• Bases de la electrocardiografía………………………………………………………………………..

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• Electrocardiografía normal……………………………………………………………………………… 25
• Bradiarritmias y bloqueos auriculoventriculares e introventriculares…………….. 43
• Taller 1……………………………………………………………………………………………………………. 65

• Dr. Alejandro Paredes

• Dr. Christian Karmelic
• Dr. Rodrigo Altamirano
• Dr. Eduardo Dumas

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Puntos importantes:

- Esta es la base al momento de interpretar electrocardiogramas, desde los más simples a complejos.

- La electrocardiografía y los electrocardiogramas están cada vez más

disponibles, son más accesibles a la gente, ahora los doctores llegan, lo
piden y en un par de minutos lo tienes, y el precio, si lo que se quiere hacer
es ambulatorio es muy barato, entonces prácticamente todos tienen
electrocardiograma.

- Con el advenimiento de las nuevas tecnologías, incluso podemos

obtener trazados electrocardiográficos con los Smartwatch.
Este es un paper de hace un par de semanas, en el cual muestran como
con un reloj de Apple se puede obtener un trazado electrocardiográfico
y tener 9 derivaciones.

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Historia de la electrocardiografía
El electrocardiograma es la “suma”. Y lo que muestra es
el registro del vector que integra la actividad eléctrica
cardíaca en un momento, es decir, lo que vemos es el
funcionamiento eléctrico del corazón en un punto y en
un momento determinado.

Para tratar de simplificarlo y aprenderlo, es como una

casa que tiene cuatro piezas, con un sistema de cañerías
o hidráulico (que en el fondo son las arterias coronarias),
y con un sistema eléctrico: es lo que lleva la corriente y
hace que funcione.

Tenemos una serie de estructuras que exhiben

características que son distintas unas de otras en todo el
sistema de conducción.

Hay una parte que es la que genera el impulso eléctrico, mientras que hay otra que es la que lleva el impulso. La suma
de todo eso se traduce en un electrocardiograma.

» Willem Einthoven, 1860-1927, Premio Nobel 1924.

El Padre del Electrocardiograma: Hay que mencionar al señor Einthoven, holandés, nació en las colonias
holandesas en Indonesia y fue a quien se le ocurrió el sistema electrocardiográfico como lo tenemos
hoy (quizás con una serie de cambios desde el punto de vista físico, de espacio, etc). El concepto de la
electrocardiografía moderna y actual es Einthoven, él es el padre de esto.

Por sus estudios en la fisiología de esto recibió el premio nobel en el año 1924, pero sus estudios vienen
desde fines del 1890 aproximadamente, y su tesis es del año 1903, acerca del galvanómetro de
Einthoven y cómo puede registrar el potencial eléctrico del corazón.

Antiguamente se utilizaban métodos más engorrosos como el

electrómetro de Lippmann: un electrómetro capilar en el que se
ocupaba ácido sulfúrico y mediciones con mercurio.
Posteriormente lo cambió: hizo modificaciones para
posteriormente crear su sistema de galvanómetro.

Lo que se hacía no es como lo conocemos ahora, en donde la

enfermera o ustedes mismos ponen los electrodos y tienen el
electrocardiograma en 5 segundos. En este caso la máquina inicial
ocupaba dos piezas. Era un aparato que pesaba alrededor de 300
kilos y súper engorroso. En ese momento no teníamos derivadas
o derivaciones, y la forma de poder verlas era en baldes con agua
salada, así es que implementarlo en un hospital era súper difícil.

Es más, cuando se implementó esto en el hospital donde

trabajaba el señor Einthoven, como el aparato era muy grande y no era cosa da acarrearlo pieza a pieza, decidió finalmente
mantenerlo en su laboratorio que estaba en la universidad y finalmente llevar a los pacientes a una habitación, en la cual
ellos ponían sus manos y pies en baldes de sal y, a través del cableado eléctrico se transmitía hasta el laboratorio (que

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estaba una distancia de alrededor 1 kilómetro y medio), y a estos primero trazados se les llamaba telecardiógrafo (tele
por la distancia).

Lo que están viendo acá, inicialmente A y B es lo que se llama electrómetro de Lippmann, que eran las primeras señales
que le mostraba que era muy difícil, engorroso y tomaba mucho tiempo. En el punto C hay correcciones y modificaciones
de esa señal. El de más abajo fue modificado por Einthoven, que modificó estas señales para hacer que se vean mejor.

Finalmente, vemos en el punto E el galvanómetro de Einthoven que logró tener señales bastante decentes. Ahora, el por
qué se llaman complejo PQRS no tiene ninguna ciencia. Se cree (y hay varias teorías) de que Einthoven agarró la mitad del
alfabeto, tomó esas letras para mencionar esas curvas o deflexiones que pudiese haber en curvas.

Anatomía del sistema Excito – conductor

Anatomía. Debemos conocer que tenemos estructuras que son células juntas o
aglomeradas que conforman estructuras, que lo que hacen es conducir el impulso
eléctrico. También hay algunas que son distintas, que se encargan de generar este
impulso. Presentan particularidad y propiedades, principalmente es el automatismo.

El marcapaso propio de nosotros es el nodo sinusal. Este nodo sinusal está ubicado
en la confluencia de la vena cava superior con la aurícula derecha, por lo tanto, tiene
una posición más alta hacia la derecha. Cuando veamos electrocardiografía normal y
vectores, hablamos de una onda P o de un ritmo sinusal, nos referimos al comienzo
de la bipolarización, el inicio de la actividades eléctricas de la onda P propiamente
tal, originada en el nodo sinusal. Está ubicado en el nivel superior, a la derecha, por
lo tanto, también tiene una activación de posterior hacia anterior.

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 Esta estructura se comunica a una segunda que funciona como una
especie de aduana, que es el nodo aurículoventricular, el cual se
comunica a través de fibras que se llaman tractos internodales
anterior, medio y posterior, y hay uno llamado Bachman, el que
comunica con la aurícula izquierda.

Posteriormente, este nodo aurículoventricular se continúa como

una estructura troncular llamada Haz De His, la cual se bifurca en
una rama derecha e izquierda. Comprendiendo que la masa del
ventrículo izquierdo es más grande que la del derecho, esta rama
izquierda posteriormente se vuelve a subdividir, a bifurcar en una
rama anterior superior y una posterior inferior. Finalmente las
ramas terminan en una red llamada red de Purkinje y es así como
está estructurado nuestro sistema eléctrico normal.

Marcapaso dominante y ritmos de escape

Cuando hablamos de la dominancia o quien es el que lleva el ritmo cardiaco generalmente es quien tiene una frecuencia
cardiaca más alta.

El automatismo del nodo sinusal es lo que permite que en reposo manejemos frecuencias entre 60 y 100 latidos por
minuto. A medida que vamos descendiendo o acercándonos más hacia la punta o hacia el ventrículo, las estructuras que
pudiesen tener un automatismo, por ejemplo el nodo auriculoventricular, disminuye su frecuencia. Por lo tanto, la
frecuencia en el caso que el corazón se ponga muy lento o que el nodo sinusal falle es más baja. Muchas veces cuando
tenemos problemas, ya sea una enfermedad de nodo, porque está muy lento o un bloqueo, tenemos potencialmente
ritmos de escape que pueden estar ubicadas al nivel de la unión auriculoventricular, que son unionales, ritmos de la unión.

En el ventrículo, los ritmos que potencialmente pudiesen ser de escape se llaman ritmos idioventriculares. Algunas
veces en los síndromes coronarios agudos, en los infartos, es parte de las arritmias de reperfusión. Estos son ritmos más
lentos. Mientras más bajo esto, la frecuencia cardiaca y la estabilidad también es más baja.

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Potencial de acción
Con respecto al potencial de acción tenemos que saber
que el corazón está estructurado en base a células, las
cuales funcionan como un uno. Ese uno se llama sincitio,
el que esta comunicado por medio de discos
intercalares. Cada célula es una bolsita que está llena de
partículas con carga que son los iones, los cuales pueden
ser positivos o negativos. La diferencia entre las cargas
positivas y negativas: si pudiésemos poner una aguja al
interior de la célula y una afuera de ella, veríamos la
predominancia de las cargas con respecto al interior y exterior. La célula es más negativa respecto al exterior, el exterior
es más positivo. Lo que importa es que hay iones que son preponderantes y dentro de la célula el ion predominante es el
potasio, mientras que en el exterior de la célula el ion predominante es el sodio.

Es así como nosotros tenemos una célula cardiaca (una célula aislada), y
en reposo si tenemos una aguja dentro de la célula sabemos que, con
respecto al exterior, es negativa y ese potencial se llama potencial de
reposo transmembrana, que es aproximadamente de -90 mV.

Cuando hay apertura de canales o cambios en el potencial, donde esta

célula deja de hacerse negativa, es decir, empieza a positivarse un poco,
llega a un punto en el que alcanza lo que se llama potencial de umbral,
que generalmente es alrededor de los -70 mV, en ese momento ocurre
una apertura de los canales rápidos de sodio y lo que determinan es la
llamada fase 0.

1º: Hay ingreso de sodio a través de canales rápidos

alcanzando un potencial de aproximadamente + 20 o +30
mV.

2º: Luego tenemos apertura de estos canales de potasio,

para que trate de salir e igualar este influjo de cargas
positivas que están llegando.

3º: Posterior a esto tenemos una fase 2, que es la famosa

fase de plateau, en la cual también hay apertura de
canales de potasio y calcio, que son más lentos que parten
en la fase 1 la mayoría de las veces.

4º: Después, estos canales de calcio se cierran, hay un

intercambiador llamado bomba de sodio potasio ATPasa,
la que cuando ve que la célula tiene mucho calcio y sodio
dentro. Cambia 3 sodios y 2 potasios para tratar de restablecer la polaridad, y de eso poder volver a llevar a la célula a su
potencial de reposo. Eso es la repolarización, es así cuando llegamos nuevamente a lo que se conoce como la fase 4.

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¿Por qué es importante esto? porque durante la activación de la célula (despolarización) y su recuperación
(repolarización), tenemos periodos en los cuales la célula no puede ser nuevamente activada, es lo que se llama periodo
refractario, que se divide a su vez en dos.

La primera parte del ciclo, desde el comienzo de la fase 0 hasta aproximadamente la mitad o casi el comienzo y la mitad
de la fase 3, tenemos lo que es el periodo refractario absoluto, es decir, hagan lo que hagan la célula no va a volver a
activarse, pero después de la segunda mitad de la fase 3 tenemos un periodo refractario relativo, en el cual si nosotros
damos un impulso de una mayor magnitud podemos nuevamente activar la célula. También hay un periodo que se llama
supraumbral, en donde con periodos o estímulos más pequeños podemos volver a estimular la célula.

Ese potencial de acción es principalmente en las células que se encargan

de llevar el impulso, que son las de conducción, las cuales conducen más
rápido y que para su activación dependen de canales rápidos de sodio.

El nodo sinusal y el nodo aurículoventricular exhiben una curva que es

completamente distinta.

La diferencia es que no tiene una fase 0 con canales rápidos

de sodio, sino que lo que tenemos acá es una fase 4 de
reposo, que tiene la posibilidad de que estas células no
vuelve a quedar recta y plana, sino que siempre mantiene
una pendiente, la cual le permite a la célula que una vez que
se activa, baja, se repolariza y después pueda volver a
activarse de manera espontánea, eso se llama
automatismo.

En este caso (antes de la fase 0), la fase 4 lo que empieza a

ocurrir es influjos a través de canales lentos de sodio. Aquí
lo que adquiere más relevancia son las corrientes rápidas de
calcio para establecer esta fase 0 de despolarización y para la repolarización es la salida del potasio.

Aquí hay medicamentos y en estas dos fases es que actúan muchos fármacos, que tienen que ver con prolongaciones de
los potenciales de acción y de los periodos refractarios. Los fármacos antiarrítmicos actúan a ese nivel. Hay fármacos como
la ivabradina que es un medicamento que actúa a nivel de los funny channel, que tiende a ser un cronotopo negativo
exclusivo, es decir, actúa solamente a nivel del nodo sinusal, porque actúa a través de esta pendiente y si hago está
pendiente más larga, más pronunciada la frecuencia cardiaca también va a ser más lenta.

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 Este gráfico es un resumen de las fibras de conducción. Esto es el
correlato que tiene el potencial de acción con el complejo QRS, es decir,
el inicio de la fase 0. Cuando nosotros activamos la célula y
empezamos a activar el ventrículo, tiene un correlato y una traducción
electrocardiográfica como complejo QRS.

Todo el resto de segmento ST es lo que guarda correlato con la fase 1: la

meseta, la fase al inicio de la repolarización y finalmente la onda T. Acá
están marcados los periodos refractarios, el absoluto, el relativo y el
supranormal. Es supranormal, porque en la segunda mitad de la onda T,
si cae un impulso sobre esa onda, eventualmente la célula se puede
volver a despolarizar, y ese es el potencial arrítmico que cabe cuando
nosotros hablamos del fenómeno de R sobre T, el que muchas veces
puede estar gatillado por extrasístoles o latidos anticipados que caen en la segunda mitad de la onda T en una fase crítica,
o cuando nosotros hablamos de cardioversión eléctrica. Es importante hacer sincronización del electrocardiograma,
porque entregamos un impulso eléctrico, lo que no queremos es que este caiga en una fase crítica, porque podríamos
inducir una arritmia ventricular maligna.

Teoría del dipolo

Teoría del dipolo: es en potencial de acción, la célula llevada nuevamente a una fibra aislada, en donde tenemos 2 polos.

La célula completa comparada con el exterior es negativa. Si hacemos un estímulo con corriente, que cambie
transitoriamente ese potencial se produce una especie de efecto dominó, en el cual estas cargas ya no son negativas, sino
que la carga interna se hace positiva y el exterior negativo, esto es una corriente de lesión y una corriente de
depolarización.

Si lo miramos del extremo que es positivo la convención de la teoría del dipolo dice que la punta de la flecha es positiva y
todo lo que se acerque es positivo, la cola es negativa, por lo tanto, todo lo que se aleje es negativo. Con esto podemos
saber si ese ritmo o estimulación viene desde la parte alta del ventrículo derecho, etc. Por ejemplo, tenemos una
extrasístole, podemos decir que es del extracto de salida del ventrículo derecho porque tiene una imagen de bloqueo de
rama izquierda y un eje que es inferior.

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a) Célula polarizada

La célula cuando está polarizada, cuando está en reposo, es negativa en el interior y

positiva en el exterior, y si aplicamos una corriente o un estímulo empieza este efecto
dominó.

B) Inicio despolarización

Si lo miramos desde acá (lado derecho positivo), como se acerca vamos

a tener una inscripción que es positiva, por lo tanto, va a ser hacia arriba.
Si lo vemos desde el extremo contrario, que se aleja, por lo tanto, la
inscripción va a ser negativa, y si estamos en la mitad lo vamos a marcar
hasta la mitad.

C) Célula parcialmente despolarizada

A medida que la célula empieza a avanzar en la corriente se sigue haciendo cada

vez más positiva, en el lado contrario más negativa, y en la mitad, como se acercó
se hizo positivo, pero después se alejó haciéndose negativa, tiene ese componente
mixto.

D) célula despolarizada

Hasta que finalmente la célula está completamente despolarizada, tiene un

componente positivo, uno negativo y en la mitad un componente bifásico.

e) célula parcialmente repolarizada

La repolarización en una célula aislada parte en el mismo punto donde se inicia la

depolarización (círculo burdeo), pero la dirección y el sentido son inversos, por lo
tanto, a pesar de que la corriente, el efecto dominó va negativo- positivo. Es lo
que está haciendo este cambio, este switch en el otro lado, por ende, es negativo.

A pesar de que la flecha amarilla se acerque la azul es la que manda, la que va

haciendo ese switch entre carga positiva-negativa.

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f) célula repolarizada

Y así es finalmente cuando tenemos la célula completamente repolarizada,

en este caso, cuando hacemos la activación de las células es positivo, pero
cuando se repolariza es negativo.

Ahora, la lógica dice entonces que todos los complejos QRS son positivos y que la onda T debiese ser negativa, pero eso
no es siempre así.

Todo lo explicado anteriormente es en célula aislada,

en la vida real hablamos de que la depolarización, es
decir, la activación del miocardio ocurre de endocardio
hacia epicardio, y si tenemos electrodos en la
superficie por ejemplo, derivadas en la precordiales, la
dirección y el sentido va a ser el mismo y se van a
acercar, por lo tanto, si se acerca eso va a ser positivo.
¿Qué es lo que ocurre? El endocardio está sometido a
presión, tiene circulación que es más bien terminal
porque la circulación viene desde el epicardio, o sea, la
irrigación viene desde las arterias coronarias y esto
penetra el músculo y llega hacia distal.

Tiene un fenómeno que es una isquemia relativa,

permanente, que hace que los potenciales cambien y sean más lentos, por lo tanto, la activación, es decir, el fenómeno
de repolarización, como es muy lento, parte desde el epicardio hacia el endocardio y parte en sentido de aquí para allá
(flecha amarilla), pero recordar que va haciendo un sentido inverso, entonces, si aquí era negativo, negativo con negativo
da positivo, por eso es que en el electrocardiograma normal las ondas T tienen la misma morfología del complejo QRS.

Factores que influyen en el registro: fibra aislada.

• Sentido de la deflexión
o (+) si vector se dirige hacia el polo (+).
o (-) si vector se aleja del polo (+).
• Magnitud de la deflexión
o Directamente proporcional al coseno del ángulo entre el vector y el electrodo.
- Si paralelo, deflexión es máxima.
- Si perpendicular, deflexión es mínima.

Hay factores que influyen en los registros, ya les expliqué la teoría del dipolo, que si es positivo el vector entonces es
positivo y lo otro es negativo.
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Lo otro es la magnitud de la deflección es directamente proporcional al coseno del ángulo entre el vector y el electrodo.
Cuando esto es paralelo, cuando el vector es paralelo a la derivada que nosotros estamos viendo va a tener su máxima
amplitud y, en el caso de que esto sea perpendicular, la deflección va a ser mínima.

Aquí como ejemplo tenemos la derivada D1 que está entre el

brazo derecho y el brazo izquierdo. Entonces, si tenemos un
vector que es paralelo a la derivada va a tener máxima deflección
(A). A medida que nos vamos haciendo menos paralelo vamos a
tener magnitudes que son menores y, si nos alejamos pueden ser
incluso negativas (D). En el caso que sea perpendicular el trazado
va a ser completamente plano (C).

Factores que influyen en el registro: Corazón

Factores adicionales:

• Masa celular que se activa simultáneamente.

• Factores de transmisión entre la fuente de activación y el registro:
o Distancia.
o Resistencia (intracardiaca y extracardiaca).
• Fenómeno de cancelación.

La magnitud, además de lo que estamos viendo, aparte de la dirección

del vector, depende de la masa celular que se está activando,
claramente el ventrículo tiene más masa que las aurículas, por lo tanto,
el complejo QRS siempre va a ser más grande que la onda P.

Los factores de transmisión que hay entre la fuente de activación y el

registro, por ejemplo, la distancia, la resistencia que puede haber en la
pared torácica, eso hace que, por ejemplo, cuando nosotros tenemos
mucho aire, me refiero a los pacientes que son enfisematosos, con
mucha grasa pericárdica o cuando hay líquido en el caso de derrames
pericárdicos, vemos complejos que son más pequeños.

Y lo otro es el fenómeno de la cancelación, que cuando tenemos dos

vectores que van en sentido distinto se deben restar y el resultado va a ser una suma vectorial. Y, finalmente va a ganar
quien tanga mayor magnitud, ese va a ser el vector resultante. Es importante, porque cuando veamos activación, ya sea
de la aurícula o del ventrículo, tenemos varios vectores, pero finalmente hay un vector resultante que es la suma de todo
eso.

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Derivadas
Las primeras derivadas que se estudiaron son las monopolares, eso quiere decir que es monopolar relativo, porque
siempre tenemos que tratar de establecer una referencia entre un polo positivo y uno negativo. En este caso la punta es
lo que nosotros llamamos explorador y el polo negativo la referencia.

Entonces aVR son derivadas que son ampliadas o aumentadas de las extremidades, llámese aVR de Right (derecha) por la
extremidad superior derecha, la L o Left de la extremidad superior izquierda y foot por la extremidad inferior izquierda.
Esto contra un terminal estableceremos las derivadas.

• Electrodo (+): ‘‘Exploratorio’’.

• Electrodo (-): ‘‘Wilson Central Terminal’’ o registro combinado de los 3 electrodos de extremidades.
Cuando nosotros mezclamos esto, o sea, unimos dos derivadas de extremidades, por ejemplo, la del brazo derecho con el
brazo izquierdo vamos a tener una nueva derivada que, en este caso, como tenemos dos polos se va llamar bipolar.

La dirección va a ser llamado negativo y hacia dónde se dirige va a ser llamado positivo, o sea, referencia-explorador.

Por lo tanto, tenemos un vector que aVR va a ser negativo y aVL positivo, en polos.

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Tenemos una segunda derivada, en la cual vemos el brazo derecho con la pierna izquierda. En este caso vamos a tener
derivada D2, fíjense la orientación de esta derivada, si uno la pone en un plano es prácticamente 60º y vamos a ver que el
eje de la derivada de la onda P de la activación de las aurículas tiene un ángulo vectorial de aproximadamente 54º, por
eso es que D2 es donde se ve mejor la onda P.

Finalmente, si establecemos una nueva derivada entre la extremidad superior izquierda con el pie izquierdo tenemos D3.

Ahora, tenemos más derivadas, ya llevamos 6, nos faltan 6 de las 12 clásicas que son las llamadas derivadas precordiales,
que son principalmente unipolares, no son las clásicas ya mencionadas, pero en este caso tenemos el electrodo explorador
que son V1, V2, V3, V4, V5 y V6, y el electrodo negativo finalmente es un terminal que se llama Wilson Central Terminal,
que es el registro combinado de los otros 3 electrodos de las extremidades, y eso hace lo que es el polo negativo.

La ubicación de todo electrodo es a nivel del cuarto espacio intercostal, a nivel paraesternal derecho V1, a nivel
paraesternal izquierdo V2, luego ponemos a nivel del 5º espacio intercostal línea media clavicular V4, a mitad de camino
entre V2 y V4 ponemos V3.

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• Ley de Eintohoven D2= D1 + D3.
Tenemos las famosas leyes de Einthoven, en donde si uníamos las
derivadas D1, D2 y D3 en un triángulo y poníamos el corazón al centro de
esto también podíamos evaluar.

Ley de Kirchoff: se cambia la polaridad de D2 y hace una regla que dice de

que la magnitud de D1 sumada a la magnitud de D3 es igual a la magnitud
de D2.

Mantuve D1, eliminé D2 y D3. Sacamos D3 y lo llevamos de aquí a acá

(flecha azul), la suma de esta derivada que va en este sentido más la que va
en el otro sentido (verde) y la mitad de camino es este (rojo), eso es D2.
Esto es súper útil para evaluar si los electrodos están bien posicionados, o
sea, que nosotros veamos la magnitud de los complejos QRS y las ondas P
también, porque uno de los errores más comunes es que se cambie la
derivación de las extremidades.

Otras derivaciones

Derivadas derechas para IAM de VD

Hay derivaciones adicionales, en donde decidí tomar 3, que son derivadas derechas.

Lo mismo que teníamos con la izquierda: mantenemos el V1 y el V2, pero colocamos V3, V4, V5 y V6 en el lado derecho
del corazón principalmente para ver el ventrículo derecho. Esto es muy útil cuando tenemos infartos de pared inferior,
infartos con supradesnivel del segmento ST, en que generalmente está comprometida la arteria coronaria derecha,
bloquea la irrigación del ventrículo derecho, el que tiene muy poca traducción electrocardiográfica, por lo tanto, ponemos
estas derivadas derechas para evaluar el ventrículo derecho y ver si hay supradesnivel del segmento ST.

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Derivadas posteriores para IAM posterior

Otras derivadas son las posteriores, que principalmente las tenemos, por ejemplo, en infartos posteroinferiores o de la
arteria circunfleja. Nos tiene que hacer sospechar cuando en el electrocardiograma, en las derivadas precordiales V1, V2,
V3, vamos a ver R muy altas, pero lo que más llama la atención es que hay infradesnivel del segmento ST. En el fondo lo
estamos viendo por delante, V1, V2 y V3 es la imagen en espejo de lo que se ve en la pared posterior, o sea, si diéramos
vuelta este componente, invertir la imagen como quien da vuelta una hoja, nos vamos a encontrar con esta imagen que
es V7, V8 y V9.

Estos electrodos se ponen a nivel del 5º espacio intercostal, pero V7 va en la línea axilar posterior, V8 a nivel de la punta
de las escápulas y V9 paravertebral.

Derivadas de Lewis para flutter auricular

Derivada poco conocida, pero muy útiles para cuando tengamos problemas para ver flutter, arritmias auriculares,
especialmente para ver aurículas.

Cuando les cueste ver aurículas en una taquicardia paroxística supraventricular o en un flutter que no sea complejo muy
pequeño, se puede utilizar esta derivada, se ocupa poco. Se pasa la derivada del brazo derecho, se puede poner a nivel
del manubrio o la incisura esternal, o se puede poner a nivel del segundo espacio intercostal paravertebral derecho y la
derivada de la extremidad izquierda se pone a nivel de 5º - 6º espacio intercostal paraesternal derecho.

Finalmente tenemos brazo derecho, brazo izquierdo y eso se llama D1. Si tomamos un electrocardiograma aquí y vemos
D1, podemos observar que claramente mejoró.

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Representación en el ECG

ECG normal
• Onda P → activación atrial.
• Segmento PR → duración biventricular.
• ST y onda T → recuperación ventricular.
• Intervalo QT → sístole ventricular.
• Onda U → repolarización tardía de los músculos papilares.

Todas estas ondas, y todo lo hablado anteriormente, esta activación de las cámaras, tienen una representación
electrocardiográfica y a eso Einthoven le puso nombre:

• Cuando se activan los atrios o la aurícula se llama onda P, es decir, la suma de la activación de la aurícula derecha y la
izquierda.
• Posteriormente, hay un segmento que es isoeléctrico que se llama PR, el cual es el tiempo de conducción a través del
nodo aurículoventricular, luego viene la activación de la gran masa ventricular y eso se llama complejo QRS.
• Después viene el segmento ST y la onda T, que es la repolarización del ventrículo, o sea, cuando se empieza a
recuperar.

Entonces, todo este viaje que hemos hecho de activación del

corazón desde el punto de vista celular hasta que finamente
llega hasta la activación del ventrículo tiene una traducción
electrocardiográfica, que es llamado onda P en un momento de
la activación auricular, complejo QRS en el caso de la activación
del ventrículo y la recuperación de este es el segmento ST y la
onda T.

La repolarización de la aurícula es tan baja que da un puntaje,

el cual muchas veces esta emitido en la porción terminal del PR
y en el comienzo del complejo QRS, por eso no se visualiza.

• Líneas horizontales separadas por intervalos de 0.1 mV.

• Líneas verticales separadas por intervalos de 40 milisegundos o 0.04 segundos (vel. 25 mm/seg).
Importante: vayan familiarizado con el trazado, con el papel del electrocardiograma. Nosotros generalmente lo hacemos
a 25 mm por segundo, pero tenemos que saber que este electrocardiograma tiene cuadraditos, cada uno de ellos tienen
5 mm y en el fondo equivalen a los que son 200 milisegundos, por lo tanto, como el electrocardiograma va a 25 mm por
segundo tenemos que contar 25 cuadraditos de estos chiquititos que equivalen a 5 cuadrado grandes para ser un segundo
y, uno de estos cuadrados un poco más grande son 200 milisegundos o 0.2 segundos, que es lo mismo.

La estandarización es súper importante para ver el tamaño y la magnitud de los complejos, porque esto debiese estar
estandarizado, la cual es para hacer que estos 10 mm son 1 mV, por lo tanto, un cuadradito chico equivale a 0.1 mV.

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Ustedes pueden modificar todo esto si encuentran que hay ondas
muy pequeñas, pueden cambiar la estandarización para que se vea
más grande, o si las ondas son muy grandes pueden cambiar para
que se vean más pequeñas, si notan que el ritmo es muy lento o
rápido también pueden cambiar la velocidad para mejorar la
visualización.

Activación atrial

Importante: cuando vean la activación normal de la aurícula,

por ejemplo, si estamos mirando desde arriba el corazón
tenemos la derivada V1, y en otro lugar V2, V3, V4, V5, V6. Una
de las características del ritmo sinusal es que la onda P sea
positiva en pared inferior, que eso es V2, V3, aVF, sea negativa
en aVR, que es el brazo derecho, porque el impulso no es
sinusal, y el impuso lo único que va a tender hacer es ir de
derecha a izquierda, por lo tanto, se aleja por lo que los
veremos negativo.

Y el último concepto, isobifásica en V1, eso quiere decir que tiene un componente positivo y uno negativo, el cual, al
sumarlo debería ser igual a 0, eso es un poco lo que hablamos de la teoría o fenómeno de cancelación.

El nodo sinusal viene de atrás a adelante, derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, pero si miramos en V1 tenemos que
activar en el nodo sinusal la aurícula derecha, por ende, un primer componente que es positivo, posteriormente tenemos
que activar la aurícula izquierda, por lo tanto, ese componente se aleja de V1, teniendo un componente negativo, por eso
es isobifásica normalmente en V1.

Es así como ya tenemos la onda P, el complejo QRS y la onda T.

Y tenemos una serie de intervalos que son los intervalos PR o PQ, segmento QT o ST.

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Cuando se activa el ventrículo tenemos varios vectores:

- Un primer vector como la corriente que viene desde la aurícula, posteriormente la activación pasa
a través del septum y desde ahí pasa del lado izquierdo hacia el lado derecho y empieza activar
todo lo que es la pared libre del ventrículo derecho.
- Después ocurre un gran vector de activación del
ventrículo izquierdo, porque el ventrículo izquierdo tiene
más masa muscular que el derecho, por lo tanto, tiende
a tirar más hacia acá.
Finalmente hay vectores más pequeños en las masas paraseptales altas que
vienen de aquí hacia arriba (3), toda esta suma va a ser una gran flecha que se
dirige en este mismo sentido y dirección. (2)

Esto determina que cuando tengamos un complejo QRS vamos a decir cuál es la
magnitud, porque la magnitud del vector nos va a permitir hacer el cálculo de
ciertas cosas, por ejemplo, del eje eléctrico para ver que el corazón efectivamente vaya en esta dirección (marcado con
rojo).

El primer vector es el vector septal, que va de izquierda a derecha, se traduce la primera onda negativa que registra el
electrocardiograma, se llama onda Q. Posteriormente tenemos un vector que es la onda R, que es la suma entre la
activación del ventrículo derecho y el izquierdo. Casi siempre van a ver el izquierdo y resulta que va desde derecha a
izquierda y va a ser positivo, por lo tanto, la deflección positiva se llama onda R. Por último tenemos las masas paraseptales
altas, que es un vector más chico, pero que se aleja, por lo tanto, la segunda deflección negativa se llama onda S y es así
como se genera el complejo QRS.

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 En síntesis: la onda P, el
segmento QRS, la onda T, y
como tenemos adjuntos
acá los fenómenos de
depolarización y
repolarización.

Ritmo sinusal
• ‘‘Cada P es seguida de un QRS’’.
• Onda P es positiva en D2 y aVF. Negativa en aVR. Isobifásico en V1 (+/-).
• PR es constante, midiendo entre 120 y 200 ms.
• Intervalos P-P o R-R son regulares, con una variación máxima de 120 ms.
• Frecuencia cardiaca entre 60 y 99 x minutos.
• QRS tienen una duración ≤ 100 ms.

El ritmo sinusal está determinado por la activación del complejo eléctrico y tiene que ser originado en el nodo sinusal.

Se pueden dar casos, por ejemplo, que en los bloqueos completos el paciente puede estar en ritmo sinusal, pero tiene un
bloqueo completo.

Lo que tenesmo que ir viendo posteriormente es que el PR sea constante, que tenga una determinada duración, vamos a
ver que los intervalos entre las ondas también sean regulares, que mantengas frecuencia entre 60 a 100 latidos por
minutos y que la duración de la activación, por ejemplo, en los
ventrículos sea menor de 100 milisegundos, que en el fondo
habla de que la activación de los ventrículos se realiza por el
sistema eléctrico normal.

La idea es que al finalizar este curso ya tengan un conocimiento

para poder interpretar electrocardiogramas como esto, que es
un electrocardiograma normal y que tiene inscritas en ella
ondas P, o en complejo QRS, ondas T, que les permita calcular
ejes eléctricos en base a la magnitud de estos vectores.

20
Cálculo de la FC
• 300/N° cuadrados grandes.
• 1500/N° cuadrados pequeños.
• 300,150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, 33, 30.
• Contar el número de QRS en 6 segundos (30 cuadrados grandes) y multiplicarlos por 10… (útil en FA).
• ‘‘técnica del lápiz BIC’’.
• Uso de regla para medir FC.

Esto nos permite ver que dependiendo el número de cuadrados

grandes y los componentes chiquititos que son 5, pueden calcular
la frecuencia cardiaca de diferentes formas. Si pueden contar el
número de cuadraditos pequeños, esas rayitas chiquititas y dividir
1500 por el número de esos cuadraditos eso le va dar la frecuencia
cardiaca. Para la gente que es un poquito más rápida, puede dividir
300 por el número de cuadrados grandes, que en el fondo si uno
cuenta 5 y tenemos 300 nos da 60.

Hay reglas también que están estandarizadas para calcular la frecuencia cardiaca y, en otros casos, lo que uno puede hacer
cuando hay arritmias que son irregulares como la fibrilación auricular es contar una determinada cantidad de cuadrados
que representan una cantidad de tiempo. Por ejemplo 6 segundos, que eso son 6 x 5 =30, son 30 cuadraditos, contamos
30 cuadraditos y cuantos complejos QRS hay en ese rango, entonces hacemos una regla de 3.

Lo último que haré referencia es en el cálculo del eje eléctrico, en donde tenemos las derivadas D1, D2, D3, etc y lo
hacemos pasar por un punto para que se intercepten.

Aquí finalmente, mientras más derivadas hacemos más completo será.

Establecemos lo que se llama un sistema hexaxial, útil para calcular el eje
eléctrico del corazón, que puede estar desviado en hemibloqueo, en
fenómenos tromboembólicos, en sobrecarga, en crecimiento de cavidades,
etc.

21
¿Qué es lo que hicimos? juntamos las derivadas unipolares y monopolares y las hicimos pasar por un punto llegando hasta
el infinito, así como establecemos cuadrantes, establecemos que el eje eléctrico está determinado por la suma de estos 3
vectores que es QRS. Esa suma vectorial y ese fenómeno resultante nos tiene que dar una dirección en cómo se activa el
ventrículo y esa activación se tiene que mover en -30 o + 100, esto es normal.

En teoría el dipolo, todo lo que se acerca es positivo y

todo lo que se aleja es negativo, si marcamos D1 va en
este sentido y buscamos su perpendicular y marcamos
todo esto (rosado), eso es positivo.

Principalmente, lo que se hace son intersecciones, entonces cuando

hacemos el sistema hexaxial, lo que debemos saber es que entre -30 y
+90 o +100 es normal en el eje eléctrico, de -30 hasta -90 es desviación
del eje a la izquierda, entre +90 y +180 es desviación el eje a la derecha, y
este cuadrante que está en azul es un eje indeterminado.

Para determinar el eje: Habitualmente vemos el electrocardiograma y las derivadas D1 y D2, el complejo QRS, la magnitud
QRS y hacia dónde se dirige. Estos complejos QRS son
positivos, y si hacemos que D1 sea positivo todo el
hemicírculo es positivo.

Vemos D2 y hacemos la intersección D2. Es todo este

hemicírculo, rayamos donde se intersectan estos dos
(zona pintada naranjo oscuro), en ese sector es que se
encuentra el eje eléctrico, por eso sé, cuando les digo
que vean D1, D2, si los complejos QRS en D1 y D2 son
positivos el eje eléctrico está normal, no requieren más,
si ustedes después quieren un cálculo fino, quieren
hacer una suma vectorial para tratar de buscar más
preciso el número del valor absoluto pueden hacerlo.
22
 Hacemos este ejercicio, lo mismo, tenemos D1, el
complejo QRS está positivo, por lo tanto, pintamos todo
esto. Aquí vemos D2 y, en este caso, el complejo QRS es
negativo, o sea, en vez de ir hacia acá la punta (hacia el
lado positivo).

Y la resultante es esto (naranjo oscuro), o sea, que no

sabemos si tenemos un D1 positivo y un D2 negativo, el
eje esta desviada a izquierda.

Otro ejemplo más: si miramos D1 vemos que el complejo QRS

es predominantemente negativo, por lo tanto, su dirección está
hacia el componente negativo D1, pintamos y miramos aVF, en
este caso podemos observar cualquier derivada y aVF está
positivo. Es decir, si tenemos un D1 negativo y un aVF que es
positivo el eje se encuentra desviado a la derecha.

Para ver taquicardias ventriculares: cuando hay cambios muy

bruscos del eje, vemos D1, tenemos una pequeña referencia
que nos dice donde parte el complejo QRS, si sabemos que el
complejo QRS es negativo en Dl todo es negativo, y el
complejo en aVF también es negativo, por lo tanto, la
intersección es en el cuadrante 4, ese que es como el
triángulo del las bermudas, donde hay un eje indeterminado
que antiguamente se hablaba que tenía el corazón con punta
hacia atrás, es lo que marca esto.

23
Rutina de interpretacion del ECG
• Análisis del ritmo.
• Cálculo de la frecuencia cardiaca.
• Cálculo del segmento PR y QRS.
• Cálculo del intervalo QT.
• Calculo del eje electrio en el plano forntal.
• Analisis de la morfologia de cada una de las ondas.

Entender desde lo básico como se genera la activación y el fenómeno

electrocardiográfico, como es la activación celular, y ustedes tengan lo que
tengan esta es la imagen que yo siempre más pongo, porque es la rutina de
interpretación del electrocardiograma.

Van a aprender en el transcurso de las clases que cada uno interpreta el

electrocardiograma a su manera. Lo importante es que hagan lo que hagan,
sean ordenados o desordenados, no se salten ningún punto, en el orden que
ustedes quieran: analizar el ritmo si es sinusal o no, la frecuencia cardiaca
para ver si no está en bradicardia, taquicardia o en frecuencias cardiacas
normales, calculamos el PR, vemos el QRS, el intervalo QT, en el fondo para
ver si hay riesgo pro arrítmico o no etc. calculamos el eje eléctrico para ver si
es que hay desviaciones de este mismo o análisis de la morfología para ver si
hay cambios, ya sea en enfermedad coronaria, etc.

24
¿Qué es un electrocardiograma?

El electrocardiograma (ECG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón en función del tiempo y se
obtiene desde la superficie corporal.

Si definimos lo que es un electrocardiograma, tenemos que decir que es una representación gráfica, o sea, estamos
escribiendo de alguna forma en un papel toda la actividad eléctrica que el corazón tiene. Esto lo hacemos en función del
tiempo y lo obtenemos desde la superficie corporal, por lo tanto, de alguna manera logramos registrar esta actividad para
que nos dé información respecto a lo que está pasando en el corazón desde el punto de vista de cómo se comporta, que
ritmo tiene, si está haciendo las cosas bien o no, si eventualmente este corazón tiene una alteración como vamos a ver
después, todo eso es básicamente un electrocardiograma.

¿Cuándo se inició?

Einthoven 1903.
Los primeros registros electrocardiográficos no los hizo Einthoven,
pero en el año 1903 ya salió el primer galvanómetro de uso clínico
adecuado, el primero fue en 1901, pero en 1903 fue realmente el que
empezó a registrar, como todas las cosas antiguas unas máquinas
antiguas, muy artesanales, pero que logran su objetivo.

Desde esa fecha hasta ahora, casi 120 años después, a lo que hemos
llegado, a nuestros electrocardiógrafos actuales, digitalizados, que
logran obtener en pocos segundos este registro tan útil para la práctica clínica.

¿QUÉ PODEMOS DIAGNOSTICAR CON UN ECG?

• Si hay ritmo sinusal o arritmia.

• Si hay conducción AV normal o bloqueos.
• Si hay alteraciones electrolíticas, isquemia, sobrecargas, crecimiento de cavidades, uso de drogas, retardos de la
conducción intraventricular, alteraciones genéticas de canales iónicos.

La verdad es que a veces como cardiólogos hemos visto tanto electrocardiograma a lo largo de nuestras vidas, que como
que le quitamos un poco el peso, pero un electrocardiograma sirve para mucho.

Lo primero es evaluar si es que hay ritmo sinusal o alguna arritmia, si el paciente está en un ritmo normal o no.

Podemos ver si la conducción está normal o hay bloqueo, todo eso evidentemente que lo van a poder ver con mayor
claridad en clases posteriores.

Podemos ver si hay alguna alteración electrolítica, porque el electrocardiograma se altera frente a esas alteraciones, si
hay isquemia, si hay evidencias de sobrecargas que también el electrocardiograma puede manifestar, si hay crecimiento
25
de cavidades, si el paciente tiene hipertrofias o dilataciones, si hay uso de drogas, hay algunos medicamentos que son
capaces de efectuar algunas alteraciones bastantes específicas en el electrocardiograma y que a veces podemos
reconocer, si el paciente tiene retardo de conducción, si eventualmente hay alteraciones genéticas de canales iónicos, o
sea, la verdad es que las posibilidades diagnosticas son bastantes amplias y tenemos muchas opciones de obtener
información respecto a un paciente.

Evidentemente que como todo en medicina un electrocardiograma alterado nos dice cosas, pero uno normal no
necesariamente nos dice que el paciente no tiene nada, al menos podemos decir que en el momento que le tomamos su
electrocardiograma, como vamos a ver a lo largo de la clase, ese paciente estaba en ritmo sinusal, no tenía bloqueos, no
tenía alteraciones, porque muchas veces pasa, lo van a ver a lo largo de las clases, que horas después, días después o
semanas después, el mismo paciente tiene un electrocardiograma completamente diferente.

Es súper importante que uno tenga en mente que cuando uno registra un electrocardiograma uno está tomando la foto
del momento en que se hizo ese registro y la información que nos está dando vale para ese momento. Si la situación clínica
del paciente cambia eso también lo va a hacer y eso no significa que el electrocardiograma haya perdido credibilidad o
haya sido mal tomado, significa que el paciente estaba en otra situación.

¿CÓMO SE TOMA UN EKG?

• El paciente debe estar recostado y tranquilo.
• Las zonas de contacto limpias.
• Electrodos estándar R, L, N y F en extremidades.
• Precordiales desde el cuarto espacio intercostal (referencia manubrio esternal).

Necesitamos evidentemente, salvo en una situación de emergencia, en una unidad crítica, que el paciente está recostado,
ojalá tranquilo, porque a veces cuando el paciente se mueve o respira muy profundo se producen bastantes interferencias
electrónicas en el registro y eso nos dificulta la interpretación. Mientras más limpio este el trazado, es decir, mientras más
tranquilo esté el paciente, de mejor calidad va a ser el registro y nos va a facilitar las cosas.

Eso significa que las zonas de contacto de los electrodos tienen que estar limpias. Si el paciente tiene mucha grasa, está
muy sucio o tiene muchos pelos donde le estamos poniendo los contactos probablemente los registros va a ser de peor
calidad, por lo tanto, esos son detalles simples que nos ayudan a tomar un mejor electrocardiograma.

La parte de los electrodos estándar, el derecho, izquierdo, el neutro y el de pie,

se tienen que poner en las extremidades y las precordiales se usan desde el
cuarto espacio intercostal. Eso es súper importante, porque las precordiales
probablemente son las derivaciones que más mal se ponen en la práctica clínica,
porque la mayoría de las veces la gente no usa la referencia correcta respecto a
donde está realmente el cuarto espacio intercostal, meten los dedos en el tórax,
dicen aquí es y no hacen un análisis adecuado, por lo tanto, si yo tomo un
electrocardiograma con las derivaciones precordiales más altas y después las
tomo más baja, esos dos electrocardiogramas no van a ser comparables y
muchas veces es tremendamente importante que podamos evaluar la evolución de un electrocardiograma o lo cambios
que se producen a lo largo del tiempo para tomar buenas decisiones clínicas, pero eso implica que el electrocardiograma
tiene que estar bien tomado, sino, no es comparable uno con otro y es como si estuviéramos viendo dos cosas diferentes.

26
 Desde esa perspectiva las derivaciones clásicas, los electrodos clásicos,
se pueden poner en la parte distal de los miembros o en la zona
proximal en los hombros y en las ingles. En ambos lugares la verdad que
da un poco lo mismo, porque si ustedes piensan que el registro eléctrico
se origina en esta zona, que tomemos en un lugar o en otro, no va a
cambiar significativamente los vectores, por lo tanto, es factible tomar
el electrocardiograma en los hombros y en las ingles versus a que los
pongamos en las muñecas y en los tobillos. El punto es que debemos
fijarnos muy bien que efectivamente el derecho esté a la derecha, que
el izquierdo esté a la izquierda, lo mismo el neutro y en la pierna
izquierda, sino los vectores se van invertir, haciendo que el análisis sea incorrecto.

Las precordiales tienen que ser puestas en el cuarto espacio intercostal. Aquí uno
usa el manubrio esternal, si metemos el dedo ahí, después el 3 o 4, sabemos que
tenemos que poner el V1 y V2 justo al lado de la parte del esternón, V4 va en la
línea medio axilar en el 5º espacio intercostal, el V3 va entremedio de estos dos, el
V5 sigue siendo 5º espacio intercostal, pero en la línea axilar interior y el V6 en el 5º
espacio intercostal en la línea axilar media.

La mayoría de las veces en muchas unidades después de que han tomado el primer
electrocardiograma se dejan marcas con lápiz o con plumones para que en los
siguientes electrocardiogramas se puedan poner las derivaciones en el mismo lugar,
esto es tremendamente importante para poder evaluar cambios en la
repolarización, por ejemplo, en isquemia, por lo tanto, la posición estable de los
electrodos es súper importante.

¿CUÁLES SON LAS DERIVACIONES?

• D1, D2 Y D3 → Derivaciones bipolares.

• AVR, AVL Y AVF → Derivaciones unipolares mod.
• V1 a V6 → Derivaciones unipolares.

Están las derivaciones bipolares clásica que son D1, D2 y D3, las derivaciones unipolares modificadas que son el R, L y F o
AVR, AVL y AVF, las unipolares precordiales que es de V1 a V6. Por lo tanto, del punto de vista global podemos analizar el
corazón en el plano frontal y sagital y tenemos una visión un poco más tridimensional de lo que está pasando.

(Imagen de abajo) En las derivaciones clásicas tenemos un electrodo positivo versus un electrodo negativo, por lo tanto,
el registro en el papel va a registrar sobre la línea de base lo que va a ser positivo y bajo esta lo que se aleja del positivo.

En el caso del D2 el negativo es el lado derecho, el positivo es el pie, en D3 el negativo es el lado izquierdo, el positivo es
el pie y en D1 obviamente va del brazo derecho al brazo izquierdo.

27
En el caso de las derivaciones unipolares modificadas tenemos dos negativos con un positivo, entonces sumamos, por
ejemplo, en aVR el izquierdo con el foot, y el aVR es un vector transversal, por lo tanto, es un poco más oblicuo, da otra
información.

En el caso de aVL el negativo es R y f, por lo tanto, el vector transversal va en este sentido como ustedes ven en la flecha
en la pantalla (de F a L).

En el caso de aVF el negativo es ambos brazos y el positivo es aVF, por lo tanto, el transversal es más recto hacia abajo en
vez de los oblicuos que veíamos en D2 y D3, por ende, nos dan pequeñas variaciones de visión y nos permiten una
información un poco más global.

En el caso de las precordiales, tenemos un vector posterior neutro y todo lo que va

hacia cada uno de estos electrodos se transforma en positivo y lo que se aleja de
estos se transforma en negativo con respecto a la isoeléctrica, que es la línea de
base.

Si ustedes piensan que el corazón está más o menos en esta posición en el tórax
aproximadamente, habitualmente vamos a ver que tenemos 3 negativas y 3
positivas, porque el vector se va ir hacia distal, V1, V2, V3 suelen ser más negativos
o ya el V3 haciéndose positivo y el V4, V5, y V6 se hacen claramente positivas en los
registros normales.

28
Si esto está mal puesto lo que acabo de decir no se va a cumplir y, en ese contexto, las interpretaciones que hagamos
respecto a si la conducción es normal, si estamos viendo cosas correctas, si estamos viendo crecimientos o no, se va a
alterar.

ESTANDARIZACIÓN
• Velocidad del papel → 25 mm por segundo
• Amplitud → 10 mm por milivoltio

La estandarización es una manera de unificar criterios, si yo registro siempre la misma velocidad que es la que utilizamos
normalmente, 25mm por segundo, significa que temporalmente un registro respecto al otro va a ser siempre interpretable
de la misma manera en cada uno de los electrocardiogramas que yo le tomé al paciente. Por lo tanto, si digo que ese
paciente tiene, por ejemplo, un bloqueo AV y yo lo registro siempre igual, voy a poder evaluar en forma exacta si cambia
o se mantiene en el tiempo.

Respecto a la amplitud usamos 1 milivoltio para 10 milímetros, es decir, cada milímetro en el papel cuadriculado es 0,1
milivoltios, eso es tremendamente importante para poder evaluar correctamente el tamaño de las cavidades. Los criterios
de hipertrofia, por ejemplo, los criterios de crecimientos de QRS, van a depender de que esto esté bien estandarizado,
porque si lo amplifico debido a que es muy pequeño lo que estoy viendo, voy a estar duplicando la información, por lo
tanto, mi análisis clínico puede ser incorrecto.

¿Por qué?

Nos permite evaluar en forma reglada y reproducible los tiempos de activación y las magnitudes de voltaje que
representarán en cierta forma el tamaño de las cavidades.

Porque nos permite evaluar en forma reglada y reproducible los tiempos de activación y las magnitudes y las magnitudes
que van a representar en cierta forma el tamaño de las cavidades.

Si tomo mi electrocardiograma cada vez de manera diferente, cuando mire dos de un mismo paciente no voy a poder
saber si efectivamente ha habido cambios clínicos reales, por eso que la estandarización es de gran importancia.

Muchas veces, si no nos fijamos por error, un electrocardiograma viene con una estandarización diferente y decimos que
hay hipertrofia, creció esto, está más lento, tiene un bloqueo de rama y lo único que ha pasado es que por equivocación
la estandarización es distinta, por ende, debemos verlo.

Todos los electrocardiógrafos modernos, habitualmente nos imprimen en la hojita la velocidad y la magnitud, para que
veamos que estamos viendo cosas iguales.

En resumen, vamos a ver que es nuestra hoja de electrocardiograma lo

que está en este sentido (azul) representa tiempo, cuanto se demora un
complejo con respecto al otro, cuanto tiempo demora en pasar la
activación del corazón desde la aurícula hacia los ventrículos o en
recuperarse en la repolarización, mientras que en el otro sentido (verde)
lo que vemos es básicamente voltajes o magnitudes, cuanto músculo hay
activado, evidentemente si el paciente tiene una miocardiopatía
hipertrófica vamos a ver voltajes grandes porque hay mucho más
músculo que se activa y si el paciente, por ejemplo, en el otro extremo
29
tuviera un taponamiento cardiaco, el paso de la electricidad hacia afuera este comprimido por una bolsa de sangre y
nosotros solemos ver complejos muy pequeños, eso nos da voltajes más chiquititos, por lo tanto, todo esto nos permite
hacer muchos diagnósticos.

Tal como vemos en el electrocardiograma normal un centímetro en el

sentido hacia arriba, vertical, nos muestra un milivoltio y 5
cuadraditos grandes (faltó 1 en el ejemplo) nos da 1 segundo, lo que
significa que cada cuadradito grande son 0.2 segundos o 200
milisegundos y cada cuadrado pequeño representa 0,04 segundos o
40 milisegundo. Eso nos va a permitir también medir, si es que este
electrocardiograma normal cumple los criterios del punto de vista de
los tiempos, de cuanto se demora en activar el corazón para decir si
está bien o no, si está presentando enlentecimiento, prolongaciones, retardos etc.

El corazón se active en una secuencia estable y predecible, que depende de la conformación del Sistema excito conductor:

o Nodo Sinusal.
o Miocardio Auricular.
o Nodo Aurículo Ventricular.
o His – Purkinje.
o Miocardio ventricular.

Otra de las cosas importantes es que el corazón se activa en una secuencia estable y predecible, eso obviamente depende
de la conformación del sistema excito conductor, por lo tanto, mi electrocardiograma normal debe representar esta
secuencia estable y predecible y, si se sale de eso, me va a mostrar de que lo que está ocurriendo en el corazón no es lo
más normal, ya sea desde el punto de vista del ritmo o porque hay trastornos en la conducción, que genera que las cosas
no sean como deben ser.

Lo primero, evidentemente, es el nodo sinusal si estamos hablando de ritmos normales, ese nodo sinusal va a activar el
miocardio auricular, una vez que este se activa eso va a llegar al Nodo auriculoventricular. Al llegar al nodo
auriculoventricular va a pasar al His, posteriormente del His a las ramas y después se va a activar el miocardio ventricular.

Lo que tenemos que entender es que el comportamiento del nodo sinusal y auriculoventricular en relación al miocardio y
al His - Purkinje es bien distinto respecto a los canales iónicos que predominan.

Desde el punto de vista más simple lo que tenemos que saber es que el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular son más
lentos en su comportamiento, y el miocardio con el His - Purkinje son más rápidos, es decir, los primeros son una calle de
tierra y los segundos una autopista de velocidad, sin embargo, el miocardio ventricular propiamente tal es mucho más
lento que el His – Purkinje, por lo tanto, si vemos un electrocardiograma normal sabemos que el His - Purkinje está siendo
utilizado para llegar difusamente al miocardio ventricular y que el tiempo de activación sea pequeño.

Si el His - Purkinje está enfermo eso va a significar que el tiempo de activación del miocardio igual se demore más, por
lo tanto, el QRS va a ser más ensanchado. Todo esto nos va remitiendo una y otra vez lo que debe ser y si no encontramos
lo que debe ser hacemos diagnóstico de patologías de lo que no debe ser.

Por lo tanto, nuestro electrocardiograma normal tiene que representar necesariamente esta secuencia.

30
¿Qué representan las ondas?

Eso significa que lo primero que yo registro después de la isoeléctrica es la actividad del nodo sinusal, la que habitualmente
no vemos porque es muy pequeña y en general es una mini-isoeléctrica.

Y después empezamos a ver la activación de las aurículas, la que empieza a generar la primera deflexión, que
habitualmente es positiva o negativa dependiendo del lugar en donde la estemos mirando.

Al terminar esta activación auricular, lo que significa que la aurícula ya

se activó, vamos a tener la activación del nodo, como el nodo es lento
y no genera una gran amplitud de voltaje lo que vamos a ver es
básicamente el tiempo que se demora en pasar la electricidad desde la
aurícula hacia el ventrículo, y como este nodo AV de comporta más
lento (por lo de las células calcio dependientes que tienen una
fisiología diferente) significa que para activar el ventrículo va a haber
un tiempo y después de ese tiempo viene la primera activación del
músculo miocárdico, del músculo ventricular, y vamos a empezar a ver
esta otra señal.

Y esta activación representa toda la activación del miocardio

ventricular hasta que esto termina y posteriormente ese miocardio
tiene que recuperarse, repolarizarse, todos estos canales iónicos
tienen que volver a ordenarse para que este músculo quede nuevamente excitable al siguiente latido y esa es la
repolarización o el ST hasta que termina un registro completo de toda la activación desde el nodo sinusal hasta que llega
al miocardio completo, se extingue y se recupera.

Eso significa que cada latido sinusal normal va a ser representado por una primera
onda que refleja la actividad de la aurícula, la que llamamos onda P, el retardo hacia
la activación del ventrículo que depende del nodo aV, que llamaos PR y que puede
ser segmento PR, desde el término de la P hasta el inicio del QRS, o intervalo PR
desde el inicio de QRS.

Después vemos la activación del miocardio ventricular que es el QRS, normalmente

llamamos onda Q a la primera deflexión negativa R a la primera deflexión positiva,
y S a la segunda deflexión negativa, eso no significa que todos los complejos sean
así, a veces vemos RS a veces vemos QR sin una S, pueden verse distintas
variaciones, pero si lo que yo veo primero es una onda negativa es una Q, si lo primero que veo es una onda positiva es
una R, y si la onda negativa primera viene después de la R, después de esta deflexión positiva, siempre va a ser una onda
S.

Donde termina el QRS y empieza la repolarización le llamamos punto J, esta zona es tremendamente importante, porque
ustedes van a ver dependiendo de la ubicación de esto alteraciones del ST que nos van a dar reflejo sobre todo en isquemia
que es lo más común en alteraciones electrolíticas, o a veces en comportamiento más benignos o normales como la
repolarización precoz.

Después del ST, viene la onda T que ya es la masa de repolarización muscular donde ya se está produciendo todo el reorden
de los canales, y finalmente onda U que pocas veces vemos, no hay mucha claridad de lo que representa en muchos casos
y muchas veces no la vemos pero que también forma parte del electrocardiograma normal.
31
Esta sumatoria de múltiples vectores eléctricos que conocemos como el electrocardiograma, tiene un vector principal de
dirección que denominamos: EJE ELÉCTRICO.

Todos estos vectores eléctricos que estamos viendo y que conocemos en su suma como un electrocardiograma, al sumarse
lo que va allá, hacia arriba, hacia abajo, hacia atrás, hacia adelante, hacia todo, van a tener un vector sumatorio eléctrico
y ese vector sumatorio es lo que denominamos eje eléctrico, este eje eléctrico nos dice si el corazón se está activando
como debe ser o no.

Si nosotros vemos el corazón en una posición razonablemente anatómica y

sabemos que el nodo sinusal esta acá, y que esto se activa en este sentido, que
por lo tanto la actividad eléctrica va de arriba hacia debajo de derecha a izquierda
y levemente de posterior a anterior, por la oblicuidad que el corazón tiene, si
nosotros vemos un derepende un vector eléctrico que va hacia la derecha o que
va hacia arriba o que va muy a la izquierda evidentemente que nos está mostrando
que ese corazón tiene algo raro, o que eventualmente el ritmo que estamos
viendo, puede no ser sinusal normal porque no cumple claramente el criterio de orden de activación que tenemos que
ver.

En relación a las derivaciones uno habitualmente ve que en general la activación

normal del corazón suele estar en este rango entre 60º y 70º positivos que es lo
más común, evidentemente que el cálculo del eje eléctrico exacto va a ser más
bien del médico internista o del cardiólogo que le guste, pero todo médico debe
saber si el eje eléctrico está en un rango normal o tiene algo raro.

Lo más fácil es usar el criterio de cuadrantes, más que numero

exactos, porque eso se les va a olvidar, y no se van a acordar en
poco tiempo más, pero si yo veo que en mi electrocardiograma V1
y aVf son positivos yo sé que mi eje eléctrico esta en este cuadrante
y por lo tanto esta entre 0 y 90, y desde esa perspectiva es normal.

Si yo tengo mi D1 positivo, o sea la electricidad va hacia la izquierda,

pero el aVF negativo, o sea significa que la electricidad ya va hacia
arriba, no hacia abajo, entonces tengo un eje eléctrico que esta
hacia la izquierda, consideramos habitualmente normales incluso
ejes eléctricos un poco menores de 0, pero si esto es muy negativo
ya empieza a hablar de que ese corazón puede estar hipertrófico o
puede tener una alteración de conducción, porque la electricidad
que se debiera ir hacia abajo se está yendo muy hacia abajo muy a
la izquierda, y por lo tanto a ustedes como médicos generales o a lo
que se dedique debiera llamarles la atención.

Lo mismo si yo tengo que el paciente tiene un aVF positivo, o sea la corriente va hacia abajo como debe ser, pero el D1 es
negativo pero el D1 es negativo, se invirtió la corriente y por lo tanto estoy pasando desde el lado izquierdo hacia el lado
derecho, eso significa que mi eje está desviado a la derecha, y habitualmente si está desviado a la derecha puede significar
que el corazón este sobrecargado, que el paciente que tenga hipertensión pulmonar, por ejemplo, paciente EPOC crónico,
o que el paciente tenga un poco de hipertrofia al lado derecho, o sencillamente como pasa mucho en pacientes jóvenes
32
que son más flacos, más altos, el corazón está más en gota, y el eje suele rotarse un poco hacia la derecha, no porque
haya enfermedad sino porque el paciente tiene un corazón un poquito más en gota y se rota un poco en ese sentido.

Este eje es el que se llama eje indeterminado porque representa evidentemente que las cosas van para el lado donde no
deben corresponder, y que tiene que ver con D1 en negativo y aVf negativo o sea la corriente va hacia arriba y va hacia la
derecha y va hacia la derecha o sea va completamente al revés de los cristianos, eso es extremadamente raro de ver en
ritmo sinusal normal porque refleja que el corazón está completamente invertido o que el ritmo no es sinusal y que viene
de abajo y se va hacia arriba.

CÁLCULO DE LA FRECUENCIA

Para el cálculo del electrocardiograma normal tenemos que

saber lo que significa frecuencia cardiaca. Si decimos que un
electrocardiograma normal tiene determinada frecuencia,
lo que se sale de esa frecuencia es anormal y le vamos a
llamar taquicardia o bradicardia, y por lo tanto que yo sepa
mirar en un electrocardiograma la frecuencia cardiaca es
tremendamente importante.

Las reglas son las mismas, lo más sencillo es usa 300 partido por el número de cuadrado grandes entre cada QRS, porque
recuerden que la frecuencia cardiaca va a depender fundamentalmente del latido ventricular, de cuando eyectivo tenga,
porque puedo tener una frecuencia cardiaca en ondas P fantásticas, y si el paciente está en un bloqueo AV completo la
real frecuencia cardiaca de bombeo efectiva que el paciente va a recibir a nivel de su perfusión cerebral va a ser el escape
que tenga, o el marcapaso que le pusieron, y por lo tanto habitualmente la frecuencia cardiaca la medimos en base a los
QRS, y por lo tanto si nuestro electrocardiograma está bien estandarizado y sabemos que cada 5 cuadrados hay un
segundo y que cada cuadrado grande representa 200 milisegundos, si yo tengo entre este y este 3 cuadraditos sé que hay
100 latidos por minutos. Y puedo usar la regla de 1500, si tengo 1500 dividido por el número de cuadrados más pequeños,
en este caso 1500 dividido por 15, nos va a dar los mismo 100 latidos por minutos.

Hay algunos números que a veces es fácil aprenderse, y que

les puede significar mayor facilidad, desde el QRS inicial si el
siguiente QRS está a 1 cuadrado de distancia ese paciente
está a 300 por minuto, si está a 2 cuadrados de distancia está
a 150 por minuto, si está a 3 cuadrados de distancia está a
100 por minuto, si el siguientes QRS está a 4 cuadrados de
distancia está a 75 por minuto, Y si el siguiente QRS está a 5
cuadrados de distancia está a 60 por minuto. Esos números a
veces uno se los puede aprender de memoria porque son
sencillos, RR de un cuadrado 300, de 2 cuadrados 150, 3 –
100, 4 – 75, 5 – 60. Que son obviamente los números más
comunes que uno suele ver, evidentemente con bradicardias
menores esto va a bajar a 50, 40, 30 y tanto, y así sucesivamente, y ahí ustedes pueden utilizar la técnica que quiera. Les
recomiendo aprenderse esto porque es bastante útil en la mirada más rápida de los electrocardiogramas.

33
ECG NORMAL
Entonces, después de toda la parte inicial de análisis desde visualización de los parámetros de como tomo mi
electrocardiograma, de si mis electrodos están bien puestos, de si lo que estoy registrando es correcto, vamos a meternos
a que le llamamos electrocardiograma normal, con qué criterios debe cumplir este registro para que yo diga que el
electrocardiograma efectivamente es normal

DEFINICIÓN

ECG normal es aquel en ritmo sinusal entre 60 y 100 latidos por minuto, con conducción aurícula ventricular entre 120 y
200 ms, complejos QRS menores a 100 ms, con eje eléctrico entre 0º y 90º, repolarización normal y QTc menor a 440 ms.

Si yo defino y lo leo de un libro, el electrocardiograma normal es aquel que está en ritmo sinusal, entre 60 y 100 latidos
por minuto, o sea, no tiene ni bradicardia ni taquicardia, tiene una conducción aurículoventricular entre 120 y 200
milisegundos, que simplifica que el PR no es ni muy corto ni muy largo, que los complejos de QRS son menores a 100 ms,
lo que significa que el QRS no está ensanchado y que no es lento, en que el eje eléctrico está entre 0 y 90 habitualmente,
lo que significa que la conducción eléctrica va hacia la izquierda y hacia abajo, y que la repolarización no tiene alteraciones,
o sea, las ondas T son normales, lo que refleja el estado de ese miocardio, que ese músculo está sano, y que el QT, o sea,
todo este tiempo de repolarización, que ya vamos a ver porqué tiene esta “c” acá, tiene que ser menor a 440 ms. Si mi
registro y lo que yo tengo delante de mí cumple todos estos criterios, entonces yo digo que es un electrocardiograma
normal, y vamos a ir viendo punto a punto por qué y cómo definimos cada uno de estos puntos para decir que es un
electrocardiograma normal.

Si miramos esto, yo veo ondas P presentes en cada

una de las derivaciones, veo que entre la onda P y el
QRS, evidentemente que es menos de un cuadrado
grande, si ustedes lo ven acá está muy claro, después
veo que mi QRS es bastante finito, evidentemente
aquí en la pantalla es difícil verlo, pero con caliper o
con un papelito, o con un compás y una rayita,
claramente van a ver que esto mide menos de 2 y
medio, las ondas T se ven redonditas, parejas,
simétricas, vamos a ver todo eso en detalle. Y la
distancia desde que parte el QRS hasta que termina
la onda T, se fijan que es menos de 2 cuadrados grandes, menos de 400 ms, entonces este es categóricamente un
electrocardiograma normal con una frecuencia en este caso, de aproximadamente 80 - 85 latidos por minuto, con un eje
eléctrico que está aproximadamente en 10-20º, o sea, está dentro de lo que esperamos y de lo que llamamos normal.

Ritmo sinusal

¿Cuándo podemos decir que el ritmo sinusal?

Se origina en el nodo sinusal, pero ¿cómo lo vemos en el electrocardiograma? Por la onda P, que es la representación de
que el ritmo parte en las aurículas, y por lo tanto, si esa onda P tiene un eje eléctrico, una depolarización que es
concordante con origen sinusal, yo puedo decir que es ritmo sinusal, y por lo tanto, necesariamente en posición
34
anatómica, tengo que ver que la estimación de la onda P tiene que ser de arriba a abajo y de derecha a izquierda, porque
si no es así, puede ser que se esté activando en la parte baja de las aurículas, y eventualmente en la aurícula izquierda.

RITMO SINUSAL NORMAL

• Todo comienza con la generación de un pulso en el Nodo Sinusal
• La onda P representa esta generación y la activación del miocardio auricular
• Onda P debe ser positiva en D2, D3 y AVF, además de D1 y AVL
• QRS separados entre 5 y 3 cuadrados grandes

Todo comienza con la generación de un pulso en el nodo sinusal, por lo tanto, la onda P va a representar esta generación
y la activación del miocardio auricular como dijimos, porque el nodo sinusal genera un nodo muy pequeñito que muchas
veces no se ve, y que desde esa perspectiva electrocardiográficamente tiene que ser positiva en D2 y AVF, ya les voy a
mencionar el pero de D3, y además de D1 y AVL, por lo tanto, si la onda P va hacia abajo y hacia la izquierda, yo puedo
decir que razonablemente viene de la parte alta de la aurícula derecha, y por lo tanto, debiera ser sinusal. Evidentemente
si el ritmo se origina justo debajo de la onda P o a veces un poquito por delante del nodo sinusal, puede ser que yo
confunda un ritmo auricular de una zona muy cerca del nodo sinusal y no sea capaz de identificarlo, pero esas son cositas
muy específicas, pero si uno cumple estos criterios la cosa es razonable para decir que es ritmo sinusal. El D3, cuando el
vector eléctrico es muy hacia la izquierda, puede ser isoeléctrico o eventualmente la P puede ser un poquito negativa sin
que deje de ser sinusal, por eso les dije que aquí hay un pero, en general esto es lo que se mantiene. Los QRS van a estar
separados entre 5 y 3 cuadrados grandes, o sea, entre 60 y 100 latidos por minuto para que yo diga ritmo sinusal normal,
porque si no tengo que hablar de taquicardia sinusal o de bradicardia sinusal, si el paciente está a 60, 80, 95, va a ser todo
ritmo sinusal normal, dentro de esos rangos de frecuencia según los criterios electrocardiográficos clásicos.

35
 Entonces, fijémonos solo en la onda P, de 1 a AVL la
deflexión es positiva o sea va hacia arriba de la
isoeléctrica, en D2, en este caso de 3 es bastante
isoeléctrico, AVF se ve positiva también , entonces
aquí podemos decir que el vector de la onda P va
hacia abajo, a la izquierda, y además si ustedes ven
entre QRS, 60 por minuto, entonces cumple los
criterios de un ritmo sinusal normal en este
electrocardiograma, porque la onda P cumple los
criterios de una onda P sinusal, y la frecuencia está
dentro de los rangos que consideramos normales
para no salirnos a taquicardia o a bradicardia.

Sin embargo, en este ejemplo si ustedes se fijan en D2 o en D3,

como está marcado, en AVF, la P es negativa, y si la P es negativa
en D2, D3 y AVF, ese ritmo no viene del nodo sinusal, porque va
de abajo hacia arriba, y al ir de abajo hacia arriba las derivaciones
inferiores se registran como negativas, y yo no necesito ver nada
más, obviamente si ustedes ven aquí está bastante más lento
porque tiene más de 5 cuadrados, tiene menos de 60 por minuto,
es una bradicardia con un origen que no es sinusal.

Conducción av

• El paso del frente de activación por el nodo AV provoca el retardo que llamados PR
• El PR debe medir entre 3 y 5 cuadrados pequeños

¿Cómo vemos la conducción AV? En el caso de la conducción AV, lo que refleja es el paso de frente de activación a través
del nodo aurículoventricular, y esto provoca un pequeño retardo, que depende del nodo AV, y a eso le llamamos PR, el
nodo AV por tener estas células calciodependientes que son de activación más lenta, tiene lo que se llama conducción
decremental, significa que cada vez que yo le pido más, AV conduce menos, por lo tanto en situación basal sin cambios
relacionados con adrenalina, si yo empiezo a acelerar la aurícula, el nodo AV empieza a conducir cada vez menos, hasta
que se bloquea y mientras más le pido a la aurícula menos conduce en nodo AV. Eso básicamente refleja un poco esta
pequeña distancia entre la activación auricular y ventricular que es fisiológica y normal, creemos que es para protegernos
de arritmias auriculares muy rápidas, porque si yo tuviera un nodo AV que conduce fantástico, si mi corazón entra en
fibrilación auricular, mi corazón auricular miocárdico va a entrar en fibrilación ventricular y voy a caer muerto porque van
a transmitir la misma frecuencia, el ventrículo no va a ser capaz de tolerar esa frecuencia, va a fibrilar, y yo me voy a caer
en paro. Sin embargo, el nodo Av como es decremental, filtra, y de esa forma esta fisiología que sabemos que existe nos
ayuda. Cuando el nodo AV conduce muy rápido, sospechamos que hay alteraciones, y cuando el nodo AV conduce muy
lento, sospechamos que hay alteraciones. El PR normal, obviamente por estandarización poblacional, debe medir entre 3
36
y 5 cuadraditos pequeños, entre 120, o sea, 40, 40 y 40, y 200 ms, si el PR mide menos de 120 decimos que es un PR corto,
y si el PR mide más de 200 ms decimos que la conducción AV está alterada o prolongada, o a lo mejor hay algún bloqueo
AV como les van a mencionar más adelante.

Entonces lo que nosotros tenemos en el PR es el

paso desde la aurícula a través del nodo hacia el
His, cuando el His se activa, el His Purkinje es una
carretera de alta velocidad, rapidísimo, por lo
tanto, una vez que yo tengo activación en el HIS, la
llegada a los ventrículos va a ser muy rápida, y eso
casi no se registra en el electrocardiograma, es muy
corto y muy veloz. Entonces, si yo veo que desde
que parte la onda P hasta que activo los ventrículos,
tiene menos de 5 cuadraditos chicos, estoy
hablando de un nodo AV que estadísticamente se comporta normal, sin embargo, si esto se demora más tiempo (aquí
tenemos un AV claramente prolongado) sabemos que ese nodo AV está alterado, y ahí ya no podemos informar
electrocardiograma normal.

QRS

• Activación endocárdica guiada por el sistema His Purkinje (rápida).

• Activación transmural transmitida por cardiomiocitos (lenta).
• El QRS normal debe medir menos de 2 1/2 cuadrados pequeños, habitualmente positivo en D1 y AVL.

¿Qué pasa con el QRS? Del punto de vista del QRS, esto refleja básicamente la alteración de todo el endocardio y de ahí
hacia el epicardio, guiada básicamente por el sistema His Purkinje, y como les dije, el sistema His Purkinje es muy rápido
y muy veloz, y esto, como el His Purkinje es una maraña que está difusa en todo el miocardio, hace que rápidamente se
activen los cardiomiocitos, y eso se trasnmita en forma bastante unificada y bastante homogénea a todo el miocardio
ventricular, pero la activación por los cardiomiocitos es más lenta, por lo tanto, si mi sistema His Purkinje está alterado, el
tiempo de QRS va a ser diferente y eso va a reflejar una enfermedad de esta parte, que puede ser solo muscular
(miocardiopatía dilatada, por ejemplo), pero más comúnmente una alteración del sistema His Purkinje. El QRS normal
mide habitualmente menos de 2 y media cuadrados pequeños, o sea, menos de 100 ms, y lo más común es que mida
alrededor de 80 ms, y habitualmente como el vector va hacia abajo, el QRS suele ser positivo en D1 y en AVL, y a veces,
dependiendo un poquito del vector y si el corazón está un poco más hacia la derecha o hacia la izquierda, eso puede
cambiar un poco, pero eso tiende a cumplirse.

Recordar la posición anatómica, porque la activación del

miocardio es en este sentido, de derecha a izquierda,
levemente de atrás hacia adelante, lo que hace que el
vector vaya en este sentido, y generalmente en D1 y AVL
que están acá, suelen ser positivos en la mayoría de los
casos.

37
 Generalmente la activación del ventrículo tiene algunas fases,
lo primero que se activa es el septum, que suele activarse
desde que cruza el HIS en las primeras ramificaciones de la
rama izquierda, y después de esta activación septal que suelen
ser de izquierda a derecha, viene toda la activación de la masa
ventricular hacia abajo y hacia los lados. Como el ventrículo
izquierdo es mucho mayor en masa que el ventrículo derecho,
normalmente el vector de toda esta activación es mucho más
grande, y cuando nosotros vemos en V1 que está acá arriba,
que se aleja de la activación septal habitual y el V6, cuando
parte la activación normalmente el V1 tiene una pequeña deflexión positiva y el V6 tiene una pequeña deflexión negativa,
o sea, aquí hay una R inicial en V1 y una Q inicial en V6, cuando esto se borra y no está eso refleja algunas patologías que
les van a enseñar más adelante. Después viene toda la activación de masa muscular que va hacia abajo y a la izquierda, y
por lo tanto, se aleja del V1 y aparece acercándose a V6, entonces en un QRS normal, yo voy a tener una pequeña R y una
gran S en V1, y una pequeña Q y una gran R en V6, que es el reflejo de esta pequeña activación septal inicial, y que después
se va con la masa ventricular hacia el lado izquierdo.

Entonces, si ustedes se fijan acá, este QRS finito, angostito, voy a ver una pequeña R y una S en V1, y acá no alcanzo a ver
la pequeña onda Q, pero después una R inicial. O en este otro ejemplo se ve un poco más clarito, una R inicial, una gran S
en V1, y después una pequeña Q y una R marcada en V6 que reflejan en el plano frontal, la activación normal del corazón.
Sin embargo, si ustedes comparan estos otros 2 electros, aquí el D1 y el AVL son positivos, van claramente hacia la
izquierda, pero por ejemplo, aquí el D1 es más o menos isoeléctrico y el AVL es levemente negativo, lo que significa que
el vector es un poquito más horizontalizado hacia abajo, pero en este caso, casi 90º, por lo tanto está dentro de lo normal
aunque no cumple el criterio del D1 y en AVL positivo que es un poco más común como les dije hace un rato.

REPOLARIZACIÓN

Es el momento en que termina la activación del miocardio y empieza el músculo a recuperarse.

• Inicio del ST o punto J debe estar a nivel del segmento PR (isoeléctrica). La isoeléctricas es básicamente el PR o lo
que está antes de la onda P, cuando yo tengo esa isoeléctrica tengo que mirar el final del QRS y ese final tiene que
estar más o menos al mismo nivel, si ese punto J está por sobre, hablamos de supradesnivelado y se está por debajo
hablamos de infradesnivelados (después obviamente les van a explicar que implica cada una de esas cosas).
• ST debe estar a nivel de la isoeléctrica. Lo más parejo y estable posible respecto a esta cosa.
• Ondas T positivas y simétricas, excepto en AVR y V1, a veces D3 y V2 V3. Las ondas T que reflejan la repolarización
masiva y todo el intercambio iónico para que el músculo logre ordenarse, normalmente deben ser positivas y
38
 simétricas, o sea, que la fase ascendente sea lo más parecida posible a la fase descendente, excepto en AVR que
habitualmente negativa, y en V1 en que la mayoría de las veces negativas. En algunas ocasiones dependiendo del
vector del paciente, o en algunos pacientes más jóvenes, o mujeres que pueden tener V2 y V3 todavía con ondas T
negativa siendo normal, y a veces el D3 solamente con D2 y AVF con T positivas simétricas normales, puede
ocasionalmente ser un poco negativo y también ser considerado como normal, que son lo que llamamos algunas
variantes dentro de la normalidad.

En este trazado ven las ondas T todas positivas, bastante parejas, se ven bastante bien, AVR claramente negativa y en este
caso el V1 claramente negativa normal.

Por ejemplo aquí tenemos AVR negativo pero el V1 positivo, muchos

pacientes lo tienen positivo y eso también es parte de la normalidad, pero si
vemos el resto, ondas T ordenadas, la fase ascendente bastante parecida a
la fase descendente, por lo tanto, decimos que esa repolarización c on el ST,
si se fijan aquí en este punto, está al mismo nivel del PR, me fijo donde
termina el QRS, está al mismo nivel de la isoeléctrica o del PR, y por lo tanto
yo puedo decir que la repolarización no está ni supra ni infra nivelada, es
normal, además de las ondas T que las estoy viendo bonitas y ordenadas.

Intervalo QT

Refleja básicamente un poco qué tan sano está este músculo. Si el músculo está sano y no está afectado por drogas o no
está enlentecido o no tiene alguna alteración genética, se va a demorar un tiempo conocido desde que se activa hasta
que se recupera. Si lo hace muy rápidamente no bueno (eso lo van a ver después), o si lo hace muy lentamente tampoco
es bueno, por lo tanto, este tiempo de activación es tremendamente importante y nos da información respecto a
enfermedad del corazón.

• Medido desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T en la derivación más larga que encontremos, por lo
tanto, si eventualmente en un paciente en el mismo trazado yo tengo en una derivación con QT de 400 y en otra
derivación QT de 500, 500 es la más larga y la que se considera correcta.
• Incluye la activación y recuperación del ventrículo.

39
• Se modifica por la frecuencia y por tanto debe ser corregido por esta. pero debemos tener en consideración de que
el QT se modifica por la frecuencia cardiaca, porque la adrenalina modifica la velocidad de conducción y los periodos
refractarios, los canales iónicos no se comportan igual a 120 por minuto que a 60 por minuto, y por lo tanto el intervalo
QT en sí mismo, no va a ser igual en el mismo paciente si este paciente está a 120 lpm, versus si el paciente está a 40
lpm. Entonces tenemos que corregirlo por la frecuencia cardiaca y por lo tanto, esa C que yo les decía al principio, que
es el QT corregido, significa que es un número en que yo estoy considerando a qué frecuencia cardiaca lo medí, y por
lo tanto, el QT corregido es equivalente y es interpretable en el tiempo, y por lo tanto si yo estoy a 60 por minuto y a
120 por minuto, mi QT corregido debiera mantenerse dentro de rangos normales y permite una más fácil
interpretación de lo que realmente está ocurriendo.
• Fórmula de Bazzett desde 1920. Hay muchas aplicaciones que ustedes pueden bajar el teléfono y solo ponen los
números, no tiene que estar midiendo y haciendo fórmulas complicadas. Fórmula ya tiene 100 años y el valor normal
de este QT corregido por la frecuencia cardiaca que es tremendamente importante, tiene que ser menor a 440 ms en
globo.
• Valor normal ≤ 400 ms. Hay una pequeña diferencia entre los hombres y las mujeres, las mujeres tienen un poco de
repolarización más lenta y se acepta a veces hasta 460 ms en mujeres, pero básicamente el número es este.

La fórmula de Bazzet medida en segundos, corregidas, significa que mi intervalo QT que yo mido en segundos, lo parto
por la raíz cuadrada de la frecuencia cardiaca (50:28) que estoy midiendo y eso me va a permitir corregir este intervalo QT
con la frecuencia, y por lo tanto, no usar un número estándar que pudiera estar modificado por qué el paciente está muy
lento o muy rápido, y eso es interpretable en el tiempo y permite evaluar la evolución del paciente que es tremendamente
importante en electrocardiografía.

(Primer electrocardiograma) Desde el inicio del QRS hasta el término de la onda T, no alcanzan a pasar dos cuadraditos y
aquí el paseante está a 85 aprox. por minuto, si hacemos la fórmula de Bazzet, va a ser un intervalo QT categóricamente
normal, pero por ejemplo fíjese lo que pasa acá (segundo electrocardiograma), un ejemplo grotesco, desde el inicio del
QRS hasta el término de la onda T, 4.5 cuadrados, casi 900 ms de intervalo QT por la frecuencia que lo corrijan, ese
intervalo QT va a estar categóricamente prolongado y alterado. Este es un ejemplo de un QT prolongado congénito (lo
van a ver en la clase correspondiente).

40
 ECG NORMAL
Para qué yo tenga un ECG normal tengo que tener ondas P
que sean positivas en la pared inferior, positivas hacia
izquierda, como ustedes ven acá, que tengan una
frecuencia razonable, ritmo sinusal normal, que PR tengan
menos de 5 cuadraditos pequeños, o sea, que tenga un PR
menor de 200 ms, que mi QRS mida menos de 100, o sea a
eso le llamamos QRS, angosto que tengan menos de 100 y
por lo tanto significa que el His Purkinje se demoró poco
tiempo en activar todo el corazón, que mi ST parta a nivel
isoeléctrico respecto a dónde se origina o donde termina
la onda T el PR (52:40), por lo tanto es desparejo, y que se
vea razonablemente estable, no alterado hacia arriba ni alterado hacia abajo (que lo van a ver después en las clases de
patología) y que mis ondas T sean simétricas, fase ascendente y descendente, positivas, donde deben ser positivas,
negativa donde deben y donde pueden ser negativas, y que la frecuencia cardiaca este correcta. Por lo tanto, cumpliendo
todos los criterios, digo que el ECG es normal y que los criterios de voltaje, de amplitud del QRS, no sobrepasen ciertos
criterios de magnitud (que lo van a ver después en la clase de hiper trofias de crecimiento de cavidades y por eso no lo
mencione ahora) en qué sobre cierto voltaje, cuando yo sumo cuántos milivoltios hay entre ellos, entonces digo este
músculo está aumentado, está crecido, y yo estoy hablando hipertrofia y eso ya no e s un ECG normal.

Vemos lo mismo, presencia de ondas P, entonces sabemos que

hay una activación auricular. Si la onda P es positiva en D1 (aquí
no se ve muy bien), recuerden lo que les dije de los artefactos,
aquí yo no logro identificar muy bien la onda P, esto no está muy
limpio, es un ECG con un poquito artefacto, pero puedo ver la
onda P acá positiva en la pared inferior. Si esta positiva en D1 y
en la pared inferior, lo más probable es que venga de la parte
alta la aurícula derecha, ritmo sinusal, la frecuencia tiene aquí
más o menos 70 por minuto aprox. (54:20), y un QRS angosto
con un tiempo de activación entra la aurícula y el ventrículo de
menos de un cuadrado grande, y un ST que parte más o menos a tiempo con respecto a la isoeléctrica, ondas T que son
bastantes simétricas positivas, excepto en AVR donde siempre van a estar negativas. Entonces este ECG nuevamente
tampoco tiene unos tremendos complejos QRS gigantes, que yo diga que voy a contar porque está muy grande, puede
estar crecido pero veo que este ECG cumple mis criterios de ECG normal.

Otro ejemplo, si ustedes se fijan hay ondas P, por lo tanto,

parte la aurícula en el D2 largo, que es la tira de ritmo, se
fijan que todos los complejos tienen onda P presentes,
entonces comanda la aurícula, después la onda P es positiva
en la cara lateral izquierda y en la parte inferior, lo que
significa que va hacia abajo y hacia izquierda, parece
sinusal; la frecuencia es de más de 60 y menos de 100, por
lo tanto, la frecuencia está dentro de los parámetro s
normales; la conducción AV es un PR adecuado que es
menos de 200 ms; el QRS angosto, aquí uno podría decir
que se ve como un poquito más ancho aquí que lo que les

41
mostré hace un rato, pero sin embargo cuando uno lo mide, esto tiene menos de 2.5 cuadraditos, por lo tanto es normal
del punto de vista electrocardiográfico. Después mi punto J, el inicio del ST a nivel del PR, lo más a nivel posible; las ondas
T, fase positiva, fase negativa, parejas y simétricas; el V1 en este caso es positivo, pero el AVR como siempre negativo,
todas las otras ondas P se ven más o menos normales, y por lo tanto vuelvo a insistir, un electrocardiograma que cumple
todos los criterios de ECG normal entonces sí yo voy por la definición procedido ECG normal.

Vuelvo a la definición, ECG NORMAL ES AQUEL EN RITMO SINUSAL ENTRE 60 Y 100 LATIDOS POR MINUTO, que cumple
tal criterio PR y QRS. Tal como dijo el Dr. Paredes, analizo escogiendo la manera que yo quiera como como médico de
analizar el ECG, pero hacerlo siempre igual, eso es súper importante hacer siempre igual mi secuencia, si yo voy a mirarla
la P, QRS, T, o voy a partir por la T y voy a terminar por la onda P, l siempre lo voy a hacer igual, probablemente me voy a
equivocar poco porque voy a analizar todas las cosas, voy a mirar todas las cosas y eso me va a permitir saber
perfectamente lo que es normal, y cuando yo tengo súper claro lo que es normal, puedo saber mucho mejor lo que no es
correcto y donde empiezan las patologías y hacer mejores diagnósticos de las alteraciones electrocardiográficas.

42
Las bradiarritmias son manifestaciones frecuentes en el ECG y que son un desafío siempre, permiten que nos aproximemos
al paciente para evitar las consecuencias negativas que puede tener estos ritmos lentos. En cardiología el ECG es la
herramienta más importante y de fácil acceso, por lo que estos conceptos pueden ser importantes y útiles en la práctica
a diaria.

Ritmo cardiaco
Conceptualmente separado en 2 eventos:
1. Generación del impulse o conducción del impulso.
2. Propagación o conducción del impulso.

Hay diferentes estructuras que están encargadas de estas dos funciones.

Como saben el ritmo cardíaco comienza el nodo sinusal, que está ubicado en
la porción lateral derecha y superior de la aurícula derecha en relación a la
desembocadura de la vena cava superior, y es ahí donde se origina el latido
del corazón y donde se originan los potenciales de acción que van a
propagarse a todo el resto del corazón. Todas las células del corazón tienen
la capacidad de polarizarse de forma automática, pero el nodo sinusal lo hace
con mayor frecuencia, por eso como está en esta porción superior y su
frecuencia es mayor que la de los otros focos de descarga, el nodo sinusal es
el que comanda la frecuencia y además tiene la inervación del sistema
nervioso simpático y parasimpático.

Generación del impulso

• Inicialmente descrito en 1907.

• Es el marcapaso dominante en el corazón humano: grupo de células de la AD que generan potenciales de acción en
forma sincrónica y espontánea.
• Estructura subepicárdica localizada en la unión de la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha (AD).

Acá ven la vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha, y en esta
porción superior y lateral está él nodo sinusal, estructura bastante extensa a
diferencia de lo que uno podría pensar y a diferencia del nodo auriculoventricular,
y se ubica entre la unión de la aurícula con la orejuela.

43
Preparación anatómica, se ven la Un corte histológico para mostrar lo Se han descrito varias porciones
desembocadura de la vena cava mismo, las crestas terminales que en estos cortes histológicos, una
superior, la aurícula derecha, y separa lo que está en la posición lateral cabeza, el cuerpo y la cola.
ahí se ubica el nodo sinusal. de aurícula derecha. También vemos la
vena cava superior

Nodo sinusal (NS)

• La actividad de marcapaso del NS no está completamente comprendida, sin embargo predominan 2 mecanismos:
- Corriente IF, (Funny Curent): puede ser inhibida directamente con terapia farmacológica,
- Liberación espontánea de calcio intracelular desde el retículo endoplasmático. Las corrientes de calcio son
predominantes en el nodo sinusal y en el nodo auriculoventricular.
• Automatismo mediado principalmente por corrientes de calcio.
• El NS está inervado por los sistemas simpático y parasimpático.
- El balance entre ambos sistemas controla la frecuencia cardiaca (FC).

Propagación del impulso

Esta va a ocurrir a través de la auricular principalmente por el

músculo, hay algunos tractos de conducción preferente, pero en
general es a través del músculo y eso va llegar al nodo
auriculoventricular, desde ahí hacia el His y posteriormente a los
ventrículos. Vemos la ubicación del nodo AV compacto y su
continuación hacia el haz de His.

44
Preparado anatómico. Corte histológico, nodo AV es bastante más pequeño que nodo sinusal

En este diagrama se entiende que el nodo AV se continúa hacia el

haz de His y posteriormente hacia las ramas derechas e izquierdas
del has de His. Se van a dividir en fascículo posterior y anterior.

Preparado anatómico

En el ventrículo derecho que está abierto, ven la tricúspide, el tracto de

salida de la aurícula derecha, y vemos como emerge la rama derecha del
haz de His. Por otra parte, en el ventrículo izquierdo, ven como emerge
la rama izquierda y se divide en sus fascículos posterior y anterior.

Finalmente, antes de llegar al músculo mismo, está la red de Purkinje que

es la que entrega la corriente a las células musculares y hace que la
contracción del ventrículo sea en un tiempo muy corto, y por lo tanto
sincrónica.

La respuesta lenta son nuestros no nodos los

son importantes en este en esta clase, que
tienen una actividad que es principalmente
dependiente de calcio

45
 Aquí vemos los potenciales de acción del nodo sinusal y el nodo
auriculoventricular, y todo el resto de las activaciones que son
musculares, músculo auricular, músculo ventricular, incluso del His y las
células de Purkinje son dependientes de sodio, por lo tanto, tienen una
fase cero que es vertical, las 2 estructuras que son dependientes de
calcio, que son el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular que tienen
potenciales con una pendiente menos marcada.

Definiciones

Utilizaremos las definiciones del American College de Cardiología

y que están publicadas desde 2018 en la guía de bradicardia y
marcapasos.

Enfermedad del nodo sinusal

La generación del impulso tiene que propagarse hacia la aurícula y posteriormente a los ventrículos, entonces vamos a
definir las enfermedades del nodo sinusal, o como se dice en inglés, la difusión del nodo sinusal como varias condiciones
en las que la frecuencia cardíaca no está en acuerdo con la condición clínica del paciente.

46
Por ejemplo, uno puede tener bradicardia sinusal durmiendo, pero en vigilia o en actividad física es un reflejo de
enfermedad del nodo sinusal, definida como frecuencia menos de 50.

Las bradicardias auriculares ectópicas, es lo mismo, pero con un foco diferente al nodo sinusal con una P que tienen una
morfología diferente, vamos a ver trazados de eso. Los bloqueos sinoauriculares, que es cuando la corriente no pasa del
nodo sinusal hacia el tejido auricular. Como saben, el nodo sinusal no tiene representación en el.

ECG, lo que uno ve es la onda P. En general cuando el nodo sinusal se despolariza es tan pequeño su volumen que no
alcanza a generar un voltaje tal que sea percibido el ECG, por lo tanto, la actividad y despolarización del nodo sinusal en
el ECG, no tiene representación,

Posteriormente las pausas sinusales, definidas como aquellas que son de más de 3 segundos; el paro sinusal, cuando no
hay evidencia de actividad del nodo sinusal; el síndrome de taquicardia-bradicardia; la incompetencia cronotrópica,
definida como la imposibilidad de los pacientes de llegar al 80% de su frecuencia cardíaca máxima teórica, y el teórico se
calcula como 220 menos la edad; y la disociación isorrítmica, que son despolarizaciones auriculares qué pueden ser del
nodo sinusal o de un sitio tópico auricular, que son más lentas que una despolarización o un ritmo, que se origina desde
el nodo AV, desde el His o desde el ventrículo mismo, entonces podemos tener disociación isorrítmica con
idioventriculares que van a ser de complejo ancho, o disociación isorítmica con ritmo de complejo angosto que pueden
ser nodales. Vamos a ver un electro de cada una de estas condiciones.

Bradicardia sinusal

Se define de menos 50 lpm, sabemos

que lo normal es de 60 a 100, pero para
definir enfermedad usamos el corte 50.
Este es un electro normal, pero con
bradicardia, tiene onda P, PR es normal,
o sea no hay problema en la conducción
auriculoventricular, y un QRS angosto. La
onda P es negativa en AVR y positiva en
las direcciones inferiores. Esta es la
representación habitual del ritmo sinusal
en el electro.

Aquí hay una despolarización positiva auricular. con un PR normal

y un QRS angosto.

47
Ritmo auricular ectópico

Este electro no tiene bradicardia, pero ven que la onda P

es positiva en AVR y en negativa en la pared inferior, por
lo tanto, se origina en un sitio anatómico diferente al nodo
sinusal, y cuando estos ritmos son lentos y no aparece
actividad los del nodo sinusal, también forma parte de
esta entidad que es la enfermedad del nodo sinusal.

Bradicardia auricular ectópica

Bradicardia con frecuencia de 40 por minuto, 88 años,

edad a la que suele ocurrir. Ven que las derivaciones
inferiores tienen una P negativa y en AVR una P qué
más bien positiva. Esta es una activación auricular que
viene de un sitio diferente al nodo sinusal y es con
bradicardia.

Bloqueo sino-auricular

O sinoatriales como se denomina en inglés. Hay actividad auricular, una onda P, seguida de un QRS y luego no hay onda
P, entonces hay una pausa y luego aparece nuevamente la onda P. Si se fijan en las flechas, el ciclo entre la onda P y la
siguiente onda P, está determinada por la
longitud de la flecha, y si no repite el siglo 2
veces, cae justo sobre la siguiente onda P,
significa que en este lativo hubo actividad del
nodo sinusal, que no se propagó a la aurícula,
por lo tanto no se condujo hacia los ventrículos y
en el siguiente ciclo cuando correspondía la
despolarización del nodo sinusal, sí logró
penetrar la aurícula y por lo tanto, hay onda P y
posteriormente QRS. Este fenómeno se repite
aquí, aquí está marcado el ciclo de P a P, que se
repite de P a P. Entonces hace falta la P del medio
y eso porque hubo un bloqueo sinoauricular.

48
Pausa sinusal

Simplemente porque el nodo sinusal no se

despolarizó en ese momento, no hay un bloqueo
de salida de la actividad del nodo sinusal hacia la
aurícula, sino que solamente hubo silencio en el
nodo sinusal. Tratamos de hacer la misma
medición de las ondas P, flecha roja marca ciclo
de P a P, se repite en el siguiente latido, y uno lo
va repitiendo las veces que sea necesaria hasta
llegar al siguiente P. En este caso no calza
perfectamente como en el ejemplo anterior, en
el bloqueo sinoauricular calza perfecto,
entonces en el electro a primera vista parece
que son lo mismo, pero no es lo mismo porque el ciclo se repite en el bloqueo sinoauricular porque la actividad del nodo
sinusal no fue capaz de penetrar la aurícula, en cambio en las pausas el ciclo se repite y no tiene relación con el ciclo base
de la onda P.

Síndrome taquicardia-bradicardia

Paciente que me tocó ver hace un par de días, vean que el Holter es
del 8 de octubre de 2020, con diagnóstico reciente de FA, que llegaba
a frecuencias bien rápidas. Mujer joven de 44 años, con episodios de
FA bien sintomática, con deterioro de su capacidad física y con
frecuencia que llegaban a 160-170. El Holter muestra una frecuencia
de 162 por minuto, y que en el momento en que convierte la FA, el
nodo sinusal no es capaz de generar latido por 4.8 segundos. El
siguiente latido que es sinusal, aparece pero después cae en FA
rápidamente. En el trazado más chico que está abajo, en un par de
segundos aparece otra pausa bien larga. Esta fue la definición inicial
de la enfermedad de nodo sinusal, en la observación de que los
pacientes que tenían FA y flutters, cuando convertían tenían, tenían
estos periodos de silencio auricular o silencio del nodo sinusal, que
tomaba un tiempo de recuperación para que el nodo retomará su
actividad normal.

49
Misma paciente con taquicardia hasta 160 y donde ven la pausa que les mostré de 4.8 segundos prácticamente. Acá se ve
claramente que este trazado venía en FA.

Disociación isorítmica

En el trazado vemos una onda P, seguida de un QRS con un PR un poco corto. La onda P se va “metiendo” en el QRS y el
QRS después aparece sin onda P que lo precede, entonces hay un foco de actividad auricular, que es la onda P, que
probablemente es el nodo sinusal, pero también hay un foco de actividad nodal, que está compitiendo en frecuencia lenta,
como ven está en bradicardia cerca de 45 por minuto, y los complejos QRS son angostos, porque la despolarización de los
ventrículos depende de un ritmo de “escape” que está ubicado en el nodo auriculoventricular o en el His, y la onda P está
un poco más lenta o a la misma velocidad que el QRS.

50
Ritmo nodal y onda P retrógrada

Ven un ritmo de complejo angosto, que no está

precedido por onda P, pero se ven ondas P
retrógradas después de cada QRS (se ven
claritas en V4 y V5), son parte de la onda T. Esta
disociación isorrítmica, puede hacer que uno
tenga ritmos de complejo angosto o complejo
ancho, en los que puede haber o no puede
haber conducción retrógrada hacia las
aurículas y tener unas ondas P diferentes, pero
lo que es más relevante es que no hay una onda
P que preceda QRS y se puede ver esta
disociación entre la P y QRS.

Bloqueos aurículo-ventriculares

Tenemos bloqueos de primer grado, de segundo grado y tercer grado. El de primer grado lo que tenemos son ondas P que
están en una relación 1:1 con los QRS o complejos ventriculares, pero que tienen un intervalo PR prolongado. El corte para
decir que un PR es normal de 200 milisegundos, entonces tiene que ser mayor que ese valor, que son es 5 cuadrados de
los pequeños o un cuadrado grande. Si uno lo piensa conceptualmente en realidad esto es como un retraso
auriculoventricular más que un bloqueo, porque todas las ondas P logran llegar al ventrículo.

En los bloqueos de segundo grado hay ondas P que están con una frecuencia constante, que tiene que ser menos de 100
lpm, pero hay evidencia de conducción auriculoventricular pero no es 1:1, por ejemplo, en Mobitz tipo 1 también conocido
como bloqueo tipo Wenckebach, hay una frecuencia constante, menos de 100 lpm, pero cada cierto tiempo no se conduce
una onda P. La relación de las ondas P con el QRS que las sigue es inconstante, significa que el PR se va alargando hasta
que una onda P no logra pasar a los ventrículos. Las ondas P tienen un ritmo, menos de 100, con un PR que es fijo pero
una onda P, cada cierto tiempo no pasa. Esto por definición requiere que no sea 2:1, porque el bloqueo AV 2:1 es una
entidad por si mismo, en lo que las ondas P tienen una frecuencia constante o casi constante, pero que se conduce una P
por medio, es decir, hay una P que conduce, luego una que no y después la siguiente que conduce. En Mobitz tipo 2 hay
2 P contiguas que conducen y después la tercera puede no conducir. Y están los bloqueos AV de alto grado, significa 2
ondas P que están a una frecuencia menor a 100, que no se conducen a los ventrículos, entonces requiere que haya 2
ondas P consecutivas que no se conduzcan, pero que haya cierta evidencia en el trazado de que hay conducción AV
conserva. Resumiendo, dentro del segundo grado tenemos Mobitz 1 y 2, los bloqueo AV 2:1 y los bloqueos de alto grado,

51
pero que no llegan a hacer el bloqueo auriculoventricular completo, que significa que no hay evidencia de conducción
auriculoventricular.

Bloqueo AV de primer grado

El intervalo PR en este caso es de 320-340 ms, lo normal sería que la P comenzara en
esta línea y el QRS estuviera aquí a los 200 ms o menos; QRS es agosto y la relación
entre P y QRS es 1:1.

Aquí un bloqueo más marcado que está cerca de los 400 ms, observar que la onda P
está siempre seguida de un QRS.

Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz 1)

La relación entre P y QRS se va alargando, es decir, el intervalo PR se va alargando
en cada latido hasta que una P no es conducida.

Más claro, la fecha se va alargando, lo que refleja la prolongación del intervalo P, y

esta P no se conduce, no hay QRS y después viene otra onda P.

Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II)

Hay una P conducida a un QRS, P conducida y otra P que no conduce, seguida de
otra onda P que si conduce al ventrículo. La relación entre P y QRS es constante, o
sea, el intervalo PR mide siempre lo mismo.

La flecha no se va alargando y que el peak de la P hasta el QRS son igual. La fecha

debería ir en realidad desde el inicio de la P hasta el QRS, pero para que sea más
claro lo marqué así.

52
Bloqueo AV 2:1
Está dentro de los bloqueos auriculoventriculares de segundo grado, pero no es un Mobitz II. Aquí ven que venía con un
PR un poco largo y de repente una onda P no conduce y una sí conduce. Aquí está la onda P nuevamente que no conduce
y la siguiente si lo hace, y así se mantiene, por lo tanto, por cada 2 ondas P, hay un QRS. No hay un bloqueo completo
porque una relación que es mantenida entre el QRS y la onda P que lo antecede cuando está sí conduce. La frecuencia
entre onda P y onda P, se repite en todo el trazado, a pesar de que pasa de tener ritmo normal o frecuencia a bradicardia,
la frecuencia de la onda P, sigue siendo la misma.

Bloqueo AV de tercer grado

O bloqueo auriculoventricular completo, básicamente es el corte de
la comunicación o de la disociación entre aurículas y ventrículos.
Podemos tener bloqueos AV completos con complejo QRS angosto
o con complejo QRS ancho. Como ven, el ciclo de los QRS es
independiente y no tiene ninguna relación con el ciclo de las ondas
P, y las ondas P que anteceden los QRS, no tienen ninguna relación.
Fíjense en este segmento entre la P y QRS, no tienen ninguna
relación.

A veces no es tan fácil ver las ondas P, a veces pueden estar

escondidas en la T, pero en este trazado es bien evidente y el ciclo
P-P es bastante más corto que el ciclo del intervalo entre R y R. A
veces las P pueden estar metidas dentro del intervalo QRS, aquí
correspondía una nueva P, pero parecía como que hubiese
empastamiento del QRS y eso es porque en el electro queda
escondida dentro del QRS.

53
Enfermedad del tejido de conducción

Acercándonos al final de la parte electrocardiográfica, en esta enfermedad tenemos bloqueos de rama completos, derecha
e izquierda y hemibloqueos izquierdo anterior e izquierdo posterior, que son básicamente los bloqueos fasciculares.
También existen los retardos de conducción interventricular, que son aquellos que tienen más de 100-110 ms y que no
tienen una morfología típica de bloqueo de rama derecha e izquierda.

Entonces el bloqueo de la rama derecha requiere que haya un QRS de más de 120 ms, con un patrón rsR (R prima) en las
direcciones V1 y V2, la deflexión de la R habitualmente es más que ancha que en la segunda R, tiene que haber una onda
S ancha en la derivación V6 y actualmente el tiempo peak desde que comienza la R hasta el peak de la misma, tiene que
ser mayor de 50 ms en V1.

El bloqueo de rama incompleto es la misma morfología que ocurre en el bloqueo de rama derecha completo, pero con un
QRS que dura entre 110 y 119. Por lo tanto, bloqueo completo más de 120 ms, y bloqueo incompleto lo que sea menor a
eso pero con morfología similar. El bloqueo completo de rama izquierda tiene un QRS que dura más de 120 ms, tiene unas
ondas R que son anchas, que pueden tener una escotadura en su porción superior; esto ocurre en D1, AVL, V5 y V6; puede
haber un patrón RS en V5 y V6 y veces eso se aceptable, pero no puede no puede haber ondas Q en D1, V5 y V6. El tiempo
de peak de la R desde la línea base hasta el peak de la R, tiene que ser mayor a 60 ms.

Estas definiciones están publicadas el 2009.

54
 Básicamente para que tengan una referencia funcional y un poco anatómica. Cuando
la corriente viene de las aurículas por el nodo auriculoventricular, por el His hacia las
ramas izquierda y derecha, permite que ésta sea entregada en forma simultánea
prácticamente o muy rápida, a toda la masa muscular ventricular, de modo que el
QRS es angosto y por tanto mide menos de 120 ms.

Activación normal de los ventrículos (QRS angosto)

En rojo está lo que es más precoz y la corriente es entregada en forma simultánea por las
dos ramas a toda la masa ventricular, y eso con QRS angosto, pero cuando hay un bloqueo,
por ejemplo, en este caso un bloqueo de rama izquierda, la corriente fue entregada
precozmente al ventrículo derecho y de forma más tardía al ventrículo izquierdo, por eso
tiene este color que es más bien morado y después azul.

Conceptualmente, no necesariamente es verdad, pero qué pasa si se

bloquea la conducción de una rama que entrega la corriente de forma
muy rápida y simultánea a los ventrículos, lo que pasa es que se va a
atrasar la polarización de ese ventrículo. Entonces por ejemplo aquí
vamos a “bloquear” la rama izquierda y uno va a ver qué está la activación
del ventrículo derecho y posterior ocurre la activación del ventrículo
izquierdo, y eso hace que el complejo QRS se haga más ancho.

Las morfologías que le conté cuando estábamos viendo los criterios y las
definiciones universales de esto, están acá. Tengan en consideración de que
este trazado está a 50 mm por segundo, que es el doble del normal, pero es
para que se note más la morfología. Se ve claramente que hay complejos
angostos y claramente estos son complejos anchos, cuando hay bloqueo
completo de rama izquierda, uno ve ondas S anchas y profundas en V1 y
tenemos ondas R habitualmente monofásicas entre V5 y V6, que pueden tener
esta escotadura superior. Es aceptable que tengan una onda S, pero no pueden
tener onda Q.

55
Después en el bloqueo completo de la rama derecha, tenemos estos complejos que
son rsR en V1, habitualmente la R prima es de mayor voltaje, y tenemos esta onda
S ancha en V6. Esto que les comentaba al principio, el tiempo peak de la R va desde
la línea de base hasta el peak de la R en V5 en el bloqueo completo rama izquierda,
y serían más de 60 ms, y en bloqueo completo de la rama derecha, desde la línea de
base hasta el peak de la R, esto también puede ser en V1 y debería medir más de 50
milisegundos.

Hay diferentes morfologías, no siempre todo es tan perfecto como uno lo estudia.
De repente vemos estos complejos monofásicos que no necesariamente tienen esta
escotadura superior como se da en AVL, y en V6 podría tener esta forma de
complejo que sigue siendo bloqueo completo de rama izquierda.

Bloqueo completo rama izquierda

Otro ejemplo típico.

Onda S ancha y profunda en V1, una especie de W como nemotécnica, y esta R con forma de M como nemotécnica en V6.

Se fijan que tiene un complejo monofásico en D1 y en AVL, pero en V5 y V6, puede tener una onda S después de la R, y
eso es considerado también normal para bloqueo completo de rama izquierda.

Bloqueo completo ramada derecha

Se invierta la M con la W, la primera

está en V1 y la W está en V6, esta última
no es tan clara, pero recuerden que V6
tienen que estar estas ondas S anchas
después de la R.

rsR en V1.

56
Electro que muestra lo mismo, acá el complejo QRS es bastante ancho, mide cerca de 160-180 MS, y hay una S profunda,
que lo más frecuente es que sea ancha, pero este electro es típico de un bloqueo de rama derecha, entonces hay cierta
variabilidad en la morfología de los QRS en presencia de un bloqueo.

Bloqueos fasciculares (hemibloqueos)

Bloqueo fascicular anterior izquierdo y bloqueo fascicular posterior izquierda, también llamados hemibloqueos. Tienen un
QRS que mide menos de 120 ms, hay desviación del eje hacia la izquierda en el hemibloqueo izquierdo anterior y hay
desviación del eje hacia la derecha, en el hemibloqueo posterior. Vamos a ver un complejo QR con una R grande y una R
chica en AVL, y un complejo RS en AVL en el hemibloqueo izquierdo posterior.

Hemibloqueo izquierdo posterior

El eje está desviado hacia la izquierda,

entre 45 y 90 grados, lo que exige el
criterio. Los complejos son angostos,
miden menos de 120 ms y tenemos una
Q chica y una R muy grande en AVL.

57
En mayor detalle, se fijan que hay QR en AVL, y un RS en D3, D2 y
AVF.

En el hemibloqueo izquierdo posterior, el eje está desviado la

derecha, porque tenemos un D1 que está negativo y un F positivo, y
tenemos el patrón inverso, R chica con S grande en AVL, y QR como
lo teníamos en el hemibloqueo anterior, pero en las derivaciones
opuestas, serían D2, D3 y AVF.

Bradicardia sintomática
Para que uno tenga la necesidad de tratar, uno tiene que exigir o por lo menos tener presente de que los síntomas son de
vital importancia a la hora de tratar un paciente con bradicardia o con algún problema de la conducción eléctrica. Entonces
la bradicardia sintomática está dada por esta lista de síntomas:

• Manifestaciones clínicas como: sincope, presíncope, mareos, síntomas de insuficiencia cardiaca, estados
confusionales.
• Relacionadas con bradi-arritmias documentadas. Lo ideal es que tenga el síntoma con alguna documentación de que
es asociado a bradicardia, por ejemplo, un Holter o que el paciente haya estado monitorizado en ese momento. Hay
diferentes dispositivos hoy en día, como el apple watch, que permiten que uno tenga un electro del momento,
entonces para nosotros para poder tener una unidad diagnóstica, necesitamos que tenga síntomas y que tenga
documentación de bradicardia.

Terapia

Sonda MP transitoria

Forma rápida de salir del problema, son de fácil acceso y realmente fácil
instalación, no son muy duraderas porque como ustedes se pueden fijar acá el
contacto que tiene la sonda con el músculo es sin ningún sistema de fijación,
entonces una vez que uno pone la sonda esta puede desplazarse.

Esta es la fuente de poder que se utiliza en la que uno puede programar la frecuencia cardíaca y el
amperaje que se le entrega al músculo y con diferente intensidad y energía uno puede lograr que el
corazón lata al ser estimulado a través de la sonda transitoria.

58
 Las indicaciones de estimulación
temporal son para los pacientes que
tengan inestabilidad hemodinámica
debido a enfermedad nodo sinusal o a
bloqueos que sean refractarios a la
terapia médica en el caso de la
enfermedad de nodo sinusal.

Terapia crónica

Marcapasos definitivos

La terapia definitiva son los marcapasos definitivos,

que se pueden utilizar para pacientes con
bradicardia, con enfermedad del nodo sinusal o para
pacientes con bloqueo. Si se fijan en el primer
marcapaso implantable fue diseñado en Suecia en
1958 Senning y Elmqvist.

Actualmente los marcapasos son bastante pequeños, tienen un peso cercano a

los 45 gramos aprox, tienen una batería con dos electrodos que son capaces de
censar las aurículas y los ventrículos, o sea, ver si hay actividad espontánea, y de
estimular aurícula ventrículo, por lo
tanto, permiten que el marcapaso
estimule o sea utilizado solamente
cuando hay bradicardia que lo amerite.

59
Ahora la mayoría de los marcapasos son bicamerales pero el comienzo
fue con marcapaso unicameral, los que tienen la batería, la caja, el
electrodo.

La punta del electrodo tiene un sistema fijación que permite que haya
una relación íntima entre el cable y el músculo, por lo tanto, la entrega
de corriente está segura y esto evita que los electrodos se desplacen con
el movimiento propio del latido del corazón.

Indicaciones de Marcapasos (MP) en ENS

En pacientes con enfermedades del nodo sinusal, estimulación para la difusión o enfermedad del nodo sinusal, en los
pacientes que tengan síntomas que sean directamente atribuibles a la enfermedad del nodo sinusal. Esto se hace para
que aumente la frecuencia cardiaca y mejore los síntomas. O en aquellos pacientes en los que se desarrolla bradicardia
sinusal como consecuencia del tratamiento médico, por ejemplo, un paciente coronario que requiere terapia con
betabloqueadores, un paciente coronario con FA que requiere terapia con betabloqueadores para control de frecuencias
y que en ritmo sinusal pueden tener bradicardia debido a la terapia que es necesaria y está indicada por las guías, entonces
uno podría considerar el implante de un marcapasos.

Para pacientes con síndrome de taquibradicardia y pacientes con incompetencia cronotrópica. Entonces están todos los
ítems de la enfermedad del nodo sinusal que es sintomática.

No indicar marcapasos a pacientes con bradicardia asintomática, fisiológica, por ejemplo con bradicardias en sueño. Lo
que hay que hacer cuando hay bradicardia que sean excesivas en el sueño, es considera que el paciente tenga otra
patología, por ejemplo, apnea obstructiva o algo así.

60
BAV

Y la terapia o estimulación temporal con sonda de marcapasos transitoria, en pacientes que tengan bloqueo
auriculoventricular, pacientes que tengan bloqueo de segundo o tercer grado que se asocian con síntoma, o compromiso
hemodinámico por ejemplo cuando tiene un paciente hipotenso, con compromiso conciencia o con síntomas de
insuficiencia cardiaca por bradicardia en bloqueo de segundo o tercer grado, debe ser tratado de forma pronta.

Indicaciones de MP en BAV
Para pacientes que tengan bloqueos que no sean reversibles, la terapia crónica con terapia de marcapasos está indicado.
Por ejemplo, en pacientes que tengan bloqueo auriculoventricular sintomático atribuible a una causa reversible en los que
el bloqueo no se resuelve a pesar del tratamiento la causa, uno debería considerar el implante de un marcapasos
definitivo.

61
En los pacientes que tengan bloqueo de segundo grado Mobitz II, bloqueo auriculoventricular de alto grado definido como
dos ondas P que no son conducidas, o bloqueo auriculoventricular completo que no tenga una causa reversible, se debería
considerar el implante de marcapaso.

En los pacientes que tienen FA permanente, que tiene bradicardia, también uno podría considerar un implante de
marcapaso.

62
Esto solamente para que lo tengan presente porque ya lo van a ver en la clase de marcapaso, en los pacientes que tienen
bloqueo auriculoventricular, que tienen indicación de marcapasos, pero que tienen disfunción ventricular con fracción de
eyección ventricular bajo 50, uno debería considerar el implante de un resincronizador, que permite conservar la sincronía
intraventricular. Hay que tener presente que si un paciente tiene indicación de marcapasos, pero tiene disfunción
ventricular sistólica, uno debería considerar el implante de un resincronizador porque eso va a mejorar su capacidad física,
su calidad de vida y no va a deteriorar la fracción de eyección por la estimulación propia del marcapasos.

63
64
EN RELACIÓN A LAS FASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓN DE UNA CÉLULA NODAL, ES CORRECTO DECIR QUE:
La fase 0 es dependiente de sodio
La fase 0 es dependiente de calcio
La fase 1 es dependiente de potasio
La fase 4 es dependiente de potasio
Comentarios
Pregunta Teórica: Revisar Clase de Dr. Paredes.

EN RELACIÓN A LAS FASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓN DE UNA CÉLULA CONTRÁCTIL VENTRICULAR, ES CORRECTO DECIR
QUE:
La fase 0 es dependiente de sodio
La fase 1 es dependiente de potasio al igual que la fase 3
La fase 2 es dependiente de calcio
La fase 4 es un estado donde la membrana celular vuelve a su estado de reposo
Todas son correctas
Comentarios
Pregunta Teórica: Revisar Clase de Dr. Paredes.

A PARTIR DE LA SIGUIENTE IMAGEN, SE PUEDE AFIRMAR QUE:

A) La imagen superior corresponde a un potencial de acción de una célula perteneciente al Haz de His
B) La imagen inferior corresponde a un potencial de acción de una célula nodal (sinusal o atrioventricular)
C) La imagen superior corresponde a un potencial de acción de una célula contráctil ventricular
D)A y B son correctas
E) B y C son correctas
Comentarios
Pregunta Teórica: Revisar Clase de Dr. Paredes.

SON CARACTERÍSTICAS DEL RITMO SINUSAL:

A) Presencia de una onda P positiva en la derivada DI
B) Presencia de una onda P positiva en la derivada DII
C) Presencia de una onda P negativa en la derivada aVR
A y C son correctas
B y C son correctas
Comentarios
Reconocimiento de un ritmo sinusal. Esta respuesta corresponde a la definición literal.

65
UN INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO DEBE INCLUIR:
Determinar presencia o no de ritmo sinusal, frecuencia cardíaca y eje eléctrico.
Análisis métrico de cada onda.
Medición de intervalos PR, QRS y QT.
Analizar segmento ST en relación a la isoeléctrica.
Todas son correctas.
Comentarios
Todos los pasos registrados aquí es lo mínimo que debería informar un electrocardiograma.

DETERMINE LA FRECUENCIA CARDÍACA APROXIMADA DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA:

Entre 210 y 220 latidos por minuto

Entre 280 y 300 latidos por minuto
Entre 300 y 320 latidos por minuto
Tiene menos de 200 latidos por minuto
Ninguna de las anteriores
Comentarios
Pregunta Fácil: Para evitar dificultad en esta pregunta, una técnica simple es utilizar el DII largo y contar el total de QRS
que hay en este electrocardiograma. Luego, este total de QRS presentes en el DII largo se multiplica por 6 y con eso se
obtiene la frecuencia cardíaca. Pueden emplear los otros métodos vistos en clases o el que mejor les acomode. Lo
importante es ser metódicos.

66
A PARTIR DEL SIGUIENTE TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO, PODEMOS DECIR QUE:

Posee un eje eléctrico aproximado de +120°

Posee un eje eléctrico aproximado de -90°
Su frecuencia cardíaca oscila entre 100 y 120 lpm
Su frecuencia cardíaca oscila entre 80 y 90 lpm
Es imposible determinar la frecuencia cardíaca, dado que no hay DII largo
Comentarios
Pregunta fácil: Determinación de la frecuencia cardíaca. No importa la técnica, da una frecuencia entre 80 y 90 lpm.

EN LA EVALUACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA, SE CONSIDERA QUE UNA PAUSA ES SIGNIFICATIVA CUANDO:

Su duración es mayor a 3 segundos
Es asintomática
Presenta 2 ondas P no conducidas
Los QRS son variables, posterior al bloqueo
Ninguna de las anteriores
Comentarios
Definición de pausa: Su duración es mayor a 2.5 segundos

67
SEGÚN EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA, SE PUEDE AFIRMAR QUE:

Es un electrocardiograma normal
Tiene un eje cardíaco en -90°
Es probable que este paciente esté cursando con una levocardia, lo que explicaría la desviación del eje eléctrico
Está mal tomado, dado que no tiene concordancia entre DI y V6, con discordancia ante aVR, por lo que debe
repetirse
Ninguna de las anteriores
Comentarios
Pregunta Fácil: Reconocer la estandarización de un electrocardiograma normal, con aVR negativo, un DI positivo
concordante con un V6 positivo

SON VARIANTES NORMALES DEL ELECTROCARDIOGRAMA:

Arritmia sinusal y migración de marcapasos auricular
Persistencia de patrón de onda T juvenil
Repolarización ventricular precoz
Bradicardia sinusal, bloqueo AV 1° y bloqueo AV 2° Mobitz 1
Todas las anteriores
Comentarios
Todas estas se consideran variantes normales.

68
DETERMINE LA FRECUENCIA CARDÍACA APROXIMADA DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA:

200 latidos por minuto

160 latidos por minuto
120 latidos por minuto
100 latidos por minuto
90 latidos por minuto

UN EJE CARDÍACO NORMAL SE ENCUENTRA ENTRE:

0° y +90°
-30° y -90°
-30° y +120°
-30 y -120°
-30 y +90°
Comentarios
Eje normal dicho en clases es entre -30° a 90°.

69
EL EJE ELÉCTRICO APROXIMADO DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA ES:

-90°
-20°
0°
20°
90°
Comentarios
Pregunta de Análisis: En primer lugar, y recordando los pasos en clases, al mirar DI y aVF es posible determinar en qué
cuadrante se ubica el eje. En este caso, el eje se localiza entre 0° (DI positivo) y -90° (aVF negativo). Por descarte, quedaría
-20°

70
EL EJE ELÉCTRICO APROXIMADO DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA ES:

0°
30°
60°
90°
120°
Comentarios
Pregunta de Análisis: En primer lugar, y recordando los pasos en clases, al mirar DI y aVF es posible determinar en qué
cuadrante se ubica el eje. En este caso, el eje se localiza entre 0° (DI positivo) y 90° (aVF positivo). Lo siguiente es buscar
las derivadas cuyas perpendiculares se proyectan en dicho eje, en este caso aVR (que es perpendicular de DIII) y DII (que
es perpendicular de aVL). Finalmente se busca qué derivada es isobifásica entre DIII y aVL y, la perpendicular a dicha
isobifásica corresponde al eje eléctrico. En este ejemplo, DIII es isobifásica, por lo que el eje apunta a su perpendicular
negativa que es aVR, que se ubica a 30°.

71
EL EJE ELÉCTRICO APROXIMADO DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA ES:

60°
30°
0°
-30°
-60°
Comentarios
Pregunta de Análisis: En primer lugar, y recordando los pasos en clases, al mirar DI y aVF es posible determinar en qué
cuadrante se ubica el eje. En este caso, el eje se localiza entre 0° (DI positivo) y -90° (aVF negativo). Lo siguiente es buscar
las derivadas cuyas perpendiculares se proyectan en dicho eje, en este caso aVL (que es perpendicular de DII) y DIII (que
es perpendicular de aVR). Finalmente se busca qué derivada es isobifásica entre DII y aVR y, la perpendicular a dicha
isobifásica corresponde al eje eléctrico. En este ejemplo, DII es isobifásica, por lo que el eje apunta a su perpendicular aVL
que se ubica a -30°.

72
EL EJE ELÉCTRICO APROXIMADO DE ESTE ELECTROCARDIOGRAMA ES:

0°
30°
60°
90°
120°
Comentarios
Pregunta de Análisis: En primer lugar, y recordando los pasos en clases, al mirar DI y aVF es posible determinar en qué
cuadrante se ubica el eje. En este caso, el eje se localiza entre 0° (DI positivo) y 90° (aVF positivo). Lo siguiente es buscar
las derivadas cuyas perpendiculares se proyectan en dicho eje, en este caso aVR (que es perpendicular de DIII) y DII (que
es perpendicular de aVL). Finalmente se busca qué derivada es isobifásica entre DIII y aVL y, la perpendicular a dicha
isobifásica corresponde al eje eléctrico. En este ejemplo, aVL es isobifásica, por lo que el eje apunta a su perpendicular
positiva que es DII, que se ubica a 60°.

TODAS LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES SON CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN DEL INTERVALO QT, EXCEPTO:
Debe medirse idealmente en DII, aVL, V5, V6
Debe corregirse por la fórmula de Bazett (para frecuencias entre 60 y 100 lpm) = QT / √RR
Un QTc no se normaliza por la frecuencia cardíaca
Un QTc prolongado es superior a 500 ms
Un QTc corto es inferior a 360 ms
Comentarios
El QT DEBE siempre corregirse por frecuencia cardíaca. Dr. Karmelic comentó que hay una serie de patologías que
adquieren importancia clínica por saltarse este paso.
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SEGÚN EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA, SE PUEDE AFIRMAR QUE:

Es un electrocardiograma bien tomado, dado que DII es concordante con V6 y discordante con aVR
Es un electrocardiograma bien tomado, dado que DI es concordante con V6 y discordante con aVR
Es un electrocardiograma mal tomado, dado que DII no es concordante con V6 ni con aVR, por lo que se
recomienda repetirlo
Es un electrocardiograma mal tomado, dado que DI no es concordante con V6 ni con aVR, por lo que se recomienda
repetirlo
Ninguna de las anteriores
Comentarios
Pregunta Fácil: Reconocer la estandarización de un electrocardiograma normal, con aVR negativo, un DI positivo
concordante con un V6 positivo

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SEGÚN EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA, SE PUEDE AFIRMAR QUE:

Tiene una estandarización correcta y se encuentra en ritmo sinusal

Tiene una frecuencia cardíaca aproximada de 54 latidos por minuto
Tiene un eje cardíaco en 0°
DI es concordante con V6 y discordante con aVR, por lo que se encuentra bien tomado y no debe repetirse
Todas son correctas
Comentarios
Pregunta de Aplicación: Se recomienda ser pauteado, estandarizar el electrocardiograma y seguir los pasos de
determinación de ritmo, frecuencia, eje

SON DERIVACIONES PERPENDICULARES ENTRE SÍ:

DI y aVF
DII y aVL
DIII y aVR
Todas son correctas
Ninguna es correcta
Comentarios
Pregunta Teórica: Apunta a reconocer las derivadas perpendiculares entre sí. Muy útil para determinar el eje cardíaco.

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CORRESPONDE A BRADICARDIA:
Ritmo sinusal a 55 por minuto
Ritmo auricular izquierdo a 40 por minuto
Ritmo nodal a 30 por minuto
Registro de ECG con onda P visible cada 7 cuadrados grandes
Todas las anteriores

Comentarios
Todas son correctas y forman parte de la definición

HABLAMOS DE BLOQUEO AV CUANDO:

Existe una onda P no conducida
El PR es de 350 ms
El registro presenta conducción AV 2x1
La frecuencia de las ondas P es de 100 por minuto y la frecuencia de los QRS es de 60 por minuto
Todas las anteriores
Comentarios
Todas forman parte de la definición.

EN EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA PUEDE VERSE

Sólo un Bloqueo AV de 1° Grado

Sólo un Bloqueo Completo de Rama Izquierda
Sólo un Bloqueo Completo de Rama Derecha
Un Bloqueo AV de 1° grado y un Bloqueo Completo de Rama Izquierda (Bifascicular)
Un Bloqueo AV de 1° grado y un Bloqueo Completo de Rama Derecha (Bifascicular)
Comentarios
Imagen rSR´en V1 (bloqueo de rama derecha. Intervalo PR alargado sin variar (Bloqueo AV 1°).

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DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES, SELECCIONE LA FALSA:
El bloqueo Mobitz II progresa frecuentemente a bloqueo de mayor grado
La bradicardia puede ser asintomática
El bloqueo AV completo no presenta disociación aurículo ventricular
El Síndrome Bradicardia Taquicardia es parte de la Enfermedad del Nodo Sinusal
Ninguna de las anteriores es falsa
Comentarios
El bloqueo AV completo si presenta disociación aurículo ventricular. Es parte de su definición.

SEÑALE LA ALTERNATIVA CORRECTA:

Los hemibloqueos puros (o bloqueos fasciculares anterior o posterior) siempre alteran el eje eléctrico del QRS y
suelen tener QRS < 120 ms.
El bloqueo incompleto de rama derecha se caracteriza por QRS > 120 ms y R monofásica en V1.
El bloqueo completo de rama izquierda se ve confirmado cuando en derivada V6 la R es alta, ancha y precedida
por una onda Q patológica.
El hemibloqueo izquierdo anterior se caracteriza por un eje eléctrico desviado a derecha (mayor a +100°).
El bloqueo completo de rama derecha se caracteriza por un complejo rSR’ en derivada V6 y una S profunda en
derivada V1.
Comentarios
Un hemibloqueo (sea anterior o posterior) se reconoce por tener desviación del eje eléctrico. En el caso de un
hemibloqueo anterior, tiene desviación del eje eléctrico a la izquierda, mientras que un hemibloqueo posterior tiene el
eje desviado a la derecha. No tienen QRS ensanchado.

EN EL BLOQUEO AV MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH:

A) El PR es mayor a 200 ms
B) El PR siguiente a la P no conducida es menor de 200 ms
C) El PR previo a la onda P no conducida es mayor que el PR posterior
AyB
ByC
Comentarios
El PR siguiente a la P no conducida es menor de 200 ms y el PR previo a la onda P no conducida es mayor que el PR
posterior.

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CON RESPECTO AL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA SEÑALE LA ALTERNATIVA MÁS CORRECTA:

El ECG está en ritmo sinusal y presenta un bloqueo incompleto de rama derecha

Muestra un bloqueo completo de rama derecha y un hemibloqueo izquierdo anterior
Muestra un hemibloqueo izquierdo anterior
Muestra un bloqueo completo de rama izquierda
Muestra un bloqueo completo de rama derecha asociado a un hemibloqueo izquierdo posterior
Comentarios
Muestra un bloqueo completo de rama derecha (patrón rSR´) y un hemibloqueo izquierdo anterior (eje desviado a la
izquierda)

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AL VER EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA, SE PUEDE AFIRMAR QUE:

El ECG muestra un bloqueo completo de rama derecha con eje eléctrico del QRS entre +60 y +90° (eje eléctrico
normal).
El ECG muestra un bloqueo completo de rama izquierda
El ECG muestra un bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior
Se observa un QRS ancho, probablemente por gran hipertrofia ventricular izquierda.
El ECG muestra un bloqueo completo de rama derecha, con hemibloqueo izquierdo posterior.
Comentarios
El ECG muestra un bloqueo completo de rama derecha (rSR´en V1), con hemibloqueo izquierdo posterior (eje desviado a
la derecha).

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EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA CORRESPONDE A UN HOMBRE DE 45 AÑOS CON DISNEA PROGRESIVA. SEÑALE LA
ALTERNATIVA CORRECTA:

El ECG muestra signos claros de secuela de infarto al miocardio

El ECG muestra un bloqueo completo de rama izquierda
El ECG muestra un hemibloqueo izquierdo anterior e hipertrofia ventricular izquierda.
Se observa un QRS ancho, sin morfología característica para bloqueo de rama.
El ECG muestra un bloqueo completo de rama derecha, con QRS > 160 ms.
Comentarios
El ECG muestra un bloqueo completo de rama izquierda. Patrón Rsr´en V6 con S profunda en V1

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CASO CLÍNICO: VARÓN DE 46 AÑOS DE EDAD, EVALUADO EN EL HOSPITAL DEBIDO A ASTENIA Y DISNEA CRECIENTE DE 6
SEMANAS DE EVOLUCIÓN. EL ÚNICO ANTECEDENTE MÉDICO DESTACADO ES UNA VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE. EL
PACIENTE NO TOMA NINGÚN MEDICAMENTO. EN EL EXAMEN FÍSICO, LA TEMPERATURA ES DE 38,1 ºC, LA PRESIÓN
ARTERIAL ES DE 118/58 MMHG, LA FRECUENCIA CARDÍACA ES DE 92 LATIDOS/MINUTO Y LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
ES DE 18 RESPIRACIONES/MINUTO. LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ES DE 98% RESPIRANDO 2 LITROS DE OXÍGENO POR
CÁNULA NASAL. EL EXAMEN CARDÍACO REVELA UN SOPLO DIASTÓLICO DE GRADO 2/6 MÁS AUDIBLE EN EL BORDE
ESTERNAL INFERIOR IZQUIERDO. SE AUSCULTAN ESTERTORES CREPITANTES EN AMBAS BASES PULMONARES. SE OBSERVA
HEMORRAGIA CONJUNTIVAL EN EL OJO IZQUIERDO. ENTRE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DESTACA UN RECUENTO
LEUCOCITARIO DE 15.000/µL. TRES SERIES DE HEMOCULTIVOS SON POSITIVAS PARA COCOS GRAMPOSITIVOS.EL ECG
MUESTRA RITMO SINUSAL, UN INTERVALO PR DE 220 MS Y UNA DURACIÓN DEL QRS DE 100 MS. ¿CUÁL DE LOS
SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS PARECIERA SER EL MÁS APROPIADO?
Bloqueo AV 1° en una endocarditis infecciosa no complicada
Bloqueo AV 1° en un absceso perivalvular en un paciente con endocarditis infecciosa
Bloqueo AV 1° aislado
Bloqueo AV 1° y QRS ancho
Ninguna de las anteriores es correcta
Comentarios
Pregunta Difícil: Según los criterios de Duke modificados, este paciente tiene una endocarditis definida, con un criterio
mayor (hemocultivos persistentemente positivos) y tres criterios menores (anomalía valvular predisponente [válvula
bicúspide], fiebre con temperatura >38 ºC y un fenómeno vascular [hemorragia conjuntival]). La presión del pulso amplia
y el soplo de insuficiencia valvular aórtica detectados en el examen físico respaldan aún más el diagnóstico. La
prolongación del intervalo PR en el ECG despierta la sospecha de un absceso periaórtico que interfiere con el sistema de
conducción y causa un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Los abscesos perivalvulares pueden estar presentes
en el 30-40% de los pacientes con endocarditis infecciosa, y este porcentaje puede ser mayor en los que tienen una válvula
aórtica bicúspide.

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