Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

Dirección General de Estudios de Posgrado

Facultad de Odontología
Unidad de Posgrado

Efectos adversos de la expansión dentoalveolar en un

paciente clase II ángulo alto y su corrección con arcos
multiloop

TRABAJO ACADÉMICO

Para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional en

Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

AUTOR
Christian Luis NAKAHODO GARCÍA

ASESOR
Dr. Luis Fernando PEREZ VARGAS

Lima, Perú

2019
Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual - Sin restricciones adicionales

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Usted puede distribuir, remezclar, retocar, y crear a partir del documento original de modo no
comercial, siempre y cuando se dé crédito al autor del documento y se licencien las nuevas
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tecnológicas que restrinjan legalmente a otros a hacer cualquier cosa que permita esta licencia.
Referencia bibliográfica

Nakahodo C. Efectos adversos de la expansión dentoalveolar en un paciente clase II

ángulo alto y su corrección con arcos multiloop [Trabajo académico]. Lima:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Odontología, Unidad de
Posgrado; 2019.
 HOJA DE METADATOS COMPLEMENTARIOS

CODIGO ORCID DEL AUTOR: No tiene.

CODIGO ORCID DEL ASESOR: 0000-0002-0827-516X

DNI DEL AUTOR: 41949119

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: No pertenece

INSTITUCIÓN QUE FINANCIA PARCIAL O TOTALMENTE LA INVESTIGACIÓN:

Autofinanciado.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DONDE SE DESARROLLO LA INVESTIGACIÓN. DEBE
INCLUIR LOCALIDADES Y COORDENADAS GEOGRÁFICAS:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Odontología. Clínica de Posgrado
de Ortodoncia.
Latitud: -12.056877
Longitud: -77.08168109999997

AÑO O RANGO DE AÑOS QUE LA INVESTIGACIÓN ABARCÓ:

Junio 2018- Junio 2019
 DEDICATORIA:

A aquellos buenos maestros por dejarnos buenas enseñanzas.

A mis amigos de la especialidad por su ayuda y complicidad.

A Andrea mi compañera de vida.

Y sobre todo a mis Padres; por amarme tanto.

 ¨EFECTOS ADVERSOS DE LA EXPANSIÓN DENTOALVEOLAR EN UN
PACIENTE CLASE II ÁNGULO ALTO Y SU CORRECCIÓN CON ARCOS
MULTILOOP¨

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………1

1. OBJETIVOS…………………………………………………………………………3

1.1 OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………3

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………………..3

2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………3

2.1 ANTECEDENTES…………………………………………………………………2
2.2 BASES TEÓRICAS……………………………………………………………..10

2.2.1 MALOCLUSIÓN CLASE II……………………………………………….10

2.2.1.1 CARACTERÍSTICAS DENTARIAS…………………………………...10

2.2.1.2 CARACTERÍSTICAS ESQUELÉTICAS…………………………...….12

2.2.1.3 CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES PERIORALES………………15

2.2.1.4 ETIOLOGÍA………………………………………………………………16

2.2.1.5 CRECIMIENTO Y TRATAMIENTO……………………………………18

2.2.1.6 TRATAMIENTO DE LAS CLASES II SEGÚN LA TERAPIA DE

ARCOS MULTILOOP…………….................................................................34

 CLASE II ÁNGULO ALTO…………………………………………………..34

 CLASE II ÁNGULO BAJO………………………………………………..…38
2.2.1.7 CONSIDERACIONES EN LA CONTENCIÓN……………………….43

2.2.2 EXPANSIÓN DE LOS ARCOS DENTARIOS………………..…….43

2.2.2.1 EXPANSIÓN MAXILAR…………………………………………….43

 2.2.3 CONTROL VERTICAL…………………………………………….......60

3. CASO CLÍNICO………………………………………………………………......64
3.1 HISTORIA CLÍNICA……………………………………………………………..64

3.2 DIAGNÓSTICO………………………………………………………………..73

3.3 OBJETIVO DE TRATAMIENTO……………………………………………..74

3.4 PLAN DE TRATAMIENTO……………………………………………………74

3.5 TRATAMIENTO REALIZADO………………………………………….........75

3.6 RESULTADOS DE TRATAMIENTO………………………………………...86

3.7 COMPARACIONES…………………………………………………………...88

4. DISCUSIÓN………………………………………………………………………101

CONCLUSIONES………………………………………………..…………………104

RECOMENDACIONES……………………………………………….……………105

REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………….……………….106

ANEXOS……………………………………………………………………………..114
 RESUMEN

La corrección de los problemas transversales habitualmente requiere la

expansión del paladar; esto quiere decir, una combinación de movimientos
dentales ortopédicos y ortodóncicos. Hoy se utilizan tres modalidades de
tratamiento de expansión: expansión rápida maxilar (ERM), expansión lenta
maxilar (ELM) y expansión maxilar asistida quirúrgicamente. Dado que cada
modalidad de tratamiento tiene ventajas y desventajas, existe controversia con
respecto al uso de cada una. Los profesionales seleccionan los aparatos de
tratamiento en función de sus experiencias personales, edad y maloclusión del
paciente, teniendo en cuenta el tipo de crecimiento del paciente, como por
ejemplo en maloclusiones de Clase II división 1; el control vertical se torna un
factor importante a tomar en cuenta, ya que existen efectos concomitantes a la
expansión de los arcos dentarios; como por ejemplo, recesión en el aspecto
bucal de las piezas posteriores superiores, mordida abierta, plano mandibular
empinado, empeoramiento de la convexidad facial con el aumento de la
dimensión vertical.

Si bien muchos autores en sus investigaciones comentan que estos efectos

relacionados a la expansión de los arcos dentarios son temporales, quiere decir,
que tales efectos no deberían de ser una preocupación para el ortodoncista que
aplique ésta mecánica; hay otros autores que intentan tener el control vertical
durante la expansión; como por ejemplo el uso del arco extraoral, mentoneras,
bloques de mordida, etc.

Una manera de corregir ese aumento de la dimensión vertical, producto de una

mecánica extrusiva como lo es la expansión, es la utilización de arcos multiloop;
estos arcos multiloop permiten individualizar el movimiento de cada diente con
ciertas activaciones en el alambre. La biomecánica se realiza especialmente
a través de movimientos de inclinación y nivelación. La incorporación del loop
en la técnica con alambres rectangulares, proporciona la posibilidad de acción
por medio de momentos de torque, y sobre todo intrusión del sector posterior
de la arcada dentaria de tal manera de movilizar el diente en los tres sentidos
del espacio.
Además de brindar un control en sentido vertical, los arcos multiloop, también
proporcionan una corrección en sentido sagital con el uso de elásticos
intermaxilares cortos. A través del adecuado manejo de las ansas (loops) se
logra la reconstrucción de los planos oclusales. Las fuerzas ejercidas por los
elásticos son compensatorias de los dobleces de activación de los arcos y
ayudan al enderezamiento, intrusión o extrusión de los dientes posteriores. La
técnica con arcos multiloop como cualquier otra tiene sus indicaciones
precisas. Su eficacia radica en el adecuado proceso de diagnóstico y en el
correcto diseño y aplicación de los loops.

En el presente trabajo académico se muestra un caso que sufrió los efectos

adversos de la expansión dentaria; como lo es la apertura de la mordida, y su
corrección con los arcos multiloop, en un paciente de Clase II ángulo alto.

Palabras claves: Expansión, clase II, ángulo alto, arcos multiloop.

 SUMMARY

The correction of the transversal problems usually requires the expansion of the
palate; this means, a combination of orthopedic and orthodontic dental
movements. Today three modalities of expansion treatment are used: rapid
maxillary expansion (RME), slow maxillary expansion (SME) and surgical-
assisted maxillary expansion. Since each treatment modality has advantages and
disadvantages, there is controversy regarding the use of each one. The
professionals select the treatment devices based on their personal experiences,
age and malocclusion of the patient, taking into account the type of growth of the
patient, as for example in Class II division 1 malocclusions; vertical control
becomes an important factor to take into account, since there are concomitant
effects to the expansion of the dental arches; as for example, recession in the
oral aspect of the upper posterior teeth, open bite, steep mandibular plane,
worsening of the facial convexity with the increase of the vertical dimension.

While many authors in their research comment that these effects related to the
expansion of dental arches are temporary, it means that such effects should not
be a concern for the orthodontist to apply this mechanics; there are other authors
who try to have vertical control during the expansion; as for example the use
extraoral arch, chin bite, bite blocks, etc.

One way to correct this increase of the vertical dimension, product of an extrusive
mechanics such as expansion, is the use of multiloop arches; these multiloop
arches allow to individualize the movement of each tooth with certain activations
in the wire. The biomechanics is made especially through tilt and leveling
movements. The incorporation of the loop in the technique with rectangular wires,
provides the possibility of action by means of moments of torque, and especially
intrusion of the posterior sector of the dental arch in such a way to mobilize the
tooth in the three senses of space.

In addition to providing vertical control, the multiloop arches, you also provide a
sagittal correction with the use of short intermaxillary elastics. Through the proper
management of the loops, the reconstruction of the occlusal planes is achieved.
The forces exerted by the elastics are compensatory of the activation folds of the
arches and help straightening, intrusion or extrusion of the posterior teeth. The
technique with multiloop arches like any other has its precise indications. Its
effectiveness lies in the proper diagnostic process and in the correct design and
application of the loops.

In the present academic work, a case that suffered the adverse effects of dental
expansion is shown; as it is the opening of the bite, and the correction with the
multiloop arches, in a patient of Class II high angle.

Keywords: Expansion, class II, high angle, multiloop arches.

 1

INTRODUCCIÓN

La expansión dentaria es una alternativa de tratamiento habitualmente usada en

la práctica ortodóncica. Cuando planteamos dar solución a problemas
transversales, tal es el caso de mordidas cruzadas posteriores o mordidas en
tijera; o como cuando estos problemas generan impactación dentaria,
apiñamiento dentario; y que a su vez se van asociando a problemas verticales y
problemas horizontales, la expansión dentaria es la alternativa de tratamiento
indicada en la corrección de estos problemas. Existen formas de expandir la
arcada dentaria, una de las más efectivas; la expansión ortopédica, aquella
expansión que se limita al movimiento esquelético; expansión dentoalveolar;
aquella expansión que solo se limitan al movimiento netamente dentario y la
expansión de tipo fisiológica, donde intervienen las fuerzas musculares como la
lengua, el carrillo y los labios.

Si bien esta mecánica de movimiento se presenta como una alternativa eficaz de

solución a problemas antes mencionados, existen algunos efectos propios del
movimiento que pueden ser desfavorables para alcanzar nuestros objetivos del
tratamiento. Tal es el caso de pacientes que presentan una tendencia al
crecimiento del rostro en sentido vertical, con planos mandibulares empinados,
musculatura débil, mordidas abiertas, que conllevan a empeorar la relación
sagital de los maxilares.

Siendo la expansión estudiada y mostrada como una mecánica de movimiento

extrusiva que produciría un efecto de rotación mandibular hacia atrás,
definitivamente se afirma que afectaría el control vertical; empeorando las
relaciones esqueléticas de Clase II ángulo alto.

Por otro lado existe un método de corrección para estos efectos adversos que
produce la expansión dentaria y que nos puede ayudar a retomar el control
durante el tratamiento, hablamos de la técnica multiansas o arcos multiloop, la
cual nos permite efectuar movimientos dentarios individuales; intrusión de
molares; o movimientos dentarios en grupos; con la ayuda de elásticos
intermaxilares para la corrección vertical y también sagital de pacientes Clase II
ángulo alto.
 2

El presente trabajo académico tiene como objetivo mostrar la eficacia de la

expansión dentaria como solución en casos con apiñamiento dentario severo,
los efectos adversos propios de la mecánica expansiva y su solución mediante
arcos multiloop, además de mostrar un caso finalizado en el Posgrado de
Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
 3

1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Describir los efectos adversos de la expansión dentoalveolar de un paciente

clase II ángulo alto y la metodología para su corrección con arcos multiloop.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir los conceptos, indicaciones y contraindicaciones de la

expansión dentoalveolar.
 Conocer las características cráneofaciales del patrón esquelético clase II.
 Evaluar estrategias de tratamiento ortodóncico para maloclusiones clase
II.
 Evaluar los efectos clínicos y radiográficos de un paciente con patrón
esquelético clase II.
 Describir los conceptos teóricos de los arcos multiloop (MEAW)

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES

Haas 1964(1). Realizando superposiciones cefalométricas antes del tratamiento

y en la estabilización luego de la expansión rápida maxilar, muestra que el
maxilar avanza 2 mm. hacia adelante, medido desde el plano pterigoideo hasta
el punto A. También avanzó hacia abajo 2 mm. como resultado del descenso del
maxilar. El cambio en la postura del maxilar, junto con la de la oclusión, causó
una apertura temporal de la mordida con aumentos en el ángulo del plano oclusal
y el ángulo del plano mandibular. Los trazados indican que la mandíbula se
desplazó posteriormente. Una vez retirado el aparato palatino indican que el
desplazamiento posterior de la mandíbula fue temporal a medida que avanzaba
a su posición anterior.

Davis 1969(2). Evaluando los cambios anatómicos inducidos por la abertura de

la sutura media palatina encontró que el punto A avanza como resultado de
dividir la sutura del paladar, el ángulo formado por SN y el plano palatino
aumentan en aproximadamente la mitad de los casos, con la consiguiente
 4

disminución del punto ¨A¨, el ángulo del plano mandibular tiende a aumentar,
abriendo así la mordida. En algunos casos, sin embargo, el plano mandibular
disminuyó, no se observaron cambios estadísticamente significativos en la
cefalometría anteroposterior, el ancho intermolar aumenta en mayor grado que
el ancho intercúspide, los molares mandibulares tienen una tendencia a seguir
los molares maxilares en expansión el techo de la bóveda no desciende como
resultado de una falta de visión, sino que tiende a quedar a la misma altura.

R. Wertz 1970(3). Analizando los cambios esqueléticos y dentales que

acompañan la abertura de la sutura media palatina encuentra que la expansión
rápida maxilar se logró definitivamente, pero con el avance de la madurez, la
rigidez de los componentes esqueléticos limitó el grado de corrección ortopédica
en pacientes de edad avanzada, el desplazamiento hacia abajo del maxilar era
más bien rutinario, pero el desplazamiento hacia adelante en cualquier grado era
limitado a los casos aislados. La recuperación del desplazamiento durante el
período de estabilización varió, de modo que solo alrededor del 50% de los casos
demostraron esta reacción posterior al tratamiento, el desplazamiento
mandibular hacia atrás y la recuperación posterior se observaron generalmente.

L. Capelozza y cols 1991(4). El presente estudio evaluó las alteraciones

esqueléticas inducidas por los procedimientos de expansión rápida maxilar en
30 pacientes en dentición primaria y mixta. El punto B se reposicionó más
posteriormente (SNB) debido al rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás,
con el consiguiente aumento de la inclinación del plano mandibular. Las
alteraciones en la posición A-P de la mandíbula se reflejaron en el aumento de
los ángulos ANB y NAP. El maxilar siempre se disloca hacia abajo, mostrando
una rotación hacia abajo y hacia atrás en el plano palatino, los molares de anclaje
también siguen el desplazamiento maxilar hacia abajo y como consecuencia
directa del desplazamiento vertical del maxilar superior y los molares superiores,
la altura facial aumenta.

Mcnamara y cols 1997(5). La expansión maxilar rápida (ERM) es una terapia

de tratamiento comúnmente utilizada que se ha vuelto cada vez más popular en
los últimos 25 años. Durante este tiempo, sin embargo, los médicos
rutinariamente han imputado una variedad de efectos secundarios indeseables
a ERM, particularmente la apertura de mordida. La investigación actual implica,
 5

por lo tanto, que la terapia ERM con el expansor de tipo Haas tiene poco efecto
a largo plazo (más de 6 años después del tratamiento) en las dimensiones
verticales o anteroposteriores de la cara.

Handelman y cols 2000(6). La expansión rápida maxilar (ERM) en el adulto es

un procedimiento no confiable con númerosos efectos secundarios adversos y
en consecuencia la ERM quirúrgicamente asistida se considera el procedimiento
de elección. Se estudió la eficacia de la ERM no quirúrgica, la incidencia de
complicaciones; como la recidiva, el dolor, la inflamación de los tejidos, la
inclinación de las molares, la rotación de la apertura de la mandíbula y la recesión
gingival. La ERM en adultos inclinó las molares 3° por lado, el plano mandibular
y la altura facial inferior no cambiaron. Los adultos lograron el 18% de expansión
verdadera mientras que el resto fue por desplazamiento del alveolo. Los niños
lograron el 56% de expansión verdadera y el resto fue desplazamiento del
alveolo. Se observó cierta pérdida de inserción bucal (0.6±0.5mm) en mujeres
pero el grado fue clínicamente aceptable. Esto dio lugar a coronas clínicamente
más largas pero rara vez causó exposición del cemento radicular. Los resultados
indican que la ERM no quirúrgica en un método clínicamente exitoso y seguro
para corregir la deficiencia transversal del maxilar.

Basciftci y cols 2002(7). El objetivo de este estudio fue determinar los efectos
sagitales, transversales y verticales de un dispositivo de expansión rápida
maxilar con acrílico modificado (ERM) utilizado con una mentonera en las
estructuras dentofaciales. El grupo de estudio consistió en 34 pacientes (25 niñas
y 9 niños) que fueron seleccionados sin tener en cuenta su clase esquelética y
género. Todos los sujetos tenían dentición permanente (edad media, 12,7 años)
y necesitaban expansión maxilar. El Grupo de estudio I (sólo ERM) estaba
compuesto por 17 sujetos, y el Grupo de estudio II (ERM con mentonera) estaba
compuesto por 17 sujetos. Encontramos que el maxilar se movía anteriormente
con relación a la base craneal anterior. El ancho nasal, el ancho maxilar, el ancho
intercanino, el ancho intermolar mandibular, el ancho intermolar maxilar y el
overjet aumentaron, mientras que los molares superiores se inclinaron
bucalmente en ambos grupos. En el Grupo I, la mandíbula giró posteriormente,
la altura facial anterior inferior aumentó y la sobremordida disminuyó. Estos
efectos se redujeron en el Grupo II. Concluimos que la mentonera es un
 6

dispositivo eficaz para prevenir los efectos verticales adversos de la ERM en

pacientes con una mordida cruzada y un patrón de crecimiento vertical.

Sari 2003(8). El propósito de este estudio fue comparar los efectos esqueléticos
de un expansor modificado con pistas acrílicas para la expansión rápida maxilar
(ERM) en denticiones mixtas y permanentes. El grupo de estudio consistió en 51
pacientes en dentición mixta y permanente (26 niños y 25 niñas) que se
sometieron a un tratamiento de ERM. El grupo 1 estaba compuesto de 34 sujetos
en dentición mixta (19 niñas y 15 niños; edad promedio 9.2 ± 1.3 años). El grupo
2 estaba compuesto por 17 sujetos en dentición permanente (7 niñas y 10 niños;
edad promedio 12.7 ± 1.2 años). Se obtuvieron radiografías cefalométricas
laterales y frontales, modelos de estudio superiores antes del tratamiento (T1),
después del tratamiento (T2) y después del periodo de contención (T3). Los
cambios intergrupal e intragrupal se evaluaron mediante la prueba T pareada y
la prueba T de student, respectivamente. En ambos grupos después de la ERM,
el maxilar avanzó; la mandíbula rotó posteriormente, la altura facial aumentó, se
incrementó el ancho nasal, maxilar intercanino e intermolar y los molares
superiores se inclinaron hacia vestibular. Casi todos estos cambios significativos
se mantuvieron estables en el seguimiento (T3). Cuando se consideró las
diferencias generales (T1 – T3), los molares superiores se inclinaron más y el
ángulo ANB aumento menos en el grupo con dentición mixta en comparación
con el grupo de dentición permanente (P<.01). Dentro de los límites de este
estudio, los resultados sugirieron que los efectos ortopédicos de la ERM no son
tan grandes como se espera en edades tempranas y podría ser una mejor
alternativa para retrasar la ERM a una edad en dentición permanente temprana.

Chun y cols 2004(9). El propósito de este estudio fue evaluar el comportamiento

de la maxila y la mandíbula en respuesta a la expansión rápida maxilar (ERM)
en los 3 planos del espacio. Después de la ERM en los niños, la maxila se
desplazó hacia adelante y hacia abajo; la mandíbula rotó hacia abajo y hacia
atrás, y la altura facial anterior se incrementó significativamente; y el ancho de la
maxila y la cavidad nasal se incrementó significativamente.

Lagravere Flores Mir 2005(10). El objetivo fue evaluar los cambios esqueléticos
transversales, anteroposteriores y verticales a largo plazo después de la
expansión rápida maxilar (RME). El aumento maxilar esquelético transversal a
 7

largo plazo es aproximadamente el 25% de la expansión dental total para

adolescentes prepúberes. Se esperan mejores resultados a largo plazo en los
cambios transversales debido a la ERM en pacientes con una madurez
esquelética menor. LA ERM parece no producir cambios anteroposteriores o
verticales clínicamente significativos en la posición del maxilar y la mandíbula.
Las conclusiones de esta revisión sistemática deben considerarse con cautela
porque solo se encontró un nivel secundario de evidencia. Se necesitan ensayos
clínicos aleatorios a largo plazo.

Garib 2007(11). Evaluó los efectos a largo plazo de la expansión maxilar rápida
(RME) a través de expansores de banda en los planos facial sagital y vertical. El
tratamiento con RME, a largo plazo, no influyó la posición sagital de la mandíbula
o la dimensión vertical facial. En conclusión los cambios cefalométricos
desfavorables que se producen inmediatamente después de la RME son
temporales, por lo que no se justifican las preocupaciones sobre el uso de RME
en pacientes con patrones de crecimiento vertical o un perfil facial
extremadamente convexo.

Lima Filho 2007(12). El objetivo de este trabajo fue evaluar los cambios
mandibulares anteroposteriores y verticales en pacientes de Clase II con
expansiones maxilares lentas y rápidas a los 10 años de seguimiento. Los
perfiles de SNB, B-Hor y Pog-Hor mostraron aumentos significativos para todas
las fases de tratamiento en ambos grupos. El ángulo SN-Go-Gn no mostró una
disminución significativa, en conclusión para la muestra completa, el análisis de
perfil entre las fases mostró aumentos medios en B-Ver y Pog-Ver para ambas
fases.

Moara de rossi 2008(13). El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la

literatura existente sobre los efectos del dispositivo de expansión maxilar rápida
maxilar con pistas acrílicas (BRMEA) en las dimensiones vertical y sagital, y las
posibles ventajas de su uso. Los estudios presentados en esta revisión
mostraron que los efectos verticales solo se controlan parcialmente con
dispositivos de pistas acrílicas. Se concluye que no hay pruebas suficientes para
apoyar el uso de BRMEA para controlar los efectos indeseables de la expansión
maxilar rápida (ERM). Es necesario estudiar la ERM con BRMEA teniendo en
 8

cuenta los patrones faciales del paciente para determinar si este dispositivo es
realmente eficaz para controlar los efectos indeseables de la ERM.

M. Lagravere 2010(14). El propósito de este estudio fue comparar los cambios

esqueléticos y dentales transversales, verticales y anteroposteriores en
adolescentes que reciben tratamiento de expansión con anclaje óseo y anclaje
dental. Ambos grupos de tratamiento tuvieron una expansión significativa a largo
plazo a nivel de la corona del primer molar superior y el ápice de la raíz, la corona
y la raíz de primeros premolares, el alveolo en las regiones del primer molar y el
premolar, y la raíz del incisivo central. La expansión apoyada en dientes dio como
resultado una expansión significativamente más prolongada en la corona y la
raíz del premolar maxilar que la expansión transmitida por los huesos.
Conclusiones: Ambos expansores mostraron resultados similares. Los mayores
cambios se observaron en la dimensión transversal; Los cambios en la
dimensión vertical y anteroposterior fueron despreciables. La expansión dental
también fue mayor que la expansión del esqueleto.

Farronato y cols 2011(15). El objetivo fue evaluar y comparar los efectos

verticales y sagitales esqueléticos del expansor Hyrax en pacientes de clase I, II
y III. En los resultados se observó un aumento de la dimensión vertical anterior
solo en pacientes clase III. En términos de efectos sagitales, en los pacientes
clase I; el maxilar y la mandíbula avanzaron pero no de forma estadísticamente
significativa y el ángulo ANB mostró una disminución estadísticamente
significativa. En los pacientes clase II, el maxilar avanzó pero no de manera
estadísticamente significativa mientras que la mandíbula avanzo en todos los
pacientes de una manera estadísticamente significativa. El ANB disminuyó
mejorando estadísticamente la clasificación esquelética. En los pacientes clase
III, el maxilar avanzó de manera significativa; la mandíbula mostro una rotación
hacia atrás y hacia abajo, mejorando las clasificación esquelética. Se concluye
que los daros obtenidos nos permite confirmar que la expansión rápida maxilar
se puede utilizar en todas las clases esqueléticas con buenos resultados
verticales y sagitales.

De Rossi 2011(16). Sugirió dispositivos de expansión maxilar con pistas

acrílicas para controlar los aumentos en la dimensión vertical de la cara después
de la expansión maxilar rápida (ERM). Sin embargo, todavía no hay consenso
 9

en la literatura sobre sus efectos esqueléticos reales. El propósito de este estudio

prospectivo fue evaluar, longitudinalmente, las alteraciones cefalométricas
verticales y sagitales después de una ERM realizada con un dispositivo de
expansión maxilar con pistas acrílicas. Hubo un pequeño aumento esquelético
vertical en cinco de las once medidas cefalométricas evaluadas. El maxilar se
desplazó hacia abajo, pero no modificó los patrones de crecimiento facial ni la
dirección del crecimiento de la mandíbula. Bajo las condiciones específicas de
esta investigación, se puede concluir que la ERM con un dispositivo de
expansión maxilar unido con acrílico promovió importantes alteraciones
cefalométricas verticales o sagitales. Los cambios verticales encontrados con el
uso del dispositivo con pistas acrílicas fueron pequeños y probablemente
transitorios, similares a los que ocurrieron con el uso de dispositivos de
expansión con bandas.

Iwaki y cols 2016(17). La expansión rápida de la maxila seguida del uso de

aparatología fija altera el rostro y los dientes. Este estudio evaluó los cambios
dentoesqueléticos después de la expansión rápida maxilar (ERM) y se determinó
la estabilidad de esos cambios en tres años de acompañamiento. Se concluyó
que la ERM produce aumentos transversales estables en el arco superior sin
alterar significativamente las relaciones sagitales y verticales dentoesqueléticas
y sin inclinación dentaria.

M. Rozzi 2017(18). El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de la

nivelación de la curva de Spee en sujetos tratados con dispositivos preajustados
en diferentes patrones verticales esqueléticos. El grupo de ángulo bajo mostró
movimientos bucales significativos e intrusión de los incisivos mandibulares. El
grupo de ángulo alto tuvo una mayor extrusión de los dientes posteriores
asociados con la verticalización de los primeros y segundos molares, en
conclusión; los sujetos de ángulo bajo, la nivelación de la curva de Spee se
produce a través del movimiento bucal y la intrusión de los incisivos
mandibulares; en sujetos de alto ángulo, se produce a través de la extrusión y la
erección de los dientes posteriores.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 MALOCLUSIÓN CLASE II

 10

Las maloclusiones de clase II envuelven varios ingredientes que van desde

características dental, esqueléticas hasta funcionales. Estas características se
irán nombrando individualmente pero debemos ser conscientes que todas ellas
confluyen en diferentes niveles de severidad y al mismo tiempo.(19)

2.2.1.1 CARACTERÍSTICAS DENTARIAS

Angle(20) planteó un método de clasificación apoyado en la relación existente

entre los primeros molares superiores e inferiores. Este método clasifica a la
maloclusión de clase II como la relación distal de la molar inferior con respecto a
la molar superior de más de la mitad del ancho de una cúspide. Esta clasificación
ha sido objeto de controversia debido a que toma a la primera molar como pauta
para la clasificación de las maloclusiones, ya que cada clase de maloclusión
incorpora muchas variantes; que a su vez influyen significativamente en el plan
de tratamiento. A pesar de estas limitaciones obvias, la clasificación de Angle
todavía se usa ampliamente debido a su simplicidad como método de
descripción y comunicación entre los profesionales. Angle, caracterizó dos
clases de maloclusión clase II basadas en la proclinación de los incisivos
centrales superiores. Las maloclusión de clase II división 1, tipifica a la posición
de los incisivos maxilares inclinados hacia vestibular, un overjet aumentado con
o sin un arco maxilar relativamente estrecho. El overbite puede cambiar desde
una sobremordida profunda a una mordida abierta.

Las maloclusión de clase II división 2, se tipifica como una excesiva retroclinación

lingual de los incisivos centrales superiores donde los incisivos laterales se
posicionan por delante de los incisivos centrales. En algunos casos, tanto los
incisivos centrales como los laterales tienen una inclinación lingual y los caninos
se superponen a los incisivos laterales.(21) La maloclusión de clase II división 2,
regularmente se asocia con una sobremordida profunda y un mínimo overjet. En
pacientes con un overbite extremo, los bordes incisales de los incisivos inferiores
pueden entrar en contacto con los tejidos blandos del paladar.(22) En algunos
casos de clase II división 2, los incisivos maxilares lingualizados también pueden
traumatizar los tejidos de la encía labial inferior. Un plano oclusal maxilar
invertido se ve a menudo con dos niveles oclusales distintos, uno en supra
oclusión para los dientes anteriores y otro en una oclusión relativa para los
segmentos posteriores. En el arco mandibular puede haber una curva de Spee
 11

profunda con extrusión de los incisivos inferiores.(23) Cuando en una clase II

división 1 o 2, la relación molar de clase II se da en un solo lado se clasifica como
subdivisión, en mención al lado afectado.(24)

Forma y relación de los arcos dentarios.

Frölich(25) estimó la forma del arco dentario durante la dentición mixta en niños
que no se sometieron a un tratamiento ortodóncico. La muestra de Clase II se
dividió en cuatro subgrupos: Clase II División 2, Límite de clase II entre división
1 y 2, Clase II División 1 con un arco maxilar en forma de “V” y Clase II División
1 con vestibuloversión y diastemas en los incisivos maxilares. No hubo
diferencias significativas entre los individuos normales y de Clase II en la longitud
y anchura totales del arco. Se observó que la longitud del arco anterior
aumentaba notablemente durante el período de transición para todos los grupos
de Clase II, menos el grupo de la división 2. El overbite y el overjet aumentaron
en los casos de Clase II División 1 sin tratamiento y solo el overbite aumentó en
los casos de división 2. También encontró que la forma del arco mandibular era
muy similar en las cuatro categorías de maloclusiones de Clase II, pero el arco
dental era más ancho en los casos de la división 2. Es interesante observar que
los cuatro subgrupos de Clase II descritos se desarrollaron a partir de un patrón
morfológico de arco dental deciduo muy similar. Como resultado, es muy difícil
distinguir y predecir la forma definitiva del arco dental antes de que erupcionen
los incisivos permanentes. Por otro lado se ha dispuesto que la relación
anteroposterior de los arcos dentales en casos de Clase II sin tratamiento, ya
sea en denticiones decididas, mixtas o permanentes, no mejoró.

Relación transversal del arco dentario en Clase II división 1.

 12

Bishara y colaboradores(26) evaluaron los cambios en longitud y ancho del arco

dental desde las denticiones deciduas a mixtas y permanentes. Sus hallazgos
indicaron que las tendencias de crecimiento fueron similares, es decir, los
cambios en los grupos normales y Clase II División 1 siguen patrones similares
tanto en sujetos masculinos como femeninos. Además, las diferencias entre las
medidas del ancho intermolar maxilar y mandibular fueron mayores en los
sujetos sin maloclusión que en los sujetos con maloclusiones de Clase II División
1. La existencia de esta constricción del arco maxilar, cuando se relaciona con
el arco mandibular en las oclusiones de Clase II, se expresa desde las etapas
más tempranas del desarrollo del arco dental. Esta tendencia continúa en la
dentición mixta temprana y permanente y no se autocorrigen sin tratamiento.
Por lo tanto, si hay una alteración en sentido transversal, debe corregirse junto
con la discrepancia anteroposterior.

Fig. 1: Forma de las arcadas dentarias en un paciente Clase II, División 1 . (Almeida
RR, Almeida MR, Oltramari-Navarro PVP, Conti ACCF, Navarro RL, Marques HVA. Posterior
crossbite - treatment and stability. J Oral Appl Sci. 2010;20(2):286–94)

2.2.1.2 CARACTERÍSTICAS ESQUELÉTICAS

En general, los casos de clase II con discrepancias esqueléticas sagitales se

caracterizan por un gran ángulo ANB, lo que evidencia la falta de relación entre
 13

el maxilar y la mandíbula. Estas discrepancias esqueléticas también pueden ir

acompañadas de una discrepancia vertical, por ejemplo, una cara larga o corta.

Características cefalométricas de la maloclusión clase II división 1

Para determinar la severidad de una displasia, generalmente se comienza

comparando las características dentofaciales de los individuos con cierta clase
de maloclusión con otro de relaciones faciales y oclusales ¨normales¨. Se podría
suponer que los sujetos que presentan similares tipos de maloclusión tienen
cefalométricamente características comunes y que éstas características son
diferentes significativamente de aquellos individuos con oclusión normal u otros
tipos de maloclusiones. Estas suposiciones tienen sus dudas. Haciendo uso de
la clasificación de Angle, varios autores han descrito las características
cefalométricas de las maloclusiones de Clase II División 1. Fisk(27) estableció
seis posibles variaciones morfológicas en su complejo dentofacial: (1) La maxila
y los dientes están situados anteriormente en relación con el cráneo; (2) la
dentición superior se sitúan anteriormente en una maxila en posición normal; (3)
la mandíbula es de tamaño normal, pero posicionada posteriormente; (4) la
mandíbula está subdesarrollada; (5) los dientes mandibulares se sitúan
posteriormente en una mandíbula que está en una posición normal; y (6) varias
combinaciones de las relaciones anteriores. Varios estudios cefalométricos(28–
31) que trataron las maloclusiones de Clase II División 1 indicaron que la relación
del maxilar superior con la base del cráneo no mostró diferencias significativas
entre estos individuos y se ajustó a los sujetos normales. Por otro lado, la
mandíbula fue significativamente retrusiva con el mentón ubicado más hacia
atrás, resultando en un mayor ángulo ANB. Craig(28) cree que los sujetos de
Clase II y normales tienen esencialmente el mismo patrón, excepto que el cuerpo
de la mandíbula parece más corto y los primeros molares inferiores son más
posteriores en los casos de Clase II División 1. Por otro lado, Blair(31) y
Gilmore(32) encontraron diferencias menores en los patrones esqueléticos
medios de las maloclusiones de Clase I y Clase II División 1 y concluyeron que
se puede observar un alto grado de variabilidad dentro de cada una de estas dos
maloclusiones. Maj y colaboradores(33) examinaron las radiografías laterales de
220 sujetos y hallaron que el largo total de la mandíbula en los sujetos de Clase
II División 1 era semejante a la de los sujetos normales de la edad
 14

correspondiente. En el 96% de los casos, las posiciones anteroposteriores

relativas de los ápices de los incisivos superior e inferior estaban muy cerca de
los límites encontrados en sujetos normales, encontraron una mayor angulación
del ángulo mandibular en más de un tercio de los sujetos. Propusieron que, en
algunos pacientes, la inclinación de los dientes anteriores debería de camuflar
las diferencias entre las bases óseas. Maj y colaboradores(33) llegaron a la
conclusión que esqueléticamente las diferencias no se debían a un desarrollo
anormal en el tamaño de ninguna parte específica, sino que eran el resultado de
una relación anormal entre las partes, es decir, el resultado de variaciones en la
posición de las estructuras esqueléticas.

Fig. 2: Características cefalométricas de una paciente Clase II, División 1. (Janson

G, Estelita S, Barros C, Simão TM, Freitas MR De. Relevant variables of Class II malocclusion
treatment. 2009;149–57)

Características cefalométricas de la maloclusión Clase II División 2

Wallis(34) comparó individuos Clase II División 2, Clase I y Clase II División 1 y

encontró que la base craneal posterior era más grande en los casos de División
2. También notó que la forma mandibular en un caso "típico" de División 2 tiene
los ángulos gonial y plano mandibular relativamente más agudos, altura de la
cara anterior inferior más corta y excesivo overbite. Hedges(35) observó un
mayor ángulo de convexidad en los casos de División 2 y especularon que el
hueso basal maxilar es más grande o se encuentra en una posición más anterior,
Hedges(35) llegó a la conclusión que el única característica cefalométrica
consistente era la inclinación lingual de los incisivos centrales superiores. En
 15

resumen, las discrepancias esqueléticas que acompañan a las maloclusiones de

Clase II División 1 o 2 como una “mala relación esquelética de Clase II” es una
simplificación diagnóstica y de valor limitado en la planificación del tratamiento.
Esto se debe a que la mandíbula puede estar en una relación normal o retruída
con el maxilar y, a su vez, el maxilar puede ser normal o en una relación protruída
con la mandíbula. Como resultado, el ortodoncista debe realizar un diagnóstico
y una evaluación, de las relaciones oclusales, las discrepancias esqueléticas
sagital y vertical, las relaciones faciales de los tejidos blandos, así como la
presencia de cualquier función anormal.

2.2.1.3 CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES PERIORALES

Los patrones musculares anormales pueden asociarse con cualquiera de los

tipos de maloclusiones de Clase II(36,37). Haciendo una ejemplificación, en la
Clase II División 1, el aumento del overjet puede permitir que el labio inferior
descanse entre los incisivos maxilares y mandibulares manteniendo o
acentuando el overjet. Además, durante la deglución, una actividad muscular
anormal del mentalis y buccinador, junto con la función y posición
compensatorias de la lengua, podrían causar cambios en las estructuras
dentofaciales como la constricción de los segmentos posteriores superiores, la
protrusión y el espaciamiento de los incisivos maxilares, e inclinación anormal de
los incisivos mandibulares.(38,39) En individuos de Clase II División 2, los
músculos orbicular de los labios y mentalis a menudo están bien desarrollados y
activos.(40) La retroclinación lingual de los centrales y laterales maxilares
pueden acentuar la aparición del “rizo labial” inferior asociado con la
sobremordida. Además, los efectos combinados del músculo mentalis
hiperactivo y la altura vertical reducida acentúan la prominencia de la barbilla.(23)
 16

Fig. 3:
Características Intraorales y cefalométricas de un paciente Clase II, División 2.
(Schroeder DK. Angle Class II, division 2 malocclusion with severe overbite and pronounced
discrepancy. Dental Press J Orthod. 2010;15(3):125–33)

2.2.1.4 ETIOLOGÍA

La etiología de las maloclusiones de clase II se considera multifactorial.

Características genéticas, raciales y familiares.

Las características genéticas tienen predisposición a la repetición; por ejemplo,

un rasgo hereditario de cualquiera de los padres o una mezcla de rasgos de uno
y de otro de los padres puede producir características similares o modificadas en
la descendencia. Además, la combinación de grupos de genes en una población
puede crear nuevos rasgos o puede modificar la expresión de los rasgos
 17

existentes con frecuencia.(39,41) Lundström(41) informó que en gemelos

monocigóticos había una concordancia del 68% de tener una maloclusión de
Clase II; por otro lado, los gemelos dicigóticos tuvieron una concordancia del
24%. Estos hallazgos difirieron notablemente de los individuos con mordida
abierta, en los que la concordancia fue del 100% para los gemelos monocigóticos
y del 10% para los gemelos dicigóticos. Tales hallazgos indican que incluso en
personas con un genotipo idéntico, no siempre se desarrolla una maloclusión de
Clase II. Los estudios sobre diferentes grupos étnicos, especialmente aquellos
con contacto externo limitado, son de interés. Según Graber(39), los aleutianos
no mostraron maloclusiones de clase II, mientras que los negros sudafricanos
tuvieron una incidencia de solo 2.7%. Varios investigadores han sugerido
factores etiológicos adicionales que se relacionan particularmente con las
maloclusiones de Clase II División 2, incluidas las siguientes:

a. Predisposición genética. De cierto interés, se publicó un informe de caso

sobre gemelos idénticos, uno de los cuales tenía una división 1 y el otro una
maloclusión de la división 2.

b. Inclinación axial alterada de los incisivos centrales superiores

determinada genéticamente.(23) Un trabajo realizado por Milne y Cleall(42)
indicó que los incisivos centrales superiores seguían la misma dirección de
erupción antes y después de su aparición en la cavidad bucal y no cambiaron
significativamente su angulación. Como resultado, al menos en teoría, si el brote
del diente se desarrolla con una inclinación axial más vertical, el diente asumirá
una relación más vertical después de su erupción en boca.

c. Variaciones en la forma de los incisivos centrales superiores. Nicol(43)

contempló una diferencia en la forma en que se angula la raíz de la corona en
algunos pacientes de Clase II División 2. Además, Robertson y Hilton(44)
recomendaron que las coronas de los incisivos superiores aparecían más
delgadas en comparación con los incisivos en otras maloclusiones.

d. Inclinación hacia delante de los segmentos posteriores superiores.

Swann(40) describió un patrón definido que involucra el tiempo de desarrollo de
la tuberosidad maxilar y la erupción del diente maxilar que resulta en la
inclinación mesial de los dientes posteriores superiores.
 18

Factores ambientales

Un papel importante en el desarrollo de ciertos tipos de maloclusiones es el

medio ambiente. Por ejemplo, la pérdida temprana de segundos molares
deciduos del maxilar en un paciente con una oclusión de Clase I que de otra
manera podría resultar en la migración mesial, la rotación y la inclinación de los
primeros molares superiores, y la creación de una maloclusión de Clase II.

En la dentición mixta, donde los primeros molares tienen una relación de plano
terminal recto, y un hábito de succión de dedo que desplaza la dentición maxilar
hacia delante provocando el desarrollo de una relación molar de Clase II.
Además, en pacientes con un hábito de succión de dedo y un exceso de overjet,
el labio inferior puede quedar atrapado detrás de los incisivos maxilares,
provocando que el músculo mentales se contraiga anormalmente y otros
músculos periorales, lo que lleva a los incisivos maxilares a inclinarse aún más
hacia labial.(45) La maloclusión en este punto expresa los efectos acumulativos
de la disfunción compensatoria de la musculatura perioral superpuesta a la
maloclusión original.(39) Por lo tanto, los hábitos persistentes de los dedos, la
lengua o los labios pueden dar lugar a una maloclusión de Clase II o acentuar
una existente. (23,37) En resumen, en la mayoría de las maloclusiones de Clase
II División 1 o 2, no hay medidas preventivas específicas que deban iniciarse,
excepto cuando existen hábitos que se relacionan con factores ambientales y
pérdida temprana de dientes deciduos.

2.2.1.5 CRECIMIENTO Y TRATAMIENTO

Patrones de crecimiento del maxilar y mandíbula

Conceptos generales. El crecimiento esquelético del complejo craneofacial

implica un aumento en el tamaño absoluto de los diversos huesos, así como
cambios en su posición y forma. El complejo maxilar generalmente se desplaza
hacia abajo y hacia adelante.(46) El hueso se deposita en la superficie posterior
de la tuberosidad maxilar, lo que se suma a la longitud del arco dental, así como
a la dimensión anteroposterior del maxilar para acomodar la erupción del dientes
posteriores A medida que el maxilar se mueve hacia abajo y hacia adelante en
relación con la base del cráneo, el hueso se deposita en el sistema de suturas
circunmaxilares. Los procesos cigomáticos también están creciendo en dirección
 19

posterior y lateral. A medida que el maxilar avanza, también hay una reabsorción
de hueso en su superficie anterior.(46) La superficie superior del paladar que
forman el piso nasal sufre una reabsorción y la superficie palatina sufre una
aposición. En consecuencia, el piso nasal y la bóveda palatina se mueven hacia
abajo en forma paralela. La erupción de la dentición permite que los procesos
alveolares aumenten la altura vertical del paladar.(46) Scott(47,48) recomendó
que los cartílagos del tabique nasal son una prolongación de la porción
cartilaginosa de la base del cráneo y, a medida que el tabique nasal crece, actúa
como una fuerza motriz que lleva el maxilar hacia abajo y hacia delante. Por lo
tanto, como dice Scott, el tabique nasal es un centro de crecimiento primario, es
decir, uno que tiene una fuerza de separación del tejido, mientras que las suturas
circunmaxilares son sitios de crecimiento secundarios, es decir, que se adaptan
pasivamente. Moss(49) planteó la teoría de la matriz funcional mediante la cual
debido a las demandas funcionales de los diversos componentes cráneofaciales,
los huesos sufren una adaptación. El desarrollo del tabique nasal y sutural son,
por lo tanto, procesos pasivos, es decir, sitios de crecimiento secundarios, que
se habitúan a las demandas funcionales de los diversos sistemas vitales, como
la respiración y la masticación.(49,50)

Moss(49) y Koski(50) promovieron el potencial de crecimiento secundario para

los cóndilos, mientras que otros consideran que es un centro de crecimiento
primario.(47,48) Una vez más, si el crecimiento condilar es primario o secundario,
el crecimiento resultante lleva a la mandíbula en una trayectoria hacia abajo y
hacia adelante. Existe una aposición ósea en el borde posterior de la rama, en
el borde inferior del cuerpo mandibular, y en sus superficies laterales, así como
en los procesos alveolares a medida que los dientes continúan en erupción.
También hay una reabsorción ósea concurrente en las superficies anteriores de
los procesos coronoides, las ramas y la superficie anterior de la sínfisis por
encima del mentón. La magnitud del crecimiento hacia abajo y hacia adelante de
la mandíbula generalmente excede a la del maxilar y, como resultado, la cara
ósea se vuelve menos convexa con la edad.(51) Es necesario recordar que esta
descripción es de los cambios de crecimiento promedio que ocurren en el maxilar
y mandíbula. En realidad, hay una cantidad significativa de variación individual
que también resulta en un cambio maxilar o mandibular relativamente más hacia
 20

abajo o más hacia adelante. El amplio rango de variación de crecimiento se ha

ilustrado ampliamente en los estudios de implantes de Björk(52) utilizando
implantes metálicos, describió a la mandíbula capaz de rotar hacia delante o
hacia atrás con el crecimiento. La rotación hacia adelante puede ocurrir con su
centro en los cóndilos, en los incisivos inferiores o en los premolares. Dicho giro
mandibular hacia adelante sería beneficioso en la corrección de maloclusiones
de Clase II. Por otra parte, la rotación hacia atrás de la mandíbula puede ocurrir
con su centro en los cóndilos o en el último molar oclusivo y, en general, no es
favorable en el tratamiento de los casos de Clase II. Por lo tanto, la dirección y
la magnitud del crecimiento en un individuo, así como el tipo de rotación
mandibular, ya sea favorable o desfavorable, además de que tanto exista
cooperación del paciente, así como la destreza del clínico en el uso de la
mecánica óptima, determina el pronóstico para la resolución exitosa de una
maloclusión de clase II con una mandíbula retrognática.

Clase II versus patrones de crecimiento normales.

En general, los patrones de crecimiento de los individuos de Clase II División 1

no tratados no parecen diferir de los observados en sujetos normales. Lande(53)
encontró que en los dos grupos, mandíbula y maxila, en promedio, crecen hacia
delante y hacia abajo. Las alteraciones anteroposteriores entre la mandíbula y el
maxilar en las maloclusiones de Clase II a menudo se presentan temprano y se
mantienen a menos que se corrijan ortodóncicamente. Moore(54)cree que un
rostro severamente retrognático en la infancia se desarrolla invariablemente en
un tipo retrognático de rostro adulto. Además, las maloclusiones de Clase II no
tratadas con cara retrognática mantendrán la relación dental de Clase II incluso
cuando el crecimiento haya mejorado la retrusión mandibular esquelética.(55)
Bishara y colaboradores(23) hicieron una comparación de las formas en que
crecen los dientes y el rostro en sujetos de Clase II no tratados y sujetos
normales. De forma transversal y longitudinal, desde las dentaduras deciduas a
las mixtas y permanentes. Sus resultados indicaron que en las comparaciones
transversales hubo pocas diferencias constantes entre la Clase II División 1 y los
sujetos normales en varias edades que fueron avaluadas. La disimilitud en el
tamaño y posición mandibular fueron más notorias en las primeras etapas de
desarrollo que en las últimas. Por lo tanto se puede indicar la posibilidad de un
 21

período de "recuperación" en el crecimiento mandibular en sujetos de Clase II

División 1 en las últimas etapas de desarrollo.(56) Las comparaciones
longitudinales también han indicado que los perfiles o tendencias de crecimiento
son similares entre la Clase II División 1 y los sujetos normales en los diversos
parámetros dentofaciales comparados, excepto por la protrusión del labio
superior. Por otro lado, en cuanto a la magnitud de crecimiento, señaló la
presencia de mayor convexidad de tejido blando y esquelético en sujetos Clase
II División 1.(57)

Cambios en el perfil facial sin tratamiento

Moore, por otro lado, ha sugerido que en los pacientes que no han sido tratados
tienden a mantener su configuración original, mientras que la de los pacientes
tratados muestra una tendencia a mejorar el perfil.

Cambios en la relación de los molares sin tratamiento

Mientras ocurre el desarrollo de la dentición, los planos terminales (superficies

distales) de los segundos molares deciduos superiores e inferiores asumen
diferentes relaciones, nombrados, escalón mesial, plano recto o escalón distal.
En un estudio longitudinal sobre los cambios en las relaciones molares de las
denticiones deciduas a las denticiones permanentes, Bishara y
colaboradores(57) observaron que todos los casos que comenzaron con un
escalón distal, en la dentición permanente terminaron con una relación molar de
Clase II, es decir, ninguno de estos casos se autocorrigió.(57) En los que los
primeros molares permanentes entraron en erupción en una posición de plano
terminal recto, el 45% permaneció en plano terminal recto o asumió una oclusión
total de Clase II. El 55% restante asumió una relación de Clase I. Además,
observaron que cuanto mayor es el escalón mesial, menor es la probabilidad de
una relación de Clase II.

Sus hallazgos también indicaron que una vez que se establece la relación molar
Clase II en las denticiones deciduas, mixtas o permanentes, no se autocorrige,
aunque el crecimiento mandibular puede ocurrir a un ritmo más rápido y por un
tiempo más prolongado que el de maxilar superior. Por lo tanto, tal diferencial de
crecimiento es insuficiente para corregir la maloclusión dental.(57)
 22

Haciendo una síntesis, las tendencias de crecimiento individual de clase II en los

pacientes no tratados pueden ser favorables o desfavorables y son difíciles de
predecir con precisión. Sin embargo, los odontólogos deben darse cuenta de que
cada individuo tiene su patrón de crecimiento único que, a su vez, afecta la
respuesta al tratamiento; por ejemplo, en un paciente la corrección de la relación
de Clase II se puede lograr solo con el movimiento de los dientes, mientras que
otro paciente puede beneficiarse de un cambio en las relaciones esqueléticas.
En un paciente, el crecimiento favorable puede ayudar en la corrección
anteroposterior, mientras que en otro, el crecimiento desfavorable puede incluso
aumentar la dificultad de la corrección de Clase II o imposibilitar la realización sin
intervención quirúrgica.

Estructuras dentofaciales que podrían ser influenciadas por el tratamiento

ortodóncico

Cuando se explicó anteriormente, los casos de maloclusión de Clase II podrían

tener un patrón esquelético normal, protrusión maxilar o retrusión mandibular, a
menudo superpuestas a una discrepancia dental y / o esquelética vertical. Como
resultado, se debe planificar el tratamiento para corregir las discrepancias
diagnosticadas en cada paciente individualmente. La siguiente discusión
proporcionará algunas pautas útiles al formular un plan de tratamiento
individualizado.

a. Factores que deben ser considerados en el tratamiento del maxilar.

Moore(54) enumeró cinco posibles escenarios que pueden influir en el
tratamiento del maxilar en una maloclusión de Clase II: (1) frenar el crecimiento
normal hacia adelante y hacia abajo del maxilar; (2) evitar el movimiento normal
hacia adelante de la dentición maxilar; (3) mover distalmente la dentición maxilar;
(4) influyendo en el patrón eruptivo de los dientes maxilares; y (5) crear
discrepancia positiva mediante extracciones selectivas para permitir el
movimiento diferencial de los dientes. Todos estos factores están diseñados para
controlar el crecimiento hacia adelante y hacia abajo del maxilar o disminuir la
protrusión de la dentición maxilar mediante el uso de fuerzas extraorales e
intraorales, aparatología funcional o elásticos intermaxilares de clase II.
 23

En cuanto al hecho de decir si es efectivo o no intentar inhibir el crecimiento del

complejo maxilar se ha descartado durante muchos años. Brodie(57) aseveró
que el patrón de crecimiento máximo se establece temprano y que el tratamiento
solo puede influir en los procesos alveolares. Moore(54) también creía que el
tratamiento de ortodoncia con arco extraoral para los molares no influyó
significativamente en el crecimiento hacia adelante del maxilar, pero tiene más
efecto sobre la dentición maxilar. Por otro lado, Weislander(58), encontró que
con el uso del arco extraoral cervical, la espina nasal anterior expresaba un
movimiento anterior significativamente menor que el grupo denominado de
control. El tamaño del maxilar no sufrió cambios, pero adquirió una posición
descendente relativamente mayor o una rotación hacia abajo y hacia atrás.
Klein,(59) Newcomb,(60) y Watson(61) hallaron evidencias parecidas a los de
Weislander.

Moore,(54) Weislander,(58) y colaboradores (59–61) han demostrado que el

tratamiento puede inhibir el movimiento anterior normal de la dentición maxilar y
generalmente se realiza mediante el uso de dispositivos extraorales o
intraorales. Las superposiciones maxilares han indicado que durante el
tratamiento, los molares maxilares se pueden distalizar con una variedad de
aparatos. Las superposiciones de los cambios posteriores al tratamiento
mostraron que los primeros molares a menudo se mueven mesialmente hacia su
posición de pretratamiento dentro del maxilar. Sin embargo, el factor crítico a
recordar es que una vez que se obtiene una oclusión sólida de Clase I durante
el tratamiento, el movimiento mesial de los molares maxilares generalmente se
sincroniza con el movimiento mesial de los dientes mandibulares, manteniendo
así la corrección del molar.

Se han podido observar cambios en el patrón de erupción de los dientes

superiores durante la terapia ortodóncica de las maloclusiones de Clase II.
Moore(54) descubrió que los individuos no tratados aquellos dientes posteriores
superiores erupcionan hacia adelante y hacia abajo, mientras que en el grupo
tratado brotaban hacia abajo o hacia abajo y hacia atrás. Coben(62) así mismo
mostró una erupción más hacia atrás y vertical de los molares cuando se trata
con un arco extraoral en lugar de la erupción habitual hacia abajo y hacia
 24

adelante. Se lograron cambios dentales similares cuando estas maloclusiones

se corrigieron usando aparatos funcionales(63).

b. Factores que deben ser considerados en el tratamiento de la mandíbula.

Moore(54) señaló los siguientes cinco posibles cambios en la mandíbula que
pueden mejorar la corrección de una maloclusión de Clase II: (1) estimular el
crecimiento horizontal de la mandíbula; (2) reposicionamiento anterior del cuerpo
mandibular; (3) influir en la forma en que erupciona la dentición mandibular; (4)
mover la dentición mandibular hacia adelante sobre su base esquelética; y (5)
crear espacio mediante extracciones selectivas para permitir los movimientos
dentales deseados. Se ha intentado estimular el crecimiento horizontal de la
mandíbula, pero hay poca evidencia de que en los humanos se pueda generar
un aumento clínicamente significativo a largo plazo de la longitud mandibular
más allá del potencial existente del paciente.(63) El reposicionamiento anterior
de la mandíbula se puede lograr con un dispositivo funcional. El
reposicionamiento solo tiene éxito si está acompañado por un crecimiento
condilar favorable; de lo contrario, el paciente terminará con una doble mordida
entre la relación céntrica y la oclusión céntrica o una recidiva total a la
maloclusión de Clase II. Alterar la forma en que erupciona la dentición
mandibular hacia una relación más mesial moviendo toda la dentición hacia
adelante a lo largo de su base esquelética se puede lograr con la terapia
funcional con aparatos o con el uso de ligas intermaxilares de Clase II. La
proclinación de los centrales mandibulares, las extrusiones de los molares y la
estabilidad a largo plazo del tratamiento con el uso de elásticos como un método
para corregir las discrepancias esqueléticas es cuestionable, particularmente en
ausencia de un crecimiento mandibular favorable ya que la extrusión molar
causará rotación mandibular hacia atrás.

Schudy(64) ha descrito las siguientes cuatro áreas de crecimiento vertical en el

complejo dentofacial: (1) movimiento hacia abajo del cuerpo maxilar; (2)
movimiento hacia abajo del proceso alveolar maxilar; (3) crecimiento vertical del
proceso alveolar mandibular; y (4) crecimiento condilar vertical. El equilibrio entre
los vectores verticales de crecimiento y los vectores horizontales determina la
posición de la mandíbula. Dando un ejemplo, si observamos que el crecimiento
del cóndilo expresa un dirección hacia adelante significativo pero está
 25

acompañado por un mayor crecimiento alveolar vertical en las regiones molares

maxilares y mandibulares, el efecto neto será una rotación hacia atrás del punto
del mentón. El crecimiento vertical maxilar y mandibular de los procesos
alveolares, anulará los efectos del crecimiento horizontal en el cóndilo; por otro
lado, si los incrementos del crecimiento alveolar vertical son relativamente más
pequeños, el punto del mentón se posicionará más hacia delante. Este último
escenario se considera un patrón de crecimiento favorable cuando se tratan las
maloclusiones de Clase II.

En consecuencia, en los casos de Clase II es ventajoso utilizar aparatos de

ortodoncia que controlan los vectores de crecimiento vertical para minimizar la
rotación mandibular hacia atrás, por ejemplo, mediante el uso de fuerzas
extraorales de alta tracción. Tal enfoque mejorará la resolución de los casos de
Clase II(64), ya que el control de los vectores de crecimiento vertical maxilar
permitirá que la mandíbula exprese su crecimiento en una dirección
relativamente más avanzada.

Crecimiento en pacientes de Clase II con tratamiento

A lo largo de los años, los ortodoncistas han defendido diversas filosofías de

tratamiento y enfoques biomecánicos. Coben(62) enfatizó la variabilidad
individual encontrada en los patrones de crecimiento y la importancia de tener
un plan de tratamiento individualizado diseñado para capitalizar el potencial de
crecimiento del paciente. Dado que la variación individual es la regla en lugar de
la excepción, no se puede proponer un enfoque rutinario o estandarizado para
cada caso; es decir, antes de usar un dispositivo específico, el ortodoncista debe
evaluar cuidadosamente las características y el compromiso dentofacial del
paciente antes del tratamiento y luego monitorear constantemente la respuesta
del paciente a la terapia a medida que progresa. Algunos de los enfoques de
tratamiento sugeridos incluyen el reposicionamiento de la mandíbula hacia
adelante con planos de guía o dispositivos funcionales, en un intento de
"estimular" el crecimiento condilar.(22,45,65) Por otro lado también otros dicen
que la mandíbula no puede ser estimulada más allá de su potencial genético y
enfatizan la necesidad para redirigir la forma en que crece el maxilar o conducir
la dentición maxilar distalmente con tracción extraoral , entretanto la mandíbula
continúa su crecimiento hacia delante.(62,66)
 26

West(67) evaluó individuos Clase II División 1 tratados en dentición mixta

utilizando tracción extraoral maxilar suplementada con elásticos intermaxilares
ligeros. Se logró una corrección satisfactoria de la oclusión, junto con una mejora
significativa en la estética facial en 8 a 13 meses. La mayoría de las correcciones
se debieron a una combinación de crecimiento mandibular favorable
acompañado por la alteración en los dientes superiores debido al uso del arco
extraoral. West,(67) mencionó que algunos pacientes demostraron un
crecimiento mandibular significativo en relación con el crecimiento maxilar con
poco movimiento dental real. Otros pacientes expresaron poco crecimiento
mandibular y la corrección se obtuvo completamente por el movimiento distal de
la dentición maxilar. West(67) observó que, si bien no se pueden anticipar las
respuestas individuales de los pacientes, la corrección temprana de la relación
molar parece ser una forma de corrección de los casos. Moore(54) determinó la
forma en que hubo cambios en 46 pacientes de clase II tratados; todos fueron
inicialmente retrognáticos y descubrió que el punto del mentón se volvió más
prognático en el 50% de los casos, no hubo cambios en el 25% de los casos y el
punto del mentón se volvió aún más retrognático en el 25% de los casos.

En conclusión, las fuerzas de ortodoncia pueden influir mucho en la dentición.

Por otro lado, va a depender mucho del potencial de crecimiento del paciente
para la resolución esquelética del caso, además del tratamiento adecuado y la
planificación del dispositivo, así como de la cooperación del paciente en el uso
de los dispositivos. Por lo tanto, la falta de un crecimiento favorable suficiente y
la cooperación del paciente durante el tratamiento pueden no permitir la
corrección óptima de la relación esquelética o mejorar significativamente el perfil
facial.

Efectos de la extracción de premolares en las estructuras dentofaciales en

pacientes de Clase II, División 1

Bishara y colaboradores(68) compararon los cambios en sujetos con

maloclusiones Clase II División 1 tratados con y sin extracción de cuatro primeros
premolares. Los cefalogramas laterales en 91 pacientes (44 extracciones y 47
no extracciones) se evaluaron en tres etapas: pretratamiento, postratamiento y
al menos 2 años después del tratamiento. Sus hallazgos indicaron que antes del
tratamiento, los labios superiores e inferiores eran más proclives al plano estético
 27

entre los sujetos tratados con cuatro primeras extracciones premolares. La

protrusión excesiva de los labios fue una característica importante del perfil de
tratamiento previo que influyó en la decisión de extracción además de la
presencia de una discrepancia negativa en la longitud del arco. Después del
tratamiento, los labios superiores e inferiores fueron más retrusivos en el grupo
de extracción y más protrusivos en el grupo de no extracción. El grupo de
extracción tendió a tener caras más rectas e incisivos maxilares y mandibulares
un poco más verticales, mientras que el grupo de no extracción tuvo tendencias
opuestas.(68)También observaron que las mediciones promedio de tejido blando
y esquelético para ambos grupos estaban cerca de los promedios
correspondientes derivados de Normas de Iowa. Estos hallazgos indicaron que
las decisiones de extracción y no extracción, si se basan en criterios diagnósticos
sólidos, parecen no tener efectos perjudiciales en el perfil facial.

Tiempo de tratamiento

En general, la corrección de la discrepancia esquelética puede lograrse mejor

durante los períodos de crecimiento activo. Los defensores del concepto de
tratamiento temprano sugieren que la corrección de las discrepancias
esqueléticas es tan efectiva en los años preadolescentes como en la
adolescencia. Otros ortodoncistas creen que el tratamiento debe posponerse
para que coincida con el “pico de crecimiento” en la adolescencia.
Independientemente del enfoque, es necesario recordar que los picos de
crecimiento mandibular clínicamente significativos no se producen en la mayoría
de los individuos.(69) En algunos casos donde esto ocurre, predicción de tiempo,
duración y magnitud no son suficientemente exactas para que tales predicciones
sean clínicamente útiles. Además, la aceleración en la longitud mandibular no
suele reflejarse como un cambio favorable correspondiente en las relaciones
mandibulares. Por lo tanto, no es prudente que el clínico espere a que estos
eventos imprevisibles ocurran (o no ocurran) en un momento futuro, ignorando
el crecimiento significativo que está ocurriendo continuamente en los años
preadolescentes y adolescentes tempranos. Otra variable también debe ser
considerada en este contexto; en la adolescencia, el entusiasmo por usar
aparatos extraorales o funcionales es a menudo menor que en años anteriores.
Como resultado de todos estos factores, Mathews(70) recomienda un enfoque
 28

de tratamiento de dos etapas. Los objetivos de la primera etapa son la corrección

temprana del incisivo, la relación molar y la mordida cruzada (si está presente)
seguida de un período de retención. El tratamiento se completa en la segunda
etapa luego de que erupcionan los dientes permanentes. La corrección
temprana de molares y mordidas cruzadas simplifica considerablemente el
tratamiento en la segunda etapa, mientras que la corrección del incisivo maxilar
minimiza el peligro de una lesión traumática y mejora la posición anormal del
labio. Por otra parte, los defensores de un tratamiento de una etapa sostienen
que la duración y el costo del tratamiento no respaldan la necesidad de dos
etapas en la mayoría de los casos.

Los siguientes son indicadores para iniciar el tratamiento de las maloclusiones

de Clase II: Discrepancias dentales o esqueléticas leves a moderadas, el
tratamiento podría posponerse hasta las etapas tardías de dentición mixta o
temprana permanente. Con discrepancias más graves, el tratamiento puede
iniciarse tan pronto como el paciente pueda cooperar o tolerar el uso del aparato.
En estos casos graves, el ortodoncista desea maximizar el potencial para
mejorar la discrepancia esquelética y, al mismo tiempo, minimizar el potencial de
traumatizar los incisivos superiores. Si se quiere iniciar la terapia en la fase de
dentición mixta temprana, se debe tener en cuenta que, cuando se utilizan
aparatos extraorales unidos a los primeros molares permanentes, es importante
evaluar la posición de los segundos molares superiores en relación con las raíces
de los primeros molares para evitar su impactación. Una relación óptima es
cuando las coronas de los segundos molares permanentes han erupcionado más
allá de la tercera parte apical de las raíces de los primeros molares, según se
determina a partir de radiografías periapicales o panorámicas.

Enfoques de tratamiento en pacientes en crecimiento

Se han utilizado con éxito diversos dispositivos para corregir las maloclusiones
de la Clase II en desarrollo, incluidas las siguientes:

1. Hawley ortopédico: este dispositivo se utiliza en la dentición mixta para corregir

las maloclusiones de Clase II División I utilizando tracción extraoral y un
retenedor de Hawley con un arco labial en los dientes anteriores. Los ganchos
circunferenciales se colocan alrededor de los primeros molares con bandas para
 29

minimizar el movimiento distal de los primeros molares con la fuerza extraoral.

Si es necesario, se puede incorporar una placa de mordida anterior en el
retenedor Hawley para mejorar la sobremordida profunda y también dislocar los
dientes para ayudar con la corrección anteroposterior. También se podrían
incorporar resortes para corregir discrepancias dentales localizadas, como una
mordida cruzada de un solo diente o se puede adicionar un tornillo hacer una
expansión y así corregir las mordidas cruzadas posteriores.

2. La tracción extraoral junto con un arco transpalatino entre los primeros molares
se puede usar para minimizar el movimiento distal de estos dientes en un intento
de maximizar el efecto ortopédico en el maxilar. La ventaja de este enfoque es
que la cooperación del paciente se limita al uso del arco extraoral y la desventaja
es que se incorporan menos dientes maxilares en el aparato, lo que reduce la
posibilidad de un efecto ortopédico.

Haas(36) promovió el uso de una “férula ortopédica maxilar”. Después de la

expansión maxilar, el aparato se utiliza para estabilizar el arco superior y se usa
un arco extraoral de tracción alta para redirigir el crecimiento maxilar.

3. Con el uso de dispositivos extraorales y arcos transpalatinos, los incisivos

maxilares también se pueden unir para alinear, retraer o inclinar los dientes.
Estos aparatos a menudo se denominan dispositivos de 2x4 o 4x4 (si se incluyen
los segundos molares primarios).

4. Independientemente del enfoque de tratamiento, Kessel(71) recomienda el

uso de una placa de mordida para eliminar el bloqueo intercúspideo y facilitar la
corrección de la relación de Clase II.

5. Los dispositivos funcionales que incluyen activadores, bionators, bloques

gemelos y dispositivos como el Fränkel son efectivos cuando se indica.

6. Un resultado exitoso con el uso de todos los dispositivos descritos

anteriormente depende totalmente de la cooperación del paciente. Si no se
puede lograr dicha cooperación, se deben considerar otros dispositivos que no
dependen del paciente, incluido el uso de Herbst como dispositivos fijos,
dispositivos de péndulo e implantes palatinos, cigomáticos y microimplantes.

Extracciones y tratamiento de Clase II.

 30

La extracción de los premolares es otro método para tratar las discrepancias

dentales, así como las discrepancias esqueléticas leves en una maloclusión de
clase II. En los adultos, la relación esquelética facial no se puede alterar
significativamente con el tratamiento de ortodoncia; como resultado, la
extracción de los primeros premolares maxilares permitirá la corrección del
overjet mientras se mantiene la relación molar de Clase II. Una suposición
subyacente con dicho plan de tratamiento es que el arco inferior se puede alinear
y nivelar sin la necesidad de extraer los dientes. Esencialmente, se introducen
compensaciones dentales para camuflar la discrepancia esquelética leve.(71) En
general, la extracción de premolares en el arco mandibular para alinear un
apiñamiento severo y retraer los incisivos protruidos no ayudará en la corrección
de Clase II a menos que parte del espacio de extracción sea utilizado para
mesializar los molares mandibulares. Si la dentición mandibular está levemente
apiñada, la eliminación de las segundas premolares y el cierre de espacio de los
primeros molares llevándolos hacia mesial, ayudarán a corregir la relación molar.
Por otro lado, en los casos de Clase II División 1 con discrepancias esqueléticas
graves, las extracciones en el arco mandibular a menudo están contraindicadas,
ya que cualquier enderezamiento de los incisivos inferiores aumentará la
distancia a la que se deberán retraer los dientes anteriores superiores para
corregir el overjet. En los adultos, la corrección esquelética solo se puede lograr
a través de un abordaje ortodóncico quirúrgico combinado.

Consideraciones del tratamiento en la maloclusión Clase II División 2

En general, las maloclusiones de Clase II División 2 son más fáciles de corregir

durante el período de crecimiento que en la edad adulta, especialmente cuando
se produce un crecimiento favorable durante el tratamiento.(64) Es necesario
tener en cuenta varios factores al planificar el tratamiento para estos pacientes.

1. Corrección de la inclinación axial de los incisivos maxilares. La inclinación

axial anormal de los incisivos centrales superiores presenta al ortodoncista dos
dificultades:

a. Los incisivos requerirán más torsión de la raíz que en la mayoría de las otras
maloclusiones. Este movimiento puede ser provisto eficientemente con aparatos
de ortodoncia fijos. Schudy(64) hizo hincapié en el establecimiento de un ángulo
 31

de intersección adecuado (aproximadamente 135 °) para evitar el retorno de la

sobremordida profunda. El uso de brackets con torque alto en los incisivos
centrales y laterales superiores (22 ° y 17 °, respectivamente) ayudará a lograr
una inclinación axial adecuada.

b. Como se discutió anteriormente, la excesiva inclinación lingual de los incisivos

maxilares podría haber resultado en una retracción mandibular funcional. Esto
podría determinarse "liberando" la mandíbula, ya sea inclinando los incisivos
centrales superiores de forma labial o colocando una placa de mordida para
desarticular los dientes anteriores, permitiendo que la mandíbula adopte una
posición determinada por la musculatura. Swann(40) estimó que
aproximadamente un tercio de los casos de Clase II División 2 pueden tener un
desplazamiento posterior funcional de la mandíbula. Cuando se presente este
cambio, el movimiento anterior de la mandíbula será ventajoso en el tratamiento
de la maloclusión. Además, el movimiento labial de los incisivos maxilares
facilitará el desapiñamiento de los incisivos mandibulares al permitir que la
lengua y la musculatura de los labios establezcan la posición de los incisivos
inferiores sin la influencia limitada de los incisivos maxilares inclinados hacia
lingual.

2. Corrección de la mordida profunda y exagerada Curva de Spee.

Para poder retraer completamente los incisivos maxilares y corregir el overjet,

sus bordes incisales tienen que estar separados los brackets colocados en los
incisivos inferiores. Por lo tanto, la nivelación del arco dental durante el
tratamiento de ortodoncia es una necesidad biomecánica. Para nivelar los arcos
dentales ortodóncicamente, se debe extruir los molares y los premolares o intruir
los dientes anteriores, pero no hay consenso sobre cuál de los dos tipos de
movimientos es más estable. Strang(23) cree que con un buen crecimiento
vertical durante el tratamiento, el overbite puede corregirse exitosamente al
intruir los dientes anteriores. Sugirió que en estos casos de mordida profunda, la
extrusión de los dientes posteriores en ausencia de crecimiento vertical dará
lugar a un desequilibrio muscular que provocará la recidiva de la sobremordida
corregida. Schudy(64), defiende la extrusión de los dientes posteriores,
particularmente en pacientes con una menor altura de la cara, un ángulo plano
mandibular plano y un mentón prominente. Strang(23) reconoció este problema
 32

y lo trató colocando coronas altas en los molares para levantar la mordida, luego
los premolares se extruyeron con elásticos verticales, luego se quitaron las
coronas molares y se aplicaron los elásticos a los molares para extruirlos a su
vez. Estos mismos objetivos se pueden lograr colocando una placa de mordida
anterior superior y elásticos verticales en los segmentos posteriores. El arco en
los dientes posteriores inferiores puede segmentarse para maximizar su
extrusión. Otros métodos para corregir la sobremordida incluyen colocar curvas
inversas o escalones en los arcos, unir e incorporar segundos molares en los
arcos, extruir los molares superiores con el uso de un arco extraoral cervical y
extruir los molares inferiores utilizando elásticos de Clase II.

Se debe enfatizar que un cierto grado de rotación mandibular hacia atrás ocurre
frecuentemente durante el proceso de nivelación ortodóncica de la curva de
Spee causada por la extrusión de los dientes posteriores. Por lo tanto, en
pacientes con planos mandibulares empinados y tendencias a mordida abierta,
la rotación mandibular hacia atrás podría minimizarse colocando un arco facial
de tracción alta durante el tratamiento.

En resumen, durante la planificación del tratamiento, es importante evaluar

cuidadosamente los modelos de estudio para identificar qué segmentos se
deben nivelar y en qué arco. En algunos casos, tanto el arco maxilar como el
mandibular están igualmente involucrados, mientras que en otros casos es
posible que deba prestarse mayor atención a la corrección de un arco. La falta
de atención a algunos de estos detalles puede resultar en resultados menos que
óptimos.

3. Extracción versus no extracción.

La mayoría de los científicos concuerdan en que, cuando sea posible, el

tratamiento de las maloclusiones de Clase II División 2 con un ángulo bajo y una
mordida profunda se manejan mejor con un método de no extracción para evitar
la retracción de los incisivos y la mesialización de los molares, ambos
movimientos tienden a profundizar aún más la sobremordida. Por otro lado, con
un enfoque de no extracción, el movimiento vestibular de los incisivos inferiores
durante la nivelación, así como el movimiento distal y la extrusión de los molares
maxilares con diversos mecanismos ayudarían a corregir la sobremordida
 33

profunda. Otro parámetro crítico a considerar en la decisión de extracción es el

perfil del paciente. Muchas personas con maloclusiones de Clase II División 2
tienen labios relativamente retrusivos, así como mentón y narices prominentes.
La extracción de los premolares seguidos por la retracción del incisivo y del labio
hará que estos se retraigan aún más. Tal resultado empeoraría el perfil y
resultaría en una "apariencia edéntula" inaceptable. En resumen, la decisión de
extraer o no solo se puede determinar a través del diagnóstico adecuado de cada
caso. Antes de considerar la extracción de los premolares, el médico debe
evaluar varios factores, entre ellos, la prominencia de la nariz y el mentón, la
presencia de una retrusión mandibular funcional, el potencial de crecimiento del
paciente y la cooperación con el arco extraoral, la discrepancia en la longitud del
arco y la condición periodontal de los dientes anteriores inferiores. Como regla
general, en los casos de Clase II División 2 borderline, sería prudente comenzar
el tratamiento con un método de no extracción.

4. Tiempo de tratamiento.

Si bien existe cierta controversia entre quienes abogan por el tratamiento

temprano versus el tratamiento tardío, el autor considera que la corrección de la
maloclusión de Clase II División 2 debe iniciarse en la dentición mixta tardía,
cuando la terapia de ortodoncia podría usarse para influir en el crecimiento
alveolar vertical y cuando la mayoría Los pacientes son más compatibles con el
uso de aparatos extraorales.

2.2.1.6 TRATAMIENTO DE LAS CASES II SEGÚN LA TERAPIA DE ARCOS

MULTILOOP

CLASE II ANGULO ALTO

Características generales

Es un tipo de maloclusión donde el crecimiento anteroposterior del maxilar se ve

disminuido y la capacidad adaptativa de la mandíbula hacia anterior es
insuficiente. Esto puede ser debido a la interferencia cuspídea y oclusal en los
dientes posteriores relacionados a la excesiva extrusión, causada por la
discrepancia posterior. En una condición de mordida abierta asociada con la
retrusión mandibular no siempre la extrusión de los molares está presente. Hay
 34

instancias donde la fuerza adaptativa es insuficiente debido a la rotación

posterior de la mandíbula relacionada a la inclinación del plano oclusal en el área
molar.(72)

Características morfológicas

 Aumento de la altura facial anterior.

 Disminución de la altura facial posterior.
 Plano mandibular empinado.
 Ángulo mandibular obtuso.
 Tendencia de crecimiento de la mandíbula en dirección inferior con
rotación posterior.
 Excesiva dimensión vertical.
 Excesiva erupción de los molares.
 Dos planos oclusales: Un plano oclusal recto en el área de los dientes
antero-superiores y un plano oclusal empinado en el área posterosuperior.
 Curva de Spee anormal (curva reversa).
 Ancho de arco dental maxilo-mandibular asimétrico.
 Interferencia cuspídea en el área molar.
 Interferencia oclusal en el área molar.
 Soporte oclusal inestable.
 Ausencia de guía anterior

Objetivos generales del tratamiento

1. Modificación de hábitos (deglución atípica, interposición lingual, etc.) en los

casos donde la lengua es larga, la glosectomía puede ser realizada.

2. Corregir los problemas relacionados con la respiración. (Respiración oral,

rinitis alérgica, etc.).

3. Eliminar el factor funcional y obtener posiciones mandibulares y condilares

fisiológicas.

4. Estimular una rotación anterior de la mandíbula (durante el período de

crecimiento, la posición anterior puede ser observada a través de la guía de
crecimiento mandibular).
 35

5. Eliminar la discrepancia posterior (intrusión y extracción de molares superiores

e inferiores) para controlar la dimensión vertical.

6. Alinear cada diente dentro de una curva de Spee apropiada. Aplanar el plano
oclusal en el área molar.

7. Eliminar la discrepancia de la arcada dental superior e inferior.

8. Retraer la arcada dentaria superior a una posición apropiada y mejorar la

relación molar de clase II.

9. Obtener cierto grado de elongación de los dientes antero-superiores para

mejorar el overbite negativo (mordida abierta).

10. Obtener un soporte oclusal y estabilidad de la oclusión.

11. Obtener una apropiada guía oclusal y anterior.

12. Mejorar la discrepancia de la línea media.

13. Obtener una oclusión fisiológica normal.

14. Obtener un perfil armónico.

Considerar la sobre corrección teniendo en cuenta una recidiva pequeña y

seleccionar un método de contención estable.

Plan de tratamiento

Inicialmente se debe realizar la eliminación de la discrepancia posterior, para

lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las
terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los
siguientes pasos:
 36

Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición

completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico
de 0.014 pulgadas.

Fig.4 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas

arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces
de tip back en el área molar y step up y down en el área premolar.
 37

Fig.5 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 3: Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip

back en el área molar superior e incorporación de dobleces de step up en la
misma área, así como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior
mantenimiento de tip back bend en el área molar y step down en el área de
caninos e incisivos.

Fig.6 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 4: Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up en

el área molar, step down en el área premolar y mantenimiento el step up en la
región de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back
bend en el área molar e incorporación de step down en dicha área, en la de
caninos e incisivos.
 38

Fig.7 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 5: Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque y de guías oclusales

e incorporación en la arcadas superior e inferior de step up desde la segunda
molar hasta los incisivos.(72)

Fig.8 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

CLASE II ANGULO BAJO

Características generales

Es un tipo de maloclusión donde el crecimiento vertical del maxilar es pobre.

Debido a esto, la dimensión vertical en el área molar es insuficiente resultando
una desarmonía en relación al crecimiento vertical de la mandíbula. Aquí no hay
mayor problema con el diámetro antero-posterior del maxilar y hay una
característica de inclinación del plano oclusal en el área molar. Con la inclinación
del plano oclusal en la parte posterior, la mandíbula no puede adaptarse
anteriormente, por el contrario se adapta posteriormente debido a la interferencia
oclusal en el área molar.(72)

Características morfológicas

 Incompetencia labial.
 Rotación reversa del labio inferior durante el momento de reposo.
 Disminución de la dimensión vertical.
 Insuficiente erupción de los molares (infra-erupción).
 39

 Curva de Spee acentuada.

 Dos planos oclusales. Un plano oclusal recto en el área superior anterior,
y un plano oclusal empinado en el área posterior superior.
 Discrepancia transversal de los arcos dentarios superior e inferior.
 Retroclinación de los dientes antero-superiores.
 Interferencia oclusales en el área molar.
 Insuficiente soporte oclusal.
 Problemas funcionales debido a una pobre guía anterior

Objetivos generales del tratamiento

1. Modificar los hábitos de interposición lingual y deglución atípica.

2. Corregir los problemas relacionados con la respiración. (Respiración oral,

rinitis alérgica, etc.).

3. Eliminar el factor funcional y obtención fisiológica de la posición condilar y

mandibular.

4. Incrementar la altura maxilar y la dimensión vertical.

5. Eliminar la discrepancia transversal del arco superior a través de la expansión

del maxilar.

6. Mejorar la relación molar de clase II por retracción de la arcada dentaria

superior hacia una posición apropiada.

7. Si el paciente busca tratamiento durante el período de crecimiento, obtener

una posición anterior de la mandíbula a través de la guía de crecimiento.

8. Alinear cada diente de forma individual sobre una apropiada curva de Spee y
finalmente aplanar el plano oclusal en el área molar.

9. Incrementar la dimensión vertical a través de la erupción de molares

superiores e inferiores y obtener un soporte oclusal.

10. Mejorar el overbite.

11. Obtener guías oclusales y anteriores apropiadas.

12. Obtener una adecuada intercuspidación.

 40

13. Obtener un perfil armónico.

14. Considerar la sobre corrección para evitar recidivas

Plan de tratamiento

Inicialmente se debe realizar la eliminación de la discrepancia posterior, para

lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las
terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los
siguientes pasos:

Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición

completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico
de 0.014 pulgadas.

Fig.9 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas

arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces
de tip back en el área molar y step up y down en el área premolar.
 41

Fig.10 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 3: Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip

back en el área molar superior e incorporación de dobleces de step up en la
misma área pero aumentando el step up en la segunda molar superior, así como
en los caninos e incisivos con mayor acentuación en incisivos y en la arcada
inferior mantenimiento de tip back bend en el área molar y step down en el área
de caninos e incisivos con mayor acentuación en incisivos.

Fig.11 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 4: Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up

en el área molar y del step down en el área premolar y mantenimiento de step
up en la región de caninos e incisivos superiores pero en el mismo nivel y en la
arcada inferior retiro de tip back bend en el área molar e incorporación de step
 42

down en dicha área con mayor acentuación de la segunda molar y

mantenimiento del step down en el área de caninos e incisivos al mismo nivel.

Fig.12 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

Paso 5: Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque, de guías oclusales

y retiro de todos los dobleces de los arcos MEAW quedando planos en ambas
arcadas.(72)

Fig.13 (Sato S. Manual for the clinical application of MEAW technique. Dental college. 2001)

2.2.1.7 CONSIDERACIONES EN LA CONTENCIÓN

En general, los planes de contención se determinan mejor evaluando las

características y la gravedad de la maloclusión inicial. Además, los casos de
clase II pueden requerir consideraciones de contención adicionales. Moore(54)
 43

recomienda que los casos con discrepancias esqueléticas graves de Clase II se

mantengan con el uso continuo de fuerzas extraorales durante el período de
crecimiento restante. El propósito es mantener la corrección dental y esquelética
del maxilar minimizando la recidiva hacia adelante que puede ocurrir cuando se
suspende el uso del arco extraoral. Graber(51) afirna que en los casos de Clase
II División 2, después de la eliminación de los dispositivos de contención, la
sobremordida profunda, el apiñamiento del incisivo mandibular y la inclinación
lingual de los incisivos tienden a regresar. Para minimizar estos cambios, Graber
sugirió que los dispositivos de contención deberían dejarse por un período más
largo, en comparación con el caso promedio, para permitir que la musculatura
se adapte mejor. Se debe considerar un retenedor Hawley que incorpore una
placa de mordida.

2.2.2 EXPANSION DE LOS ARCOS DENTARIOS

2.2.2.1 EXPANSIÓN MAXILAR

Los tratamientos de expansión maxilar se han utilizado durante más de un siglo

para corregir la deficiencia transversal del maxilar. El primer informe citado más
común es el de E.C. Angell publicado en Dental Cosmos en 1860.(73) El trabajo
fue desacreditado en ese momento, pero la técnica ahora es generalmente
aceptada como una terapia relativamente simple y predecible. La corrección de
la discrepancia transversal generalmente requiere la expansión del paladar, una
combinación de movimientos dentales ortopédicos y ortodóncicos. Hoy se
utilizan tres modalidades de tratamiento de expansión: expansión rápida maxilar
(ERM), expansión lenta maxilar (ELM) y expansión maxilar asistida
quirúrgicamente. Dado que cada modalidad de tratamiento tiene ventajas y
desventajas, existe controversia con respecto al uso de cada una. Los
profesionales seleccionan los aparatos de tratamiento en función de sus
experiencias personales y de la edad y maloclusión del paciente.(74) El
crecimiento palatino normal está casi completo a los 6,9 años y el aumento de la
interdigitación de la sutura hace que la separación sea difícil después de la
pubertad.(75)

Durante el tratamiento las fuerzas transversales inclinan los segmentos bucales

lateralmente y con un diseño adecuado del aparato, los momentos de tercer
 44

orden inducirán la traslación corporal. Si la fuerza es lo suficientemente fuerte, la

separación se produce en la sutura maxilar.

Expansión rápida del maxilar (ERM))

La expansión rápida del maxilar fue descrita por primera vez por Emerson Angell
en 1860 y luego popularizada por Haas. El objetivo principal de la ERM es
corregir la estrechez del arco maxilar, pero sus efectos no se limitan al maxilar,
ya que se asocia con 10 huesos de la cara y la cabeza.(76) Los defensores de
la expansión rápida maxilar creen que se produce un movimiento dental mínimo
(inclinación) y movimiento esquelético máximo. Cuando se aplican fuerzas
pesadas y rápidas a los dientes posteriores, no hay tiempo suficiente para que
ocurra el movimiento de los dientes y las fuerzas se transfieren a las suturas.
Cuando la fuerza suministrada por el aparato supera el límite necesario para el
movimiento dental ortodóncico, las suturas se abren mientras que los dientes se
mueven solo mínimamente en relación con su hueso de soporte. El aparato
comprime el ligamento periodontal, dobla el proceso alveolar, inclina los dientes
de anclaje y abre gradualmente la sutura mediapalatina y todas las demás
suturas maxilares.

Efecto de la ERM en el complejo maxilar y mandibular

Efecto esquelético maxilar: cuando se observa oclusalmente, se encontró que la

apertura de la sutura mediapalatina no era paralela, con una apertura máxima
en la región incisiva y que disminuía gradualmente hacia la parte posterior del
paladar. Vista de frente, la sutura maxilar se separa superoinferiormente de
manera no paralela. Tiene forma piramidal con la base de la pirámide ubicada
en el lado oral del hueso.

Mitades maxilares: Haas(77) y Wertz(3) encontraron que el maxilar se

desplazaba con frecuencia hacia abajo y hacia delante.

Bóveda palatina: Haas(77) sostuvo que el proceso palatino del maxilar se redujo
como resultado de la inclinación hacia afuera de las mitades maxilares.

Proceso alveolar: debido a que el hueso es resistente, la flexión lateral del

proceso alveolar se produce temprano durante la ERM, que se recupera después
de unos días.(78)
 45

Dientes anteriores maxilares: desde el punto de vista del paciente, uno de los
cambios más espectaculares que acompañan a la ERM es la apertura del
diastema entre los dientes centrales superiores. Se estima que durante la
apertura de la sutura activa, los incisivos se separan aproximadamente la mitad
de la distancia que se ha abierto el tornillo de expansión, (77) pero la cantidad
de separación entre los incisivos centrales no se debe usar como una indicación
de la cantidad de separación de la sutura. Es auto-correctivo debido al retroceso
elástico de las fibras transeptales.

Dientes maxilares posteriores: hay inclinación bucal y extrusión de los molares

superiores. El maxilar posterior se expande con menor facilidad debido a la
resistencia producida por el contrafuerte cigomático y las placas pterigoideas.

Efecto de la EMR en la mandíbula: existe una tendencia concomitante a que la

mandíbula gire hacia abajo y hacia atrás.

RME y flujo de aire nasal: anatómicamente, hay un aumento en el ancho de la

cavidad nasal inmediatamente después de la expansión, por lo que mejora la
respiración. El ancho de la cavidad nasal aumenta en promedio 1.9 mm, pero
puede ser tan grande como de 8 a 10 mm. Es importante recordar que la
resistencia principal a la abertura de la sutura media es probablemente la sutura
en sí misma, pero sobretodo en las estructuras circundantes particularmente los
huesos esfenoides y cigomáticos.
 46

Fig.14: Inclinación y extrusión dental de

las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores durante el ERM.
Antes del movimiento óseo, las fuerzas de expansión crean microfracturas
dentro de la placa cortical bucal, lo que lleva a la inclinación bucal. El resultado
neto es (1) la apertura de la sutura mediapalatina, (2) la inclinación bucal de las
dos mitades del maxilar superior y los dientes posteriores, y (3) la extrusión de
las cúspides linguales. (Majourau A, Nanda R. Biomechanical basis of vertical dimension
control during rapid palatal expansion therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106(3):322–
8)

Fig.15: La autorrotación de la mandíbula causada por la ERM, que conduce a un

aumento de la convexidad facial y la dimensión vertical de la cara anterior
inferior. (Majourau A, Nanda R. Biomechanical basis of vertical dimension control during rapid
palatal expansion therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106(3):322–8)
 47

Indicaciones y contraindicaciones de la ERM

La ERM se indica en casos con una discrepancia transversal igual o superior a

4 mm, y cuando los molares superiores ya están inclinados bucalmente para
compensar la discrepancia esquelética transversal. La ERM se ha utilizado para
facilitar la protracción maxilar en el tratamiento de clase III al interrumpir el
sistema de suturas, que conectan el maxilar a la base craneal, los pacientes con
labio y paladar fisurado con maxilares colapsados también son candidatos a
ERM. Finalmente, algunos clínicos utilizan el procedimiento para aumentar la
longitud de arco en los pacientes que tienen apiñamiento moderado. Está
contraindicado en pacientes que han superado el pico de crecimiento, recesión
en el aspecto bucal de los molares, mordida abierta anterior, plano mandibular
empinado, perfiles convexos y que muestran colaboración deficiente. La
cantidad de cambio ortopédico frente al cambio ortodóncico depende en gran
medida de la edad del paciente. El crecimiento normal del paladar está casi
completo a la edad de 6,9 años y el aumento de la interdigitación de la sutura
hace que sea difícil lograr la separación después de la pubertad.(79) Los
dispositivos de ERM requieren activaciones frecuentes y generan fuerzas
pesadas de hasta 2 a 5 kg por cuarto de vuelta.(78) Las desventajas de usar
expansores rápidos del maxilar incluyen la incomodidad debida a las fuerzas
pesadas utilizadas, la separación traumática de la sutura, la incapacidad de
corregir los molares girados, el requisito de la cooperación del paciente o los
padres en la activación del aparato, la apertura de la mordida , recidiva,
microtrauma de la articulación temporomandibular y sutura mediapalatina,
reabsorción radicular, pinzamiento del tejido, dolor y procedimiento intensivo en
la fabricación del aparato.
 48

Fig.16: Rotación del plano palatino durante la ERM. El ángulo formado entre SN-
PP muestra un descenso y rotación horaria de este plano. (Gabriel de Silva Fo O,
Boas CV, Capelozza LFO. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: A
cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(2):171–9)

Fig.17: El ángulo Sn-GoGn muestra un incremento, produciendo una rotación

hacia abajo y hacia atrás, modificando la posición del punto B. (Gabriel de Silva Fo
O, Boas CV, Capelozza LFO. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: A
cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(2):171–9)

Manejo clínico de la ERM

 49

El paciente y padre debe ser informado con anticipación sobre el diastema de la

línea media superior durante la fase de expansión. Es probable que esto se cierre
espontáneamente durante el período de retención. Se debe indicar a los
pacientes que giren el tornillo de expansión un cuarto de vuelta dos veces al día
(mañana y noche). Esto puede estar asociado con molestias menores. Los
niveles de fuerza tienden a acumularse después de varios cuartos de vuelta y
pueden alcanzar hasta 10 kg después de muchas activaciones. Los pacientes
deben controlarse semanalmente y algunos recomiendan que una radiografía
oclusal superior se lleve a cabo después de una semana de tratamiento para
asegurarse de que la sutura mediapalatina se haya separado. Si no hay
evidencia de esto, es importante detener la activación del aparato ya que existe
el riesgo de fractura alveolar y / o daño periodontal. El tratamiento activo
generalmente se requiere durante un período de 2 a 3 semanas, después de lo
cual se recomienda un período de contención de tres meses para permitir el
llenado óseo de la sutura separada.

Aparatos para la ERM

El aparato está unido a los dientes con bandas en el primer molar superior y los
primeros premolares. Los aparatos con banda son higiénicos ya que no hay
cobertura palatina. Las ERM con bandas son de dos tipos: 1. Transmitido por
dientes y tejido blando 2. Transmitido solo por dientes.

Fig.18: Expansor apoyado en dientes y tejido blando. (Weissheimer A, de Menezes

LM, Mezomo M, Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary
expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2011; 140:366–376)
 50

Fig.19: Expansor apoyado en dientes. (Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M,

Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-
type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;
140:366–376)

ERM transmitida por dientes

Consisten únicamente en bandas y alambres sin ningún recubrimiento acrílico.

1. Expansor tipo HYRAX: es un aparato apoyado en dientes que fue introducido

por William Biederman en 1968. Este tipo de aparato utiliza un tornillo especial
llamado HYRAX (Hygenic Rapid Expander). El expansor tipo Hyrax es
esencialmente un tornillo cargado sin resorte con alambre para apoyarse en las
piezas dentarias.(80) Los tornillos tienen extensiones de alambre de calibre
grueso que se adaptan para seguir los contornos del paladar y se sueldan a las
bandas en el premolar y el molar. La principal ventaja de este expansor es que
no irrita la mucosa palatina y es fácil limpiar. Es capaz de proporcionar una
separación sutural de 11 mm dentro de un período muy corto y también se puede
lograr un máximo de 13 mm. Cada activación del tornillo produce
aproximadamente 0,25 mm de expansión lateral y se activa de adelante hacia
atrás.

Fig.20: Expansor apoyado en dientes. (Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M,

Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-
type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;
140:366–376)

2. Expansor de Issacson: es un aparato apoyado en dientes que no tiene

cubierta palatina. Este expansor utiliza un tornillo de resorte llamado expansor
 51

Minne (desarrollado por la universidad de Minnesota) que se suelda

directamente a las bandas del primer premolar y los molares.(80) El expansor
Minne es un resorte helicoidal muy calibrado que se expande girando el tornillo
para comprimir la bobina. Dos bridas metálicas perpendiculares a la bobina se
sueldan a las bandas en los dientes de apoyo. El expansor puede continuar
ejerciendo fuerzas de expansión después de completar la fase de expansión a
menos que estén parcialmente desactivados.

Fig.21: Expansor Issacson (Subhashchandra P.B; History Of Orthodontics. Jeypee Brothers

Medical Publisher 2013)

ERM transmitida a través de dientes y tejido blando

Consisten en un tornillo de expansión con apoyo de acrílico en las crestas

alveolares. Haas, en 1970, dio las siguientes ventajas de la ERM de los dientes
y tejidos:

1. Produce más expansión paralela.

2. Menos recidiva.
3. Mayor cavidad nasal y ganancia de la base apical.
4. Relación más favorable del ancho de las bases dentales y con frecuencia en
el plano anteroposterior también.
5. Crea más movilidad del maxilar que de los dientes.

Desventaja de la ERM transmitida por los dientes y tejidos

 52

La ERM transmitida por los dientes y tejidos tiende a tener una mayor irritación
de las partes blandas.

Tipos de aparatos de ERM transmitidas por dientes y tejido

1. Haas: la base para el procedimiento de expansión rápida es producir una

separación inmediata de la sutura en el mediano plazo mediante la interrupción
del tejido conjuntivo de la sutura. El ERM como lo describe Haas es un dispositivo
rígido diseñado para un máximo de anclaje dental que utiliza un tornillo de tornillo
para producir expansión en 10 a 14 días.14 Él creía que esto maximizaría los
efectos ortopédicos y las fuerzas producidas por este dispositivo se han
informado en El rango de 3 a 10 libras.

Fig.22: Expansor Haas. (Subhashchandra P.B; History Of Orthodontics. Jeypee Brothers

Medical Publisher 2013)

2. Derichsweiler: el primer premolar y los molares tienen bandas. El alambre se

suelda a estas bandas y luego se insertan en el acrílico palatino dividido, que
contiene el tornillo.
 53

Fig.23: Expansor Derichsweiler. (Subhashchandra P.B; History Of Orthodontics. Jeypee

Brothers Medical Publisher 2013)

ERM con acrílico

El ERM con acrílico fue descrito por primera vez por Cohen y Silverman en 1973.
Es similar a la versión con bandas, con la excepción del método de fijación a los
dientes. Este dispositivo está construido con una tapa acrílica sobre los
segmentos posteriores, que luego se adhiere directamente a los dientes.(81) El
dispositivo adherido se ha vuelto cada vez más popular debido a sus ventajas:

1. Puede cementarse fácilmente durante la etapa de dentición mixta, cuando la

retención de otros aparatos puede ser pobre.
2. Se reduce el número de citas.
3. Se reduce la inclinación y extrusión de los dientes posteriores. La cobertura
bucal limita la extrusión molar durante el tratamiento y, por lo tanto, mejora el
control vertical, que es particularmente útil en condiciones de clase II, ya que la
extrusión molar causaría la autorotación de la mandíbula hacia atrás y hacia
abajo, lo que aumentaría la convexidad facial y la dimensión vertical de la
cara.(81)
4. Proporciona un efecto de bloque de mordida para facilitar la corrección de la
mordida cruzada anterior (McNamara).(82)

Fig.24: Disyuntor tipo McNamara. (Agarwal A, Mathur R. Maxillary Expansion. Int J Clin
Pediatr Dent. 2010;3(3):139–46)
 54

IPC expansión rápida maxilar

El IPC está diseñado para la expansión ortopédica junto con la alineación labial
de los incisivos. A medida que se produce la expansión, el IPC controla la fuerza
del resorte abierto de NiTi que se aplica a la superficie lingual de los dientes
anteriores. El alambre alrededor del extremo distal de los incisivos laterales limita
el diastema de la línea media que suele ocurrir durante el tratamiento.

Fig.25: Expansor IPC. (Agarwal A, Mathur R. Maxillary Expansion. Int J Clin Pediatr Dent.
2010;3(3):139–46

Expansión lenta maxilar (ELM)

Los procedimientos para la ELM producen menos resistencia tisular alrededor

de las estructuras circunmaxilares y, por lo tanto, mejoran la formación ósea en
la sutura palatina, que en teoría debería eliminar o reducir las limitaciones de la
ERM. Se ha encontrado que la expansión lenta promueve una mayor estabilidad
posterior a la expansión, si se le da un período de contención adecuado. Entrega
una fuerza fisiológica constante hasta que se obtiene la expansión requerida.
Para la ELM, se deben aplicar de 10 a 20 newtons de fuerza a la región maxilar,
solo se generan 450 a 900 gr. de fuerza, lo que puede ser insuficiente para
separar una sutura que madura progresivamente. Los aumentos del ancho del
arco maxilar oscilaron entre 3.8 y 8.7 mm con una expansión lenta de hasta 1
mm por semana con 900 gr de fuerza.(79)

Aparatos para la ELM

 55

1. Aparato de Coffin: a cargo de Walter Coffin – 1875. Es un dispositivo

removible capaz de realizar una expansión lenta dentoalveolar. El aparato
consiste en un alambre en forma de omega de 1,25 mm de grosor, colocado en
la región del paladar. Los extremos libres del alambre omega están incrustados
en acrílico que cubre las laderas del paladar. El resorte se activa al separar dos
lados manualmente.

Fig.26: Expansor de Coffin. (ShyamL.S, Orthodontic Removable Appliance. Jaypee

Brothers Medical Publisher.primera edición.2008)

2. Imanes: las fuerzas magnéticas de repulsión para la expansión maxilar fueron

descritas por primera vez por Vardemon et al. 1987. Los imanes en banda
produjeron efectos esqueléticos más pronunciados. La fuerza continua de 250-
500 gr. podría generar movimientos dentales y esqueléticos, dependiendo del
estado del paciente (edad, crecimiento, etc.). La desventaja de los imanes es
que tienden a oxidarse en el ambiente oral debido a la posible formación de
productos corrosivos, pero esto puede superarse mediante el recubrimiento de
los imanes. La ventaja de estos imanes es que imparten una fuerza continua
medida durante un largo período de tiempo, por lo que disminuye el riesgo de
reabsorción externa de la raíz. Estos imanes son muy voluminosos ya que deben
estar adecuadamente estabilizados y contener barras de guía robustas para
evitar que los imanes se salgan de la línea y causen movimientos de rotación no
deseados.(83)

3. W-Arch: el dispositivo de expansión “W” fue utilizado originalmente por

Ricketts y sus colaboradores(84) para tratar a los pacientes con paladar fisurado.
 56

El arco en W es un aparato fijo construido con alambre de acero de 0.36¨ soldado

a las bandas de los molares. Para evitar la irritación de los tejidos blandos, el
arco lingual debe construirse de modo que quede a 1-1,5 mm del tejido blando
del paladar. Se activa simplemente abriendo los brazos del arco en W y se ajusta
fácilmente para proporcionar una expansión más anterior que posterior, o
viceversa, si se desea. El aparato entrega niveles de fuerza adecuados cuando
se abre 3-4 mm más ancho que el ancho pasivo y se debe ajustar a esta
dimensión antes de insertarlo. La expansión debe continuar a una velocidad de
2 mm por mes hasta que la mordida cruzada esté ligeramente sobre corregida.

Fig.27: W-arch. (ShyamL.S, Orthodontic Removable Appliance. Jaypee Brothers Medical

Publisher.primera edición.2008)

4. Quadhélix: el aparato quadhélix es una modificación del resorte W de Coffin

y fue descrito por Ricketts. La incorporación de cuatro hélices en el resorte W
ayudó a aumentar la flexibilidad y el rango de activación. La longitud de los
brazos palatinos del aparato se puede alterar dependiendo de qué dientes se
arquean en la mordida cruzada. Una nueva generación de aparatos
prefabricados, construidos a partir de níquel titanio, se ha introducido más
recientemente. Las ventajas de usar níquel titanio sobre acero inoxidable
incluyen sus características de entrega de fuerza más favorables, ya que tiene
propiedades superelásticas. Esto puede ayudar a producir más movimiento
fisiológico en los dientes con una corrección más rápida de las mordidas
cruzadas.(84)

Modo de acción
 57

El dispositivo quadhélix funciona mediante una combinación de movimiento

bucal y expansión esquelética en una proporción de 6: 1 en niños prepúberes.

Manejo clínico

El nivel de fuerza deseable de 400 gr. se puede administrar activando el aparato

8 mm, lo que equivale aproximadamente a un ancho molar. Los pacientes deben
ser revisados cada seis semanas. A veces, el aparato puede dejar una huella en
la lengua, sin embargo, esto desaparecerá rápidamente después del tratamiento.
La expansión debe continuarse hasta que las cúspides palatinas de los molares
superiores se encuentren borde a borde con las cúspides bucales de los molares
inferiores. Es deseable un grado de sobrecorrección ya que la recidiva es
inevitable. Se recomienda un período de contención de tres meses, con el
quadhélix en su lugar, una vez que se haya logrado la expansión. Si se utilizan
aparatos fijos, se puede quitar el quadhélix una vez que los alambre de acero
inoxidable están en su lugar.

Ventajas: Buena retención, un amplio rango de acción, efecto ortopédico,

expansión diferencial, se pueden incorporar aparatos fijos, rotación / torque
molar. No necesita colaboración y es económico.

Desventajas: Inclinación molar, apertura de mordida, cambio esquelético

limitado.

Fig.28: Quadhélix. (ShyamL.S, Orthodontic Removable Appliance. Jaypee Brothers Medical

Publisher.primera edición.2008)

5. Spring Jet: los componentes activos de este aparato están soldados o unidos
a las bandas molares. La unidad telescópica se coloca a 5 mm del centro de los
 58

tubos molares, de modo que las fuerzas pasan cerca del centro de resistencia
de los dientes maxilares, pero deben estar a 1,5 mm del tejido palatino. La fuerza
aplicada en la dentición mixta es de 240 gr. y 400 gr. en la dentición permanente.
La activación se realiza moviendo el tornillo horizontalmente a lo largo del tubo
telescópico. Un tope de bola en el alambre transpalatino permite comprimir el
resorte.

Fig.29 Spring Jet. (ShyamL.S, Orthodontic Removable Appliance. Jaypee Brothers Medical
Publisher.primera edición.2008)

6. Expansor de NiTi: genera fuerzas de expansión óptima y constante. El

componente central está hecho de una aleación NiTi activada térmicamente y el
resto del componente está hecho de acero inoxidable. El expansor puede usarse
simultáneamente con aparatos fijos convencionales, que requieren solo una
vaina lingual adicional en las bandas molares. La acción del aparato es una
consecuencia de la memoria de forma del níquel titanio y los efectos de la
temperatura de transición. El componente de níquel titanio tiene una temperatura
de transición de 94º F. A temperatura ambiente, el expansor es demasiado rígido
para doblarlo para su inserción. El enfriamiento del expansor suaviza el
componente central permitiendo una fácil manipulación. Una vez colocado, se
endurece y comienza a volver a su forma original. Un incremento de 3 mm de
expansión ejerce solo unos 350 gr. de fuerza y la aleación de níquel titanio
proporciona niveles de fuerza relativamente uniformes a medida que el expansor
se desactiva.
 59

Fig.30 Expansor NiTi. (ShyamL.S, Orthodontic Removable Appliance. Jaypee Brothers

Medical Publisher.primera edición.2008)

7. Expansor mandibular tipo Schwarz

El propósito del expansor tipo Schwarz es estimular que los dientes inferiores y
la mandíbula se ensanchen. Esto crea más espacio para los dientes
permanentes y da forma al arco dental para que se ajuste más a la forma facial
del paciente.

Tiempo de ajuste inicial

El dispositivo es removible, se ajusta detrás de los dientes y no es muy visible.

La mayoría de los pacientes requieren entre dos y tres días para acostumbrarse
al dispositivo. Durante este tiempo, se pueden esperar algunos cambios en el
habla. Hablar lentamente durante esta fase ayudará y el habla se volverá más
normal en unos pocos días. Después del período de ajuste inicial, el aparato no
molesta a la mayoría de los pacientes. Aunque el Schwarz trabaja lenta y
suavemente, puede ocurrir alguna molestia.

Activación

Después de dos o tres días, el paciente estará completamente acostumbrado al

aparato. Luego, a menos que se le indique lo contrario, deberá activarlo cada
dos días. La activación es fácil. Para estar seguros de que la activación es
correcta, es mejor que los padres activen el Schwarz. Se coloca la llave en
cualquiera de los orificios del tornillo de ajuste. Se gira la llave un cuarto de
vuelta, después de ajustar, se coloca el aparato en la boca del niño y asegura de
 60

que se asiente completamente con ambas manos para empujar firmemente el

aparato y colocarlo en ambos lados de la boca.

Fig.31 Expansor Schwarz. (Mcgonugle RR, Schwarz AM. In memoriam. AJODO. 1963;59–
60)

2.2.3 CONTROL VERTICAL

Férulas oclusales

Las férulas oclusales se han utilizado como un medio eficaz para controlar el
desarrollo dentoalveolar vertical. Se ha utilizado como un aparato de acrílico que
puede encajar en cualquiera de los arcos. La cobertura oclusal de los segmentos
bucales cuando se usa sin ser lo suficientemente gruesa como para infringir el
espacio libre. Se cree que infringir el espacio libre afectará a los músculos de la
masticación, por lo que ejercerá una fuerza a través de las férulas que inhibirán
el desarrollo dentoalveolar vertical. En los casos de mordida abierta anterior, los
segmentos bucales de la férula oclusal solo deben cubrir los dientes que están
en oclusión. A medida que los dientes mesiales a la férula entran en contacto, la
férula se extiende hacia delante para incorporar estos dientes. Si no existe una
mordida abierta, los segmentos bucales de la férula se ajustan de modo que el
paciente pueda usar el aparato mientras come, lo que permite que la férula esté
en su lugar las 24 horas del día.(85)
 61

Fig.32: A la izquierda: Disyuntor tipo McNamara (férula acrílica); a la derecha:

Disyuntor tipo Hyrax. (Kanomi R, Deguchi T, Kakuno E, Takano-Yamamoto T, Eugene
Roberts W. CBCT of skeletal changes following rapid maxillary expansion to increase arch-length
with a development-dependent bonded or banded appliance. Angle Orthod. 2013;83(5):851–7)

Multiloop Edgewise Arch Wire

Un método único para la corrección de las maloclusiones de mordida abierta fue

popularizado por Kim, 21,92, en el que se utilizó el alambre multiloop de arco de
canto (MEAW). Kim enfatizó que aunque la mordida abierta dentaria anterior no
esté presente, el patrón esquelético puede sugerir una tendencia vertical que
puede manifestarse solo cuando se inicia el tratamiento de ortodoncia, si el
ortodoncista no tiene cuidado con los mecanismos del tratamiento. Un estudio
con pacientes adultos jóvenes con ortodoncia tratados con el dispositivo MEAW
encontró que los cambios en el tratamiento ocurrieron principalmente en la región
dentoalveolar. Esencialmente los dientes molares superiores fueron intruidos. El
uso exitoso del dispositivo MEAW depende de la conformidad del paciente al
usar elásticos según las instrucciones; de lo contrario, la condición de mordida
abierta empeorará debido a la activación de los loops del arco.(85)
 62

Fig.33: Pretratamiento de la radiografía cefalométrica lateral de una maloclusión

de mordida abierta esquelética. (A) Radiografía cefalométrica de postratamiento
(B) Radiografías panorámicas de pretratamiento (C) y postratamiento (D) que
muestran el enderezamiento de los dientes posteriores después del tratamiento
con el MEAW. El arco MEAW en su lugar apoyado por elásticos verticales para
contrarrestar las fuerzas intrusivas de los dientes anteriores (E). Oclusión
postratamiento (F). (Overbite depth indicator and its treatment with multiloop edgewise arch
wire. Angle Orthod 1987; 57:290-391.)

Arco extraoral de tracción alta

El arco extraoral (AEO) de tracción alta para el control del exceso vertical se
aplica a través de los dientes molares superiores. La línea de acción de la fuerza
del AEO debe pasar a través del centro de resistencia de todo el complejo
maxilar para lograr un efecto ortopédico. Al AEO se ha acoplado una férula
oclusal ya sea insertando los tubos del AEO directamente en el acrílico de la
férula oclusal o actuando a través de bandas molares. Si se emplea una férula
 63

oclusal junto con el AEO de tracción alta, los arcos superior e inferior se verán
afectados.(85)

Fig.34: Sistema de fuerza del AEO de tracción alta que actúa a través del centro
de resistencia del complejo maxilar. (Combined extraoral and functional appliances. In:
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG, eds. Dentofacial Orthopedics with Functional Appliances. St
Louis, MO, Mosby- Year Book, 1997, p 411)

Arco transpalatino bajo

Existe información de que el arco transpalatino (ATP) interfiere en el control

vertical de los molares superiores y, por lo tanto, retrasa el desarrollo alveolar
vertical maxilar. También se ha dicho que el crecimiento alveolar vertical maxilar
contribuye con un tercio del desarrollo vertical total de la cara. Se cree que la
presión de la lengua contra el ATP durante la deglución, especialmente cuando
el ATP se coloca en el paladar, inhibirá el crecimiento vertical alveolar
maxilar.(85)
 64

3. CASO CLÍNICO

3.1 HISTORIA CLÍNICA

La paciente Rayza Abregú Diestro de sexo femenino, 11 años y 6 meses de edad

en ABEG, ABEH,ABEN, LOTEP, acudió a la consulta el día 30 de Junio del 2016
a la Clínica de Posgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)-Lima, Perú, presentando una
conducta extrovertida, colaboradora y receptiva al tratamiento ortodóncico, no
presentaba antecedentes médicos de consideración y dentro de los
antecedentes estomatológicos refería operatoria dental y profilaxis, evidenciando
un riesgo estomatológico bajo.

Al exámen fotográfico frontal, presenta un tipo facial dolicofacial, debido a un

desbalance del tercio facial inferior por un aumento vertical del maxilar,
camuflado por un labio largo, y con una GAP interlabial de 2mm. Al análisis de
la sonrisa presenta una línea labial media, arco de la sonrisa consonante y una
curvatura del labio superior recta; espacios negativos presentes, sonrisa
simétrica, líneas medias dentarias coincidentes con la línea media facial y un
componente gingival que muestra encía papilar.

Al exámen fotográfico de perfil, presenta un perfil convexo, mentón en

retroposición, plano mandibular hiperdivergente; con una depresión orbitaria,
proyección cigomática y surco nasogeniano adecuado, biretrusión labial según
la línea ¨E¨ (Línea estética de Ricketts), ángulos nasolabial y mentolabial
aumentados. Al análisis de la sonrisa se puede observar un retrusión de los
incisivos superiores con respecto al maxilar superior.

Al exámen fotográfico intraoral de la arcada dentaria superior, presenta una

dentición permanente con una forma de arco triangular, ausencia de las piezas
1.8, 2.8 y 1.7, 2.7 en erupción. En la arcada dentaria inferior se observa una
dentición mixta por presencia de la pieza 8.5, con una forma de arco cuadrada,
ausencia de las piezas 3.8, 4.8 y 3.7 y 4.7 en erupción.

Al exámen fotográfico intraoral en vista lateral derecha, presenta una relación

molar de clase II, caninos proyectados hacia una clase II; en la vista lateral
 65

izquierda, presenta una relación molar de clase II, caninos proyectados hacia
una clase II además de un overjet de 4mm.

Al exámen fotográfico intraoral en vista frontal, presenta un overbite de 33%,

línea media superior centrada e inferior desviada 1mm hacia la izquierda,
compresión en el sector posterior a nivel de los premolares y molares tanto en la
arcada superior como inferior además de una mordida bis a bis (2.4, 2.5 /3.4,
3.5). (Figura x)

Con respecto al análisis de modelos de estudio observamos una distancia

intermolar e intercanina en la arcada superior de 32mm y 43mm
respectivamente, simetría anteroposterior como transversal, giroversiones en las
piezas 1.6, 2.6, reborde IRINA de 3mm en primeras premolares, 4mm en
segundas premolares, 2mm en primeras molares y una discrepancia arco diente
 66

Fig. 35 Collage del paciente mostrando fotografías extraorales e intraorales.

 67

Fig.36 Modelos de estudio inicial.

 68

de -9mm. En la arcada inferior se observa una distancia intermolar e intercanina

de 40mm y 22mm respectivamente, asimetría anteroposterior de 2mm entre las
piezas 4.3 y 3.3 y simetría transversal; reborde WALA de 1mm en caninos, 3mm
en primeras premolares y 3mm en primeras molares, discrepancia arco diente
de -4mm y una curva de Spee de 2mm. Según la clasificación de maloclusión de
Angle es clasificado como una maloclusión clase II división 1 con apiñamiento
anterosuperior e inferior. (Figura x)

En la evaluación radiográfica, la radiografía panorámica presenta (Figura x):

• Simetría en las longitudes verticales de las ramas mandibulares.

• Simetría en las longitudes horizontales del cuerpo mandibular.
• Permeabilidad de las vías aéreas.
• Tamaño radicular de las piezas presentes dentro de la norma.
• Terceras molares superiores e inferiores en evolución intraósea.
• Pza. 4.5 en estadío de Nola 9.

Fig.37 Radiografía panorámica inicial.

La radiografía cefalométrica lateral presenta:

• Perfil blando ligeramente convexo.

 69

• Perfil óseo convexo.

• Plano mandibular hiperdivergente.
• Incisivo superior palatinizado.
• Vías aéreas permeables.
Al análisis de los estadíos de maduración de las vértebras cervicales (Baccetti),
la paciente se encuentra en el estadío CS4 donde el pico de crecimiento
mandibular ocurrió uno o dos años antes de éste estadío.

Fig. 38-39 Radiografía cefalométrica y vértebras

 70

ANÁLISIS DE STEINER, TWEED Y DOWNS

 CLASE II POR
PROTRUSIÓN MAXILAR
 IS: Retruido y palatinizado.
 II: Protruido y vestibularizado.
 < Interincisivo: Disminuido.
 Plano Oclusal: Empinado.
 Mentón normoposicionado.
 Labio superior e inferior
retruido
 Plano Md. Hiperdivergente.
 IMPA: Incisivo
Normoposicionado.
 Perfil óseo total convexo.
 Crecimiento hiperdivergente.

Fig.40 Trazado cefalométrico de Steiner, Tweed y Downs

ANÁLISIS DE RICKETTS
 CLASE II POR
PROTRUSIÓN MAXILAR
 BCA corta
 Maxilar: Tamaño normal y
protruido
 Mandíbula: Tamaño
disminuido y
normoposicionado
 Eje facial: Crecimiento
Hiperdivergente
 Plano mandibular:
Hiperdivergente
 AFT aumentada, AFAI dentro
de la norma.
 Molar superior: Distalizada
 < Interincisivo: Dentro de la
norma
 II: Normoposición.
 Neuromuscular fuerte
 Normoposición labial
Fig.41 Trazado cefalométrico de Ricketts
 71

ANÁLISIS DE BJORK JARABAK

 Medidas angulares:
Retroposición de la cavidad
glenoidea, tendencia
dolicofacial, crecimiento
vertical del cuerpo mandibular.
 Base craneal anterior
disminuida.
 Rama mandibular dentro de la
norma.
 Go-Me: dentro de la norma.
 AFP disminuida, AFA
aumentada.
 ∑ ÁNGULOS: (398°)
Crecimiento hiperdivergente.
 ESFERAS ROTACIONALES:
(66%) Crecimiento horario.

Fig.42 Trazado cefalométrico de Björk Jarabak

ANÁLISIS DE MCNAMARA

 Maxilar Tamaño disminuido y

protruido.
 Mandíbula: Tamaño normal y
mentón retruido.
 AFAI aumentado
 Plano mandibular
hiperdivergente.
 Eje facial: Crecimiento
hiperdivergente.
 IS normoposición.
 II: normoposicionado.
 Vías aéreas: Permeabilidad
disminuída.

Fig.43 Trazado cefalométrico de McNamara

 72

ANÁLISIS DE USP

 CLASE II MODERADA

Fig.44 Trazado cefalométrico de

USP
 73

OBJETIVO VISUAL DE TRATAMIENTO (PROYECCIÓN 2 AÑOS)

Fig.45 VTO

3.2 DIAGNÓSTICO

Paciente de sexo femenino de 11 años 6 meses de edad, con ABESG,

colaborador, sin antecedentes médicos de consideración, riesgo estomatológico
bajo, en estadío de maduración cervical CS4, presenta:

 TEJIDO BLANDO
Dolicofacial, perfil total convexo.
Tercio inferior aumentado por aumento vertical maxilar.
Arco de la sonrisa no consonante.
Espacios negativos presentes.
Angulo nasolabial y mentolabial aumentados.
Labio superior largo y retruido.
Labio inferior retruido.

 TEJIDO ÓSEO
Patrón esquelético Clase II por protrusión maxilar.
 74

Biotipo dolicofacial.
Perfil convexo.
Crecimiento hiperdivergente.
Plano mandibular hiperdivergente.
Altura facial anteroinferior aumentada.

 TEJIDO DENTARIO
Relación molar, Tweedeana y canina de clase II.
Línea media dentaria superior centrada e inferior desviada 1mm izquierda.
Overjet de 4 mm, overbite de 33%.
Curva de Spee derecha e izquierda de 2 mm.
Discrepancia arco diente superior de -9 mm e inferior de -4 mm.
Bolton total anterosuperior de 1mm.
Asimetría anteroposterior de caninos.
Incisivo superior retruido y palatinizado.
Incisivo inferior normoposicionado.
Piezas posteriores con torque negativo.
Mordida bis a bis en piezas 2.4, 2.5 y 3.4, 3.5.
Apiñamiento anterior superior e inferior.
Presencia de la pieza 8.5.
Pieza 4.5 en estadío 9 de Nola.
Terceras molares en evolución intraósea.

3.3 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

 TEJIDO BLANDO
Mejorar el Arco de la sonrisa.
Corregir los espacios negativos.
Mejorar la posición labial.

 TEJIDO ÓSEO
Mejorar la relación esquelética de Clase II.

 TEJIDO DENTARIO
 75

Corregir la relación molar, tweedeana y canina de clase II.

Corregir la línea media dentaria inferior desviada.
Corregir el overjet de 4 mm.
Aplanar la Curva de Spee derecha e izquierda de 2 mm.
Corregir la discrepancia arco diente superior de -9 mm e inferior de -4 mm.
Corregir el exceso de masa dentaria de 1mm.
Corregir las asimetrías.
Mejorar la posición del incisivo superior retruido y palatinizado.
Mantener la posición del Incisivo inferior.
Corregir el torque negativo de las piezas posteriores.
Corregir la mordida bis a bis en piezas 2.4, 2.5 y 3.4, 3.5.

3.4 PLAN DE TRATAMIENTO

FASE I:

En el maxilar superior, disyunción rápida maxilar con disyuntor tipo Hyrax para
corregir la deficiencia transversal, aumentar la longitud de arco para corregir la
discrepancia arco diente y mejorar la forma de arco. Maxilar inferior, extracción
de la pieza 8.5, mantener el espacio de extracción para facilitar la erupción de la
pieza 4.5, expansión dentoalveolar con ayuda de un expansor tipo Schwarz para
mantener la correspondencia molar y corregir la discrepancia arco diente.

FASE II:

Aparatología fija, brackets con prescripción MBT slot .022¨, sin extracciones, y
arcos multiloop para control vertical y corrección sagital de la maloclusión.

PRONÓSTICO

Favorable con colaboración del paciente.

 76

3.5 TRATAMIENTO REALIZADO

Luego de presentado el caso clínico a la residencia el día 30 de Junio del 2016,

se procede a la toma de impresión en la arcada inferior para la confección del
aparato disyuntor tipo Schwarz. El protocolo de activación del aparato fue de 2/4
de vuelta por semana y se mantuvo por un periodo de 3 meses, momento en que
la paciente exfolia la pieza 8.5 para dar inicio a la erupción de la pieza 4.5.

Fig.46 Aparato tipo Schwarz.

Al 3er mes de tratamiento se procede a la colocación de elásticos separadores

en la arcada superior para la confección del disyuntor tipo Hyrax a 4 bandas.
Luego de una semana se coloca el disyuntor usando el protocolo de 4/4 de
vuelta en la primera cita y 2/4 de vuelta por día (mañana y noche), la activación
se hizo efectiva hasta observar que las cúspides palatinas de las piezas
posterosuperiores se encuentren a la altura de las cúspides vestibulares de las
piezas posteroinferiores.
 77

Fig.47 Disyuntor tipo Hyrax a 4 bandas.

Fig.48-52
 78

Al 4to mes de tratamiento se procede a la instalación de la aparatología fija en la

arcada superior, brackets con prescripción MBT slot .022¨, tubos dobles
convertibles adhesivos, un arco NiTi – Cu .012¨, para comenzar con la fase de
alineamiento y nivelación; además de ello se coloca un arco vestibular de
expansión tipo Overlay en elgiloy azul 0.18x.025” amarrado al arco principal. En
la arcada inferior se confecciona un aparato expansor tipo Bihélix en elgiloy azul
0.8¨.

Fig.53-57

Al 5to mes de tratamiento se aumenta de calibre de arco NiTi-Cu .014¨, mientras

que en la arcada inferior se va activando el aparato expansor tipo Bihélix.

Fig.58-62
 79

Al 6to mes de tratamiento se puede observar un mayor alineamiento de la arcada

superior, pasando a un arco NiTi-Cu .016¨

Fig. 63-67

Al 9no mes de tratamiento se procede a la colocación de arco NiTi- Cu .020¨,

más un resorte abierto de níquel titanio .08¨ a nivel de 1.2 y 2.2 , adicional a esto
y Overlay en el elgiloy azul 0.9¨, para mantener el ancho transversal y así evitar
la recidiva de la disyunción maxilar efectuada al inicio del tratamiento. En la
arcada se procede al montaje de la aparatología fija y se coloca un arco NiTi-Cu
.012¨. Para evitar la proclinación de los incisivos superiores producto del uso del
resorte abierto, se vio conveniente usar un anclaje con el uso de elásticos
intermaxilares de 3/8 2.5 oz. con componente de clase II por 8 horas diarias.

Fig.68-72
 80

Al 10mo mes de tratamiento se continua con la secuencia de arcos aumentando

el calibre en la arcada inferior NiTi- Cu .018¨, y se adiciona un resorte abierto de
níquel titanio 0.8¨ a nivel de las piezas 3.2 y 4.2. En ese momento se puede
observar el desarrollo de una mordida abierta dentaria prevista en el diagnóstico
inicial.

Fig. 73-77

Al 11vo mes en la arcada inferior se coloca un arco multiloop en las piezas 3.2,
3.1, 4.1 y 4.2, en alambre SS .016¨ con un omega cinchado para un mejor control
de los incisivos inferiores durante su alineamiento.

Fig. 78-82
 81

Luego de hacerse efectivo el alineamiento producto del uso del arco multiloop
inferior, se procede a la colocación de un arco contínuo NiTi-Cu .016¨ cinchado
para continuar con su respectiva nivelación.

Fig. 83-87

Al año de tratamiento se puede observar que el alivio del apiñamiento tanto en

la arcada superior como inferior, se adiciona tubos simples en las piezas 1.7 y
2.7 y un arco NiTi-Cu .020¨. En la arcada inferior un SS .016¨, cadena elástica
(tramo corto) para el cierre de espacios y retira el aparato expansor tipo Bihélix.

Fig. 88-92
 82

Al 13avo mes de tratamiento, se mantiene el arco NiTi-Cu .020¨ en la arcada

superiores y en la arcada inferior se aumenta de calibre NiTi-Cu .018¨ más
cadena elástica para el cierre de espacios.

Fig. 93-97

Al 14avo mes de tratamiento se coloca un arco transpalatino (ATP alto) debido

a la contracción a nivel de las piezas 1.6 y 2.6, se efectúa una activación de
expansión para la corrección transversal; se utiliza un arco principal NiTi-Cu
.016x.022¨. En la arcada inferior se coloca un arco NiTi-Cu .016x.022¨ para
continuar con el alineamiento y nivelación.

Fig. 98-102
 83

Se continua con el alineamiento y nivelación, arco NiTi-Cu .017x0.25¨ y se retira

el arco transpalatino. En la arcada inferior se adiciona tubos simples en las
piezas 3.7 y 4.7.Fig.

Fig. 103-107

Luego de aproximadamente 20 meses de tratamiento se colocan arcos multiloop

con la finalidad de corregir las discrepancias dentarias tanto en sentido vertical
como sagital. Se utiliza arcos multiloop en calibre .017x.025¨para tener un mayor
control del torque. Se hace una activación de tip back y uso de elásticos
intermaxilares cortos 3/16 60z, con componente de clase II.

Fig. 108-110

Se continúa con el uso de elásticos intermaxilares dobles cortos, con

componente de clase II, se observa el cierre progresivo de la mordida y
corrección sagital hacia una clase I.
 84

Fig. 111-113

Uso de elásticos para ayudar al asentamiento de la oclusión (check elástic).

Fig. 114-116

En este momento se hace algunas activaciones de offset canino y molar en la

arcada superior. En la arcada inferior se activa con un tip forward 3.6, 3.7, 46.
4,7 más uso de elásticos.

Fig. 117-119

Se elimina el Bolton en la arcada superior, zona anterior (canino-lateral), y uso

de cadena elástica tramo medio de molar a molar.

Fig. 120-122
 85

Luego de 26 meses de tratamiento el caso se resuelve, con la corrección vertical

y sagital mediante el uso de arcos multiloop.

Fig. 123-127

Se procede al retiro de brackets y pulido, colocación de contención removible

superior y fija inferior.

Fig. 128-132
 86

Fig. 133-134

Movimientos funcionales en protrusiva y en lateralidad; derecha e izquierda.

Fig. 135 Protrusiva

 87

Fig. 136 Lateralidad derecha

Fig. 137 Lateralidad izquierda

3.6 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

En el paciente fueron logrados los siguientes objetivos:

• TEJIDO BLANDO

Se mejoró el Arco de la sonrisa.

Se corrigió los espacios negativos.

Mejoró la posición labial.

• TEJIDO ÓSEO
 88

Se corrigió la relación esquelética de Clase II.

• TEJIDO DENTARIO

Se corrigió la relación molar, tweedeana y canina de clase II.

Se corrigió la línea media dentaria inferior desviada.

Se corrigió el overjet de 4 mm.

Se aplanó la Curva de Spee derecha e izquierda de 2 mm.

Se eliminó la discrepancia arco diente superior de -9 mm e inferior de -4 mm.

Se eliminó el exceso de masa dentaria de 1mm.

Se corrigió las asimetrías.

Se mejoró la posición del incisivo superior retruido y palatinizado.

Se mantuvo la posición del Incisivo inferior.

Se corrigió el torque negativo de las piezas posteriores.

Se corrigió la mordida bis a bis en piezas 2.4, 2.5 y 3.4, 3.5.

 89

3.7 COMPARACIONES

Fig. 138-139: Fotos extraorales comparativas en reposo.

Fig. 140-141: Fotos extraorales comparativas en sonrisa.

 90

Fig. 142-143: Foto extraorales comparativas en 45 grados.

Fig. 144-145: Fotos extraorales comparativas de perfil.

 91

Fig. 146-147: Fotos extraorales comparativas del tercio medio e inferior de la

cara.

Fig. 148-149: Fotos extraorales comparativas del tercio medio e inferior en

sonrisa.
 92
11a 6m ♀ 13a 10m ♀

Fig. 150-151: Fotos intraorales comparativas, vista oclusal superior.

11a 6m ♀ 13a 10m ♀

Fig. 152-153: Fotos intraorales comparativas, vista oclusal inferior.

11a 6m ♀ 13a 10m ♀

Fig. 154-155: fotos intraorales comparativas, vista frontal.

 93

11a 6m ♀

Fig. 156: Collage inicial.

13a 10m ♀

Fig. 157: Collage final.

 94

Fig. 158-159: Comparativas de los modelos de estudio, vista oclusal superior.

Fig. 160-161: Comparativas de los modelos de estudio, vista oclusal inferior

Fig. 162: Modelos iniciales.

 95

Fig. 163: Modelos finales

Fig. 164: Radiografía panorámica inicial.

Fig. 165: Radiografía panorámica final.

 96

A B

Fig. 166-167: Radiografía cefalométrica inicial y final. En la radiografía

cefalométrica. A: Radiografía cefalométrica lateral inicial, B: Radiografía
cefalométrica lateral final.
 97

INICIAL FINAL

Fig. 168-169: Análisis cefalométrico de Steiner, Tweed y Downs. Inicial y final.

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS FINAL

 Clase II esquelética por protrusión maxilar.

 Incisivo superior normoposicionado.
 Incisivo inferior normoposicionado.
 Plano mandibular hiperdivergente
 Plano oclusal empinado.
 Mentón normoposicionado.
 Perfil convexo.
 Labios normoposicionados.
 98

INICIAL FINAL

Fig. 170-171: Análisis cefalométrico de Ricketts. Inicial y final

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS FINAL

 Clase I esquelética.
 BCA corta.
 Maxilar: Normoposicionado.
 Mandíbula: Normoposicionado.
 Eje facial: Crecimiento Hiperdivergente.
 Plano mandibular: Hiperdivergente.
 AFT aumentada, AFAI dentro de la norma.
 Molar superior: Distalizada.
 < Interincisivo: Dentro de la norma.
 II: Normoposición.
 Neuromuscular fuerte.
 Normoposición labial.
 99

INICIAL FINAL

Fig. 172-173: Análisis cefalométrico de Björk Jarabak. Inicial y final

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS FINAL

 Medidas angulares: Retroposición de la cavidad glenoidea, tendencia

dolicofacial, crecimiento vertical del cuerpo mandibular

 Base craneal anterior disminuida.

 Rama mandibular dentro de la norma.
 Go-Me: dentro de la norma.
 AFP disminuida, AFA aumentada

 ∑ ÁNGULOS: (398°) Crecimiento hiperdivergente

 ESFERAS ROTACIONALES: (66%) Crecimiento horario
 100

INICIAL FINAL
11a 6m ♀ 13a 10m ♀

Fig. 174-175: Análisis cefalométrico de McNamara. Inicial y final

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS FINAL

 Maxilar Normoposicionado.
 Mandíbula: Tamaño disminuido, retroposicionado.
 AFAI aumentado.
 Plano mandibular hiperdivergente.
 Eje facial: Crecimiento hiperdivergente
 IS normoposición.
 II: Ligera vestibularización.
 Vías aéreas: Permeabilidad disminuída
 101

INICIAL FINAL
11a 6m ♀ 13a 10m ♀

Fig. 176-177: Análisis cefalométrico USP. Inicial y final

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS FINAL

 CLASE I IDEAL.
 102

Fig. 178. Superposición de las 5 áreas según Ricketts.

4. DISCUSIÓN

El control vertical en pacientes de Clase II ángulo alto sometidos a tratamiento

ortodóncico ha sido reconocido como un factor significativo. En muchos
pacientes, el desplazamiento normal hacia abajo y hacia adelante del maxilar y
la mandíbula ha sido reemplazado por un desplazamiento más vertical de estos
huesos, lo que resulta en cuanto al tiempo, tratamientos más prolongados,
objetivos de tratamiento comprometidos y, a menudo, resultados estéticos
deficientes.(85) El control vertical suele ser difícil, en parte porque la mayoría de
los métodos utilizados para ejercer el control vertical son altamente dependientes
del paciente. Además, a menudo hay dificultades para identificar, antes del
tratamiento, a aquellos pacientes que requerirán el control de su dimensión
vertical.
 103

Las características morfológicas que se cree que predicen los patrones de

crecimiento vertical son la angulación del borde inferior de la mandíbula, la
angulación del eje y, la agudeza del ángulo gonial, la inclinación de la rama, la
relación entre la altura de la cara anterior (AFH) y la altura de la cara posterior (
PFH), caras hiperdivergentes, cantidad de movimiento molar vertical durante el
tratamiento, altura del tercio inferior de la cara, cantidad de crecimiento condilar
y dirección del crecimiento condilar.(85)

En pacientes con características morfológicas de Clase II ángulo alto, los

cambios mandibulares anteroposteriores y verticales se ven afectados con la
expansión rápida maxilar , mostrando aumentos significativos de la dimensión
vertical, como aumento de la convexidad y empinamiento del plano
mandibular.(12) L. Capelozza evaluó las alteraciones esqueléticas inducidas por
los procedimientos de expansión rápida maxilar en 30 pacientes en dentición
primaria y mixta, donde el mentón se reposicionó más posteriormente debido al
rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás, con el consiguiente aumento de
la inclinación del plano mandibular. Las alteraciones en la posición
anteroposterior de la mandíbula se reflejaron en el aumento de la convexidad y
altura vertical, ya que maxilar siempre se disloca hacia abajo, mostrando una
rotación hacia abajo y hacia atrás en el plano palatino, los molares de anclaje
también siguen el desplazamiento maxilar hacia abajo y como consecuencia
directa del desplazamiento vertical del maxilar superior y los molares superiores,
la altura facial aumenta.(4) Otro estudio demuestra que los pacientes de ángulo
tienen una mayor extrusión de los dientes posteriores asociados con la
verticalización de los primeros y segundos molares, concluyendo que; los sujetos
de ángulo bajo, la nivelación de la curva de Spee se produce a través del
movimiento bucal y la intrusión de los incisivos mandibulares; en sujetos de alto
ángulo, se produce a través de la extrusión y la erección de los dientes
posteriores, lo cual puede traducirse en un aumento de la dimensión vertical, que
en pacientes de clase II división 1 podría ser contraproducente.(18)

Por otro lado existen estudios que muestran los efectos a largo plazo de la
expansión maxilar rápida en los planos facial sagital y vertical, obteniendo como
resultado, a largo plazo, que no hay influencia en la posición sagital de la
mandíbula o la dimensión vertical facial. En todo caso los cambios cefalométricos
 104

desfavorables que se producen inmediatamente después de la RME son

temporales, por lo que no se justifican las preocupaciones sobre el uso de RME
en pacientes con patrones de crecimiento vertical o un perfil facial
extremadamente convexo.(11) Otro estudio muestra la expansión rápida de la
maxila seguida del uso de aparatología fija, se evaluó los cambios
dentoesqueléticos después de la expansión rápida maxilar (ERM) y se determinó
la estabilidad de esos cambios en tres años de acompañamiento, concluyendo
que la ERM produce aumentos transversales estables en el arco superior sin
alterar significativamente las relaciones sagitales y verticales dentoesqueléticas
y sin inclinación dentaria.(17)

En el presente reporte de caso clínico se muestra un evidente aumento de la

dimensión vertical expresada clínicamente por la apertura de la mordida, existen
métodos para tener un control sobre la dimensión vertical; las férulas oclusales
se han utilizado como un medio eficaz para controlar el desarrollo dentoalveolar
vertical, se cree que infringir el espacio libre afectará a los músculos de la
masticación, por lo que ejercerá una fuerza a través de las férulas que inhibirán
el desarrollo dentoalveolar vertical,(85) otro método de control es el arco
extraoral (AEO) de tracción alta, el cual se aplica a través de los dientes molares
superiores usando una férula oclusal junto con el AEO de tracción alta, los arcos
superior e inferior se verán afectados; otra alternativa de control es el uso del
arco transpalatino bajo, el cual puede usarse con método de contención
transversal después de una expansion maxilar, pero que a su vez confeccionado
separado del paladar; la fuerza ejercida por la lengua mantendrá o intruirá las
molares posteriores controlando así la apertura de la mordida durante la fase
ortodóncica.(85)

Por otro lado existe un método único en el control vertical, pero además de ello
ofrece una corrección en sentido sagital, los arcos multiloop es una terapia de
tratamiento para la corrección de las maloclusiones de mordida abierta y
relaciones sagitales alteradas. Sato(72) enfatizó que aunque la mordida abierta
dentaria anterior no esté presente, el patrón esquelético puede sugerir una
tendencia vertical que puede manifestarse solo cuando se inicia el tratamiento
de ortodoncia, si el ortodoncista no tiene cuidado con los mecanismos del
tratamiento. Un estudio con pacientes adultos jóvenes con ortodoncia tratados
 105

con el dispositivo MEAW encontró que los cambios en el tratamiento ocurrieron

principalmente en la región dentoalveolar. Esencialmente los dientes molares
superiores fueron intruidos. El uso de los arcos multiloop depende de la
conformidad del paciente al usar elásticos según las instrucciones; de lo
contrario, la condición de mordida abierta empeorará debido a la activación de
los loops del arco(72)

CONCLUSIÓNES

1. La expansión rápida del maxilar a pesar de ser un método eficaz para la

corrección transversal del maxilar, y alivio del apiñamiento dentario; tiene
efectos adversos que deben de ser considerados

2. Luego de la expansión rápida maxilar existe cierto grado de recidiva por lo que
se necesita aparatología para su contención.

2. La expansión maxilar de rutina provoca la rotación de los segmentos

alveolares bucales y la extrusión de las cúspides linguales del maxilar posterior
de los dientes. Estos cambios provocan una rotación hacia abajo y hacia atrás
de la mandíbula, una reducción de la sobremordida y un aumento de la
dimensión vertical.

3. Los arcos multiloop ofrecen movimientos individualizados de las piezas

dentarias, movimientos intrusivos, extrusivos y torque.

4. Es necesario la colaboración del paciente en el uso de los elásticos maxilares

para crear movimiento de intrusión en las piezas dentarias posteriores con los
arcos multiloop.

5. Los arcos multiloop han demostrado eficacia en el control vertical de la

oclusión y corrección sagital de la maloclusión de Clase II ángulo alto.
 106

RECOMENDACIONES

1. Se recomienda establecer un buen diagnóstico inicial de la condición

esquelética del paciente que ayude a prever efectos adversos que pueda
producir una expansión dentaria.

2. Establecer mecanismos de control vertical desde un inicio de la terapia

ortodóncica para evitar el tiempo prolongado de tratamiento.

3. El uso de bloques de mordida o férulas acrílicas pueden ser buenas

alternativas para el control de la apertura de la mordida desde un inicio del
tratamiento.

4. Instruir adecuadamente al paciente sobre el uso de los elásticos intermaxilares

mientras se lleve a cabo la mecánica intrusiva con los arcos multiloop.
 107

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 114

ANEXOS
 115

INDICE DE DISCREPANCIA INICIAL

42

0
0

27
0

0
 116

INDICE DE DISCREPANCIA FINAL

24

24
0

0
 117

SISTEMA DE CALIFICACIÓN OBJETIVA PARA MODELOS DENTALES

Y RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS

4
 118

PUNTUACIÓN DEL CASO

DISCREPANCY INDEX

INCIAL FINAL

42 24

CAST RADIOGRAPH

12 PUNTOS

˃30 FALLADO

<20 ADECUADO

20-30 ACEPTABLE