1.- ¿Con qué frecuencia le ha molestado el mal sueño en el último mes?

Siempre

Muy a menudo

A veces

Rara vez

Nunca

2.- En una escala del 1 al 7, siendo 7 siempre, ¿con qué frecuencia han ocurrido los siguientes
problemas en el último mes?

No poder dormir

Levantarse en medio de la noche

Despertarse demasiado temprano

Sentirse exhausto y agotado en la mañana

Ninguno de los anteriores

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3.- ¿Cuántas noches crees que no duermes bien en una semana?

4.- ¿Con qué frecuencia sientse sueño durante el día mientras trabajas?
Siempre

Muy a menudo

A veces

Rara vez

Nunca

5.- ¿Durante cuánto tiempo cree que has tenido problemas con tu sueño?

Menos de un mes

1-2 meses

3-6 meses

7-12 meses

1-2 años

3-5 años

6-10 años

Más de 10 años

No tengo ningún problema.

6.- ¿Dormías bien cuando eras niño?

Sí

No

7.- ¿Cuántos años tienes?

En tu opinión, ¿eres una persona de mañana o de noche?

Persona de la mañana

Persona nocturna

Ninguno de los dos

8.- ¿Trabaja en turnos de noche?

Sí

No

9.- En promedio, ¿a qué hora te vas a dormir?

9 – 10 pm

11 – 12 horas

1 – 2 am

3-4 am

5-6 am

6-7 am

7 – 9 am

10-12 am

1 – 3 pm

4 – 6 pm

7 – 9 pm

10.- ¿Cuánto tiempo crees que te toma quedarte dormido una vez que estás en la cama?

Menos de 15 min

15-30 min

31-45 min

46-60 min

Más de una hora

11.- ¿Con qué frecuencia tomas somníferos para dormir?

Siempre

Muy a menudo

A veces

Rara vez

Nunca
12.- Si te despiertas en medio de la noche, ¿cuánto tiempo permaneces despierto?

Menos de 15 min

15-30 min

31-45 min

46-60 min

Más de una hora

No puedo volver a dormir.

13.- ¿A qué hora te levantas por la mañana?

4 de la mañana

5 de la mañana

6 de la mañana

7 de la mañana

8 de la mañana

9 de la mañana

Después de las 9 am

14.- En una escala del 1 al 7, siendo el 7 el más alto, ¿qué tan exhausto te sientes en la mañana
(considera el promedio de una semana)?

15.- ¿Cuántas horas de sueño tienes en 24 horas? (aproximadamente)

Menos de 3 horas

4 horas

5 horas

6 horas

7 horas

8 horas

9 horas
Más de 9 horas

16.- En tu opinión, ¿cómo calificaría tu calidad de sueño?

Muy bueno

Bueno

Promedio

Pobre

Muy pobre

17.- ¿Tiendes a dormir más en los días no laborales?

Sí

No

18.- ¿Con quién duermes normalmente?

Solo

Con la pareja

Con compañeros de cuarto

Con mis padres

Con niños

19.- ¿Con qué frecuencia fumas tabaco en un día?

No fumo

Rara vez

1-10 veces al día

11-20 veces al día

Más de 20 veces al día

20.- ¿Con qué frecuencia consumes alcohol en una semana?

No bebo alcohol
una vez por semana

2-3 veces por semana

4-5 veces por semana

5-6 veces por semana

Todos los días

21.- ¿Te consideras un fumador empedernido?

Sí

No

22.- ¿Te consideras un alcohólico?

Sí

No

23.- ¿Con qué frecuencia haces ejercicio en una semana?

No hago nada de ejercicio.

una vez por semana

2-3 veces por semana

4-5 veces por semana

5-6 veces por semana

Todos los días

24.- Por favor, indique cuáles de las siguientes actividades haces normalmente justo antes de irte a
dormir.

Revisar mi correo electrónico

Ver redes sociales

Ver la televisión

Leer libros o ebooks

Actividad sexual
Beber alcohol

Fumar

Jugar videojuegos

Ninguno de los anteriores

Otro (Por favor especifique)

25.- ¿Qué tan satisfecho estás con tu vida?

Muy insatisfecho

Insatisfecho

Neutral

Satisfecho

Muy satisfecho

26.- ¿Con qué frecuencia te sientes deprimido?

Siempre

Muy a menudo

A veces

Rara vez

Nunca

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27.- En una escala del 1 al 7, siendo el 7 el más alto, ¿con qué frecuencia afecta tu mal sueño lo
siguiente?

Vida profesional

Energía

Estados de ánimo

Relación

Otro (Por favor especifique)

28.- En una escala del 1 al 7, siendo el 7 el más alto, ¿cuánto crees que contribuyen los siguientes
puntos a tu falta de sueño?

Estrés en el trabajo

Problemas en las relaciones

Cafeína

Cuestiones de salud

Despertarse para ir al baño

Cualquier tipo de sonido

Pensamientos múltiples

Temperatura

Pesadillas

Fumar antes de dormir

Beber antes de dormir

Trabajar hasta tarde

29.- ¿Tiene algún comentario, sugerencia o retroalimentación que te gustaría proporcionar?

¿TIENE UN TRASTORNO DEL SUEÑO?

Tengo dificultad para conciliar el sueño

Sí

No

Me vienen pensamientos a la cabeza que me impiden conciliar el sueño

Sí

No

Temo el momento de ir a dormir

Sí

No
Me despierto durante la noche y no puedo volver a dormirme

Sí

No

Me preocupo en exceso con las cosas y tengo problemas para relajarme

Sí

No

A pesar de haber dormido toda la noche, no me siento descansado cuando me despierto

Sí

No

Por la mañana, me despierto más temprano de lo que quisiera

Sí

No

Permanezco despierto en la cama durante media hora o más antes de quedarme dormido

Sí

No

Me levanto por las mañanas con rigidez muscular o articular y dolores

Sí

No

Me siento triste y deprimido

Sí

No

1° Por favor describa sus problemas habituales de sueño

2°¿Cuántas horas de sueño cree Ud. que necesita cada noche?

3° Por favor indique cómo ha tratado de solucionar su problema de sueño (Marque con una X el
casillero

casilla correspondiente)

a) Medicamentos: No □(0) Si □(1)

b) Alcohol: No □(0) Si □(1)

c) Escuchando radio o música: No □(0) Si □(1)

d) Ejercicio: No □(0) Si □(1)

e) Viendo televisión: No □(0) Si □(1)

f) Leyendo: No □(0) Si □(1)

g) Caminando: No □(0) Si □(1)

h) Meditación: No □(0) Si □(1)

i) Otros: No □(0) Si □(1) (Describa):

4.1.- Durante el último mes, ¿cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

HORA DE ACOSTARSE: ___________________

4.2.- Durante el último mes, ¿cuánto tiempo se ha demorado en quedarse dormido? (Marque con

una X la casilla correspondiente)

0) Menos de15 min □

1) Entre 16-30 min □

2) Entre 31-60 min □

3) Más de 60 min □

4.3.- Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado por la mañana?

HORA DE LEVANTARSE: ____________

4.4.- ¿Cuántas horas ha dormido en la noche durante el último mes? (No cuántas horas que

estuvo en la cama) HORAS DE SUEÑO DURANTE LA NOCHE: ____________

4.5.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir y por qué causa?:

(Marque con una X la casilla correspondiente):

Nunca durante Menos de una vez Una o dosveces Tres o más veces

el último Mes por semana por semana por semana

(4.5.a) No poder conciliar el

sueño en la primera media

hora

(4.5.b) Despertarse durante la

noche o de madrugada

(4.5.c) Tener que levantarse

para ir al baño

(4.5.d) No poder respirar

cómodamente

(4.5.e) Toser o roncar fuerte

(4.5.f) Sentir frío

(4.5.g) Sentir calor

(4.5.h) Tener pesadillas o

malos sueños

(4.5.i) Sufrir dolor

(4.5.j) Otra causa (describir)

4.6. Durante el último mes, ¿cómo considera la calidad de su sueño? (Marque con una X la casilla

correspondiente)

0) Muy buena

1) Bastante buena

2) Bastante mala

3) Muy mala

4.7. Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado remedios para dormir (por su cuenta o

recetadas por el médico)?

0) Ninguna vez en el último mes

1) Menos de una vez a la semana

2) Una o dos veces a la semana

3) Tres o más veces a la semana

4.8. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido sueño mientras maneja, come o desarrolla

alguna otra actividad?

0) Ninguna vez en el último mes

1) Menos de una vez a la semana

2) Una o dos veces a la semana

3) Tres o más veces a la semana

4.9. Durante el último mes, ¿le ha faltado ánimo para manejar, comer o desarrollar alguna otra

actividad?

0) Ningún problema

1) Sólo un leve problema

2) Un problema

3) Un grave problema

4.10. ¿Duerme solo o acompañado?

0) Solo

1) Con alguien la casa, pero en otra pieza

2) Con alguien en la misma pieza, pero en otra cama

3) Con alguien en la misma cama

5º¿Los fines de semana duerme más tiempo? (Marque con una X el casillero correspondiente):

No □(0) Si □(1); en caso afirmativo, ¿Cuántas horas más? ____

6° Duerme siesta en el día (Marque con una X el casillero correspondiente):

No □(0) Si □(1); en caso afirmativo, ¿Cuánto duran sus siestas? ____ horas; ¿Cuántos días a la
semana

duerme siesta? ____ días.

7° Hábitos (Marque con una X el casillero correspondiente):

a) Café: No □(0) Si □(1); en caso afirmativo, ¿Cuántas tazas al día?____

b) Té: No □(0) Si □(1); en caso afirmativo, ¿Cuántas tazas al día?____

c) Bebidas cola: No □(0) Si □(1); en caso afirmativo, ¿Cuántos litros al día?____

d) Mate /Guaraná /Bebidas energéticas: No □(0) Si □(1)

e) Cigarrillos: No □(0) Si □(1)

f) Alcohol: No □(0) Si □(1); en caso afirmativo describa el tipo de bebida que consume y su
frecuencia________________________________________________________

8°Si Ud. trabaja en turnos de noche o en turnos rotativos (variables) en una semana, describa su
rutina de turnos:

9º ¿Ha sido diagnosticado alguna vez de alguna de estas enfermedades? Marque con una X la

alternativa correspondiente, en caso afirmativo detalle información anexa si lo estima necesario

ENFERMEDAD No Si INFORMACIÓN

DIABETES MELLITUS (Azúcar en la sangre)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (Presión sanguínea alta)

COLESTEROL o TRIGLICERIDOS ELEVADOS

HIPOTIROIDISMO

ACROMEGALIA

DEPRESIÓN CRISIS DE PÁNICO

TRASTORNO DE ANSIEDAD

ENFERMEDAD CARDIACA (Infarto al miocardio / Aritmia cardiaca /Insuficiencia cardiaca /etc.)

ASMA /ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA / RINITIS

ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL (Reflujo /Úlcera)

ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA (Artritis /Artrosis/etc.)

INSUFICIENCIA RENAL

ENFERMEDAD UROLÓGICA / PROBLEMAS CON LA PRÓSTATA

CÁNCER

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (Infarto cerebral / Hemorragia o ”derrame” cerebral)

EPILEPSIA

TRASTORNO DEL SUEÑO (Apnea del sueño / Sonambulismo / Insomnio)

SÓLO MUJERES: MENOPAUSIA

CIRUGÍAS / OPERACIONES

10° Por favor enumere los medicamentos que Ud. utiliza actualmente; incluya medicamentos que
utilice para dormir.

Medicamentos Dosis

Otros: _______________________________________________________________
11°¿Alguna vez ha experimentado alguno de estos problemas de modo regular?:(Marque con una
X el casillero correspondiente):

a) Sueño no reparador: No □(0) Si □(1)

b) Fatigabilidad, cansancio diurno: No □(0) Si □(1)

c) Sensación de sofocamiento o falta de aire durante el sueño: No □(0) Si □(1)

d) Ronquidos: No □(0) Si □(1)

e) Historia de ronquidos en la infancia: No □(0) Si □(1)

f) Pausas respiratorias durante el sueño (vistas por acompañante): No □(0) Si □(1)

g) Sueño inquieto (mueve los brazos, piernas, etc.): No □(0) Si □(1)

h) Despertares frecuentes en la noche: No □(0) Si □(1)

i) Despertar con boca seca: No □(0) Si □(1)

j) Despertar con dolor de cabeza: No □(0) Si □(1)

k) Levantarse varias veces durante la noche a orinar (dos o más): No □(0) Si □(1)

l) Sudoración nocturna excesiva: No □(0) Si □(1)

m) Irritabilidad diurna: No □(0) Si □(1)

n) Somnolencia diurna excesiva: No □(0) Si □(1)

o) Disminución de concentración, atención o memoria en el día: No □(0) Si □(1)

p) Caída al suelo o pérdida del control de la cabeza cuando se ríe o lo asustan: No□(0) Si □(1)

q) Incapacidad para moverse al despertar: No □(0) Si □(1)

r) Hacer sonar los dientes durante la noche (bruxismo): No □(0) Si □(1)

s) Despertar más temprano de lo deseado: No □(0) Si □(1)

t) Palpitaciones durante la noche: No □(0) Si □(1)

u) Dolor nocturno del pecho: No □(0) Si □(1)

v) Necesidad imperiosa de mover las piernas antes de quedarse dormido (por

hormigueos, incomodidad, etc): No □(0) Si □(1)

w) Saltos de las piernas mientras duerme: No □(0) Si □(1)

x) Reflujo gastroesofágico (acidez): No □(0) Si □(1)

y) Levantarse a comer después de quedarse dormido: No □(0) Si □(1)

12° ESCALA SOMNOLENCIA DE EPWORTH

Por favor marque con una X el casillero que mejor represente la probabilidad que usted se duerma
o dormite en las siguientes situaciones:
Situación Nunca Rara vez Algunas veces Muchas Veces

Sentado y leyendo

Viendo televisión

Sentado en un cine o en reunión

Como pasajero de un auto o bus

Descansando recostado

Conversando

Después de un almuerzo sin alcohol

En un auto detenido por pocos minutos

13° CUESTIONARIO DE BERLÍN: Escoja la alternativa que mejor lo represente:

1.- ¿Usted ronca?:

a) si □

b) no □

c) no sé □

2.- Si ronca, su ronquido es:

a) levemente más ruidoso que la respiración □

b) tan ruidoso como hablar □

c) más ruidoso que hablar □

d) muy ruidoso, puede ser escuchado de la pieza del lado □

3.- Con qué frecuencia ronca:

a) casi todos los días □

b) 3 a 4 veces en la semana □

c) 1 a 2 veces en la semana □

d) 1 a 2 veces al mes □

e) nunca o casi nunca □

4.- Su ronquido ha molestado alguna vez a otras personas:

a) si □

b) no □

c) no sé □

5.- Alguien ha notado que usted deja de respirar mientras duerme?:

a) casi todos los días □

b) 3 a 4 veces a la semana □

c) 1 a 2 veces a la semana □

d) 1 a 2 veces al mes □

e) nunca o casi nunca □

6.- Con qué frecuencia se siente cansado o fatigado después de dormir:

a) casi todos los días □

b) 3 a 4 veces a la semana □

c) 1 a 2 veces a la semana □

d) 1 a 2 veces al mes □

e) nunca o casi nunca □

7.- Durante el día, mientras está despierto, ¿se siente cansado, fatigado?:

a) casi todos los días □

b) 3 a 4 veces a la semana □

c) 1 a 2 veces a la semana □

d) 1 a 2 veces al mes □

e) nunca o casi nunca □

8.- Alguna vez ha cabeceado por sueño o se ha quedado dormido mientras maneja un vehículo:

a) si □

b) no □

9.- ¿Con qué frecuencia le pasa esto?:

a) casi todos los días □

b) 3 a 4 veces a la semana □

c) 1 a 2 veces a la semana □

d) 1 a 2 veces al mes □
e) nunca o casi nunca □

10.- ¿Tiene la presión alta?:

a) si □

b) no □

c) no sé □ ___________________

14° RBD SCREENING QUESTIONNAIRE

Marque con una X el casillero correspondiente:

1. A veces tengo sueños muy reales: No □(0) Si □(1)

2. Mis sueños frecuentemente tienen un contenido agresivo o violento: No □(0) Si □(1)

3. El contenido de mis sueños coincide con mi conducta nocturna: No □(0) Si □(1)

4. Mis piernas o brazos se mueven durante el sueño: No □(0) Si □(1)

5. Cuando esto sucede lesiono ( o casi) a mi pareja o a mí mismo: No □(0) Si □(1)

6. He tenido los siguientes fenómenos durante el sueño:

A. hablar, gritar, reírse en voz alta, insultar: No □(0) Si □(1)

B. movimientos repentinos de piernas o brazos como de peleas: No □(0) Si □(1)

C. gestos, movimientos complejos como saludar, o caídas de la cama No □(0) Si □(1)

D. He botado cosas alrededor de la cama, ej. lámpara del velador: No □(0) Si □(1)

7. Mis movimientos me despiertan: No □(0) Si □(1)

8. Al despertar casi siempre recuerdo lo que he soñado: No □(0) Si □(1)

9. Frecuentemente tengo interrupciones del sueño: No □(0) Si □(1)

10. Tengo o he tenido una enfermedad del sistema nervioso (ej. Infarto cerebral, enfermedad de

Parkinson, síndrome de piernas inquietas, narcolepsia, depresión, epilepsia, etc.). Especificar :

15°ESCALA HOSPITALARIA DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

Marque con una X el casillero que mejor representa cómo se ha sentido durante los ÚLTIMOS 7
DÍAS.

Debe escoger sólo una casilla por pregunta.

1. Me siento tenso/a o nervioso/a (A)

3. Casi todo el día

2. Gran parte del día

1. De vez en cuando

0. Nunca

2. Sigo disfrutando de las cosas como siempre (D)

0. Ciertamente, igual que antes

1. No tanto como antes

2. Solamente un poco

3. Ya no disfruto con nada

3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a pasarme (A)

3. Sí, y muy intenso

2. Sí, pero no muy intenso

1. Sí, pero no me preocupa

0. No siento nada de eso

4. Soy capaz de reírme y de ver el lado bueno de las cosas (D)

0. Igual que siempre

1. Actualmente, algo menos

2. Actualmente, mucho menos

3. Actualmente, en absoluto

5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones (A)

3. Casi todo el día

2. Gran parte del día

1. De vez en cuando

0. Nunca

6. Me siento alegre (D)

3. Nunca

2. Muy pocas veces

1. En algunas ocasiones

0. Gran parte del día

7. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a (A)

0. Siempre
1. A menudo

2. Raras veces

3. Nunca

8. Me siento lento/a y torpe (D)

3. Gran parte del día

2. A menudo

1. A veces

0. Nunca

9. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en el estómago (A)

0. Nunca

1. Sólo en algunas ocasiones

2. A menudo

3. Muy a menudo

10. He perdido el interés por mi aspecto personal y cómo me veo (D)

3. Completamente

2. No me cuido como debería hacerlo

1. Es posible que no me cuide como debiera

0. Me cuido como siempre lo he hecho

11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme (A)

3. Realmente mucho

2. Bastante

1. No mucho

0. En absoluto

12. Espero las cosas con fe e ilusión (D)

0. Como siempre

1. Algo menos que antes

2. Mucho menos que antes

3. En absoluto

13. A veces tengo sensaciones de gran angustia o temor (A)

3. Muy a menudo

2. Con cierta frecuencia

1. Raramente

0. Nunca

14. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o

Televisión (D)

0. A menudo

1. Algunas veces

2. Pocas veces

3. Casi nunca

16° SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS

Responda Si o No marcando con una X en cada una de las siguientes preguntas:

1. ¿Tiene o ha tenido sensaciones molestas o movimientos involuntarios frecuentes en sus piernas

al

estar sentado u acostado? No □(0) Si □(1)

1a. ¿Tiene sensaciones similares en otras partes del cuerpo? No □(0) Si □(1)

¿Cómo
son?:_______________________________________________________________________

1b ¿Tiene más de un tipo de sensaciones o movimientos? No □(0) Si □(1)

¿Cómo son?:______________________________________________________________________

2. ¿Tiene o ha tenido la necesidad irresistible de mover sus piernas mientras está en en reposo?

No □(0) Si □(1)

2a. ¿Esta necesidad es de mover todo el cuerpo o sólo las piernas?

Sólo las piernas □(0) / Todo el cuerpo□(1)

2b. ¿Esta necesidad es mayor en las piernas que en el resto del cuerpo? No □(0) Si □(1)

2c. ¿La necesidad es de mover los brazos y las piernas más que el resto del cuerpo? No □(0) Si □(1)

2d. ¿Esta necesidad de mover los brazos es tan poderosa que usted no puede resistir y debe
mover los

brazos o piernas? No □(0) Si □(1)

2e. ¿Tiene periodos en que no puede estar quieto y presenta muchos movimientos en sus brazos y
piernas? No □(0) Si □(1)