Modificaciones Fisiológicas de La Mujer Durante El Embarazo

5 Modificaciones fisiológicas de la mujer
durante el embarazo
I. García-Penche Santillán, J.M. Boguñá Ponsa y J.M. Laílla Vicens
Durante la gestación se producen numerosos cambios en el que no solo se debería a la acción hormonal, sino que también
organismo de la mujer, debidos esencialmente a acciones hor- intervendrían factores como la disminución del tejido conjunti-
monales, bioquímicas y también mecánicas. Estos cambios vo, que permitiría que las fibras musculares empujaran al tejido
representan adaptaciones anatómicas y fisiológicas que se endocervical hacia el exterior y a modificaciones enzimáticas
inician en la fecundación y culminan en el parto; después del y bioquímicas a este nivel que prepararían el cuello para el
parto estas modificaciones revierten, conforme lo hacen las momento del parto. Sea cual sea la causa, esta eversión endo-
circunstancias que las han producido, volviendo a una situación cervical da al cuello de la mujer gestante un aspecto clínico y
semejante a la de antes del embarazo. colposcópico muy típico, y en muchas ocasiones difícil de inter-
pretar, en especial cuando la mujer presenta algún sangrado de
origen cervical, frecuente hacia el final de la gestación. La cito-
MODIFICACIONES GENITALES Y MAMARIAS logía y la colposcopia pierden fiabilidad durante el embarazo.
Después del parto, el cuello uterino vuelve con prontitud
Modificaciones de los genitales externos a la normalidad, si no ha sufrido un traumatismo importante.
Durante la gestación se produce un aumento de la vasculari- La vascularización disminuye, reduce su tamaño y adquiere
zación de la vulva y la zona perineal, lo que produce que estos de nuevo su forma normal, y al mismo tiempo se inicia un
tejidos presenten un aspecto edematoso y una coloración algo proceso de metaplasia escamosa que elimina toda la zona
cianótica. La consistencia es más blanda y elástica. de eversión y permite un estudio completo y fiable a las 4-6 se
manas del parto, si este ha sido vaginal, y antes si ha sido
por cesárea.
Modificaciones de la vagina El cuerpo uterino tendrá como misión durante la gestación
Son semejantes a las de los genitales externos, ocasionados contener el producto de esta, hasta el momento del parto, en
igualmente por el aumento de la vascularización. La vagina que tomará una actitud activa y mediante las contracciones
se torna más elástica, y la acción de las hormonas esteroideas uterinas colaborará en la expulsión del feto y la placenta de su
sobre el epitelio vaginal aumenta de forma notable la secreción interior. Por consiguiente, en primer lugar, el cuerpo uterino
vaginal y cervical. Esta secreción, de color blanco y ligeramente debe aumentar su capacidad, y para ello las fibras musculares
espesa, contiene abundantes bacilos de Doderlëin, que estimu- que componen su estructura básica sufrirán ciertos cambios.
lan una mayor producción de ácido láctico, disminuyendo el En el primer trimestre y ya de una forma precoz se observa una
valor del pH a valores de acidez (3,5 a 6); con ello se consigue hiperplasia de las células musculares, con una acumulación
una mayor protección frente a las infecciones. de tejido fibroso y un incremento del tejido elástico; asimis-
mo, aumentan la vascularización y el drenaje linfático. Estos
cambios se deben al estímulo hormonal de los estrógenos
Modificaciones del útero y la progesterona, y no al efecto mecánico de distensión del
El útero es sin duda el órgano del aparato genital que sufre contenido uterino; en su ausencia también tienen lugar los
mayores transformaciones durante este período. Debemos mismos hechos, que se manifiestan clínicamente no solo por
distinguir para su estudio dos partes anatómicamente y fun- el aumento de volumen del útero, sino también por adquirir
cionalmente distintas, que van a tener modificaciones también una consistencia más blanda.
diferentes. A partir de la semana 12 de gestación tiene lugar una hiper-
El cuello uterino tiene como misión el mantener la cavidad trofia de las fibras musculares. Danforth y Scott (3) han demos-
uterina, con su contenido, aislada del tracto genital inferior trado que dicha fibra muscular puede aumentar hasta diez
durante todo el embarazo. En el momento del parto se dilatará veces en longitud y cinco en grosor. Esta hipotrofia se debe
para permitir la salida del feto y los anexos ovulares. Durante esencialmente a la acción de la progesterona y a la síntesis
el puerperio debe volver a una situación de normalidad. Como aumentada de poliaminas (4). El efecto mecánico de distensión
hemos dicho con anterioridad, el cuello uterino participa tam- del contenido uterino empieza también a manifestarse, pero
bién de la hipervascularización y la hipertrofia de las glándulas su acción se evidencia más tardíamente, a partir de la sema
endocervicales, y por consiguiente ya inicialmente sufre cam- na 22-24, cuando la fibra uterina se estira y se distribuye en
bios en su consistencia y color, y aumenta su secreción. Estos fascículos desde la parte fúndica y cornual hacia el cuello, dis-
cambios, que suelen ser muy tempranos, dan al cuello uterino posición que será fundamental para el parto.
una coloración rosada y muy brillante que se conoce como sig- Durante toda gestación, y como consecuencia de la dis-
no de Chadwig. A partir del primer trimestre, el cuello uterino tensión del útero, se produce un adelgazamiento de la pared
se hipertrofia a expensas de la proliferación del tejido glandular, uterina. Si inicialmente se considera su grosor normal en unos
que produce una secreción cada vez más espesa, que ocluye 2 cm, podemos llegar al momento del parto con un grosor de
todo el canal cervical; es lo que se denomina tapón mucoso, pocos milímetros; este hecho se evidencia por la facilidad con
que se expulsa con anterioridad al parto, en forma de una ligera que en la última fase de la gestación podemos palpar las dis-
pérdida mucohemática autolimitada. tintas partes fetales aun dentro del útero, e incluso en la apre-
Con esta hipertrofia cervical tiene lugar también, de forma ciación que hace la propia mujer de los movimientos del feto.
conjunta, la eversión de la mucosa endocervical. Esta eversión El crecimiento del útero no es simétrico, siendo más lla-
ha sido muy bien estudiada por Singer (1,2), quien considera mativo en el fondo que en la parte cercana al cuello uterino.
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80 PARTE II Embarazo normal
Influyen también en esta asimetría la situación de la placenta cicatrización es independiente de los estímulos hormonales,
y la situación, la posición y la actitud del feto. pero ya a partir del décimo día y coincidiendo con una primera
El aumento de la vascularización del útero es muy evidente, capa del endometrio que recubre toda la superficie de la cavidad
incluso superior a la que correspondería por el aumento de uterina, el estímulo estrogénico inicia la proliferación endome-
volumen de la masa muscular. Se ha calculado que el aumento trial, semejante a la de cualquier ciclo normal de la mujer. Este
del flujo sanguíneo que llega al útero grávido es unas 20-30 ve estímulo y sus consecuencias solo se verán alterados por la
ces superior al del mismo útero no grávido. Este incremento existencia o no de lactancia, ya que esta modifica los estímulos
de la vascularización tampoco es simétrico, pues es mayor en hormonales.
las zonas con mayor hipertrofia de la fibra muscular uterina
y principalmente está aumentado en la inserción placentaria,
donde las arterias que atraviesan el miometrio se dilatan con-
Modificaciones del ovario
siderablemente y forman grandes troncos que se abren dentro En las primeras semanas de la gestación, la modificación más
del espacio intervelloso. Paralelo al sistema arterial transcurre el importante es la aparición del cuerpo lúteo gravídico, cuya
sistema venoso; en el interior del músculo uterino y durante la función desempeña un papel importante en el mantenimien-
gestación, las venas adoptan un trayecto flexuoso y se disponen to de la gestación y es imprescindible para el desarrollo de
principalmente entre los fascículos. esta función hasta la semana 8. El cuerpo lúteo gravídico mor-
La disposición de los vasos sanguíneos en el útero y fológicamente es muy semejante al cuerpo lúteo de la segun-
principalmente la regulación del flujo vascular, tanto para da mitad del ciclo, ocupando en muchas ocasiones una parte
el control de sangre oxigenada y con sustancias necesarias importante del ovario, lo que a veces le da unas características
para el crecimiento y desarrollo fetal, como la posibilidad tumorales que suelen corresponder a una reacción decidual
de eliminación de los productos tóxicos o de desecho des- tanto en la superficie como en el estroma ovárico, y que
pués del metabolismo fetal y placentario, no se conoce a la puede mantenerse durante todo el embarazo, observándose
perfección, pero sí sabemos que el aporte sanguíneo materno a en el curso de una cesárea como unas placas de color blanco
la placenta depende del flujo sanguíneo hacia el útero a través y de superficie irregular que cubren por completo o parcial-
de las arterias uterinas y ováricas, y que este flujo sanguíneo se mente el ovario, y que sangran con facilidad si queremos
incrementa durante toda la gestación (5). En un principio se extirparlas.
reparte por un igual entre el miometrio, la decidua y la zona En condiciones de normalidad, en los ovarios de una mujer
de implantación trofoblástica, y posteriormente este flujo se gestante pueden apreciarse imágenes de aspecto tumoral sólido,
centra en un 90% en la zona placentaria. El aumento del flujo lo que se denomina luteoma, descrito por Sternberg (7) y que
sanguíneo maternoplacentario se produce principalmente corresponde a una reacción luteínica exagerada, que puede
por vasodilatación, es decir, se comporta como un circuito de persistir hasta el parto, y otras lesiones de aspecto quístico que
baja resistencia, facilitando así la perfusión sanguínea incluso también corresponden a hiperreacciones luteales que pueden
durante la diástole. La arteria uterina, principalmente la del ser bilaterales y producir un aumento de la concentración sérica
lado más próximo a la inserción placentaria, puede llegar a de gonadotropina coriónica humana (8). Todas estas modifi-
aumentar su diámetro por tres, y las arterias espirales hasta caciones desaparecen espontáneamente durante la gestación o
diez veces más, pero sin duda los cambios más notorios se después del parto.
producen en las arterias radiales y espirales que coinciden con
el lecho placentario, que pasan de tener 0,05 mm en el útero
no grávido a 1,5 mm en la gestación avanzada (6). El aumento
Modificaciones de la mama
del flujo fetoplacentario se produce por un incremento de los Los cambios morfológicos esenciales consisten en un aumento
vasos placentarios. del tamaño y del peso en ambas mamas, debido a un incre-
Esta disposición característica de los vasos arteriales y veno- mento del tejido glandular. Conjuntamente hay también un
sos en el útero durante la gestación permite, después del parto aumento de la pigmentación areolar y un desarrollo de múlti-
y al contraerse las fibras musculares, que se establezca una ples pequeñas papilas, denominadas «tubérculos de Montgo-
hemostasia firme y mantenida de todo el sistema vascular, pero mery», que corresponden a glándulas sebáceas hipertróficas
en especial del sistema venoso; este mecanismo se denomina (fig. 5-1). Todos estos cambios se producen en un tiempo muy
«ligaduras vivientes de Pinard». En cuanto al sistema arterial, inicial de la gestación, pero sin duda las modificaciones más
la hemostasia posparto se realiza de forma distinta al retraer importantes de la mama tienen lugar a partir de la semana 20,
se la íntima de las arterias, en especial en la zona de inserción al producirse una dilatación notable de los alvéolos mamarios,
placentaria. con producción de calostro, formación de nuevos capilares
Después del parto, uno de los fenómenos más llamativos vasculares e hipertrofia de las células mioepiteliales (9). Al
es la reducción rápida del volumen y del peso uterino. De una final de la gestación, la mama ha aumentado un 180% su vas-
altura de 30-35 cm al final de la gestación, el útero vuelve a su cularización y ha incrementado su peso en aproximadamente
tamaño normal de unos 7-8 cm, y el peso de 1.500 g se reduce a 400 g (10).
los 70-80 g del útero no gestante. En el miometrio desaparece el Estas modificaciones de la mama tienen como objetivo su
edema, las fibras hipertrofiadas recobran la longitud y el grosor preparación para la lactancia y corresponden a los estímulos de
normal, y desaparecen la mayor parte de las fibras neoforma- los estrógenos y la progesterona, y principalmente a la acción de la
das, que son sustituidas por tejido fibroso; esto explica que el prolactina, que de forma fisiológica aumenta sus valores de
útero de una mujer que ha tenido un embarazo siempre es algo 10 ng/ml en circunstancias basales a 200 ng/ml en la gestación
mayor que el de la nuligesta. Este fenómeno involutivo acontece a término (11), convirtiéndose en el primer estímulo sobre la
esencialmente en las dos primeras semanas, y posteriormente galactopoyesis al actuar sobre los ácinos mamarios, que crecen
su evolución es más lenta. en número y tamaño, adoptando una disposición alveolar e
Juntamente con la involución uterina y la vuelta a la norma- iniciando la producción del precursor de la leche materna,
lidad del cuello uterino, explicada con anterioridad, tiene lugar denominado calostro. El calostro es expulsado por la glándula
el proceso de reparación endometrial, en el que desaparecen los mamaria en los primeros días del posparto, y se diferencia
últimos vestigios de las células deciduales, se cierran los orificios de la leche materna en que tiene un contenido más elevado de
vasculares y se inicia el crecimiento del endometrio a partir minerales y proteínas, y más bajo de grasas e hidratos de car
de los fondos glandulares. En los primeros días, el proceso de bono. Se acepta que el calostro es rico en inmunoglobulinas y
Modificaciones fisiológicas de la mujer durante el embarazo 81
CAMBIOS CARDIOCIRCULATORIOS
5
Cambios anatómicos
El corazón sano sufre durante la gestación una serie de modifi-
caciones anatómicas y funcionales, compatibles con una vida
normal. Con el desarrollo del útero, el diafragma se eleva y des-
plaza el corazón hacia arriba, hacia la izquierda y hacia delante;
su diámetro transversal puede aparentar por ello un aumento de
hasta 10 cm. La punta se dirige hacia el cuarto espacio intercos-
tal. Existe también un cierto grado de rotación del pedículo
vascular. Se ha discutido si aumenta el tamaño del corazón
durante la gestación. Actualmente se admite que el embarazo
produce una hipertrofia del músculo cardíaco y un aumento
discreto del volumen total del corazón. Estas modificaciones
de la situación, la posición y el tamaño del corazón pueden
evidenciarse clínicamente por el desplazamiento de los focos
de auscultación cardíaca y la aparición de un soplo sistólico de
carácter funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar.
Desde el punto de vista del electrocardiograma se aprecia
esta desviación del eje eléctrico y una serie de alteraciones no
siempre presentes, de las que las más constantes son la exis-
tencia de una onda R1 mayor que la R2, la pequeñez o ausencia
de la onda R3, y una onda S aumentada en la tercera desviación.
También es frecuente la inversión de la onda T3 (fig. 5-2).
Cambios funcionales
Figura 5-1. Pigmentación del complejo aréola-pezón, visualizándose Durante el embarazo y el puerperio se producen notables modi-
los tubérculos de Montgomery en el borde de la areola. ficaciones funcionales en el corazón, todas ellas de carácter
adaptativo.
La frecuencia cardíaca en reposo aumenta de 15 a 20 lat./
ofrece protección al recién nacido frente a agentes patógenos, min durante toda la gestación, alcanzando su máximo hacia la
principalmente de origen entérico. La secreción de calostro va semana 30 y manteniéndose estable con una ligera tendencia a
modificándose de forma gradual hasta que aproximadamente la baja hasta el parto, disminuyendo a los valores de normali-
al quinto día del posparto se ha convertido ya en la leche que dad inicial en los primeros días del posparto. Debe mencionar-
se mantendrá durante todo el tiempo de lactancia. se que la medición del pulso en una mujer embarazada es muy
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5-2. Variaciones del electrocardiograma por la gestación. A. A las 28 semanas. B. Gestación a término. C. Después del puerperio.
TABLA 5-1 Perfil hemodinámico en la gestante en el tercer trimestre en un 35-40% de las cifras iniciales. Se indica que existe una
disminución del volumen minuto, principalmente en el tercer
No gestante Gestante Cambio trimestre de la gestación, que podría deberse a la disminución
Gasto cardíaco (l/m) 4,3 6,2 + 43% del retorno venoso ocasionada por la compresión que ejerce
Pulso (l/m) 71 83 + 17% el útero grávido sobre la vena cava (14), evidenciado por el
RV sistémica (dina/s/cm−2) 1.530 1.210 − 21% hecho de que, manteniendo a la mujer embarazada en decúbito
RV pulmonar (dina/s/cm−2) 119 78 − 34% lateral, dicho efecto no se manifiesta. Existe también la opinión
Presión coloidosmótica 20,8 18 − 14% de que esta modificación es consecuencia de un mayor efecto
(mmHg)
inotrópico sobre el corazón, que tendría como causa inicial una
RV, resistencia vascular. acción hormonal y que explicaría una mayor modificación en
Adaptada de Clark P. Changes of hemostasis variables during los casos de embarazo múltiple (15).
pregnancy. Sem Vasc Med. 2003;3:13-24. Chapman et al. (16) han estudiado minuciosamente los
cambios hemodinámicos en la mujer gestante desde la sema
na 6 del embarazo, y han comprobado que, al margen de todos los
variable, ya que puede modificar esta frecuencia por pequeños cambios mencionados, también se ocasiona una disminución
hechos o circunstancias, en muchas ocasiones poco valora- importante de la resistencia vascular renal, con un significativo
bles, como puede ser un cambio de postura o incluso una aumento de la actividad de la renina plasmática y de la con-
situación de ayuno más o menos prolongado, y por esta cir- centración de aldosterona. En la semana 12 de gestación se
cunstancia es un parámetro solo valorable ante cambios muy incrementan los valores del péptido atrial natriurético. Estos
notables. cambios precoces se producen antes de la formación com-
La presión arterial varía poco durante la gestación. Se con- pleta de la placenta, pero su semejanza con las alteraciones
sidera que, en circunstancias de normalidad, tiene tendencia que ocurren en la segunda fase del ciclo menstrual de la mujer,
al descenso en la primera mitad del embarazo, y de hecho es es decir, en la fase luteal, permiten emitir la hipótesis de que
frecuente que la mujer gestante refiera episodios de hipotensión dichas alteraciones pueden estar inducidas por el incremento
con los cambios bruscos de posición e incluso en circunstancias en la producción de hormonas sexuales.
prácticamente normales. En la segunda mitad del embarazo, El primer incremento en el output cardíaco tiene lugar en
la presión tiende de nuevo a alcanzar los valores previos al la semana 12, como consecuencia del aumento del volumen
embarazo. cardíaco al ponerse en funcionamiento el shunt en el espacio
Durante el embarazo se produce un aumento del volumen intervelloso y el incremento del péptido atrial natriurético.
sanguíneo, que se inicia precozmente, entre las 8 y las 12 sema- Durante el parto se produce un incremento de la sobrecarga
nas de gestación, y alcanza su máximo en las semanas 34-36. cardíaca debido esencialmente a los cambios hemodinámicos
El incremento del volumen sanguíneo es muy variable de una ocasionados por la emisión brusca que en cada contracción
mujer a otra, pero se considera que en circunstancias normales uterina se produce de los 400-500 ml de sangre contenida
tendría una variabilidad del 30-45%, lo que representaría al en la circulación uterina, lo que ocasiona un aumento de un
final del embarazo aproximadamente un incremento de 1.500- 15-20% del volumen minuto circulante, con una elevación
1.700 ml (tabla 5-1). momentánea de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca
En el parto hay un aumento del volumen de sangre, que se que se normalizan en las pausas intercontráctiles.
calcula en un 5% del total. Después del parto, disminuye según Después del parto, la contracción del útero envía también
la pérdida hemática que se haya producido; Pritchard et al. (13) sangre de la circulación uterina a la circulación general, pero
calcularon que debía considerarse un promedio de unos 400 ml lo hace en cantidad menor, se calcula que 250-300 ml de una
en el parto vaginal y unos 800 ml en la cesárea. sola vez, por lo que la adaptación del corazón es mucho más
Para explicar el aumento del volumen sanguíneo se han fácil. También la presencia de una hemorragia en los primeros
esgrimido los siguientes factores: 1) aumento de la red vascular minutos después del parto compensa este aumento del volu-
del útero conforme aumenta el tiempo de gestación; 2) creación men minuto circulatorio.
de la circulación placentaria y fetal, y 3) factores hormonales. Los cambios que tienen lugar en las resistencias periféricas,
El aumento del volumen sanguíneo se inicia muy precozmente, los tiempos circulatorios y las diferencias arteriovenosas durante la
antes de que los dos primeros factores enumerados puedan gestación, el parto y el puerperio no ocasionan alteraciones
justificar su aparición, y por ello se supone actualmente que, muy manifiestas.
en una fase temprana y por acción hormonal, se produce una Sin embargo, deben mencionarse por su interés las modi-
disminución del tono vascular, con lo que aumentaría el volu- ficaciones que se producen en la presión venosa, que se man-
men intravascular. tiene estable durante toda la gestación y en cifras normales
Este aumento del volumen sanguíneo no se corresponde en la mitad superior del cuerpo. Por debajo del nivel uterino
con un aumento paralelo de los volúmenes plasmático y glo- se produce un aumento progresivo que se acentúa principal
bular, sino que el primero aumenta más que el segundo, por mente hacia el final de la gestación y más aún cuando la pacien
una serie de cambios en el balance de líquidos, en los que te adopta una posición de decúbito supino; ello se debe a dos
participan diversos órganos y sistemas. Las modificaciones más circunstancias: 1) la compresión del útero grávido y del feto,
importantes son un aumento de la reabsorción de sodio en los sobre todo en presentación cefálica, sobre los grandes vasos
túbulos renales y un aumento de la secreción de aldosterona, venosos pélvicos (vena cava inferior y venas ilíacas), y 2) la obs-
y un incremento de la actividad de la renina en el plasma, trucción hemodinámica que ejercen las venas uterinas debido
probablemente causada por el aumento de los estrógenos y a su elevada presión. La posición de decúbito lateral izquierdo
la progesterona. El incremento de sodio ocasiona un aumento de mejora estos efectos mecánicos y, por consiguiente, las condi-
la cantidad de agua corporal, que junto con disminución de la ciones hemodinámicas.
reactividad vascular motivada por la disminución de la acción En un 10% de las gestantes a término se ha descrito un
de la angiotensina II produce una mayor relajación vascular, cuadro clínico caracterizado principalmente por una sensación
con una tendencia generalizada a la distensión venosa, incre- de mareo, que puede ocasionar incluso pérdida de la cons-
mentando así la capacidad vascular. ciencia, que es secundario al efecto hemodinámico de la dis-
Respecto al trabajo cardíaco, las opiniones son más diversas. minución del retorno venoso, con un acúmulo importante
Se acepta que aumenta a partir del final del primer trimestre de sangre venosa en las extremidades inferiores. Este cuadro
clínico, denominado «síndrome de hipotensión supina», función como factor de crecimiento celular para el desarro
resulta molesto para la paciente, pero se resuelve fácilmente llo de la unidad fetoplacentaria, dando lugar a una formación 5
cambiando la posición a decúbito lateral. Tiene poca tras- de fibrina, esencial para la implantación de la placenta. Esta
cendencia para la mujer embarazada, aunque se han descrito hipercoagulabilidad es beneficiosa en el momento del parto
algunos casos de muerte, principalmente durante la realización y principalmente en el alumbramiento, al permitir una rápida y
de una intervención de cesárea. La mayor importancia de este eficaz hemostasia en la zona del desprendimiento placenta
síndrome radica en la repercusión que tiene sobre el bienestar rio (17). Esta puesta en marcha del mecanismo hemostático
fetal, como se verá en el capítulo 11, ya que la dificultad de comporta un descenso de las plaquetas, del fibrinógeno y del fac
la llegada de sangre oxigenada al útero, junto con la elevación tor VIII inmediatamente después del parto, como si se tratara
de la presión en las venas uterinas, que impiden su correc- de un fenómeno de coagulación intravascular localizada, pero
to drenaje, producen una hipoxia y una hipercapnia en el que explicaría el aumento de los productos de degradación del
territorio vascular uterino, con repercusión en la homeostasis fibrinógeno detectados después del parto y del alumbramiento.
placentaria y fetal. Estos cambios tienen un origen hormonal, por la producción
Resumiendo, diríamos que los cambios cardiovasculares de estrógenos y progesterona.
durante el embarazo son cronológicamente resultado de: Las principales modificaciones tienen lugar con los incre-
mentos del fibrinógeno, la tromboplastina, la proconvertina,
• El aumento de los esteroides sexuales.
el factor VIII antihemofílico, la tromboplastina, el factor X de
• El desarrollo del espacio intervelloso y la expansión del
Stuart, las plaquetas y el plasminógeno. Los factores XI y XIII
volumen plasmático.
son los únicos factores de la coagulación que no aumentan, e
• El aumento del volumen sistémico (systemic cardiac stroke).
incluso en ciertas circunstancias tienen una tendencia al des-
• La adaptación del territorio venoso.
censo.
• La preservación de la función renal, los valores de sodio y la
osmolaridad plasmática.
MODIFICACIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO
Los cambios en el tórax y el abdomen aparecen tempranamente
MODIFICACIONES HEMATOLÓGICAS en la gestación. En el primer trimestre, el ángulo subcostal
Como ya se ha expuesto con anterioridad, durante la ges- puede variar entre 68 y 103 grados, el diafragma se eleva hasta
tación se produce un aumento del volumen sanguíneo, que 4 cm y el diámetro torácico puede incrementarse en 2 cm o
no se corresponde con un aumento paralelo de los volúme más. El resultado de los cambios hormonales asociados a la
nes plasmático y globular. Ello comporta unas modificaciones gestación y el efecto mecánico del útero grávido es un «tórax
que llamaríamos fisiológicas en el ámbito del estudio de los en tonel» que aparece durante el embarazo (18).
componentes hemáticos de la sangre periférica, que es causa El aparato respiratorio también sufre una serie de cambios
de una hipervolemia oligocitémica, que se considera como un durante la gestación que se inician precozmente. Así, en las
fenómeno de adaptación e inclusive de protección frente a las semanas 8-9 de gestación podemos apreciar ya un aumento del
hemorragias. volumen respiratorio circulante (19), paralelamente al volumen
Se supone así que esta desproporción entre el incremento de aire respiratorio por minuto, con un ligero aumento de
del volumen plasmático y globular comporta, por ejemplo, la frecuencia respiratoria. Así, en la semana 8-9 de gestación
un descenso del valor del hematocrito, considerándose valores podemos apreciar una relativa hiperventilación con aumen
normales en la mujer gestante ≥34%. Por la misma razón, to del volumen respiratorio circulante, paralelamente al volu
podríamos decir que la concentración de hematíes debe ser men del aire respirado por minuto (20).
mucho menor en la mujer gestante que en la no embaraza- La capacidad inspiratoria está aumentada durante la ges-
da, pero a esto también se añade que durante la gestación las tación, debido a la disminución del volumen espiratorio de re
necesidades de hierro están aumentadas por encima de las po serva, así como el volumen residual, es decir, el volumen de
sibilidades de absorción, y por consiguiente se crea una situa- aire que queda en los pulmones después de cada espiración
ción de déficit de utilización de hierro que repercute en la dis- máxima. La capacidad vital pulmonar resultante de todas
minución aún mayor de la concentración de hematíes y de estas modificaciones no cambia prácticamente durante el
hemoglobina. Se consideran valores normales en el embarazo embarazo.
unas concentraciones de hematíes de hasta 3.200.000/mm3, y Es conocido que el embarazo comporta una necesidad
de hemoglobina de 11 g/100 ml. Así se ha creado el concepto mayor de oxígeno por un aumento de su consumo, debido al
de anemia fisiológica de la gestación, poniendo en estas cifras incremento de la demanda metabólica por parte de la placenta,
los valores mínimos de normalidad y considerando por debajo el feto y los órganos maternos (21), pero las modificaciones que
de ellas los valores patológicos. se producen en el proceso respiratorio de la mujer embaraza-
Las cifras de las otras células sanguíneas también están da dan lugar a una mayor oferta de oxígeno, y ello ocasiona
modificadas, pero no por las mismas razones. Las cifras de una situación de hiperventilación con mantenimiento de la
leucocitos están ligeramente aumentadas, oscilando entre 6.000 saturación de oxígeno y un descenso de la PCO2 alveolar. El
y 12.000/mm 3, y se elevan considerablemente después del bicarbonato plasmático está ligeramente descendido, con lo
parto, pudiendo llegar a 15.000-20.000/mm3, sin que ello que se compensa la alcalosis respiratoria y de esta forma solo
refleje una situación de alarma. En la fórmula leucocitaria, los existe un ligero aumento del pH, entre 7,40 y 7,45 (22).
porcentajes de las distintas formas celulares se mantienen, acaso Se supone que la alcalosis metabólica del embarazo sitúa
con una ligera tendencia a la linfocitopenia. a la embarazada en condiciones de poder soportar la acidosis
La velocidad de sedimentación globular también está metabólica que se instaura lentamente a lo largo del parto.
aumentada, alcanzando en la primera hora cifras superiores a
los 50 mm. En el caso de que deseemos disponer de un mar-
cador inflamatorio precoz, deberemos recurrir a la proteína C
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA URINARIO
reactiva, más fiable en estas circunstancias. Durante la gestación tienen lugar una serie de modificaciones
En cuanto a los factores que intervienen en la hemos- anatómicas y funcionales en el aparato urinario, que sin alterar
tasia sanguínea, la mayoría están elevados. La generación de la función renal, pueden explicar la mayor parte de los síntomas
trombina materna y la de la placenta tiene una importante que la mujer gestante refiere durante el embarazo.
Cambios anatómicos El aumento del flujo sanguíneo renal se debería en gran

medida a la caída de la resistencia vascular en el riñón. La frac-
La acción hormonal, en especial de la progesterona, produ- ción de filtración porcentaje del flujo plasmático renal filtrado
ce ya precozmente cambios en el sistema urinario. Ambos por los glomérulos disminuye al comienzo del embarazo, refle-
riñones incrementan su tamaño de 1 a 1,5 cm durante la jando la caída de la resistencia arteriolar eferente posglomerular.
gestación, y su volumen puede aumentar un 30% debido a Por otra parte, es probable que el aumento del IFG en el
un incremento tanto vascular como intersticial. No se evi- embarazo se deba a múltiples causas, entre ellas la constricción
dencian cambios histológicos ni en el número de nefronas, de las arteriolas eferentes, así como a una caída de la presión
aunque el filtrado glomerular sí se ve incrementado (23). Se oncótica del plasma. La concentración de las proteínas séricas
observa una dilatación de ambas pelvis renales y uréteres. disminuye en alrededor de 1 g/100 ml al final del embarazo,
Esta ureterohidronefrosis se manifiesta ya en las primeras con lo cual la presión oncótica del plasma cae unos 7 mmHg;
semanas de gestación, acusándose más en el tercer trimestre esto tiende a acrecentar la fracción de filtración porque aumenta
y principalmente en el lado derecho, por el efecto mecánico la proporción de plasma que se filtra al pasar por el glomérulo.
que ejerce el útero gestante, que tiende a rotar y comprimir El aumento del IFG se acompaña de consecuencias clí-
con mayor intensidad el uréter pélvico de dicho lado. Esta nicas importantes: los valores plasmáticos de creatinina y
dilatación ureteral explica el mayor retardo en la eliminación nitrógeno ureico disminuyen; los de creatinina disminuyen
urinaria y por consiguiente la posibilidad de un incremento de 0,83 mg/100 ml (cifra de la mujer no embarazada) a
de las infecciones urinarias. Además, la mucosa vesical está 0,73 mg/100 ml en el primer trimestre, 0,58 mg/100 ml en el
edematosa e hiperémica durante la gestación. La progesterona segundo trimestre y 0,53 mg/100 ml en el tercer trimestre; y los
induce la relajación de la pared vesical. Esta flacidez puede valores del nitrógeno ureico disminuyen de 13 mg/100 ml (cifra
causar una incompetencia de las valvas vesicoureterales, lo en la mujer no embarazada) a 11,9 y 10 mg/100 ml en trimestres
cual, junto con un incremento de la presión intravesical y una sucesivos. Es importante que el médico conozca los cambios
disminución de la intraureteral, da como resultado un reflujo mencionados, porque los valores considerados normales en las
vesicoureteral intermitente. mujeres no embarazadas podrían reflejar una disminución de
La frecuencia urinaria, la nicturia, la disuria y la urgencia la función renal durante el embarazo.
miccional son frecuentes durante el embarazo. La frecuencia uri El aumento de la carga filtrada también puede explicar la
naria superior a siete veces al día y más de dos ocasiones du glucosuria, la aminoaciduria y el incremento de la excreción
rante la noche son habituales durante la gestación, afectando urinaria de vitaminas hidrosolubles que tienen lugar durante
al 80-95% de las mujeres. Su causa es multifactorial, siendo en el embarazo normal.
parte debido a los cambios funcionales de la vejiga y en parte La excreción proteica urinaria también puede duplicarse en
al incremento del volumen urinario. Este síntoma aparece ya las mujeres embarazadas, tal vez debido al aumento del flujo
desde el primer trimestre. La nicturia es frecuente y se incre- plasmático glomerular.
menta a medida que la gestación avanza. La principal causa
de este fenómeno parece ser el incremento de la excreción de
sodio y agua en comparación con las mujeres no gestantes. Función tubular renal
La urgencia y la incontinencia urinaria parecen deberse a un Parcialmente condicionada a la hemodinámica renal, así como
incremento de la presión del útero sobre la vejiga, así como a a otros factores extrarrenales (volumen efectivo circulante,
efectos hormonales sobre los ligamentos suspensorios de la presión oncótica, hematocrito, sistema renina-angiotensina-
uretra y la modificación de la musculatura estriada uretral (24). aldosterona, prostaglandinas y cininas, etc.), va a experimentar
numerosos cambios durante el embarazo.
Cambios funcionales Ácido úrico. El embarazo normal induce la aparición de una
hipouricemia relativa. Desde la octava semana del embarazo,
Hemodinámica renal las concentraciones plasmáticas de ácido úrico disminuyen en
más de un 25%, y a menudo son de solo 2,5-4 mg, en tanto
Los cambios del funcionalismo renal que más llaman la aten-
que su depuración (típicamente 6-12 ml/min en las mujeres no
ción en el embarazo son el incremento del índice de filtración
embarazadas) aumenta hasta aproximadamente 12-20 ml/min
glomerular (IFG) y del flujo plasmático renal efectivo (FPRE).
en el embarazo. Se sospecha que la hipouricemia del embarazo
El IFG, que se valora mediante la determinación seriada de la
normal refleja las alteraciones en la depuración fraccionada del
depuración de creatinina endógena en 24 horas con inulina,
ácido úrico (depuración de ácido úrico/filtración glomerular),
efectivamente aumenta de forma marcada (en un 30-50% los
con un descenso de la resorción tubular neta.
valores encontrados en las mujeres no embarazadas) en una
Estos cambios en la depuración del urato y en sus valores
fase temprana del embarazo, y dicho incremento es mantenido
plasmáticos son máximos en una fase temprana de la ges-
al menos hasta el último mes del embarazo. Tres meses después
tación, y existen indicios que sugieren que la depuración del
del parto, el IFG es similar a los valores previos al embarazo.
urato declina y que sus valores plasmáticos aumentan cerca
El FPRE también aumenta de forma marcada durante el
del término del embarazo.
embarazo y durante los dos primeros trimestres alcanza valores
de un 50-80% más que los observados antes del embarazo. Sin Manejo renal de la glucosa. A menudo, el embarazo se aso-
embargo, cerca del término del embarazo, el FPRE parecería cia con glucosuria por incapacidad de algunas mujeres para
declinar aproximadamente un 25%, pero aun en esas condi- aumentar la reabsorción de glucosa paralelamente al aumento
ciones se mantiene en valores considerablemente superiores a de la filtración de esta.
los registrados antes del embarazo. Se ha postulado que la glucosuria gestacional es consecuen-
Las razones del incremento de los procesos hemodinámicos cia del IFG aumentado en las mujeres con un umbral máximo
renales durante el embarazo no están claras. Se ha atribuido tubular reducido para la glucosa.
a causas distintas; para unos, el origen es hormonal, atribu- La aparición de la glucosuria durante el embarazo es, pues,
yéndose al lactógeno placentario (25), y para otros se debe al frecuente y precoz. Dicha glucosuria es intermitente y varía de
aumento del volumen minuto cardíaco (26). Incluso se acepta unos días a otros, aun cuando las mujeres con mayores tasas
que depende de la posición de la mujer y del efecto mecánico de glucosuria son las que exhiben una reabsorción disminui
del útero grávido sobre la circulación renal (27). da de la glucosa.
Reabsorción de aminoácidos. Además de la glucosuria, duran La cavidad bucal sufre también cambios, debidos a la sialo-
te el embarazo también ocurre aminoaciduria. La excreción rrea fisiológica que se inicia precozmente, con cambios en el 5
de muchos aminoácidos está aumentada, con la consiguien- pH oral y en la flora bacteriana, lo cual comporta modifica-
te disminución de los valores plasmáticos. El aumento de la ciones en la placa dentaria y una mayor predisposición a las
excreción de aminoácidos durante el embarazo no es uniforme; caries, principalmente en aquellas pacientes que ya tienen
así, se observa un incremento de la excreción de glicina, his- predisposición o tienen focos iniciales que se desarrollarán
tidina, treonina, serina y alanina en un estadio temprano del durante el embarazo. Por ello, es aconsejable que toda mujer
embarazo, siendo las pérdidas urinarias de dichos aminoácidos cuide y vigile su boca desde el inicio de la gestación. Las
importantes cerca del término. Por el contrario, los valores encías sufren una hiperemia y tumefacción importante, lo que
urinarios aumentados de lisina, cistina, taurina, tirosina, feni- las convierte en más frágiles y fácilmente sangrantes. La causa
lalanina, valina y leucina se registran durante la primera mitad de estas variaciones parece ser la acción local de la gonado-
del embarazo, y a partir de entonces disminuyen. La excreción tropina coriónica y de los estrógenos contenidos en la propia
urinaria de asparagina, ácido glutámico y arginina no varía en saliva.
el curso del embarazo. El épulis gestacional (también llamado granuloma gravídi-
Es interesante mencionar que los aminoácidos excretados co) es una lesión benigna de la encía, que aparece sobre todo a
durante el embarazo pueden alcanzar un valor de 2 g/día. Estos nivel de la papila interdental, aunque también puede aparecer
incrementos podrían constituir otro factor de la mayor susceptibi- en la mucosa oral, el labio o la lengua. Se trata de una lesión
lidad a las infecciones de vías urinarias en las gestantes y, además, exofítica pequeña, blanda, rosada o rojiza, sobre una base pedi-
dichas pérdidas urinarias podrían afectar adversamente a la ges- culada o sésil, con crecimiento de días o semanas y que sangra
tación en zonas del mundo con una ingesta proteica deficitaria. con facilidad. La desaparición espontánea suele ocurrir en el
posparto sin necesitar otro tipo de intervención (28).
Regulación renal del equilibrio ácido-base en el embarazo.
El crecimiento uterino ocasiona un desplazamiento de los
El equilibrio ácido-base está alterado en el embarazo normal.
órganos contenidos en la cavidad abdominal, alterando en
En efecto, el embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria
muchas ocasiones su función. Así, el estómago es desplazado
que comienza al principio de la gestación y continúa hasta el
hacia arriba modificando su contorno y aumentando su presión
término. La PaCO2 disminuye desde 40 mmHg hasta unos
intraluminal, lo que favorece la apertura del cardias y la mani-
30 mmHg durante la gestación, y las embarazadas tienen un pH
festación en muchas ocasiones de hernias de hiato clínicamente
arterial de 7,42-7,44, en comparación con los valores de 7,38-
desconocidas; también esta circunstancia favorece la presencia
7,40 en las no embarazadas. Se cree que la alcalosis obedece al
de pirosis, que puede llegar a producir una esofagitis. El reflujo
efecto de la progesterona elevada, que produce hiperventilación.
gastrointestinal aparece en el 30-50% de las gestantes, con
En consecuencia, las embarazadas son más propensas a
tendencia a recurrir en las siguientes gestaciones y con similar
adquirir una acidosis grave por cetoacidosis o acidosis láctica,
afectación tanto en mujeres nulíparas como multíparas (29). La
porque su capacidad buffer total está disminuida a causa de la
dispepsia y la regurgitación son los síntomas predominantes, y
baja cantidad de bicarbonato. El bicarbonato plasmático medio
empeoran conforme avanza la gestación.
disminuye a 18-20 mEq/l, en comparación con 24-28 mEq/l
La secreción de los componentes del jugo gástrico está
en la no embarazada.
modificada también a lo largo de la gestación. En las primeras
En el embarazo no existe ningún defecto de la excreción
30 semanas, la producción de pepsina y ácido clorhídrico está
renal de ácidos y se ha comprobado que la excreción de ácido y
disminuida, pero en las últimas semanas aumenta considera-
amonio titulable es normal tras una carga de cloruro de amonio.
blemente, motivo por el cual es muy frecuente en esta fase final
Calcio y fósforo. Aun cuando se han descrito altas tasas de hor del embarazo que la mujer presente una clínica de gastritis en
mona paratiroidea en el embarazo, este dato no se ha podido ocasiones muy acusada.
confirmar por otros autores. El umbral máximo tubular de fos- El aumento de la presión intraabdominal, pero principal-
fato se ha encontrado normal y, con respecto al calcio, si bien la mente la acción de la progesterona, produce una relajación de
absorción fraccional es alta, existe un aumento en la calciuria. todo el tubo digestivo, y por ello el tránsito, tanto gástrico como
intestinal, se encuentra enlentecido, y esta es la principal razón
Secreción de potasio. En el embarazo se registra una acumula
que justifica la constipación en la mujer gestante.
ción de aproximadamente 350 mEq de potasio, la mayor parte
La misma acción de la progesterona se manifiesta en la vesí-
del cual es almacenado en el espacio fetal y en los órganos
cula biliar, que aparece atónica y distendida, con un vaciado
reproductores. En contraste con lo observado en las muje
lento y un aumento del espesor de la bilis, razón por la cual se
res no embarazadas, las gestantes son resistentes a la caliuresis
considera que durante la gestación es más frecuente la aparición
inducida por la combinación de mineralocorticoides exógenos
de cálculos biliares y cuadros clínicos de colestasis intrahepáti-
y una dieta con alto contenido de sodio. Esta capacidad para
ca, que ya estudiaremos en su momento.
conservar el potasio en presencia de altas concentraciones de
En la fase terminal del embarazo, la exploración física del
mineralocorticoides potentes y de la oferta de cantidades sus-
hígado se va complicando debido al tamaño creciente del útero,

tanciales de sodio a los sitios distales de la nefrona ha sido
que provoca un desplazamiento del diafragma de hasta 4 cm
atribuida al aumento de las concentraciones de progesterona
hacia arriba y sube el hígado dentro de la caja torácica. Por lo
asociado con el embarazo.
tanto, un hígado palpable representa un signo patológico. Debi-
do a la dilución de la sangre, la concentración de albúmina en
la sangre disminuye durante el primer trimestre y esta reducción
MODIFICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO se acentúa aún más durante los trimestres sucesivos. También el
Son bien conocidos los síntomas digestivos que presenta la colesterol total y los triglicéridos aumentan sensiblemente. Los
mujer gestante desde los primeros días del embarazo: la anore- valores de fosfatasa alcalina pueden ser hasta cuatro veces más
xia, o en contrapartida el aumento del apetito; los cambios en elevados de lo normal en el tercer trimestre, principalmente a
la percepción del gusto, que modifica la apetencia para ciertos causa de su producción en la placenta. Sin embargo, la mayo-
alimentos; las náuseas, principalmente matutinas y que pueden ría de los valores bioquímicos relacionados con el hígado se
convertirse en vómitos, en ocasiones muy molestos e inclu encuentran dentro de la normalidad. El tiempo de protrombina
so con necesidad de tratamiento, como veremos en el capítulo 36 no está alterado durante el embarazo y el fibrinógeno puede
de este libro. estar elevado en la última fase.
No se dispone de información sobre los efectos de las hor- tamaño y la función de la glándula tiroides en el embarazo,
monas sexuales en la secreción pancreática. Los valores de valorada por inspección, palpación y ecografía, se demostró
amilasa suelen ser normales o estar ligeramente aumentados; solo un incremento en áreas de deficiencia de yodo (30); en el
los episodios de pancreatitis aguda son raros y generalmente resto de las áreas, el tamaño de la glándula se hallaba dentro de
relacionados con cálculos. Su incidencia aumenta con la edad los límites normales de las mujeres no embarazadas.
gestacional. Algo semejante sucede con las glándulas suprarrenales, que
a pesar del ligero aumento en la producción de ACTH no mues-
tran una mayor producción de hormonas procedentes de la
MODIFICACIONES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS biosíntesis esteroidea, aunque sí se manifiesta en una ligera
De la misma manera que hemos visto que el ovario sufría elevación del cortisol. El aumento paralelo de la proteína trans-
una serie de modificaciones importantes, pero solo presentes portadora, es decir, de la transcortina, es la razón de que no
en las primeras semanas de la gestación, el resto de las glán existan unos efectos semejantes al Cushing en la mujer gestante,
dulas endocrinas padecen también alteraciones que de manera que solo aparecerán cuando haya una fracción libre de cortisol
desigual se presentan por completo o en parte a lo largo de la muy elevada. El cortisol puede pasar al feto, aunque su paso
gestación. placentario lo convertirá en cortisona, que será el metabolito
Para una mujer, la condición de embarazada implica varios detectado en la sangre fetal.
ajustes en el metabolismo de todos los nutrientes. Todos los Los mineralocorticoides se encuentran elevados por la
cambios tienen el objetivo de acumular y luego direccionar acción de la progesterona. Por ello, los valores elevados de
nutrientes utilizables por el feto a través de la circulación pla- progesterona producen una mayor retención de agua en el
centaria, y preservar los demás para la madre, que se encontrará cuerpo de la mujer gestante, junto con las alteraciones vas-
con un gasto energético superior al normal. culares de los edemas que podemos encontrar principalmente
En adición se crean mecanismos para garantizar un aporte al final de la gestación. La progesterona ocasiona un aumento
constante de energía al feto, como el llamado anabolismo facili- de la aldosterona y ambas actúan alterando la eliminación de
tado, que deja glucosa y lipoproteínas de muy baja densidad por sodio y reteniendo más agua.
más tiempo en la sangre después de la ingestión, y la inanición El sistema renina-angiotensina es el principal encargado de
acelerada: hipoglucemia, hipoinsulinemia y hipercetonemia la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal, junto
intensa en los ayunos prolongados que estimulan el hambre con la ACTH y los valores de potasio. El sistema renina-angio-
materna y explican en parte la hiperfagia de las embarazadas. tensina-aldosterona se halla estimulado durante la gestación,
Los cambios endocrinos también son evidentes: muchas debido a una reducción de las resistencias vasculares y de la
hormonas aumentan sus concentraciones y generalmente hay presión arterial, y a un descenso en la respuesta vascular a la
una hiperproducción, tanto que la hipófisis anterior aumenta angiotensina II. Se observa un llamativo aumento de la aldos-
su volumen tres veces durante la gestación. terona a partir de la semana 8 de gestación, llegando a valores
La hipófisis aumenta de tamaño durante el embarazo, a de 80-100 ng/dl en el tercer trimestre, de cuatro a seis veces
expensas de una hiperplasia e hipertrofia de sus células, pero por encima de los valores normales observados en las mujeres
no se correlaciona con un aumento en la producción ni la adultas no gestantes y euvolémicas (31).
liberación de todas sus hormonas. Así, los valores de hormona En referencia a los andrógenos suprarrenales, se conoce que
estimulante del folículo y de hormona luteinizante durante la aumentan durante la gestación, pero sucede exactamente lo
gestación son muy bajos, e incluso se conoce que es posible mismo que con las otras hormonas tiroideas y suprarrenales,
eliminar la hipófisis sin que el embarazo se resienta. Estos que al aumentar paralelamente sus proteínas transportadoras
valores bajos de gonadotropinas coriónicas tienen por causa: no existen efectos clínicos correspondientes a estas alteraciones.
1) un mecanismo de retroacción negativo ocasionado por los Es importante, para la evolución y el control de la gestación,
valores elevados de estrógenos y progesterona; 2) unos niveles conocer lo que ocurre en el páncreas de la mujer. Existe una
altos de prolactina que interfieren en los mecanismos de síntesis hiperplasia de las células beta de los islotes de Langerhans y
de las gonadotrofinas, y 3) la acción competitiva de la gonado- consecuentemente la concentración de insulina basal en el plas-
tropina coriónica frente a las hipofisarias. ma está elevada a partir de la semana 24-26 de gestación. Una
Los valores de prolactina están aumentados durante la ges- sobrecarga de glucosa produce un ascenso más rápido y elevado
tación. Esta elevación se inicia ya en las primeras semanas del de insulina que fuera de la gestación; diríamos, pues, que exis-
embarazo, preparando a la glándula mamaria para la futura lac- te una mayor sensibilidad de la insulina a valores más bajos
tancia. En el momento del parto la prolactina sufre un brusco de glucosa, pero al mismo tiempo la respuesta de la glucosa
descenso, y posteriormente, de forma inmediata y rápida, un consi- tras la administración de insulina es menor. La concentración
derable aumento que coincide con el inicio de la fluxión mamaria. basal de glucagón está elevada también en la segunda mitad
Durante toda la lactancia se mantiene en valores elevados. del embarazo.
En cuanto a las otras hormonas hipofisarias, debemos decir La homeostasis de la glucosa materna muestra importantes
que la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona esti- diferencias respecto a la mujer no gestante. Se produce una
mulante del tiroides (TSH) aumentan ligeramente durante la ges- hiperglucemia transitoria después de la ingestión, debida a un
tación, para normalizarse en los primeros días posparto. La hor- aumento de la resistencia a la insulina. También aparece una
mona del crecimiento apenas se modifica durante el embarazo. hipoglucemia transitoria en ayunas y entre las comidas debido
Este ligero aumento de la TSH no tiene trascendencia en al paso fetal continuo de glucosa. En un estudio longitudinal
la glándula tiroides, aunque sí se detecta un aumento de los realizado en 51 gestantes normales, en el tercer trimestre de la
valores de tiroxina y de triyodotironina en suero, que se ven gestación, la media de la glucemia en ayunas fue de 56 mg/dl.
compensados por el aumento correspondiente de las proteí- El pico posprandial de glucosa, determinado una hora después
nas fijadoras de la tiroxina y por ello el efecto biológico de de la comida, no sobrepasó los 105 mg/dl (32).
estas hormonas es exactamente el mismo. Este aumento en la
producción y liberación hormonal se debe a la acción de los
estrógenos de origen placentario sobre las células tiroideas. El
MODIFICACIONES EN EL METABOLISMO
tamaño de la glándula tiroides permanece normal durante el Durante el embarazo se producen cambios importantes en el
embarazo, de tal manera que la presencia de un bocio siempre metabolismo de la gestante, motivados esencialmente por la
debe ser investigada. En un metaanálisis realizado sobre el necesidad de adaptarse al incremento de las necesidades ener-
TABLA 5-2 Relación de pesos acumulados (g) a lo largo de la gestación aumento de la secreción de aldosterona. Durante la gestación se
calcula que existe una retención media de 1.000 mEq de sodio 5
Semanas y de 300 mEq de potasio (35), pero su excreción no aumenta
10 20 30 40 a pesar del aumento de la filtración glomerular.
Feto 5 300 1.500 3.400
Placenta 20 170 300 650
Líquido amniótico 30 350 750 800 Modificaciones en los hidratos de carbono
Útero y mamas 150 500 950 1.100 La mayor parte de la energía que precisa el feto para su creci-
Sangre 100 600 1.300 1.450
miento procede de la glucosa, y por consiguiente es lógico pensar
Resto de órganos maternos 310 2.100 3.200 4.600
Total 615 4.020 8.000 12.000
que durante la gestación se producen cambios importantes en
su metabolismo. Como hemos dicho con anterioridad, exis-
Modificada de Hytten FE. Weight gain in pregnancy. En: Hytten FE, te una disminución en la utilización periférica de la glucosa y
Chamberlain G, editores. Clinical physiology in obstetrics. 2nd ed. paralelamente un aumento de los valores plasmáticos de insulina.
Oxford: Blackwell; 1991. p. 173. El descenso de la glucosa tras la administración de insulina está
disminuido, mientras que la producción de insulina tras la sobre-
carga de glucosa está aumentada. Por consiguiente, hemos de
géticas que comporta principalmente el crecimiento del feto y aceptar que existe durante el embarazo una resistencia a la acción
de la placenta. Estos cambios metabólicos que se producen en biológica de la insulina, aunque no conozcamos exactamente
el organismo de la mujer embarazada no van a acontecer en nin cuáles son los mecanismos biológicos que inducen o favorecen
guna otra circunstancia de su vida. esta mayor resistencia hística a la insulina. Puede considerarse
que el aumento de los estrógenos y de la progesterona tengan una
Aumento de peso acción directa o indirecta en este efecto, y también que el aumento
del lactógeno placentario produciría una mayor liberación de los
Durante mucho tiempo se ha dado gran importancia al aumen- ácidos grasos libres circulantes y estos serían los causantes del
to de peso durante la gestación, por considerar que se trataba de aumento de la resistencia periférica a la insulina (36,37).
una variable que en sí misma podía reflejar los cambios meta- El embarazo actúa sobre los hidratos de carbono de for-
bólicos de la mujer y ser causa de mucha patología asociada ma semejante a como lo hace la diabetes, con la finalidad de
al embarazo. Actualmente esta opinión ya no es aceptada, y el garantizar el aporte de glucosa al feto, y es por ello por lo que
control de la variación del peso durante la gestación, siendo aún las pacientes con una diabetes establecida o con trastornos en
un parámetro necesario para el correcto control, no se considera el metabolismo de los hidratos de carbono antes del embarazo
básico, a excepción de en aquellas mujeres que ya en el inicio los vean aumentados durante este.
del embarazo se encuentran en una situación patológica, ya sea
por exceso (obesidad) o por defecto (delgadez).
Se acepta que el peso medio que una mujer debe aumentar Metabolismo de los lípidos
durante la gestación, partiendo de un peso adecuado para su Durante la gestación están aumentados los lípidos y los ácidos
edad y talla, será de 10-12 kg, y se considera que no debe ser grasos libres. Este aumento de los valores de todo tipo de lípi-
inferior al 10% del peso inicial ni superior al 20% del habitual dos en el plasma materno tiene como finalidad fundamental el
para la mujer. Este aumento de peso no es longitudinal a lo lar ahorro del gasto de hidratos de carbono por parte de la madre,
go del embarazo. Se conoce desde los estudios de Hytten (33) disminuyendo la utilización de glucosa principalmente por el
cómo evoluciona este aumento de peso y a qué alteración fisio músculo esquelético y cardíaco, y de esta manera garantizar el
lógica es atribuido (tabla 5-2). consumo de glucosa por parte del feto. Por otra parte, como
también hemos dicho con anterioridad, los valores elevados
Modificaciones en el metabolismo del agua de ácidos grasos libres aumentan la resistencia periférica a la
insulina y permiten una mayor utilización de la glucosa. Estas
y los electrolitos modificaciones en el metabolismo de los lípidos se deben a la
El aumento de agua durante la gestación es importante. Se actividad del lactógeno placentario.
conocen perfectamente las necesidades de agua en el crecimien- El gran aumento de los valores de triglicéridos se debe a dos
to y el desarrollo del feto, la placenta y el líquido amniótico, y factores: un incremento de la actividad de la lipasa hepática, que
también en el crecimiento del útero, las mamas y la volemia. permite la síntesis hepática de triglicéridos, y una reducción de
Existen menos conocimientos en los acúmulos de agua en el la actividad de la lipoproteína lipasa resultante de un descenso
espacio intersticial de la gestante. Se acepta que los cambios en del catabolismo del tejido adiposo. Las lipoproteínas A-I, A-II
la osmolaridad del plasma y la secreción de hormonas, como y B también aumentan durante el embarazo. Las concentraciones
la vasopresina (34), influyen de manera individual en la reten- de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad inicial-
ción de líquidos en cada embarazada. Existen circunstancias, mente aumentan y después descienden en el tercer trimestre
alguna de ellas en el límite de la patología, como pueden ser de la gestación.
el aumento de la presión venosa o los estados hipertensivos En la tabla 5-3 se muestran las variaciones de las concen-
del embarazo, que pueden producir retenciones de agua más traciones de lipoproteínas durante la gestación (38).
importantes, ya en forma de edemas más o menos evidentes.
Este aumento del volumen hídrico acumulado durante
toda la gestación será movilizado y eliminado en los primeros
Metabolismo de las proteínas
días del puerperio, manifestándose por diuresis muy evidentes En el embarazo, el desarrollo y el crecimiento del feto y de la
de orina en muchas ocasiones poco concentrada, por la gran placenta, así como el crecimiento de ciertos órganos maternos,
cantidad de agua que contiene. En los primeros 10 días pos- principalmente el útero, precisan una elevada síntesis de proteí-
parto debe haberse conseguido el equilibrio adecuado en el nas y una suficiente disponibilidad de aminoácidos. El balance
intercambio de agua en el organismo de la mujer. nitrogenado es positivo en el embarazo.
Junto con el agua, también tienen lugar cambios en los elec- La secreción de insulina, elevada durante el embarazo, pare-
trolitos plasmáticos, en especial en el sodio y el potasio, que ce desempeñar un papel importante en la síntesis de proteínas
se acumulan durante el embarazo, probablemente debido al al facilitar el paso de aminoácidos dentro de las células.
TABLA 5-3 Variaciones de los valores sanguíneos de colesterol y triglicéridos en la mujer gestante y no gestante
Tipo de lipoproteínas No gestante Inicio del embarazo Final del embarazo
Triglicéridos (mg/dl) 60 75 a 100 210
Colesterol total (mg/dl) 170 175 a 200 250
Colesterol VLDL (mg/dl) 10 10 25
Colesterol LDL (mg/dl) 105 100 a 125 150
Colesterol HDL (mg/dl) 55 55 a 75 65
Tomada de Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wallentin L. Plasma lipoproteins including high density lipoprotein subfractions during normal pregnancy.
Obstet Gynecol. 1985;66:468-72.
Durante la gestación, la concentración de proteínas totales alimentación, teniendo en cuenta que la absorción entérica del
en el plasma es inferior que en la mujer no embarazada; se hierro es mejor durante que fuera del embarazo. La transferrina
considera un valor normal de 6,25 mg/100 ml. El proteino- sérica, que tiene como misión la fijación y el transporte del
grama evidencia una disminución de la seroalbúmina, con hierro, está aumentada durante el embarazo, mientras que
elevación general de las globulinas, en concreto de las fracciones el hierro sérico está disminuido hasta un 70%.
alfa y beta, con un moderado descenso de la fracción gamma. El hierro absorbido por la mujer gestante se destinará en
El fibrinógeno también está elevado. primer lugar al feto, después a la placenta y por último a cubrir
La concentración plasmática de los aminoácidos está las necesidades de la formación de nuevos hematíes. Por esta
igualmente descendida durante la gestación. La concentración razón es preciso en muchas ocasiones suplementar la dieta con
de aminoácidos es superior en el feto que en la madre (39). un aporte exógeno de hierro para evitar que se desarrolle una
Durante el embarazo se recomienda un consumo diario de 60 g anemia ferropénica al final del embarazo. Después del parto y
de proteínas, es decir, 10 g más que en las mujeres no gestantes. durante los primeros días del posparto la sideremia desciende,
y si además tenemos en cuenta la pérdida hemática, en ocasiones
cuantiosa, en el momento del parto, puede presentarse una
MODIFICACIONES EN LOS MINERALES anemia, en especial si no se ha prevenido durante la gestación.
De todas las sales minerales contenidas en el organismo
materno, corresponden al calcio y al hierro las principales
modificaciones.
Fósforo
Se encuentra prácticamente en su totalidad unido al calcio en
los huesos, y por ello los cambios que acontecen durante la ges-
Calcio tación son casi idénticos a los del calcio. El fósforo inorgánico
La fisiología del calcio durante la gestación sufre una serie de cam en el suero desciende hasta la semana 30, pero luego asciende
bios. La concentración total de calcio materno desciende de for y alcanza valores semejantes a los de la mujer no embarazada.
ma fisiológica debido a la hipoalbuminemia. El calcio libre io
nizado no varía. La placenta produce 1,25- dihidroxivitamina D,
que incrementa la absorción intestinal materna de calcio. La
Magnesio
placenta realiza un transporte activo de calcio, facilitado por el Las cifras están ligeramente descendidas durante la gestación.
péptido ligado a la hormona paratiroidea.
El feto es relativamente hipercalcémico en comparación con
la madre. La hipercalcemia fetal inhibe la actividad de la hormo-
CAMBIOS CUTÁNEOS
na paratiroidea y estimula la calcitonina fetal. La secuencia de Durante el embarazo es muy frecuente el aumento de la pig-
alto nivel de calcio, baja hormona paratiroidea y alta calcitonina mentación en la línea alba abdominal, la vulva, la aréola y los
es ideal para la mineralización del esqueleto fetal (40). Durante pezones (figs. 5-1 y 5-3). Habitualmente el aumento de la pig-
el embarazo, la concentración de calcio iónico en suero materno mentación se localiza en las zonas que fuera del embarazo están
permanece prácticamente inalterada, a expensas de disminuir más pigmentadas. La pigmentación aparece con frecuencia en
el calcio almacenado o de depósito. La madre cede un total de la cara, principalmente en la mejilla, la frente y la nariz. Esta
30-35 g de calcio para el crecimiento y el desarrollo del feto. pigmentación de la cara se denomina cloasma (fig. 5-4), y al
El estudio de Purdie et al. (41) evidencia que el balance entre igual que el resto del aumento de la pigmentación del cuerpo,
la formación y la reabsorción de hueso es irregular durante la desaparece casi totalmente después del parto.
gestación, pero no ocasiona trastornos clínicos importantes. La patogénesis del incremento de la pigmentación no se
Es conocido que la producción de hormona paratiroidea en conoce por completo. Una posibilidad es que los estrógenos
la gestante disminuye, pero la absorción intestinal de calcio es y la progesterona causen una estimulación melanocítica. Sin
regulada por la dihidrovitamina D y la transferencia materno- embargo, se ha observado que los cambios pigmentarios pue-
fetal facilitada mantiene un correcto equilibrio. den ocurrir ya en el inicio del embarazo, antes de la elevación
Black et al. (42) demuestran que es en las caderas y las de la hormona estimulante de los alfa melanocitos, que ocurre
vértebras donde durante la gestación se produce una mayor al final de la gestación (43).
reducción del hueso, que se inicia ya alrededor de la sema Se cree que el aumento de la pigmentación se debe al aumen-
na 14 de gestación; en el tercer trimestre se inicia la recuperación to de la hormona hipofisaria estimulante de los melanocitos,
ósea. La densidad ósea en las vértebras lumbares y sacras dis- favorecida por la acción de la progesterona. Probablemente por
minuye también en el posparto inmediato. esta misma razón, durante la gestación pueden aumentar de
tamaño los nevos y las manchas cutáneas pigmentadas.
Al final de la gestación, la piel se adelgaza y disminuye la
Hierro densidad de las fibras elásticas, que por el efecto mecánico de
Durante la gestación, las necesidades de hierro son superiores la distensión se desgarran y estiran, lo cual permite la apari-
y se precisan unos 5 mg adicionales al día en los dos últimos ción de estrías cutáneas, principalmente en las zonas de mayor
trimestres, que en teoría pueden ser suministrados por la propia estiramiento cutáneo, como son el abdomen, las mamas y
dilatada de la que en forma radial aparecen prolongaciones de

mayor o menor longitud. Los lugares de preferencia para su 5
aparición son la cara, los brazos, el cuello y la zona del escote.
En ocasiones se hacen muy extensas, en especial en la palma
de la mano, dando lugar a una forma de eritema palmar que
desaparece después del parto.
En la actualidad es muy frecuente en las mujeres jóvenes
el arte corporal (body art) a base de tatuajes y piercings. Estas
situaciones pueden provocar complicaciones durante la ges-
tación. Los tatuajes en el abdomen y el pecho pueden distor-
sionarse por el aumento de tamaño de estas zonas o bien por
las incisiones quirúrgicas. Los tatuajes realizados en la región
lumbar pueden contraindicar la anestesia peridural. El trans-
porte de pigmentos al espacio epidural puede teóricamente
provocar un aumento del riesgo de tumores epidérmicos o
aracnoiditis (45).
Las complicaciones de los piercings pueden ser de dolor,
hemorragia, hematomas, migraciones, rechazos, desgarros cutá-
Figura 5-3. Pigmentación de la línea alba abdominal en una neos, queloides, granulomas e infecciones locales o sistémicas.
gestación avanzada. Los que se localizan en la boca, la nariz, el ombligo, el pezón
y la región genital suelen ser los más problemáticos. Deben ser
retirados, ya que pueden interferir en la intubación, la cesárea
o el parto vaginal, y la lactancia materna. Además, pueden
conducir la corriente eléctrica si se emplea el electrobisturí (46).
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mejoran después de la gestación, pero no es infrecuente que 13. Pritchard JA, Baaldwin RM, Dickey JG, Wiggins KM. Blood volume
algunas de ellas persistan el resto de la vida. changes in pregnancy and puerperium. II. Red blood cell loss and
No hay ningún método probado que prevenga el desarrollo changes in apparent blood volume during and following vaginal
de las estrías o que disminuya las que ya se han establecido. delivery, cesarean section and cesarean section plus total hysterec-
Se han realizado numerosos estudios para su prevención y tomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84:1271-7.
tratamiento. Para ser efectivos, los métodos deberían aplicarse 14. Ueland K. Cardiovascular physiology of the normal pregnancy. En:
en la fase inicial, cuando las estrías son de color rojo (44). Hay Gleicher N, editor. Principles of medical therapy in pregnancy. New
nuevos tratamientos, como la tecnología láser, que pueden York: Plenum Medical Book; 1985. p. 643-6.
mejorar las estrías ya consolidadas, que tienen un color blanco. 15. Veille JC, Morton MJ, Burry KJ. Maternal cardiovascular adaptations
to twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985;153:261-8.
Durante la gestación, y principalmente al final de ella, se 16. Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S. Temporal relationships
producen también cambios en el tejido colágeno y los vasos between hormonal and hemodynamic changes in early human
superficiales, que se manifiestan con la aparición de las lla- pregnancy. Kidney Int 1998;54:2056-63.
madas «arañas vasculares», consistentes en manchas de color 17. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy.
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Modificaciones fisiológicas de la mujer durante el embarazo 90.e1
7. Una de las siguientes proteínas se encuentra disminuida

AUTOEVALUACIÓN durante el embarazo. ¿Cuál? 5
a. Seroalbúmina
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a los factores
b. Globulina α
que participan en las modificaciones circulatorias durante
c. Globulina β
el embarazo?
d. Fibrinógeno
a. Hay un aumento de reabsorción de sodio en los túbulos renales
e. Todas las anteriores estás disminuidas
b. Está disminuida la secreción de aldosterona
Correcta: a. En la gestación existe un descenso menor de
c. Aumento de la actividad de la renina en plasma
la concentración total de proteínas, a expensas del descenso
d. Disminución de la reactividad vascular a la angiotensina II
de la seroalbúmina; el resto están ligeramente aumentadas.
e. Incremento de la capacidad vascular
Correcta: b. Es falso que esté disminuida la producción de aldosterona,
cuando en realidad en el embarazo está aumentada. Las otras 8. Durante el embarazo se requiere un total de hierro adicional
respuestas son ciertas. de entre:
a. 300 y 400 mg
2. ¿Cuál de los siguientes parámetros de la función pulmonar b. 500 y 600 mg
no se modifica durante el embarazo? c. 725 y 900 mg
a. Volumen respiratorio circulante d. 1.000 y 1.200 mg
b. Capacidad inspiratoria e. 1.300 y 1.500 mg
c. Volumen residual Correcta: c. Las necesidades de hierro adicionales durante el embarazo,
d. Capacidad vital como promedio, están alrededor de 750 a 900 mg.
e. Consumo de oxígeno
Correcta: d. El volumen respiratorio circulante, la capacidad inspiratoria 9. Se denomina cloasma a la aparición de:
y el volumen residual están aumentados durante la gestación, y el a. Estrías en el abdomen
embarazo comporta un mayor consumo de oxígeno, pero las ofertas b. Pigmentación de la cara
que se producen aumentan la oferta del oxígeno. c. Arañas vasculares
d. Eritema palmar
3. Se ha establecido que el límite inferior de la normalidad e. Hemangiomas
de la hemoglobina durante el embarazo es de: Correcta: b. El cloasma gravídico es una pigmentación cutánea
a. 9 g/100 ml que aparece en la cara en forma de alas de mariposa, muy típica
b. 10 g/100 ml del embarazo.
c. 11 g/100 ml
d. 12 g/100 ml 10. En el útero, al final del embarazo, a nivel del orificio cervical interno
e. 13 g/100 ml existe:
Correcta: c. Esto ocasiona el concepto de anemia fisiológica de la a. Decidua basal
gestación, ya que se aceptan como valores normales cifras que serían b. Decidua capsular o refleja
patológicas fuera del embarazo. c. Decidua parietal
d. No existe ninguna decidua
4. ¿Cuál de los siguientes factores de la coagulación se encuentra e. Decidua capsular o refleja superpuesta a la decidua parietal
descendido durante el embarazo? Correcta: b. A nivel del orificio cervical interno al final del embarazo
a. Fibrinógeno o factor I solo existe la decidua capsular, ya que el resto de las deciduas
b. Tromboplastina o factor III se encuentran recubriendo la cavidad uterina.
c. Proconvertina o factor VII
d. Factor X de Stuart 11. La regresión del cuerpo lúteo gravídico suele comenzar hacia:
e. Ninguno de los anteriores a. La semana 10
Correcta: e. En el embarazo existe un fenómeno de hipercoagulabilidad, b. La semana 13
lo que comporta beneficios para el momento del parto y principalmente c. La semana 15
en el alumbramiento. d. La semana 17
e. La semana 20
5. ¿Cuál de los siguientes factores durante el embarazo favorece Correcta: a. El cuerpo lúteo desarrolla una función importante desde
la excreción de sodio? el inicio de la gestación hasta las semanas 8-10 de gestación,
a. Aumento de estrógenos en que se inicia el proceso de regresión.
b. Aumento de cortisol libre
c. Aumento de aldosterona 12. La hipertrofia del miometrio durante la segunda mitad
d. Aumento de progesterona de la gestación se debe fundamentalmente a:

e. Todos los anteriores a. Los estrógenos
Correcta: d. La progesterona actúa antagonizando la aldosterona, b. La progesterona
y por consiguiente facilita la excreción de sodio. c. El lactógeno placentario
d. La gonadotropina coriónica
6. El embarazo produce las siguientes modificaciones en el aparato e. Todos los anteriores
digestivo, excepto: Correcta: b. La hipertrofia de las fibras miometriales se inicia a partir
a. Estreñimiento de las semanas 12-14 por acción de la progesterona
b. Pirosis y la producción de poliaminas.
c. Épulis
d. Hipertonía de la vesícula biliar 13. ¿Cuál de las siguientes hormonas relacionadas con la función
e. Colestasis tiroidea materna pasa con más facilidad al feto?
Correcta: d. La acción de la progesterona sobre el aparato digestivo a. Tiroxina
produce relajación de todas sus estructuras, incluyendo la vesícula biliar, b. Triyodotironina
por ello se produce una vesícula atónica y distendida, no hipertónica. c. TSH
90.e2 PARTE II Embarazo normal
d. TRH d. Resistencia vascular sistémica

e. Todas pasan con facilidad al feto e. Resistencia vascular pulmonar
Correcta: d. Solo la TRH pasa al feto, parece que para estimular Correcta: a. El gasto cardiaco aumenta en un porcentaje superior
el eje hipófisis-tiroideo fetal. El resto de las hormonas tienen al 40%, mayor que el aumento del pulso. La tensión arterial
un paso prácticamente nulo. no debe variar y las resistencias vasculares disminuyen.
14. Una de las siguientes afirmaciones sobre la función suprarrenal 16. Los épulis son:
de la mujer embarazada es falsa. ¿Cuál? a. Granulomas gravídicos en espacios interdentales
a. Existe un aumento importante de las cifras de cortisol b. Lesión benigna que aparece en la boca
en plasma c. Lesión exofítica de color rosado que tiene un crecimiento rápido
b. La transcortina se encuentra disminuida durante el embarazo d. Lesión sangrante localizada preferentemente en la boca
c. Está elevada la secreción de mineralocorticoides e. Todas ellas son ciertas
d. Está ligeramente incrementada la producción Correcta: e. Todas las respuestas son formas válidas de definir los épulis.
de androstendiona
e. Está elevada la secreción de renina y angiotensina 17. Los tatuajes en la embarazada son peligrosos cuando
Correcta: b. La transcortina u hormona transportadora está aumentada se encuentran situados en:
durante toda la gestación, como todas las hormonas transportadoras, a. La zona lumbar
para compensar el aumento de las propias hormonas. b. El abdomen
c. Las mamas
15. Del perfil hemodinámico de la gestante en el tercer trimestre, d. Las extremidades
¿cuál es el parámetro que sufre mayor aumento? e. La cara anterior del antebrazo
a. Gasto cardíaco Correcta: a. Ya que contraindica la posibilidad de realizar una anestesia
b. Pulso peridural, debido a que al realizar la punción puede realizarse un arrastre
c. Presión arterial de pigmentos hacia el espacio peridural y provocar una aracnoiditis.

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Cambios anatómicos El aumento del flujo sanguíneo renal se debería en gran

hígado se va complicando debido al tamaño creciente del útero,

dilatada de la que en forma radial aparecen prolongaciones de

las nalgas. En muchas ocasiones estas estrías desaparecen o

7. Una de las siguientes proteínas se encuentra disminuida

d. Aumento de progesterona de la gestación se debe fundamentalmente a:

d. TRH d. Resistencia vascular sistémica

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