Técnicas de Refracción PDF

Capítulo 3: Exámenes objetivos 59
Capítulo 3 Exámenes objetivos
La característica de estos exámenes es que el resultado únicamente se basa en la observación

realizada por el optometrista, sin tener en cuenta las apreciaciones del paciente. Estos exámenes
pueden servir para realizar diagnósticos diferenciales al compararlos con exámenes subjetivos.
También se pueden utilizar como examen diagnóstico en aquellos casos en que el paciente no
colabora en los exámenes subjetivos (como es el caso de niños pequeños, deficientes mentales, baja
visión,...).
El éxito de estos exámenes radica en la experiencia y los conocimientos del examinador.
3.1 Retinoscopia y esquiascopia
Con estas pruebas se determina el error refractivo del paciente, sin que éste intervenga en el
resultado. Es quizá la técnica más importante que debe dominar un optometrista, ya que, aparte de
determinar el error refractivo, también obtenemos información cualitativa del sistema visual
mediante la observación de las características del reflejo retiniano (intensidad del reflejo,
fluctuaciones de intensidad, fluctuaciones del diámetro pupilar,...).
OBJETIVO
Determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que colaboran

manteniendo la atención sobre el optotipo.
MATERIAL
* Esquiascopio o retinoscopio.
* Caja y montura de pruebas o foróptero.
* Optotipos de visión lejana.
MÉTODO
* Ajustar la gafa de prueba o el foróptero, con la DIP del paciente.
* Reducir la iluminación ambiental.
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60 Optometría: Manual de exámenes clínicos
* Ocluir el OD del paciente y miopizar el OI hasta que pueda apreciar con dificultad una agudeza
visual de 0,3 o 0,4 del optotipo de visión lejana.
* Desocluir el OD.
* Situarse a una distancia de 50 o 66 cm para realizar la observación.
* Observar OD del paciente con el OD y el OI del paciente con el OI.
A. Retinoscopia
* Observar la franja retinoscópica (determinar anchura, color y brillo) en todos los

meridianos, tanto con espejo plano como con espejo cóncavo.
Fig. 3.1 Reflejo retinoscópico
* Determinar los meridianos principales (que son aquellos en los que hay un valor máximo
o mínimo de la anchura de la franja intrapupilar y, en caso de no haber diferencia, serán por
defecto a 90° y 180°).
Fig. 3.2 Meridianos principales alineados y franja desalineada
© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

* Elegir uno de los meridianos principales y:
- Si con espejo plano se observa franja o movimiento directo, añadir lentes esféricas
positivas hasta hallar el punto neutro (que es un reflejo intenso en el cual no
apreciamos ni franja ni sombras) en ese meridiano.
Fig. 3.3 Movimiento directo de la franja retinoscópica
- Si con espejo plano se observa movimiento inverso, añadir lentes esféricas negativas
hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
Fig. 3.4 Movimiento indirecto de la franja retinoscópica

- Si con espejo cóncavo se observa franja o movimiento directo, añadir lentes esféricas
negativas hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
- Si con espejo cóncavo se observa movimiento inverso, añadir lentes esféricas positivas
hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
* Observar el otro meridiano principal (rotando 90°) determinando la existencia de reflejo

retinoscopico:
- Si persiste el punto neutro estamos ante una ametropía esférica.
- Si aparece franja estamos ante una ametropía astigmática. Situar el eje del cilindro
neutralizador en la misma dirección de la franja retinoscópica (dirección del meridiano
neutralizado con esferas), de forma que:
- Si con espejo plano se observa franja o movimiento directo, añadir lentes cilíndricas
positivas hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
- Si con espejo plano se observa movimiento inverso, añadir lentes cilíndricas

negativas hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
- Si con espejo cóncavo se observa franja o movimiento directo, añadir lentes

cilíndricas negativas hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
- Si con espejo cóncavo se observa movimiento inverso, añadir lentes cilíndricas

positivas hasta hallar el punto neutro en ese meridiano.
NOTA: Comprobar con ambos espejos si realmente estamos en punto neutro al finalizar la
neutralización de ese ojo.
* Comprobar si en todos los meridianos estamos en el punto neutro.
* Dejar este valor en el OD de la gafa o foróptero.
* Realizar el mismo procedimiento para el OI.
* Comprobar de nuevo el OD y si hay una diferencia mayor a 0,50 D. Repetir el examen en

ese ojo.
* Comprobar, alternando en ambos ojos, hasta no encontrar diferencia o menor a 0,50 D.
* Sumar algebraicamente la vergencia de la distancia de trabajo al valor bruto de la esfera

de la retinoscopia para obtener el valor neto (50 cm equivalen a 2,00 D, 66 cm equivalen a
1,50 D).

Fig. 3.5 Punto neutro en el meridiano vertical y franja vertical
B. Esquiascopia
* Observar las sombras del reflejo retinoscópico (determinar movimiento, velocidad y brillo)
en todos los meridianos.
Fig. 3.6 Sombra esquiascópica
* Determinar los meridianos principales (que son aquellos en los que las sombras se
desplazan de forma paralela a la dirección del movimiento que nosotros imprimimos al
esquiascopio y, en caso de no haber diferencia, serán por defecto a 90° y 180°).
* Elegir uno de los meridianos principales y:

- Si se observa movimiento directo, añadir lentes esféricas positivas hasta hallar el

punto neutro en ese meridiano.
Fig. 3.7 Movimiento directo de las sombras esquiascópicas
- Si se observa movimiento inverso, añadir lentes esféricas negativas hasta hallar

el punto neutro en ese meridiano.
Fig. 3.8 Movimiento inverso de sombras esquiascópicas
* Observar el otro meridiano principal (≈90° del primer meridiano) determinando la

existencia de sombras:
- Si persiste el punto neutro estamos ante una ametropía esférica.

- Si existen sombras estamos ante una ametropía astigmática. Situar el eje del cilindro
neutralizador en dirección perpendicular al movimiento que imprimimos al esquiascopio, de
forma que:
- Si se observa movimiento directo, añadir lentes cilíndricas positivas hasta hallar punto
neutro en ese meridiano.
- Si se observa movimiento inverso, añadir lentes cilíndricas negativas hasta hallar punto
neutro en ese meridiano.
* Comprobar si en todos los meridianos estamos en punto neutro.
* Dejar este valor en el OD de la gafa o foróptero.
* Realizar el mismo procedimiento para el OI.
* Comprobar de nuevo el OD y si hay una diferencia mayor a 0,50 D, repetir el examen en

ese ojo.
* Comprobar, alternando en ambos ojos, hasta no encontrar diferencia o menor a 0,50 D.
* Sumar algebraicamente la vergencia de la distancia de trabajo al valor bruto de la esfera

de la retinoscopia para obtener el valor neto (50 cm equivalen a 2,00 D, 66 cm equivalen a
1,50 D).
OBSERVACIONES
* Asegurarse de no obstruir en ningún momento la observación del optotipo de lejos al paciente.
* Nos podemos encontrar que no podemos apreciar el reflejo retinoscópico por tener un reflejo
apagado o por no distinguir los bordes de la franja o la sombra. En este caso nos aproximaremos al
paciente para observar mejor el reflejo o las sombras, o añadiremos una lente esférica de potencia
media positiva o negativa. Valorar de nuevo en estas condiciones el estado refractivo.
* En caso de hallar sombras en tijera puede ser debido a:
- Que estamos neutralizando en un meridiano diferente al de los ejes principales.
- Que el paciente está sometido a dilatación pupilar.
- La presencia de un queratocono.
- Córneas irregulares por cicatrices.
- Casos en que el paciente ha sido intervenido de cirugía refractiva.

* En caso de observar fluctuaciones en el diámetro pupilar, en el brillo del reflejo o en la anchura de

la franja, no existe un buen control sobre la acomodación del paciente.
ANOTACIÓN DE RESULTADOS
* Se debe indicar únicamente el valor neto del examen.
Ejemplo 1: Retinoscopia VL: OD: 150° -2,25 -3.00

OI: 30° -1,75 -0,75
Ejemplo 2: Esquiascopia VL: OD: 120° + 0,50 +6,50

OI: +7.00
3.2 Otras técnicas de refracción objetiva
3.2.1 Refracción bajo cicloplegia
OBJETIVO
Determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que no colaboran en

pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el optotipo. En esta refracción objetiva
bajo cicloplegia se manteniene contolada (paralizada) la acomodación mediante fármacos. También
se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la
acomodación (estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, ...).
MATERIAL
* Optotipos de visión lejana.
* Cicloplégico. Los más habituales son los siguientes:
Fármaco T.M. T.C. D.O. D.M. A.M.

Atropina 1% 30' - 60' 12 -24 h 24 h 10 - 18 d +
Escopolamina 0.25% 30' - 60' 1h 2h 4-6d +
Homatropina 5% 30' 1h 1-2h 36 - 48 h ++
Ciclopentolato 1% 20' 20' - 45' 30' 6-8h ++
Tropicamida 1% 20' 20' - 35' 15' 2-6h +++

- T.M.: Tiempo que tarda en alcanzar la máxima midriasis (minutos).

- T.C.: Tiempo que tarda en alcanzar el máximo efecto de cicloplegia (horas/minutos).
- D.O.: Duración óptima del efecto cicloplégico (horas/minutos).
- D.M.: Duración máxima del efecto cicloplégico (días/horas).
- A.M.: Acomodación residual al efecto de la cicloplegia.
MÉTODO
* Elegir el cicloplégico más adecuado para el paciente (en función de la edad, problema visual y
demanda visual del paciente), instilar y esperar su efecto antes de realizar el examen. Realizar la
posología adecuada para cada fármaco.
* Neutralizar el reflejo retiniano mediante las técnicas desarrolladas en el apartado 3.1.1

(retinoscopia y esquiascopia). No es necesario miopizar ya que en este caso la acomodación está
paralizada.
* Calcular el valor neto de la refracción (en función de la distancia de trabajo).
OBSERVACIONES
* No es necesario que el paciente mire al optotipo de visión lejana, sino que puede mirar al la luz del
retinoscopio.
* El hecho de presentar una marcada midriasis puede inducir a errores en la refracción (debido a las
aberraciones periféricas), por lo tanto limitar la observación a la zona pupilar (diámetro de aprox. 4
mm).
* En el momento de prescribir algunos autores consideran un factor corretor (potencia esférica) que
se adiciona al valor neto. Este factor se determina teniendo en cuenta:
- la relajación del tono del músculo ciliar, inducida por el fármaco. De forma que hallamos
valores de refracción más positivos, luego al prescribir se descuenta este exceso de potencia
positiva de la esfera hallada en el valor neto. Este valor es aproximadamente de 1 D.E.
- función del error refractivo: en miopes no suele ser necesario descontar todo el positivo,
mientras que en hipermétropes sí es necesario.
- función de la alineación de los ejes visuales y su relación con la actividad acomodativa, es

decir, en endoforias y endotropias con componente acomodativo se prescribe el máximo de
positivo en la refracción.
* Se debe tener presente las posibles contraindicaciones de estos fármacos antes de realizar este
examen. Entre estas cabe destacar el riesgo de provocar una crisis de glaucoma agudo, si el paciente
presenta una cámara anterior estrecha.

* Avisar al paciente de los inconvenientes que conlleva esta prueba: fotofobia e incapacidad de
enfocar objetos próximos durantes las siguientes horas al examen. En caso de niños pequeños se
pueden presentar cambios en el comportamiento (atontamiento, somnolencia, irritabilidad,...) como
efectos secundarios al fármaco, que desparecen en pocas horas.
ANOTACIÓN
* Utilizar la misma que en el apartado 3.1.1
Ejemplo 1: Retinoscopia VL (ciclopentolato): OD: 150° -1,25 +3,25

OI: 30° -1,75 +4,00
Ejemplo 2: Retinoscopia VL (atropina): OD: +3,25

OI: 65° +1,00 +-2,50
3.2.2 Retinoscopia de Mohindra
OBJETIVO
Determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que no colaboran en

pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el optotipo. También se puede utilizar en
todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodación
(estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, ...).
MATERIAL
MÉTODO
* Reducir totalmente la iluminación de la sala, para evitar que el retinoscopio actúe como estímulo
acomodativo.
* Pedir al paciente que observe o intentar que mantega la atención (en el caso de niños muy
pequeños) en la luz del retinoscopio (cuya intensidad debe ser la mínima posible).

* Neutralizar el reflejo retiniano mediante las técnicas desarrolladas en el apartado 3.1.1

(retinoscopia y esquiascopia) a 50 cm.
* Calcular el valor neto de la refracción (en función de la distancia de trabajo) y añadir un factor de
corrección debido a la actividad acomodativa del foco oscuro de la acomodación, de +0,75 D. En
definitiva, sumar algebraicamente un valor de -125 D. al valor bruto de la retinoscopia.
OBSERVACIONES
* Esta técnica se utiliza como opción para aquellos casos en los que no es posible utilizar cicloplegia
(sucesivas revisiones, antecedentes glaucomatosos, reacciones alérgicas o secundarias a algún
componente del fármaco,...).
ANOTACIÓN
* Utilizar la misma que en el apartado 3.1.1
Ejemplo 1: Retinoscopia (Mohindra) OD: 75° -0,75 +2,25

OI: 115° -1,25 +4,00
Ejemplo 2: Retinoscopia (Mohindra):OD: 120° +2,00 +2,00

OI: 120° +1,00 +2,50
3.3 Queratometría
Es una técnica clínica objetiva que se utiliza para medir la curvatura de la cara anterior de la córnea,
y conocer el valor del astigmatismo cornea ya que la córnea es un elemento importante en la
refracción ocular.
La información que nos proporciona el queratómetro es de gran ayuda, en pacientes que presentan un
reflejo retinoscópico pobre por la existencia de opacidades en los medios intraoculares o bien por
presentar un elevado defecto refractivo. También es de gran utilidad cuando hay poca colaboración
en el examen subjetivo por parte del paciente (niños, personas disminuidas psíquicamente, etc.). o
bien en las personas que deseen una adaptación de lentes de contacto.
Al realizar la medida queratométrica también obtenemos información de la estabilidad de la

superficie corneal, como puede ser, la presencia de queratocono, o bien de anomalías degenerativas
que la afecten, y también en controlar la evolución de la queratotomía radial, queratoplastias o otras
cirugías corneales.

3.3.1 Queratómetro de Javal - Schiotz
OBJETIVO
Medir los radios de curvatura y la potencia de los dos meridianos principales de la cara anterior de la
córnea y conocer la naturaleza de la córnea.
MATERIAL
* Queratómetro de Javal.
MÉTODO
* Ajustar el ocular del queratómetro al estado refractivo del examinador. Este paso es muy importante
para que la medida obtenida sea exacta, si el ocular no está bien enfocado induciremos un error en la
toma de la medida.
* Pedir al paciente que apoye la barbilla y la frente en sus respectivos soportes.
* Ocluir el OI.
* Mover el soporte de la barbilla hacia arriba o hacia abajo hasta que la altura de los ojos del paciente
coincida con la marca que hay en el lado izquierdo de la mentonera.
* Indicar al paciente que mire el punto luminoso de fijación que hay en el interior del instrumento.
* Alinear el instrumento con el ojo del paciente. Este primer ajuste se hace mirando por fuera del ocular,
alineando con la palanca de control, la marca y la muesca del instrumento con el centro de la pupila del
OD del paciente.
* Enfocar y centrar la imagen de las miras reflejadas por la superficie anterior de la córnea. Este segundo
ajuste es más preciso. Se hace mirando a través del ocular y desplazando el instrumento hacia delante o
hacia atrás.
* Tomar la medida del primer meridiano principal horizontal, alineando la línea de fe de las imágenes
centrales, haciéndolas coincidir tangencialmente, sin que se superpongan.
* Memorizar el valor del radio, el de la potencia y el del meridiano en que se ha llevado a cabo la medida.
* Rotar el instrumento, 90º aproximadamente hasta localizar el otro meridiano principal vertical.
* Tomar la medida del segundo meridiano principal vertical, alineando de nuevo la línea de fe de las
miras centrales y, seguidamente, hacerlas coincidir tangencialmente.
* Anotar los valores. Primero los valores memorizados del meridiano horizontal, seguidos de los valores
que corresponden al meridiano vertical.

* Realizar otra vez todos los pasos para el OI ocluyendo el OD.
NOTA: El queratómetro de Javal - Schiotz está compuesto por dos miras: una es un rectángulo de color
rojo dividido por una línea central (línea de fe), y la otra es una doble escalera de color verde,
también separada por la línea de fe; cada uno de estos escalones representa una dioptría de
astigmatismo.
* Mirando a través del ocular, y gracias al sistema de doblaje que incorporan estos instrumentos para
facilitar la medida, podemos observar sobre la córnea una doble imagen de cada mira, dos verdes y dos
rojas. Para llevar a cabo la medida tan solo tendremos en cuenta las miras centrales. Se han elegido estos
colores que son complementarios para que, si las miras se superponen, se vea la parte superpuesta de
color blanco.
Fig. 3.9 Imagen de las miras alineadas del queratómetro de Javal - Schiotz vistas por el observador sobre la
córnea. Medida del meridiano principal horizontal.
MEDIDA
* Primero se realiza la medida de uno de los meridianos principales de la córnea. Para que la medida sea
óptima se debe girar el soporte de las miras del queratómetro con el mando de medida, hasta conseguir
una perfecta alineación de las miras centrales. Seguidamente ajustamos las miras de tal manera que ambas
queden tangenciales entre sí, sin que se superpongan ni se separen. En esta posición se ha de memorizar
la medida del radio y la potencia corneal que nos viene indicado, en mm y dioptrías respectivamente. Una
vez hayamos realizado esta primera medida giraremos el instrumento aproximadamente 90º en busca del
otro meridiano principal de la córnea.
Al buscar el segundo meridiano principal puede ocurrir:

a) Que las miras se mantengan unidas tangencialmente; indican que no existe astigmatismo
corneal.

Fig. 3.10 Imagen de las miras del queratómetro de Javal - Schiotz alineadas tangencialmente. Medida del
meridiano principal vertical.
b) Que las imágenes de las miras se superpongan una encima de la otra nos indica en este caso la
existencia de astigmatismo corneal directo, o que se separen una respecto a la otra, nos indica en
este caso la existencia de astigmatismo corneal inverso. Para conocer el valor del radio y de la
potencia del segundo meridiano deberán unirse tangencialmente las imágenes de las miras, ya
sea separándolas o bien acercándolas. Finalmente se llevara a cabo la anotación de los valores
del radio, de la potencia y la orientación de cada uno los meridianos principales.
Fig. 3.11 Miras del queratómetro de Javal - Schiotz en el meridiano vertical.

a. Miras superpuestas: Indica astigmatismo corneal directo.
b. Miras separadas: Indica astigmatismo corneal inverso.
c) Ante un astigmatismo oblicuo, el proceso de medida de los dos meridianos principales es el mismo
excepto que, al contactar tangencialmente las miras centrales en el meridiano horizontal, la línea de fe que
las divide no coincide. En este caso, el arco que contiene las miras será balanceado hasta que coincida la
línea de fe de las imágenes centrales.

Fig. 3.12 Miras del queratómetro de Javal - Schiotz, ante un astigmatismo corneal oblicuo.
a. Miras desalineadas
b. Miras alineadas que indican astigmatismo oblicuo.
VALORES NORMALES
Los valores normales de la potencia de la cara anterior de la córnea están comprendidos entre 48,25 D -
39,75 D y el valor de los radios de curvatura está comprendido entre 7,00 mm - 8,50 mm.
ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS
Antes de anotar los resultados se ha de tener presente que cada 0,05 mm de diferencia que exista entre los
dos meridianos principales corresponde a 0,25 D de astigmatismo de la cara anterior de la córnea.
Tabla 3.3.1 Ejemplo de la anotación de valores queratométricos
OJO MERIDIANO POTENCIA RADIO MERIDANO POTENCIA RADIO

(D) (mm) (D) (mm)
OD 0º 44,75 7,55 90º 44,50 7,60
OI 0º 44,50 7,60 90º 45,00 7,50
La anotación optométrica de los valores queratométricos es la siguiente:
OD: 44,75 D a 0° // 44,50 D a 90º

OI: 44,50 D a 0° // 45,00 D a 90°
Ejemplo 1: Valor del astigmatismo de la cara anterior de la cornea en el OD:

El valor de la potencia astigmática es la diferencia que existe entre los dos meridianos. El valor
del eje del astigmatismo nos vien dado por el meridiano de menor potencia.
90º - 0,25D.
Astigmatismo corneal inverso, por ser el meridiano horizontal de mayor potencia.
Ejemplo 2: Valor del astigmatismo de la cara anterior de la cornea en el OI:
0º - 0,50 D.
Astigmatismo corneal directo, por ser el meridiano vertical de mayor potencia.
Ejemplo 3: La diferencia que existe en la potencia de los meridianos del OD es de 0,05 mm; esto implica
que el valor del astigmatismo corneal es de 0,25 D y el eje del astigmatismo es a 90º por ser este
meridiano el de menor potencia.
Valor del astigmatismo corneal del OD: 90º - 0,25D
NOTA: Es conveniente repetir en cada ojo, un par de veces la medida queratométrica.
3.3.2 Queratómetro de Helmholtz
OBJETIVO
Determinar el radio de curvatura y la potencia de los meridianos principales de la cara anterior de la

córnea y conocer la naturaleza de la córnea.
MATERIAL
* Queratómetro de Helmholtz.
MÉTODO
* Ajustar el ocular del queratómetro al estado refractivo del examinador. Este paso es muy importante
para obtener unos valores exactos.
* Pedir al paciente que apoye la barbilla y la frente en sus respectivos soportes.

* Ocluir el OI.
* Ajustar la altura de los ojos del paciente hasta que estos coincidan con una marca que hay en el lado
izquierdo de la mentonera.
* Alinear el nivelador visual del queratómetro con la apertura parpebral temporal del OD.

* Indicar al paciente que los dos ojos han de estar abiertos y que se fije en la imagen del ojo que se ve
reflejado en el centro del instrumento.
* Desplazar suavemente el queratómetro horizontalmente, hasta que el examinador observe, sin mirar a
través del ocular, la imagen de la mira queratométrica reflejada sobre la córnea.
* Mirar a través del ocular.
* Mover verticalmente el instrumento hasta que la cruz central vista a través del ocular quede en el centro
del círculo inferior que está situado más a la derecha.
* Enfocar la imagen reflejada, moviendo el instrumento hacia delante o hacia atrás, hasta que se consiga
que el círculo inferior y de más a la derecha que se ve inicialmente desdoblado se vea una imagen simple,
de manera que solo se vean tres círculos en la imagen que se refleja sobre la córnea.
* Mantener constantemente el enfoque y tomar la medida del meridiano horizontal, superponiendo los
signos positivos, con el mando de la izquierda. Seguidamente tomar la medida del meridiano vertical
superponiendo los signos negativos con el mando de la derecha. Ambos mandos son rotados
alternativamente hasta que las cruces y los signos negativos estén alineados.
* Realizar otra vez todos los pasos para obtener las medidas del OI.
Fig. 3.13 Mira del queratómetro de Helmholtz
Fig. 3.14 a. Imagen desenfocada vista a través del ocular de la mira queratométrica de Helmholtz
b imagen enfocada vista a través del ocular de la mira queratométrica de Helmholtz

Fig. 3.15 a. Posición del signo + una vez tomada la medida del meridiano horizonta.
b. Posición del signo - una vez tomada la medida del meridiano vertical
* En el caso de estar ante un astigmatismo oblicuo, se observará que la imagen de los tres círculos, si está
enfocada sobre la córnea, pero los signos positivos y negativos de la imagen reflejada de la mira no
coinciden, están desalineadas. En este caso debemos actuar: primero rotando el cuerpo del instrumento
hasta alinear los signos positivos y negativos, seguidamente superponer los signos positivos y negativos
para poder obtener la medida de los meridianos principales.
Fig. 3.16 (a).Imagen de la mira del queratómetro de Helmholtz desalineada, indicando la presencia de un
astigmatismo corneal oblicuo. (b). Imagen de la mira del queratómetro de Helmholtz alineada ante un
astigmatismo corneal oblicuo.
VALORES NORMALES
Los valores normales de la potencia de la cara anterior de la córnea están comprendidos entre 48,25 D -
39,75 D y el valor de los radios de curvatura corneales están comprendidos entre 7,00 mm - 8,50 mm.

Tabla 3.3.2 Anotación de los resultados queratométricos
OJO MERIDIANO POTENCIA RADIO MERIDIANO POTENCIA RADIO

(D) (mm) (D) (mm)
OD 10º 44,50 7,60 100º 43,00 7,85
OI 5º 44,75 7,55 95º 44,25 7,70
La anotación optométrica de los valores queratométricos es la siguiente:
OD: 44,50 D a 10º // 43,00 D a 100º

OI: 44,75 D a 5º // 44,25 D a 95º
Ejemplo 1: Valor del astigmatismo de la cara anterior de la córnea en el OD:

El valor de la potencia astigmática es la diferencia que existe entre los dos meridianos. El valor
del eje del astigmatismo nos vienedado por el meridiano de menor potencia.
100º - 1,50 D
Ejemplo 2: Valor del astigmatismo de la cara anterior de la córnea en el OI:
95º - 0,50 D
La queratometría puede ser difícil de realizar cuando se presentan situaciones como: cicatrices corneales,
edema corneal, exceso de lágrima, queratoconos, hendidura parpebral estrecha, etc.
NOTA: Es conveniente siempre repetir un par de veces las medidas queratométricas.
3.4 Métodos computerizados
En los últimos años se han desarrollado instrumentos más o menos complejos que realizan de forma
objetiva y automatizada la medición del error refractivo y la queratometría. El optometrista también las
realiza objetiva y clínicamente, pero bajo la influencia de su preparación y experiencia. En ninguno de
estos supuestos el paciente interviene con sus indicaciones en el resultado final del examen.
La ventaja de los métodos automáticos es la gran rapidez con la que realizan el examen. En pocos
segundos determinan las características corneales y error refractivo del paciente, aunque tienen ciertas
limitaciones.

En un principio estos aparatos eran específicos para una determinada técnica pero hoy en día permiten la
valoración conjunta o independiente de la refracción objetiva y de la queratometría. En este apartado
vamos a desarrollar por separado autorefractómetros y autoqueratómetros.
3.4.2 Autorefractómetro
OBJETIVO
Determinar automáticamente el error refractivo de forma objetiva (eje, potencia cilíndica y potencia
esférica) del paciente, sin que intervenga la opinión del pacinete ni del optometrista.
MATERIAL
* Refractómetro automático.
MÉTODO
Dado que existe una gran variedad de autorefractómetros, vamos a describir un mecanismo común a la
mayoría de ellos.
* Poner en marcha el instrumento. Rápidamente se encenderá el monitor de TV. Siempre que se encienda
el instrumento, presentará un menú de opciones con la que estableceremos el tipo de refracción. Estas
opciones pueden ser: signo de la potencia cilíndrica, potencia mínima de lectura de potencia cilíndrica y
esférica, distancia de vértice (0, 10,12,17 mm), sobrerrefracción (en caso de usuarios de lentes de
contacto), optotipos de agudeza visual, control de acomodación,...
* Colocar cómodamente al paciente. Pedirle que apoye firmemente la barbilla y la frente en la mentonera.
Instruir al paciente que mire siempre hacia delante, manteniendo la fijación sobre el test que le
presentamos.
* Alinear el instrumento delante del ojo derecho del paciente para que este pueda ser visto a través del
monitor.
* Ajustar el enfoque a través de la palanca de control (mando universal). Con el anillo rotatorio centrar la
imagen de la mira reflejada por la córnea, en el interior del anillo de la pantalla.
* Presionar el botón que hay sobre la palanca de control, para obtener la medida automática de la
refracción. El valor de los resultados aparecerá en la pantalla. Repetir la medida un mínimo de tres veces
para cada ojo.
* Imprimir los resultados presionando el botón "PRINTER". De esta manera obtenemos la información
de cada ojo por separado (eje/potencia cilíndrica/potencia esférica), la distancia interpupilar y la distancia
de vértice a la cual se ha hecho la lectura.

OBSERVACIONES
* Los resultados de estos instrumentos en ningún momento significan el valor de la prescripción, ya que
es el optometrista quien determina la prescripción final. Simplemente es un examen preliminar, que
permite ahorrar tiempo (ya que esta técnica la puede realizar un asistente) a la hora de realizar un examen
refractivo.
* La mayoría de estos aparatos no siempre controlan las fluctuaciones acomodativas en niños y pacientes
jóvenes. Esto induce resultados de miopías más elevadas o hipermetropías inferiores al verdadero error
refractivo.
* Si aparece "ERROR" en la pantalla en lugar de aparecer los valores de los resultados, quiere decir que
nos ha podido ocurrir:
- Que el instrumento no estuviese bien alineado y el paciente haya perdido el fijación.
- Que el reflejo corneal se haya obstruido por culpa del parpadeo. Se indica al paciente en este
caso, que abra bien los ojos y que no parpadee.
- Que se haya producido distorsión de la imagen debido a la evaporación de la lágrima.
- Que el valor de la potencia ciíndrica esta fuera del rango de medidas del instrumento.
- Que el valor de la potencia esférica esta fuera del rango de medidas del instrumento.
- Que la presencia de astigmatismos irregulares o distorsiones corneales reflejen una imagen que
no pueda ser interpretada por el instrumento.
* En pacientes con erosiones corneales, cicatrices corneales, cataratas maduras, opacidades vitreas,
pupilas mióticas o maculopatías puede que el instrumento no sea capaz de realizar las lecturas.
3.4.2. Autoqueratómetro
OBJETIVO
Determinar automáticamente el radio de curvatura y la potencia de la cara anterior de la córnea, tanto en

el apex como en la periferia corneal.
MATERIAL
* Queratómetro automático.

MÉTODO
* Poner en marcha el instrumento. Rápidamente se encenderá el monitor de TV. Siempre que se encienda
el instrumento, aparecerá automáticamente la opción de tomar la medida de la cornea central, pero en el
panel de selección podemos elegir la opción de hacer medidas de la periferia corneal.
* Colocar cómodamente al paciente. Pedirle que apoye firmemente la barbilla y la frente en la mentonera.
Instruir al paciente que mire siempre hacia delante, manteniendo los ojos abiertos.
* Situar el instrumento delante del ojo derecho del paciente para que este pueda ser visto a través del
monitor.
* Ajustar el enfoque a través de la palanca de control. Con el anillo rotatorio centrar la imagen de la mira
reflejada por la córnea, en el interior del anillo de la pantalla.
* Presionar el botón que hay sobre la palanca de control, para obtener la medida automática del radio de
curvatura corneal y de la potencia de los dos meridianos principales. El valor de los resultados aparecerá
en la pantalla.
* Imprimir los resultados presionando el botón "PRINTER". De esta manera obtenemos la información
de cada ojo por separado (radio/potencia/meridiano), la distancia interpupilar y la distancia de vértice a la
cual se ha hecho la lectura.
NOTA: Si aparece "ERROR" en la pantalla en lugar de aparecer los valores de los resultados, quiere
decir que nos ha podido ocurrir:
- Que el instrumento no estuviese bien alineado y el paciente haya perdido el fijación.
- Que el reflejo corneal se haya obstruido por culpa del parpadeo. Se indica al paciente en este
caso, que abra bien los ojos y que no parpadee.
- Que se haya producido distorsión de la imagen debido a la evaporación de la lágrima.
- Que el valor del radio de curvatura corneal del paciente este fuera del rango de medidas del
instrumento.
- Que la presencia de astigmatismos irregulares o de distorsiones corneales reflejen una imagen

que no pueda ser interpretada por el instrumento.
OBSERVACIONES
Con los autoqueratómetros tenemos la opción de poder hacer las medidas manuales o automáticas.
Además podemos elegir la zona corneal sobre la cual queremos hacer la medida.

Bibliografía
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2. Borish, I.M. Clinical Refraction Vol 1 y Vol 2; Ed. The Professional Press. 1980.
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4. Eskridge JB., Amos JF., Barlett JD. Clinical procedures in Optometry Ed. Lippincott Company. 1991.
5. Gil del Rio,E. Óptica Fisiológica Clínica. Ed. Toray S.A. 1984.
6. Giles G.H. The principles and practice of Refraction Vol 1; Cap. 10. Hammond,Hammond Ltd. 1960.
7. Grosvenor T.P. Primary Care Optometry Cap. 9. Ed. Professional Press Books, 2ª Ed. 1991.
8. Herreman R. Manual de refractometría clínica Cap. 6. Ed. Salvat. 1981.
9. Safir, A. Refraction and Clinical Optics. Ed. Harper & Row, N.Y. 1980.

Capítulo 4: Examen subjetivo 83
Capítulo 4 Examen subjetivo
Es un procedimiento optométrico con el cual se determina el valor refractivo del paciente en visión
lejana, teniendo en cuenta las apreciaciones realizadas por él mismo.
El examen subjetivo en visión lejana se divide en diversas fases, y en cada una de ellas se realizan
unas pruebas específicas, en función de lo que se desee determinar. Estas son:
- Examen monocular:
- Determinación aproximada de esfera.
- Determinación aproximada de eje y potencia del cilindro.
- Determinación exacta de eje y potencia del cilindro.
- Determinación exacta de la esfera.
- Equilibrio biocular
- Equilibrio binocular
La dinámica del examen refractivo subjetivo es característica de cada optometrista, es decir, que
realizará una secuencia concreta para cada paciente en función de sus conocimientos y experiencia.
Para aquellos que se inician en estas técnicas es conveniente que realicen el examen con el máximo
orden posible, con el fin de ir adquiriendo soltura y fiabilidad. La secuencia que aquí se desarrolla
intenta dar un orden lógico al examen subjetivo de refracción.
Las distintas pruebas que se describen en cada apartado para realizar un determinado examen
simplemente son posibles opciones. Es conveniente conocer las diferentes pruebas, ya que es
frecuente encontrar que algunas no son fiables en ciertos pacientes. No obstante, cada profesional
suele tener preferencia por alguna en concreto.
4.1 Examen subjetivo monocular
En un principio se determina el defecto refractivo de cada ojo por separado y en orden: primero se
realizará toda la secuencia en el ojo derecho (determinando la esfera aproximada, eje y potencia
aproximada del cilindro, eje y potencia exacta del cilindro y esfera exacta) y luego en el ojo
izquerdo. Veamos ahora las técnicas que se pueden aplicar para cada paso.

4.1.1 Determinación aproximada de esfera
Este examen suele iniciarse con el valor neto de la retinoscopia. El hecho de determinar la esfera
aproximada subjetivamente, mientras que ya tenemos un valor de retinoscopía, permite detectar
problemas refractivos como hipermetropía latente, pseudomiopía,...
En el caso de no disponer de los datos de la retinoscopía se puede realizar directamente partiendo de

una potencia neutra.
Los exámenes utilizados habitualmente para determinar la esfera aproximada son:
a) Método bicromático o duocromo.
b) Técnica de miopización.
A. Test bicromático o duocromo
OBJETIVO
Determinar la potencia esférica aproximada basándose en que la focalización de unos rayos de luz
depende de longitud de onda en la que se emiten.
MATERIAL
* Foróptero o caja y montura de prueba.
* Optotipo específico de la prueba (rojo/verde).
MÉTODO
* Ajustar la DIP a la distancia de lejos.
* Miopizar ambos ojos con +0.50 DE sobre el valor neto de la retinoscopia.
* Cuestionar sobre qué LADO (no sobre qué color) ve más nítidos los símbolos del test.
* Añadir esferas de +0,25 D si ve más nítido los símbolos sobre fondo verde o esferas de -0,25 si ve
mejor sobre rojo hasta igualar ambos campos.
* Comprobar la agudeza visual sin el test bicromático.

OBSERVACIONES
* Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la
visión del color, que podrían provocarnos interpretaciones incorrectas de este examen.
* La anotación de esta prueba no se suele indicar.
B. Técnica de miopización
OBJETIVO
Determinar la lente esférica más positiva que proporcione al paciente su máxima agudeza visual.
MATERIAL
* Optotipo de agudeza visual.
MÉTODO
* Ajustar la DIP a la distancia de lejos.
* Miopizar al paciente hasta una agudeza visual aproximada de 0,3 o 0,4, sobre el valor neto de la
retinoscopia.
* Reducir positivos en pasos de 0,25 D hasta que el paciente alcance su mejor agudeza visual con la
máxima esfera positiva.
OBSERVACIONES
* Por cada 0,25 D que reduzcamos de potencia positiva el paciente ha de ganar aproximadamente
una línea en la escala de agudezas visuales.
* El resultado de esta prueba no se suele anotar.
4.1.2 Determinación aproximada de eje y potencia del cilindro
Este examen se realiza a continuación de la determinación aproximada de la esfera.
Si previamente se había realizado la retinoscopia, no se realiza esta prueba ya que disponemos de

unos valores aproximados del eje y potencia del cilindro, con lo que pasa a refinar el eje y potencia
cilíndrica.

Si no se ha realizado una retinoscopia o cualquier otro examen que nos aporte unos valores
aproximados del eje y potencia cilíndrica, realizaremos este examen siempre que la agudeza visual
hallada con la esfera aproximada no sea lo suficientemente buena y sospechemos de un atigmatismo
no compensado.
El examen que realizaremos para determinar el astigmatismo aproximado es mediante el test del
círculo horario.
Círculo horario
OBJETIVO
Es una técnica subjetiva con la cual ponemos de manifiesto el valor aproximado del astigmatismo y
su eje.
MATERIAL
* Foróptero o caja y montura de pruebas.
* Optotipo específico para esta prueba.
Fig. 4.1 Test del círculo horario
MÉTODO
* Ajustar la DIP a visión lejana.
* Miopizar al paciente hasta una agudeza visual aproximada de 0,4.
* Presentar el test del círculo horario.
* Cuestionar al paciente qué línea ve más oscura o nítida.

* Determinar la dirección de estas líneas y hacer una similitud con las horas del reloj. Multiplicar la
menor hora de dicha dirección por 30°, con lo que se obtiene el eje del cilindro negativo del
astigmatismo.
Ejemplo:
Si el paciente nos indica ver más nítida la línea que va desde las 2:00 a las 8:00
realizaremos el cálculo del eje del astigmatismo de la siguiente forma:
2:00 x 30° = 60° Siendo este el eje del cilindro negativo del astigmatismo.
* Añadir cilindros negativos, con el eje orientado en la dirección antes determinada, hasta que el
paciente indique que ve de igual intensidad todas las líneas del optotipo.
* Proyectar de nuevo el optotipo de agudeza visual e ir desmiopizando hasta lograr la mejor agudeza
visual.
* Pasar a continuación a refinar el eje y la potencia del cilindro.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si inicialmente el paciente ve todas las líneas con la misma intensidad entendemos que el paciente
NO tiene astigmatismo.
* Cuando nos indica que ve una línea más oscura que el resto entendemos que el paciente SÍ tiene
astigmatismo, y procederemos a realizar el examen antes descrito.
* En el caso de que indique ver más de una línea oscura significa que hemos realizado erróneamente
la miopización. Deberemos aumentar la miopización hasta que aprecie únicamente una línea del test
más oscura que el resto.
* Cuando el paciente nos dice que no aprecia ningún símbolo sobre la pantalla de proyección puede
ser debido a:
a) Que hemos empleado una excesiva miopización.

b) Que el paciente tiene una agudeza visual inferior a la requerida para realizar
esta prueba.
OBSERVACIONES
* Puede ocurrir que al ir añadiendo lentes cilíndricas negativas para intentar compensar el
astigmatismo el paciente nos indique ver una línea más oscura que las otras, pero distinta a la inicial.
Esto significa que el astigmatismo ya ha sido compensado y que con esta última lente cilíndrica se ha
creado una hipercorrección cilíndrica.

4.1.3 Determinación exacta de eje y potencia del cilindro
Este examen se realiza a continuación de la determinación aproximada de la esfera y potencia del

cilindro. Realizaremos este examen mediante el uso de cilindros cruzados.
Cilindro cruzado
Debemos tener presente que la potencia del cilindro cruzado que utilicemos vendrá determinada por
la agudeza visual del paciente. Así si:
* AV es 0,8 o superior: cilindro cruzado de ±0,25 D.

* AV entre 0,5 y 0,7: cilindro cruzado de ±0,50 D.
* AV entre 0,2 y 0,4: cilindro cruzado de ±0,75 D.
* AV inferior a 0,2: cilindro cruzado de ±1,00 D.
OBJETIVO
Hallar con precisión el eje y la potencia del cilindro del astigmatismo.
MATERIAL
* Cilindro cruzado suelto.
Eje negativo (puntos rojos)
Bisectriz
Eje positivo (puntos blancos o verdes)
Fig. 4.2 Cilindro cruzado

MÉTODO
* Ajustar la DIP para visión lejana.
* Partimos de los valores de la potencia esférica, de la potencia cilíndrica y del eje del astigmatismo
aproximados obtenidos en la retinoscopia o en el examen del círculo horario descrito anteriormente.
* Anteponer el cilindro cruzado.

* Instruir al paciente para fijar su atención en un optotipo de contornos curvilíneos (C,R,P,...)de una
escala visual dos líneas inferior a su máxima agudeza visual.
* Primero determinar el eje del cilindro y luego ajustar la potencia del cilindro.
* Afinar el eje del cilindro
a) Alinear la bisectriz del cilindro cruzado con el eje aproximado hallado.
b) Voltear el cilindro cruzado y cuestionar en cuál de las dos posiciones posibles el paciente
ve mejor el optotipo que mantiene su atención.
c) En este momento puede ocurrir que: el paciente vea igual en ambas posiciones, lo que
indica que el eje hallado corresponde con eje exacto; o que el paciente vea mejor en una de
las dos posiciones. En caso de haber diferencia entre las imágenes, cuando el paciente
perciba la mejor imagen se debe girar 5° el mango del cilindro cruzado en el sentido del eje
negativo, así como el eje del astigmatismo que tengamos en el foróptero o montura de
prueba.
d) Reiterar esta operación hasta que no note diferencia de visión en ninguna de las dos
posiciones que le presentamos. Entonces habremos determinado el EJE EXACTO DEL
ASTIGMATISMO.
* Ajuste de la potencia cilíndrica
a) Alinear el eje negativo del cilindro cruzado con el eje del astigmatismo afinado.
b) Presentar al paciente las dos posiciones del cilindro cruzado.
c) En este momento puede ocurrir: que el paciente vea igual en ambas posiciones, lo que
indica que la potencia del cilindro hallado corresponde con la potencia del cilindro exacto; o
que el paciente vea mejor en una de las dos posiciones. En caso de haber diferencia entre las
imágenes, si el paciente ve mejor cuando coincide el eje negativo del cilindro cruzado con el
eje del astigmatismo, añadir cilindro negativo en pasos de 0,25 D.C.
d) Si ve mejor cuando coincide el eje positivo del cilindro cruzado con el eje del
astigmatismo, disminuir el cilindro negativo en pasos de 0,25 D.C.
e) Repetir el proceso hasta que no encuentre diferencia entre ambas posiciones. Esta será la
POTENCIA CILÍNDRICA.
OBSERVACIONES
* No utilizar potencias de cilindros cruzados mayores que la potencia del cilindro a determinar.

4.1.4 Determinación exacta de la esfera
Este último apartado del examen subjetivo monocular tiene como objetivo ajustar la esfera en caso de
haber hallado o modificado la potencia cilíndrica en los apartados anteriores.
Si no ha variado la potencia cilíndrica, podemos dar por acabado el examen monocular.
Se puede ajustar exactamente el valor esférico monocular por cualquiera de los métodos siguientes:
a) Técnica de miopización.
b) Test bicromático.
c) Cilindros cruzados fijos.
A. Técnica de miopización
OBJETIVO
Refinar la potencia esférica que proporcione al paciente la mejor agudeza visual con la máxima lente
positiva.
MATERIAL
MÉTODO
* Ajustar la DIP en visión lejana.
* Partimos de los valores obtenidos de una esfera aproximada, y de un eje y potencia cilíndrica
refinados en los apartados anteriores.
* Miopizar ligeramente al paciente sobre la máxima agudeza visual obtenida.
* Reducir positivos en pasos de 0,25 D hasta que el paciente alcance su mejor agudeza visual con la
máxima esfera positiva.

* Indicar los valores obtenidos monocularmente, la agudeza visual y el test utilizado, ya que los
valores de la agudeza visual varían en función del optotipo empleado.
Ejemplo 1
OD: 80° -2,25 +3,50 AV= 1,2-1

OI: 100° -2,50 +2,50 AV= 1,2
B. Test bicromático o duocromo
OBJETIVO
Determinar la potencia esférica aproximada basándose en que la focalización de unos rayos de luz
depende de longitud de onda en la que se emiten.
MATERIAL
* Optotipo específico del test.
MÉTODO
* Ajustar la DIP en visión lejana.
* Partimos de los valores obtenidos de una esfera aproximada, y de un eje y potencia cilíndrica
refinados en los apartados anteriores.
* Miopizar ambos ojos con +0,50 D sobre la esfera con la que alcanzó la máxima agudeza visual
aproximada.
* Cuestionar sobre qué LADO (no sobre qué color) ve más nítidos los símbolos del test.
* Añadir esferas de +0,25 D si ve más nítidos los símbolos sobre fondo verde o esferas de -0,25 si ve
mejor sobre rojo hasta igualar ambos campos.
* Comprobar la agudeza visual sin el test bicromático.

OBSERVACIONES
Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la
* Indicar los valores obtenidos monocularmente así como la agudeza visual y el método empleado, ya
que este valor varía según el método utilizado.
Ejemplo 1
OD: 150° -0,75 -1,25 AV= 0,9+2

OI: 30° -1,00 -2,75 AV= 1,0-1
C. Cilindros cruzados fijos
OBJETIVO
Determinar el valor esférico monocular exacto en visión lejana.
MATERIAL
* Foróptero o montura y caja de pruebas.
* Cilindros cruzados con el eje negativo fijo a 90°.
* Optotipo específico: rejilla en cruz de cinco brazos.
Fig. 4.3 Test de rejilla en cruz de cinco brazos

MÉTODO
* Ajustar DIP para visión lejana.
* Partir del valor refinado del eje y de la potencia cilíndrica monocular, y de la esfera aproximada.
* Anteponer los cilindros cruzados fijos con el negativo a 90°.
* Bajar el nivel de iluminación (≈ 20 lux).
* Pedir al paciente que se fije en la cruz y que nos indique qué líneas ve más oscuras.
* Si ve más oscuras las líneas verticales, añadir esferas negativas o quitar esferas positivas hasta
igualar ambas líneas.
* Si ve más oscuras las líneas horizontales, añadir esferas positivas o quitar esferas negativas hasta
igualar ambas líneas. Este es el valor de la ESFERA REFINADA.
* Anotar los valores.
* Indicar el resultado final obtenido, la agudeza visual alcanzada y el método utilizado.
Ejemplo 1
OD: 150° -2,00 -3,25 A.V.= 1,0

OI: 30° -2,50 -2,75 A.V.= 1,2
4.2 Examen del equilibrio biocular
Este examen va a continuación de haber realizado el examen subjetivo monocular. Consiste en

igualar los estados acomodativos de ambos ojos en condiciones de disociación.
Los métodos a emplear dependen de las agudezas visuales monoculares obtenidas:
a) Agudezas visuales similares
- Disociación por prismas.
- Disociación por polaroides.

b) Agudezas visuales disimilares
- Test bicromático con disociación por prismas.
- Cilindros cruzados fijos con disociación por prismas.
Se entiende por agudeza visual similar cuando la diferencia no es mayor a una línea del optotipo
entre ambos ojos.
En este examen no se suelen anotar los resultados obtenidos, por lo que se pasa directamente al
examen binocular.
4.2.1 Equilibrio biocular: agudezas visuales similares
A. Disociación por prismas
OBJETIVO
Igualar los estados acomodativos de ambos ojos en visión lejana en condiciones de disociación.
MATERIAL
* Foróptero o gafa de prueba con el valor del examen subjetivo monocular previamente realizado.
* Optotipo tradicional de escala de agudeza visual.

* Prismas de disociación (3 o 4 ∇ BI en OD y 3 o 4 ∇ BS en OI).
* Iluminación ambiental normal.
MÉTODO
* Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.
* Anteponer los prismas de disociación.
* Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente y que debe indicar en cuál se
ven las letras más nítidas (no qué pantalla es más brillante).
* Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar ambas imágenes.

* Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si ve más nítida la imagen superior (correspondiente al OD): adicionar esferas positivas en pasos
de 0,25 D.E. sobre el OD, hasta que el paciente refiera que ve igual de nítidas la imagen superior e
inferior.
* Si ve más nítida la imagen inferior (correspondiente al OI): adicionar esferas positivas en pasos de
0,25 D.E. sobre el OI, hasta que el paciente refiera que ve igual de nítidas ambas imágenes.
* Si ve con igual nitidez la imagen superior e inferior: el objetivo del equilibrio biocular ya ha sido
alcanzado. Retirar los prismas disociadores.
* Si no se consigue igualar, porque con una lente ve más nítida la imagen superior y con otra la
imagen inferior, dejar con mejor visión al ojo dominante sensorial.
* Si ve una única imagen: incrementar el valor prismático de disociación o cuestionarse una posible
supresión.
OBSERVACIONES
* Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0,50 D.E. En caso contrario,
replantearse el examen subjetivo monocular.
* Puede facilitarse la apreciación de la imagen más nítida por parte del paciente si se realiza una
adición previa de +0,25 D.E. en ambos ojos.
* No suele anotarse el resultado de este examen, ya que se considera un paso previo al equilibrio
binocular.
Nota: Dada la dificultad práctica de realizar este examen en gafas de prueba, puede intentarse un
simulacro mediante rápidas oclusiones alternantes.
B. Disociación por polaroides
OBJETIVO
MATERIAL
* Foróptero o gafa de prueba con el valor del examen subjetivo monocular previamente realizado.

* Optotipo tradicional de escala de agudeza visual con filtro polarizado.
* Filtro polaroide en cada ojo.
MÉTODO
* Anteponer los filtros polaroides sobre cada ojo.
* Presentar el optotipo polarizado de agudezas visuales. El paciente percibirá una única pantalla, en
la cual el OD verá los optotipos inferiores y el OI los optotipos superiores (esta es la distribución
habitual y, que el paciente ignora).
* Cuestionar al paciente qué símbolos ve más negros en la pantalla.
* Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar todos los optotipos de la pantalla.
* Retirar los filtros polaroides del foróptero y del optotipo, y realizar el equilibrio binocular.
NOTA: En esta prueba el examinador conoce los símbolos vistos por cada uno de los ojos en función
de la disposición de los polaroides. El paciente no es consciente de esta disociación.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si el paciente ve más negros los símbolos del OD: añadir esferas positivas en pasos de +0,25 D.E.
hasta igualar los símbolos de ambos ojos.
* Si el paciente ve más negros los símbolos del OI: añadir esferas positivas en pasos de +0,25 D.E.
hasta igualar los símbolos de ambos ojos.
* Si el paciente ve igual de nítidos todos los símbolos: el objetivo del equilibrio biocular ya ha sido
obtenido. Retirar el sistema de disociación y realizar el equilibrio binocular.
* Si sólo ve los símbolos correspondientes a un ojo, cuestionarse una posible supresión.
* Si no se consigue igualar, porque con una lente ve más nítidos los símbolos de un ojo y con la lente
inmediatamente siguiente los del otro, dejar con mejor visión a los símbolos correspondientes al ojo
dominante sensorial.

OBSERVACIONES
* Puede facilitarse la apreciación de la imagen más nítida por parte del paciente si se realiza una
adición previa de +0,25 D.E. en ambos ojos.
binocular.
4.2.2 Equilibrio biocular: agudezas visuales disimilares
A. Método bicromático
OBJETIVO
MATERIAL
* Foróptero o gafa de prueba con el valor del examen subjetivo monocular.
* Filtro bicromático que divide a la pantalla en dos partes: rojo y verde.
MÉTODO
* Asegurarse de que ambos ojos estan desocluidos.
* Presentar el optotipo de visión lejana con una agudeza visual ligeramente inferior a la máxima
visión del paciente, y añadir el filtro bicromático.
* Indicar al paciente que verá dos imágenes, y que fije su atención en la imagen superior
(correspondiente al OD).

* Cuestionar qué símbolos ve más negros: sobre fondo rojo o verde. Realizar los ajustes necesarios.
* Hacer que fije su atención sobre la imagen inferior (correspondiente al OI). Repetir el mecanismo.
* Reiterar el procedimiento alternando en ambos ojos hasta igualar los fondos de las dos imágenes.
* Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imágenes nos indica que ve más nítidos los
símbolos sobre fondo rojo: añadir esferas negativas en pasos de 0,25 D.E. hasta igualar ambos
campos.
* Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imágenes nos indica que ve más nítidos los
símbolos sobre fondo verde: añadir esferas positivas en pasos de 0,25 D.E. hasta igualar ambos
campos.
* Si el paciente aprecia igual de negros los símbolos sobre ambos fondos y en ambas imágenes: el
objetivo del equilibrio biocular ha sido conseguido. Retirar los prismas disociadores y realizar el
equilibrio binocular.
supresión.
* Si no se consigue igualar, porque con una lente ve más nítido sobre fondo rojo y con otra lente el
fondo verde, dejar con mejor visión sobre fondo rojo.
OBSERVACIONES
* Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la
* Las adiciones se realizan en pasos de 0,25 D.E. alternadamente sobre cada ojo hasta igualar.
binocular.
NOTA: Dada la dificultad práctica de realizar este examen en gafas de prueba puede intentarse un

B. Cilindros cruzados fijos
OBJETIVO
MATERIAL
* Foróptero o caja de prueba con el valor del examen subjetivo monocular.
* Cilindros cruzados fijos con el eje negativo a 90°.

MÉTODO
* Asegurarse de que ambos ojos estan desocluidos.
* Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos y presentar el optotipo.
* Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente.
* Pedir al paciente que observe el test superior y que diga qué líneas ve más oscuras: verticales u
horizontales, o si están iguales. Ajustar con esferas hasta igualar las líneas verticales con las
horizontales.
* Repetir el procedimiento en el otro ojo.

* Alternar la atención de una imagen a otra realizando ajustes en pasos de 0,25 D.E. hasta conseguir
la igualación de ambas imágenes.
* Retirar los prismas disociadores y realizar el equilibrio binocular.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si el paciente ve más oscuras las líneas horizontales: añadir esferas positivas en pasos de 0,25 D.
* Si el paciente ve más oscuras las líneas verticales: añadir esferas negativas en pasos de 0,25 D.
* Si el paciente ve igual de oscuras las líneas verticales que las horizontales: el objetivo del equilibrio
biocular en ese ojo ha sido alcanzado. Comprobar el otro ojo.
supresión.
* Si no se consigue igualar las líneas verticales con las horizontales, dejar la última esfera que
permita ver más negras las líneas verticales.
OBSERVACIONES
* Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0.50 D.E. En caso contrario
binocular.
* Si el paciente presenta una preferencia constante sobre la mismas líneas (verticales u horizontales)
y no se consigue igualar a pesar de realizar los cambios dióptricos, replantearse el valor cilíndrico del
examen subjetivo monocular en visón lejana antes de realizar un diagnóstico erróneo.
NOTA: Dada la dificultad práctica de realizar este examen en gafas de prueba puede intentarse un
4.3 Examen del equilibrio binocular
En este apartado se pretende un ajuste acomodativo en condiciones de binocularidad en visión lejana.
Para ello se miopiza binocularmente al paciente con una esfera de +1,00 D.E. sobre el valor obtenido
en el equilibrio biocular, y seguidamente se determina la potencia esférica binocular mediante
cualquiera de los métodos siguientes:

- Test bicromático
- Técnica de miopización
- Cilindros cruzados fijos
En este examen se anota el resultado obtenido en condiciones binoculares así como la agudeza visual
alcanzada. También es recomendable indicar el método empleado.
En caso de que a pesar de añadir +1,00 D binocularmente el paciente logra enfocar el optotipo,
plantearse un error en el control de la acomodación en el examen monocular. No obstante, se puede
optar por aumentar la potencia esférica positiva y continuar con el examen.
A. Test bicromático
OBJETIVO
Determinar el valor final del examen subjetivo en visión lejana, tras realizar ajustes esféricos en
condiciones binoculares.
MATERIAL
* Foróptero o gafa de prueba con el valor del equilibrio biocular.
* Filtro bicromático que divide a la pantalla en dos partes: rojo y verde.
MÉTODO
* Miopizar binocularmente con una esfera de +1,00.
* Presentar el optotipo de visión con el filtro bicromático.
* Cuestionar qué símbolos ve más negros: sobre fondo rojo o verde. Realizar los ajustes necesarios.
* Retirar el filtro bicromático y determinar la agudeza visual que se alcanza en estas condiciones.
* Anotar los resultados obtenidos.

POSIBLES RESPUESTAS
* Si el paciente nos indica que ve más nítido sobre fondo rojo (respuesta esperada): adicionar
binocularmente esferas negativas en pasos de 0,25 D.E. hasta igualar la nitidez sobre ambos campos.
* Si el paciente nos indica que ve más nítido sobre fondo verde: adicionar binocularmente esferas
positivas en pasos de 0,25 D.E. hasta que se perciba mejor los símbolos sobre fondo rojo y continuar
el examen como en el apartado anterior. No obstante, cuestionarse el examen monocular subjetivo.
* Si el paciente nos indica que percibe de forma similar ambos fondos: adicionar binocularmente
esferas positivas en pasos de 0,25 D.E. hasta que se perciba mejor sobre fondo rojo y continuar el
examen como en el primer apartado.
* Si no se consiguen igualar percepciones de ambos fondos, ya que con una lente se ve mejor sobre
fondo rojo y con la siguiente sobre fondo verde: anotar como resultado del examen la primera lente
que permite una percepción más nítida sobre fondo verde.
* En algunos casos el paciente puede indicar que siempre ve un campo más nítido que otro, a pesar
de que realicemos grandes cambios dióptricos. Este método de examen no es válido para estos
pacientes y debe utilizarse cualquier otra técnica del equilibrio binocular.
OBSERVACIONES
Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la
Al finalizar esta prueba debemos indicar los valores obtenidos del examen subjetivo, especificando la
agudeza visual obtenida mono/binocularmente, así como el test empleado para determinarla.
Ejemplo 1
OD: 90° -2,50 -3,00 A.V.= 1

OI: 85° -2,00 -2,00 A.V.= 1 A.V. B: 1
Ejemplo 2
OD: 135° +0,75 +1,50 A.V.= 1.2
OI: 45° +1,00 +3,00 A.V.= 1.2 A.V. B: 1.5

B. Técnica de miopización
OBJETIVO
MATERIAL
* Foróptero o gafa de prueba con el valor del equilibrio biocular.
MÉTODO
* Miopizar ambos ojos con una esfera de aproximadamente +1,00 D.E. sobre el valor del equilibrio
biocular.
* Cuestionar al paciente cómo percibe los símbolos del test. Realizar los ajustes necesarios hasta
alcanzar la máxima agudeza del paciente.
* Anotar los resultados del examen, así como la agudeza visual obtenida.
NOTA: Recordar que el objetivo del examen es alcanzar la máxima esfera positiva con la máxima
agudeza visual y que debemos corroborar que la adición de lentes negativas (o disminución
de lentes positivas) provoca una mejora de agudeza visual del paciente.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si el paciente ve los símbolos borrosos (respuesta esperada): reducir binocular y lentamente esferas
positivas hasta alcanzar la máxima agudeza visual del paciente.
* Si el paciente ve los símbolos nítidamente: adicionar lentes positivas binocularmente hasta que vea
borroso y continuar el examen como en el apartado anterior. No obstante, cuestionarse el examen
subjetivo monocular.

Ejemplo 1:
OD: 180° -0,50 -3,00 A.V.= 1+2

OI: 175° -0,50 -2,00 A.V.= 1+2 A.V. B: 1,2
Ejemplo 2:
O.D.: 35° +4.00 -0.75 A.V.= 0.8

O.I.: 20° +2.50 -1.00 A.V.= 0.8 A.V. B: 0.8
C. Cilindros cruzados fijos
OBJETIVO
MATERIAL
* Foróptero o caja de prueba con el valor del equilibrio biocular.
* Cilindros cruzados fijos con el eje negativo a 90°.

MÉTODO
* Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos y presentar el optotipo.
* Miopizar ambos ojos con una esfera de aproximadamente +1,00 D.E. sobre el valor del equilibrio
biocular.
* Preguntar al paciente qué líneas ve más oscuras: verticales u horizontales.
* En función de la respuesta del paciente, realizar los ajustes esféricos necesarios, de forma
binocular, hasta conseguir igualar la percepción de líneas verticales y horizontales.
* Retirar los cilindros cruzados y determinar la agudeza visual binocularmente.
* Anotar el resultado del examen, así como la agudeza visual obtenida y el método
empleado.
POSIBLES RESPUESTAS
* Si el paciente ve más oscuras las líneas horizontales: añadir binocularmente esferas positivas en
pasos de 0,25 D.
* Si el paciente ve más oscuras las líneas verticales: añadir binocularmente esferas negativas en
pasos de 0,25 D.
* Si el paciente ve igual de oscuras las líneas verticales que las horizontales: el objetivo del equilibrio
binocular ha sido alcanzado.
* Si no se consigue igualar las líneas verticales con las horizontales, dejar la última esfera que
permita ver más negras las líneas horizontales.
OBSERVACIONES
* Si el paciente presenta una preferencia constante sobre las mismas líneas (verticales u horizontales)
y no se consigue igualar a pesar de realizar los cambios dióptricos, replantearse el valor cilíndrico del
examen subjetivo monocular en visión lejana antes de realizar un diagnóstico erróneo.

Ejemplo 1
OD: 100° -2,25 +3,00 A.V.= 0.9-1
OI: 80° -1,75 +2,25 A.V.= 0.9-1 A.V. B: 0.9
Ejemplo 2
OD: 15° +2,00 -4,00 A.V.= 0.8
OI: 165° +2,50 -1,00 A.V.= 0.8 A.V. B: 0.8
Bibliografía
1. Borish I.M. Clinical Refraction Vol 2; Cap. 19. Ed. Professional Press Books, 3ª Ed. 1975.
2. Grosvenor T.P. Primary Care Optometry Cap. 9. Ed. Professional Press Books, 2ª Ed. 1991.
3. Herreman R. Manual de refractometría clínica Cap. 6. Ed. Salvat. 1981.
4. Safir A. Refraction and Clinical Optics Cap. 7 y 8. Ed. Harper & Row, Publishers. 1980.

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Capítulo 3: Exámenes objetivos 59

Capítulo 3 Exámenes objetivos

La característica de estos exámenes es que el resultado únicamente se basa en la observación

3.1 Retinoscopia y esquiascopia

Determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que colaboran

* Caja y montura de pruebas o foróptero.

* Optotipos de visión lejana.

* Ajustar la gafa de prueba o el foróptero, con la DIP del paciente.

* Reducir la iluminación ambiental.

* Situarse a una distancia de 50 o 66 cm para realizar la observación.

* Observar OD del paciente con el OD y el OI del paciente con el OI.

* Observar la franja retinoscópica (determinar anchura, color y brillo) en todos los

Fig. 3.1 Reflejo retinoscópico

Fig. 3.2 Meridianos principales alineados y franja desalineada

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

* Elegir uno de los meridianos principales y:

Fig. 3.3 Movimiento directo de la franja retinoscópica

Fig. 3.4 Movimiento indirecto de la franja retinoscópica

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

* Observar el otro meridiano principal (rotando 90°) determinando la existencia de reflejo

- Si persiste el punto neutro estamos ante una ametropía esférica.

- Si con espejo plano se observa movimiento inverso, añadir lentes cilíndricas

- Si con espejo cóncavo se observa franja o movimiento directo, añadir lentes

- Si con espejo cóncavo se observa movimiento inverso, añadir lentes cilíndricas

* Comprobar si en todos los meridianos estamos en el punto neutro.

* Dejar este valor en el OD de la gafa o foróptero.

* Realizar el mismo procedimiento para el OI.

* Comprobar de nuevo el OD y si hay una diferencia mayor a 0,50 D. Repetir el examen en

* Comprobar, alternando en ambos ojos, hasta no encontrar diferencia o menor a 0,50 D.

* Sumar algebraicamente la vergencia de la distancia de trabajo al valor bruto de la esfera

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Fig. 3.5 Punto neutro en el meridiano vertical y franja vertical

Fig. 3.6 Sombra esquiascópica

* Elegir uno de los meridianos principales y:

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

- Si se observa movimiento directo, añadir lentes esféricas positivas hasta hallar el

Fig. 3.7 Movimiento directo de las sombras esquiascópicas

- Si se observa movimiento inverso, añadir lentes esféricas negativas hasta hallar

Fig. 3.8 Movimiento inverso de sombras esquiascópicas

* Observar el otro meridiano principal (≈90° del primer meridiano) determinando la

- Si persiste el punto neutro estamos ante una ametropía esférica.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

* Comprobar si en todos los meridianos estamos en punto neutro.

* Dejar este valor en el OD de la gafa o foróptero.

* Realizar el mismo procedimiento para el OI.

* Comprobar de nuevo el OD y si hay una diferencia mayor a 0,50 D, repetir el examen en

* Comprobar, alternando en ambos ojos, hasta no encontrar diferencia o menor a 0,50 D.

* Sumar algebraicamente la vergencia de la distancia de trabajo al valor bruto de la esfera

* Asegurarse de no obstruir en ningún momento la observación del optotipo de lejos al paciente.

* En caso de hallar sombras en tijera puede ser debido a:

- Que estamos neutralizando en un meridiano diferente al de los ejes principales.

- Que el paciente está sometido a dilatación pupilar.

- Córneas irregulares por cicatrices.

- Casos en que el paciente ha sido intervenido de cirugía refractiva.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

* En caso de observar fluctuaciones en el diámetro pupilar, en el brillo del reflejo o en la anchura de

* Se debe indicar únicamente el valor neto del examen.

Ejemplo 1: Retinoscopia VL: OD: 150° -2,25 -3.00

Ejemplo 2: Esquiascopia VL: OD: 120° + 0,50 +6,50