Consentimiento Informado

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo................................................................................., estoy en conocimiento de que me realizarán


una entrevista, la cual será utilizada para la elaboración de la tesis de grado para optar al título de
psicólogo de los autores Carmen Gloria Trujillo rut 16.642.785-1 e Ítalo Andrés Ruz Maldonado,
rut 17.730.706-7, y cuyo objetivo es “Explorar las representaciones sociales sobre violencia contra
la mujer en contexto de relaciones de pareja, de hombres que participan en el programa “Hombres
por una vida sin violencia” del SERNAMEG, en la Región Metropolitana de Santiago, comuna de
Estación Central.” Investigación que lleva por nombre Representaciones sociales sobre violencia
contra la mujer en contexto de relaciones de pareja, de hombres que participan en el programa del
SERNAMEG “hombres por una vida sin violencia”. Este trabajo de tesis, es asesorado por la/el
Psicóloga/o Vanessa East, docente de la Escuela de Psicología de la Universidad ARCIS.
Al firmar, autorizo a que me realicen una entrevista/s, la/s cual/es no considera ningún tipo de
remuneración económica, comprendiendo que los beneficios de mi participación servirán para
conocer las representaciones sobre violencia contra la mujer, sin embargo si lo consideraro
pertinente, podré retirarme del estudio en cualquier momento, sin que esto signifique un perjuicio
hacia mi persona.
Al firmar, acepto que la entrevista sea registrada por medio de una grabación de audio con un
dispositivo electrónico (Mp4), y que ésta tendrá una duración de aproximadamente una hora. Al
aceptar ser parte de este estudio, los/as investigadores/as me aseguran que se mantendrá la
confidencialidad de la información que yo proporcione, ya que no apareceré identificado en ningún
documento y seré registrado/a a través de un código, el cual sólo lo conocerán los/as estudiantes que
realizan la investigación. Los resultados de este estudio pueden ser publicados, pero mi identidad
nunca será revelada.
Si tengo algún comentario o quisiera aclarar algún tema respecto del estudio, me puedo comunicar
con Carmen Gloria Trujillo 975100512 o Italo Ruz Maldonado 931244478. Si se violaran los
términos acordados en este consentimiento, me puedo dirigir al Tribunal de Disciplina de La
Escuela de Psicología, de la universidad ARCIS; ubicado en Libertad 53, Santiago.
Este documento ha sido consentido voluntariamente, sin que haya sido forzado u obligado. Se me
entrega una copia fiel de él.

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Firma participante Firma persona que entrevista Firma Docente Guía
RUT RUT RUT

Santiago, (día, mes, año)

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