CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El cáncer del cuello uterino es la segunda causa de mortalidad en las mujeres en el

mundo y el primero en Latinoamérica, representa el 10% de los cánceres femeninos. Se
estima que se diagnostican más de 500.000 nuevos casos al año, con 286.000 muertes
relacionadas. La edad promedio de presentación es 51 años, con dos picos de incidencia,
uno entre los 30 y 39 años y otro entre los 60 y 69 años.

Factores de la carcinogénesis cervical:

 Iniciación precoz de relaciones sexuales

 Múltiples parejas sexuales
 Parejas sexuales promiscuas
 Infección por HPV
 Tabaquismo
 Multiparidad
 Uso prolongado de anticonceptivos orales
 Inmunosupresión
 Coinfección con HIV
 Otras infecciones de tracto genital inferior
 Factores genéticos
 Factores nutricionales
Normalmente, las infecciones por HPV se autolimitan en un alto porcentaje de casos,
pero las que persisten tienen un mayor riesgo de progresión a lesiones premalignas del
cuello uterino. Sin tratamiento, algunas de estas lesiones pueden evolucionar hacia el
cáncer cervical en un lapso de 15 a 20 años.

Pesquisa y prevención

El cáncer del cuello uterino es una enfermedad pesquisable y uno de los pocos tipos de
cáncer prevenible.

Prevención primaria: Vacunas

Las vacunas contra el HPV contienen las proteínas principales que se unen entre sí y
forman partículas similares a los virus, al HPV. No contienen material genético viral, no
pueden multiplicarse y carecen de capacidad infecciosa.

Los tipos 16 y 18 del HPV, que provocan el 70% de los casos de cáncer cervicouterino,
constituyen el objetivo de ambas vacunas. Además, una de ellas también apunta a los
tipos 6 y 11 del virus que producen anomalías cervicales leves y la gran mayoría de las
verrugas genitales.

En el caso de la vacuna tetravalente, la protección contra las verrugas genitales alcanzó

el 95-99%. Se prevé que las vacunas protegerán contra el 70% de los cánceres
cervicales en las mujeres que nunca hayan estado expuestas al virus. La transmisión por
vía sexual del HPV suele ocurrir durante los primeros años de vida sexual activa. Lo
más adecuado sería administrar la vacuna antes de la primera relación sexual.

Se comprobó que la vacuna daba mayor reacción en las adolescentes jóvenes que en las
mujeres de más edad. Las vacunas contra el HPV están indicadas en niñas y mujeres de
9 a 12 años, con un plazo que se extiende hasta los 26 años de edad. Pueden indicarse,
además, en mujeres de hasta 45 años, aunque con menores índices de eficacia, dada la
posibilidad de infecciones previas por algunos de los subtipos virales.

Prevención secundaria: Pesquisa del cáncer cervical

La prevención secundaría del cáncer del cuello uterino se realiza mediante el tamizaje
citológico (técnica de Papanicoiau). La realización del frotis de Papanicolau (PAP) se
asocia con disminución de la incidencia del cáncer del cuello uterino. La
implementación del PAP disminuyó incidencia entre 60 y 90% y la mortalidad, un
74%. Los factores de falla propios del método, como su baja sensibilidad. La tasa de
falsos- (8-20%).

Se estima que la mitad de los nuevos cánceres del cuello uterino se presentan en
mujeres nunca estudiadas y que otro 10% ocurren en mujeres cuyo último control se
realizó hace más de 5 años.

¿Cuándo comenzar la realización del PAP?

La toma del PAP debe comenzar después del inicio de las relaciones sexuales, momento
en el cual la mujer se pone en contacto con el HPV.

¿Cada cuánto tiempo hay que realizar el PAP?

Se sabe que las mujeres que se hacen el estudio en forma periódica tienen un riesgo
menor de sufrir cáncer del cuello uterino, comparado con las que no se lo realizan o que
lo hacen en forma esporádica. La tasa de detección cuando el PAP se realiza en forma
periódica cada un año, dos o tres años es similar, 94%, 93% y 91% respectivamente,
mientras que cuando el intervalo es cada 5 años, la tasa de detección baja a 84%.

En general:

 Deben realizársela todas las mujeres que hayan iniciado su vida sexual una vez
al año durante dos o tres años consecutivos, y si los resultados son negativos se
repetirá cada tres a cinco años en caso de no haber factores de riesgo y hasta los 65
años.
 Si existen factores de riesgo para cáncer de cuello de útero (inicio a temprana edad
de relaciones sexuales, infección por VPH enfermedades de transmisión sexual,
tabaquismo, multiparidad, inmunodepresión o toma de anticonceptivos orales) el
seguimiento tendrá que ser anual.

¿Hasta cuándo hay que realizar el PAP?

Dada su lenta evolución natural, el cáncer del cuello uterino en las pacientes mayores de
65 a 70 años se presenta principalmente en quienes nunca se realizaron un PAP o lo
hicieron en forma esporádica. En cambio, en aquellas que 1o efectuaron en forma
sistemática, el riesgo es muy bajo y entonces podría discontinuarse. La determinación
de la edad de corte es arbitraria, pero se considera adecuado suspender el estudio en las
mujeres mayores de 70 años que regularmente se lo hayan realizado.

Otras pruebas

La citología líquida tiene una sensibilidad mayor del 12% respecto del PAP
convencional, similar especificidad y disminución en el número de muestras
insatisfactorias para el diagnóstico. La prueba de detección del HPV por sí sola tiene
baja especificidad para lesiones de alto grado, ya que detecta muchos casos de
infecciones transitorias, sin significado clínico, por lo que su uso en campañas se asocia
con la citología.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Presentación clínica

Frecuentemente es asintomático. La primera manifestación clínica es la metrorragia, que

en general es poscoital (sinusorragia), pero puede ocurrir como una metrorragia
irregular o de la posmenopausia. El flujo serosanguinolento y maloliente es muy
frecuente y se presenta en especial en tumores con cierto grado de infección y necrosis.

La metrorragia crónica puede llevar a cuadros de astenia por anemia; junto con el dolor
pelviano y lumbosacro, el edema de miembros y los síntomas urinarios y rectales,
constituye una manifestación clínica de enfermedad avanzada.

Diagnóstico

Cuando el tumor es clínicamente evidente, una biopsia de cuello resulta suficiente para
el diagnóstico; la colposcopia puede ayudar a dirigir la biopsia hacia áreas de mayor
patología y escasa necrosis, así como definir la propagación del carcinoma a la vagina y
el examen pélvico rectovaginal, debe ser preferentemente bajo anestesia general.

* Ecografía transvaginal y transrectal con Doppler color, TC, linfografía, punción

citológica ganglionar y más recientemente la resonancia magnética (RM).

De todos estos estudios no invasivos de diagnóstico preterapéutico, en la actualidad el

más utilizado es la RM, permite precisar el tamaño tumoral, con la correcta medición de
los tumores (exocervicales y endocervícales) y el grado de infiltración, evalúa con
buena precisión el compromiso de estructuras: vagina, parametrios, recto y vejiga.

Anatomía patológica

• Carcinoma pavimentoso 75-80%

• Adenocarcinoma 20%
• Tumor neuroendócrino
• Sarcomas
Vías de diseminación
El cáncer cervical puede propagarse de las siguientes maneras:

 Invasión directa del estroma cervical, cuerpo uterino, vagina y parametrios, vejiga y
recto.
 Metástasis linfáticas a los ganglios del parametrio, a los ganglios pelvianos, y desde
allí a los ganglios ilíacos primitivos y paraaórticos.
 Diseminación hematógena: a pesar de que el cáncer cervical es una patología
fundamentalmente pelviana, en estadios avanzados, la diseminación hematógena
puede ocurrir con localizaciones más frecuentes en pulmón, hígado y huesos
Estadificación clínica
El primer paso luego de establecer el diagnóstico histológico de cáncer invasor de
cuello uterino es estadificar. Intentar establecer la real extensión de la enfermedad. Para
así poder definir el pronóstico, planificar los tratamientos adecuados .

Clasificación o estadificación clínica de la FIGO

Estadio 0: carcinoma in situ.

Estadio I: carcinoma cervical confinado al cérvix (la propagación aI cuerpo es
indiferente)
Estadio Ia: enfermedad microscópica
Ia1: invasión estromal mínima, de no más de 3 mm de profundidad ni de 7 mm de
extensión
Ia2: lesiones de 3 a 5 mm de invasión en profundidad y de no más de 7 mm de
extensión
Estadio Ib: tumores mayores que el la2
Ib1: lesiones no mayores de 4 cm de diámetro
Ib2: lesiones mayores de 4 cm de diámetro

Estadio II: El carcinoma se extiende fuera del útero, sin llegar a la pared pelviana o al
tercio inferior de la vagina
IIa: sin invasión parametrial
IIa1: Lesión < 4 cm
IIa2: lesión > 4 cm
IIb: con invasión parametrial

Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pelviana y/o al tercio inferior de la

vagina, o causa hidronefrosis
III a: el tumor invade et tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared pelviana
III b: el tumor se extiende a la pared pelviana o causa hidronefrosis. o hay anulación
funcional del riñón

Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis o compromete

(demostrado por biopsia) la mucosa vesical o rectal. El edema ampollar no permite que
el caso sea estatificado) como estadio IV.
IV a: invasión a mucosa vesical y/o rectal
IV b: metástasis a distancia

Estadificación quirúrgica

La incapacidad de los métodos no invasivos de diagnóstico para detectar pequeñas

metástasis ganglionares, o invasiones parametrales iniciales, llevó a la realización de
estadificación quirúrgica laparotómica preterapéutica. En el manejo del cáncer invasor
de cuello uterino, cumple doble función; Estadificación de la enfermedad y
Terapéutica.

Tratamiento
Las estrategias terapéuticas se basan en la cirugía, la radioterapia (RT) y más
recientemente la quimioterapia. Para lograr una terapéutica satisfactoria es necesario
tener un adecuado conocimiento de la extensión de la enfermedad.

La cirugía cumple una función curativa básicamente en estadios iniciales de invasión

(estadios IA y en estadios IBl y IIA < 4 cm). El tratamiento quirúrgico tiene como
prioridad lograr la exérisis "radical", es decir, histerectomía .Los tipos de histerectomía
radical también tiene su indicación en estadios avanzados o recurrencias.

El tratamiento radiante tiene su indicación, al igual que la cirugía, en los estadios

tempranos de invasión y es el tratamiento de los estadios localmente avanzados de la
enfermedad (estadios Ib2, IIA > 4 cm, IIB, III y IV). Sola o en combinación con
quimioterapia (QT), donde la QT actuaría como radiosensibilizante.

Pronóstico y seguimiento

Los resultados terapéuticos del cáncer de cuello uterino dependen del estadio de la
enfermedad y de los factores pronósticos ya analizados.
Supervivencia a 5 años según estadios FIGO
Estadio Ib 80-90%
Estadio IIA 70-80%
Estadio IIB 65%
Estadio IIIA-B 33-38%
Estadio IVA 7-20%
Estadio IVB 10%

Las recurrencias ocurren fundamentalmente en la pelvis y el 70% dentro de los dos

primeros años del seguimiento; es menos frecuente la difusión a distancia (pulmón,
hueso e hígado). La finalidad del seguimiento será la detección temprana de aquellas
recurrencias que pueden ser rescatadas o curadas exitosamente con la RT o la cirugía.
Para ello las pacientes serán controladas cada cuatro meses los dos primeros años, y
cada seis meses hasta cumplir cinco años, a partir de lo cual pasarán a controles anuales.
En cada visita de seguimiento, la paciente debe ser cuidadosamente interrogada sobre
posibles síntomas de alarma. Se realizará el físico que incluya palpación de las áreas
ganglionares (supraclaviculares e inguinales), examen ginecológico que incluya
citología y colposcopia. y es de fundamental importancia el examen rectovaginal de la
pelvis.
No es necesario solicitar de rutina estudios de imágenes como TC, RM o PET. Éstos
serán indicados en el seguimiento de las pacientes de mayor riesgo (factores pronósticos
desfavorables) o ante la presencia de síntomas de alarma que requieran investigación.
CANCER DE ENDOMETRIO

Es el clásico "cáncer de útero" de las mujeres posmenopáusicas. En los Estados Unidos

es el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer y el más común de los cánceres del aparato
genital. En general es considerado como un carcinoma de baja malignidad, fácilmente
tratable, por lo que muchas veces es abordado por ginecólogos generales y no derivado
a especialistas. Esto lleva a que, en muchas ocasiones, se realicen tratamientos
inadecuados, ya sea por exceso o por déficit.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de endometrio es el segundo cáncer en frecuencia del tracto genital, luego del
cáncer de cuello uterino. Se presenta predominantemente en la posmenopausia, y por lo
general su etiopatogenia se encuentra estrechamente vinculada al antecente de la
exposición a los estrógenos endógenos o exógenos.

Debido a que generalmente produce síntomas tempranamente (metrorragia), el 75-80%

de los casos se diagnostican en estadio I. Desde el punto de vista fisiopatológico se
distinguen dos tipos distintos de carcinomas de endometrio:

*Tipo 1: es el más común y el que presenta un perfil epidemiológico característico. Se

da en mujeres más jóvenes y suele presentar un mejor pronóstico.

Factores de riesgo del tipo 1:

• Edad. Posmenopausia.
• Obesidad, hipertensión arterial, diabetes rnellitus (síndrome metabólico)
• Nuliparidad. Infertilidad. Anovulación
• Menarca temprana, menopausia tardía.
• Terapia hormonal estrogénica sin oposición de progesterona.
• Administración de tamoxifeno.
• Antecedentes de cáncer de mama, ovario y colon.
• Hiperplasias endometriales con atipia (20-25% riesgo)
• Cáncer hereditario colorrectal no polipoideo (HNPCC) (25-50% de riesgo)
*Tipo 2: se da en mujeres de mayor edad, sin un rasgo epidemiológico definido. Son
tumores más indiferenciados y de peor pronóstico. En general se encuentran asociados a
endometrios atróficos.
Diagnostico

Manifestaciones clínicas

El síntoma de presentación más común del carcinoma de endometrio es la metrorragia

(80% de los casos), habitualmente en forma de metrorragia de la posmenopausia,
aunque también puede manifestarse en las mujeres perimenopáusicas y
premenopáusicas. La ocurrencia de un carcinoma de endometrio en las mujeres menores
de 40 es rara (5%) pero también debe ser considerada cuando hay sangrados anormales.

Otras formas de presentación menos comunes son la presencia de mucorrea o secreción

mucosanguinolenta, o tumor pelviano sintomático. En ocasiones, por la presencia de
sinequias del canal cervical, se produce la acumulación de material necrótico
hemorrágico dentro de la cavidad uterina (hematometra), que junto con el crecimiento
tumoral producen un aumento de tamaño del útero con características ecográfícas
diferenciales que permíten sospechar el diagnóstico.

Metodología diagnóstica

Si bien la presencia de metrorragias en la posmenopausia debe hacemos pensar en la

posibilidad de un carcinoma de endometrio, sólo el 5-15% son producidas por esta
causa; más comunes son las producidas por patologías benignas (endometritis, atrofia,
pólipos, etc.). Por esto, ante una metrorragia de la posmenopausia, es recomendable
realizar un examen físico-ginecológico detallado, antes de alarmar a la paciente.

*La ecografía ginecológica: especialmente la realizada por vía transvaginal nos

permite la evaluación del espesor de la línea endometríal. Su engrosamiento o su
heterogenicidad puede ser predictivo de patología orgánica y hacer necesaria entonces
la realización de una biopsía del endometrio.

Por el contrario, ante endometrios lineales o finos (menores de 5 mm de espesor) la

posibilidad de patología orgánica es remota, y se podría continuar con seguimiento de
esa paciente sin realizar la biopsia endometrial.Esta conducta es aplicable en casos en
los que existió un episodio único de sangrado y de corta duración, lo que es una
situación bastante frecuente de consulta.

Por el contrario, ante la persistencia o repetición de los sangrados, siempre debe

realizarse la investigación histológica del endometrio, independientemente del espesor
de la línea endometríal, ya que algunos carcinomas (sobre todo los más indiferenciados)
pueden presentarse con endometrios finos.

*La biopsia lineal del endometrio: es un método muy sencillo y de fácil

implementación, pero, por lo parcial del muestreo, tiene una alta tasa de falsos
negativos. Es de valor únicamente en los casos de hallazgos positivos.

*El raspado uterino total y fraccionado: es el método clásico para realizar el

diagnóstico. Es total porque involucra toda la cavidad uterina, y fraccionado porque se
toman muestras separadamente del canal endocervical y del cuerpo uterino. En este
procedimiento quirúrgico, que se lleva a cabo bajo anestesia general se efectúa el
legrado completo del canal endocervical primero y luego de la dilatación del orificio
cervical interno, el legrado del cuerpo uterino. Permite el diagnóstico en la mayoría de
los casos, aunque tiene un pequeño porcentaje de falsos negativos, sobre todo cuando
hay pequeños carcinomas que se ubican en pólipos.

*La biopsia transhisteroscópica: es el método ideal de diagnóstico del cáncer de

endometrio. Permite la visualización directa del canal endocervical y de la cavidad
uterina, y además la realización de biopsias dirigidas de los hallazgos anormales.
Generalmente puede ser realizada en el consultorio sin la necesidad de utilizar anestesia
general, lo que simplifica el procedimiento y evita riesgos de anestesia general.

Pesquisa

A las mujeres posmenopáusicas se les debe advertir sobre la importancia de la consulta

médica temprana ante la presencia de sangrados vaginales. AI grupo de pacientes con
riesgo aumentado, en general se les aconseja la realización de una anexohisterectomía
total profiláctica una vez cumplida su paridad. En las pacientes de alto riesgo que
desean conservar el útero, la única forma de conocer el estado del endometrio es
mediante la realización de biopsias endometriales periódicas, aunque se debe aclarar
que la recomendación de la realización repetida como método de pesquisa está más
basada en opiniones de expertos que en evidencia de ensayos clínicos. El diagnóstico de
cáncer de endometrio se realiza por medio de una biopsia endometrial ambulatoria
(biopsia lineal, legrado, biopsia transhisteroscópica).

Anatomía patológica

La variedad histológica más común es el adenocarcinoma endometroide. Éstos deberán

ser agrupados, según su grado de diferenciación en:

-bien diferenciado (Gl), semidiferenciado (G2) y poco diferenciado (G3).

-Las otras formas histológicas presentan un comportamiento más agresivo, con un peor
pronóstico (aun con el mismo estadio) y tienen un patrón de diseminación diferente,
similar a los cánceres de ovario.

• Endometroide:
adenocarcinoma
adenoacantoma
adenoescamoso
. Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma seroso papilar
• Adenocarcinoma de células claras
• Carcinoma indiferenciado
. Carcinoma mixto
Formas de diseminación

*Extensión directa: Es la forma más común y da lugar a la penetración del tumor en el

miometrio, llegando hasta la serosa del útero. También puede extenderse hacia el cuello
uterino, la vagina, los parametrios y las trompas.

*Diseminación transtubárica: Explicaría la presencia de células malignas y metástasis

en el peritoneo, en algunas pacientes con tumores aparentemente iniciales.

*Diseminación linfática: Es la responsable de la diseminación a los ganglios pelvianos

y lumboaórticos.

*Diseminación hematógena: Es responsable de la propagación a sitios distantes; los

pulmones son los más comunes. Otros órganos: hígado, el cerebro y los huesos.
Factores pronósticos

El estadio de la enfermedad es el principal factor pronóstico de la supervivencia de las

pacientes. Sin embargo, hay otros factores que tienen importancia pronóstica:

Factores uterinos Factores extrauterinos

-Tipo histológico -Metástasis ganglionares

-Grado de diferenciación - Difusión peritoneal
-Invasión miometral - Citología peritoneal positiva
-Extensión a istmo-cérvix - Metástasis anexiales
-Invasión linfovascular

Estadificación y tratamiento

Esto implica la realización de un procedimiento quirúrgico para que después, de

acuerdo con los hallazgos anatomopatológicos, se defina el estadio de la enfermedad

Estadificación quirúrgica FIGO

Estadio I*: tumor confinado al cuerpo uterino

IA: invasión ≤ mitad del espesor del miometrio
IB: invasión ≥ la mitad del espesor del miometrio
Estadio II*: tumor que invade el estroma cervial, pero no se extiende más allá del
útero**
Estadio III*: disemirtación local-regional
I I I A: tumor compromete serosa y/o anexos
III B: compromiso vaginal y/o parametrios***
III C: metástasis a ganglios pelvianos y/o lumboaórticos
III C1: ganglios pelvicos positivos
IIIC2: ganglios paraórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos
Estadio IV : extensión a otros órganos
IVA: tumor invade mucosa vesical y/o mucosa rectal
IVB: metástasis a distancia (metástasis intraabdominales y/o ganglios linfáticos
inguinales)
Pasos de la estadificación quirúrgica

•Incisión mediana: laparotomía mediana amplia

•Lavado peritoneal: Toma líquido peritoneal para estudio citológico

•Examen cuidadoso de cavidad abdominal (omento, hígado, fondos de saco, ovarios):

Toma biopsias

•Anexohisterectomía total extrafascial (AHT)

• Linfadenectomía pelviana y lumboaórtica:

En aquellas pacientes en que no se pueda realizar el tratamiento quirúrgico se utiliza la

antigua clasificación clínica para la estatificación:

Estadio I tumor limitado al cuerpo

IA histerometría hasta 8 cm
IB histerometría mayor de 8 cm
Estadio II propagado al cuello
Estadio III fuera del útero, pero dentro de la pelvis
Estadio IV fuera de la pelvis o vejiga o recto
Subtipos histológicos G1-2-3

La valoración prequirúrgica requiere una anamnesis y un examen físico general y

ginecológico para la detección de eventuales síntomas o signos dé enfermedad
diseminada. En caso de hallazgos anormales, estará justificada la realización de estudios
complementarios como: radiografías (Rx), tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (RM), marcadores tumorales (CA-125).

Y así podrán definirse distintas situaciones con estrategias diferentes:

- Enfermedad aparentemente localizada en el cuerpo uterino

- Enfermedad extendida al cuello uterino

- Presencia de enfermedad extrauterina

- Tipos histológicos desfavorables

Enfermedad aparentemente localizada en el cuerpo uterino

La indicación de la linafadenectomía estará determinada por diferentes posibilidades de

propagación al retroperitoneo. De acuerdo con esto, se distinguen dos grupos:

• Grupo de bajo riesgo (menos del 5% de riesgo de metástasis ganglionares):

Constituido por los adenocarcinomas endometroides bien diferenciados o G1 y cuando
hay invasión miometral superficial. Puede omitirse la linfadenectomía y aceptar a la
AHT inicial como único tratamiento sin que se requieran tratamientos adyuvantes
posteriores.

•Grupo de alto riesgo: Adenocarcinomas endometriales más indiferenciados G2 y G3.

Deberán recibir en forma sistemática radioterapia pelviana posoperatoria.

Enfermedad extendida al cuello uterino

La extensión del tumor al cuello uterino puede sospecharse,en ocasiones, por el examen
físico, pero será a través de la biopsia o legrado del canal endocervical, con
histeroscopia o sin ella, que se realiza el diagnóstico.

En los casos de estadio II, cuando hay factibilidad quinirgica de acuerdo con el riesgo
de la paciente o si el diagnóstico de compromiso del cuello fue hecho en la evaluación
preoperatoria, está indicada la Anexohisterectomía radical (operación de Wertheim),
más la linfadenectomia pelviana y lumboaórtica.

Cuando no fuera factible realizar la histerectomía radical, deberá completarse la

linfadenectomia pelviana y lumboaórtica, y se agregarán al esquema terapéutico
radioterapia pelviana y braquiterapia vaginal posoperatoria para lograr un mejor control
local de la enfermedad (disminución de las recidivas pelvianas).Los casos en los que no
sea factible el tratamiento quirúrgico se tratan con radioterapia primaría completa
(radioterapia pelviana externa y braquiterapia vaginal).

Presencia de enfermedad extrauterina

En el caso de confirmarse durante la laparotomía la presencia de enfermedad

extrauterina (metástasis en ovarios o trompas, implantes peritoneales, etc.) deberá
efectuarse, además de la citorreducción quirúrgica completa, la linfadenectomia
pelviana y limboaórtica, ya que una importante proporción de estas pacientes pueden
tener también metástasis ganglionares. El tratamiento posoperatorío, incluye la
realización de radioterapia sobre las zonas donde se encontraba el tumor y, la indicación
de quimioterapia.

Recurrencias y seguimiento

Una vez completado el tratamiento primario de la enfermedad, las pacientes entran en la

etapa del seguimiento. El objetivo de este seguimiento en el tiempo va a ser:
- diagnóstico de las recurrencias,
- diagnóstico de posibles complicaciones del tratamiento
- contención psicológica.
En cuanto a las recidivas, se deberá realizar su detección temprana, cuyo objetivo es
mejorar la supervivencia o disminuir la morbilidad secundaria a la recurrencia.
*Deben conocerse los sitios donde se presentan las recidivas, sus formas de
presentación, el tiempo de ocurrencia y la posibilidad de terapéuticas de rescate
eficaces.
*Debemos tener presentes ciertos aspectos negativos del seguimiento: angustia y
preocupación que produce en las pacientes la realización de los controles. Los falsos
resultados positivos de los distintos estudios nos llevan a indicar estudios
complementarios y nos pueden llevar también a implementar terapéuticas innecesarias
con el consiguiente aumento de la morbilidad.
Si consideramos los grupos de bajo riesgo (pacientes de 60 años, estadios lA/IB), esta
se reduce al 1-3%. Del total de las recidivas, el 33% son exclusivamente locales, el 37%
presentan metástasis a distancia y el 10% una combinación de ambas. El 80% o más de
las recaídas ocurren durante los tres primeros años.Sólo un 37% de las recaídas son
asintomáticas, de las cuales el 82% son detectadas por el examen físico y el 18% por
otros métodos. Aproximadamente el 65% de las recidivas son sintomáticas (dolor,
sangrado).
El 50% de las pacientes con recidivas vaginales pueden ser curadas con el tratamiento
posterior (radioterapia, cirugía o ambas). Las pacientes con metástasis a distancia tienen
un mal pronóstico, independientemente del tiempo de su detección.
Estrategias de seguimiento:
- Evaluación clínica general con examen pelviano y rectal cada 3-6 meses durante dos
años, luego cada seis meses por los siguientes 2-3 años. Las pacientes de bajo riesgo (<
3% del riesgo de recidivas) podrían ser seguidas cada 6*12 meses.
• Educación de las pacientes en cuanto a la aparición de síntomas o signos de
recurrencia (aproximadamente 65% son sintomáticas).
•Citología vaginal cada seis meses durante dos años, luego anualmente (escaso nivel de
evidencia para su recomendación).
• Rx tórax anualmente (escaso nivel de evidencia para su recomendación).

CÁNCER EPITELLIAL DE OVARIO

Histogenéticamente se originan en la superficie epitelial del ovario y derivan del epitelio
celómico. Estas neoplasias adquieren el potencial de sus orígenes embriológicos
pudiendo simular los diferentes epitelios derivados del conducto de Müller. Así, los
tumores serosos histológicamente remedan el epitelio de las trompas, los endometroides
el endometrio, los mucinosos el endocérvix y los tumores de células claras, el
endometrio gestante.

La ovulación parece cumplir el papel principal en la patogenia de los tumores epiteliales

del ovario, por la producción de inclusiones quísticas en la corteza ovárica a partir de la
cual se origina la neoplasia. De ahí su baja frecuencia en mujeres prepúberes o con
disgenesias gonadales o infertilidad, y su más reiterada aparición en mujeres con
ovulaciones frecuentes.

Epidemiología
 Representa el 4-6% de todos los carcinomas de las mujeres.

 Incidencia anual del cáncer de ovario en países desarrollados se estima en 17 casos

por cada 100.000 mujeres.

 Edad de presentación, raramente antes de la pubertad y es poco frecuente antes de

40 años. Frecuencia aumenta hasta 80 años donde ocurre una meseta. La edad
promedio de diagnóstico es de 59 años, Mujeres jóvenes tienen mejor pronóstico.

 La utilización de anticonceptivos orales (ACO), la lactancia y el embarazo reducen

el riesgo de cáncer de ovario, mientras que la nuliparidad y el antecedente familiar
lo aumentan.
Factores de Riesgo
Genético Familiar
 Síndrome de cáncer ovárico familiar específico de sitio, en el cual las mujeres tienen
riesgo de sufrir sólo cáncer de ovario.
 Síndrome de cáncer de mama-ovario, está asociado con el gen BRCA-1 y BRCA-2.
 Síndrome de Lynch II. Es un tipo familiar de cáncer en el que hombres y mujeres
tienen un riesgo alto de sufrir cáncer de colon y en menor proporción carcinomas
gástricos, tiroideos, sarcomas, ováricos, de endometrio y de mama.

Factores de Riesgo
 Edad avanzada (mayor riesgo postmenopausicas)
 Menarquia precoz y menopausia tardía
 Gestación múltiple (mellizos, trillizos…)
 Obesidad
 Endometriosis
 Antecedentes personales de Cáncer de mama
 Terapia sustitutiva hormonal (estrógenos)
 Tabaquismo (mayor riesgo para el tipo mucinoso)
 Exposición al Asbesto

Factores Protectores
 Multiparidad (cada gestación disminuye 10% el riesgo)
 Progesterona
 Lactancia materna
 Tubectomía
 Histerectomía

Clasificación
Los tumores epiteliales del ovario representan el 75% de los tumores malignos del
ovario, seguidos en frecuencia por los tumores germinales (25-30%) y los tumores de
los cordones sexuales o estromales que representan el 5%
CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA DE LAS NEOPLASIAS DE OVARIO
1. Neoplasias derivadas del epitelio celómico 85%
 Tumor seroso 75 %
 Tumor Mucinoso 20%
 Tumor endometroide 2%
  Tumor mesonefroide
 Tumor de Brenner
 Carcinosarcoma y tumor mesodérmico mixto
2. Neoplasias derivadas de las células germinales 5%
A. A.1 Teratoma  Teratoma sólido adulto
Teratoma maduro  Quiste dermoide (Con frecuencia contienen cabellos,
dientes y hueso calcificado.)
 Estroma del ovario
 Neoplasias malignas secundarias a teratoma quístico
maduro
A.2 Teratoma
inmaduro
B. Disgerminoma (10- C. Sarcoma embrionario
15%)
D. Tumor del seno E. Coriocarcinoma
endodérmico
F. Gonadoblastoma
3. Neoplasias derivadas del estroma gonadal especializado 10%
A. Tumores de células de Productor de estrógenos A.1 Tumor de la
la granulosa-teca Ocasionan trastornos menstruales granulosa
y pubertad precoz
Productor de estrógenos y A.2 Tecoma
andrógenos
B. Tumores de Sertoli- B.1 Arrenobtastoma (Andrógenos, B.2 Tumor de Sertoli
Leydig 1era causa de virilización)
Productor de andrógenos
Ocasionan virilización e hirsutismo
C. Ginandroblastoma D. Tumores de células lipídicas
4. Neoplasias derivadas del mesénquima inespecífico
A. Fibroma, B. Linfoma C. Sarcoma
hemangioma,
leiomioma, lipoma
5. Neoplasias que dan metástasis en el ovario
A Tubo gastrointestinal B. Mama
C. Endometrio D. Linfoma

Signos y Síntomas
Mayoría de las pacientes son asintomáticas, el 75 – 80 % de los casos se diagnostican en
fases avanzadas

Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
El 75% de las pacientes consultan en estadios avanzados de la enfermedad (estadio
III/IV). Es una enfermedad silente, cuyos síntomas son tardíos e inespecíficos; sólo el
15%, de los pacientes son sintomáticos al momento del diagnóstico. El diagnóstico
temprano es difícil, esto hace de su sospecha y diagnóstico un reto.
Los síntomas más frecuentes son:
 Dotor abdonninopélvico de intensidad variable
 Distensión abdominal
 Dispepsias y otros trastornos gastrointestinales inespecíficos
 Presión en la pelvis.
 Trastornos gastrointestinales inespecíficos
 Masa pelviana unilateral o bilateral
 Ascitis
 Pérdida de peso

La enfermedad avanzada se asocia:

 Anorexia
 Dolor abdominopelviano intenso
 Pérdida de peso
 Síntomas de obstrucción intestinal
 Aumento progresivo del perímetro abdominal
 Adenopatías en territorios supraclaviculares, inguinales y axilares.

Metodología diagnostica
1. Masa evaluada por examen físico o lesión sospechosa en anexos por ecografía
transvaginal.
Las masas sólidas, bilateral está asociada en la mayoría de casos a enfermedad
maligna. Por el contrario, la presencia de una masa quística, móvil y unilateral se
asocia con gran frecuencia a enfermedad benigna.
2. Se recomienda medir el Ca 125 (elevado en 80% de los casos).
3. En menores de 30 años se recomienda la medición de Beta-hCG cuantitativa, LDH y
AFP (Tumores germinales)
Otros estudios diagnósticos que se pueden solicitar son:
 Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis.- Pueden ser útiles en
aquellos casos en los que se sospecha un compromiso importante de los
órganos vecinos.
 Rectosigmoidoscopia y/o radiografía de colón por enema: estudios necesarios
cuando la paciente tiene sintomatología intestinal asociada

Estadificación del cáncer de ovario

ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER DE OVARIO. FIGO-TNM
0 Sin evidencia del tutor primario (TO). Tumor primario no puede ser evaluado (TX)
I Tumor confinado al ovario (T1)
IA Tumor limitado a un ovario, cápsula (T1a)
Sin tumor en la superficie del ovario
 Sin células malignas en el lacado peritoneal o ascitis
IB Tumor limitado a ambos ovarios, cápsulas intactas (T1b)
Sin tumor en la superficie del ovario
Sin células malignas en el lavado peritoneal o ascitis
IC Tumor limitado a uno o a ambos ovarios, con algunos de los siguientes (T1c):
Cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, células positivas de malignidad en el lavado
peritoneal o ascitis
II Tumor compromete uno o ambos ovarios con extensión a pelvis (T2)
IIA Extensión y/o implante en útero y/o trompas (T2a)
Si células malignas en el lavado peritoneal o ascitis
IIB Extensión a otro órgano pelviano (T2b)
Sin células malignas en el lavado peritoneal o ascitis
IIC IIA/B con células malignas positivas en la ascitis o T2c lavado peritoneal positivo
III Tumor compromete uno o ambos ovarios con compromiso microscópico (T3) de metástasis
peritoneales confirmadas fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales
IIIA Metástasis peritoneales microscópicas fuera de la pelvis (T3a)
IIIB
Metástasis peritoneales microscópicas fuera de la pelvis – 2cm.(T3b)

IIIC Metástasis peritoneales microscópicas -2 cm (T3c) y/o compromisos ganglionares regional

(N1)
IV Metástasis fuera de la cavidad peritoneal (M1)
Grado G1 Bien diferenciado (5% o menos de patrón sólido)
G2 Moderadamente diferenciado (6-50% o menos del patrón sólido
Histológico
G3 Poco diferenciado (más de 50% de patrón sólido)

 ESTADÍO TEMPRANO DE BAJO RIESGO:

Estadio IA o IB con histología que no incluya células claras, grado histológico I o II.
 ESTADÍO TEMPRANO DE ALTO RIESGO:
Estadio IC o cualquier Estadio I con histología de células claras o grado III, Estadio
II,
 ENFERMEDAD AVANZADA:
Estadio III.
 ENFERMEDAD METASTÁSICA:
Estadio IV.

Tratamiento del cáncer epitelial del ovario

Tratamiento quirúrgico del cáncer epitelial de ovario en estadios iniciales

 Extirpación del útero y ambos ovarios

 La elección del tratamiento posterior dependerá de los hallazgos
anatomopatológicos del material extirpado.
 Cirugía de estadificación quirúrgica
 1. Laparotomía media supra e infraumbilical
2. Cirugía peritoneal o lavado peritoneal
3. Biopsias peritoneales múltiples y citología diafragmática
4. Omentectompía
5. Anexo histerectomía total
6. 8. Linfadenectomía pélvica + lumboaórtica

Tratamiento quirúrgico del cáncer epitelial de ovario avanzado

Cirugía citorreductora (debulking) es la resección de la mayor cantidad posible de
masa tumoral en la cirugía inicial, por una teoría que refiere que la remoción de masas
tumorales da lugar a una reducción de células tumorales dejando menos células para
tratar.
Enfermedad residual “óptima”. Citorreducción es “óptima” cuando los nódulos
residuales no exceden 1 cm de diámetro. En la cirugía citorreductora en el cáncer
avanzado lo importante no es el volumen que se extrae sino la enfermedad residual.
Cirugía de citorreducción secundaria (Second effort)
La cirugía de citorreducción secundaria se define a todo intento de resecar tumor en un
segundo esfuerzo quirúrgico, aplicándose los mismos principios y técnicas que los
utilizados en la cirugía de citorreducción primaria.
La citorreducción secundaria puede realizarse en las siguientes oportunidades:
 Durante la cirugía de revisión (second look) que se realiza durante el seguimiento
del cáncer avanzado de ovario
 Ante la presencia de enfermedad clínicamente evidente al finalizar el tratamiento
primario.
 Ante la presencia de enfermedad recurrente.

Cirugía conservadora en el cáncer epitelial de ovario

Dado que esta patología puede presentarse en mujeres jóvenes con deseos de concebir y
tener hijos, la conservación de un ovario sano y del útero puede estar indicada en
algunos casos como:
 Tumores epiteliales de bajo potencial de malignidad, forma histológica
intermedia (entre benignos y malignos), caracterizada por estratificación del
epitelio y por atipla celular, sin invasión del estroma.
 Tumores invasores bien diferenciados (grado histológico G1) confinados a un
solo ovario, confirmado por estadificación quirúrgica completa (estadios lA-
G1). Aún está en investigación en el cáncer invasor, y las pacientes deben
 conocer el potencial riesgo de esta terapia conservadora, que no es un estándar
de tratamiento en el cáncer epitelial invasor del ovario.

Quimioterapia
El cáncer epitelial de ovario es una enfermedad quimiosensible. Después de la
cirugía, a la mayoría de las pacientes se les ofrecerá un tratamiento quimioterápico
(QT).

Quimioterapia neoadyuvante

Citorreducción óptima no obtenida: Quimioterapia neoadyuvante, seguida por

Cirugía de intervalo. La Cirugía de intervalo incrementa la sobrevida, pero no es tan
eficaz, sin embargo como la Citorreducción inicial

Indicaciones

– Gran carga tumoral

– Ascitis masiva

Ventajas

– Evitar Cirugía agresiva si quimiorresistencia.

– Mayor probabilidad de citorreducción óptima

– Cirugía menos costosa

– Cirugía con menos complicaciones

Quimioterapia estandar

Vía intraperitoneal

• la mayoría de la enfermedad se encuentra en la Cavidad peritoneal.

• aumento de la concentración del fármaco, aunque con Penetración limitada

• mínima enfermedad residual!

Vía intravenosa
Seguimiento y factores pronósticos
 CLÍNICA: Examen físico completo cada 2-4 m x 2 años o 3-6 m x 3 años

 BIOQUÍMICA: Evaluación cada 12 semanas con Ca 125.

 RADIOLÓGICA: Imágenes (Ecografía o TAC abdomen total) cada 26 semanas

por 2 años, Posteriormente se duplican los intervalos hasta los 5 años.

FACTORES PRONÓSTICOS

1. Estado de la enfermedad y volumen tumoral antes de la laparotomía

2. Grado de diferenciación
3. Histología: peor pronóstico tiene los mucínosos y de células claras
4. Volumen de la enfermedad residual (luego de la cirugía primaria)
5. Condiciones de la paciente; edad, estado funcional, enfermedades asociadas

TUMORES GERMINALES DEL OVARIO

Epidemiología

Los tumores de células germinales constituyen el grupo más frecuente de neoplasias

ováricas antes de la pubertad: representan aproximadamente el 60-70% de los
tumores de ovario antes de los 20 años de edad. Su frecuencia y malignidad
disminuyen con la edad ya que en la adultez sólo representan el 20% de los tumores
ováricos. En las niñas menores de 15 años, el 25% de los tumores germinales son
malignos, y este índice se eleva al 84% en aquellas menores de 10 años. Los tumores
germinales del ovario se presentan, por consiguiente, a edades tempranas (niñas y
adolescentes).

Formas histológicas
Los tumores derivados de las células germinales pueden ser divididos en tres
categorías:
 Los tumpres benignos, representados fundamentalmente por los quistes
dermoides
 Los tumores malignos originados en los tejidos constituyentes del quiste
dermoide
 Los tumores primitivos de células germinales, que remedan células y estructuras
embrionarias y extraembrionarias normales
Disgerminoma
 Es el tumor germinal maligno más frecuente: representa el 0,2-2% de los
tumores malignos del ovario y la mitad de los tumores malignos primitivos de
células germinales.
 Es raro en la infancia pero es el tumor más frecuente en adolescentes y mujeres
embarazadas (17% de asociación).
 El 75% de los casos se presentan entre los 10 y 30 años, con una edad media
de 20 años.
 Es frecuente que se asocie a gonadoblastomas con disgenesias gonadales.
 Macroscópicamente el disgerminoma es un tumor sólido, de superficie lisa y
lobulada, que al corte se presenta de color rosado, con focos de hemorragias o
necrosis.
 Las cavidades quísticas son frecuentes en los casos en que se asocia con otras
formas malignas de tumores germinales.
 El 20% de los disgerminomas son bilaterales, en el 10% de los casos el
compromiso ovárico bilateral es macroscópico y en el 10% restante el
compromiso del ovario contralateral es microscópico.

Tumor del seno endodérmico

 Es el segundo tumor germinal más frecuente en niñas y adolescentes.

 Representa el 1% de los tumores ováricos y frecuentemente se lo confunde con
el carcinoma de células ciaras y el cáncer embrionario.
 La edad media de presentación es 19 años o menores en algunas series.
 El tumor del seno endodérmico es unilateral y de gran tamaño (más de 10 cm
de diámetro), se presenta como un tumor de superficie lisa y lobulada, blando
y predominantemente sólido. Al corte presenta grandes cavidades quisticas que
le dan una típica apariencia de panal de abejas. Son frecuentes las áreas de
necrosis y hemorragia.

Teratoma inmaduro
 Es el tercer tumor germinal en frecuencia.
 Representa sólo el 1% de los teratomas ováricos, pero en niñas y adolescentes
de menos de 15 años representa cerca el 25% de todos los tumores malignos de
células germinales. La edad media de presentación es de 17 a 19 años.
  Los teratomas inmaduros son tumores grandes, unilaterales, de un tamaño
medio de 18 cm, que pueden pesar 2500 gramos. La superficie externa es lisa y
al corte se presenta como un tumor blanco y carnoso, de color gris rosado, con
hemorragia y necrosis.
 Es predominantemente sólido, puede contener cavidades quísticas al igual que
pelos, dientes, cartílago o áreas calcificadas. La predominancia de áreas sólidas
en un teratoma debe alertar al cirujano sobre la probable malignidad del tumor.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas

 Dolor abdominal asociado con masa abdomino-pelviana palpable.

 Causado por la ruptura, hemorragia o torsión de estos tumores.
 Clínicamente a menudo se los confunde con cuadros de apendicitis aguda.
 Los signos y síntomas menos frecuentes incluyen: distensión abdominal,
ascitis, fiebre y metrorragia o alteraciones del ciclo menstrual.
 Un pequeño grupo de pacientes con tumores germinales o estromales pueden
presentar pubertad temprana isosexual o virilización, presumiblemente debido a
la producción hormonal del tumor.
 Por lo general los tumores germinales del ovario son asintomáticos y se
diagnostican en los controles ginecológicos periódicos (examen físico y
ecografía), o por una complicación aguda (torsión o ruptura).

Marcardores tumorales

 Medición de la gonadotrofina coriónica (HCG) y la alfa feto proteína (AFP) ha

mejorado considerablemente el diagnóstico, la monitorización de la respuesta al
tratamiento y también la detección de la enfermedad subclínica o recurrencia
(cuadro 50-10).
 Isoenzima láctico deshidrogenasa (LDH) frecuentemente elevada en el
disgermínoma, pero menos especifica que la p>HCG y la AFP.
 CA-125 puede estar elevado en algunas pacientes con tumores germinales,
aunque no muestra buena especificidad. Otro marcador en estudio es la
enolasa neuro específica.
Tratamiento

 Estadificación completa y minusciosa

 Laparoscopia Estadío 1

 Linfadecectomía (Disgerminomas)

 Biopsia de Omento y Peritoneo (T. Inmaduro)

 Citorreducción si no es posible excisión completa

Quimioterapia

 Disgerminomas estadía IA y Teratomas Inmaduros IA grado 1 no requieren

 Estadíos superiores a cualquier otro tipo histológico

 5 días de Bleomicina, etopósido y cisplatino

Efectos tardíos de los tratamientos

 Clínico, Radiológico y serológico c/3 meses durante los 2 primeros años

 90% de Recurrencias ocurren durante 2 primeros años
 Cirugía 2da en teratomas inmaduros resistentes a quimioterapia