 Conocimientos previos.

1. Concepto de Hemostasia. Etapas y mecanismos que comprende. Función de las

plaquetas.

El término hemostasia hace referencia al fenómeno fisiológico que detiene el sangrado. Es un

mecanismo de defensa que, junto con la respuesta inflamatoria y de reparación, ayuda a proteger la
integridad del sistema vascular después de una lesión tisular.
La hemostasia ocurre en tres etapas, que suceden de forma rápida y coordinada, haciendo que,
segundos después de una lesión, se forme en el sitio de la herida un coagulo para bloquear la
hemorragia.
Las etapas de la hemostasia son:

 Hemostasia primaria
Inicia a partir del momento en que ocurre la lesión en el vaso sanguíneo. Como respuesta a una
lesión, ocurre la vasoconstricción, con el objetivo de disminuir el flujo sanguíneo local y, de esta
forma, evitar la hemorragia o trombosis.

 Hemostasia secundaria
Al mismo tiempo que ocurre la hemostasia primaria, la cascada de coagulación se activa haciendo
que las proteínas responsables por este proceso ejerzan su función. Como resultado de la cascada de
coagulación, se da la formación de fibrina, la cual tiene como función reforzar el tapón plaquetario
primario, tornándolo más estable.

 Fibrinólisis
La fibrinólisis es la tercera etapa de la hemostasia, y consiste en el proceso de destrucción del tapón
plaquetario de forma gradual, para así restaurar el flujo sanguíneo normal.
 La hemostasia se lleva a cabo por varios mecanismos:
 El espasmo vascular.
 La formación de un tapón de plaquetas.
 La formación de un coagulo sanguínea como resultado de la coagulación sanguínea.
 La proliferación final de tejido fibroso en el coagulo sanguíneo para cerrar el agujero en el
vaso de manera permanente.

 Plaquetas

Las plaquetas (también llamadas trombocitos) son discos diminutos de 1 a 4 μm de diámetro. Se

forman en la médula ósea a partir de los megacariocitos, que son células hematopoyéticas
extremadamente grandes de la médula ósea; los megacariocitos se fragmentan en plaquetas
diminutas en la médula ósea o nada más entrar en la sangre, especialmente cuando constriñen los
capilares. La concentración normal de las plaquetas en la sangre está entre 150.000 y 300.000/μl.

Las plaquetas comparten muchas de las características funcionales de las células completas, aunque
no tienen núcleos ni pueden reproducirse. En su citoplasma hay:

 Moléculas de actina y de miosina, que son proteínas contráctiles similares a las que se
encuentran en las células musculares, y además hay otra proteína contráctil, la
trombostenina, que puede contraer las plaquetas.

 Restos de retículo endoplásmico y de aparato de Golgi, que sintetizan varias enzimas y

especialmente almacenan cantidades grandes de iones calcio.

 Mitocondrias y los sistemas enzimáticos, que tienen la capacidad de formar trifosfato de

adenosina (ATP) y difosfato de adenosina (ADP).

 Sistemas enzimáticos que sintetizan prostaglandinas, que son hormonas locales que
causan muchas reacciones vasculares y en otros tejidos locales.

 Factor estabilizador de fibrina, un factor de crecimiento que hace que las células
endoteliales vasculares, las células musculares vasculares lisas y los fibroblastos se
multipliquen y crezcan, lo que provoca el crecimiento celular que finalmente ayuda a
reparar las paredes vasculares dañadas.

En la superficie de la membrana celular de las plaquetas hay una capa de glucoproteínas que evita
su adherencia al endotelio normal y provoca, sin embargo, la adherencia a las zonas dañadas de la
pared vascular, especialmente a las células endoteliales lesionadas e incluso más al colágeno
expuesto en la profundidad de la pared vascular.

Además, la membrana de las plaquetas contiene cantidades grandes de fosfolípidos que activan
múltiples fases en el proceso de coagulación de la sangre, como expondremos después.

Por tanto, la plaqueta es una estructura activa. Tiene una semivida en la sangre de 8 a 12 días, por lo
que después de varias semanas acaba su proceso funcional; después se eliminan de la circulación
principalmente por el sistema de los macrófagos tisulares. Los macrófagos del bazo, donde la
sangre atraviesa un enrejado de trabéculas densas, eliminan más de la mitad de las plaquetas.

2. Concepto de coágulo, trombo, hematoma, púrpura, petequias y equimosis.

 Coágulo

El coágulo se compone de una red de fibras de fibrina que va en todas direcciones atrapando
células sanguíneas, plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se adhieren además a las superficies
dañadas de los vasos sanguíneos; por tanto, el coágulo sanguíneo se hace adherente a cualquier
brecha vascular y de ese modo impide pérdidas de sangre mayores.

 Trombo

Es un coágulo de sangre que no se disuelve y permanece dentro del vaso sanguíneo en el que se ha
formado.

 Hematoma

Es una zona de la piel que se tiñe de color rojo/amoratado y luego parduzco - amarillo al paso de los
días, al tener sangre en los tejidos fuera del torrente sanguíneo debido a un traumatismo o alguna
enfermedad de la coagulación. Puede haber hematomas debajo de la piel y por ello visibles, que son
los auténticos hematomas, pero en otras ocasiones son más profundos y aparecen en el tejido
muscular o incluso en la superficie del hueso (Periostio). Pueden ser más dolorosos los profundos
(del músculo y hueso) y durar días o semanas.

 Púrpura

Es una lesión hemorrágica de la piel o las membranas mucosas que provoca el color púrpura. Esta
enfermedad se debe a una fuga anormal de los glóbulos rojos de los vasos sanguíneos que después
se acumulan en el tejido circundante.

 Petequia

El sangrado que consiste en puntos de sangre pequeños se llama petequia, mientras que las áreas
planas más grandes, donde la sangre se ha acumulado debajo del tejido, hasta un centímetro en
diámetro, se llaman púrpura.
  Equimosis

Es el sangrado interno de la piel provocado por la ruptura de algún vaso sanguíneo. Cuando la
equimosis ocasiona una elevación palpable de la piel sobre la misma, se le llama hematoma o,
comúnmente, moretón. Si su tamaño es muy pequeño, se le llama petequias.

3. Coagulación, mecanismo de formación del coagulo, factores de coagulación.

 Mecanismo de la formación de un coágulo
o Teoría básica

En la sangre y los tejidos se han encontrado más de 50 sustancias importantes que causan o afectan
la coagulación sanguínea, unas que estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que
inhiben la coagulación llamadas anticoagulantes. El que la sangre se coagule o no, depende del
equilibrio entre estos dos grupos de sustancias.

En el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes, por lo que la sangre no se

coagula mientras está en la circulación de los vasos sanguíneos. Pero, cuando se rompe un vaso, se
activan los pro coagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los anticoagulantes, y así
aparece el coagulo.

o Mecanismo general

El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales:

1. En respuesta a la rotura del vaso o lesión de la propia sangre, tiene lugar una cascada compleja de
reacciones químicas en la sangre que afecta a más de una docena de factores de la coagulación
sanguínea. El resultado neto es la formación de un complejo de sustancias activadas llamadas en
grupo activador de la protrombina.

2. El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina.

3. La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina que atrapa
en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coagulo.

A continuación, expondremos el mecanismo mediante el cual se forma el propio coágulo

sanguíneo:
o Conversión de la protrombina en trombina
Primeramente, se forma el activador de las protrombinas como el resultado de la rotura de
un vaso sanguíneo o de su lesión por sustancias especiales presentes en la sangre. Segundo,
el activador de la protrombina, en presencia de cantidades suficientes de Ca2+ iónico,
convierte la protrombina en trombina. Tercero, la trombina polimeriza las moléculas de
fibrinógeno en fibras de fibrina en otros 10 a15 s. Así, el factor limitador de la velocidad de
la coagulación sanguínea es generalmente la formación del activador de la protrombina y
no las reacciones subsiguientes a partir de este punto, porque estas etapas finales ocurren
normalmente con rapidez para formar el propio coágulo.

Recuperado de Guyton y Hall. “Tratado de Fisiología Médica”. Décimo

Segunda Edición. 2011. Elsevier Sauders.

Las plaquetas desempeñan también una función importante en la conversión de la

protrombina en trombina, porque gran parte de protrombina se unen a los receptores de la
protrombina en las plaquetas que ya se ha unido al tejido dañado.

o Conversión del fibrinógeno en fibrina, formación del coagulo

 Fibrinógeno
El fibrinógeno es una proteína de peso molecular alto (PM es igual a 340.000) que está en
el plasma en cantidades de 100 a 700 mg/dl. El fibrinógeno se forma en el hígado y una
enfermedad del hígado puede disminuir la concentración del fibrinógeno circulante, como
hace en la concentración de protrombina explicada con anterioridad.

Debido a su gran tamaño molecular, se filtra normalmente poco fibrinógeno desde los vasos
sanguíneos a los líquidos intersticiales, y dado que el fibrinógeno es uno de los factores
esenciales en el proceso de coagulación, los líquidos intersticiales normalmente no se
coagulan pero cuando la permeabilidad de los capilares aumenta de forma patológica, el
fibrinógeno se filtra entonces a los líquidos tisulares en cantidades suficientes para permitir
la coagulación de estos líquidos de la misma forma que pueden coagular el plasma y la
sangre completa .

 Acción de la Trombina sobre el fibrinógeno para formar la fibrina

La trombina es una enzima proteica con pocas capacidades proteolíticas. Actúa sobre el
fibrinógeno para eliminar cuatro péptidos de peso molecular bajo de cada molécula de
fibrinógeno, formando una molécula de monómero de fibrina que tiene la capacidad
automática de polimerizarse con otras moléculas de monómeros de fibrina para formar las
fibras de fibrina. Por tanto, algunas moléculas de monómero de fibrina se polimerizan en
segundos en fibras de fibrina grandes que constituyen el retículo del coágulo sanguíneo.

En los primeros estadios de la polimerización, las moléculas de monómero de fibrina se

mantienen juntas mediante enlaces de hidrogeno no covalentes débiles, y las fibrinas recién
formadas no se entrecruzan entre sí, por tanto, el coagulo resultante es débil y además
puede romperse con facilidad. Pero ocurre otro proceso durante los minutos siguientes que
refuerza mucho el retículo de fibrina. Esto tiene que ver con una sustancia llamada factor
estabilizador de la fibrina que se presenta en cantidades pequeñas en las globulinas de
plasma normal, pero que además liberan las plaquetas atrapadas en el coágulo.
Antes de que el factor estabilizador de la fibrina pueda tener un efecto en las fibras de
fibrina, debe activarse por sí mismo. La misma trombina que forma fibrina también activa
el factor estabilizador de la fibrina. Entonces, esta sustancia activada opera como una
enzima para crear enlaces covalentes entre más y más moléculas de monómeros de fibrina,
así como múltiples entrecruzamientos entre las fibras de fibrina adyacentes, de modo que
contribuye enormemente a la fuerza tridimensional de la malla de fibrina.
Ahora, el coágulo sanguíneo como tal, se compone de una red de fibras de fibrina que va en
todas direcciones atrapando células sanguíneas, plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se
adhieren, además, a las superficies dañadas del vaso sanguíneo, por tanto, el coágulo
sanguíneo se hace adherente a cualquier brecha vascular y de ese modo impide pérdida de
sangre mayor.
Una vez expuesto el propio proceso de coagulación, debemos dirigirnos a mecanismos más
complejos que inician en primer lugar la coagulación.
Estos mecanismos entran en juego mediante:
1. Un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes
2. Un traumatismo de la sangre
3. Un contacto de la sangre con las células endoteliales dañadas o con el colágeno y
otros elementos del tejido situado fuera del vaso sanguíneo.

En cada caso, esto conduce la formación del activador de la protrombina, que después
convierte la protrombina en trombina y favorece todas las fases siguientes de la
coagulación.
Se considera que el activador de la protrombina se forma generalmente de dos maneras,
aunque en realidad las dos maneras interactúan constantemente entre sí:
1. Mediante la vía extrínseca que empieza con el traumatismo de la pared vascular y
de los tejidos circundantes.
2. Mediante la vía intrínseca que empieza en la propia sangre.

En ambas vías, una serie de proteínas plasmáticas diferentes, llamadas factores de la

coagulación sanguínea, desempeñan la función principal. La mayoría de estas proteínas
son formas inactivas de enzimas proteolíticas. Cuando se convierten en formas activas, sus
acciones enzimáticas causan las sucesivas reacciones en cascada del proceso de la
coagulación.
Estas vías se expondrán a detalle en los siguientes acápites de este documento.

 Factores de coagulación.
Los factores de coagulación son esenciales para que se produzca la coagulación, su
ausencia puede dar lugar a trastornos hemorrágicos graves como la hemofilia.

La mayoría de los factores de coagulación se designan por números romanos.

El sufijo “a”, después del número romano, indica la forma activa del factor. Todas las
proteínas y componentes celulares involucrados en la coagulación sanguínea existen bajo
 condiciones fisiológicas normales
Nomenclatura en formadeinactiva,
internacional quede
los factores escoagulación
la forma eny que circulan engenerales
características el
plasma.
Factor Sinónimo Vida Concentración % Requerido
Media plasmática para
(horas) (um/ml) Homeostasia
I Fibrinógeno 72-120 2000-4000 12-50
II Protombina 60-70 100-150 10-25
III Activador extrínseco de - - -
protombina (Tromboplastina
tisular)
IV Calcio iónico (Ca+) - - -
V Proacelerina (Fx lábil) 12-16 5-10 10-30
VII Activador Intrínseco de 3-6 0-5 >10
Protombina (Proconvertina)
(Autoprotombina I)

VIII Fx Antihemolitico A 8-12 0-1 30-40

(Globulina Antihemolitica)
IX Fx Tromboplastinico (Fx de 18-24 4-5 15-40
Crhistmas) (Autoprotombina
II)
X Fx de Stuart – Prower, 30-42 8-10 10-40
Trombocinasa,
Autoprotombina III
XI Anticesor plasmático de 52 5 20-30
tromboplastina
XII Fx de Hageman 60 30 <5
XIII Fx estabilizador de Fibrina 4-8 10 -
protransglutamidasa,
fibrinasa, fibrinoligasa
FT Fx tisular - - -
Precalicreina Fx de Fletcher 35 30-50 -
Cininógeno de alto peso Factor de Fitzgerald- 150 70-90 -
Williams-Flaujeauc
Clasificación de los factores de coagulación de acuerdo a sus características
 Características Proteasa de Serina Transglutamidasa
Zimógenos:
a. No dependientes de Precalicreína, FXII, F XI FXIII
Vit K
b. Dependientes de FII, FVIII, FIX, FX
Vit K
F V, F VIII, CAPM
Cofactores:
FXtisular,
a. Plasmáticos
Trombomodulina,
b. Celulares
Fibrinógeno
Sustrato;
CAPM Cininógeno de alto
peso molecular

 Características de los factores de la coagulación

Para facilitar el entendimiento del sistema de la coagulación, clasificaremos a los factores

de acuerdo con sus propiedades generales, previamente presentadas en el cuadro.

o Factores dependientes de la vitamina K

Algunos de los factores de la coagulación requieren de vitamina K para su síntesis

completa.

Estas proteínas incluyen a los factores II, VII, IX y X, así como a las dos proteínas
reguladoras proteína C y proteína S. Todas tienen estructuras similares en sus regiones con
cierta homología y contienen de 10 a 12 residuos Glu. En presencia de vitamina K, son
importantes para la unión del Ca y necesarios para la interacción de estas proteínas
vitamina K dependientes con membranas plaquetarias (fosfolípidos plaquetarios). En
ausencia de vitamina K o en el caso de tratamiento con anticoagulante con antagonistas de
la vitamina K, los factores II, VII, IX y X son sintetizados, pero están incompletos, carecen
de la unión de calcio al ácido -carboxiglutámico y en el plasma se encuentran como
factores no funcionales, incapaces de unirse adecuadamente a los iones Ca; estos factores
son conocidos como PIVKA (por sus siglas en inglés): proteínas inducidas por ausencia o
antagonismo de la vitamina K.

o Cofactores

Se dividen en dos grupos propiedades bioquímicas y estructurales similares, son

sintetizados como una sola cadena con peso molecular (PM) aproximadamente de 280,000.
El FV circula en plasma como una proteína monomérica, y el FVIII circula con el factor de
von Willebrand (FvW) y al activarse se disocian por proteólisis de uniones peptídicas.
Ambos son sintetizados como procofactores y, al ser activados por la trombina, se
convierten a cofactores formando parte de los complejos X-asa (FVIII) y II-asa (FV) sobre
la superficie plaquetaria

o Procofactores celulares

Incluye a el Factor tisular (FT) y trombomodulina (TM). El FT es una proteína específica

presente sobre la membrana plasmática de células como los monocitos y células
endoteliales, rico en carbohidratos; es el único factor de la coagulación que no se encuentra
normalmente en la circulación o en contacto con éste. A diferencia de los otros cofactores,
factor V y factor VIII, el factor tisular no requiere ningún proceso para ser activado y sólo
se necesita el contacto con el FVII. Uno de los hallazgos más importantes del factor tisular
es que unido al FVII inician la coagulación plasmática. La trombomodulina se expresa
sobre células del endotelio vascular; de los cofactores es el único que participa como
anticoagulante, activando a la proteína C (PC).

4. Activación del factor X, vía intrínseca y vía extrínseca.

El factor X de la coagulación es una proteína con propiedades enzimáticas que participa en la

cascada de la coagulación. Forma parte de un grupo de enzimas conocidas como Serino proteasas,
dentro del grupo de los factores dependientes de vitamina K.

La coagulación de la sangre se produce en tres pasos fundamentales, como ya se ha mencionado:

 En respuesta a la ruptura o a la lesión de un vaso sanguíneo se forman unas sustancias, que

constituyen el llamado complejo activador de la protrombina.
  El activador de la protrombina cataliza la transformación de la protrombina en trombina.

 La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina, que
atrapan plaquetas, eritrocitos y plasma para formar el coágulo.

Al iniciarse la coagulación se forma el activador de la protrombina el cual puede producirse por dos
vías:

 Vía intrínseca.

El inicio de la formación del activador de la protrombina comienza con un traumatismo de la propia

sangre o con la exposición de la sangre al colágeno de la pared de un vaso sanguíneo lesionado. El
proceso se produce mediante la siguiente cascada de reacciones:

 Activación del factor XII y liberación de fosfolípidos plaquetarios. Debido al

traumatismo el factor XII se activa para formar una enzima proteolítica llamada factor XII
activado. Simultáneamente, el traumatismo sanguíneo daña las plaquetas, por lo que se
liberan fosfolípidos plaquetarios que contienen una lipoproteína llamada factor III
plaquetario, que interviene en las reacciones de coagulación posteriores.

 Activación del factor XI. El factor XII activado actúa enzimáticamente sobre el factor XI
para activarlo. Este segundo paso de la vía intrínseca requiere la presencia de cininógeno de
peso molecular elevado (HMW).

 Activación del factor IX por el factor XI activado. El factor XI activado actúa luego
enzimáticamente sobre el factor IX para activarlo.

 Activación del factor X. El factor IX activado junto con el factor VIII, los fosfolípidos
plaquetarios y el factor III de las plaquetas dañadas, activan al factor X. Este paso de la vía
intrínseca es igual que el último de la vía extrínseca, es decir, el factor X activado se
combina con el factor V y con los fosfolípidos plaquetarios o tisulares para formar el
complejo llamado activador de la protrombina. El activador de la protrombina, a su vez,
inicia la escisión de la protrombina para formar trombina, poniendo en marcha el proceso
final de la coagulación.
  Vía extrínseca.

El inicio de la formación del activador de la protrombina comienza cuando la pared

vascular o un tejido extravascular sufren un traumatismo y se produce mediante los tres
pasos siguientes:

 Liberación de tromboplastina tisular. El tejido lesionado libera un complejo de

varios factores, llamado tromboplastina tisular; estos factores son fosfolípidos de
las membranas de los tejidos dañados y un complejo lipoproteico que actúa como
enzima proteolítica.
 Activación del factor X para formar factor X activado. El complejo lipoproteico de
la tromboplastina tisular se combina con el factor VII de la coagulación y en
presencia de los fosfolípidos de los tejidos dañados y de iones calcio, actúa
enzimáticamente sobre el factor X para dar factor X activado.
 Efecto del factor X activado para formar el activador de la protrombina . El factor
X activado se combina inmediatamente con los fosfolípidos tisulares liberados, que
forman parte de la tromboplastina tisular y con el factor V para formar el complejo
llamado activador de la protrombina. A los pocos segundos, este escinde la
protrombina para formar trombina y el proceso de coagulación prosigue como se
ha descrito. El factor X activado es la proteasa que realmente produce la ruptura
de la protrombina para dar trombina.
 Cascada de coagulación de la sangre. Recuperado el 30/09/20 de:
Griffin J. (2001). Control de reacciones de coagulación. Hematología. 6to. ed. Nueva
York: McGraw-Hill.

En pocas palabras, la activación por la vía intrínseca se da cuando la lesión es en la sangre,

mientras que, cuando hay una lesión que afecta al tejido subyacente, se inicia la activación
de la vía extrínseca.

5. Retracción del coagulo, mecanismo y su importancia fisiológica.

 Retracción del coágulo, suero

Este proceso conduce a la consolidación del trombo, y ocurre por la interacción entre los
psedópodos plaquetarios y las hebras de fibrina, donde las plaquetas tiran de estas últimas,
produciendo tensión y garantizando así el paso de la sangre.

Por tanto, unos minutos después de que se haya formado el coágulo, este empieza a contraerse y,
por lo general, exprime la mayor parte del líquido del coágulo en 20 a 60 minutos.

El líquido exprimido se llama suero, porque se ha eliminado todo el fibrinógeno y la mayoría de los
demás factores de la coagulación; de esta manera, se diferencia el suero del plasma. El suero no
puede coagular porque le faltan estos factores.

 Mecanismo de acción

Las plaquetas son necesarias para que el coágulo se retraiga. Por lo tanto, si el coágulo no se retrae
es que el número de plaquetas en la sangre circulante puede ser bajo.

Las microfotografías electrónicas, de las plaquetas en los coágulos sanguíneos, demuestran que
pueden llegar a unirse a las fibras de fibrina que, en realidad, unen fibras diferentes entre sí. Es más,
las plaquetas atrapadas en el coágulo continúan liberando sustancias procoagulantes, una de las más
importantes es el factor estabilizador de la fibrina, que causa más entrecruzamientos entre las fibras
de Buyen directamente a la contracción del coágulo, activando las moléculas de miosina, actina y
tromboastenina de las plaquetas, que son proteínas contráctiles de las plaquetas, que contraen
fuertemente las espículas plaquetarias unidas a la fibrina.
Esto ayuda además a comprimir la red de fibrina en una masa más pequeña. La contracción la activa
y la acelera a la trombina, así como los iones Calcio liberados de las reservas de calcio de la
mitocondria, el retículo endoplásmico y el aparato de Golgi de las plaquetas. A medida que se retrae
el coágulo los bordes de los vasos sanguíneos rotos se juntan, lo que contribuyen aún más a la
hemostasia.

 Importancia fisiológica

La retracción adecuada de un coágulo permite evaluar la función plaquetaria, la estructura de la

fibrina y su acción al inducir la retracción completa, de modo que, si existiera alguna afectación en
este mecanismo, habría un gran desequilibrio hemostático.

6. Sistema fibrinolítico: activación del plasminógeno y conversión a plasmina, disolución

del coagulo.
 Sistema Fibrinolítico

La fibrinolisis es un encadenamiento (proceso) enzimático compuesto por una serie de activadores e

inhibidores los cuales regulan la conversión del pro enzima circulante, plasminógeno, en el enzima
activo plasmina. La producción de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la
fibrina y esto es muy importante para el mantenimiento de la permeabilidad vascular.

Es el principal mecanismo de defensa que evita la deposición de fibrina en el sistema

vascular, integrado por la fibrina (sustrato y cofactor), el plasminógeno (zimógeno), los
activadores del plasminógeno (tipo tisular-tPA y tipo uroquinasa-uPA) que transforman el
zimógeno en plasmina (principal enzima de este sistema), los inhibidores de las activadores
del plasminógeno conocidos como PAIs (PAI-1 principalmente a nivel vascular, PAI-2 y PAI-3
así como la proteasa nexina), los inhibidores de plasmina (α2-antiplasmina, su principal
inhibidor y la α2-macroglobulina como inhibidor de amplio espectro) y los moduladores (como
la porción proteica de la lipoproteína A, el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina,
conocido como TAFI y la anexina 2).

Este sistema se activa con la formación de la fibrina, a la cual se une el plasminógeno y el t-PA,
para formar el complejo fibrina/t-PA/plasminógeno, que asegura una eficiente y controlada
generación de plasmina en el sitio de la lesión.
A nivel celular, el sistema fibrinolítico involucra receptores para plasminógeno, t-PA y, sobre todo,
para u-PA (u-PAR), así como proteínas adhesivas, anexinas, integrinas y matrices, entre estas la
fibrina, componentes que regulan la activación y función de este sistema en procesos celulares.

La plasmina, además de degradar fibrina, puede actuar sobre otras proteínas como fibrinógeno,
factores V y VIII de la coagulación y componentes extracelulares, facilitando procesos de
remodelación tisular, invasión de células tumorales, inflamación y embriogénesis, entre otros. Esta
enzima también actúa en procesos inflamatorios, al activar vías de señalización que incrementan la
liberación de mediadores proinflamatorios como IL-1 y metaloproteasas de matriz (MMPs), lo
que amplifica la reacción inflamatoria.

 Activación del plasminógeno

La activación del plasminógeno a plasmina tiene lugar por escisión del enlace Arg561-Val562 en la
molécula del Glu-plasminógeno por acción de los diferentes activadores. La plasmina así formada
es una serín-proteasa bicatenaria compuesta por una cadena pesada derivada de la porción amino-
terminal, que contiene 560 aminoácidos y 5 “kringles” en donde se localizan los LBS, y una cadena
ligera derivada de la posición carboxi-terminal compuesta por 241 aminoácidos, que contiene el
centro activo formado por los aminoácidos serina, histidina y ácido aspártico. En la actualidad se
distinguen varias vías de activación expuestas en la siguiente figura.
 Conversión a plasmina

El plasminógeno es activado a plasmina por el clivaje del péptido Arg-Val en posición 560-
561 por dos de los mayores activadores fisiológicos de plasminógeno, t-PA (Activador
tisular de plasminógeno) y u-PA (Activador de plasminógeno tipo uroquinasa). Es notable
que el t PA activa al plasminógeno sólo en presencia de fibrina en sus dos isoformas,
soluble o insoluble.

 Disolución del coagulo:

El sistema de la fibrinólisis es una cascada enzimática que consta de una serie de

activadores e inhibidores que regulan la conversión del plasminógeno en plasmina. La
generación de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la fibrina,
dando lugar a los productos de degradación de la fibrina y de este modo dando lugar a la
disolución del coagulo.

7. Mecanismo de regulación del proceso de coagulación: Factores pro coagulante y

anticoagulante, mecanismo de acción.
 Factores procoagulantes: mecanismo de acción

Son todos los factores que intervienen directamente en la formación de los coágulos sanguíneos. Se
activan cuando existe una rotura o interrupción en el tejido, y su función principal es anular la
acción de los factores anticoagulantes, y así propiciar la aparición del coágulo sanguíneo.

La lista de factores procoagulantes que existen ya se expuso anteriormente en este trabajo, por
tanto, se hace énfasis en los siguientes:
o El mecanismo general de acción funciona así:

Las plaquetas también

desempeñan un papel
importante en la
Primero, se forma el conversíón de la
activador de la protrombina en
protrombina, como trombina, porque gran
resultado de la parte de la protrombina
rotura de un vaso se une a los recpetores de
sanguíneo o de una en las plaquetas que ya se
lesión. han unido al tejido
dañado.

Segundo, el activador Tercero, la

de la protrombina, en trombina
presencia de polimeriza las
cantidades suficientes moléculas de
de calcio, convierte la fibrinógeno en
protrombina en fibras de fibrina
trombina. en otros 10 a 15
segundos.

 Fibrinógeno (Factor I)

Es una glicoproteína fibrosa y adhesiva, producida por el hígado, que está en el plasma
en una cantidad aproximada de 200 a 400 mg/dL, y que tiene un importante papel en
todas las fases de la hemostasia.

Sus funciones son múltiples: da origen a la fibrina por medio de la trombina, participa
como puente entre plaquetas para la agregación plaquetaria a través de la interacción
con la GP IIb/IIIa, es un inhibidor de la coagulación porque se une a la trombina, y es
un sustrato para la interacción con otras proteínas, como el factor XIII y las proteínas de
la fibrinólisis.
 Protrombina (Factor II)

Es una proteína del plasma, una α2-globulina, que interviene directamente en el proceso
de coagulación.

La activación de la protrombina puede ocurrir por dos sistemas: el sistema intrínseco y

el sistema extrínseco, que ya se explicaron con anterioridad. En ambos casos, el
producto final es la trombina.

 Factor tisular (Factor III, Tromboplastina)

Es sintetizado por diferentes tipos celulares y expresado en la membrana celular.

Aunque el factor tisular se encuentra localizado en la membrana de las células donde se
ha formado, éste se puede expresar en una gran variedad de células extravasculares en
condiciones normales, además de expresarse en monocitos y células endoteliales en
estados inflamatorios. Para que la hemostasia secundaria inicie, debe existir lesión
endotelial que permita al plasma entrar en contacto con el factor tisular expresado en las
membranas celulares, y así dar inicio a reacciones proteolíticas.

 Calcio

Este ion actúa directamente en el proceso de coagulación, excepto en los dos primeros
pasos de la vía intrínseca, por tanto, actúa como gatillo, disparando todo el mecanismo
de coagulación sanguínea.

 Factor V (FV, Proacelerina)

Es una proteína esencial en la regulación homeostática de la sangre dada su importante

función cofactora en los mecanismos de coagulación y anticoagulación. Es sintetizada
principalmente en el hígado como una glicoproteína de cadena simple, sufriendo
numerosas modificaciones post traduccionales antes de ser secretada a la sangre.

Además de circular libre en el plasma, el FV está presente en los gránulos α de las

plaquetas, representando esta forma el 25% del FV presente en circulación. Durante la
coagulación, el FV plaquetario es secretado como resultado de la activación plaquetaria,
y así interviene en la formación de trombina.
 Factor VII (Acelerador de la conversión de la protrombina sérica)

El factor VII es una proteína dependiente de vitamina K, producida en el hígado, con la

vida media más corta de todos los factores procoagulantes y es la única que circula en
forma activada y no activada. Puede ser activado por los factores IXa, Xa, XIIa,
trombina, plasmina o la proteasa activadora de factor VII.

Se une estrechamente al factor tisular, activando rápidamente la cascada de

coagulación.

 Factor VIII (Factor antihemofílico A)

El Factor VIII, junto con el factor IX, interviene en el último paso del proceso de
coagulación: la creación de una especie de red que cierra la lesión del vaso sanguíneo.

 Factor IX (Factor antihemofílico B)

El complejo FT/VIIa puede activar al factor X y IX, de modo que el factor XI actúa
sobre el factor IX para activarlo.

Ahora, el factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas,
formando en complejo de ¨ten asa¨.

 Factor X (Factor de Stuart)

El factor X activa al factor V y a otras proteasas no coagulantes, sin embargo, puede ser
inhibido rápidamente por la vía del inhibidor del factor tisular (TFPI, por sus siglas en
inglés) o por la antitrombina III (ATIII), si abandona el ambiente protector de la
superficie celular, por tanto, si el factor X no funciona adecuadamente, la reacción de
coagulación se interrumpe prematuramente y el coágulo sanguíneo no se forma.

 Factor XI (Factor antihemofílico C)

Es una serina proteasa diméric de cada cadena, PM 80,000, y está compuesta de 607
aminoácidos. La activación por el factor XIa ocasiona una fragmentación de un enlace
único de arginina369 - leucina370, lo que da por resultado un producto activado de
 cuatro cadenas, con dos cadenas livianas que contienen el sitio activo y dos cadenas
pesadas que contienen los sitios de enlace para el cininógeno de alto peso molecular.

 Factor XII (Factor de Hageman)

El factor XII forma parte de un grupo de proteínas, que actúan en un orden específico
para formar el coágulo sanguíneo después de una lesión.

El factor XII circula libremente por su torrente sanguíneo hasta que se lo necesita.
Cuando el factor XII entra en contacto con la pared dañada de una vena, activa el factor
de coagulación XI. Esa interacción provoca una reacción en cadena, denominada
cascada de coagulación.

El gen F12 es responsable de que su cuerpo produzca el factor de coagulación XII. Las
mutaciones de este gen están relacionadas con el angioedema hereditario tipo III y la
deficiencia del factor XII.

 Factor XVIII (Estabilizador de la fibrina)

Su función es conectar el grupo amino de la lisina con la glutamina, mediante el uso de

su función enzimática (actividad transaminasa), lo que conduce al reticulado de las
moléculas de fibrina. El reticulado y la estabilización de la fibrina favorecen la
penetración de fibroblastos y ayudan a la cicatrización del tejido dañado.

Ahora, in vivo, la tendencia de la sangre a coagularse está equilibrada por reacciones que
impiden esto dentro de los vasos sanguíneos, las cuales desintegran cualquier coágulo que
se forme o ambas acciones. Tales reacciones incluyen la interacción entre el efecto
agregante plaquetario del tromboxano A2 y el efecto antiagregante de la prostaciclina, lo
cual induce la formación de coágulos en el sitio cuando se lesiona un vaso sanguíneo, pero
mantiene la luz vascular libre de dichos coágulos.

Factores anticoagulantes:

Son una diversidad de factores que impiden o retrasan el proceso de coagulación de la

sangre, creando un estado antitrombótico o antihemorrágico.

 Factores de la superficie endotelial:

Probablemente son los factores más importantes para evitar la coagulación en el sistema
vascular normal, entre ellos encontramos:

La lisura de la superficie celular endotelial: evita la activación por contacto

del sistema de coagulación intrínseco.
Una capa de glucocáliz en el endotelio: el glucocáliz es un mocopolisacárido
adsorbido en las superficies de las células endoteliales, este repele los factores
de coagulación y las plaquetas y así impide la activación de la coagulación.
La trombomodulina: es una proteína unida a la membrana endotelial que se
une a la trombina. No solo la unión de la trombina a la trombomodulina retrasa
el proceso de coagulación al retirar la trombina, sino que el complejo
trombomodulina-trombina activa, además, una proteína plasmática, la proteína
C, que actúa como un anticoagulante al inactivar a los factores V y VIII
activados.

Cuando se daña la pared endotelial, se pierden su lisura y su capa de glucocáliz-

trombomodulina, lo que activa al factor XII y a las plaquetas, y desencadena así la vía
intrínseca de la coagulación. Si el factor XII y las plaquetas entran en contacto con el
colágeno subendotelial, la activación incluso es más poderosa.

 Acción antitrombínica de la fibrina y la antitrombina III.

Entre los anticoagulantes más importantes en la propia sangre están aquellos que eliminan
la trombina de la sangre. Los más poderosos son: las fibras de fibrina que se forman
durante el proceso de coagulación y una alfa globulina llamada antitrombina III o cofactor
antitrombina-heparina.

o Fibrina: Mientras se forma un coagulo, aproximadamente el 85-90% de la

trombina formada a partir de la protrombina es adsorbida por las fibras de
fibrina a medida que aparecen. Esta adsorción ayuda a evitar la diseminación de
la protrombina por el resto de la sangre y, por tanto, la extensión excesiva del
coagulo.
o Antitrombina III: La trombina que no se adsorbe a las fibras de fibrina se
combina enseguida con la antitrombina III, que bloquea aún más el efecto de la
trombina sobre el fibrinógeno y después inactiva también a la propia trombina
durante los siguientes 12 a 20 minutos.

 Heparina, poderoso anticoagulante

La heparina es otro poderoso anticoagulante, pro dado a que su concentración en la sangre

es normalmente baja, tiene efectos anticoagulantes significativos solo en condiciones
fisiológicas especiales. Sin embargo, la heparina se usa ampliamente como sustancia
farmacológica en la práctica médica en concentraciones más altas para evitar la coagulación
intravascular.

La molécula de heparina es un polisacárido conjugado con carga muy negativa. Por sí

misma tiene pocas o ninguna propiedad anticoagulante, pero cuando se combina con la
antitrombina III, la eficacia de la antitrombina III para eliminar la trombina aumenta de
cien veces a mil veces y es así como actúa como anticoagulante.

La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de la actividad de la

antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se debe a una secuencia de un
pentasacárido único con alta afinidad de unión a la ATIII. La interacción de la heparina con
la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIII, que acelera su capacidad para
inactivar las enzimas de coagulación de trombina (Factor IIa), el factor Xa, y el factor IXa.
De estas enzimas, la trombina es la más sensible a la inhibición por heparina/ATIII. La
heparina cataliza la inactivación de la trombina por la ATIII al actuar como una plantilla a
la que tanto la enzima y se unen para formar un complejo inhibidor ternario. En contraste,
la inactivación del factor Xa no requiere la formación del complejo ternario y se produce
por la unión de la enzima a la ATIII.

El complejo de la heparina y de la antitrombina III elimina muchos otros factores de

coagulación activados (factores XII, XI, X y IX), incluyendo a la trombina, aumentando la
eficacia de la anticoagulación.

La heparina la producen muchas células diferentes del cuerpo, pero se forma en mayores
cantidades en los mastocitos basófilos localizados del tejido conjuntivo pericapilar de todo
el cuerpo. Estas células segregan continuamente pequeñas cantidades de heparina que
difunden al sistema circulatorio. Los basófilos sanguíneos también liberan heparina en
pequeñas cantidades dentro del plasma sanguíneo.

Los mastocitos son abundantes en pulmones e hígado debido a que reciben muchos
coágulos embólicos formados por la sangre venosa que fluye lentamente.

 La plasmina

La plasmina provoca la lisis de los coágulos sanguíneos. Las proteínas del plasma tienen
una euglobulina llamada plasminógeno (o profibrinolisina) que, cuando se activa, se
convierte en una sustancia llamada plasmina (fibroinolisina). La plasmina es una enzima
proteolítica que se parece a la tripsina. Estas enzima digiere las fibras de fibrina y otras
proteínas coagulantes como el fibrinógeno, el factor V,factor VIII, la protrombina y el
factor XII, esto permite que la sangre sea menos coagulable.

Los receptores para plasminógeno están situados en la superficie de muchos tipos celulares
distintos y son abundantes en las células endoteliales. Cuando el plasminógeno se une a sus
receptores, se activa; por ello, las paredes vasculares intactas tienen un mecanismo que
desalienta la formación de coágulos.

8. Pruebas que valoran de la Hemostasia.

Para la evaluación del sistema de coagulación se utilizan de manera rutinaria pruebas globales que
son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) y el
tiempo de trombina (TT). A estas tres pruebas se suma el dosaje de fibrinógeno como pruebas
mínimas en determinadas situaciones clínicas asociadas con hemorragias.
  Tiempo de protrombina:

Evalúa las vías extrínsecas y comunes del sistema de coagulación. La prueba consiste en medir el
tiempo de coagulación de un plasma citratado en presencia de tromboplastina (mezcla de factor
tisular con fosfolípidos) e iones calcio.

Los niveles de fibrinógeno que son capaces de alterar el TP son aquéllos por debajo de 80 mg/dl, y
por debajo de 50 mg/dl de fibrinógeno la alteración del TP es considerable. Los resultados del TP
pueden expresarse en tiempo (segundos), % o en razones (TP paciente / TP normal). Si bien en
ciertos países es utilizado, se sabe que el informe en segundos y la razón dependen
significativamente del tipo de reactivo y del instrumento utilizado en la detección del coágulo
(coagulómetro). Este problema es mejorado si se expresa en % actividad. Para informar en % de
actividad se debe realizar una curva de calibración con un pool de plasmas normales o un calibrador
comercial, el valor de referencia está entre 70-120% o una razón < 1.2. Los valores normales en
niños son menores que en adultos.

 Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT):

Es una prueba de chequeo de la vía intrínseca del sistema de coagulación, detectando niveles
disminuidos de los factores implicados en esta vía: XII, XI, IX y VIII. Es menos sensible a los
factores de la vía final común (X, V y II).

La prueba consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de

tromboplastina parcial (la fracción fosfolipídica de la tromboplastina, denominada cefalina), un
activador de carga negativa (que puede ser de distinto tipo, por ej. sílica) e iones calcio. Los rangos
normales son fuertemente dependientes del reactivo y del sistema de detección del coágulo, por lo
que cada laboratorio lo debe establecer e informar. Los diferentes reactivos muestran distinta
sensibilidad al déficit ligero de factores de la vía intrínseca, a la presencia de inhibidores adquiridos
o de heparina no fraccionada.

Se observan valores prolongados de APTT en:

o Déficit congénito y/o adquirido de los factores XII, XI, IX, VIII, X, II y V. Siempre hay
que recordar que es una prueba global y que la deficiencia ligera aislada de un solo factor
puede no modificar demasiado la prueba.
o Anticoagulación oral con anti vitamina K dependiendo del nivel de anticoagulación.
o Tratamiento con heparina de bajo peso molecular, especialmente a dosis terapéuticas
 o Tratamientos con hirudina y otros inhibidores directos de trombina, como el inhibidor
directo de trombina oral, dabigatrán.
o Anticoagulación con anti Xa directos, aunque lo afectan poco (rivaroxabán > edoxabán >
apixabán).
o Es poco sensible a los niveles de fibrinógeno, sólo se altera cuando éste es muy bajo (menor
a 80 mg/dl).
o Inhibidores adquiridos de interferencia (anticoagulante lúpico) o específicos de factores (ej.
inhibidor anti factor VIII).
o La repercusión que provoca la deficiencia de un solo factor es menor que cuando hay
deficiencia de varios factores anticoagulación con heparina no fraccionada (prueba que se
utiliza para dosificarla).

En cuanto a la utilización del APTT para dosificar la heparina no fraccionada, los valores de APTT
que corresponden a niveles de heparina terapéutica (0.2-0.4 UI/mL ó 0.3-0.7 U anti Xa/mL) varían
de acuerdo al reactivo y al sistema de detección (coagulómetro). Es por ello que cada laboratorio
debería establecerlo a través de medir la heparinemia de muestras de pacientes y el APTT, y obtener
el rango a través de una curva de regresión lineal entre ellos.

 Tiempo de trombina:

Esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinoformación, ya que mide el tiempo de coagulación del
plasma citratado cuando se le agrega como reactivo trombina. Es independiente de posibles
alteraciones que afecten las vías extrínseca e intrínseca. El valor de referencia se encuentra en
general entre 13-20 segundos, dependiendo de la concentración de trombina utilizada.

El tiempo de trombina se prolonga en presencia de:

o Niveles bajos de fibrinógeno (menores de 100 mg/ dl) o en presencia de

disfibrinogenemias, tratamiento con heparina no fraccionada, ya que es una prueba muy
sensible a su presencia.
o Tratamiento con inhibidores directos de trombina endovenosos (bivalidurina, hirudina) y
orales (dabigatrán) a los cuales es una prueba muy sensible.
o Inhibidores adquiridos del tipo de antitrombina, niveles elevados de productos de
degradación de la fibrina y/o fibrinógeno, presencia de paraproteínas.
o El tiempo de trombina del recién nacido es más largo que el del adulto por la presencia del
fibrinógeno fetal que tiene distinta glicosilación que el del adulto.
  Dosaje de fibrinógeno:

El método de dosaje de fibrinógeno recomendado es el de Clauss, que se basa en la medición del

tiempo de coagulación de un plasma diluido en presencia de exceso de trombina, de manera que el
tiempo sea inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno. Algunos coagulómetros
con sistema de detección foto-óptica permiten determinar la concentración de fibrinógeno midiendo
la turbidez producida por la coagulación del plasma al realizar el tiempo de protrombina,
denominado fibrinógeno derivado del TP.

Esta técnica muestra buena correlación con el método de Clauss para valores de fibrinógeno dentro
del rango normal, entre 2,0 y 4 g/l. Pero fuera de ese rango es necesario realizar la determinación
por el método de Clauss, así como para pacientes recibiendo anticoagulantes orales anti vitamina K
o anticoagulantes directos. Para situaciones de sangrado por trauma o coagulación intravascular
diseminada (CID) está claramente no recomendado.

Los valores normales de fibrinógeno oscilan entre 1,8 y 4 g/l. Se observan valores aumentados en
procesos infecciosos e inflamatorios, cirugía, sepsis, cáncer o aterosclerosis, ya que es un reactante
de fase aguda. Los niveles de fibrinógeno aumentan además con la edad, masa corporal, embarazo,
tabaquismo, estrés y el uso de anticonceptivos orales. Los niveles de fibrinógeno plasmático
disminuyen en hepatopatías severas, trauma con sangrado crítico, CID, por efecto de
estreptoquinasa (drogas fibrinolíticas) y L-asparaginasa.
 Caso Clínico Nº1

Paciente femenina de 16 años, acude al Centro de Salud por presentar alzas térmicas de
38ºC desde hace tres días, dolor en el abdomen, mialgias, artralgias, dolor retro ocular,
cefalea, presencia de petequias diseminadas en miembros inferiores. La prueba del lazo es
positiva. El recuento de plaquetas reporta 44,000/mm3.

1. ¿Con los datos anteriores, cuál sería el diagnóstico probable de este paciente?
¿Cuál sería el estudio diagnóstico de confirmación?

Dados los datos provistas podríamos pensar en primera instancia que los dolores que la
paciente presenta podrían estar ligados a un proceso infeccioso al coincidir con la fiebre, no
obstante, es la presencia de petequias en las extremidades inferiores que nos alejan de esta
teoría y apunta en su lugar a alguna patología relacionada con el sistema circulatorio lo que
es reforzado por la prueba positiva del torniquete.

Una vez hecho el examen de sangre, nuestras sospechas son corroboradas con un valor
abismal de tan solo 44.000 plaqueta por microlitro de sangre, un valor de tan solo un tercio
del que debería de ser en condiciones normales lo que conlleva a pequeñas hemorragias en
vasos menores que se manifestaron como motas y causaron los distintos dolores a nivel
sistémico.
Con todo esto en mente podemos establecer esta situación como un caso de púrpura
trombocitopénica.

2. Concepto de púrpura y equimosis

a) Púrpura: También conocida como petequia son pequeños puntos rojos que se observan
en la piel a simple vista y son el resultado de la salida de los eritrocitos de su capilar a
raíz de un daño a la integridad de estos y el fallo del cuerpo de repararlos exitosamente.
Usualmente asociados a déficit de la cantidad de plaquetas sanguíneas.
b) Equimosis: Llamado de forma popular moretón o hematoma, son cúmulos de sangre
subcutánea extravasada de volumen considerable, usualmente vistos en casos de trauma
físico. Su formación es idéntica al de las púrpuras, pero son de mayor tamaño.

3. Discuta sobre otras causas de trombocitopenia

La trombocitopenia consiste en la presencia de cantidades muy bajas de plaquetas en el

sistema circulatorio. La trombocitopenia se puede dividir en 3 causas principales de
plaquetas bajas:

1. Producción insuficiente de plaquetas en la médula ósea.

2. Incremento de la descomposición de las plaquetas en el torrente sanguíneo.

3. Incremento de la descomposición de las plaquetas en el bazo o en el hígado.

La principal causa de la trombocitopenia es la presencia de alguna afección en la médula

ósea, ya que esta puede llegar a ser descompensada debido a distintas enfermedades, entre
estas enfermedades tenemos:

 Anemia aplásica.

 Cáncer en la médula ósea.

 Cirrosis.

 Deficiencia de folato.
  Infecciones en la médula ósea.

 Síndrome mielodisplásico.

 Deficiencia de vitamina B12.

Por otra parte, hay que destacar que no solo las enfermedades pueden afectar a la médula
ósea y por consiguiente disminuir la producción de plaquetas, sino que también existen
ciertos fármacos que pueden llevar a un resultado igual, ejemplo de esto son los
tratamientos con quimioterapia.

Otras causas de la trombocitopenia son distintos trastornos que pueden aumentar la

descomposición de las plaquetas, entre ellos tenemos:

 Trastorno en el cual las proteínas que controlan la coagulación de la sangre se

vuelven hiperactivas, a menudo durante una enfermedad grave.

 Conteo bajo de plaquetas inducido por medicamentos.

 Agrandamiento del bazo.

 Trastorno en el cual el sistema inmunitario de la persona destruye las plaquetas

(PTI).

 Trastorno que causa la formación de coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos

pequeños, provocando un conteo bajo de plaquetas (PTT).