Historial Médico y Consentimiento Informado (Ejemplo)

EXTENSIONES DE PESTAÑAS
HISTORIAL/CONSENTIMIENTO
HISTORIAL
Nombre:____________________________________ Teléfono:______________________________
E-mail:_______________________________ Fecha de la cita:________________ Hora: __________
Yo, ________________________________, manifiesto de forma consciente mi consentimiento a los servicios de

aplicación de extensión de pestañas que se me practicará por mi técnica en J.Lash.
MI HISTORIAL MÉDICO.
Pregunta Sí No
1. ¿Utilizas lentes de contacto?

Nota: en caso de responder “sí”, por favor retíralos antes del tratamiento.
2. ¿Actualmente presentas alguna enfermedad viral contagiosa?

(Tos, gripe, faringitis, laringitis, bronquitis, COVID-19)
3. ¿Has tenido alguna reacción alérgica al tratamiento antes?

(Ojos rojos, ardor, hinchazón, comezón)
4. ¿Has tenido recientemente algún tratamiento facial que pudiese provocar

hipersensibilidad en la piel? (Peeling, faciales, lifting, botox, cirugía)
5. ¿Eres alérgic@ a los adhesivos de la cinta médica?

(Micropore, Nexcare)
6. ¿Presentas alergia a alguno de estos componentes?

Adhesivos de CIANOACRILATO (pegamento quirúrjico, pegamento de uñas, KolaLoka)
Productos de FORMALDEHÍDO (un restante liberado en el adhesivo)
7. ¿Tienes algún imbalance hormonal o sufres mucho estrés?
8. ¿Has estado recientemente/ estás siendo tratado por alguna enfermedad o lesión
en los ojos?(Conjuntivitis o pink eye, abrasión de córneas, blefaritis, ojos secos o hidrosis ocular, orzuelos o
perrillas, demodex, escleritis, ptiriasis palpebrarum).
9. ¿Tienes algún tatuaje o tinta temporal facial reciente?

(Delineado de ojos, sombra de ojos, microblading, tatuaje de ceja, retoques)
10. ¿Estás embarazada?

Nota: En caso de responder “sí”, deberás presentar una nota médica que autorice la aplicación del
tratamiento sin ningún riesgo para ti o la técnica.
11. ¿Sufres de alguna condición en la piel?(Eczema, dermatitis, psoriasis)

Nota: En caso de responder “sí”, informa a tu lashista.
12. ¿Sufres de algún desorden alimenticio o que afecte tu peso?(Anorexia, anemia,

obesidad, hipertiroidismo, hipotiroidismo). En caso de responder “sí” informa a tu lashista.
13. ¿Sufres de algún desorden psicológico o de comportamiento?

(Autismo, hiperactividad, TDAH, tricotilomanía, ansiedad) Informa a tu lashista.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Al firmar este documento, estoy de acuerdo con lo siguiente:

____ Entiendo y se me ha informado sobre los riesgos que conlleva la aplicación/remoción de las extensiones de
pestañas. Esto incluye sin límites: irritación en los ojos, reacción alérgica, enrojecimiento y/o incomodidad, las cuales
pueden necesitar seguimiento después de mi cita por mi propia cuenta. También acepto defender, indemnizar y no
dañar la imagen de JLash y la lashista aplicándome las extensiones contra cualquier queja, acción, daños y otros,
incluyendo cuotas legales razonables dictadas por un abogado, las cuales podrán ser asumidas en contra de la
compañía (y lashista) como resultado de mi solicitud de la aplicación y/o compra de productos en el lugar.
_____ Es mi responsabilidad avisar a mi lashista cualquier preocupación que tenga antes de ser cliente y realizarme este
procedimiento. Se me ha dado un espacio antes de mi cita para resolver dudas de forma oral y/o escrita, antes de firmar.
Tengo información suficiente sobre mi tratamiento para dar mi completo, consciente y total consentimiento.
_____ Entiendo que mi tratamiento puede ser rechazado por la lashista en caso de embarazo, lactancia o si tengo alguna
alergia o contraindicación indicada previamente en mi historial médico.
_____ Se me informó de forma realista y concisa los resultados de mi tratamiento, y que, en caso de no estar satisfecha
con el resultado se me dará una alternativa que no dañará de ninguna forma a mi persona ni a mi lashista en JLash. Ya
que cada persona es única y el resultado no depende de la aplicación de mi lashista.
_____ Se me mencionó con detalle el tiempo de mi cita y acepto permanecer recostada con los ojos completamente
cerrados durante toda la aplicación de mi tratamiento hasta que mi lashista me indique abrir los ojos. Abrir mis ojos
durante la aplicación de las extensiones puede exponerme a los humos liberados por el pegamento, lo que provocaría
irritación, lagrimeo, ardor y enrojecimiento. Si experimento alguno de los efectos posteriores, informaré a mi lashista de
inmediato.
_____ Estoy consciente de los efectos negativos potenciales (como el desprendimiento prematuro de pestañas) que el
tratamiento podría provocar a las personas que tienen condiciones médicas o de la piel. Estoy de acuerdo que mi
historial médico no menciona ninguna y se me puede aplicar de manera segura las extensiones.
_____ Se me ha informado sobre el ciclo natural de muda de pestañas, un retoque es recomendado cada 2 a 4 semanas
para mantener su apariencia estética. Y que sólo se retocarán de manera gratuita** en caso de que la pérdida o muda
sea menor al 50% de las extensiones, ya que, en caso de no ser así, se necesitará remover las pestañas restantes y
aplicar un nuevo set así como el costo total del tratamiento.
_____ ***Se me ha brindado un pequeño folleto detallado sobre los cuidados posteriores a mi tratamiento, y se me ha
informado sobre la importancia de estos cuidados en beneficio para la longevidad de mis pestañas, mi lashista NO
TIENE LA RESPONSABILIDAD SOBRE LA DURABILIDAD DE LAS PESTAÑAS 24HRS DESPUÉS DE MI TRATAMIENTO. Si
se requiere algún tratamiento extra o seguimiento a causa de mi propio error/negligencia/falla con los cuidados
indicados, este será resuelto por mi propia cuenta o tendrá un costo extra con mi lashista.
_____ Si llego a experimentar irritación o a desarrollar síntomas de alergias después de mi tratamiento (2 a 3 horas),
contactaré a mi lashista inmediatamente por mensaje para asistir a una cita de remoción urgente que se me realizará
dentro del horario del lugar (10:00 a.m. - 6:00 p.m.) en caso de ser necesario.
_____ Doy consentimiento para fotografías de mis ojos y/o pestañas (mi imagen) para usar tanto en portafolio como para
redes sociales y publicidad sin costo alguno.
_____ Acepto que el salón me envíe mensajes a mi télefono vía WhatsApp o e-mail para promociones, recordatorios de
mi cita, eventos, etc.
**gratuita: La aplicación gratuita de retoque sólo aplica en caso de caída natural, considerando que las pestañas estén en buen
estado sin rímel, aceite o maquillaje.
***CUIDADOS POSTERIORES: Si el cliente se ha provocado daños por negligencia/error/falla solamente en caso de causar
conglomeración de pestañas el repararlo en el estudio tendrá un costo de $150 pesos extra en caso de tener que remover las
pestañas al asistir para un retoque.

Este acuerdo permanecerá en efecto para esta y futuras aplicaciones hechas por mi lashista en JLashes.
Notificaré a mi lashista sobre cualquier deseo de cambios en alguno de mis documentos aquí anexados.
Nombre completo del paciente: ____________________________________________________________________

Fecha: ______________________________________ Hora: _________________
Nombre de mi lashista: ____________________________________________________________________________

Fecha: ______________________________________ Hora: _________________
FICHA DE CITAS, RETOQUES, PAGOS Y PROMOCIONES.
Tratamiento realizado Fecha de cita Método de pago Cantidad Promociones
20% DESCUENTO
APLICACIÓN GRATUITA POR FIDELIDAD
20% DESCUENTO
APLICACIÓN GRATUITA POR FIDELIDAD
40% DESCUENTO

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4. ¿Has tenido recientemente algún tratamiento facial que pudiese provocar

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6. ¿Presentas alergia a alguno de estos componentes?

7. ¿Tienes algún imbalance hormonal o sufres mucho estrés?

9. ¿Tienes algún tatuaje o tinta temporal facial reciente?

10. ¿Estás embarazada?

11. ¿Sufres de alguna condición en la piel?(Eczema, dermatitis, psoriasis)

12. ¿Sufres de algún desorden alimenticio o que afecte tu peso?(Anorexia, anemia,

13. ¿Sufres de algún desorden psicológico o de comportamiento?

Al firmar este documento, estoy de acuerdo con lo siguiente:

Nombre completo del paciente: ____________________________________________________________________

Nombre de mi lashista: ____________________________________________________________________________

FICHA DE CITAS, RETOQUES, PAGOS Y PROMOCIONES.

Tratamiento realizado Fecha de cita Método de pago Cantidad Promociones

APLICACIÓN GRATUITA POR FIDELIDAD

APLICACIÓN GRATUITA POR FIDELIDAD

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