Presente y Futuro de la Nutricion

Enteral del Prematuro

Tema #4

Indicaciones y uso de
Fortificación,
Formulas y
Suplementos para el
Prematuro
Dra. Rossana Bautista G.
Pediatra – Neonatóloga
Diplomada en Nutricion Infantil
Consultora de Falla Intestinal
 La maravillosa Leche Materna
Es COMPLETA, COMPLEJA y PERFECTA,
para el Crecimiento y Desarrollo del
Infante.
Nutricion y Protección

Agua Hormonas y
F. crecimiento
Proteinas
Células Stem y
Lactosa lactocitos epitelial

Ac Grasos Esenciales Oligosacaridos (HMO)

Ag. Grasos polinsaturados de +800 cepas de

Cadena Larga (LCPUFA) bacterias

Macrófagos Específicos Enzimas Antibacteria

y Antiviral
Cambia su composición Anticuerpos
a medida que crece el Vitaminas y Minerales
bebe
 La Composición de LM es Dinámica
“Nutrientes con biodisponibilidad optima,
componentes enzimáticos y hormonales,
antiinfecciosas, factores de crecimiento y tróficos,
células stem, prebióticos, probioticos y proteínas
bioaactivas”; hace que sea adecuada no solo para el
neonato a términos sino también para el pretermino

Arslanoglu et al.Frontiers in Pediatrics 2019

 Factores
Nutrientes Bioactivos

Promueven Salud Inmune

Protegiendo contra
procesos Inflamatorios
e Infecciosos

La inflamación en la vida
temprana tiene un
resultado adverso en el
Neurodesarrollo

Thai 2020. Nutrients 2020, 12, 581; doi: 10.3390/nu12020581

 El Calostro debería ser siempre el
“Primer Nutriente”
Característica del Calostro
Rico en Proteínas, Vitaminas
Liposolubles, algunos minerales
Alto: IgA, lactoferrina, Oligosacáridos
Gran cantidad: linfocitos, macrófagos
Composición (P 2g/100ml Gr 2g/100ml y
Lactosa 4g/100ml
E
F Facilita la eliminación del meconio
E Facilita reproducción de Lactobacilo
C Las Ig cubren el revestimiento del TGI
T Los factores de crecimiento estimulan
O
la maduración de los sistemas
UNICEF 1995
 Beneficios de la LM
• Protección contra el asma y problemas alérgicos
• Menos infecciones (infecciones respiratorias en el
primer mes de vida)
• Programacion de una Inmunidad Adecuada
• Menor incidencia de Obesidad a largo plazo
• Menor hospitalizacion por problemas respiratorios (se
triplica cuando la madre no amamanta).
• Bienestar materno fetal
• Beneficio Materno con menos cancer de seno y de
ovario

A. Hoyos. Pautas del Recien Nacido

 Beneficios de la LM para los PT
Enterocolitis
Necrotizante (NEC)
Protección
Sepsis ROP DBP
Disminuye mortalidad (dosis dependiente)

Mejora el Desarrollo
A largo plazo Neurocognitivo

Resultado de salud
Cardiovascular
Arslanoglu et al 2019
 Favorecer la Lactancia del PT hospitalizado

•Inicio temprano de la extracción de LM.

•El volumen de LM esta relacionado con la frecuencia y grado
de vaciamiento de las mamas.
•El uso de bombas extractoras ayuda a mantener producción
de LM.
•Es mejor extraer ambas mamas, no debe pasar mas de 5h
sin extraer la LM.

Apoyar a la madre en el
Amamantamiento con
Consejeria y Tecnica
 Se debe preservar los beneficios de la LM
La cantidad de PROTEINA es
el mayor limitante para el
crecimiento

• Alimentar con la LM propia menos infección y menos estancia

hospitalaria. Se optimiza el estado nutricional y crecimiento.
• Pero recordemos que el PT EMBPN, el RCIU o el q esta en
Catch/up requieren mas Proteínas.
 Arslanoglu 2019 , Senterre 2011

• La LM del PT es beneficiosa las 1eras 2 sem, luego es insuficiente

para el PT (requerimientos especiales).
• Hay variación en la energía y proteinas en la LM traida por la madre
• La GRASA es variable (durante el dia, en la lactada)
• El fosforo y el calcio tienen menos variabilidad durante la lactancia,
pero estan bajos para la necesidad del PT.

Las PROTEINAS bajan cuando pasa a LM madura

Lento crecimiento, disminución de aporte energía y

proteína, riesgo de EMOP y deficiencia de Micronutrientes
Indicaciones de Fortificación
• PT<32sem y/o 1500gr
• Iniciar cuando NE: 50cc.k.d
• Si tolerancia es regular iniciar cuando NE: 80 -100cc/k/d)
• PT de 1500 – 1800gr puede darse fortificacion al 2%
• EVALUAR si fuera el caso RG y distension abdominal

Fortificación Standard vs Individualizada

•La Fortificación Standard es de 2% a 4%
•Existe mas interés en la Fortificación Individualizada, que va
según los requerimientos nutricionales únicos de cada PT, esto
puede ser: Ajustada (según valor BUN 10 – 16) o
Target (según análisis de LM)
Brennan et al .Proceedings of the Nutrition Society 2016
Fortificantes Comerciales •Derivados de Bovino
• Sobres polvo de 0.9gr
• Sobres polvo de 0.7gr
• Sobres polvo de 1gr
• Sobres polvo de 2gr
• Vial de 5ml
•Derivado de LM
• Viales (prolacta)

Evaluar si presenta Distensión y Residuos (*)

Iniciar fortificación al 2% 1 sobre de 0.9gr(A) o de 0.7gr(M) en 50cc de LM

(por 2días mínimo) 1 vial de 5cc en 50cc de LM

Fortificación al 4% 1 sobre de 0.9gr/0.7gr en 25cc de LM

1 vial de 5cc en 25cc de LM
Fortificación al 5% 1 sobre de 0.9gr o de 0.7gr en 20cc de LM
(Ajustada) Según valores de BUN (VN 10 – 16) y crecimiento

Fortificacion 6% 1 sobre de 0.9gr o de 0.7gr en 15cc de LM

 Brennan et al .Proceedings of the Nutrition Society 2016

Fortificacion Standard
- Si se inicia con NE 50cc.k.d dar al 2%, mantener asi hasta
llegar a 100cc.k.d, para luego aumentar al 4%.
- Si se inicia con NE 100cc.k.d dar al 2%, luego de 2 a 3d al 4%

Fortificacion Individualizada
- Puede ser AJUSTADA (según BUN), se puede dar al 5% o 6%

Aporte Calorías y Proteínas con Fortificante Comercial (polvo y liquido)

1 Vial de 5cc 1 Vial de 5cc 1 Sobre 1 Sobre 1 Sobre 1 Sobre
50cc de LM 25 cc de LM 50cc de LM 25cc de LM 20cc de LM 15cc de LM
Fortificación 2% 4% 2% 4% 5% 6%
Calorías 0.745cal/cc 0.81cal/cc 0.74cal/cc 0.80cal/cc 0.85cal/cc 0.88cal/cc

Proteínas 2.3g/100cc 3.16g/100cc 1.8g/100cc 2.4g/100cc 2.6g/100cc 2.8g/100cc

Fortificación Estándar Fortificación Ajustada

BUN: Urea /2.14
Otras estrategias para Fortificar LM
1. Fortificacion casera con FPP 22cal/oz polvo
Al 2%: 0.4gr en 25ml de LM (Prot: 1.5gr/100ml) (E: 0.75cal/cc)
Al 4%: 0.7gr en 25 ml de LM (Prot: 1.7gr/100ml) (E: 0.81cal/cc)
Se puede 1.3gr en 25 ml LM (Prot: 2gr/100ml) (E: 0.94cal/cc)
Esto AUMENTA calorías pero muy poco Proteinas, Ca y P

2. Fortificacion casera con FPP 30cal/oz liquida

Mezcla 1:1 Provee 25 cal/0z (0.83cal/cc)
Aumenta calcio y fosforo
 Mensaje #1

Los beneficios de la Leche Materna

son UNICOS !
 Pero no siempre contamos con
Leche Materna Exclusiva

Es importante buscar la
LA ALTERNATIVA MAS OPTIMA

La Malnutrición Postnatal NO ES INOCUA

J of Perinatology2010
 BAJAR Grasa Añade
proteínas Animal no Vitaminas
de la LV se absorbe Minerales

BAJAR Mezcla de DHA ARA Probioticos

Fosforo Aceites Prebióticos
Sodio Vegetales Nucleótidos…

“Formulas Infantiles
para Prematuros”
 Recordemos … COMPOSICIÓN (g/dL)
Leche Leche de
PROTEINAS Materna Vaca
Proteínas totales 0,89 3,30
Suero
- Caseína 0,25 2,60
Caseína
- Suero 0,70 0,67
N2 No α Lactoalbumina 0,26 0,12
Proteico Β lactogobulina - 0,30
Lactoferrina 0,17 rastros
Albumina serica 0,05 0,03
Lisozima 0,05 rastros
Inmunoglobulina 0,105 0,066

La Proteína de la LM de
madres de Prematuros es
significativamente ALTA

Ballard, Pediatr Clin North Am. 2013 February ;60(1)

Hambaeus J, et al, Rev Clin Nutr 1984;54:219-236
 Características de la FPP

PROTEINAS GRASAS
 Mas proteina tipo suero Mezcla de Ac. Vegetal
 Suero/caseina 60:40  LCPUFAS, TCL
 P/E ≥3gr/100cal  TCM 40-50%
 DHA/ARA
FPP 40 – 50% de energía

CARBOHIDRATOS
MINERALES  Lactosa 40 – 50%
 Calcio: 165-180mg /100cal  Polímeros de
 Fosforo: 82 – 100mg/100cal glucosa 50 -60%

VITAMINAS
 Mas vitaminas liposolubles A y D
Pediatric Nutrition AAP 7th edition
 Formulas para PT (FPP)
• Formula de Inicio: FPP 24cal/oz liquida
(hasta 2 a 2.5k)
• Formula de seguimiento: FPP 22cal/oz
(liquida o polvo) (PT >1.8 o al alta)
• Otras FPP: FPP 24 cal/oz HP (Alta Proteína)
y FPP 30cal/oz (liquida- alta energía))
Las FPP fueron desarrolladas para cubrir requerimientos del PT 1
a2 K y no para los EBPN que tienen >req Prot 3.5g/100cal, lo cual
aumenta si hay RCIU y si esta en recuperación
Cuando no hay FPP liquida se usa la FPP de
seguimiento y se concentra a 16.5% (esto da mas
energía pero poca Prot, Ca, P)
Mena et al. Nutrición Intrahospitalaria del PT. Rev. Chi. Ped 2016
Preguntas Frecuentes
Cuanto satura?
Cuanto es su frecuencia cardiaca?
Cual es su presión arterial?
Que Antibióticos recibe?

Nuevas Preguntas
Cuántas calorias recibe?
Cuál es su aporte proteína? 110 cal/k
Cual es su relación P/E? 2.5 gr.k
Como va su crecimiento?
2.3/100 cal

Ojala existiera un MONITOR

con ALARMAS Nutricionales !!
 P/E Densidad calórica

FORMULAS Prot. gr en Prot. gr en Cal/cc

100cal 100cc
Formula AT 1 (13%) 2 1.4 0.67
FPP 20cal/oz liq 3 2 0.67
FPP 24cal/oz liq 3 2.4 0.8 – 0.81
FPP 30cal/oz liq 3 3.0 1
FPP 24cal/oz alta prot. 3.3 2.7 0.81
FPP Seg 22cal/oz 2.8 2 0.74
FPPs 16.5% 2.6 2.2 0.84
Formula Hidrolizada 1.9 1.9 - 2 0.67 -0.7
LMF 4% (LM<3s) aprox 3.1-3.2 2.4 0.80
LMF 4% (LM>3s) aprox ±2.8 ±2 <0.80
LM sola 3ss 2.1-2.4 0.9 -1.4 0.64 -0.74
Uso de FPP de ser necesario
• PT sin complicaciones: FPP 24cal liquida
• PT al alta en crecimiento: FPP 22 cal/oz
• PT con RCEU, RCIU o PEG: FPP 24 cal/oz HP
• Si no hay usar FPP22 con modulo proteico (MP).
• PT con restricción hídrica: FPP 30cal liquida
• Si no hay usar FPP22 con MP y/o MC y/o AV.
• PT postoperado de NEC: ideal LM, sino formula
extensamente hidrolizada o formula de Aminoácidos
• PT con molestias gastrointestinales: formula
parcialmente hidrolizada
• PT con Sd de malabsorción: formula Ext. hidrolizada o
formula de Aminoácidos.
 Estrategias para Optimizar la NE PT
• Aumentar el volumen enteral
• Uso de LM fortificada (standard o ajustada)
• Uso de formula para PT intercalada con LM
• Uso de formulas especiales
• Uso de suplementos como MCT, MP, MC, AV

Lograr una
composición corporal
semejante a un RN a
termino saludable
Salas AA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5
Uso de suplementos (MCT, MP, MC, AV)
Módulos son para mejorar energía y/o proteínas en Formula de
PT de seguimiento, según lo que el Paciente requiera
Aporte Cal/gr gramos PRODUCTOS
M. Proteico 1-2% 3.8 0.93 D-Protein, Protein
M. Calórico 3-5% 3.9/3.8 0.95 Karplex, Karbs
Aceite Veg. 1-2% 1cc: 9cal Oliva
MCT (TCM) 1% 1cc: 9cal Aceite de coco

LAB: NUTRANEX, ENTEREX

 Ejemplo de Uso de Suplementos
Ejemplo: PT de 1.6 k su dieta es: FPP 22cal/oz + MC 3% en
tomas de 30cc c/3h (150cc.k.dia)

• Entonces se calcula vol. total: 30 x8= 240cc

• MC: el 3% es 7,2 gr (se dividen en las 8 tomas: 0.9gr)
• En los 30cc de FPP 22cal/oz se añade 0.9gr MC, 0.3gr
• Cal. Tot
240(0.74) + 7.2(3.9) = 205.7cal (128.6cal.k)
 Mensajes que nos llevamos
•Optimizar la Nutrición Neonatal es una Emergencia, es
esencial para el crecimiento, metabolismo e inmunidad del
prematuro.

•La menor velocidad de crecimiento ocurre en la fase de

transición, se recomiendo Protocolo de Transición basada en
nutrientes (“isocalórico”).

•El manejo nutricional del PT debe ser Personalizado

(de acuerdo a su EG, PN y necesidad de Catch up).

•La LM es lo mas optimo pero requiere ser fortificada para

cumplir con los requerimientos nutricionales del PT MBPN.
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 No olvidemos !!
•La LM es la manera mas optima de iniciar NEM.

•Existe evidencia clinica que muestra que la NE

temprana esta asociada con disminución en severidad
de enfermedad y con beneficio a largo plazo en el
crecimiento y en el neurodesarrollo

•Estimar la cantidad de Proteína y Energía total

recibida (Fundamental Adecuar los aportes)

•La Vigilancia Nutricional es importante para disminuir

la falla de crecimiento (RCEU).
Salas AA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5
Esta en nuestra manos seguir fomentando
la lactancia materna y asegurar la
Nutricion mas OPTIMA !!