/12h vo durante 5 días
4. Si existe riesgo de infección de vías altas: ciprofloxacino 500mg/12h u ofloxacino
200mg/12h durante 14 días
Criterios de derivación a urgencias.
❖ Cólico persistente. Dolor de más de 72 horas de evolución con tratamiento
ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de
❖ observación.
❖ Factores que limitan la analgesia como úlcera duodenal.
❖ Inadecuado soporte social.
❖ Pacientes asmáticos.
Tratamiento en urgencias
La finalidad del tratamiento del cólico nefrítico es calmar el dolor y facilitar la expulsión
del cálculo. Para ello seguiremos los siguientes escalones:
 1. Metamizol magnésico 1 ampolla de 2g vía IV diluida en 100 ml de suero
fisiológico o IM.
2. Si el dolor no cede o el paciente es alérgico a dicho tratamiento se puede añadir
diclofenaco sódico o Ketorolaco trometamol 1 ampolla IM o diluida en 100 SF
3. En caso de que el dolor persista, el siguiente paso son los analgésicos mayores,
que en este caso, los más habituales son el tramadol 100mg IV, IM o SC;
meperidina 50 mg im, sc o iv en 100 de suero fisiológico, incluso buprenorfina
0,3mg im o iv o 1 comp de 0.2mg sl
4. Los fármacos antiespasmódicos no parecen estar justificados ya que la causa del
dolor no es el espasmo ureteral, sino el aumento de la presión intraluminal. Estos
fármacos no actúan como analgésicos, ni influyen positivamente en la progresión
del cálculo, ni producen la espasmolisis del uréter, por lo que su uso es
controvertido a pesar de ser frecuente
5. Según la sintomatología acompañante estarán indicado el tratamiento con
antieméticos como la metoclopramida 10 mg (1 amp) IM o IV, o ansiolíticos como
diazepam 5mg VO o lorazepam 1 mg sl
6. La desobstrucción del tracto urinario la realizará el urólogo a través de cateterismo
ureteral, nefrostomía percutánea
Criterios de ingreso
A. Fiebre superior a 38.5 ºC y/o signos de sepsis
B. Dolor incontrolable pese a terapéutica analgésica escalonada
C. Anuria o insuficiencia renal aguda secundaria a obstrucción tracto urinario
superior
D. Grave obstrucción del tracto urinario superior (por litiasis u otras causas
oncológicas)
E. Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal y/o infarto renal
F. Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clínico del paciente y/o las
posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen
G. Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica, hematuria
anemizante, hemorragia retroperitoneal)
Tratamiento durante el ingreso
- Metamizol 2 g/8h vi o Tramadol 100mg/8h diluidos en 100 ml de suero fisiológico
a perfundir en 20 minutos.
- Ketorolaco 30 mg/8h iv en 100 de SF o Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50 mg/8h
vo o 75mg/8h iv, o Naproxeno 500mg/12h vo
- Si existen vómitos, permanecerá en dieta absoluta o líquida según tolerancia, y
- se añadirá metoclopramida 10mg/8h iv, administrándose el resto de medicación
- también vía intravenosa
- Si existe sospecha de infección de vías urinarias bajas: ciprofloxacino 250mg/12h,
ofloxacino 200mg/12h o norfloxacino 400mg/12h durante 5 días
- Si se sospecha infección de vías urinarias altas: cefepime 2g/12h iv hasta que
desaparezca la fiebre y pasar a cefalosporina VO como ceftibuteno 400mg/24h
hasta completar 14 días de tratamiento, o ceftriaxona 2g/24h hasta que
 desaparezca la fiebre o haya una mejoría clínica evidente y pasar a ceftriaxona im
1g/24h hasta completar los 14 días
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE UROLOGÍA.
a) Alteraciones clínicas o analíticas importantes. Fiebre, deshidratación, insuficiencia
renal, paciente monorreno (orgánico o funcional).
b) Cólicos nefríticos recurrentes. Se remitirán a consulta de urología para realización de
pruebas complementarias específicas.
c) Cálculo radiopaco de tamaño considerable. A partir de los 10 mm de diámetro
difícilmente será expulsado.
Complicaciones.
- Obstrucción completa del uréter. Disminuye la filtración urinaria que si persiste
más de 48 horas producirá una reducción de la perfusión renal y una gradual e
irreversible pérdida de la función renal.
- Cistitis, pielonefritis o pionefrosis. La presencia de cualquier tipo de obstrucción
de la vía urinaria predispone a la sobreinfección de la orina.
- La sepsis de origen urinario puede ser una de las causas de muerte del cólico
nefrítico. Ante esta situación es necesaria la desobstrucción urgente de las vías
urinarias.
Referencia bibliográfica

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2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.bibliotecacochrane.com.
 RETENCIÓN COMPLETA DE ORINA
Es la incapacidad para evacuar normalmente la orina, aun cuando existen deseos de

hacerlo. Es una de las urgencias urológicas más frecuentes. Se estima que, en 5 años, el

10% de hombres de 70 años y el 33% de 80 años tendrán un episodio de retención

completa de orina. A partir de los 30 años de edad, la próstata crece a una velocidad de

0.4 gramos/año.

Desde la cuarta década aumenta la incidencia de HPB. Mediante estudios

anatomopatológicos, se ha determinado que el 50% de los casos de retención urinaria

entre edades de 51 y 60 años presentan indicios de HPB, aumentando a un 90% a los 90

años.

Etiología

Alrededor del 30% de episodios están precipitados por causas como estreñimiento, cáncer

de próstata, estenosis uretral, postoperatorio, infecciones urinarias, ingesta excesiva de

alcohol, urolitiasis, fármacos, etc., aunque en la mayoría no se identifica la causa y se

asocia comúnmente a hiperplasia benigna de próstata (HBP). Tiene un inicio brusco e

inesperado, por lo que es considerada una urgencia.

Patogenia

Ante el obstáculo la vejiga reacciona mediante la hipertrofia de su musculatura, hasta el

punto en que el músculo desfallece y no puede contraerse; así ocurre la retención crónica

incompleta de orina, en la que el enfermo orina por rebosamiento.

La más frecuente es la retención completa aguda de orina en la que súbitamente el

enfermo no puede orinar, sin antecedentes de obstrucción urinaria previos (enclavamiento

litiásico en cuello vesical o uretra posterior, rupturas de uretra posterior y vejiga, tanto

extraperitoneal como intraperitoneal, la fase de shock medular, etc.).

Cuadro clínico
La imposibilidad para orinar en presencia de deseos de hacerlo por si sola hace el

diagnóstico.

Por lo general, el paciente puede eliminar parte de la orina, pero no puede vaciar por

completo su vejiga. En tales casos, la vejiga se expande lentamente sin causar dolor. Sin

embargo, el paciente puede tener dificultad para iniciar la micción, un chorro de orina

débil, o una sensación de que la vejiga no se ha vaciado por completo. Debido a que la

vejiga se mantiene relativamente llena, puede presentar fugas de orina (incontinencia por

rebosamiento), necesidad de orinar por la noche (nicturia) o micciones frecuentes. Debido

a que la orina retenida puede ser un caldo de cultivo para las bacterias, se pueden producir

infecciones del tracto urinario.

Esto es independiente del estado cognitivo del paciente. Se acompaña frecuentemente de

hipogastralgia, agitación, ansiedad y una necesidad imperiosa de orinar.

Al examen físico, puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado, con

sensibilidad a la palpación hipogástrica. Se debe tener cuidado al realizar el tacto rectal,

pues puede confundirse el volumen prostático con la vejiga llena. No se necesitan otros

métodos, basta la clínica para el diagnóstico.

Completa el cuadro si se evidencia la existencia de un tumor hipogástrico, mate, renitente,

cuya palpación provoca deseos de orinar y que desaparece con el cateterismo.

Exámenes complementarios

Ante todo paciente con retención completa de orina se debe realizar una anamnesis para

detectar las causas y posibles factores desencadenantes, una exploración física que

incluya la palpación y percusión abdominal (descartar masa abdominal), examen del pene

(fimosis, parafimosis, estenosis uretral), tacto rectal (fecalomas, próstata, tono del esfínter

anal) y neurológica (descartar afectación central, periférica o lesión medular). Esto es

suficiente para establecer el diagnóstico del cuadro.

Pero, en algunos casos, se debe incluir analítica (función renal, iones, orina y urocultivo).

La determinación del antígeno prostático específico (PSA) no estaría indicada, ya que se

incrementa debido a distensión de la vejiga y a la inserción de la sonda vesical. La

realización de pruebas de imagen, ecografía y/o tomografía axial computarizada, estarán

indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas y déficit neurológicos

Tratamiento

Ante toda retención completa de orina, aguda o crónica, se impone el vaciamiento vesical

mediante el cateterismo con una sonda de calibre 14 a 16 F en el adulto y 8 a 12 en el

niño. Por su comodidad se prefiere la sonda de Foley o de balón. Cuando existen tumores

prostáticos que deforman la uretra posterior puede ser difícil el cateterismo que obliga a

emplear la sonda acodada. Si existen antecedentes de dilataciones uretrales o estrechez

uretral se debe empezar con bujía filiforme con latiguillo acoplado a la sonda evacuadora

(Phillips).

En ocasiones, es imposible pasar un instrumento a la vejiga, por tanto, en estos casos se

recurre a la punción vesical. Previa antisepsia y rasurado de la región hipogástrica, se

realiza un habón cutáneo en un punto situado a 1 cm, por encima de la sínfisis y 1 cm, a

un lado de la línea media. Se infiltra lidocaína al 1 o 2 %, dirigiendo la aguja por detrás

de la sínfisis del pubis, en dirección a la vejiga. Una vez que se alcance la vejiga, se

aspirará el contenido vesical, parcialmente, para tener la seguridad de haber llegado a la

vejiga. Con la ayuda de un trócar de punción abdominal, cuyo diámetro asegure que pasa

la sonda que vamos a emplear, se realiza

una incisión transversal con bisturí en el sitio de la punción y se punciona en la misma

dirección que antes se hizo con la aguja anestésica. Al retirar el mandril del trócar se

introduce la sonda a través de la vaina del mandril. Se debe cortar el pabellón de la sonda
antes de retirar la vaina del trócar. Finalmente, se fija la sonda a la piel con 1 o 2 puntos

de seda 00.

La existencia de cicatrices quirúrgicas en el hipogastrio contraindica la cistostomía por

punción. En ese caso se debe realizar la cistostomía a cielo abierto, es decir, por medios

quirúrgicos.

Los traumatismos de uretra posterior requieren este tipo de derivación ya que el

cateterismo está contraindicado.

Cuando no es posible la cistostomía por punción ni a cielo abierto, se puede realizar la

punción evacuadora, que se realiza con una aguja larga acoplada a una jeringuilla para

evacuar parcialmente el contenido vesical y dar tiempo a que existan las condiciones

adecuadas. Siempre que se realice un cateterismo uretrovesical o una cistostomía por

punción o a cielo abierto, se deben administrar antimicrobianos para prevenir o tratar la

infección ya establecida.

Estos procederes constituyen una verdadera urgencia urológica, ya que la retención

urinaria constituye un episodio molesto, doloroso y traumatizante para el paciente, por
lo que son necesarios su solución y alivio inmediatos en forma necesaria y efectiva
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA
SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
UROLOGIA

DR. Manuel Cumbicus Culquicondor

HEMATURIA
ESTUDIANTE:
MARIUXI MONSERRATE CEDEÑO LUCAS

SEMESTRE / PARALELO:
9° “A”
MACHALA - EL ORO

2020-2021
 HEMATURIA

Es la presencia de sangre mezclada con la orina. Cuando la sangre sale

espontáneamente por la uretra, se conoce como uretrorragia y lleva implícita una
lesión de la uretra anterior. La uretrorragia, consiste en sangre sola o mezclada
con la orina cuya procedencia está por debajo del esfínter externo vesicouretral.
Objetivamente y con análisis de laboratorio una hematuria viene definida por la
presencia de más de
400.00 hematíes en la orina de 12 h, lo que por campos microscópicos, a
400 aumentos, supone una cantidad superior a 2-3 hematíes por campo.
La hematuria es un hallazgo clínico frecuente en la población adulta, con una
prevalencia que puede variar desde el 2,5% al 20%., se asocia con problemas
significativos en más del 80% de casos, por lo que se necesita una evaluación
adecuada.
Entonces es la presencia anormal de hematíes en la orina procedentes del riñón
o de las vías urinarias, ya sean visibles a simple vista (hematuria macroscópica) o
aparente solo en el análisis de orina (microhematuria).
La clasificación clínica más importante con la cual se decidirá qué acción tomar
será Hematuria Microscópica y Macroscópica
CLASIFICACIÓN
Una hematuria puede ser falsa (medicamentos, alimentos, pigmentos biliares,
hemáticos) o verdadera (lesión en el aparato urogenital)
Clasificación Clínica
• Microscópica: Hematuria no visible (HNV), también o hematuria positiva
en la tira de orina >3 hematíes x campo.
• Macroscópica: Hematuria visible (HV), o hematuria total. Se visualiza la
orina de color rosa o rojo (si es color “cola” se trata de glomerulonefritis aguda).
TIPOS DE HEMATURIA
De acuerdo al momento de la micción
• Inicial el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después
se aclara. Sugiere origen uretral (o prostático).
• Terminal al final de la micción, a veces incluso como un goteo
sanguinolento justo tras acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello
vesical. Las enfermedades de vejiga pueden sangrar así
• Total, a lo largo de toda la micción; puede proceder del riñón, del tracto
urinario superior o de la vejiga. Cuando las lesiones vesicales sangran
profusamente, el sangrado es de principio a fin de la micción, pero al final es más
intenso: es la hematuria total con refuerzo terminal.
De acuerdo a sus coágulos: En la hematuria macroscópica
• Grandes e irregular: es Vejiga
• Finos y Alargados: Sangrado Renal
De acuerdo a su Causa
• Procesos Médicos: hipertensión, trastornos de la coagulación de la sangre,
anemias hemolíticas, nefropatías médicas, etc.
• Enfermedades Urológicas: procesos que afectan las vías excretoras, casi
siempre unilaterales, que son susceptibles de tratamiento quirúrgico. Entre los
procesos urológicos se encuentran los tumores, las infecciones, las litiasis y los
traumatismos.
De acuerdo a su Intensidad
• Hematuria ligera. Es aquella de poca intensidad y duración, que no afecta
el estado general, ni compromete la vida del paciente.
• Hematuria intensa. Es aquella que por su intensidad y duración afecta el
estado general del paciente, hasta poner en peligro su vida.
De acuerdo a su Duración
• Persistente: se define como aquella hematuria que se encuentra seis meses
después de la primera determinación. La micro hematuria se considera
significativa clínicamente cuando persiste en al menos tres muestras de orina
consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro semanas
• Transitoria: Cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo
inferior a seis meses.
De acuerdo a su Síntomas:
• Hematuria sintomática: si junto a la hematuria existen manifestaciones
clínicas de enfermedad sistémica o nefro Urológica. En general, la hematuria
macroscópica suele ser sintomática.
• Hematuria asintomática: si la única anormalidad es la presencia de sangre
en la orina.
De acuerdo a su origen:
• Glomerular: produce una tonalidad parda oscura, como coca cola, por
transformación de la hemoglobina en hematina.
• Extra glomerular: procedente de las vías urinarias, la orina tendrá una
coloración rojiza
ETIOLOGÍA
1. Hematuria de las nefropatías médicas. Generalmente es escasa, y cursa
con datos clínicos y de laboratorio (hipertensión arterial [HTA], edemas,
cilindruria, proteinuria) que permiten llegar al diagnóstico de sospecha.
2. Hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesicales y prostáticos). Se
debe considerar en adultos mayores de 40 años.
• Prostáticos. En la hipertrofia de próstata la hematuria se debe a la
congestión del proceso adenomatoso, es terminal y el paciente presenta
semiología propia del síndrome prostático. En el cáncer de próstata la hematuria
acompaña a un síndrome prostático atípico con dolor lumbar o sacro. En el tacto
rectal suele palparse una próstata firme, de consistencia pétrea e irregular y con
frecuencia con nódulos de bordes imprecisos.
• Renales y de urotelio superior. La hematuria es total, insidiosa y
espontánea, intermitente y abundante, a veces con coágulos alargados. Si es
importante, puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico ureteral por
los coágulos.
• Vesicales. La hematuria es total, suele ser abundante, puede observarse el
refuerzo terminal y a veces inicial, que indica la localización del tumor próxima
al cuello vesical.
3. Hematuria por litiasis. Es discreta (micro hematuria), con síntomas
característicos del cólico renal. Un cólico renal nunca causa una hematuria
macroscópica y en ningún caso con coágulos.
4. Hematuria por procesos infecciosos. Las infecciones agudas en cualquier
zona del aparato urinario pueden originar hematuria que se acompaña de
semiología infecciosa (fiebre y escalofríos, piuria, leucocituria, etc.), aunque a
veces es poco relevante, y lo más llamativo del cuadro clínico es la hemorragia.
5. Hematuria por procesos congestivos. La ptosis renal, la hidronefrosis y el
riñón poliquístico pueden originar hematurias que son semejantes a las de los
procesos tu- morales.
6. Hematurias del embarazo. Independientes de la pielonefritis. Son poco
frecuentes, de origen vesical o renal y cesan al terminar la gestación.
7. Hematurias de los traumatismos. Cuando estos afectan a los órganos
urinarios la hematuria macroscópicas suele ser un signo frecuente e importante,
y pone en alerta de la magnitud que puede tener la lesión. Debe valorarse
siempre en relación con la clínica del paciente, pero su existencia en este tipo de
enfermedad obliga la valoración urgente por el especialista.
8. Hematurias secundarias a la administración de fármacos. Cabe destacar:
• Anticoagulantes: producen hematuria como expresión de un estado de
hipocoagulabilidad extrema (generalmente con valores de actividad de
protrombina < 20%).
• Ciclofosfamida: puede producir una cistitis hemorrágica que obliga a
suspender su administración.
• Otros fármacos: amitriptilina, salicilatos, clorpromacina, meticilina,
sulfamidas,y otros.
9. Hematuria ex vacuo. Se produce por descompresión brusca de la vejiga
después de su distensión grave y mantenida por el globo vesical.
10. Hematuria esencial. Su incidencia es inferior al 5%. Su causa no puede ser
precisada a pesar de un estudio exhaustivo.
Según la incidencia y la edad
Las causas más frecuentes son:
• Lactante. Trombosis de la vena renal, secundaria a cuadros de
deshidratación como diarreas, fiebre alta, sudación profusa, etcétera
• Edad media, en ambos sexos. La litiasis urinaria es la causa más
frecuente. En la mujer, en este período, la cistitis aguda es la afección más
frecuente y puede iniciarse con una hematuria intensa y preocupante para la
paciente, dolor miccional y polaquiuria.
• Adultos (> 50 años). La causa más frecuente de hematuria es los tumores
vesicales, seguida de lejos de la hiperplasia benigna de próstata en el varón.
FISIOPATOLOGÍA
Según la forma de los hematíes, se puede evaluar el origen de la hematuria.
Dismórficos
Caracterizados por:
1. Origen glomerular.
2. Alterados por factores mecánicos, osmóticos y enzimáticos.
3. Formas: anulares, vacíos, polidiverticulados y espiculados.
Isomórficos
De vía urinaria (infección, litiasis, tumor, etc.); cambios inespecíficos: estrellados,
monodiverticulados.
En general se puede considerar que la presencia de más de un 60% de
dismórficos orienta a una enfermedad glomerular y menos de un 20% de
dismórficos orienta a una enfermedad de vía urinaria.
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Es fundamental para orientar y llegar a filiar la hematuria. Hay que indagar si la
hematuria es total, inicial o terminal; si ha aparecido de forma súbita, lenta, única,
iterativa, con o sin coágulos; si va con otros signos o síntomas (trastornos
miccionales, litiasis, etc.). Se debe valorar los antecedentes familiares,
fisiológicos, personales y patológicos del paciente, preguntando por
enfermedades hereditarias o familiares, descartando también hepatopatías,
coagulopatías o metabolopatías
La hematuria glomerular e intersticial en general se acompaña de cilindros
(hemáticos, granulosos) y una proteinuria significativa: 100 a 300 mg/dl (2+ a 3+
con la tira de inmersión urinaria). Además los hematíes son di mórficos, con
irregularidades en su periferia o fragmentados. Las hematurias de origen en la
vía urinaria no presentan cilindros ni proteinuria significativa y los hematíes son
isomórficos.
El color de la orina y su tonalidad variarán dependiendo de la cantidad de sangre
y del tiempo transcurrido entre la hemorragia y su observación. El color rojo
corresponde a las hematurias recientes, las antiguas tienen tonalidad más oscura,
en “poso de café”. Las hematurias glomerulares suelen tener aspecto de coñac la
micro hematuria suele ser un hallazgo casual en una revisión estándar. Una
de las causas más frecuentes de microhematuria es la hiperuricosuria (excreción
de ácido úrico > 750mg/dl en mujeres y 800 mg/dl en varones) y la
hipercalciuria (excreción de calcio > 400 mg/kg/día). En estos pacientes se suele
encontrar a menudo historia familiar o personal de litiasis renal. Es importante
evaluarlos antecedentes personales o familiares de enfermedad urológica, como
urolitiasis, la enfermedad poliquísticao el síndrome de Alport. También hay
que evaluar los tratamientos farmacológicos, como el ácido acetilsalicílico o los
que puedan inducir cistitis química (ciclofosfamida), necrosis papilar
(analgésicos) o nefritis alérgica que podrían ser causa de la hematuria. La litiasis
renal se sospecha por los síntomas característicos. En jóvenes valorar posible
traumatismo previo esfuerzo físico intenso. Pensar en trastorno de la coagulación
si hay tendencia hemorrágica.
La sintomatología irritativa, como frecuencia, urgencia, disuria, exudado uretral,
dolor suprapúbico o perineal,sugiere inflamación o infección de la vejiga, la
próstata o la uretra.
Hay que pensar en glomerulonefritis si existe infección reciente del aparato
respiratorio asociado con hipertensión, edemas y hematuria macroscópica. Si
además hay signos y síntomas de fiebre, artritis, artralgias, pérdida de peso,
hemoptisis, aftas, alopecia, lesiones cutáneas, síndrome de Rynaud, etc., orientan
hacia una enferme-dad sistémica. Si se asocia hematuria macroscópica con
púrpura en las extremidades inferiores y dolor abdominal, nos sugiere púrpura
de Scholein-Henoch
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
Ayuda a establecer el origen del proceso, en especial en pacientes nefrológicos y
hematológicos. La exploración más clásica ante una hematuria y sobre todo para
conocer la zona de la lesión es la prueba de los tres vasos que informará si es
inicial, terminal o total, y también de la presencia o no de coágulos.
Se debe buscar la existencia de petequias, equimosis, adenopatías y
esplenomegalia (posible discrasia sanguínea o alteración de la coagulación).
El dolor a la palpación del ángulo costo vertebral nos puede sugerir infección de
vías urinarias altas, mientras que si el dolor se produce al palpar la zona
suprapúbica, orientará hacia una cistitis.
Se debe proceder a la palpación de fosas renales buscando el agrandamiento del
tamaño de los riñones (poliquistosis) o masas (tumor).
Se debe realizar también siempre puño-percusión renal (litiasis o infección).
Explorar genitales externos, fundamentalmente en mujeres (a veces el origen es
vaginal). En varones se realizará un tacto rectal para valorar el tamaño, la
consistencia y la sensibilidad de la próstata.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS LABORATORIO URINARIO
Son de gran interés en hematurias débiles o microscópicas de difícil filiación. El
sedimento urinario en fresco o con contraste de fases puede detectar una
dismorfia eritrocitaria (membrana del hematíe arrugada por haber permanecido
mucho tiempo en un medio hipertónico como es la orina), que es indicativo del
origen renal nefronal, al igual que el hallazgo de cilindros hemáticos. Una
proteinuria > 1,5 g/24 h es otro dato a favor del origen nefrológico de la
hematuria (proteinuria > 1,5g/24 h, dismorfia eritrocitaria, cilindros
hemáticos). El estudio metabólico y la detección de hipercalciuria en jóvenes
pueden también llevarnos a filiar una hematuria. La eosinofilia en orina (más del
5% de leucocitos de la orina) indica la existencia de una nefropatía túbulo
intersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias.
La hematuria y la piuria sin bacteriuria demostrable indican la posibilidad de
una tuberculosis renal.
Ecografía de aparato urinario
Es muy sensible para la detección de quistes renales. No es eficaz en el
diagnóstico de defectos de llenado de vías urinarias altas excepto para litiasis. Es
útil para niños y en casos de contraindicación de uso de radiación (embarazo).
Urografía intravenosa
Muy utilizada previamente, ahora está siendo sustituida en la práctica clínica por
la tomografía computadorizada (TC).
Uro tomografía computadorizada
Prueba de referencia para el diagnóstico de masas renales. La TC sin contraste
es la prueba más eficaz para el diagnóstico de litiasis.
Uro Resonancia magnética
Uro Resonancia magnética (si existe alergia a contrastes yodados). Si no se
pueden realizar TC o uro-resonancia magnética (uro-RM) se pueden valorar
otras técnicas como la pielografía retrógrada.
OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. La citología urinaria no está recomendada como parte rutinaria de la
evaluación inicial de la HNV (microhematuria).
2. En aquellos pacientes con hematuria persistente y estudios previos sin
alteraciones, o pacientes con factores de riesgo se deberá añadir la citología de
orina al estudio (x3, aumentando la sensibilidad de la misma).
3. Para la evaluación de una HNV (microhematuria) asintomática, la
cistoscopia ha de ser considerada en aquellos pacientes mayores de 35 años.
4. La cistoscopia es obligada en aquellos casos con factores de riesgo de
tumores del tracto urinario como: síntomas irritativos; antecedente de hábito
tabáquico y exposición a químicos (aminas aromáticas, etc.).
TRATAMIENTO
Será el de la enfermedad de la que es signo. Jamás debe establecerse un
tratamiento sintomático sin haber estudiado su origen.
Actitud ante un enfermo con hematuria
Pocas veces la hematuria es tan abundante que pueda poner en peligro la vida
del enfermo, en cuyo caso se requiere ingreso hospitalario y tratamiento
urológico con lavados con sonda de doble luz o cirugía.
Los criterios de ingreso de una hematuria son:
Hematuria cuantiosa con repercusión del estado hemodinámico del paciente.
Hematuria importante que provoque retención aguda de orina por coágulos.
Anemia grave o alteración de la coagulación sanguínea que justifiquen el
sangrado.
Insuficiencia renal. Si existe también HTA, edemas o alteración del sedimento
urinario (proteinuria, cilindros hemáticos) propios de nefropatía médica,
ingresará para estudio nefrológico.
Hematuria macroscópica postraumática: debe ser valorada de inmediato por
urólogo. En los demás casos el estudio se debe realizar de forma ambulatoria
En caso de demostrar enfermedad renal o urológica se debe derivar al
profesional capacitado.
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 TRAUMATISMOS DE LAS VÍAS URINARIAS SUPERIORES

LESIONES RENALES

La lesión traumática es un problema de salud nacional e internacional muy importante. En

los Estados Unidos, 1 cada 14 muertes (más de 15 000 al año) se debe a un traumatismo.

Los riñones son los órganos urogenitales afectados con mayor frecuencia en traumatismos
externos. La evaluación y el tratamiento de las lesiones renales, que se producen en hasta
el 10% de los traumatismos abdominales, evolucionaron durante las últimas 2 décadas.
Los avances en la estadificación radiológica, en la monitorización hemodinámica, en los
sistemas validados de puntuación de la lesión renal y en los detalles sobre la mecánica de
generación de la lesión permiten establecer estra-tegias terapéuticas no quirúrgicas
exitosas para la preservación renal. La mayoría de las lesiones contusas y muchas lesiones
penetrantes de los riñones ya no requieren una intervención quirúrgica de manera absoluta,
a pesar de la asociación con otras lesiones viscerales.

Los accidentes automovilísticos, las caídas desde alturas y las agresiones físicas
contribuyen a provocar la mayoría de los trauma-tismos renales cerrados. La transmisión
directa de la energía cinética y las fuerzas de desaceleración rápidas ponen en riesgo el
riñón. Es pro-bable que la información más relevante por obtener de la anamnesis sea el
grado de desaceleración involucrado en un impacto a alta velocidad. La mayoría de las
lesiones nefrovasculares, si bien en extremo infrecuentes, se localizan en los puntos de
fijación retroperitoneal, como el hilio renal o la unión pieloureteral, y pueden provocar
trombosis de la arteria renal, rotura de la vena renal y avulsión del pedículo renal.

Las lesiones renales penetrantes se deben con mayor frecuencia a heridas por arma de
fuego y por arma blanca. Las heridas por arma de fuego representan la causa principal de
los traumatismos penetrantes, mientras que las de arma blanca son segundas en frecuencia,
aunque muy lejos de las primeras (86 versus 14%). Las lesiones del epigastrio o los
hipocondrios y de la parte inferior del tórax deben alertar de inmediato al médico acerca
de la posibilidad de que se haya producido una lesión renal. Con gran frecuencia asociadas
con un grado de lesión más avanzado, las heridas penetrantes tienen una tasa más alta de
exploración quirúrgica. Alrededor del 4% de todos los traumatismos renales en una serie
grande tenía una herida por arma de fuego (McAninch y cols., 1993).
Durante la evaluación inicial de las heridas por arma de fuego se debe obtener información
importante sobre las características del arma, como el diámetro y el tipo. El calibre y la
velocidad del proyectil son los factores que más influyen en el daño del tejido blando.

Las heridas por arma blanca provocadas por agresiones físicas o autoinfligidas pueden
causar daño tanto nefrovascular como parenquimatoso. Cuando el proyectil ingresa en el
epigastrio, la región lumbar o la parte inferior del tórax, el médico debe sospechar un
posible compromiso renal. En caso de recuperar el arma, se deben establecer sus
dimensiones, porque la longitud y el ancho constituyen información muy valiosa en
relación con su capacidad de penetración y de destrucción. De hecho, el traumatismo en la
línea axilar anterior tiene mayores probabilidades de lesionar estructuras renales
importantes, como el hilio y el pedículo renal, en comparación con las lesiones en la línea
axilar posterior, que producen con mayor asiduidad lesiones parenquimatosas.

El examen físico de todos los aparatos y sistemas del cuerpo debe ser minucioso y
completo. En el paciente consciente, se puede obtener una anamnesis minuciosa durante
el examen. La reanimación rápida de acuerdo con las pautas de la American Association
for the Surgery of Trauma, deben seguirse en caso de politraumatismos graves. En
presencia de un traumatismo contuso, resulta fundamental inmovilizar la columna cervical
hasta confirmar su indemnidad en la radiografía. Luego deben examinarse el tórax, el
abdomen y la espalda. El hallazgo de un hematoma lumbar, de hipersensibilidad a la
palpación del abdomen o la región lumbar, de fracturas costales y de lesiones penetrantes
en la región inferior del tórax o lumbar indican una posible lesión renal.

Las lesiones por arma de fuego pueden generar confusiones. Cuando el orificio de ingreso
del proyectil es pequeño, con frecuencia se subestima la destrucción de los tejidos
corporales. El orificio de salida del proyectil suele ser mucho más grande. Los tejidos
blandos y los huesos pueden alterar la trayectoria del proyectil que, por lo general, no sigue
un camino directo entre el ingreso y la salida. Si el proyectil se fragmenta, se crean esquirlas
secundarias que muchas veces salen del cuerpo por múltiples orificios. Cuando se obtienen
radiografías de tórax y abdomen, resulta útil colocar un objeto metálico pequeño como un
gancho de metal en el orificio de ingreso y en los de salida para contribuir a establecer
puntos de reparo en las placas.
Hematuria

Los indicadores más significativos de lesión del aparato urinario son el hallazgo de
hematuria microscópica (> 5 eritrocitos/campo de gran aumento o de un resultado positivo
en la tira reactiva) o macros-cópica e hipotensión (tensión arterial sistólica< 90 mm Hg).
La pre-sencia de hematuria microscópica suele ser característica. Sin embargo, se describió
hematuria macroscópica en pacientes con contusiones renales menores y hematuria
microscópica en pacientes con lesiones renales graves.

En consecuencia, el grado de hematuria y la gravedad de la lesión renal no siempre están

correlacionados. En los pacientes con traumatismos contusos, la presencia de shock con
hematuria microscópica aumenta la incidencia de lesión renal significativa.

La hematuria también se usó para predecir de forma general la lesión de los órganos
intraabdominales no renales después de un traumatismo contuso. La microhematuria se
puede identificar en un análisis con tira reactiva o en un microanálisis. El método de la tira
reactiva es rápido y tiene una sensibilidad y una especificidad para la detección de la
rnicrohematuria mayores del 97%, incluso a pesar de la escasa correlación con el análisis
de orina convencional.

Si bien resulta fundamental para la evaluación inicial de la lesión traumática de las vías
urinarias, la presencia o la ausencia de hematuria no debe ser la única determinación en la
evaluación del paciente con un probable traumatismo renal. Debido a que la importancia
de la hematuria varía de acuerdo con si la lesión fue contusa o penetrante, se debe destacar
la relevancia de la estadificación apropiada de las lesiones renales.

Clasificación

Se propusieron numerosos modelos para la estadificación y el tratamiento de los

traumatismos renales de acuerdo con la gravedad de la lesión. Basada en la gradación
precisa posibilitada por la tomografía computarizada (TC) con contraste, la escala de
gravedad de las lesiones de la AAST se considera una herramienta predictiva poderosa y
válida para determinar la evolución clínica de los pacientes con traumatismos renales. Aun
a pesar de variaciones menores en el informe, el sistema de clasificación se constituyó en
una escala empleada de manera habitual que posibilita definir lesiones de distintos centros,
de acuerdo con la extensión del daño.
Estadificación

La estadificación del traumatismo renal requiere la aplicación apropiada de estudios de

diagnóstico por la imagen para definir la extensión de la lesión. La evaluación de la
anamnesis y el examen físico combinado con los estudios de diagnóstico por la imagen
representa la mejor guía para definir el tratamiento. La estadificación apropiada es crucial
para el tratamiento no quirúrgico de las lesiones renales.
Indicaciones para los estudios de diagnóstico por la imagen renales

Los criterios para solicitar estudios de diagnóstico por la imagen radiológicos son:

1. Todos los pacientes con traumatismos pene-trantes que pueden tener lesiones
renales (del abdomen, la región lumbar o la región inferior del tórax) y están
hemodinámicamente estables.
2. Todos los pacientes con traumatismos contusos que presentaron un mecanismo
de lesión significativo, específicamente una desaceleración rápida como en un
accidente automovilístico o en una caída de altura.
3. Todos los pacientes con traumatismos contusos con hematuria macroscópica.
4. Todos los pacientes con traumatismos contusos e hipotensión arterial, definida
 por una tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg en cualquier momento
durante la evaluación y la reanimación.
5. Todos los niños con más de 5 eritrocitos por campo de gran aumento. Los
pacientes hemodinámicamente inestables tras la reanimación inicial requieren
de una intervención quirúrgica.

El mejor indicador de la lesión renal es la hematuria, que la mayoría de los autores definen
como el hallazgo de 5 eritrocitos por campo de gran aumento. En el pasado, cuando se
utilizaba como el único factor para indicar estudios de diagnóstico por la imagen renales,
la urografía excretora y otras pruebas hallaban una incidencia baja de malformaciones
renales.

Los pacientes con hematuria microscópica sin shock pueden tratarse de modo
expectante, sin someterlos a estudios de diagnóstico por la imagen. Varios estudios
confirman el hecho de que estos pacientes rara vez tienen una lesión significativa (<
0,0016%). No obstante, si se sospecha una posible lesión renal en la anarnnesis o el
examen físico, se deben solicitar estudios de diagnóstico por la imagen. Por ejemplo, las
lesiones por desaceleración rápida, como en los accidentes automovilísticos a alta
velocidad o las caídas desde grandes alturas, se asocian con un riesgo elevado de provocar
lesiones vasculares, que pueden ocasionar un daño significativo (por lo general, avulsión
ureteral o lesión vascular), sin hematuria microscópica.

Las lesiones penetrantes asociadas con cualquier grado de hematuria deben ser
evaluadas con estudios de diagnóstico por la imagen. Los pacientes pediátricos
(menores de 18 años) que presentan trau-matismos renales contusos deben explorarse
cuidadosamente. Se sabe que los niños presentan mayor riesgo de padecer un
traumatismo renal después de una lesión abdominal contusa, en comparación con los
adultos.

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

La tomografía computarizada (TC) con contraste se considera el método de referencia

para la evaluación del aparato urogenital en pacientes que presentaron traumatismos
renales: La TC es muy sensible y específica, y proporciona la información más precisa para
la estadificación, dado que las laceraciones parenquimatosas se definen con claridad, la
extravasación de orina con el medio de contraste puede detectarse fácilmente, se pueden
identificar lesiones asociadas en el intestino, el páncreas, el hígado, el bazo y otros
órganos, y se puede establecer el grado de hemorragia retroperitoneal de acuerdo con
las dimensiones del hematoma retroperitoneal. La ausencia de medio de contraste en el
parénquima sugiere una lesión arterial.

La exploración arteriovenosa (unos 80 segundos después de la administración del medio

de contraste) permite visualizar los riñones durante la fase nefrogénica de la excreción del
medio de contraste y se considera necesaria para identificar la extravasación arterial. La
lesión del sistema colector renal puede pasar inadvertida cuando no se espera el tiempo
suficiente para que el medio de contraste se excrete en el parénquima y el sistema colector
de forma adecuada. La evaluación repetida o postergada de los riñones 10 minutos después
de la inyección del contraste identifica las laceraciones parenquimatosas y la extravasación
urinaria de manera precisa y fiable.

Los hallazgos en la TC que hacen sospechar una lesión mayor son:

1. Un hematoma medial, que sugiere una lesión vascular.

2. La extrava-sación de orina hacia el sector medial, que sugiere una avulsión de la
pelvis renal o en la unión pieloureteral.
3. La ausencia de realce de contraste en el parénquima, lo que sugiere una lesión
arterial.

Una limitación importante de la TC es la imposibilidad de definir una lesión venosa renal

de forma adecuada. Cuando la perfusión arterial es normal, el parénquima aparece normal y
el sistema colector puede contener contraste. Un hematoma medial asociado con los signos
anteriores sugiere con intensidad una lesión venosa.

UROGRAFÍA EXCRETORA

En el pasado, la urografía excretora era la modalidad empleada con mayor frecuencia para
evaluar las lesiones urogenitales. Reemplazada en gran medida por la TC, su limitado papel
incluye la pielografía intravenosa intraoperatoria "de disparo único".

Las indicaciones de este procedimiento son inusuales, pero cuando el cirujano encuentra
un hematoma retroperitoneal no sospechado alrededor del riñón durante una exploración
abdominal, este estudio puede proporcionar información esencial. El objetivo principal de
la pielografía intravenosa de un solo disparo es confirmar el funcionamiento del riñón
contralateral y estadificar el lado lesionado mediante radiografía. La técnica se considera
clave para obtener información relevante en el mínimo tiempo posible: Se obtiene una sola
imagen 10 minutos después de la inyección intravenosa (bolo intravenoso) de 2 mL/kg de
medio de contraste. Si los hallazgos no son normales o son casi normales, se debe explorar
el riñón de modo de completar la estadificación de la lesión y reconstruir las anomalías
halladas.

ECOGRAFÍA
La ecografía se utiliza con mayor frecuencia para la exploración inmediata de las lesiones y
puede facilitar el diagnóstico rápido de lesiones intraabdominales (hemoperitoneo). No
obstante, el estudio no permite definir con claridad las laceraciones parenquimatosas, la
rotura vascular, las lesiones del sistema colector y la extravasación de orina en el ámbito
agudo. Si es necesario, la ecografía puede confirmar la presencia de dos riñones y delimitar
un hematoma retroperitoneal. Gracias al surgimiento del Doppler de potencia u otras
técnicas como ecografía con contraste, es probable que en el futuro pueda obtenerse mayor
información funcional con la ecografía renal en el paciente traumatizado.

ARTERIOGRAFÍA

En ciertos casos, la arteriografía renal puede considerarse una técnica de diagnóstico por
la imagen auxiliar útil, con posibles implicancias terapéuticas. La angiografía se emplea
en especial para definir las lesiones arteriales sospechosas en la TC o para localizar y
controlar un sangrado arterial.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Las lesiones importantes (grados II a V) solo se ven en el 5,4% de los pacientes con
traumatismos renales. El tratamiento no quirúrgico se convirtió en el estándar de la
atención de pacientes bien estadificados, con estabilidad hemodinámica u lesiones renales
grados I a II según la AAST, independientemente del mecanismo de la lesión. La mayoría
de los expertos concuerda en que los pacientes con lesiones grados IV y V requieren con
mayor frecuencia exploración quirúrgica, pero incluso estas lesiones de alto grado pueden
tratarse sin operación renal una vez estadificadas y seleccionadas de forma muy precisa.

Se propuso una prueba de conducta expectante para la mayoría de los adultos con lesiones
contusas en el parénquima renal, muchas heridas renales por arma blanca y algunas heridas
renales por arma de fuego. Las lesiones renales contusas curan adecuadamente cuando se
tratan con me-didas conservadoras, incluso aunque se identifique extravasación urinaria y
tejido no viable; el 98% se puede tratar con éxito sin exploración.
Los traumatismos renales penetrantes por arma de fuego o por arma blanca también se
pueden tratar sin cirugía en pacientes estables. En una serie grande, el 55% de las heridas
renales por arma blanca y el 24% de las heridas renales por arma de fuego se trataron de
modo apropiado sin cirugía en pacientes correctamente seleccionados con lesiones
bien estadificadas. Si bien los traumatismos contusos y penetrantes con frecuencia
requieren exploración debido a una lesión no urológica asociada, muchos autores
promueven un abordaje conservador dentro de la cirugía, en especial si existe una lesión
renal con un hematoma no pulsátil ni expansivo.
Todos los pacientes con lesiones de alto grado (III a V) seleccionados para manejarse sin
cirugía deben controlarse estrechamente con mediciones seriadas de hematocritos. El
reposo absoluto en cama es crucial mientras se resuelve la hematuria macroscópica. En los
pacientes con extravasación de orina o con parénquima no viable, se puede considerar la
indicación periódica de estudios de diagnóstico por la imagen durante la internación,
aunque los autores no identificaron estudios que puedan contribuir en ausencia de síntomas
problemáticos (fiebre, dolor lumbar, hematocrito descendente). Si bien la mayoría de las
lesiones grados II a IV se resuelve sin complicaciones, pueden detectarse casos de
hemorragia renal tardía en hasta el 25% de los pacientes. En caso de que el sangrado
persista o se desarrolle hemorragia tardía, la angiografía con embolización selectiva de los
vasos sangrantes puede evitar la intervención quirúrgica.

Lesiones renales solitarias

El hallazgo de lesiones concomitantes con frecuencia influye sobre el tratamiento de los

traumatismos renales: alrededor del 80 al 90% de las lesiones renales tienen una lesión
asociada en un órgano que requiere exploración quirúrgica. Aunque la mayoría de las
lesiones renales de grados I a III se pueden tratar sin cirugía con preservación del riñón,
los que padecen una lesión de grado V, que se define como hemodinárnicamente inestable
asociada con noxas nefrovasculares mayores o laceraciones parenquimatosas múltiples de
grado IV, por lo general requieren exploración quirúrgica inmediata para salvar sus vidas.
Por lo tanto, un subgrupo especial de lesiones de alto grado, específicamente una lesión
solitaria de grado IV sin lesiones abdominales significativas asociadas, suele ser
secundarios a traumatismos contusos y, en la mayoría de los casos, pueden tratarse sin
cirugía.

Las estrategias de conducta expectante para las lesiones renales solitarias ofrecen la
máxima posibilidad de conservar el riñón. La embolización superselectiva representa un
método eficaz y mínimamente invasivo para detener el sangrado activo secundario a
laceraciones parenquimatosas e incluso a la lesión de las arterias segmentarías asociadas
con los traumatismos renales.

El tratamiento de las laceraciones renales graves debe buscar un equilibrio entre dos
aspectos importantes: la incidencia creciente de nefrectomía en pacientes sometidos a
exploración renal inmediata, en lugar de tardía, y las complicaciones asociadas con la
conducta expectante en estos pacientes.

Las indicaciones para realizar una angiografía con terapia embolizante son el sangrado
procedente de una arteria renal segmentaría con laceración parenquimatosa o sin ella, el
paciente inestable con una lesión grado III o IV, la fístula arteriovenosa o el
seudoaneurisma, la hematuria macroscópica persistente, la pérdida de sangre superior a 2
unidades en 24 horas o una combinación de estos factores.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las indicaciones para la exploración renal después de un traumatis-mo pueden clasificarse

en absolutas y relativas.

Las indicaciones absolutas incluyen:

1. La inestabilidad hemodinámica con shock.

2. Hematoma renal pulsátil o en expan-sión (que por lo general indica una
avulsión de la arteria renal.
3. Una probable avulsión del pedículo renal (grado 5).
4. Una rotura a la altura de la unión pieloureteral.

Las indicaciones relativas son poco frecuentes en la actualidad: La extravasación de orina

asociada con la presencia de tejido no viable, la lesión renal asociada con la lesión colónica
o pancreática y el diagnóstico tardío de lesión arterial (que lo más probable es que culmine
en nefrectomía de forma tardía).

Exploración renal

Los vasos renales se aíslan antes de la exploración para permitir su oclusión inmediata en
caso de que se produzca una hemorragia masiva cuando se abra la fascia de Gerota.

El colon transverso se eleva sobre el tórax y el intestino delgado se eleva y se moviliza

hacia la derecha. De este modo, se expone la porción media del retroperitoneo. Luego se
emplaza una incisión sobre la aorta en el retroperitoneo, justo por encima de la arteria
mesentérica inferior. La incisión se extiende en dirección superior hasta el ligamento de
Treitz. Luego se expone la superficie anterior de la aorta y, más arriba, la vena renal
izquierda, que cruza por delante de ella. Con una lazada vascular que controla la vena, las
 relaciones anatómicas de las arterias renales derecha e izquierda, en su origen en la aorta,
permiten aislarlas y ligarlas con lazadas vasculares. La vena renal derecha se puede ligar
a través de esta incisión, pero si resulta difícil, se puede rebatir la segunda porción del
duodeno para obtener una exposición excelente de la vena.

El riñón se expone mediante la incisión del peritoneo lateral al colon, seguida de la

movilización de la fascia de Gerota. Con gran frecuencia esta maniobra requiere la
liberación de las inserciones esplénica (izquierda) o hepática (derecha) del colon. Luego
se abre la fascia de Gerota y se diseca el riñón lesionado para separarlo totalmente del
hematoma circundante. En caso de que se produzca una hemorragia problemática, los
vasos previamente aislados pueden ocluirse de manera temporaria con una pinza vascular o
con un torniquete en forma de lazada vascular.

Reconstrucción renal

Los principios de la reconstrucción renal después de un traumatismo son la exposición

renal completa, la implementación de medidas para lograr el control vascular temporario,
el desbridamiento del tejido no viable, el logro de la hemostasia a través de la ligadura con
puntos separados de los vasos sangrantes, el cierre del sistema colector de forma
impermeable, siempre que sea posible, la cobertura o la reaproximación de la solución de
continuidad en el parénquima y la colocación de drenajes de forma sensata.
 Renorrafia: Consiste en la exposición del riñón, el desbridamiento del tejido no
viable, la hemostasia con puntos de material reabsorbible crómico 4-0 sobre los
vasos sangrantes, el cierre del sistema colector y la aproximación de los bordes de
la laceración ( con material de sutura reabsorbible 3-0) empleando la cápsula renal
y un agente hemostáti-co reabsorbible a modo de refuerzo, como el Gelfoam®.

Control del daño

La herida y el área circundante al riñón lesionado deben cubrirse con compresas de

laparotorrúa para controlar el sangrado y el paciente debe ser reoperado en 24 horas,
con el fin de explorar y evaluar la extensión de la lesión.

COMPLICACIONES
La extravasación urinaria persistente puede provocar un urinoma, una infección
perinéfrica e incluso la pérdida del riñón. Los pacientes con extravasación de orina deben
recibir antibióticos sistémicos desde el diagnóstico y deben controlarse de forma estricta.
Un porcentaje elevado de las extravasaciones de orina se resuelve espontáneamente, en
caso de persistir, la introducción de un tutor ureteral interno suele corregir el problema.
 Traumatismo Vesical

La vejiga es una víscera hueca, su capacidad varía, es un órgano extraperitoneal protegido

por el anillo pelviano que si se fractura puede causar daño en la misma. Si se aplica una
fuerza en sentido antero-posterior y la vejiga está llena puede romprese en su punto más
débil (Cúpula) presión >300cm. Los traumatismos vesicales significativos son raros, solo
un 2% requieren cirugía. Dentro del traumatismo genitourinario, el trauma vesical es
cualquier lesión violenta ejercida sobre la vejiga urinaria, por lo general, como resultado
de un golpe contuso o una herida penetrante. Aunque en el pasado un traumatismo vesical
era una patología grave asociada con una alta tasa de mortalidad, actualmente, con un
diagnóstico efectivo y rápido y el tratamiento médico y quirúrgico, cursan con un
pronóstico excelente.

La vejiga, a causa de su situación anatómica dentro de la pelvis ósea, no suele resultar

dañada como consecuencia de los traumatismos abdominales abiertos o cerrados. Esto es
especialmente cierto cuando la vejiga está vacía, excepto si es penetrada por una espícula
ósea, arma blanca o proyectil de arma de fuego. Por el contrario, cuando está llena, la
presión brusca sobre el abdomen se transmite a la vejiga y facilita su ruptura.

La asociación, por tanto, de fracturas pélvicas en los casos de trauma vesical es bastante
común situándose su prevalencia en un 72-83%. En cambio, la lesión vesical solo se
encuentra en el 5-15% de las fracturas pelvianas5. Así, el traumatismo vesical puede pasar
desapercibido si existen lesiones viscerales u óseas con mayor riesgo vital. Los
traumatismos penetrantes, aunque mucho menos frecuentes que los cerrados, constituyen
el 33% de las causas de trauma vesical y dentro de sus principales causas son las heridas
por arma de fuego, arma blanca y los traumas perineales.

Desde 1950, en cambio, los accidentes de tránsito se han considerado los responsables
del 92% de este tipo de lesiones óseas. Respecto al tipo de fractura pélvica asociada, en
un estudio sobre 445 casos la mayoría corresponde a fractura de las ramas pubianas
(55%), seguidas por las fracturas del anillo pelviano anteriores y posteriores (12%),
fracturas conminutas (12%) y acetabulares aisladas (11%) no encontrándose relación
significativa entre el tipo de fractura y la naturaleza de la lesión vesical producida. En
cambio, en otro estudio se encontró que las fracturas de a arcada pubiana, adyacente o
involucrando a la sínfisis, son las ue más afectan a la vejiga y la uretra de modo que,
cuanto mayor es la separación o la cantidad de los fragmentos óseos, más severa resulta
ser la afectación vesical. Además, la hemorragia de las fracturas pélvicas contribuye
significativamente a la morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes.

Clasificación

Debido a su distinta evolución y a las diferentes implicaciones terapéuticas de cada tipo

de lesión, las roturas vesicales se clasifican, según su presentación, en dos tipos:

 Intraperitoneal
o Vejiga llena (18-25%)
 Extraperitoneal
o Vejiga vacía (62-82%)
 Ambas 12%

El 85% de los traumatismos vesicales tienen rotura uretral posterior

Clínica

• Fractura Pélvica 70-97%

5-10% de las fracturas tienen ruptura vesical

>50% en rama púbica

Se producen por perforación directa por fragmentos óseos

• Ruptura vesical asociado a trauma de uretra posterior

10-29%

• Mecanismo de trauma

Arma de fuego  lesión intestinal 83%

Cortopunzante lesión de colon

Penetrante  lesión vascular 82%

Generalmente suelen cursar con hematuria macroscópica, dolor abdominal difuso y

abdominal a la palpación, incapacidad de orinar, equimosis en región suprapúbica y
distensión abdominal.

Diagnóstico

Se lo realiza por medio de la cistografía retrógrada y se pueden tener los siguientes

criterios:

1. Deformidad en los límites de la vejiga por compresión extrínseca de un

hematoma, sin extravasación de contraste, lo cual es indicativo de contusión
vesical

2. Extravasación de contraste al espacio perivesical, esto es propio de roturas

extraperitoneales

3. El material de contraste escapa hacia el peritoneo, entre las asas intestinales y

hacia las gotieras pracólicas. Es Dx de rotura intraabdominal

Laboratorio

la elevación de la cifra de urea en sangre puede alertar sobre la existencia de una rotura
intraperitoneal al actuar el peritoneo como membrana dializadora de la orina. A menudo
en estos casos no se encuentra ningún tipo de lesión en la vía urinaria. Se suele realizar
entonces el diagnóstico de probable contusión renal o vesical. La presencia de otros
hallazgos analíticos es esporádica, pero, en algunos casos, la elevación de la cifra de urea
en sangre puede alertar sobre la existencia de una rotura intraperitoneal al actuar el
peritoneo como membrana dializadora de la orina.
 Tratamiento

• Los pacientes que presentan contusión vesical evolucionan bien con reposo,
analgesia y vigilancia de su evolución.

• En los casos de roturas extraperitoneales, la actitud más general es el drenaje

vesical con sonda y cobertura antibiótica, durante un periodo de unos 10 días.
Debe comprobarse la cicatrización por cistografía ante de retirar la sonda
vesical. Rara vez es necesaria la reparación quirúrgica.

• Los pacientes con rotura intraabdominal deben ser sometidos a laparotomia para
reparación quirúrgica, drenaje urinario y protección antibiótica

• Los pacientes con traumatismos penetrantes requieren tratamiento quirúrgico,

habitualmente no solo del daño vesical, sino también de las lesiones asociadas que
suelen ser las que ponen en peligro la vida del paciente

Complicaciones

 Fistulas y urinomas
 Abscesos
 Difusión vesical
 Hemorragia
 Litiasis, cuerpos extraños
 Incontinencia urinari
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
Son las lesiones que afectan el conducto uretral, limitadas a este o como parte de un
politraumatismo. Se clasifican en parciales y totales: Las lesiones parciales pueden ser
internas y externas; las totales, completas e incompletas. (1)
En cuanto a la clasificación de las lesiones uretrales (basándonos en la distribución
anatómica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en:
→ Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del
diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prostática y membranosa).
→ Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del
diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
PATOGENIA:
Las lesiones parciales pueden originarse por causas externas o internas.
Las causas externas pueden ser: accidentales, como consecuencia de heridas por
instrumentos, proyectiles, mordeduras, etc., o de rupturas por caídas a horcajadas,
puntapiés, traumas por fractura pelviana; quirúrgicas, fundamentalmente las que se
producen durante un parto o de intervenciones cercanas a la uretra.
Las causas internas pueden estar dadas por instrumentos (sondas); cálculos que se
evacuan desde la vejiga; quemaduras al inyectarse en la uretra sustancias cáusticas por
error y por cuerpos extraños introducidos en la uretra, casi siempre con ánimo de
masturbación.
El traumatismo puede afectar la porción membranosa de la uretra, acompañando la
ruptura de la pelvis ósea, o a la uretra anterior, tanto en su porción perineal como en la
péndula.
Pueden producirse distintos tipos de ruptura de la uretra anterior peneana y perineal:
intersticial, que solo interesa el tejido esponjoso; parcial interna, solo se interesa el tejido
esponjoso y la mucosa; parcial externa, se lesionan el tejido esponjoso y la fibrosa; total,
están interesadas las 3 túnicas: la mucosa, la esponjosa y la fibrosa.
Las rupturas uretrales totales pueden ser: incompletas en las que el conducto no está del
todo seccionado y queda habitualmente unido por un puente de tejido en la cara superior;
completa, cuando hay sección completa del conducto, con tendencia a la separación de
los cabos.
En la porción membranosa, la ruptura es completa y con separación de los cabos uretrales.
Cuadro clínico
Es variado en los diversos tipos de traumatismos. Los síntomas comunes son 4: dolor,
uretrorragia, trastornos en la emisión de la orina y tumefacción de las partes blandas
adyacentes.
Los síntomas generales varían de acuerdo con el tipo y la intensidad del trauma.
El dolor tiene características y localizaciones especiales según el tipo de traumatismo.
Es importante valorar el grado de lesión de las estructuras óseas de la pelvis.
Los trastornos en la emisión de orina rara vez faltan. Cuando la lesión es pequeña existe
solamente disuria, pero cuando la lesión es extensa o hay sección total de la uretra, existe
retención completa de orina.
DIAGNOSTICO
1. Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo
la posibilidad de que el paciente haya sufrido golpes a nivel perineal o caídas a horcajadas
(golpes con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes
fracturas pélvicas con desplazamiento de huesos pélvicos. Distinguiremos entre:
a) Traumatismos de la uretra posterior:
− Los pacientes con roturas de uretra posterior pueden referir que no pueden orinar, pero
tienen deseos de hacerlo (el paciente está en retención de orina, en especial cuando el
cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen
presentar uretrorragia.
− El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la
presencia de globo vesical.
b) Traumatismos de la uretra anterior:
− El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. Describiremos
sólo las características clínicas de la rotura de la uretra anterior durante el coito, ya que
en este caso particular el paciente sí refiere datos anamnésicos específicos como son el
escuchar un chasquido en el momento de la rotura, seguido de un dolor intenso y la
formación de un hematoma con tumefacción peneana de forma súbita. Este cuadro clínico
se produce por la rotura uretral asociada a la rotura de los cuerpos cavernosos del pene
que se encuentran ingurgitados de sangre durante la erección. (2)
2. Exploración física.
a) Inspección:
• Traumatismos de la uretra posterior:
→ El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
→ En estos pacientes el grado de inflamación del periné y del escroto suele ser
mínimo.
→ Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio.
→ Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
• Roturas de la uretra anterior:
→ El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
 → Lesiones cutáneas localizadas en pene cuando la lesión es por traumatismos
abiertos.
→ Hematoma de distribución típica, que dependerá de la indemnidad o no de la
fascia de Buck. Cuando la fascia de Buck está intacta, el hematoma se limitará al
pene; sin embargo si la fascia de Buck está rota, el hematoma se distribuirá
siguiendo los anclajes fasciales de la fascia de Coles, adquiriendo a nivel del
periné una distribución típica en “alas de mariposa”, en el abdomen el hematoma
puede alcanzar las inserciones superiores de la fascia de coles llegando hasta las
clavículas.
b) Palpación:
• Roturas de la uretra posterior:
→ En este tipo de lesiones es imprescindible la realización de un tacto rectal. El
hallazgo característico en el tacto rectal es el desplazamiento de la próstata y de
la vejiga fuera de su lugar anatómico habitual, el cual se encuentra ocupado por
el hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal
anterior de consistencia blanda.
• Roturas de la uretra anterior:
→ En las roturas de la uretra anterior en especial si se acompaña de la rotura de los
cuerpos cavernosos podremos palpar la línea de fractura de éstos por debajo de
los tegumentos del pene.

3. Exploraciones radiológicas.
La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección. Esta exploración tiene
que realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesión uretral como: sangre en el
meato uretral evidencias de contusión peneana, escrotal o perineal. La proyección
radiológica es la oblicua.
La radiografía simple de abdomen nos puede mostrar la presencia de fracturas y
desplazamientos óseos y la presencia de cuerpos extraños.
La restoscopia está indicada en las lesiones por arma de fuego localizadas en periné, para
descartar lesión rectal.
Con los estudios radiológicos podemos clasificar los traumatismos de la uretra posterior,
según el grado de afectación uretral que se observe en:
→ Tipo I: es la forma de lesión más pequeña y consiste en el estiramiento de la uretra,
con afilamiento de ésta sin llegar a romperse. El estiramiento está ocasionado por
la compresión que el hematoma pélvico ejerce sobre la uretra.
→ Tipo II: comprende las roturas parciales y completas de la uretra
prostatomembranosa, donde el extravasado de contraste está confinado por
encima del diafragma urogenital.
→ Tipo III: es el más severo y más frecuente, implica la rotura completa o parcial de
la uretra además de la rotura del diafragma urogenital y de la uretra bulbar; el
contraste se ve en la pelvis y en el periné.
TRATAMIENTO
Generalmente se presentan varias lesiones (politraumatizados), por ello se requiere la
coordinación con traumatólogos, cirujanos y ortopédicos. Cuando ocurre una lesión de la
uretra posterior, secundaria a fractura pélvica, se coloca un catéter suprapúbico para el
drenaje vesical y se pospone la reparación definitiva, con la finalidad de evitar la
manipulación uretral. Esta actitud permite que la reparación se realice varias semanas
después, bajo cirugía perfectamente controlada y resolución del hematoma.
El catéter suprapúbico puede ser controlado percutáneo (guiado por ultrasonido) o bien
por cirugía abierta. Otros cirujanos acostumbran a canalizar la uretra y laparotomía
exploradora en un tiempo quirúrgico, lo cual ha mostrado buenos resultados. Las heridas
penetrantes en la uretra anterior conllevan análisis del área; los tejidos desvitalizados se
desbridarán cuidadosamente.
Los defectos de hasta 2 cm en la uretra bulbar y de 1,5 en la peneana se pueden reparar
primariamente por anastomosis directa, sobre un catéter con sutura absorbible fina. Los
defectos mayores no se deben reparar por emergencia. Durante este intervalo se practica
la derivación con catéter suprapúbico.
 TRAUMATISMO GENITAL
Las lesiones traumáticas de los genitales son poco frecuentes, en parte debido a la movilidad del
pene y el escroto.

Traumatismo genital

Lesiones traumáticas Lesiones traumáticas Lesiones traumáticas

del pene del escroto del testículo

1. Lesiones traumáticas del pene:

Las lesiones traumáticas del pene se asocian a lesión uretral. Las más graves son las
amputaciones totales o parciales, secundarias, en su mayoría, a agresiones sexuales o accidentes
laborales. Igualmente pueden ser provocadas por relaciones sexuales y angulaciones forzadas
durante la erección.

Etiopatogenia:
 Lesiones de los tegumentos: contusión simple, desgarros, heridas y avulsiones parciales
o totales.
 Lesiones de los cuerpos cavernosos: rotura de la albugínea.
 Lesiones del cuerpo esponjoso.

Clasificación:
 Abiertas: por acción directa de un instrumento cortante.
 Cerradas: durante la erección, por el choque contra el periné o el arco púbico en el coito
o bien por maniobras violentas en la masturbación.
Cuadro clínico;
Se presentan dolor agudo y chasquido, junto a la aparición inmediata detumescencia peneana por
el hematoma; uretrorragia; dificultad miccional o retención urinaria, si lesión uretral asociada; dolor
a la palpación en la zona de desgarro; desviación peneana hacia el lado contrario a la lesión, por
el hematoma local.

Diagnóstico:
Se hará sobre la base de la clínica del paciente, el examen físico, la cavernosografía y la ecografía.

Tratamiento:
 Médico-conservador: en contusiones pequeñas y hematomas.
 Quirúrgico: siempre que la albugínea peneana esté rota, se drenará el hematoma y se
suturará la brecha.

2. Lesiones traumáticas del escroto:

Los golpes pueden producir equimosis o hematoma y se curan espontáneamente; en ocasiones
se producen lesiones del escroto por mordedura de animales, lo que requiere un tratamiento
adecuado, vacunación y observación del paciente.
La mayoría de los desgarros múltiples se pueden desbridar y cerrar por primera intención. Cuando
se produce una pérdida grave de la piel escrotal, como en los traumatismos por arrancamiento, la
reconstrucción depende, necesariamente, del empleo de las áreas restantes de piel viable.
Con frecuencia se ignora o subestima el elevado poder de regeneración del escroto. Muchas veces
es factible la reparación primaria, aunque puede ser necesario el cierre del defecto bajo tensión.
Si los testículos se han respetado y quedan descubiertos en su totalidad, se pueden colocar
momentáneamente en bolsillos desarrollados en el muslo o la ingle; luego la herida se cubrirá con
un injerto cutáneo de medio grosor. En un segundo tiempo se construye el nuevo escroto a partir
de esta piel, junto con otros colgajos obtenidos de la cara interna del muslo.
Cuando se produce la pérdida completa de los testículos y del escroto, el defecto se puede cerrar
habitualmente de manera irregular, utilizando el tejido que queda con los bordes de la herida y los
colgajos. La inflamación traumática o la perforación instrumental del pene o de la uretra bulbar
implican, por lo general, la rotura de la fascia peneana (de Buck), de manera que la orina
extravasada penetra inmediatamente en el compartimiento perineal superficial del escroto; aquel
está unido a la fascia de Colles, continuación de la superficial del abdomen que se extiende sobre
el pene y el escroto.
La de Colles está firmemente adherida a las ramas púbica e isquiática, lo que evita que se
extiendan a los muslos; se aproximan estrechamente al borde posterior del diafragma urogenital,
limitando la extensión hacia atrás. Sin embargo, continúa con la fascia de Escarpa del abdomen,
lo que permite que la extravasación se amplíe hasta arriba (sobre el pubis), donde la resistencia
es menor. La derivación urinaria mediante cistostomía suprapúbica es el primer paso; luego se
realiza el desbridamiento de todo el tejido necrótico y se establecen drenajes en las áreas de
extravasación.
 3. Lesiones traumáticas del testículo
Los testículos rara vez son lesionados, debido a su gran movilidad. La lesión puede ser una
contusión leve o algo más intensa que puede provocar un hematocele.
Los traumatismos del testículo se observan, por lo general, cuando se lesiona el escroto por
heridas penetrantes, de esta manera, puede quedar destruida gran parte del órgano en uno o
ambos lados.
Los traumatismos pueden ocurrir por contusión simple o rotura completa. La primera se trata con
medidas expectativas de reposo en cama y apoyo escrotal, mientras que la rotura exige corrección
quirúrgica inmediata.

Rotura del testículo. Se realiza una incisión escrotal, que se profundiza hasta la túnica vaginalis;
los coágulos de sangre se retiran y se ligan los puntos sangrantes. Se debe salvar, en lo posible,
todo el tejido testicular viable. También se ha practicado la reimplantación después de accidentes
y autotrasplantes mediante la aplicación de técnicas microvasculares.
 TUMORES DEL PARÉNQUIMA RENAL

Los tumores del parénquima renal se clasifican en benignos y malignos.

A su vez, los malignos se dividen en primitivos y secundarios. Estos últimos pueden ser:
 Adenocarcinoma: un tumor epitelial (88-92 %).
 Sarcoma: un tumor conjuntivo (3-6 %).
 Nefroblastoma o tumor de Wilms: un tumor de origen embrionario.
Por su importancia clínica en urología, en este tema se desarrollarán el adenocarcinoma
renal, el nefroblastoma o tumor de Wilms y los tumores benignos del riñón.

Adenocarcinoma o carcinoma de células renales

Se conoce también como tumor de Grawitz, hipernefroma, carcinoma de células claras o
tumor del internista.
El carcinoma de células renales (CCR) se origina en las células epiteliales del tubo
contorneado proximal. Constituye el 3 % de todos los cánceres del adulto y el 85 % de
los tumores primarios del riñón.
Tiene la característica de infiltrar la luz vascular intrarrenal y crecer en ella, lo cual es un
factor de mal pronóstico, ya que en sus inicios puede originar metástasis a distancia,
fundamentalmente al pulmón, antes de que el tumor original provoque síntomas (tumor
del internista). Es por esta razón que mientras más rápido se realice el diagnóstico, más
efectivo será el tratamiento y mejor el pronóstico.
Se observa con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, en una proporción
de 3 a 1 y en la 5ta. y 6ta. Décadas de la vida.
Etiología
Se origina en las células tubulares proximales, donde mismo se forma el adenoma.
Definitivamente no se ha implicado ningún agente específico como causante del
carcinoma renal humano. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que el tabaco
puede aumentar, en al menos 2 veces, el riesgo de desarrollar el CCR en fumadores.
Existe una variedad familiar de adenocarcinoma renal en el síndrome de Von Hippel-
Lindau (hemangioblastoma cerebelar, angiomatosis retiniana y CCR en ambos riñones).
En el CCR, tanto esta forma hereditaria como la esporádica se relacionan con cambios
estructurales en el cromosoma 3.
Las funciones de los oncogenes celulares y los genes supresores de tumores son temas de
investigación en desarrollo.

Bases anatómicas
• Se origina en el epitelio tubular renal y tiene la misma frecuencia en
• ambos riñones
• El cáncer nace en el parénquima renal
• Su diagnóstico puede ser incidental
• Provoca modificaciones de los cálices y la pelvis renal
• pueden invadir el resto del parénquima renal, la cápsula fibrosa, la grasa perirrenal
y el sistema venoso. Dan lugar a adenopatías
 • Se dividirse en 4 tipos histológicos amplios:
• Variedad de células claras.
• - Variedad de células granulares.
• - Tumor sarcomatoide (2 %).

• - Carcinoma de células renales de tipo cromófobo.

Cuadro clínico
Síntomas y signos. El cáncer de riñón afecta mayormente al sexo
masculino, entre los 40 a 70 años de edad; la edad media es de 55 años.
Clínicamente se presenta de distintas formas.
Hoy día, la ecografía abdominal permite detectar el cáncer de riñón asintomático, más
pequeño y en su etapa inicial.
El dolor solo se presenta si el tumor invade las estructuras circundantes u obstruye el flujo
de orina, como consecuencia de la hemorragia y la formación secundaria de coágulos
sanguíneos.
La triada clásica: dolor, hematuria y tumor palpable en la zona lumbar (del 10 al 20 % de
los casos) es, sin duda, un complejo sintomático confiable, pero indica una enfermedad
avanzada. Por lo general, el CCR se asocia con 1 o 2 de estos síntomas. La hematuria
puede ser moderada o intensa: provoca dolor paroxístico por la expulsión de los coágulos,
con frecuencia finos y alargados, y en otros casos es la causante de la anemia.
La naturaleza de una masa palpable lumbar no tiene mucha discusión cuando se asocia a
la hematuria y el dolor lumbar o a algunos de estos síntomas, pero es difícil de determinar
cuando el tumor se descubre durante una palpación abdominal. No son frecuentes la
hipertensión arterial, fiebre, pérdida de peso o la aparición de algún varicocele en el
hombre. Es probable que sean más comunes los síntomas provocados por las metástasis.
Síndromes paraneoplásicos. Estos trastornos, presentes en el momento del diagnóstico,
no significan un mal pronóstico, sin embargo, cuando los trastornos metabólicos
paraneoplásicos no se normalizan después de la nefrectomía, tienen muy mal pronóstico,
pues sugieren una enfermedad metastásica no detectada clínicamente.
Los síndromes paraneoplásicos más específicos son la fiebre, los trastornos hepáticos, la
anemia, la eritrocitosis, la hipercalcemia y la hipertensión arterial.

Diagnóstico imagenológico
La ecografía, la tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética nuclear
hacen posible el diagnóstico de una neoplasia renal en fase temprana y, por tanto, en un
estadio más bajo, lo que permite una mayor supervivencia, pero debe existir una prioridad
en la relación costoeficacia de la información preoperatoria que proporcionen
 Ultrasonido. Diagnóstico no invasor, poco
costoso, capaz de delinear una masa renal con
mucha mayor claridad que en el urograma.
Es el estudio más empleado en el diagnóstico
de una neoplasia renal y a veces el único. Un
quiste simple se observa como una masa bien
circunscrita, sin ecos internos y visualización adecuada, con una pared posterior fuerte.
El tumor renal aparece como una masa ecodensa, con una textura menos homogénea que
la del parénquima sano (fig. 1.1).

Tomografía axial computadorizada (TAC).

Es más sensible que el ultrasonido y el
urograma descendente, pero más costosa. Se
emplea cuando no se puede precisar el estadio
mediante el ultrasonido. Detecta la
participación de las venas renales y cava
inferior. El tumor renal muestra una reducción
total de la densidad (unidades Hoansfield), en comparación con el parénquima normal.
Un dato típico de la TAC es que la masa aumenta su densidad cuando se aplican medios
intravenosos de contraste.
Es la modalidad preferida para determinar las etapas del tumor mediante la visualización
del hilio renal, el espacio perinéfrico, las venas renales y cava, las suprarrenales, los
linfáticos regionales y los órganos adyacentes.
También es útil en las posibles metástasis en el tórax y el cerebro (fig. 11.2).

Urograma descendente. Hoy día se necesitan estudios adicionales

para la confirmación del diagnóstico del CCR; todavía se recomienda en
algunos pacientes como uno de los estudios iniciales del tumor de riñón,
sobre todo cuando se practica una operación conservadora.
Placa simple. Puede revelar un aumento del tamaño de la glándula y permite observar el
riñón contralateral. Los tumores del polo superior, que pueden pasar inadvertidos, se
sospechan por el descenso del polo inferior; las calcificaciones, que pueden presentarse
en el 15 % de los pacientes, se observan en plena masa tumoral o en la proximidad de ella
con el parénquima renal. Este hecho aumenta de manera significativa la probabilidad de
cáncer.

Urografía de excreción. En este estudio se requiere una determinada capacidad funcional

del riñón y puede no brindar datos cuando el producto de contraste no se elimina o lo hace
por la orina en una concentración baja, como consecuencia del daño renal. Cuando el
tumor alcanza un tamaño determinado afecta la vía canicular y provoca una elongación
de los cálices vecinos o una separación de ellos. Asimismo, en algunos pacientes se
observa la infiltración del cuello del cáliz, que provoca una amputación total o parcial del
sistema calicial correspondiente, o una dilatación proximal del cáliz; en otros se producen
imágenes lacunares dentro de las cavidades.
La separación y compresión de los cálices por el tumor muestra una imagen denominada
"en garra" o "en boca de boa". Finalmente, el tumor renal, al tomar un volumen
considerable, puede provocar un desplazamiento de la víscera hacia adentro, afuera,
arriba o abajo. En los tumores del polo inferior puede existir un desplazamiento del uréter
hacia la línea media.

Resonancia magnética nuclear (RMN). Su utilidad es limitada y es menos sensible que

la TAC en la detención de lesiones sólidas menores de 3 cm de diámetro. Según algunos
autores es más útil para determinar el grado de invasión de las venas renal y cava. No
requiere radiaciones ionizantes ni material de contraste yodado.

Angiografía renal. Cada día adquiere menos valor para el diagnóstico de un carcinoma
renal de células claras, ya que se dispone del ultrasonido y la TAC, que no son invasores
y permiten hacer el diagnóstico en la totalidad de los pacientes.

Estudio de las metástasis. La radiografía de tórax es un examen obligado ante un

adenocarcinoma renal, ya que la preferencia de diseminación de este tumor es la vía
hemática (fig. 11.3). Deben descartarse por radiología o gamma grafía ósea posibles
metástasis (fig. 11.4).

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF). No se indica en la evaluación del CCR.
Es útil cuando hay evidencia de enfermedad metastásica y se requiere diagnóstico
histológico, antes de considerar el tratamiento no quirúrgico (diferenciación entre cáncer
renal primario y metástasis); valoración de masa en pacientes con riñones únicos y
diferenciar entre un absceso crónico y carcinoma quístico. También se indica cuando hay
lesiones con apariencia quística, no definida.

Citológico de orina. No es útil en el CCR. La evaluación preoperatoria adecuada en un

paciente asintomático, después de realizado el diagnóstico, incluye radiografía de tórax,
PFH de los exámenes indispensables de laboratorio, interrogatorio y examen físico
completo.

Estadio del tumor

Principal factor predictivo. Si no hay metástasis, el diagnóstico se hará sobre la base de
los hallazgos operatorios.
Supervivencia a 5 años, de acuerdo con el estadio:
- Estadio I: 60 a 80 %.
- Estadio II: 40 a 70 %.
- Estadio III: 10 a 40 %.
- Estadio IV: 5 % o menos.
Metástasis. La presencia de metástasis a distancia es el parámetro pronóstico más simple
e importante.
Tamaño del tumor. Cuanto más precozmente se opere un cáncer de riñón, tanto mejor
es el pronóstico.
Si el tumor es menor de 5 cm, la supervivencia a 5 años es del 60 %; si es mayor de 10
cm, la supervivencia a 5 años es del 20 %.

Invasión de la vena renal o cava. Pueden tratarse eficazmente, pero influyen de manera
considerable en la mortalidad operatoria por accidentes, debido a la técnica quirúrgica o
las complicaciones tromboembólicas. Es sombrío cuando alcanza la pared de la vena
cava.

Grado microscópico. El grado nuclear del tumor es un predictor importante de

supervivencia. Los bien diferenciados son los menos malignos.

Tipo celular del tumor. El carcinoma de células claras es menos agresivo que el de
células granulosas, aunque está en función del grado nuclear.

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los pacientes presenta una masa renal, que se descubre durante la
valoración de una hematuria, o bien por el dolor u otro hallazgo incidental en el estudio
de otro problema. El diagnóstico diferencial se establece con otras lesiones tumorales
renales, que deben considerarse por el cuadro clínico; se complementa, además, con el
US, la TAC o la BAAF para establecer el diagnóstico definitivo. Entre esas lesiones se
encuentran:
 Quiste simple.
 Angiomiolipoma.
 Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal.
 Pielonefritis xantogranulomatosa.
 Tumor suprarrenal
 Enfermedad metastásica del riñón.
 Linfoma renal.

Estadio. El objetivo final de la clasificación en etapas es elegir el tratamiento más

adecuado y tener información útil para el pronóstico.
El sistema propuesto por la Unión Internacional contra el Cáncer representa un avance en
la clasificación, ya que considera el tamaño del tumor primario, la magnitud de la invasión
local, el grado de extensión a la vena renal, la magnitud de la metástasis en los ganglios
linfáticos y la metástasis a distancia:

Tratamiento
Tratamiento quirúrgico del carcinoma renal localizado
Nefrectomía radical. La cirugía sigue siendo el único método efectivo para el
tratamiento del carcinoma primario de células renales. La nefrectomía radical implica la
fascia de Gerota, su contenido (incluido el riñón) y la glándula suprarrenal. Consiste en
resecar las metástasis linfáticas locales; es una operación importante que no todos los
pacientes están en condiciones de soportar.

Embolización arterial preoperatoria. Puede ser un procedimiento adyuvante de la

operación en pacientes con tumores muy voluminosos. Tiene como objetivo bloquear la
vascularización del tumor, ocluyendo con émbolos las ramas de la arteria renal; se
produce un infarto con finalidades terapéuticas, que facilita la cirugía radical, ya que
reduce la hemorragia durante la operación y causa edema en los planos hísticos. Es útil
también como tratamiento paliativo en los tumores no resecables y cuando se presentan
hemorragias y dolor en los flancos.

Nefrectomía parcial o enucleación del tumor. Cuando la operación se practica en un

riñón solitario (anatómico o funcional) se debe hacer, si es posible, la nefrectomía parcial
o la enucleación del tumor: la primera se lleva a cabo cuando la lesión es pequeña,
solitaria y periférica en los polos, y la segunda, cuando no es practicable la nefrectomía
parcial o son varios y pequeños los tumores en un riñón único.
Tratamiento del carcinoma renal metastásico
Aproximadamente, el 3 % de los pacientes con carcinoma renal de células claras presenta
enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Los que tienen metástasis
solitaria, accesible a la extirpación quirúrgica, están aptos para un enfoque continuado
con nefrectomía y resección de metástasis, aunque la mayoría de ellos presenta metástasis
microscópica en otros sitios, cuestión esta que empeora el pronóstico.

Modificadores de la respuesta biológica

Inmunoterapia. La respuesta inmune del huésped desempeña una función en el control

del tumor y en la posibilidad de estimular adicionalmente esta función.
El interferón alfa (IFNa-2ª) ejerce una actividad inequívoca contra el CCR; la mayoría de
los pacientes que responden a esta modalidad (del 30 al 40 %) presenta una carga tumoral
mínima, o sea, tumor renal primario extirpado; metástasis solo en pulmón y un excelente
desempeño.
Recientemente se ha empleado también el interferón gamma, con respuestas totales del
30 % (en dosis bajas), que se van incrementando en el transcurso de la semana y luego se
repiten cada 2 o 3 semanas.
Se ha demostrado in vivo que la interleuquina 2 (IL-2) genera células killer activadas por
linfoquinas (KAL), incrementa la función de las células killer naturales, aumenta la
capacidad de respuesta a los antígenos, estimula el crecimiento de las células T con
reactividad antitumoral y media la regresión del cáncer en animales de experimentación
y en pacientes seleccionados con cáncer avanzado.
Con la finalidad de lograr un mayor índice de respuesta, con una menor toxicidad, el
interferón se ha combinado con la interleuquina 2 y se han obtenido efectos antitumorales
superiores a los observados con cualquiera de estos agentes por separado. La
administración de interleuquina 2 puede provocar una mortalidad del 4 % y por tanto se
requiere el ingreso en la totalidad de los pacientes.
Otros métodos clínicos de inmunoterapia contra el CCR incluyen el bacilo de Calmette
Guerin, la infusión de células tumorales autólogas y el empleo del ARN inmunitario.

Quimioterapia. El CCR sigue siendo refractario a estos agentes.

La vinblastina es el agente aislado que se emplea con alguna frecuencia, pero solo se
aprecia el 10 % de regresión parcial del tumor.

Tratamiento hormonal. No se ha encontrado una respuesta positiva con la aplicación de

los progestágenos. Estos se emplearon en épocas pasadas por sus escasos efectos
colaterales y la ausencia de un tratamiento citotóxico efectivo. El acetato de
medroxiprogesterona, 160 mg por día, vía oral, es bien tolerado y se administra 2 veces
por semana. Las respuestas son pobres (2 %), parciales y de breve duración.

Radioterapia. Es otra modalidad de tratamiento paliativo, que permite una atenuación

eficaz de las metástasis al cerebro, los huesos y el pulmón. En lugar de la nefrectomía se
ha empleado la terapéutica con radiación de haz externo, como paliativo en pacientes con
dolor, por hematuria importante, sin conseguir una eficacia notable

Nefroblastoma o tumor de Wilms

Concepto ..- El nefroblastoma es un tumor embrionario que se localiza en el parénquima
renal. Esta denominación se basa en su origen y constitución histológica, ya que está
formado por elementos celulares provenientes de la transformación neoplásica de las
células del mesodermo pluripotencial e inmaduro, que constituyen el blastema renal.
Wilms caracterizó esta neoplasia en 1899 y es por esta razón que lleva su nombre.
Alcanza un gran tamaño y no provoca manifestaciones clínicas. Constituye más del 80 %
de los cánceres genitourinarios en niños menores de 15 años. Más del 75 % de los casos
descritos se presenta en los menores de 5 años de edad; su incidencia mayor está alrededor
de los 3 años, lo que hace improbable que este tumor sea una neoplasia congénita
verdadera, aunque es evidente que contiene un componente hereditario. No existe
predominio en el sexo o lado y la bilateralidad del tumor es rara.

Anatomía patológica
Características macroscópicas. La manifestación más frecuente es una masa neoplásica
única o múltiple, delimitada, generalmente encapsulada y lisa. Rechaza el parénquima
renal sano y ocasiona deformidades de las cavidades renales; los cálices se observan
comprimidos, alargados, desviados o amputados. La invasión de las venas renales ocurre
en el 20 % de los casos. Al corte muestra una coloración grisácea o rosada; puede
encontrarse un tejido duro o blando, con aspecto cerebroide este último. En estados
avanzados el tumor infiltra la pelvis renal y los cálices.
El crecimiento rápido puede provocar necrosis por déficit sanguíneo; a veces se presentan
hemorragias intratumorales.
Características microscópicas. Esta neoplasia puede mostrar un amplio espectro de las
estructuras del metanefros y el mesodermo, de donde proviene; son células con
características tubuloglomerulares, distribuidas en un estroma de células poco
diferenciadas. Estas células son indiferenciadas y en general aparecen compactas, pero
pueden tener un aspecto mixoide.
En ocasiones, el estroma puede diferenciarse en células musculares estriadas, grasa,
cartílago o muy raramente en huesos. El componente epitelial del tumor de Wilms puede
ser desde bien diferenciado hasta muy indiferenciado.
Propagaciones. Por contigüidad a la pelvis, la vena renal, hacia la cava y desde ahí hasta
la aurícula derecha, la glándula suprarrenal, el hígado, el bazo, la cola del páncreas, el
diafragma y la pared lumbar.
Vía sanguínea (venosa). Es frecuente la diseminación venosa decélulas tumorales, lo que
provoca metástasis que se incrementan con las palpaciones reiteradas, exploraciones
instrumentales o manipulaciones operatorias y traumatismos. El órgano predilecto es el
pulmón y en segundo lugar el hígado, el riñón contralateral y los huesos. También se
señalan el colon, los testículos y la piel.
Vía linfática. Diseminación a ganglios de la región perirrenal, paraaórticas, mediastínicas
y supraclavicular izquierda, aunque no son precoces estas propagaciones.

Presentación
El tumor de Wilms es un cáncer que se diagnostica tarde, ya que el aumento del volumen
renal es la única manifestación clínica, unido al aumento del diámetro abdominal en más
del 75 % de los casos. Su consistencia puede ser firme o renitente; cuando alcanza un
gran tamaño puede dar la impresión de estar fijo. Deben evitarse las exploraciones
manuales innecesarias por la difusión que provoca de las células tumorales.
Dolor. Es principalmente de localización renal y discreto. Cuando es intenso puede
deberse a un hematoma espontáneo perirrenal, necrosis o por obstrucción del árbol
excretor, debido a un coágulo.
Hematuria. Pocas veces la hematuria macroscópica constituye el motivo de consulta y
puede estar ausente durante toda la evolución del tumor. Si está presente, ocurre por la
infiltración de las cavidades excretoras; constituye un signo de mal pronóstico. La
microscópica se observa en el 25 % de estos enfermos.
Fiebre. En el 50 % de los casos existe un estado subfebril; casi nunca es elevada. Puede
deberse a la reabsorción tóxica o metástasis.
Hipertensión arterial. Puede ser consecuencia de la compresión del tejido renal normal;
provoca isquemia o la producción directa de renina por el propio tumor. Puede
normalizarse después de la nefrectomía. No es común la palidez o toma del estado
general.

Es muy poco frecuente la presentación de un tumor de Wilms que se acompañe de

varicocele, policitemia secundaria a la producción de eritropoyetina por el tumor,
insuficiencia cardiaca, hidrocefalia por metástasis cerebrales o insuficiencia renal aguda.
Algunas veces, en estados avanzados las metástasis pulmonares pueden conducir a una
presentación inicial caracterizada por tos, dolor torácico o derrame pleural.

Diagnóstico imagenológico
Urograma descendente. Según Campbell, continúa siendo el estudio más frecuente para
el diagnóstico de este tumor.
Placa simple. Se observan radiopacidad en la fosa lumbar, que traduce una tumoración
renal que ocupa espacio, y rechazo del patrón gaseoso digestivo; asimismo, puede haber
calcificaciones en la zona periférica del tumor, pero no son frecuentes.
Urografía de excreción. Se observa deformación y distorsión de la morfología caliceal
en una masa expansiva renal. Entre el 10 y 20 % de los casos el riñón afecto no elimina.
Permite también el estudio del riñón opuesto y si este presenta alguna alteración
morfofuncional, antes que se produzca la extirpación quirúrgica del tumor.
Ultrasonido. Tiene una función importante en el diagnóstico, sobre todo cuando el riñón
tumoral no elimina en el urograma.
El tumor muestra una ecogenicidad
heterogénea característica, que
depende de las masas sólidas y
alterna con zonas de necrosis y
hemorragias existentes, así como
con los diferentes tejidos que lo
componen (fig. 11.5). Es útil en el
seguimiento de un tumor de Wilms que se está tratando con quimioterápicos. Permite el
estudio de las venas renal y cava inferior en busca de trombos tumorales intravasculares.
En la mayoría de los casos, la ecografía y el urograma permiten establecer con precisión
el diagnóstico y la extensión de esta enfermedad.
Tomografía axial computadorizada. Proporciona el conocimiento de la anatomía del
riñón y el retroperitoneo. Es un estudio caro y generalmente en los niños pequeños
requiere anestesia general.
Resonancia magnética nuclear. Cada vez está adquiriendo más importancia en el
estudio del tumor de Wilms. No todos los países cuentan con este método por imágenes.
Arteriografía por sustracción digital. Permite obtener una definición del árbol vascular
renal, sin los riesgos de la arteriografía convencional.
Hoy día, la gammagrafía renal y la pielografía retrógrada no constituyen estudios tan
necesarios.
Placa de tórax. En los niños es un estudio de carácter obligatorio para el diagnóstico de
metástasis.

Diagnóstico diferencial
Se establece con el neuroblastoma, la enfermedad poliquística infantil y la hidronefosis,
así como con los tumores de la glándula suprarrenal, el quiste seroso simple y la
esplenomegalia, que pueden confundirse con un tumor de Wilms en el lado izquierdo.
Pronóstico
Los elementos desfavorables más importantes son 4:
  Histología. La anaplasia aumenta con la edad; la recidiva es 4 veces mayor y la
mortalidad 9 veces más elevada que cuando esta no existe.
 Metástasis hematógenas. La más frecuente es la del pulmón, pero también pueden
presentarse en el hígado, los huesos o el cerebro.
 Presencia de compromiso ganglionar linfático. Supervivencia global del 82 % en
los que presentan ganglios negativos y del 54 % en los positivos.
 Extensión local del pulmón. Se ha establecido, además, un llamado período de
riesgo de Collins, durante el cual se considera que estará fuera de peligro todo
niño que haya sobrevivido la edad que tenía cuando se hizo el diagnóstico, más 9
meses.

Tratamiento
Los progresos en la anestesiología y el mejor conocimiento de los cuidados quirúrgicos
pediátricos, unidos a la indicación de la radioterapia y la quimioterapia, han reducido
considerablemente la tasa de mortalidad en los últimos 50 años.

Cirugía. Para un buen resultado en el tratamiento del tumor de Wilms, es necesaria la

extirpación completa del tumor con la grasa perirrenal.
La cirugía se practicará tan pronto como haya sido diagnosticado y se plantee la
resecabilidad del tumor. Cuando un tumor no es accesible quirúrgicamente debe
considerarse un tratamiento previo con quimioterapia, radioterapia o ambas, hasta
conseguir su reducción, lo que facilitará la nefrectomía y disminuirá la tasa de
complicaciones transoperatorias.

Radioterapia. Se inicia dentro de los primeros 3 días siguientes a la operación; la dosis

dependerá del estadio del tumor, de la histología favorable o no favorable, de la
diseminación tumoral durante el acto quirúrgico, de las adenopatías residuales y de la
edad del niño.
Entre sus complicaciones se encuentran la toxicidad hepática, sobre todo si la radicación
se realizó en el lado derecho.
Complicaciones tardías. Hipoplasia vertebral, escoliosis y retracciones de los tejidos
blandos. Se pueden observar hematuria microscópica, azoemia y edema.
Quimioterapia. Debe comenzarse inmediatamente después de la operación. En la
literatura médica se describe que las 3 drogas más empleadas son la actinomicina D, la
vincristina y la doxorrubicina. La combinación de estas es superior al efecto de un agente
simple. Las complicaciones más frecuentes son la toxicidad hematológica y
gastrointestinal aguda.
 TUMORES DE LA PELVIS Y DEL URÉTER
Los tumores de la pelvis y del uréter no son comunes y constituyen alrededor de 5 % de
los tumores uroteliales y 10 % de los renales. Los tumores del uréter son aún menos
frecuentes y constituyen 1/3 de los tumores de la pelvis renal.
Ante un carcinoma de las vías excretoras altas (Fig. 7.4) se presenta el riesgo de un cáncer
vesical (de 30 a 50 %).
Etiología
Como en el cáncer vesical, los fumadores y los obreros de algunas industrias (pintura,
goma y petróleo) corren el riesgo de adquirir dicha enfermedad; así mismo, el consumo
de analgésicos durante un largo periodo, entre estos el aretomenofen, aspirina, cafeína y
fenocetina, se ha asociado con el cáncer de las vías excretoras altas. Igualmente, la
nefropatía de los Balcanes, enfermedad inflamatoria intersticial de los riñones, se
relaciona con esta afección y es, por lo general, superficial y con frecuencia bilateral.

Fig. 7.4. Tumor de la pelvis.

Histopatología
La mayoría de los tumores de la pelvis y del uréter son transicionales (90 %) y sus grados,
similares a los de la vejiga. El carcinoma in situ se asocia, en general, a alto grado. El
carcinoma epidermoide es aproximadamente de 10 % en la pelvis y mucho menos
frecuente en el uréter. Por lo general, cuando se diagnostican son infiltrantes y sésiles, y
se asocian a infección y cálculos. Los adenocarcinomas son aún menos comunes. Los
tumores benignos incluyen los pólipos fibroepiteliales, leiomiomas y angiomas.
Estadiamiento
El estadio y el grado se relacionan con la supervivencia. Bajo grado y estadio del cáncer
de pelvis y del uréter muestran una supervivencia entre 60 y 90 %, así como de 0 a 33 %
en los tumores de alto grado y estadio. El sistema TNM se emplea para estudiar estos
tipos de cánceres:
 Confinado a la mucosa: Ta-Tis.
 Invasión a la lámina propia: T1.
 Invasión a la capa muscular: T2.
 Extendido a la grasa o el parénquima: T3.
 Extendido a los órganos adyacentes: T4.
 Nódulos linfáticos: N+.
 Metastásicos: M+.
Cuadro clínico
La hematuria es el síntoma más frecuente; se observa en 90 % de los casos, es total y
“caprichosa”. Se manifiesta con dolor en la región lumbar por la obstrucción del uréter,
debido a coágulos, fragmentos del tumor o por el tumor en sí. Se puede palpar una masa
tumoral en el flanco, debido a lahidronefrosis o un gran tumor. La anorexia, pérdida de
peso y toma del estado general, se asocian a la enfermedad metastásica.
Diagnóstico
Con el cuadro clínico anteriormente descrito se sospechará el tumor de la pelvis o del
uréter y se corroborará con estudios citológicos e imagenológicos. El estudio de las
células exfoliadas en el sedimento urinario permite confirmarlo. Con frecuencia, en los
tumores de bajo grado la citología de orina es negativa y en los de alto grado, por lo
general, positiva.
El urograma descendente es la investigación por excelencia. Las anomalías que se
observan con mayor frecuencia son defectos de llenado intraluminales, no visualización
del sistema colector e hidronefrosis. Estos hallazgos se deben diferenciar de los cálculos
radiopacos, coágulos, necrosis papilar y lesiones inflamatorias.
En muchos casos el urograma no define, de manera concreta, la lesión y es necesario
realizar una pielografía retrógada o percutánea que, por lo general, sí precisa el proceso
tumoral. En ocasiones, para confirmar el diagnóstico se realiza la ureteropieloscopia, que
permite la visualización y la posible toma de biopsia de la lesión. Este instrumento se
pasa a través de la uretra o por vía percutánea, directa mente a la pelvis y/o cálices.
Tratamiento
Se realiza sobre la base del grado, estadio, posición y multiplicidad de los tumores:
 Nefrourecterectomía: constituye el tratamiento clásico y consiste en la
nefrectomía, ureterectomía y exéresis de una pequeña porción de la vejiga,
alrededor del meato ureteral. La cirugía conservadora se indica en riñones o
lesiones bilaterales. En la pelvis se realiza su resección parcial (como en la vejiga)
y en el tercio inferior del uréter se reseca la porción terminal y se reimplanta el
uréter a la vejiga. Se puede realizar también por vía endoscópica y en casos muy
seleccionados (tumores únicos, de bajo grado y estadio).
 Quimioterapia sistémica: se emplea como método adyuvante (posquirúrgico)
cuando el tumor de la pelvis o del uréter es infiltrante, con o sin ganglios
metastásicos. Los esquemas terapéuticos con quimioterapia son similares a los
aplicados en el cáncer vesical metastático.
CÁNCER VESICAL
Es un estado patológico muy frecuente, tratado por los urólogos. En el hombre su
incidencia ocupa el cuarto lugar después del cáncer de próstata, pulmón y colorrectal. Es
más común en el hombre que en la mujer, en la proporción de 3:1. Se puede presentar a
cualquier edad, pero tiene una mayor incidencia en la sexta década de la vida. En la
práctica, el cáncer vesical se presenta en 2 formas principales: superficiales y profundo.

Etiología
Todo cáncer es una enfermedad genética, en la cual los mecanismos normales que regulan
la diferenciación celular y la proliferación son deficientes o están alterados. Se han
reportado alteraciones en el cromosoma 9, asociado al cáncer vesical.
La carcinogénesis envuelve la inducción por oncogenes, que son genes que transfieren el
fenotipo maligno. Otro mecanismo referido es la supresión o inactivación de los genes
supresores, cuya función es regular el crecimiento y la diferenciación celular, así como
los genes que transfieren la información sobre los factores o receptores de crecimiento.
En el cáncer vesical se han identificado iniciadores o promotores, por ejemplo, en los
fumadores de tabaco los agentes causales pueden ser la alpha y beta-naphthylamine, que
se segregan por la orina.
Los trabajadores de la química, colorantes, goma, petróleo, industria de la pintura, están
en riesgo. En ocupaciones específicas que incluyen benzidine, beta naphthylamine y 4
aminobiphenyl, después de una exposición prolongada el tumor puede desarrollarse.
La cistitis crónica, por la presencia de catéteres y cálculos, así como la cistitis por
Schistosoma haematobium, se relacionan con el desarrollo del carcinoma epidermoide.
En Egipto, donde la esquistosomiasis es endémica, el carcinoma epidermoide de la vejiga
es el más común.
Los pacientes tratados con ciclofosfamida presentan un gran riesgo de desarrollar cáncer
vesical. Asimismo, en los que lo padecen se ha reportado un aumento urinario de los
metabolitos del triptófano, relacionado con la recurrencia tumoral. La administración de
piridoxina normaliza el nivel urinario de estos metabolitos.
Histopatología
En los cánceres de vejiga, 98 % son de origen epitelial y de estos, la mayoría son
carcinomas de células transicionales:
 Papiloma: es un tumor de aspecto papilar, con un fino tallo recubierto por células
transicionales normales; se observa aproximadamente en 2 % de los casos; su
pronóstico es favorable, solo 16 % progresa a carcinoma transicional.
 Carcinoma de células transicionales: alrededor de 90 % de los tumores vesicales
son de células transicionales, la mayoría con aspecto papilar; pueden ser sésiles o
ulcerados y se distinguen 3 grados, de acuerdo con su arquitectura, tamaño de las
células, pleomorfismo y número de mitosis.
 Carcinoma in situ: se caracteriza por células transicionales pobremente
diferenciadas, confinadas al urotelio. Se presenta en forma focal o difusa; puede
estar solo o asociado a tumores transicionales exofíticos. Su presencia indica un
mal pronóstico.
 Carcinoma epidermoide: su incidencia es de 5 a 10 %; se asocia a infecciones
crónicas, cálculos, catéteres y esquistosomiasis; por lo general son nodulares e
invasivos.
 Adenocarcinoma: se presenta en menos de 2 % y está precedido de cistitis y
metaplasia; son productores de mucosa; su pronóstico es sombrío.
 Carcinoma de células indiferenciadas: se observa en menos de 2 %. Su pronóstico
es desfavorable.
En ocasiones, entre 4 y 6 % de los tumores vesicales se presentan combinados; el más
común es el de células transicionales y elementos epidermoides.

Cuadro clínico
El síntoma más frecuente es la hematuria: se presenta en 90 % de los casos y puede ser
intermitente, “caprichosa”, total o con reforzamiento terminal. Es menos frecuente la
irritabilidad vesical: polaquiuria, urgencia miccional y disuria. Esto sucede en general
cuando está presente el carcinoma in situ difuso o tumor infiltrante.
Según la localización del tumor, se pueden presentar síntomas y signos como obstrucción
ureteral u obstrucción baja, y en los casos avanzados, toma del estado general, pérdida de
peso, etc.
Diagnóstico
Sobre la base del cuadro clínico descrito anteriormente se puede sospechar un cáncer
vesical, sobre todo en los mayores de 50 años (antes de esta edad es menos frecuente); se
confirma por estudios endoscópicos, imagenológicos, de laboratorio y de anatomía
patológica. Estos no solo confirman el diagnóstico, sino también el estadiaje del tumor.
Estudios imagenológicos
 Urograma descendente: es el más común de los estudios para evaluar la hematuria.
La neoplasia vesical se detecta por la falta de llenado en la fase cistográfica; los
tumores infiltrantes, por la fijeza e inextensibilidad de la pared vesical y en los
tumores que infiltran el meato ureteral se puede observar la ureterohidronefrosis.
El urograma permite descartar cualquier otra alteración del tracto urinario
superior.
 Ultrasonido: se puede valorar el estado del tracto urinario superior; detecta los
tumores vesicales que aparecen como focos ecogénicos en la luz vesical.
 La invasión de la pared vesical se sospecha cuando la pared normal de la vejiga,
que es intensamente ecogénica, se interrumpe por ecos menos ecogénicos
provocados por el tumor (Fig. 7.10).
 TAC (Fig. 7.11) y RM: son útiles en los tumores profundos e invasivos, pues
permiten conocer su extensión en la pared vesical y si la enfermedad está
confinada o no a la vejiga, además, detectan la presencia de ganglios linfáticos
pelvianos, aumentados de volumen.
En el tumor invasivo, el estudio imagenológico se completa con rayos X de tórax
y gammagrafía ósea.

Urograma descendente

Estudios endoscópicos. La cistografía es fundamental para detectar el tumor, su tamaño,

aspecto (papilar, sésil, papiloinfiltrante), localización, número, así como otras zonas
sospechosas donde se tomará biopsia. Con el resectoscopio se resecará la lesión tumoral,
que servirá para la biopsia y el estadiamiento, así como para aplicar el tratamiento.
Estudios de laboratorio. La citología urinaria es de gran valor. Su sensibilidad y
especificidad son elevadas en tumores de alto grado y en el carcinoma in situ, no así en
los tumores de bajo grado, por tanto, su negatividad no excluye el diagnóstico. La
 experiencia del citólogo también es importante.
La citometría de flujo detecta el incremento del ADN en las células exfoliadas de la orina,
así como la presencia de aneuploidía y el grado de hiperdiploidía. Con esta prueba se
detecta alrededor del 80 % de las neoplasias vesicales.

Tomografía axial computadorizada.

Ultrasonido suprapúbico.

Estadiamiento
Para determinar el tratamiento del cáncer vesical, es fundamental valorar el estadio en
que se encuentra. La Unión Internacional contra el Cáncer recomienda el sistema TNM,
donde T se refiere al tumor; N, a los ganglios, y M, a las metástasis.
Sistema TNM para el cáncer vesical:
 Carcinoma in situ: Tis.
 Tumores papilares no invasivos: Ta.
 Invasión a la submucosa: T1.
 Invasión a la capa muscular superficial: T2.
 Invasión a la capa muscular profunda: T3a.
 Invasión a la grasa perivesical: T3b.
 Invasión a órganos vecinos: T4.
 Metástasis a ganglios regionales: N1-3.
 Metástasis a distancia: M1.
Historia natural de la enfermedad
Existe una fuerte correlación en la evolución y el pronóstico del tumor vesical con el
estadio y el grado. Los tumores superficiales Ta y T1 tienen una evolución favorable; su
recurrencia es elevada cuando se asocian a carcinoma in situ, alto grado y número. En
estos tumores las metástasis a ganglios linfáticos son bajas (alrededor de 5 %). En los
tumores profundos T2, T3 y T4, su pronóstico es sombrío; se presentan ganglios linfáticos
metastásicos entre 30 y 70 %. Mientras más profundos sean, peores serán su pronóstico
y grado.
Marcadores tumorales
El grado del tumor y su estadio son 2 elementos importantes para
determinar la conducta terapéutica y el pronóstico.
En los últimos años se han puesto en práctica algunos marcadores tumorales que, unidos
al grado y el estadio, precisan mejor el pronóstico. Los antígenos del grupo sanguíneo
A.B.H y Lewis, las alteraciones del gen p53, la angiogénesis tumoral, etc., permiten tener
una conducta terapéutica más adecuada.
Tratamiento
Los pequeños tumores únicos, de bajo grado, con riesgo de recurrencia bajo, pueden
tratarse solamente por resección endoscópica.
Los agentes quimioterapéuticos más empleados en nuestro medio son el thiotepa y la
adriamicina, y como inmunoterapéutico intravesical, el bacilo Calmette-Guerin (BCG).
En las neoplasias más agresivas (T2 y T3), pero todavía localizadas, se emplea la
cistectomía parcial o total, irradiación o combinación de irradiación y cirugía, o bien
cirugía con quimioterapia sistémica. En los tumores T4, prácticamente irresecables,
quimioterapia sistémica seguida de irradiación o cirugía.
En las metástasis locales o a distancia se debe comenzar con quimioterapia sistémica,
seguida de irradiación o cirugía.
Las neoplasias superficiales hay que seguirlas cuidadosamente, pues pueden recurrir entre
el 30 y el 80 %, en dependencia del grado, número y presencia o no de carcinoma in situ.

CÁNCER DE URETRA
El cáncer de uretra es un tumor raro. Es el único tumor urinario con predominio femenino,
con una relación 4:1; sin embargo, este tipo de tumor es muy poco común en ambos sexos.
Representa menos del 1% de los tumores malignos de las vías urinarias. Los tipos
histológicos son:
 Escamosos el 60%.
 De células de transición el 20%.
 Adenocarcinomatosos el 10%.
 Indiferenciados y sarcomas el 8%.
 Melanomas el 2%.

La histología del tumor depende del sitio de origen: transicionales si se localizan en el

tercio proximal, escamosos y adenocarcinomas en los dos tercios distales.
El cáncer de uretra puede hacer metástasis rápido a los tejidos que rodean la uretra y, a
menudo, se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos en el momento del diagnóstico.
Factores de riesgo
 Antecedentes de cáncer de vejiga.
 Enfermedades de transmisión sexual (ETS), como la infección por un virus del
papiloma humano (VPH), en especial por el VPH tipo 16.
 Infecciones de las vías urinarias (IVU) frecuentes.
 Lesiones proliferativas como carúnculas, papilomas, adenomas, pólipos y
leucoplasia uretral.

Cuadro clínico
Es posible que no se presenten signos o síntomas en los estadios tempranos.
 Sangrado uretral
 Polaquiuria
  Disuria
 Obstrucción o retención aguda
 Incontinencia urinaria
 Dispaurenia

Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por estudios de la imagen, TAC abdominopélvico o RM para la
estadificación, exploración pélvica bajo anestesia, uretrocistoscopia, biopsia y estudio
anatomopatológico. La resonancia magnética es también útil para evaluar la presencia de
infiltración local dada su mejor capacidad de definición de partes blandas. Puede ser
necesaria una biopsia para diferenciar el carcinoma uretral del prolapso y la carúncula.
Estadiaje
Se lo realiza mediante el Sistema TNM:
 Tis, Ta: limitado a la mucosa.
 T1: invasión submucosa.
 T2: músculo periuretral infiltrante o cuerpo esponjoso
 T3: infiltración más allá del tejido periuretral
-Mujer: vagina, labios y músculo
-Hombre: cuerpo cavernoso, músculo
 N+: ganglios regionales; pélvicos e inguinales.
 N+, M+: ganglios distantes; metástasis visceral

Pronóstico
El pronóstico depende de la ubicación específica del tumor en la uretra y de su tamaño,
en especial de la profundidad de la invasión. Las tasas de supervivencia a 5 años son >
60% para pacientes con tumores distales, y 10 a 20% para aquellos con tumores
proximales. La tasa de recidivas es >50%.
Tratamiento
Generalmente, resección o ablación. Para los tumores superficiales o mínimamente
invasores de la uretra anterior, el tratamiento es con resección quirúrgica, radioterapia,
fulguración o ablación con láser. Los tumores anteriores más grandes o más
profundamente invasores y los tumores proximales de la uretra posterior requieren
terapia multimodal con cirugía radical y derivación urinaria, por lo general en
combinación con quimiorradioterapia. La cirugía incluye el vaciamiento de los ganglios
linfáticos pelvianos bilaterales y a veces los inguinales, a menudo con resección de parte
de la sínfisis pubiana y de la rama pubiana inferior.
 TUMORES DE LAS VIAS EXCRETORAS
⮚ CARÚNCULA URETRAL
La carúncula uretral es una de las formaciones seudotumorales de la uretra femenina.
Consiste en una pequeña proliferación carnosa que incluye el ectropión de la mucosa
uretral, así como el pólipo y el angioma mucosos.

Las carúnculas son hernias a través del meato de la mucosa uretral exuberante, tumefacta
por la congestión e inflamación. Aparecen fundamentalmente en la menopausia, sobre
todo en las multíparas.
Al examen es una pequeña formación roja, que aflora entre los labios del meato. Por lo
general no provoca síntomas y, por ello, el médico es quien la descubre fortuitamente. En
ocasiones mancha de sangre la ropa interior y es por esta razón que las pacientes asisten
a la consulta. Puede tener hipersensibilidad.
El tratamiento consiste en aplicar diariamente crema de estrógenos, en pequeñas dosis y
localmente, durante 3 semanas, o su electrofulguración si provoca síntomas, de lo
contrario, será mejor la abstención.

⮚ HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

La hiperplasia prostática benigna (HPB), es un crecimiento benigno de la glándula
prostática; dada su ubicación anatómica, ocasiona un síndrome urinario obstructivo bajo,
conocido como prostatismo, que da lugar a una elevada incidencia de consulta médica en
los hombres mayores de 50 años.

Concepto
La HPB es una tumoración benigna, originada en el tejido prostático. Histológicamente
está compuesta por tejidos epitelial glandular, muscular y conectivo de la propia glándula.
Su forma más común es la fibromioadenomatosa, pero pueden predominar cualquiera de
sus 3 componentes.

Se han identificado tres zonas distintivas. La zona periférica representa 70% del volumen
de la próstata del adulto joven, la zona central representa 25% y la de transición 5%. Estas
zonas anatómicas tienen distintos sistemas de conductos, pero lo más importante es que
se ven afectadas por procesos neoplásicos distintos. De 60 a 70% de los carcinomas
prostáticos (CaP) se originan en la zona periférica, 10 a 20% en la zona de transición y 5
a 10% en la zona central. La hiperplasia prostática benigna (BPH) se origina de manera
uniforme en la zona de transición.

Etiología
El origen de la HPB parece estar bien definido en la porción craneal de la glándula, por
delante del verumontano y de los conductos eyaculadores, a expensas de la zona de
transición y central, donde originalmente se forman los nódulos que crecerán y rechazarán
al resto de la glándula hacia la periferia, para constituir la llamada cápsula quirúrgica. Las
teorías que tratan de explicar el por qué de esta hiperplasia se pueden agrupar en:
● Teorías hormonales. Se sabe que para que aparezca la HPB ha de haber testículos
funcionantes, además de una edad determinada. Se ha invocado que la relación
estrógenos/andrógenos, alterada en el hombre a medida que envejece, puede ser
el factor causal de la HPB. Por otra parte, en algunos estudios se plantea la
existencia de mayores concentraciones de dihidrotestosterona (DHT) en el tejido
prostático hiperplásico, en comparación con el normal, de ahí que la relación
testosterona/DHT, que puede alterarse con el envejecimiento a expensas de la
producción menor de testosterona, se pueda tener en cuenta como factor causal de
la HPB.
● Teoría de célula madre o de reserva. Se basa en la existencia de células que
tienen la capacidad de reproducirse en momentos determinados, sin necesidad del
influjo androgénico; estas son capaces de dar lugar a las células de amplificación,
las cuales, por estímulo androgénico, pasan a ser las células de transición que son
la mayoría de las presentes en la HPB.
● Teoría de la interacción estroma-epitelio. En esta teoría se agrupan las acciones
de diversos factores: el factor básico de crecimiento fibroblástico, que se ha
encontrado en la próstata, en elevadas concentraciones; el déficit del factor
inhibidor de la proliferación fibromuscular; el déficit del factor de crecimiento de
transformación, que se encarga de la inhibición de la remodelación de la
membrana basal y, por tanto, impide la proliferación de los elementos epiteliales
y del estroma. (Todo en estudios in vitro)
Factores de riesgo
El primero, ya comprobado, es el envejecimiento. Al parecer, en los cirróticos la
incidencia es menor, en contraste con los que no presentan afección hepática. La
vasectomía puede aumentar el riesgo de padecerla, aunque hay estudios contradictorios.
No parece existir una relación entre actividad sexual y la aparición de HPB.
Patogenia
Por su relación con el cuello vesical y la uretra prostática, la HPB provoca una verdadera
obstrucción a la salida de la orina durante la micción. El cuello vesical se deforma de
acuerdo con el crecimiento de los diferentes lóbulos prostáticos: la forma más común es
el levantamiento del borde posterior (lóbulo subcervical o medio) y el aspecto de V
invertida por el crecimiento de los lóbulos laterales.
Cuando el lóbulo medio se proyecta dentro de la vejiga, hace la válvula y provoca una
obstrucción grave. Es bueno señalar que el tamaño de la tumoración no se corresponde
con el grado de obstrucción y sus consecuencias; parece ser más importante la
conformación de la tumoración y la respuesta del detrusor ante el obstáculo.
Ante estos fenómenos, el músculo detrusor tiene como respuesta su hipertrofia.
En dependencia del grado de obstrucción y el tiempo de permanencia de esta, el resultado
final será primero la trabeculación vesical, la aparición de celdas y columnas y, por
último, los divertículos vesicales. Desde el punto de vista funcional, la vejiga perderá de
manera progresiva su capacidad de llenado (acomodación) y la hipertrofia, que de inicio
sobrepasaba la obstrucción, será cada vez menos eficiente hasta caer en la atonía, lo que
da lugar, primero, a la retención parcial (orina residual) y finalmente a la retención
completa de orina.
Al nivel del trígono vesical, la hipertrofia de su musculatura deforma la unión
ureterovesical y, por tanto, puede servir de obstáculo al vaciamiento ureteral o provocar
reflujo vesicoureteral. Como consecuencia se dilatan los uréteres y aumenta la presión de
los sistemas excretores superiores, lo que da lugar a una ureterohidronefrosis bilateral,
casi siempre simétrica, que compromete la función renal y puede llegar a la insuficiencia
renal crónica (IRC) obstructiva avanzada.
Complicaciones
La complicación más frecuente es la infección urinaria, favorecida por el estasis urinario
y por la necesidad de cateterismo, en caso de retención completa de orina. Por supuesto,
esta infección puede ascender y dar lugar a la infección del sistema excretor alto y del
parénquima renal (pielonefritis).
Con determinada frecuencia la epididimitis se origina por el paso de los microorganismos
desde la uretra prostática hasta el tracto genital, favorecido en muchas ocasiones por el
cateterismo. La infección de la propia glándula prostática se sobreañade a la HPB, agrava
su efecto obstructivo y ensombrece su pronóstico, ante la dificultad de hacer llegar los
agentes antimicrobianos al tejido prostático.
La litiasis vesical, tanto libre en su luz como en un divertículo, puede presentarse unida a
la infección y también independientemente de que existan gérmenes.
El sangrado en forma de hematuria total, a veces intensa, con coágulos, se explica por la
ruptura de vasos cervicales y muchas veces está ligada a la presencia de un lóbulo medio
y a traumas en el cuello vesical, provocados por el cateterismo. La descompresión brusca
de grandes dilataciones vesicales también provoca sangrados profusos (hemorragia
exvacuo).
La retención completa de orina y la IRC son complicaciones que forman parte de la
historia natural de la enfermedad, como se explicó en la patógena.
Cuadro clínico
Debido a la situación anatómica de la próstata y a las consecuencias que provoca en el
cuello vesical y la uretra prostática, durante la micción aparecen alteraciones que dan
lugar a un síndrome urinario obstructivo bajo, conocido como prostatismo. Como ya se
señaló, el tamaño del tumor no siempre se corresponde con la intensidad de los síntomas
ni con el grado de respuesta del detrusor vesical.
Los síntomas dependientes de la obstrucción son la micción demorada, el chorro de orina
débil y de menor calibre, la necesidad de esfuerzo para iniciar la micción, la micción
prolongada, el goteo posmiccional y la sensación de no haber vaciado la vejiga al terminar
de orinar. Son los llamados síntomas obstructivos del prostatismo.
Como consecuencia de las alteraciones sufridas por la vejiga aparecen los síntomas
irritativos que demuestran la disminución de la acomodación vesical y los daños que
provoca la obstrucción al nivel de los receptores neurógenos y del músculo. Así, aparecen
la polaquiuria, que en sus inicios es generalmente nocturna, para después ser tanto
nocturna como diurna; la urgencia miccional; la molestia o el dolor bajo vientre y el ardor
miccional.
La retención de orina, cuando es aguda y completa, se debe por lo general a un fallo
agudo del músculo detrusor frente a una obstrucción y con un volumen urinario
exagerado, sin embargo, la retención incompleta, demostrada por la presencia de residuo
posmiccional, representa el fallo crónico y progresivo del detrusor frente a la obstrucción
que lo llevará en definitiva a la retención completa de orina.
Por último, la seudoincontinencia con el goteo constante por rebosamiento, con un gran
globo vesical indoloro, es el exponente de un fallo total (atonía) del músculo detrusor
frente a la obstrucción mantenida durante un largo tiempo, aunque no definido.
Examen Físico
El examen del abdomen puede ser totalmente negativo, pero no se descarta la posibilidad
de encontrar dolor o molestia a la palpación del bajo vientre, donde quizás haya matidez
a la percusión; la vejiga puede estar ocupada, a pesar de su evacuación antes del examen.
Asimismo, desde la inspección se detecta un aumento de volumen central en el bajo
vientre, que a la palpación revela una tumoración renitente, más o menos dolorosa, no
móvil y mate a la percusión, que denota la presencia de una vejiga repleta de orina,
conocida como globo vesical.
Las fosas lumbares y la palpación de ambos riñones son negativas, a no ser que se esté en
presencia de complicaciones infecciosas sobre riñones hidronefróticos, en cuyo caso
aparecerá dolor al examen, además de temperatura elevada y toma del estado general.
El examen prostático mediante el tacto rectal (TR) es definitorio. Si se tratara solamente
de un crecimiento exclusivo del lóbulo medio, este examen será negativo, aunque en
pacientes delgados, con buena relajación, el TR bimanual puede dar la sensación de vejiga
ocupada, cuando el lóbulo medio es grande. Al TR, la HPB dará la sensación de un
aumento de volumen y de consistencia de la glándula, de forma generalmente simétrica.
En su consistencia, se describe como firme y elástica, deberá ser homogénea y uniforme
en ambos lóbulos laterales. Los límites de la HBP son bien definidos, no está fija, y la
maniobra no debe provocar dolor a menos que exista inflamación sobreañadida.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo de la HPB se basa en el cuadro clínico descrito y en especial en
el Tacto Rectal.
No obstante, ya se ha señalado que el TR negativo no excluye la posibilidad de una HPB
con crecimiento del lóbulo medio. Pero el diagnóstico integral que incluye no solo la
existencia de una HPB, su tamaño, el daño anatómico y funcional que puede haber
causado, la presencia de complicaciones y oriente la necesidad de un determinado
tratamiento, con la valoración de posible recuperación y el mejoramiento de la calidad de
vida del enfermo, lleva otros exámenes.
Exámenes de Laboratorio
Se requiere un análisis de orina para excluir infección o hematuria y la medición de la
creatinina sérica para evaluar la función renal. En 10% de los pacientes puede observarse
insuficiencia renal, con prostatismo y se requiere imagenología de las vías superiores
El estudio de un paciente con HPB obliga al conocimiento más exacto posible de su estado
general, teniendo en cuenta sobre todo la repercusión de la obstrucción sobre la función
renal. Los niveles de creatinina y urea en sangre pueden ser útiles en un inicio y, si fuera
necesario, se estudiará el filtrado glomerular. Los niveles de Hb y Hto pueden estar
alterados por la IRC.
El despistaje de la infección urinaria exige el estudio del sedimento urinario y el
urocultivo. La decisión de un tratamiento quirúrgico endoscópico o abierto exige el
estudio de otros parámetros, entre ellos la glicemia, la función hepática y la coagulación.
La dosificación del antígeno prostático específico (APE) en sangre es obligada en el
estudio de un paciente con HPB. Se trata, por tanto, de un examen que ayuda a descartar
la posible coincidencia del carcinoma de la próstata. Se acepta como cifra normal de APE
0,4 ng/mL o menos. Esta cifra se puede alterar por manipulaciones en la glándula (TR,
biopsia, resección endoscópica) durante un tiempo variable

Imagenologia
• Estudio ecográfico por ultrasonido
Después del examen físico, el estudio ecográfico por ultrasonido ha pasado a ser el primer
elemento diagnóstico en la HPB. Mediante el ultrasonido transabdominal (con la vejiga
llena) se pueden obtener imágenes de la HPB. El lóbulo medio no palpable por TR se
hace evidente; las dimensiones de la tumoración se pueden medir en 3 ejes: transversal,
axial y coronal, y con estas medidas aplicar alguna de las fórmulas existentes para el
cálculo del volumen.
El ultrasonido brinda detalles de la homogeneidad o no de la tumoración y pone en alerta
acerca de la posible presencia de nódulos de carcinoma (nódulos ecolúcidos), no
palpables al TR. Permite conocer el estado de la pared vesical, la posible existencia de
divertículos o litiasis y el estado del tracto urinario superior en cuanto a la dilatación de
los sistemas excretores o no, así como el aspecto anatómico de los riñones.
Ecografía transrectal
La ecografía transrectal es útil para determinar el tamaño de la próstata en hombres que
planean someterse a cirugía prostática y que se sospecha que tienen hiperplasia prostática

Entre los estudios urodinámicos, la uroflujometría y la cistometría son los más empleados.
Uroflujometría
La uroflujometría, en especial el flujo máximo, se utiliza como marcador para definir la
conducta quirúrgica, aunque en realidad este parámetro, por sí solo, no garantiza que la
obstrucción sea el único responsable de su déficit. En el hombre anciano el flujo máximo
llega a caer hasta l0 mL/s y se considera como normal o aceptable. En un hombre de 50
años o más, con cifras menores de 10 mL/s, se supone por obstrucción grave.
Cistometría
La cistometría se debe indicar ante la presencia de síntomas irritativos predominantes y,
por supuesto, cuando hay elementos neurológicos implicados en el cuadro clínico
(accidentes vasculares encefálicos, enfermedad de Parkinson, traumas y operaciones
sobre el raquis, diabetes, etc.), de manera tal que se pueda prevenir la persistencia de
síntomas después de la desobstrucción.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con el carcinoma prostático, por la
importancia de este último, la frecuencia de su coincidencia y la necesidad de analizar la
estrategia terapéutica. El carcinoma prostático avanzado brinda poca dificultad para su
diferenciación, pero los pequeños nódulos detectados por TR o US, así como la existencia
de APE elevado, hacen imprescindible el estudio histológico (biopsia).
En un hombre mayor de 50 años, pocas veces la prostatitis crónica provoca un síndrome
obstructivo, aunque sí molestias y síntomas que pueden hacer pensar en la HPB.
El síndrome obstructivo bajo puede ser causado por afecciones uretrales, sobre todo por
la estrechez, que casi siempre tiene antecedentes traumáticos o infecciosos y se descarta
fácilmente por la exploración uretral y los estudios endoscópicos y radiológicos de la
uretra. Clínicamente, la neoplasia vesical se presenta con síntomas irritativos vesicales
que semejan la obstrucción e, incluso, pueden ser obstructivos cuando el tumor se localiza
cerca del cuello o en el propio cuello vesical. La hematuria, que también puede
presentarse en la HPB, obliga al estudio endoscópico para un diagnóstico definitivo. El
ultrasonido ha resultado útil en este diagnóstico cuando la lesión tumoral es mayor de 1
cm.
La litiasis vesical, de hecho, puede provocar un cuadro obstructivo cuando el cálculo se
impacta en el cuello vesical. La interrupción brusca del chorro de orina y el dolor
irradiado al glande son prácticamente patognomónicos.
Por lo general, la esclerosis del cuello vesical se observa en los pacientes que tienen
antecedentes de cirugía prostática, no obstante, la ausencia de tumoración al TR y los
estudios endoscópicos la ponen en evidencia.
Los trastornos neurógenos, capaces de provocar una obstrucción urinaria, pueden
presentarse por sí solos o en concomitancia con la HPB. Los antecedentes de traumas,
tanto externos como quirúrgicos, sobre el raquis, la existencia de síntomas y signos de
neuropatías y las secuelas de accidentes vasculoencefálicos
Tratamiento
El diagnóstico de una HPB no implica necesariamente un tratamiento, si se tiene en cuenta
que es una tumoración benigna. Solo los síntomas y signos que confirmen daños o
repercusión sobre el tracto urinario lo justifican. Puede ser médico o quirúrgico, de
acuerdo con la situación específica de cada enfermo.
En todos los casos está encaminado a resolver o mejorar la obstrucción urinaria y sus
consecuencias, así como a mejorar la calidad de vida, con la disminución de los síntomas,
y a prevenir las complicaciones.
Una vez que se tome la decisión de imponer el tratamiento, en líneas generales se decidirá
el quirúrgico cuando haya:
- Síntomas obstructivos y/o irritativos intensos (puede sustentarse por la uroflujometría y
el Score Internacional de Sintomatología Prostática.
- Existencia de episodios de retención completa de orina.
- Repercusión sobre el tracto urinario y/o complicaciones (infección, litiasis, etc.). -
Hematurias repetidas.
- Residuo vesical superior a l00 mL.
De existir alguna de estas condiciones, solo se justifica el tratamiento médico en los
pacientes que no acepten la solución quirúrgica o que por su estado general no estén en
condiciones de sobrepasar el riesgo quirúrgico anestésico.
Tratamiento médico
Medidas generales. Teniendo en cuenta que los síntomas bajos, tanto los obstructivos
como los irritativos, pueden intensificarse con la congestión pelviana, se recomienda:
- No estar sentado un largo rato.
- Evitar la ingestión exagerada de líquidos en corto tiempo, que producirá un volumen
urinario por encima de los límites permisibles para un músculo detrusor dañado. Evitar el
juego sexual sin eyaculación y la ingestión de sustancias irritantes como el alcohol y los
picantes.
- Favorecer el ejercicio físico, en especial la marcha.
- Evacuar la vejiga frecuentemente, sin exponerla a grandes volúmenes de orina por no
responder a los deseos de orinar.
Medidas terapéuticas

Están dirigidas a detener o disminuir el crecimiento de la tumoración prostática.

Progestágenos: La medroxiprogesterona y otros derivados provocan alivio de los

síntomas obstructivos, aunque no se ha demostrado una disminución significativa de la
tumoración.

El finasteride, al bloquear la acción de la 5 alfa reductasa e impedir el paso de la

testosterona a DHT, provoca una detención del crecimiento de la HPB y una disminución
del volumen, con efectos secundarios escasos de mantener normales los niveles de
testosterona en sangre. Su efecto sobre los síntomas obstructivos se hace más evidente en
los enfermos con una HPB de gran volumen. Se aconseja su administración (5mg/día)
durante 6 meses para definir si se continúa con este medicamento o se decide la
intervención quirúrgica.
Dirigidos a aliviar los síntomas irritativos del cuadro clínico: Los medicamentos
bloqueadores adrenérgicos alfa 1, al actuar sobre los receptores presentes en el cuello
vesical y la próstata, disminuyen la hipertonía del complejo vesicoureteral y, por tanto,
facilitan la micción y provocan una mejoría de los síntomas irritativos. Aunque provocan
síntomas secundarios no deseados al actuar sobre otros receptores adrenérgicos. Estos
efectos secundarios incluyen desde la hipotensión ortostática hasta la hipotensión grave,
por lo que su dosificación debe realizarse cuidadosamente. Entre los fármacos más usados
encontramos la terazocina se inicia en 1mg al día durante 3 días y se aumenta a 2mg al
día durante 11 días y luego a 5mg/día. El bloqueo selectivo de los α1a-receptores, que se
localizan en la próstata y el cuello de la vejiga, produce menos efectos secundarios
sistémicos (sobre todo cardiovasculares), con lo que se vuelve innecesario el cálculo de
estos fármacos (tamsulosina, alfuzosina y silodosina). Aún pueden ocurrir otros efectos
secundarios, como eyaculación retrograda.

Medicamentos de origen vegetal: Los extractos de serenoa rapens se utilizan como

tratamiento médico y se les atribuyen efectos de bloqueadores adrenérgicos. El pygeum
africano está presente en muchas fórmulas comerciales por sus efectos beneficiosos en el
cuadro obstructivo y en la actividad sexual al igual que la semilla de calabaza.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico por excelencia es la resección transuretral (RTU). Sin lugar
a dudas, un lóbulo medio puede ser totalmente resuelto por la RTU y las tumoraciones
que no sobrepasen los 60 g pueden ser resecadas por esta vía, con toda seguridad.
La cirugía abierta de la HPB se indica en todo paciente que tenga alguna de las
condiciones citadas para el tratamiento quirúrgico y cuya tumoración sea mayor de 60 g,
en dependencia de las posibilidades de cada servicio.
Los divertículos vesicales grandes, la litiasis vesical grande o las múltiples, o un tumor
de vejiga que requiera cirugía parcial, también pueden llevar cirugía abierta, aunque se
trate de una HPB menor de 60 g.
La extirpación de la HPB se realiza preferiblemente por la vía retropúbica (técnica de
Millin). La vía transvesical queda reservada para los casos en que alguna otra lesión
vesical obligue al abordaje de la vejiga.
Las secuelas o complicaciones tardías más temidas son la esclerosis del cuello vesical que
provoca un síndrome obstructivo peor que el de la HPB, la impotencia, la eyaculación
retrógrada y la infección crónica baja.
ADENOCARCINOMA DE LA PRÓSTATA
Generalidades
El cáncer de próstata es una neoplasia maligna del tejido epitelial. Hoy día constituye un
problema principal de salud a escala internacional.
En muchos países desarrollados representa el cáncer más comúnmente diagnosticado y,
al parecer, va a superar el de pulmón como la primera causa de muerte por esta afección.
En cuanto a su origen se invocan varios factores de riesgo como la edad, la raza, el sistema
endocrino y determinados virus. Se señalan, además, como muy importantes, los factores
dietéticos y una posible asociación con la hiperplasia prostática benigna.
Anatomía patológica
En el 70 % de los enfermos se presenta en la zona periférica. Aproximadamente el 90 %
son adenocarcinomas y aunque con frecuencia se asocia a la hiperplasia prostática, se
origina en zonas distintas de la glándula. Estos tumores pueden invadir la glándula en su
totalidad, así como la uretra posterior, el cuello y trígono vesical, los meatos ureterales y
las vesículas seminales.
En el examen microscópico se pueden observar signos de infiltración a los vasos
sanguíneos, linfáticos perineurales y perivasculares, y a la cápsula prostática, por
consiguiente, las metástasis se originan tanto por las vías linfática como venosa.
Cuadro clínico
El cáncer prostático es una enfermedad larga y asintomática. Los síntomas se relacionan
habitualmente con la infiltración local obstructiva, las infecciones urinarias secundarias a
la obstrucción y la aparición de metástasis a distancia.
Síntomas ocasionados por la dificultad en el flujo urinario.
Muchos enfermos presentan una hiperplasia prostática concomitante, por ello, los
síntomas de obstrucción urinaria se deben más a esta afección que al propio cáncer.
Cuando aparecen los síntomas obstructivos, los enfermos refieren trastornos a la micción,
dados por polaquiuria diurna y nocturna, micciones demoradas y prolongadas,
disminución en la fuerza del chorro urinario y retención de orina. También pueden
presentarse síntomas relacionados con la irritación por infecciones urinarias secundarias,
los cuales se manifiestan generalmente como ardor miccional y micciones imperiosas,
que pueden llegar a la incontinencia paradójica.
La hematuria se presenta cuando el tumor ha infiltrado la mucosa uretral, el cuello y el
trígono vesical; puede ser ligera e inicial. Como aparece cuando hay infiltración local, es
un signo tardío de escaso valor en el diagnóstico precoz. Cuando existe infiltración del
trígono vesical, se presenta un dolor lumbar uni o bilateral, de tipo gravativo,
condicionado por una ureterohidronefrosis. En las fases más avanzadas aparece astenia,
anorexia y pérdida de peso, como expresión de una insuficiencia renal obstructiva que
puede culminar en anuria.
Síntomas relacionados con las metástasis. Cuando ocurre la diseminación de la
enfermedad, en general se presentan metástasis óseas, fundamentalmente en los huesos
de la pelvis y la columna lumbar. Los pacientes pueden referir dolor radicular e
impotencia funcional de miembros inferiores. También pueden presentarse fracturas
patológicas, compresión de la médula espinal y anemia por infiltración de la médula ósea.
Examen físico
Cuando esta enfermedad provoca retención completa de orina, al examen del abdomen
puede palparse una tumoración central en el hipogastrio, que puede alcanzar la región
umbilical, mate a la percusión y dolorosa a la palpación, compatible con un globo vesical.
Deben palparse cuidadosamente las regiones ganglionares para detectar posibles
adenomegalias y examinar los miembros inferiores para comprobar la presencia o no de
edemas, los cuales, con frecuencia, pueden ser asimétricos y se originan como resultado
de la compresión de los vasos venosos por adenomegalias metastásicas.
El tacto rectal es la exploración más importante para sospechar la presencia de un cáncer
prostático. Cuando el tumor está localizado, puede palparse una zona indurada o nódulo
en una glándula aumentada de volumen por una hiperplasia, o puede palparse la
induración de un lóbulo prostático, o de la glándula en su totalidad. Si el tumor se ha
extendido más allá de la cápsula prostática, se detectará una próstata aumentada de
volumen, de consistencia pétrea o leñosa y superficie irregular, con límites imprecisos,
fija y no dolorosa a la palpación.
Diagnóstico
El diagnóstico se obtiene por el cuadro clínico y se sospecha ante la presencia de un
enfermo mayor de 50 años, con síndrome urinario obstructivo bajo, en el cual se detecta
al tacto rectal una próstata aumentada de volumen, fija, irregular, dura, mal delimitada,
no dolorosa, o una induración de un lóbulo o de toda la glándula.
Exámenes de laboratorio.
En los exámenes de laboratorio se puede encontrar anemia, cuando existe enfermedad
metastásica por infiltración de la médula ósea; la urea y la creatinina pueden estar
elevadas si hay una obstrucción ureteral bilateral por infiltración del trígono vesical; la
fosfatasa ácida está elevada cuando el tumor se encuentra extendido extracapsularmente.
Se debe señalar que una fosfatasa ácida normal no excluye el diagnóstico de malignidad.
Si existen metástasis óseas, también estará elevada la fosfatasa alcalina.
Marcadores tumorales. Con frecuencia, los marcadores tumorales son fundamentales
para la evaluación y el manejo de los enfermos de cáncer. En el cáncer prostático el
marcador tumoral de más valor es el antígeno prostático específico.
Antígeno prostático específico (PSA). El PSA es una proteína producida por las células
prostáticas normales, hiperplásicas y malignas. Elevaciones por encima de 4 ng/mL hacen
sospechar la presencia de un cáncer prostático. Es importante señalar que el PSA no es
específico para el cáncer y puede elevarse también en la hiperplasia prostática, así como
por las instrumentaciones y las infecciones, por ello, su determinación debe alejarse de
estos procederes.
Aunque el PSA es un arma disponible, muy valiosa para el diagnóstico y el manejo del
cáncer prostático, su empleo no es lo suficientemente sensible y específico para la
detección precoz o el estadiaje de esta enfermedad.
Fosfatasa alcalina ósea. La fosfatasa alcalina no es un marcador tumoral específico,
pero se eleva en las metástasis osteoblásticas y osteolíticas y refleja la actividad
metastásica ósea, frecuente en este tumor.
Diagnóstico positivo. Para confirmar el diagnóstico de cáncer prostático es
imprescindible realizar una biopsia prostática, generalmente por vía transrectal. La
muestra se puede obtener por una punción para el estudio histológico o por la aspiración
con aguja fina para el estudio citológico.
Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario realizar un estadiaje adecuado de los
enfermos, debido a la importancia de esclarecer, en lo posible, si el cáncer está confinado
a la glándula, o si existe diseminación extracapsular
Imagenología
● Ultrasonido abdominal. Se emplea fundamentalmente para la evaluación del
estado de ambos riñones, la evaluación de posibles metástasis hepáticas y,
eventualmente, la observación de ganglios metastásicos.
Aunque a veces la visualización de la vejiga y la próstata es difícil, debido a las
interfaces entre otras estructuras intraabdominales, pueden medirse
adecuadamente los volúmenes de orina pre y posmiccionales y las características
de la tumoración prostática.
● Ultrasonido transrectal. Este examen tiene la ventaja de la proximidad del
transductor a la glándula prostática, por lo que la información obtenida es mucho
más precisa. Es particularmente importante para tratar de determinar si existe
extensión extracapsular. Entre sus beneficios significativos se encuentra la
posibilidad de realizar las biopsias prostáticas bajo control ultrasonográfico, con
lo cual se pueden tomar muestras de los cánceres palpables y no palpables.
● Urograma descendente. En la placa simple del urograma se pueden observar
imágenes metastásicas óseas que pueden ser osteolíticas (2 %) y más
frecuentemente osteoblásticas (98 %).
En las vistas contrastadas se puede encontrar hidronefrosis, o ausencia de
eliminación renal uni o bilateral. Los uréteres también pueden estar dilatados,
debido a infiltración de uno o ambos meatos ureterales, o compresión del trígono
por la tumoración prostática.
Esta dilatación ureteral también puede ser secundaria a compresión extrínseca por
ganglios linfáticos metastásicos. En la vista de cistografía puede observarse
trabeculación o presencia de divertículos vesicales, compresión extrínseca de la
vejiga por la tumoración prostática, residuo vesical y presencia de litiasis vesical.
Su utilidad ha sido desplazada por el resto de los estudios.
● Survey óseo. Con este examen pueden observarse las metástasis óseas al nivel de
la columna lumbosacra, la pelvis y el tercio superior de ambos fémures que son
en general osteoblásticas, aunque también pueden estar presentes imágenes
ostelíticas. Cuando se observan imágenes escleróticas debe hacerse el diagnóstico
 diferencial con la enfermedad de Paget. En este caso se observan niveles normales
de PSA y engrosamiento cortical subperióstico.
● Tomografía computadorizada. La utilidad fundamental de este examen es la de
evaluar los ganglios linfáticos metastásicos pélvicos y paraaórticos, sin embargo,
no es sensible para detectar tumor en los ganglios no agrandados.
Esta técnica también permite realizar biopsias a las adenomegalias bajo control
tomográfico.
● Resonancia magnética. Este método diagnóstico se basa en la utilización de un
campo magnético para producir imágenes de inusitada claridad. Sin embargo,
además de ser muy costosa, no es más efectiva para el estadiamiento local del
cáncer prostático que el ultrasonido transrectal.
● Gammagrafía ósea. Aunque la gammagrafía ósea es muy valiosa para la
detección de metástasis óseas por carcinoma prostático, tiene la desventaja de que
no es específica para el cáncer. Pueden encontrarse cúmulos patológicos del
radiofármaco en las artritis, osteomielitis, fracturas antiguas, traumas y cirugía
previa, sin embargo, cuando este examen se interpreta conjuntamente con la
clínica, los valores de PSA y la fosfatasa alcalina, nos permite confirmar la
sospecha de metástasis óseas.
Cuando aparecen falsos positivos, lo cual ocurre en las entidades citadas
anteriormente, realizar una radiografía convencional puede ayudarnos a esclarecer
el diagnóstico. Solo ocasionalmente es necesario realizar una biopsia de médula
ósea sobre el esternón o la cadera, con el fin de establecer un diagnóstico correcto.
● Radiografía de tórax. En todos los casos es necesario realizar una radiografía de
tórax con vistas anteroposterior y lateral, para investigar la posibilidad de
metástasis pulmonares.
Estadiaje
El estadiaje correcto de cada paciente es fundamental para establecer el tratamiento
adecuado. Este se basa en los datos clínicos y los estudios realizados, lo que va a permitir
la clasificación de los enfermos. Comúnmente se utilizan 2 sistemas, el de Jewett que los
clasifica en A, B, C y D, y el más utilizado que es el TNM que incluye las categorías T
(tumor), N (nódulo) y M (metástasis), lo cual es fundamental para conocer el grado y la
extensión del tumor.
Tratamiento
Para considerar las distintas alternativas terapéuticas disponibles para esta enfermedad,
el tratamiento se clasifica de acuerdo con la etapa clínica, la dependencia hormonal y los
tratamientos que se encuentran actualmente bajo investigación en diferentes ensayos
clínicos.
Enfermedad localizada (tumor localizado a la glándula, sin infiltración de la cápsula
prostática). Cuando se diagnostica un cáncer en la etapa inicial, se impone, ante todo, la
confirmación de que realmente se está en presencia de un tumor localizado.
Posteriormente se debe realizar un análisis cuidadoso de los factores pronósticos, la edad
del paciente, las enfermedades colaterales y tener presente la morbilidad que conduzca
hacia la decisión terapéutica que se seleccione.
Las opciones terapéuticas disponibles hasta el momento para este grupo y más utilizadas
son la observación cuidadosa, la prostatectomía radical, la radioterapia externa y la
braquiterapia. Es importante señalar que los tratamientos radicales solo se justifican si el
paciente tiene una expectativa de vida de más de 10 años.
Observación cuidadosa. Esta alternativa en general se reserva para aquellos pacientes
con expectativa de vida de menos de 5 años, con tumores de pequeño tamaño (menos del
5 % en muestra examinada) y etapa clínica T1a. Esta decisión está sustentada en el hecho
de que es poco probable que este tipo de paciente presente una rápida progresión de la
enfermedad.
Prostatectomía radical. Este proceder quirúrgico cuenta con muchos defensores que
plantean que la prostatectomía radical es el tratamiento quirúrgico curativo del cáncer
prostático localizado. En sus series han obtenido una supervivencia adecuada (más de 10
años) pero reportan como complicaciones de la técnica la incontinencia urinaria, la
impotencia sexual y la estenosis de la unión uretrovesical, por lo que se recomienda
considerar la calidad de vida como elemento importante al seleccionar entre
prostatectomía y radioterapia para la evolución posterior de estos enfermos.
Radioterapia externa. La radioterapia externa es una alternativa definitiva de tratamiento
para el cáncer prostático localizado. En general los pacientes a los que se les va a realizar
radioterapia externa, deben seguir criterios de selección similares a los considerados para
la cirugía; se utilizará esta opción de tratamiento solo en aquellos pacientes con una
expectativa de vida de más de 10 años. En particular no deben recibir este tratamiento los
pacientes con enfermedades colorrectales o a los que se les ha realizado recientemente
una resección endoscópica.
Braquiterapia. La braquiterapia intersticial se refiere a la implantación intersticial de
radioisótopos. Una de las ventajas de los nuevos isótopos como el paladium-103 y el
iridium-192 es la alta energía que emiten y con frecuencia se combina con radioterapia
externa, con lo cual aumenta su eficacia, sobre todo en los casos con compromiso
ganglionar, sin embargo, al igual que en otras modalidades terapéuticas, es necesario el
seguimiento a largo plazo para investigar si este tratamiento es capaz de prolongar la
supervivencia del cáncer prostático.

Enfermedad localmente avanzada (cuando el tumor infiltra la cápsula prostática).

En general, la tendencia predominante es emplear tratamientos combinados que incluyen
radioterapia y hormonoterapia.
Enfermedad metastásica (cuando ocurre diseminación a distancia).
Desgraciadamente, a pesar de los esfuerzos para lograr el diagnóstico de los tumores
malignos prostáticos en etapas iniciales, muchos enfermos presentan metástasis óseas o
en partes blandas al momento del diagnóstico
Ablación androgénica. Es necesario tener en cuenta que los pacientes que tengan
evidencia de progresión confirmada por radiología o resonancia magnética, requieren una
rápida intervención.
Existen opiniones controvertidas en cuanto al momento de iniciar el tratamiento. En
general, cuando existen niveles elevados de PSA, se acepta el uso de una ablación
androgénica temprana y sostenida. Otra alternativa podría ser la observación del paciente
hasta la aparición de síntomas de enfermedad metastásica.

Opciones sobre tratamiento hormonal

Análogos de la LH-RH (hormona luteinizante). Es conocido que la administración
mantenida de análogos de la LH-RH provoca resistencia pituitaria y subsiguientes
estimulaciones por la LH-RH endógena y por ello previene la producción de andrógenos
testiculares. Los más utilizados son el acetato de goserelina y el acetato de leuprolide.
Antiandrógenos. Son utilizados para suprimir los andrógenos adrenales y actúan por un
mecanismo competitivo con la testosterona y la dihidrotestosterona por los receptores de
andrógenos. También se utilizan para suprimir los andrógenos adrenales y testiculares,
cuando son utilizados como única forma de tratamiento. Los antiandrógenos pueden ser
esteroideos y no esteroideos y los más utilizados son el acetato de ciproterona, el acetato
de megestrol (esteroideos) y la flutamida, la nilutamida o anadrón y el casodex (no
esteroideos).
Castración. La castración es un proceder quirúrgico simple y la supervivencia de los
pacientes es comparable con la de otros tratamientos utilizados para la ablación
androgénica.
Puede realizarse con anestesia local, la morbilidad es baja, reduce los niveles de
testosterona un 90 % y el de dihidrotestosterona (metabolito activo) un 60 % y es de bajo
costo.
Estrógenos. Este medicamento, que tiene la ventaja de ser de bajo costo, inhibe la
secreción de hormona luteinizante a nivel hipofisario, inhibiendo así la producción de
andrógenos testiculares.
Su principal efecto adverso es la toxicidad cardiovascular, lo cual puede evitarse
utilizando dosis de 3 mg diarios pudiendo asociarse además a un antiagregante
plaquetario como la aspirina.
Actualmente se ha ensayado con éxito la utilización de un estrógeno parenteral de
depósito, demostrando que disminuye en un 50 % los niveles de testosterona sérica.
Enfermedad hormonorrefractaria (cuando no hay repuesta al tratamiento
hormonal). La hormonoterapia ha permanecido como una alternativa terapéutica
fundamental durante 60 años aproximada-mente.
En el 80 % de los casos los pacientes responden adecuadamente al tratamiento durante la
primera etapa, después de lo cual ocurre una recaída por resistencia al tratamiento
hormonal. Cuando esto ocurre la enfermedad se denomina carcinoma prostático
hormonorrefractario y la supervivencia de los enfermos en esta etapa es de 6 meses a 1
año.
Para la identificación del cáncer prostático hormonorrefractario después de un período
variable de tratamiento hormonal, se consideran como factores fundamentales la
progresión de la enfermedad, el tiempo de duplicación del PSA y los niveles bajos de
testosterona, realizando estos exámenes de forma seriada.
Radioterapia. La radioterapia debe recomendarse para el control del tumor primario
Radioisótopos. Sirve para el alivio del dolor en ensayos de calidad de vida. Se incluyen
entre los más utilizados el estroncio-89 y el renio-186. También se han utilizado con este
fin el samario-153 y el fósforo-32.
Bifosfonatos (BPs). Entre los mecanismos moleculares que intervienen en el proceso de
metástasis de las células tumorales al hueso, se incluyen la adhesión celular al hueso y la
liberación por las células tumorales de mediadores solubles, que estimulan la reabsorción
del hueso mediada por los osteoblastos. Sobre la base de estos mecanismos se ha
planteado que la utilización de bifosfonatos (BPs), que son inhibidores potentes de la
actividad osteoblástica, son de mucha utilidad en el tratamiento de los pacientes
portadores de metástasis óseas. Además de lograrse alivio del dolor, parece ser que los
BPs tienen además un efecto antitumoral, mediante la inhibición de la actividad
proteolítica de las células tumorales y un efecto directo a escala celular, evitando la
invasión de las células tumorales.
Quimioterapia. En la actualidad se están utilizando otros agentes como el Estracyt solo
o combinado con otros agentes como Vinorelbina, Etóposido, Paclitaxel y otros con
mejores índices terapéuticos.
Es importante considerar que el desarrollo de nuevos agentes que han demostrado
actividad significativa en el cáncer prostático hormonorrefractario, no ha logrado afectar
la sobrevida, sin embargo, su habilidad para enlentecer y aún revertir el crecimiento de
enfermedad muy avanzada, sugiere la posibilidad de que aplicando estos tratamientos en
estadios tempranos, se logrará un impacto significativo en la morbilidad y a la larga en la
mortalidad del cáncer prostático.
 TUBERCULOSIS UROGENITAL

Los bacilos tuberculosos pueden invadir uno o varios órganos del tracto genitourinario y
causar una infección granulomatosa crónica que presenta las mismas características que
la tuberculosis en otros órganos. La tuberculosis urinaria es una enfermedad de adultos
jóvenes (el 60% de los pacientes tienen entre 20 y 40 años) y es más frecuente en los
hombres que en las mujeres.

ETIOLOGÍA

El organismo infeccioso es Mycobacterium tuberculosis, que llega a los órganos

genitourinarios por la vía hematógena desde los pulmones. El sitio primario rara vez es
sintomático o aparente.

El riñón y posiblemente la próstata son los principales lugares de infección tuberculosa

en el tracto genitourinario. Todos los demás órganos genitourinarios se ven afectados por
su ascenso (próstata a vejiga) o descenso (riñón a vejiga, próstata a epidídimo). El
testículo puede verse afectado por extensión directa de la infección del epidídimo.

PATOGÉNESIS

 Riñón y uréter

Cuando los bacilos tuberculosos llegan a la corteza renal, pueden ser destruidos por la
resistencia normal del tejido. Sin embargo, si se alojan en el riñón suficientes bacterias
de alta virulencia y no se vencen, se establece una infección clínica.

La tuberculosis renal progresa lentamente, entre 15 y 20 años en un paciente con buena

resistencia a la infección. Afecta de forma progresiva los cálices, la mucosa pélvica y
uréter, en particular a sus extremos superior y vesical. A medida que la enfermedad
avanza, se produce una descomposición caseosa del tejido hasta que todo el riñón es
sustituido por material caseoso. El calcio puede depositarse en el proceso de reparación.
El uréter sufre fibrosis y tiende a acortarse y, por tanto, a enderezarse, dando lugar a un
orificio ureteral con aspecto de "hoyo de golf" (abierto), típico de una válvula
incompetente.

 Vejiga

Su mucosa es bastante resistente a la invasión. A medida que es infectada se produce

irritabilidad vesical. Más tarde se forman tubérculos en la región del orificio ureteral
afectado, y finalmente se unen y ulceran, provocando sangrado. Cuando la afectación es
grave, la vejiga se fibrosa y se contrae. Puede desarrollarse reflujo o estenosis ureteral.

 Próstata y vesículas seminales

Son infectadas debido al paso de la orina infectada a través de la uretra prostática. En

ocasiones, la lesión hematógena primaria en el tracto genitourinario está en la próstata y
puede ascender a la vejiga o descender al epidídimo.

 Epidídimo y testículo

La tuberculosis de la próstata puede extenderse a lo largo del conducto deferente o a través

de los linfáticos perivasculares y afectar al epidídimo. Si la infección del epidídimo es
extensa y se forma un absceso, éste puede romperse a través de la piel escrotal,
estableciendo un seno permanente, o puede extenderse al testículo.

PATOLOGÍA

 Riñón y uréter

El aspecto macroscópico del riñón con tuberculosis moderadamente avanzada es normal

en su superficie exterior, en ocasiones rodeado de una marcada perinefritis. Sin embargo,
suele haber una protuberancia localizada, blanda y amarillenta que, al ser seccionada, se
ve llena de material caseoso (caseificación). Microscópicamente, el material caseoso se
ve como una masa amorfa. El parénquima circundante muestra fibrosis con destrucción
del tejido, infiltración de células redondas pequeñas y células plasmáticas, así como
células epiteliales y gigantes típicas de la tuberculosis. Las tinciones ácido-resistentes
suelen demostrar la presencia de los organismos en el tejido.

En estadios avanzados, el parénquima puede ser sustituido completamente por sustancia

caseosa o tejido fibroso. Se puede desarrollar un absceso perinéfrico, pero es raro. Tanto
en el riñón como en el uréter, la calcificación macro o microscópica es frecuente,
generando cálculos renales secundarios.

 Vejiga

En las primeras fases, la mucosa puede estar inflamada. Luego, se forman tubérculos que
pueden verse por vía endoscópica como nódulos elevados de color blanco o amarillo
rodeados de un halo de hiperemia. Microscópicamente, los nódulos son tubérculos
típicos. Éstos se rompen para formar úlceras profundas y desiguales. En esta fase, la
vejiga es bastante irritable. Con la curación, se desarrolla una fibrosis que afecta a la pared
muscular.

 Próstata y vesículas seminales

La superficie exterior puede mostrar nódulos y áreas de induración por fibrosis. Son
frecuentes las zonas de necrosis. En raras ocasiones, la cicatrización puede acabar en
calcificación, que, si es de gran tamaño en la próstata, sugiere una afectación tuberculosa.

 Cordón espermático, epidídimo y testículo

El conducto deferente suele estar muy afectado; las inflamaciones fusiformes representan
tubérculos que en los casos crónicos se describen como en forma de cuentas. El epidídimo
está agrandado y bastante firme, suele estar separado del testículo, aunque en ocasiones
se adhiere a él. Microscópicamente, se observan los cambios típicos de la tuberculosis.
La degeneración tubular puede ser marcada. El testículo rara vez se ve afectado, excepto
por la extensión directa de un absceso en el epidídimo.

 Vías genitales femeninas

Las infecciones suelen ser transportadas por el torrente sanguíneo; en raras ocasiones, son
el resultado del contacto sexual con un varón infectado. La incidencia de la infección
urinaria y genital asociada en las mujeres oscila entre el 1 y el 10%. Las trompas de
Falopio pueden verse afectadas. Otras presentaciones incluyen endarteritis, masas
anexiales localizadas (generalmente bilaterales) y cervicitis tuberculosa, pero las lesiones
granulomatosas del canal vaginal y la vulva son raras.

DATOS CLÍNICOS

La tuberculosis del tracto genitourinario debe considerarse en presencia de cualquiera de

las siguientes situaciones:

1. Cistitis crónica que se niega a responder a una terapia adecuada;

2. Hallazgo de piuria estéril;
3. Hematuria macroscópica o microscópica;
4. Epidídimo no sensible y agrandado con un conducto deferente o engrosado;
5. Seno escrotal que drena de forma crónica;
6. Induración o nodulación de la próstata y engrosamiento de una o ambas vesículas
seminales (especialmente en un hombre joven).
Los antecedentes de tuberculosis presente o pasada en otras partes del cuerpo indican
tuberculosis en el tracto genitourinario cuando se presentan signos o síntomas. El
diagnóstico se basa en la demostración de bacilos tuberculosos en la orina mediante un
cultivo o una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva.

La extensión de la infección se determina por

1. Hallazgos palpables en epidídimos, conductos deferentes, próstata y vesículas

seminales;
2. Lesiones renales y ureterales reveladas por las imágenes;
3. Afectación de la vejiga vista a través del cistoscopio;
4. Grado de daño renal medido por la pérdida de función;
5. Presencia de bacilos tuberculosos en uno o ambos riñones.

Síntomas

No existe un cuadro clínico clásico. El malestar generalizado, la fatiga, la fiebre baja pero
persistente y los sudores nocturnos son algunos síntomas inespecíficos. En menos de la
mitad de los pacientes se encuentra TB activa en otras partes del cuerpo.

→ Riñón y uréter: Debido a la lenta progresión de la enfermedad, el riñón afectado

suele ser completamente asintomático, aunque, puede presentarse un dolor sordo
en el costado. El paso de un coágulo de sangre, de cálculos secundarios o de una
masa de residuos puede provocar un cólico renal y ureteral. En raras ocasiones, el
síntoma de presentación puede ser una masa indolora en el abdomen.
→ Vejiga: cuando es afectada secundariamente a la tuberculosis renal, se presenta
con síntomas de ardor, polaquiuria y nicturia, así como hematuria de origen renal
o vesical. A veces, sobre todo en una fase avanzada de la enfermedad, la
irritabilidad vesical puede llegar a ser extrema. Si se produce una ulceración,
puede observarse dolor suprapúbico cuando la vejiga se llena.
→ Aparato reproductor: La tuberculosis de la próstata y de las vesículas seminales
no suele causar síntomas. El primer indicio es la aparición de una epididimitis
tuberculosa. La tuberculosis del epidídimo suele presentarse como una
inflamación indolora o ligeramente dolorosa. Un absceso puede drenar
espontáneamente a través de la pared escrotal. En raras ocasiones, el inicio es
bastante agudo y puede simular una epididimitis aguda inespecífica.
Signos

Pueden encontrarse indicios de tuberculosis extragenital: pulmones, hueso, ganglios

linfáticos, amígdalas o intestinos.

→ Riñón: Por lo general, no hay aumento de tamaño ni sensibilidad en el riñón

afectado.
→ Órganos genitales externos: Puede descubrirse un epidídimo engrosado, poco o
nada sensible. El conducto deferente suele estar engrosado y con cuentas. Un seno
crónico que drena a través de la piel escrotal es patognomónico de epididimitis
tuberculosa. En los estadios más avanzados, el epidídimo no puede diferenciarse
del testículo a la palpación. Esto puede significar que el testículo ha sido invadido
directamente por el absceso epididimario. En la epididimitis tuberculosa puede
presentarse hidrocele. La afectación del pene y de la uretra es rara.
→ Próstata y vesículas seminales: pueden ser normales a la palpación. Sin
embargo, la próstata tuberculosa suele presentar zonas induradas, incluso
noduladas. La vesícula seminal afectada suele estar indurada, aumentada y fija. Si
hay epididimitis, la vesícula seminal ipsilateral también suele mostrar cambios.

Datos de laboratorio

Un análisis de orina adecuado guía el diagnóstico de la tuberculosis genitourinaria.

1. Piuria persistente sin organismos en el cultivo significa tuberculosis hasta que se

demuestre lo contrario. Las tinciones ácido-resistentes realizadas en el sedimento
concentrado de una muestra de 24 horas son positivas en al menos el 60% de los
casos. Sin embargo, esto debe ser corroborado por un cultivo positivo.
2. Si falla la respuesta clínica al tratamiento adecuado de la infección bacteriana y
persiste la piuria, debe descartarse tuberculosis mediante bacteriología e imagen.
3. Los cultivos para bacilos tuberculosos de la primera orina de la mañana son
positivos en casi todos los casos, en cuyo caso se solicitan pruebas de sensibilidad.
Ante presunción de tuberculosis, deben repetirse los cultivos negativos. Lo ideal
es tomar de tres a cinco muestras de orina de la primera mañana.

Si se sospecha de tuberculosis, debe realizarse la prueba de la tuberculina. Una prueba

positiva, sobre todo en un adulto, es difícilmente diagnóstica, pero una prueba negativa
en un paciente por lo demás sano, descarta el diagnóstico de tuberculosis.
Datos radiográficos

Una radiografía simple de abdomen puede mostrar un agrandamiento de un riñón o la

obliteración de las sombras renales y del psoas debido a un absceso perinéfrico. La
calcificación puntiforme en el parénquima renal puede deberse a una tuberculosis. Los
cálculos renales se encuentran en el 10% de los casos. Puede observarse calcificación del
uréter, pero es poco frecuente.

El urograma excretor puede ser diagnóstico si la lesión está moderadamente avanzada.

Los cambios típicos incluyen:

1. Aspecto "apolillado" de los cálices ulcerados implicados;

2. Obliteración de uno o más cálices;
3. Dilatación de los cálices debido a estenosis ureteral por fibrosis;
4. Cavidades abscesales que conectan con los cálices;
5. Estenosis ureteral única o múltiple, con dilatación secundaria, con acortamiento
y, por tanto, enderezamiento del uréter;
6. Ausencia de función del riñón por oclusión ureteral completa y destrucción renal
(autonefrectomía).

La ecografía y la tomografía computarizada (TC) también muestran las calcificaciones,

las contracciones y las cicatrices renales, y las estenosis ureterales y caliciales sugestivas
de tuberculosis genitourinaria. La TC con contraste es muy sensible a las calcificaciones
y a los cambios anatómicos característicos.

Exploración cistoscópica

Está indicado incluso cuando se ha encontrado el organismo infeccioso en la orina y los

urogramas excretores muestran la típica lesión renal, ya que revela los tubérculos o
úlceras típicos de la tuberculosis, demostrando la extensión de la enfermedad. Si es
necesario, se puede realizar una biopsia. Puede observarse una contracción severa de la
vejiga. Un cistograma puede revelar un reflujo ureteral.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Las cistitis o pielonefritis crónicas inespecíficas pueden imitar la tuberculosis, ya que del
15 al 20 % de los casos de TB son invadidos secundariamente por microorganismos
piógenos. La epididimitis indolora apunta a la tuberculosis. La demostración cistoscópica
de los tubérculos y la ulceración de la pared de la vejiga significa tuberculosis.
La epididimitis aguda o crónica inespecífica se asemeja, ya que el inicio de la tuberculosis
es a veces bastante doloroso. Sin embargo, cambios palpatorios en las vesículas seminales
son hallazgos casi rutinarios en la tuberculosis del epidídimo. La presencia de bacilos
tuberculosos en un cultivo de orina es diagnóstica.

Los múltiples cálculos renales pequeños o la nefrocalcinosis observada en las radiografías

pueden sugerir el tipo de calcificación que se observa en el riñón tuberculoso. En la
tuberculosis renal, el calcio se encuentra en el parénquima, aunque ocasionalmente se
observan cálculos secundarios.

La papilitis necrotizante muestra lesiones caliciales (incluidas las calcificaciones) que

simulan las de la tuberculosis. Los estudios bacteriológicos cuidadosos no logran
demostrar la presencia de bacilos tuberculosos. Los riñones esponjosos medulares pueden
mostrar pequeñas calcificaciones distales a los cálices; sin embargo, los cálices son
nítidos y no demuestran otro signo de tuberculosis.

En la coccidioidomicosis diseminada puede haber afectación renal similar a la de la

tuberculosis, especialmente si afecta el epidídimo.

La bilharziasis urinaria o esquistosomiasis es un gran imitador de la tuberculosis. Se

presenta con síntomas de cistitis y a menudo con hematuria. La contracción vesical puede
llevar a una polaquiuria extrema. Debe sospecharse en zonas endémicas. Los hallazgos
cistoscópicos y urográficos son definitivos para hacer el diagnóstico.

COMPLICACIONES

→ Tuberculosis renal: El absceso perinéfrico puede causar una masa que se agranda
en el flanco. Pueden aparecer cálculos renales si hay una infección secundaria
inespecífica. La uremia es el estadio final si ambos riñones están afectados.
→ Tuberculosis ureteral: La cicatrización con formación de estenosis puede causar
una hidronefrosis progresiva. La obstrucción ureteral completa provoca
autonefrectomía.
→ Tuberculosis vesical: estenosis de los uréteres o reflujo, lo que provoca una
atrofia hidronefrótica.
→ Tuberculosis genital: Los conductos del epidídimo afectado se ocluyen. Si esto
es bilateral, se produce la esterilidad. Los abscesos del epidídimo pueden invadir
los testículos e incluso afectar a la piel del escroto.
TRATAMIENTO

Los objetivos principales del tratamiento de la tuberculosis urogenital son erradicar

la infección por Mycobacterium tuberculosis con tratamiento farmacológico, tratar las
complicaciones y controlar las comorbilidades y los factores de riesgo.

Medidas generales:

- La nutrición óptima es tan importante como la medicamentosa.

- Tratamiento sintomático de la irritabilidad vesical con anticolinérgicos.

Medidas específicas – Tratamiento médico

Se utiliza una combinación de cuatro fármacos de primera línea antituberculosis:

isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z), de acuerdo al siguiente
esquema:

El esquema se divide en dos fases: primera o fase inicial de 50 dosis HRZE (2 meses),
seguida de una segunda o fase de consolidación de 100 dosis HR (4 meses).
Tratamiento quirúrgico

Cuando se decide la exéresis de un órgano genitourinario es solamente un tratamiento

adjunto a la terapéutica general. Se requiere cirugía para los siguientes contextos clínicos:

- Drenaje para el sistema pelvicaliceal obstruido (derivación interna o externa);

- Drenaje de abscesos;
- Nefrectomía para riñones que no funcionan;
- Reconstrucción de uréteres (ureterocalicostomía, reimplante de uréteres y
reemplazo ileal de uréter);
- Cirugía reconstructiva de la vejiga para mejorar la reducción de la capacidad
funcional de la vejiga.
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

UROLOGÍA
TEMA E EXPOSICIÓN:

Tumores Genitales: cáncer de pene y tumores del testículo

ESTUDIANTE:
Joselyn María Valle Carrión

DOCENTE:
Dr. Cumbicus Culquicondor Manuel De Jesus, Esp.

NOVENO SEMESTRE
Paralelo A

PERIODO ACADÉMICO:
Diciembre 2020 – Mayo 2021

FECHA:
17 de Febrero del 2021

MACHALA – EL ORO – ECUADOR

 TUMORES GENITALES
CÁNCER DE PENE
El carcinoma del pene representa menos de 1% de los canceres entre hombres en
Estados Unidos, y se reportan de 1 a 2 nuevos casos por cada 100 000 hombres. Hay
marcada variación entre la incidencia y la ubicación geográfica.
En áreas como África y regiones de Sudamerica, el carcinoma peneano puede
corresponder a 10 a 20% de todas las lesiones malignas. Este trastorno ocurre con más
frecuencia entre los 50 y 60 años de edad, aunque reportes de casos raros han incluido
a niños.

▶ Etiología: El factor etiológico que se relaciona más a menudo con el carcinoma

peneano es la mala higiene. La enfermedad es casi desconocida en circuncidados cerca
del nacimiento. Una teoría postula que la acumulación de esmegma bajo el prepucio
fimotico produce inflamación crónica que lleva a carcinoma. También se ha sugerido una
causa vírica como resultado de la relación entre este tumor y el carcinoma cervical.

▶ Lesiones premalignas
Dermatológicas

 Fimosis: Es la imposibilidad de descubrir el glande, por un orificio prepucial estrecho

o cerrado. Puede presentarse a cualquier edad, fimosis adquirida; esta ocurre con
mayor frecuencia en los diabéticos que padecen de balanopostitis o por infecciones
crónicas del glande y el surco balanoprepucial, lo cual resulta en muchos casos en
una estenosis del orificio prepucial. El esmegma acumulado por la falta de higiene
puede provocar lesiones dermatológicas premalignas o cáncer.

 Leucoplasia. No es común y ocurre con mayor frecuencia en los diabéticos. Se

observa como una placa blanca que incluye y rodea el meato uretral. La lesión puede
preceder o aparecer simultáneamente con el cáncer de pene.

 Balanitis xerótica obliterante. Es una placa blanca que se origina en el glande o el

prepucio y generalmente incluye el meato. Se observa con más frecuencia en los
diabéticos de mediana edad.

 Condiloma acuminado. Son lesiones en forma de coliflor que surgen en el prepucio

o el glande. Se cree que su origen es viral (papilomavirus humano). Estas lesiones
son difíciles de distinguir del carcinoma epidermoide bien diferenciado.

 Carcinoma in situ: Enfermedad de Bowen, eritoplasia de Queyrat.

- Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma in situ de células escamosas que

envuelve la porción distal del pene y se caracteriza por una placa roja, elevada
con incrustaciones.
 - Eritoplasia de Queyrat. Se caracteriza por una lesión rojo-violácea, con
ulceraciones, que incluye el glande. Se ha demostrado que 1/3 de los pacientes
puede presentar simultáneamente carcinoma invasor del pene.

 Carcinoma invasivo del pene. El carcinoma epidermoide representa la mayoría de

los cánceres peneanos. Suele originarse en el glande, y los sitios restantes, en orden
de frecuencia, son el prepucio y el tallo. El aspecto puede ser papilar o ulcerativo. El
carcinoma verrugoso es una variante del epidermoide y representa de 5 a 16% de
los carcinomas peneanos. Esta lesión tiene aspecto papilar y, a la exploración
histológica, se observa que tiene un margen profundo bien demarcado, a diferencia
del margen infiltrante del carcinoma epidermoide típico.

▶ Patrones de dispersión
El tumor maligno más frecuente del pene es el carcinoma epidermoide de células
escamosas. El carcinoma verrucoso es una variante del carcinoma epidermoide y
constituye del 5 al 16 % de los carcinomas de pene. La lesión es papilar en apariencia y
al examen histológico se observa un margen profundo bien delimitado, diferente al
margen infiltrante del carcinoma epidermoide típico.

El carcinoma invasivo del pene empieza como una lesión ulcerativa o papilar, que puede
crecer de manera gradual para afectar a todo el glande o el tallo del pene. La fascia de
Buck representa una barrera a la invasión corporal y la diseminación hematógena. La
diseminación primaria es a través de los canales linfáticos hacia los ganglios femorales e
ilíacos.

La piel del prepucio y el tallo drena en los ganglios inguinales superficiales (superficiales
a la fascia lata), mientras el glande y los cuerpos corpóreos drenan en los ganglios
inguinales superficiales y profundos (profundos a la fascia lata). Hay muchas
intercomunicaciones, de modo que el drenaje linfático peneano es bilateral a ambas
áreas inguinales. El drenaje de los ganglios inguinales es a los ganglios pélvicos.

La afectación de los ganglios femorales puede producir necrosis e infección de la piel o

erosión y hemorragia del vaso femoral. Las metástasis a distancia son evidentes, desde
el punto de vista clínico, en menos de 10% de los casos y pueden afectar a pulmón,
hígado, hueso o encéfalo.

▶ Estadificación del tumor

Jackson (1966) propuso el sistema de estadificación que se usa con más frecuencia en
Estados Unidos. Las etapas son las siguientes:

- I el tumor está confinado al glande o el prepucio;

- II se afecta el tallo del pene
- III se tienen metástasis operables en ganglios inguinales
- IV el tumor se extiende más allá del tallo del pene, con metástasis inoperable
inguinal o distante.
La clasificación TNM del American Joint Committee (1996):

▶ Cuadro clínico
A. Síntomas

La queja más común en la presentación es la propia lesión. Puede aparecer como un

área de induración o eritema, una ulceración, un pequeño nódulo o un crecimiento
exofítico. La fimosis puede oscurecer la lesión y producir demora en la búsqueda de
atención médica. En realidad, 15 a 50% de los pacientes retrasan por lo menos un año
la búsqueda de atención médica. Otros síntomas son dolor, secreción, micción irritante
y hemorragia.

B. Signos

Las lesiones suelen estar confinadas al pene en la presentación. La lesión primaria debe
caracterizarse en tamaño, ubicación y afectación posible del cuerpo corporal. La
palpación cuidadosa del área inguinal es obligatoria porque más de 50% de los casos se
presenta con adenopatía inguinal. Esta hipertrofia puede ser secundaria a inflamación o
dispersión metastásica.
▶ Diagnostico
A. Datos de laboratorio

La evaluación de laboratorio suele ser normal. Es posible que haya anemia y leucocitosis
en pacientes con tumor presente desde tiempo atrás o infección local extensa. La
hipercalcemia en ausencia de metástasis ósea puede verse en 20% de los casos y, al
parecer, se correlaciona con el volumen del tumor.

B. Imagenología

Debe realizarse la TAC del abdomen y de la pelvis o MRI para evaluar los ganglios
pélvicos y abdominales. La enfermedad ganglionar ocurre en el 20% de los tumores en
etapas iniciales y en el 47 a 66 % de los tumores en etapas avanzadas. La placa de tórax
permite descartar la posibilidad de metástasis pulmonares.

▶ Diagnóstico diferencial
Además de las lesiones dermatológicas ya analizadas, el carcinoma del pene debe
diferenciarse de varias lesiones infecciosas. El chancro sifilítico puede estar presente
como una ulceración indolora. La exploración sexológica y de campo oscuro debe
establecer el diagnóstico. Por lo general, el chancroide suele aparecer como una
ulceración dolorosa del pene. Los cultivos seleccionados para Haemophilus ducreyi
deben identificar la causa. Los condilomas acuminados aparecen como lesiones
exofíticas, suaves, con forma de "racimo de uvas", en cualquier lugar del tallo o el
glande. La biopsia puede distinguir esta lesión del carcinoma, si hay duda.

▶ Tratamiento
- Lesión primaria
La biopsia de la lesión primaria es obligatoria para establecer el diagnóstico de cáncer.
El tratamiento varía, dependiendo de la patología, además de la ubicación de la lesión.
CIS puede tratarse de manera conservadora en pacientes confiables. La aplicación de
crema de fluorouracilo o el tratamiento con láser de neodimio: YAG es eficaz para CIS y
preserva el pene. Los afectados deben presentarse para exploraciones de seguimiento
frecuentes con el fin de vigilar la respuesta.

El objetivo del tratamiento en carcinoma peneano con invasión es la escisión completa

con márgenes adecuados. En el caso de lesiones que afectan el prepucio, esto podría
completarse mediante la simple circuncisión. En el caso de lesiones que afectan el
glande o el tallo distal, se ha sugerido por tradición la penectomía parcial con un margen
de 2 cm para reducir la recurrencia local. Resecciones quirúrgicas menos agresivas,
como la cirugía micrográfica de Mohs y la escisión local dirigida a la preservación
peneana, aunque alcanzando un margen quirúrgico negativo, se han vuelto comunes.
En el caso de lesiones que afectan el tallo proximal o cuando la penectomía parcial
produce un muñón peneano de longitud insuficiente para la función sexual o para dirigir
el chorro urinario, se ha recomendado la penectomía total con uretrostomía perineal.
 - Tratamiento de la enfermedad ganglionar.
El cáncer de pene se disemina primariamente a los ganglios inguinales, sin embargo, una
adenomegalia al momento del diagnóstico no implica necesariamente una enfermedad
metastásica, debido a que en el 50% de los casos este aumento de volumen es
inflamatorio. Es por ello que los pacientes que presenten adenomegalias inguinales
deben recibir tratamiento antibiótico durante 4 a 6 semanas. Si las adenopatías
desaparecen está justificada la observación en etapas iniciales de la enfermedad. Si
persisten las adenopatías después de este ciclo debe considerarse enfermedad
metastásica y realizarse un vaciamiento ilioinguinal bilateral.

- Radioterapia.
La ventaja de la radioterapia es que ofrece la opción de preservación funcional del
órgano. Las técnicas de radioterapia incluyen la braquiterapia con agujas de radium,
iridium 192 o cobaltoterapia externa. Cuando se utiliza la cobaltoterapia externa, el
tratamiento generalmente se realiza con moldes plásticos o de cera para asegurar una
distribución de dosis uniforme y evitar las reacciones a la piel por supervoltaje. La
totalidad del cuerpo del pene se trata con 40 Gy y la lesión primaria se lleva a 60 Gy. La
radioterapia externa de tumores de baja etapa clínica, generalmente produce éxitos
locales en el 70 u 80 % de los enfermos.

- Quimioterapia.
Los resultados de la quimioterapia en el carcimona epidermoide varían de acuerdo con
la extensión de la lesión, con respuestas más elevadas para la enfermedad de ganglios
inguinales que para la enfermedad diseminada (ganglios pélvicos o más extensos). Se ha
demostrado una respuesta antitumoral con bleomycin, methotrexate y cisplatino. Se
necesita información adicional, pero la evidencia preliminar sugiere que el cáncer de
pene responde a la quimioterapia en pacientes con adenomegalias voluminosas o fijas.
La quimioterapia neoadyuvente, seguida de un intento de cirugía, radioterapia o ambas,
debe considerarse en esos casos.

▶ Pronóstico
La supervivencia en el carcinoma peneano se correlaciona con la presencia o ausencia
de metástasis ganglionar. Los índices de supervivencia a cinco años para pacientes sin
metástasis ganglionar van de 65 a 90%. En el caso de individuos con afectación
ganglionar, este índice disminuye de 30 a 50% y con ganglios ilíacos positivos a menos
de 20%. En presencia de metástasis a tejido suave o huesos, no se han reportado
sobrevivientes a cinco años.

▶ Otros tumores peneanos

El carcinoma epidermoide representa 98% de los cánceres de pene. Se han reportado
casos esporádicos de melanoma, carcinoma de células basales y enfermedad de Paget.
La incidencia de sarcoma de Kaposi del pene está aumentando por la creciente
prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana. Aparece como una pápula
dolorosa en el glande y el tallo con decoloración azul-púrpura. Estas lesiones tienden a
ser radiosensibles.
 TUMORES DEL TESTÍCULO
Los tumores malignos del testículo no son frecuentes; entre el 90 y el 95 % de los
primarios pertenecen a los tumores de células germinales (TCG); el resto lo constituyen
los no germinativos. Se presenta con mayor frecuencia entre los 15 y 35 años. Existen 3
grupos de edad:
- La infancia.
- Entre los 25 y 40 años.
- Mayores de 60 años.

▶ Epidemiología
De los trabajos de Dixon y Moore (1952), Mostofi (1973) y Tailus (1976), surgió la
hipótesis de la génesis de los tumores de células germinales. El proceso de
diferenciación de la célula germinal primordial se puede alterar por la disgenesia
gonadal, los factores hereditarios, los carcinógenos, los traumatismos y la orquitis
bacteriana o urliana, los cuales de consideran factores de riesgo, aunque no existe una
confirmación clínica. La criptorquidia tratada tardíamente es un factor de riesgo
importante para el desarrollo del cáncer testicular. Durante el desarrollo embrionario,
las células germinales totipotenciales pueden pasar por fases de diferenciación normal
y transformarse en espermatocitos. Cuando estas células toman las vías anormales se
desarrolla el seminoma o el carcinoma embrionario. Si durante el proceso de
diferenciación toman la vía embrionaria, se forma
el coriocarcinoma o el tumor del saco vitelino. Se ha reportado una elevada incidencia
de cáncer de testículo en los enfermos de SIDA o en los seropositivos, pero los estudios
epidemiológicos no confirman la existencia de esta entidad como elemento patogénico.

▶ Clasificación
A pesar de la existencia de numerosos sistemas de clasificación, la de Dixon y Moore,
modificada por Mostofi, es la más práctica.

Neoplasias de células germinales:

Seminoma: Mixtos:
• Típico o puro. • Combinación de seminoma y no
• Espermatocítico. seminoma.
• Anaplásico. • Combinación no seminomatosa.
No seminoma:
• Carcinoma embrionario.
• Coriocarcinoma.
• Teratoma.
• Tumor del seno endodérmico.
Neoplasias de células germinales y del Neoplasias no germinales (del estroma):
estroma:
Gonadoblastoma.  De células de Leydig.
 De células de Sertoli.
Otros: Tumores paratesticulares:
 Carcinoide.  Teratoma.
 Linfoma.  Adenocarcinoma rete o testi.
 Quistes.  Mesotelioma.
Tumores de las células germinales

Más del 90% de los tumores cancerosos de testículo se originan en células llamadas
células germinales, las cuales producen los espermatozoides. Los tipos principales de
tumores de las células germinales en los testículos son: seminomas y no seminomas.

Estos tipos ocurren aproximadamente en un número similar de veces. Muchos cánceres

de testículo contienen células no seminomas y células seminomas. Estos tumores con
células germinales mixtas se tratan como no seminomas debido a que crecen y se
propagan como tales.

Seminomas: Los seminomas tienden a crecer y a propagarse más lentamente que los no
seminomas. Los dos subtipos principales de estos tumores son los seminomas clásicos
(o típicos) y los seminomas espermatocíticos.

No seminomas: Estos tipos de tumores de células germinales usualmente se presentan

en hombres que están en los últimos años de la adolescencia y a principios de los 30's.
Los cuatro tipos principales de tumores no seminomas son el carcinoma embrionario, el
carcinoma del saco vitelino, el coriocarcinoma y el teratoma.

▶ Tipos histológicos
Es la neoplasia de célula intratubular que precede el TCG testicular,
el cual tiene carácter invasor en los casos de seminoma típico o
anaplásico y en todas las variantes no seminomatosas del adulto.
Con frecuencia, el CIS se presenta en el estadio metastásico
Carcinoma in
retroperitoneal, y es raro en el mediastinal. Desde el punto de vista
situ (CIS)
histopatológico el CIS del tumor seminomatoso y no seminomatoso
es idéntico. El tiempo promedio de progresión e invasión es de 5
años. La incidencia del CIS en la población es baja, aunque en el
hombre con fertilidad deteriorada es del 0,5%.
Representa el 35 % de todos los tumores de células germinales y
Seminoma aparece con más frecuencia en la cuarta década de la vida. Su
crecimiento es simétrico, sustituyendo la arquitectura original.
Tumores no Constituyen el 25 % de todos los tumores y se observan en la
seminomatosos tercera década de la vida.
Tumores Hasta el 40 %. La mayor parte teratocarcinomal (25%)
mixtos

▶ Estadificación clínica
Se han propuesto muchos sistemas de estadificación clínica para el cáncer testicular. Sin
embargo, casi todas son variaciones del sistema original propuesto por Boden y Gibb
(1951). En este sistema,
- Una lesión en etapa A estaba confinada al testículo
- la etapa B mostraba diseminación a ganglios linfáticos regionales
 - la etapa C se había dispersado
más allá de los ganglios linfáticos
retroperitoneales.
Se han sugerido cuantiosos sistemas de
estadificación clínica para el seminoma.
- Una lesión en etapa I está
confinada al testículo.
- La etapa II tiene afectación
ganglionar retroperitoneal (IIA es
menor a 2 cm, IIB es mayor a 2 cm).
- La etapa III tiene afectación
ganglionar supradiafragmática o
visceral.
La clasificación TNM del American Joint
Committee (2010) ha tratado de
estandarizar las etapas clínicas.

▶ Cuadro clínico
A. Síntomas

El síntoma de cáncer testicular más

común es un agrandamiento indoloro
del testículo. Dicho cambio suele ser
gradual, y es frecuente la sensación de
pesadez testicular. La demora típica en
el tratamiento desde el reconocimiento inicial de la lesión por parte del afectado hasta
el manejo definitivo (orquiectomía) va de 3 a 6 meses. La longitud de la demora se
correlaciona con la incidencia de metástasis. La importancia de que el paciente esté
informado y practique la autoexploración es evidente. En casi 10% de los casos se
observa dolor testicular agudo que puede ser resultado de hemorragia intratesticular o
infarto.

Casi 10% de los casos se presenta con síntomas relacionados con metástasis. La dorsalgia
(metástasis retroperitoneal que afecta raíces nerviosas) es el síntoma más común. Otros
síntomas son tos o disnea (metástasis pulmonar); anorexia, náusea o vómito (metástasis
retroduodenal); osteodinia (metástasis ósea); e inflamación de las extremidades
inferiores (obstrucción de la vena cava). Casi 10% de los casos es asintomático a la
presentación, y el tumor se puede detectar de manera incidental después del
tratamiento, o puede detectarlo la pareja sexual del paciente.

B. Signos
En la mayoría de las veces se encuentra una masa testicular o un agrandamiento difuso.
La masa suele ser firme y sin dolor a la palpación, y el epidídimo debe separarse con
facilidad de él. Un hidrocele puede acompañar al tumor testicular y ayudar a camuflarlo.
La transiluminación del escroto puede ayudar a distinguir entre estas entidades.
La palpación del abdomen puede revelar un carcinoma retroperitoneal voluminoso;
debe realizarse la evaluación de los ganglios supraclaviculares, escalenos e inguinales.
La ginecomastia está presente en 5% de todos los tumores de células germinativas, pero
puede existir en 30 a 50% de los tumores de células de Sertoli y de Leydig. Al parecer, su
causa está relacionada con diversas interacciones hormonales complejas que incluyen
testosterona, estrona, estradiol, prolactina y hCG. Es posible que se vea hemoptisis en
metástasis pulmonar avanzada.

▶ Examen físico
La inspección puede mostrar el aumento de un hemiescroto por crecimiento del
testículo. La palpación debe realizarse de forma cuidadosa y delicada para evitar la
diseminación metastásica, confirma el aumento de tamaño del testículo, habitualmente
de carácter uniforme con sensación de peso, sólido, macizo e indoloro; en ocasiones la
superficie es nodular y la consistencia puede variar de blanda a leñosa.

En la fase temprana es posible palpar el epidídimo libre de la tumoración, al igual que el

cordón espermático, lo cual es de pronóstico favorable. La asociación con el hidrocele
no permite el examen adecuado del testículo, por lo que se impone la transiluminación
del escroto. En ocasiones la palpación del abdomen puede revelar la presencia de
grandes adenopatías retroperitoneales.

Se deben explorar las regiones supraclaviculares e inguinales para descartar la presencia

de adenopatías. La ginecomastia se encuentra en el 5 0/0 de los TCG, como respuesta al
estímulo endocrino sistémico, en íntima relación con los tumores de células de Sertoli y
Leydig.

▶ Exámenes complementarios
Confirman el diagnóstico, determinan la extensión y el estadiamiento del tumor, así
como el tratamiento adecuado.

 Hemograma. Habitualmente se encuentra normal, aunque en estadios avanzados se

puede observar anemia.
 Eritrosedimentación acelerada. Estudio de la función renal: se realiza a criterio del
médico de asistencia.
 Marcadores tumorales. Los marcadores bioquímicos más importantes en el
diagnóstico del cáncer del testículo son:
- Alfa feto proteína. Es una glicoproteína con peso molecular de 70 000, cuya
concentración normal en el adulto es de 15 ng/l.
- Gonadotrofina coriónica humana. Es una glicoproteína formada por 2
subunidades alfa y beta, con peso molecular de 38 000 Daltons. Las
concentraciones normales se encuentran por debajo de 10 000 UI/L.
- Deshidrogenasa láctica. Es una enzima celular con peso molecular de 184 000
Daltons, que se encuentra en el hígado, riñón, cerebro y músculos.
La dosificación de la alfa feto proteína y la gonadotrofina coriónica humana se elevan de
acuerdo con el tipo histológico de cáncer testicular, también son útiles en el control
evolutivo de los enfermos.

▶ Estudios imagenológicos
Muestra la hipoecogenecidad de la lesión,su tamaño y
Ultrasonido del extensión. Su utilidad en el diagnóstico de tumor testicular
testículo asociado al hidrocele, diferencia un tumor testicular de una
afección del epidídimo.
Muestra la presencia de adenopatías abdominales
Ultrasonido de retroperitoneales y su repercusión sobre el tracto urinario
abdomen superior, dada por la dilatación ureteropielocaliceal
condicionada por la obstrucción.
Detecta el 90 % de las metástasis pulmonares en las vistas
Rayos X de tórax anteroposterior y lateral, también es de valor en los
controles evolutivos.
Tomografia axial Es más sensible en la detección de las metástasis
computadorizada de pulmonares.
tórax
Tomografía axial Es la técnica más eficaz para diagnosticar metástasis
computadorizada de ganglionares por encima y debajo del diafragma.
abdomen y pelvis
Al igual que la TAC identifica los ganglios retroperitoneales
Resonancia
aumentados de tamaño, pero sin mayor información
magnética
adicional.
Expone la repercusión sobre el tracto urinario superior,
traducida por una dilatación ureteropielocaliceal como
Urograma
resultado de la acción obstructiva, causada por las
descendente
adenopatías retroperitoneales. En la actualidad, su empleo
ha disminuido.

▶ Diagnóstico diferencial
 Epididimitis y epidídimo-orquitis. Es el error diagnóstico más frecuente en los
enfermos de cáncer testicular. La historia de comienzo agudo, fiebre, secreción
uretral y los síntomas irritativos sugieren el diagnóstico de epididimitis. El
ultrasonido puede identificar el crecimiento del epidídimo como causa del
aumento de volumen del hemiescroto.
 Hidrocele. Es la segunda causa de error diagnóstico. La transiluminación del
escroto puede diferenciar una vaginal con líquido, de un tumor sólido testicular.
El ultrasonido confirma el diagnóstico.
 Espermatocele. Es una masa quística al nivel de la cabeza del epidídimo. El
ultrasonido ayuda a hacer el diagnóstico.
 Hematocele. Siempre existe el antecedente de un traumatismo.
  Orquitis granulomatosa. Se puede observar en el curso de una tuberculosis
urogenital.

▶ Tratamiento
El tratamiento de los tumores del testículo es quirúrgico. Consiste en la orquiectomía
radical (ligadura alta de los elementos del cordón espermático). El resultado del estudio
histopatológico del tumor decide el tratamiento coadyuvante con radiaciones
ionizantes, como cobalto 60 a acelerador lineal a la dosis total de 25 a 30 Gy. El empleo
de quimioterápicos con el esquema de cisplastino, vimblastina y bleomicina (PVB), con
el cual se ha logrado obtener la remisión completa de la enfermedad en algunos
pacientes.

Si a pesar de las medidas tomadas se evidencia metástasis, se puede realizar

linfadenoectomía retroperitoneal. En los tumores no seminomatosos el tratamiento se
orienta a la orquiectomía radical y la observación de los pacientes. Si existe metástasis,
se impone la quimioterapia con el esquema cisplatino, ectópsido y bleomicina (PEB).

▶ Pronóstico
La supervivencia en el cáncer testicular ha mejorado de manera importante en los
últimos años, lo que refleja el mejoramiento y refinamiento continuos en la
quimioterapia de combinación. En el caso de seminomas tratado mediante
orquiectomía y radioterapia, el índice de supervivencia a cinco años libre de cáncer es
de 98% para la etapa I y 92 a 94% para la etapa II-A en varias series recientes. El cáncer
en etapa más alta tratado mediante orquiectomía y quimioterapia primaria tiene índice
de supervivencia a cinco años libre de cáncer de 35 a 75%, pero el valor inferior proviene
de series más antiguas, cuando se usaban regímenes de quimioterapia menos
especializados.

La supervivencia en pacientes con NSGCT tratados mediante orquiectomia y RPLND para

cáncer en etapa I va de 96 a 100%. En el caso de tumores de bajo volumen en etapa II
tratados con quimioterapia más cirugía, se alcanzan índices de supervivencia a cinco
años libres de cáncer mayores a 90%. Los casos con cáncer retroperitoneal voluminoso
o diseminado tratados con quimioterapia primaria seguida por cirugía tienen índice de
supervivencia a cinco años libres de cáncer de 55 a 80%.

Referencias bibliográficas

- Colectivo de autores, Temas de Urología. La Habana, Editorial Ciencias Médicas,

2008, página 233 – 242

- Mcaninch. Smith y Tanagho Urología General. McGRAW-HILL INTERAMERICANA

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