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    Formato para Solicitar Evaluacion Del Riesgo

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    Lorena Torres Villamil
    Este documento es una solicitud de evaluación de riesgos para la salud en el lugar de trabajo. Contiene preguntas sobre la información de contacto del solicitante y del lugar de trabajo, las sustancias o condiciones peligrosas presentes, los trabajadores expuestos y sus preocupaciones de salud. El propósito es recopilar datos para que el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional evalúe los riesgos para la salud en el lugar de trabajo.

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    Formato para Solicitar Evaluacion Del Riesgo

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    Este documento es una solicitud de evaluación de riesgos para la salud en el lugar de trabajo. Contiene preguntas sobre la información de contacto del solicitante y del lugar de trabajo, las sustancias o condiciones peligrosas presentes, los trabajadores expuestos y sus preocupaciones de salud. El propósito es recopilar datos para que el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional evalúe los riesgos para la salud en el lugar de trabajo.

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    formato para solicitar evaluacion del riesgo

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    Este documento es una solicitud de evaluación de riesgos para la salud en el lugar de trabajo. Contiene preguntas sobre la información de contacto del solicitante y del lugar de trabajo, las sustancias o condiciones peligrosas presentes, los trabajadores expuestos y sus preocupaciones de salud. El propósito es recopilar datos para que el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional evalúe los riesgos para la salud en el lugar de trabajo.

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    Formato para Solicitar Evaluacion Del Riesgo

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    Este documento es una solicitud de evaluación de riesgos para la salud en el lugar de trabajo. Contiene preguntas sobre la información de contacto del solicitante y del lugar de trabajo, las sustancias o condiciones peligrosas presentes, los trabajadores expuestos y sus preocupaciones de salud. El propósito es recopilar datos para que el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional evalúe los riesgos para la salud en el lugar de trabajo.

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    Solicitud de evaluación de riesgos para la salud Formulario aprobado

    OMB N.o 0920-0102


    Exp. 11/30/2017

    Este formulario también se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html

    Nombre del lugar de trabajo _____________________________________________________________________


    Dirección del lugar de trabajo ____________________________________________________________________
    Calle Ciudad Estado Código postal
    ¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio? ________________________________________________________

    ¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

    O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más

    ¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?

    Nombre____________________________________ Cargo______________________________________

    Número de teléfono________________

    ¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor

    incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de

    identificación. ________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________
    ¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?

    O Al Respirar O Por contacto con la piel O Al tragar O Otro (Explique :__________________)

    ¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro?

    ___________________________________________________________
    ¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

    O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más

    Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área:

    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    Información personal
    Nombre (en letra de imprenta):_______________________________________________

    Firma: _____________________________

    Dirección _____________________________________________________________________________________

    Calle Ciudad Estado Código postal


    Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________
    Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.
    Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________
    (Por favor seleccione uno):
    O Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.
    O Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.
    Si selecciona esta casilla, otros 2 trabajadores deberán firmar este formulario y suministrar su información para
    contactarlos.
    Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las
    instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la
    información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los
    formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del
    tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC/ATSDR
    Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0102).
    Segundo empleado
    Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________
    Firma: _______________________
    Dirección _____________________________________________________________________________________
    Calle Ciudad Estado Código postal
    Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________

    Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.

    Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________

    ¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí

    Tercer empleado
    Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________

    Firma: ___________________________________________________

    Dirección _____________________________________________________________________________________

    Calle Ciudad Estado Código postal


    Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________
    Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.
    Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________
    ¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí

    Complete esta sección si usted es representante del sindicato


    Nombre del sindicato: ___________________________________________________________________________
    Dirección _____________________________________________________________________________________
    Calle Ciudad Estado Código postal
    Su cargo en el sindicato: ______________________________________________________________
    Complete esta sección si usted representa al empleador
    Nombre: _____________________________________________________________________________________
    ¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización? _______________________________________
    Para todos
    ¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No O Sí O No sé

    Si la respuesta es sí:

    ¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________________

    ¿En qué año se hizo la evaluación? _______________________________________________________


    O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora
    ¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No O Sí O No sé
    Si la respuesta es sí:
    ¿Cuál agencia? __________________________________________________________________________
    ¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
    O sitio de internet de NIOSH O Facebook O Otro sitio de Internet (explique: ____________________)
    O línea telefónica de información de CDC O Sindicato O Compañeros de trabajo O Funcionario de la
    compañía O Revista o boletín del gremio/industria/sindicato O Otro (explique:___________________)

    Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4382 o envíenos un correo electrónico a
    [email protected]
    Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.
    Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health
    1090 Tusculum Avenue, MS R-9
    Cincinnati, Ohio 45226-1998
    Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.

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