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    Acta de Defuncion

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    Este documento es un certificado de defunción que recopila información sobre una persona fallecida. Contiene secciones para registrar los datos sociodemográficos del fallecido como nombre, sexo, edad y dirección habitual, así como detalles sobre la defunción como fecha, lugar y causa. El propósito es proporcionar un registro oficial de la muerte para fines estadísticos y de salud pública.

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    acta de defuncion

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    fm r ñ MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Formato Actualizado, Enero 2016

    Dirección de Información y Estadística de Salud . ,ni, u


    CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
    Follo:2016 No> Ü52670
    Antes de llenar el certificado de defunción, lea las instrucciones del reverso y luego llénelo utilizando letra de molde, clara y legible. No use abreviaturas.
    DATOS SO CIO D EM O G RÁ FIC O S DEL FALLECIDO (Si es un recién nacido, anote "Nombre(s)" las palabras Recién nacido.)

    1. ¿ CUÁL ES EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE?:


    (Solo en mayores de 15 años) □ Se ignora
    1.1. NOMBRE DEL FALLECIDO (A): Se ignora
    Primer CSL
    Apellido
    Nombre:/ Materno: f
    2. ¿ CUAL ES EL SEXO?: 3. ¿ CUÁL ES LA NACIONALIDAD?; ominicana Código l i l i
    I^ ^asculino 2. □ Femenino 9. □ Desconocido 2. □ Otra, especifique: _________________________________ 9. □ Desconocida
    4. ¿ CUÁL ES LA FECHA DE NACIMIENTO?: 5. ¿ CUAL ES LA EDAD CUM PLIDA?: __ 999.... □ Edad Desconocida
    Si es mayor de 1año, edad en \C)\ Si años Si es menor de un año, edad en I I I meses
    J)± Si es menor de 1 mes, edad en | | | días Si es menor de un día, edad en I I I horas

    6. ¿ CUÁL ES EL ESTADO CONYUGAL?: (Marque con X una sola respuesta)

    1JjJÍCasado (a) 2. □ Unión Libre 3. CUViudo (a) 4. □ Divorciado (a) 5. □ Separado (a) 6. □ Soltero (a) 9.D Desconocido
    7. ¿ CUÁL ES EL NIVEL DE ESCOLARIDAD?: (Indique el nivel máximo alcanzado marcando con X una sola respuesta)
    1.D Ninguno 2. □ Primario (1-3 curso) 3^_Primario (4-7 curso) 4. □ Primaria completa (terminó el 8 curso)
    5. □ Secundario incompleto (Ioa 3° bachillerato) 6. □ Secundario completo (bachiller) 7. □ Estudios universitarios 9. □ Se ignora

    8. ¿CUAL ES EL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL?: I L /___ /___ /___ /___- ____ /___ / OSeignora
    9. ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN HABITUAL? ., D> r . # ¿) □ Se ignora □ No aplica
    especifique: / /V /> /; /)
    10. ¿CUÁL ES LA DIRE(XIÓNJHABITUAL? Anote la dirección del domicilio de el (la) fallecido (a).
    10.1. Provincia: 0 ^ -------- I__ I__ I 10.2. Municipio^¿ I I 10.3. Distctto Municipal: LLLL
    10.4. Sección: /9 /] (SÍ j 10.5. Barrio/Paraje: t í /yfeiA
    10.6. Calle y Número: ¡f ///? C (
    i¡ i r /V - .10.7..Teléfono: g o Q - P i n ~ 2 P t '^ P \
    LLENADO Y EXPEDICIÓN GRATUITOS

    11. ¿Cuál esgLNombreyc apellidosApellic de la Madre? 12. ¿ Cuál es ^Nombre y Apellidos del Padre? 13. ¿Xluál es el Nombre^ Apellidos del Cónyuge?

    T )—
    L --
    J rjx , .
    14. SI LA PERSONA FALLECIDA ES UNA MUJER DE 10-49 AÑOS, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE:
    1. □ El Embarazo 2. □ El Parto 3. □ Puerperio (0 a 42 días después del parto o aborto) 4. □ Los 43 días a 11 meses después del parto o aborto
    5. □ No estuvo embarazada durante los 11 meses previos a la muerte 9. □ Ignorado
    DATOS DE LA DEFUNCION
    15. FECHA DE DEFUNCION: 15.1. HORA DE DEFUNCIÓN: 16. ¿DÓNDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN?

    Id T
    1.D Centro deu odiSaluud ruPúblicouiiLu
    4 .n Vía Pública
    2.43Centro dea Ssarnalud rrivPrivado 3.á U□LCasa

    Día Mes Año Horas Minutos 11—I 16.1. □ Nombre dt. ...____ _______ __ _ —

    uw z Código
    17. ¿CUAL ES LA DIRECCIÓN-DEL L,UGAR' DONDE OCURRIO LA MUERTE?,
    17.1. Provincia::
    Sil/ Ó U L 17.2. Munida . I I 17.3. Distrito Municipal: i i i

    17.4. Sección: 1. j f i I— L J 17.5. Barrio / Paraje:---- ( y ¿ l i l i


    17.6. Calle y Número:. .17.7. Teléfono:

    18. CAUSA DE DEFUNCI'Olí: 18.1. Intérvalo aprox. entre el Código CIE


    I. Enfermedad o condición inicio de la/iausa y la muerte (llenado por el codificador)
    patológica que produjo la muerte d M tí-fü
    directamente:

    Causas, antecedentes, =iJ y J¿ C ¿ c r


    estados morbosos, si estuviera

    alguno, que produjeron la causa


    consignada arriba
    mencionándose en último lugar debido a (o com o consecuencia de)
    la causa básica

    II. Otras condiciones patológicas


    que contribuyeron a la muerte.
    Pero no relacionada con la
    enfermedad o condición
    morbosa que la produjo
    19. Causa básica de defunción (llenado por el codificador) Código CIE I I I I ¡
    20. ¿EL FALLECIDO RECIBIÓ ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE?: 21. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA O AUTOPSIA?:
    I.IUSi 2.]%No_______9. □ Se ignora____________ __________ 1.D Si______________ 2.J^No__________ 9.D Se ignora
    22. ¿CUÁL FUE ELTIPO DE MUERTE?: (Marque con X una sola respuesta) 4. □ Homicidio 5. □ Suicidio 6.j^No violenta 9.D Se ignora
    1. □ Accidente de trabajo 2. □ Accidente de tránsito 3. □ Otro tipo de accidente
    22.1. Si es muerte violenta ¿Dónde ocurrió el hecho de violencia?: 2b. □ Otras instituciones y áreas administrativas públicas 3. □ Área de deporte o atletismo
    O.DVivienda 1.D Institución residencial 2a. □ Escuela
    4. □ Calle o carretera 5. □ Área comercial de servicios 6. DÁrea industrial o de la construcción 7. □ Finca, parcela 8. □ Otro 9.D Se ignora
    DATOS DEL INFORMANTE
    23. Número de Cédula de Identidad del Informante: n q i- i,l i XÑ , V / i J P - / / Teléfono del Inf.:
    24. Nombre y Apellidos del Informante: 1Á-O-^ 25. Parentesco con el fallecido (a):
    DATOS DE LA CERTIFICACION DE LA M UERTE
    26. ¿Quién certifica la muerte?: 1. □ Médico tratante 2. □ Médico legista 3. □ Otro médico 4,^Otro, especifique: V ¿Z
    26.1. Certificada por méidico anote:, 26.2. Si la certificación no la realizó el médico tratante ¿Cómo determinó la causa de muerte?:

    Número de exequátur:¿ n d Í 1.D Necropsia o Autopsia 2. ^Reconocimiento del cadáver________ 3S£]_lgterrogatorio a familiares y/o testigos

    26.3. Si la litución de salud o pdt ui édico J,


    Nombre
    /A LX.Á Código: I I I I ,1

    26.5. Número de Cédula de Identidad del Certificante: 26.q. Firma fiel Certificante:

    R
    26.9. Fecha de Certifítadon: K ) /
    ¡ T í-

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