PRURIGO

Marta Patricia La Forgia

Medica esp. Dermatología y Alergia e Inmunología (UBA)
 Prurigo, prurigos ?
• Prurigo, no sólo es un descuidado, sino un confuso capítulo en dermatología
• Su cercana relación con el prurito puede contribuir a la confusión, ya que por
largo tiempo, especialmente en la centuria pasada, fueron tratados como
sinónimos, pero prurito expresa el síntoma, mientras que el prurigo está
caracterizado por las lesiones típicas (pápulas y nódulos del prurigo).
• Prurigo puede ser visto como un patrón clínico reactivo, pero en 20% de los
casos se lo considera idiopático
• El término se ha usado exista o no una causa conocida
• Además ha sido designado con numerosos epónimos con terminología confusa
• En mas del 50% de los casos se los relaciona con atopía
VARIANTES DE PRURIGO Y SUS SINONIMIAS
Prurigo agudo Estrófulo, prurigo mitis, urticaria papular,
prurigo de Hebra (prurigo “ferox”),
prurigo simple agudo Brocq, prurigo
temporáneo Tommasoli
Prurigo subagudo Prurigo subagudo Kogoj, prurigo
vulgaris Darier, prurigo multiforme Lutz,
liquen urticatus Vidal, prurigo simple
subacuta, urticaria papulosa crónica
perstans, excoriaciones neuróticas
Prurigo crónico Prurigo nodularis Hyde, queratosis
verrucosa, liquen obtusus corneus,
urticaria perstans verrucosa, eccema
verrucocallosum
Otros Prurigo de Besnier
Prurigo del embarazo
Prurigo dermográfico
Greither A. On the different forms of
Prurigo pigmentoso prurigo. Pruritus-Prurigo. Curr Probl
Prurigo actínico Dermatol. 1970; 3:1–30.
Jorizzo JL, Gatti S, Smith EB. Prurigo: a
Prurigo Hutchinson clinical review. J Am Acad Dermatol.
1981; 4:723–8
 ACERCA DEL PRURIGO CRÓNICO
• Aquellos que se ven afectados muestran un
deterioro sustancial de la calidad de vida, ya
menudo desarrollan trastornos del sueño y
trastornos psicológicos reactivos, como la
ansiedad y la depresión.
• Recientemente (2017) los miembros de la
Task Force Pruritus of de la European
Academy of Dermatology and Venereology
(EADV) han discutido la definición de prurigo
crónico así como los criterios asociados y
obligatorios para su diagnóstico.
Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972
 Nueva definición de prurigo crónico
• La nueva definición por Consenso por parte del Grupo de Prurito de la European
Academy of Dermatology and Venereology (EADV) es de enfermedad de la piel
debida a la sensibilización neuronal al prurito con desarrollo de un círculo vicioso
de picazón y rascado.
• Un importante aspecto de esta terminología es aceptar la posibilidad de que otras
enfermedades subyacentes podrían gatillar rascado crónico por lo que una
adecuada investigación clínica conduciría a un adecuado diagnóstico y tratamiento.
• “Chronic prurigo is a distinct disease defined by the presence of chronic pruritus
and multiple localized or generalized pruriginous lesions. Chronic prurigo occurs
due to a neuronal sensitization to itch and the development of an itch-scratch
cycle. Chronic prurigo can be of dermatological, systemic, neurologic,
psychiatric/psychosomatic, multifactorial or undetermined origin”
Ständer S. Prurigo nodularis. 2017 [cited 2017 June 2].Available from: http://www.pruritussymposium.de/specialistinformation.
Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179
 Delimitaciones
• RESPECTO DE PRURIGO AGUDO Y SUBAGUDO Si bien es necesaria una mayor
discusión y un major entendimiento de la patogénesis del prurigo simplex
subacuta/acuta, las lesions, en estos casos, no serían debidas al rascado
(reacciones de hipersensibilidad a insectos en contexto de atopía y otras
causas que pueden ser sistémicas para el subagudo)
• RESPECTO DE LESIONES AUTOINFLINJIDAS En este caso, la manifestación
lesional, es la consecuencia de características obsesivo compulsivo y no
incluyen el prurito. Los pacientes pueden negar o admitir la manipulación, y,
dolor o picazón pueden aparecer después del desarrollo de la lesión

Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972

PRURIGO AGUDO
Prurigo agudo (Simple infantil o estrófulo, urticaria papular)
• Es común en la infancia y el 86% de los casos ocurren durante los 3 primeros
años de vida y especialmente en verano
• La hipersensibilidad a insectos mosquitos, hormigas y pulgas es la causa
principal, si bien se ha asociado a alergia alimentaria y factores psicológicos e
infecciosos han sido también descriptos.
• Tiene un comienzo súbito con pápulo-vesículas (seropápula de Tommasoli)
pruriginosas de distribución simétrica de predominio en miembros y tronco,
que duran alrededor de una semana. Respeta cara.
• Las vesículas se cubren rápidamente de costras y ocasionalmente pueden
quedar máculas hipopigmentadas residuales. Las lesiones ocurren en brotes
• La presentación en adultos jóvenes ocurre las superficies extensoras en MMSS
y cara anterolateral de los MMII
• El diagnóstico es clínico y el examen histopatológico es inespecífico: infiltrado
inflamatorio perivascular con linfocitos y eosinófilos, acantosis, espongiosis y
paraqueratosis
 Prurigo agudo
• Clínica: erupción pruriginosa de aparición brusca
simétrica, monomorfa al inicio y luego polimorfa
por acción del rascado.
• El paciente presenta pápulas de 3 a 10 mm de
diámetro, esféricas o redondeadas de color
rosado consistencia firme con una vesícula en
su vértice (seropápula de Tomasoli) que al
romperse rezuma una secreción serosa; al
desecarse se torna en una costra que puede
eliminarse espontáneamente o por el rascado y
dejar lesiones hipo o hiperpigmentadas
residuales.
• Las lesiones se agrupan en la superficie de
extensión de miembros inferiores, superiores
Prurigo agudo
• Etiología: las causas alimentarías, parasitaria o secundario a
erupciones dentarias fueron descartadas.
• En la actualidad se considera al prurigo agudo infantil secundario a
una hipersensibilidad a picaduras de insectos como mosquitos,
jejenes, bichos colorados, garrapatas o artrópodos parásitos de
frutas y cereales como también pulgas de los perros, gatos o la pulga
humana.
• Si bien no ha podido confirmarse el rol de los ácaros, estos también
estarían involucrados como agentes causales
 Diagnósticos diferenciales
• El diagnóstico es clínico y los diferenciales
incluyen escabiosis, pediculosis corporal,
dermatitis herpetiforme y varicela

• También al Síndrome de Gianotti Crosti o

Acrodermatitis Papulosa Infantil, que es un
patrón reaccional, autolimitado, caracterizado
por un exantema por lo general papuloso y/o
vesiculoso, simétrico, en las extremidades y
la cara
• Ocurre usualmente en menores de 5 años
• Fue asociado primariamente al virus VHB, y
posteriormente a otros agentes etiológicos
como la hepatitis A (VHA), VHC, virus de
Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV),
Coxsackie virus, etc.
Síndrome de Gianotti Crosti
 Evolución y tratamiento
• La enfermedad se desarrolla por brotes y cada brote puede durar entre 2 y 10
días
• En muchos casos la evolución de la enfermedad es crónica y nuevas picaduras
de insectos pueden activar lesiones preexistentes
Tratamiento:
• Preventivo uso de repelentes y mosquiteros
• Sintomático antihistamínicos, y lociones con calamina.
• Las lesiones impetiginizadas secundariamente deben tratarse con ATB orales o
de uso tópico
 PRURIGO
SUBAGUDO
 Prurigo subagudo
• Etiopatogenia poco clara: atopía, dermografismo y dermatitis seborreica se han
asociado y a veces diabetes mellitus, hipertensión y /o enf renal
• Principalmente afecta mujeres de mediana edad, siendo relacionado con factores
emocionales y psicogénicos.
• Las lesiones se desarrollan en sucesivos brotes y puede desencadenarse por ejercicio,
calor o estado emocional.
• Se observan pápulas, excoriaciones, placas urticariformes en tronco, superficies
extensoras de los miembros, cara, cuero cabelludo (no en palmas ni plantas).
• El EHP muestra hiperqueratosis, acantosis, espongiosis focal, proliferación de fibras
nerviosas e infiltrado inflamatorio perivascular.
• Los diagnósticos diferenciales incluyen al agudo (no atc picadura insectos),
dermatitis herpetiforme y dermatitis acantolítica transitoria (por los hallazgos HP) y
escabiosis.

Akar H et al. Prurigo simplex subacuta or prurigo simplex acuta? Eur Ann Allergy ClinImmunol 2014: 46: 152–153.
Prurigo subagudo en paciente atópica
PRURIGO CRÓNICO
 Prurigo nodular
• Es la más representativa característica del prurigo crónico y fue descrito por Hyde en
1909 como nódulos rebeldes al tratamiento en la superficie extensora de brazos y piernas
de una paciente femenina. Casos similares fueron comunicados por Hardaway en 1880 y
por Brocq en 1900.
• Pautrier en 1934, describió la hiperplasia neural dérmica que es hoy conocida como
“neuroma de Pautrier”.
• Liquen simple crónico y liquen amiloide pueden corresponder al mismo proceso dada la
similar presentación clínica y hallazgos HP de acuerdo a la descripción de Weyers en
1995.
• Respecto a la incidencia y prevalencia de PN, hay carencias de registros epidemiológicos.
• Basados en series de casos, todos los grupos etarios incluyendo niños, pueden afectarse,
aunque las personas mayores encabezan los registros.
• Dentro de los grupos raciales los afroamericanos con dermatitis atópica ofrecen la mayor
casuística de lesiones de PN.
• No existen conclusiones relevantes dirigidas acerca de las diferencias entre los sexos.
Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179
 Prurigo nodular en
paciente DBT al que se
diagnostica celilaquia
 CRITERIOS

Prurigo crónico

Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972

 Lesiones de prurigo
• Se definieron como pápulas, nódulos y/o placas, que pueden ser excoriadas,
con escamas y/o costras; y que muestran un borde hiperpigmentado y un
centro rosado o blanquecino
• Además de acuerdo a la morfología predominante, 5 subtipos de prurigo se
identificaron: papular, nodular, en placas, umbilicado y linear
• Diferentes lesiones pueden co-existir en un mismo paciente, pero en otros las
lesiones pueden ser monomorfas
• Asimismo los diferentes tipos pueden representar diferentes estadios de la
enfermedad o mostrar el mismo subtipo desde el inicio
• Es importante que los distintos subtipos no reflejan diferencias en la
intensidad del prurito o de los síntomas sensoriales acompañantes, o de la
causa subyacente o la disminución de la calidad de vida
Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972
 Clínica
• Las lesiones cutáneas pueden variar de
pocas a centenares y su tamaño de unos
milímetros hasta 2-3-cm.
• Puede manifestarse en áreas circunscriptas
pero, en muchos casos, adopta una
distribución generalizada y simétrica
afectando a las superficies extensoras de
las extremidades y tronco.
• En el dorso, las áreas que están libres de
lesiones se deberían a la incapacidad del
paciente de rascarse y constituyen el
denominado “signo de la mariposa”

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 RASCADO Y PICAZÓN
• El ciclo prurito –rascado parece estar ligado a varios desórdenes, entre ellos a
una predisposición atópica hallada en aproximadamente el 50% de los casos.
Entre otras causas de PN se citan otras dermatosis, enfermedades sistémicas,
infecciones, desórdenes psiquiátricos y neurológicos.
• El prurito que desarrollan estos pacientes es de muy difícil tratamiento y su
intensidad de las más altas (en una escala numérica de 0 a 10 alcanzaría un
puntaje de 8)
• Los pacientes mencionan una combinación de prurito con otras sensaciones
tales como: escozor, quemazón, estremecimiento, calor y frío, independiente
de la etiología del PN.
• Además de los síntomas visibles y sensoriales, el PN tiene un considerable
impacto en la calidad de vida de los pacientes con alteraciones del sueño,
trastornos psicológicos y de adaptación y aislamiento social.
Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179
Concepto patofisiológico del prurigo crónico

Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972

 HISTOPATOLOGÍA
• Desde el punto de vista histopatológico varios estudios muestran incremento de la
densidad de fibras nerviosas dérmicas y cambios en varias poblaciones celulares tales
como: mastocitos, queratinocitos epidérmicos, células dendríticas, fibras de
colágeno, células de Merkel y endoteliales.
• Estas células median el prurito e inflamación a través de la liberación de triptasa, IL-
31, prostaglandinas, proteína catiónica del eosinófilo, histamina y neuropéptidos
tales como sustancia P, péptido relacionado con el gen de calcitonina y factor de
crecimiento nervioso
• Esto se comprueba con las biopsias cutáneas que expresan un aumento del ARN m de
IL-31 hasta 50 veces superior, comparado con las de la piel sana. Estudios en modelos
de ratón muestran que la IL-31 derivada de las células T induce inflamación y prurito
grave al unirse al receptor de IL-31 heterodimérico (sub-unidades oncoestatin M y A
del receptor IL-31) y al miembro 1 de la subfamilia del receptor vanilloide de potencial
transitorio V1 y A1 (TRPV1+/TRPA1+), fibras C, queratinocitos, macrófagos y
eosinófilos
Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179
 ALTERACIONES NEUROGÉNICAS
• El aumento de la expresión del factor de crecimiento nervioso demostraría que la
sustancia P induce señales que contribuirían a la hiperplasia dérmica y neuronal.
• Del mismo modo, la sobreexpresión del péptido relacionado con el gen de
calcitonina llevaría a la inflamación neurogénica, vÍa regulación de células
inflamatorias como eosinófilos y mastocitos
• En contraste a lo observado en la dermis, en la epidermis se ha detectado la
hipoplasia de nervios sensoriales en la piel intralesional cuando se compara con la
piel sana.
• A favor de estos hallazgos se observó la restauración de la densidad de las fibras
nerviosas epidérmicas en las biopsias de los nódulos curados.
• Un estudio funcional no detectó neuropatía en las pequeñas fibras en pacientes con
PN y en consecuencia, es probable que la disminución de la densidad de las fibras
nerviosas epidérmicas sea el resultado del reiterado rascado más que de la
neuropatía de las fibras pequeñas.

Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179

 IENFD

Fibras nerviosas intraepidérmicas coloreadas con PGP 9.5 (protein gene product 9.5)

Sólo las fibras nerviosas intraepidérmicas que cruzan la unión dermoepidérmica se

toman en cuenta, las ramas secundarias o los fragmentos no se toman en cuenta
Magnification:
9200, scale bar 100 lm in (a);
9400, scale bar 100 lm in (b, c).
 Prurigo nodular

Reducción de la IENFD (Intraepidermal nerve fibre density ) SI

Schuhknecht B, Marziniak M, Wissel A, et al. Reduced intraepidermal nerve fibre density in lesional and nonlesional prurigo nodularis skin as a potential sign of
subclinical cutaneous neuropathy. Br J Dermatol. 2011;165(1):85–91.
Bobko S, Zeidler C, Osada N, et al. Intraepidermal nerve fibre density is decreased in lesional and inter-lesional prurigo nodularis and reconstitutes on healing of
lesions. Acta Derm Venereol. 2016;96(3):404–6.
Haas S, Capellino S, Phan NQ, et al. Low density of sympathetic nerve fibers relative to substance P-positive nerve fibers in lesional skin of chronic pruritus and
prurigo nodularis. J Dermatol Sci. 2010;58(3):193–7.

Pero NO alteración funcional de las mismas

Pereira MP, Pogatzki-Zahn E, Snels C, Vu T, Uceyler N, Loser K, et al. There is no functional small-fiber neuropathy in prurigo nodularis despite neuroanatomical
alterations. Exp Dermatol 2017; 26: 969–971.
 ASOCIACIONES
• DA es la más constante
• Si bien raro linfoma T cutáneo, dermatitis herpetiformis y LRP pueden potencialmente
desencadenar PC
• 18–60% de los pacientes con IRT (insuficienca renal terminal) padecen prurito y la
mitad de los mismos tienen lesiones compatibles con PC (aquellos con Enfermedad
Renal de más larga data). 10% de los pacientes en hemodiálisis tienen lesiones de PN
• Diabetes mellitus está también asociada
• Infecciones, especialmente HIV, están también asociadas (la gravedad correlata con
nivel de CD4 )
• Enfermedades neuropáticas que dañen nervios cutáneos o extracutáneos pueden
ocasionar PC; por ejemplo en la neuralgia posherpética, o en prurito braquioradial
• Enfermedades psiquiátricas como depresión, ansiedad así como en alucinaciones
tactiles se puede inducir prurito psicógeno que lleve a PC (estos trastornos deben
distinguir de los trastornos de escarbado de la piel en donde la manipulación ocurre
sin la existencia primaria de prurito)
Zeidler C, Tsianakas A, Pereira M, Stander S et al Chronic Prurigo Of Nodular Type: A Review Acta Derm Venereol 2018; 98: 173–179.
SENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO EN LOS PACIENTES CON PRURIGO
 MANEJO
• Es un desafío y su objetivo es eliminar el prurito y lograr la
curación de las lesiones
• En lo possible se debe investigar y tratar la causa subyacente si
la hubiera
• El uso de humectantes se recomienda tanto como terapia
básica como medida terapéutica general
• Paroxetina, mirtazapina o amitriptilina deben considerarse
ante factores psicológicos
• La inflamación de la piel se trata con corticoides tópicos que
pueden ser oclusivos o intralesionales en lesiones escasas
• También calcipotriol, tacrolimus
 Tratamiento
• Las únicas terapias investigadas por estudios RCT son los corticoides tópicos,
pimecrolimus y calcipotriol con mejoría de las lesiones.
• La fototerapia es una posible opción sobre todo en pacientes añosos.
• Existe acuerdo acerca que los antihistamínicos, aún aquellos sedativos no son
suficientemente efectivos.
• Gabapentina y pregabalina, pueden ser consideradas, sólo si fallaran otras
terapéuticas.
• Los antagonistas del receptor μ-opioide como naloxona (IV) o naltrexona
(oral), han mostrado eficacia.
• Los antidepresivos como paroxetina, amitriptilina o mirtazapina mostraron
efecto positivo.
• Sin dejar de considerar la evaluación riesgo /beneficio, agentes
inmunosupresores como metotrexate o ciclosporina, han mostrado mejoría
de los síntomas.
Acta Derm Venereol 2018;98: 173–179.
 ALGORITMO TTO

Tratamiento de la
enfermedad subyacente,
uso de humectantes,
inyecciones intralesionales
de triamcinolona y si fuera
necesario tratamientos de
trastornos del sueño y
abordaje psicosomático

Acta Derm Venereol 2018;

98: 173–179.
Nuevas drogas que están siendo estudiadas para prurigo crónico

Pereira M, Ständer S How to Define Chronic Prurigo? doi: 10.1111/exd.13972

 El desafío…
• El manejo adecuado de PC continua siendo hasta el presente un desafío ya
que su fisiopatología sigue sin estar clara
• Los nuevos estudios clínicos en curso para esta patología, por mucho
tiempo olvidada, brindan una esperanza de tratamientos efectivos para
esta tenaz afección pruriginosa

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN !!!!

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