Baxter Lta.

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BAXTER LTA.

Diligencia Con toda Responsabilidad y Veracidad la Siguiente


encuesta:

FECHA (DD/MM/AA): __________________

DATOS PERSONALES

Edad: Género:

Nombre y Apellidos: ______________

Hombre____ Mujer: ____

Cedula

SEDE Nombre de la SEDE Jefe actual

Cargo actual: ______________ Tiempo en el cargo


_________años

BAXTER LTA
BAXTER LTA.
Fuma Toma Consume sustancias psicoactivas Como ocupa su Tiempo Libre
       
       
       
       
       
       
       

Señale con una X las dos principales posturas que adopta durante la jornada laboral

a. Sentado ______

b. De pie ______

c. Cuclillas ______

d Otra ______

Transporta o manipula cargas Sí__ No__

Realiza Pausas Activas SI _ NO _

Ah presentado algún accidente de Trabajo? NO _ SI _

Considera que está expuesto algún accidente de trabajo ? SI _ NO _

En el último mes se ha incapacitado? Si _ NO _

Seleccione con una X la principal tarea que realiza en su cargo:

-Digitación:

-Escritura

-Archivo

-Colocación de sellos

-Desplazamientos

-Otras?
BAXTER LTA.

Le han diagnosticado alguna enfermedad osteomuscular: ¿Sí___ no___ Cuál?


_______________________

Marque con una X en qué lugares del cuerpo presenta dolor


FRECUENCIA DE LA
HORMIGUEO O MOLESTIA
PERDIDA DE LIMITACIÓN PARA
SINTOMATOLOGIA DOLOR ADORMECIMIE
FUERZA LA MOVILIZACIÓN
NTO Permane Intermi ocasio
nte tente nal

a. Cuello

b. Hombros

c. Brazos o antebrazos

d. Manos o muñecas

e. Dedos

f. Parte alta de la
espalda

g. Parte baja de la
espalda

h. Miembros inferiores
(piernas)

Gracias por su amable respuesta.

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