DIRECTIVA N° MINSA/DGSP-DEAIS V.

01

SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE

TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS

I.- OBJETIVOS

Establecer un sistema de atención que permita un adecuado manejo de los casos y

control de las Infecciones de Transmisión Sexual – ITS, a través de:

1.1. De un sistema de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las Infecciones de

Transmisión Sexual, siguiendo los esquemas establecidos para manejo
sindrómico, en la Guía Nacional de Manejo de casos de ETS del MINSA-1998-
edición 2,000.

1.2. Establecer el mecanismo de información, consejería, cumplimiento de tratamiento

supervisado, captación de contactos y provisión de condones.

II.- BASE LEGAL

 Constitución Política del Perú.

 Ley General de Salud Nº 26842.
 Ley 26626 (CONTRASIDA) y su Reglamento específico.
 Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Perú
R.M. N°235-96-SA/DM.
 Guía Nacional de Manejo de Casos de ETS R.M. N° 428-98-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION

Lo establecido en la presente directiva es de aplicación y cumplimiento obligatorio de

todas las Unidades Ejecutoras del Pliego Presupuestal 011 – MINSA y de las Direcciones
Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES

La denominación de Infecciones de Transmisión Sexual - ITS, responde a su principal

forma de transmisión como son las relaciones sexuales. No obstante, la infección puede
ocurrir en neonatos, debido a la transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la
lactancia materna. Algunas ITS pueden transmitirse también por vía sanguínea, como
ocurre con la Sífilis, la Hepatitis B y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.

El propósito de esta Directiva es de uniformizar el manejo de las ITS, incorporando

estrategias para el control y prevención de las mismas integrando los servicios de
atención de ITS en el primer nivel de atención. El diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno en la primera consulta, siguiendo los esquemas establecidos para Manejo
Sindrómico con dosis única en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o
mayor del 95%, aunque no se cuente con confirmación etiológica, ya que es reducida la
posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.
El Manejo Sindrómico de las ITS, es una estrategia desarrollada desde mediados de los
ochenta en países de mayor prevalencia, y fue diseñado para garantizar el manejo y
tratamiento oportuno de las ITS más frecuentes, llegando a ser aplicada por los servicios
de salud de todos los niveles.

El impacto social, económico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las
ITS suelen ser graves (infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica,
etc.).

Actualmente existen numerosas evidencias sobre la relación entre las diferentes ITS y la
infección por el VIH. Sin embargo la interacción más importante está representada por el
efecto facilitador de las ITS en la transmisión del VIH. Numerosos estudios han
demostrado que las ITS incrementan la transmisión del VIH de 2 a 9 veces.

Manejo sindrómico: Identificación y tratamiento de un problema como el síndrome que

motivan la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.
Síndrome. Se define como un grupo de síntomas que aquejan a un paciente y/o signos
encontrados en el momento de examinarlo.
Contacto: Se define como contacto a todas las parejas con las que el paciente ha tenido
relaciones sexuales:
 En los últimos 60 días para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor Abdominal Bajo,
Tricomoniasis, Gonorrea e infección por Clamidia.
 En los últimos 90 días para Ulcera Genital, Bubón Inguinal y
 En los últimos 12 meses para Sífilis Latente.
Caso índice: Es la persona que presenta la infección.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS

5.1. DE LA ATENCIÓN DE CASOS DE ITS

Los esquemas de tratamiento para el manejo de caso de Infecciones de Transmisión

Sexual y sus contactos son:

5.1.1 Tratamiento del SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU) (ver Fluxograma

N° 1).
Incluye dos antibióticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae y otro contra
Clamydia trachomatis.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

 Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más
 Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral
cada 12 horas durante 7 días según disponibilidad de insumos.
5.1.2 Tratamiento del SÍNDROME DE ULCERA GENITAL (UG) (ver Fluxograma N° 2).
Examinar la lesión y decidir:
a. Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el
diagnóstico de Herpes Simple, se debe tratar con Aciclovir y tomar prueba de
RPR.
b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye dos antibióticos uno
que cubre sífilis y otro para cubrir chancroide.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

 Penicilina G Benzatínica, 2.4 millones de UI, vía intramuscular, la mitad de

la dosis en cada glúteo
más
 Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

5.1.3 Tratamiento de SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV).

El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atención que ofrece
el servicio donde se atiende la paciente. Lo más importante es no retrasar la
decisión terapéutica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe
darse en la primera consulta.
a. Servicio tipo 1*: Lo conforman los servicios que no realizan exámenes
ginecológicos con espéculo, o que aún haciéndolo, no cuentan con facilidades
para realizar coloración Gram de hisopado de endocervix y entregar los
resultados en un máximo de 30 minutos (ver Fluxograma N° 3).

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL

 Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 mg

tableta vaginal en dosis única.

b. Servicio tipo 2*: Lo conforman los servicios que realizan exámenes

ginecológicos con espéculo, y cuentan con facilidades para realizar coloración
Gram de hisopado endocervix y entregar los resultados en un máximo de 30
minutos.
El manejo de casos de ITS en estos servicios comprende los siguientes pasos:

 Toma de muestra de endocervix con hisopo y enviar al laboratorio para tinción

Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares.

 Definir:
 - Si se observan menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la
coloración Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar
Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis).
- Si se observan 10 o más leucocitos polimorfonucleares en la coloración
Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis más
Cervicitis (ver Fluxograma N° 4).
En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dará además
tratamiento para Candidiasis con Clotrimazol.

TRATAMIENTO DE VAGINITIS más CERVICITIS

 Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

más
 Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única
más
 Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral
cada 12 horas durante 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos.

En caso de prurito genital dar Clotrimazol 500 mg tableta vaginal por vía
vaginal en dosis única.

c. Servicio Tipo 3*: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar
examen con espéculo y con capacidad para realizar coloración Gram, examen
directo con suero salino e hidróxido de potasio (KOH), medición pH de
secreción vaginal, y lectura e informe de resultado en un tiempo máximo de
45 minutos. Este tipo de manejo es mandatario en los Centros de Referencia
de Infecciones de Transmisión Sexual (CERETS).
El manejo de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:

 Medir pH vaginal.
 Tomar muestra de secreción vaginal y endocervix, y enviar al laboratorio.
 Tratar de acuerdo a los resultados.

Si se encuentra Tricomonas en el examen directo de suero salino de la secreción

vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.

TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS

 Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

(*): La clasificación por establecimientos solo es válida para la aplicación del Manejo Sindrómico.
Si se encuentra pseudohifas en examen con KOH, dé tratamiento para candidiasis.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

 Clotrimazo500 mg por vía vaginal en dosis única

Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran 3 de los 4 criterios para diagnóstico

de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N° 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana.

TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA

 Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

Si se observan 10 o más leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del

extendido endocervical, dar tratamiento para cervicitis.

TRATAMIENTO DE CEVICITIS

 Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más
 Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral
cada 12 horas durante 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos.

5.1.4 Tratamiento del SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) (ver

Fluxograma N° 5).

Toda paciente que acude con dolor abdominal bajo requiere tener una buena
historia clínica y examen físico completo que incluye examen bimanual de pelvis.

Si la paciente es gestante, o tiene su periodo menstrual atrasado; si es puérpera o

ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa
anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen físico, debe ser
referida para evaluación gineco-obstétrica y posible hospitalización.

Si la paciente además de dolor abdominal bajo tiene: temperatura igual o mayor de

38°C o dolor al examen a la movilización del cuello del útero o descenso vaginal,
requiere tratamiento para Enfermedad Inflamatoria Pélvica. La paciente debe ser
reevaluada en 48 a 72 hrs. para decidir si se continua con tratamiento ambulatorio
o se refiere para su hospitalización, al centro de referencia que le corresponde.
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)

 Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más
 Doxiciclina, 100 mg vía oral, cada 12 horas por 14 días.
más
 Metronidazol, 500 mg vía oral cada 12 horas, durante 14 días

5.1.5 Tratamiento del SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL (BI).

Incluye tratamiento para Linfogranuloma Venéreo (ver Fluxograma N° 6).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

 Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas, durante 21 días

5.2 Todos los tratamientos serán indicados por el médico o personal que realiza la
evaluación del paciente con ITS.

5.3 Para ello se hará uso de una “orden de tratamiento” (ver Anexo 2), en la que se
marcará con un aspa el diagnóstico y con ello se definirá el esquema. El tratamiento
será distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejería, quien
además hará entrega de 3 condones a cada paciente tratado.

5.4 Manejo de Contactos:

a) Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente

diagnosticado con un síndrome de ITS.

b) Para efectos prácticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido
relaciones sexuales:
 En los últimos 60 días para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor
Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infección por
Clamidia (CL).
 En los últimos 90 días para Ulcera Genital (UG), Bubón Inguinal (BI) y
 En los últimos 12 meses para Sífilis Latente (SL).

c) Excepto para la gestante con sífilis, donde sí hay búsqueda activa de contactos
(parejas sexuales), la única estrategia recomendable para la búsqueda de
contactos en ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo
paciente diagnosticado con una ITS recibirá una tarjeta de referencia de
contactos (ver Anexo N° 3), la cual deberá ser entregada a la(s) parejas sexuales
lo que le permitirá el acceso a la atención y tratamiento gratuito.
 d) El tratamiento del contacto será:

 En caso de síndrome de descarga uretral, el contacto recibirá el mismo

tratamiento que el caso índice. Si el contacto es mujer gestante o que dá de
lactar se procederá a dar tratamiento para cervicitis, según el esquema
supervisado para esta situación.
 En el caso de úlcera genital, el contacto recibirá tratamiento según síndrome
del caso índice. Si el contacto es gestante o mujer que dá de lactar, se
procederá, según esquema supervisado para esta situación.
 Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloración de Gram con
diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10;
cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antígeno de Clamidia positivo), se
considerará como contacto a todo varón que haya tenido relaciones sexuales
con la paciente en los últimos 60 días procediéndose al tratamiento
recomendado para el síndrome de secreción uretral.
 En casos de diagnóstico laboratorial de tricomoniasis, se procederá al
tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso índice.
 En caso de candidiasis, se procederá a tratar bajo el mismo esquema que el
caso índice.
 En el caso síndrome abdominal bajo, se procederá tratar al contacto,
procediendo al tratamiento recomendado para el síndrome de secreción
uretral.
 En el caso que el paciente tenga el diagnóstico de bubón inguinal y el
contacto es asintomático, este recibirá como tratamiento Azitromicina 1 gr.
vía oral dosis única.
 Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.

5.5. En todos los tratamientos se debe brindar al paciente información en lo referente a

reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su
responsabilidad sobre la diseminación de las ITS incluyendo el VIH, así como la
regla de las 4C:

 Consejería
 Cumplimiento de su tratamiento
 Contactos
 Condones

VI.-RESPONSABILIDADES

Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicación obligatoria, bajo

responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, responsables del
Control de ITS, VIH/SIDA, médicos, personal asistencial, y personal administrativo que
intervendrán en el proceso de atención

VII.-DISPOSICIONES FINALES

7.1. La Dirección General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 días, se

encargará de la difusión a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a
las Direcciones de Salud y hospitales.
7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de
los hospitales a nivel nacional, en el día de recibido la presente Directiva, serán los
responsables de la difusión y aplicación.

7.3. La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia Sanitaria

del Control de ITS, VIH/SIDA, será el responsable de vigilar el estricto cumplimiento
de la presente Directiva a nivel nacional.
VIII.-ANEXOS

ANEXO N° 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

 Presencia de flujo vaginal fluido y homogéneo

 PH de secreción vaginal > 4.5
 Identificar 20% o más de células clave en lámina de secreción vaginal
(directo en salino por lo menos una célula clave por cada 5 células
epiteliales)
 Reacción de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la
secreción vaginal da olor a pescado).
 ANEXO N° 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

ORDEN DE TRATAMIENTO

Nombre:________________________________________________
H.C. N°:___________________ Fecha:__/__/__
Servicio de Origen________________________________________

Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de transmisión sexual están definidos
según el siguiente cuadro:

DIAGNOSTICO ESQUEMA DE TRATAMIENTO Marcar con (X)

N° 1 Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp. y
Síndrome de Descarga Uretral Azitromicina 500 mg 2 tab.
(o doxiciclina 100 mg 14 tab.)
N° 2 Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y
Síndrome de Úlcera Genital Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp
N° 3 Cervicitis Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp y
Síndrome de Azitromicina 500 mg 2 tab.
Flujo Vaginal (o doxiciclina 100 mg 14 tab.)
Vaginitis Metronidazol 500 mg 4 tab
Clotrimazol 500 mg tab vaginal
N° 4 Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp.
Síndrome de Dolor Abdominal Doxiciclina 100 mg 28 tab
Bajo Metronidazol 500 mg 28 tab
N° 5
Síndrome de Bubón Inguinal Doxiciclina 100 mg 42 tab
Sífilis Gestantes PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Puérpera PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Recién nacido PNC G Sódica 23 fcos
Candida Clotrimazol 500 mg tab vaginal
Tricomoniasis Metronidazol 500 mg 4 tab
Vaginosis
Bacteriana Metronidazol 500 mg 4 tab.

_____________________________
Firma y Sello del Responsable
 ANEXO N° 3

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N° __________ Establecimiento: _________________________________________

Fecha:____/___/___ Diagnóstico:  DU  UG  Cx  DAB  BI

 SL  TR  GC  CL

“Usted se ha expuesto a una Infección de Transmisión Sexual o Venérea.

Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado
donde se le proporcionará tratamiento confidencial y gratuito”.

1. Establecimiento:__________________________________________________
Dirección :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________

2. Establecimiento:__________________________________________________
Dirección :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________
 FLUXOGRAMA N° 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Síndrome de Descarga Uretral

Paciente con queja

de Descarga
Uretral (secreción
por el pene)

 Dar tratamiento para gonorrea

y Clamidia.
 Informar.
 Brindar consejería ETS y VIH.
 Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
 Promover el uso y proveer
condones.
 Referir para el tratamiento de
contactos
 Regresar si fuera necesario.
 FLUXOGRAMA N° 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Síndrome de Ulcera Genital

Paciente
con queja
de úlcera
Genital

 Probable diagnóstico
¿Se objetiva de Herpes.
SI
presencia de  Tomar prueba de
vesículas RPR para Sífilis
agrupadas?  Dar tratamiento para
Sífilis si el resultado
es reactivo.

NO

 Dar tratamiento para Sífilis

y Chancroide.
 Tomar prueba de RPR
para Sífilis.
 Informar.
 Brindar consejería en ETS
y VIH.
 Supervisar el
cumplimiento del
tratamiento.
 Promover el uso y proveer
condones.
 Referir para el tratamiento
de contactos.
 Control en 7 días
 FLUXOGRAMA N° 3

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Síndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 1)

Paciente
con queja de
Flujo
Vaginal

Tomar Historia Clínica

Evidencia de
Flujo Vaginal
anormal

 Dar tratamiento para vaginitis.

 Informar. ANEXO N°
 Brindar consejería ETS y
VIH/SIDA.
 Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
 Promover el uso y proveer
condones.
 Contacto.
 Regresar si fuera necesario.
 FLUXOGRAMA N° 4

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Síndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2 y 3)

Paciente
con queja de
Flujo
Vaginal

 Tomar historia cínica.

 Hacer examen con espéculo.
 Tomar muestra de endocervix
con hisopo.
 Dar tratamiento
para Vaginitis y
Cervicitis.
 Informar.
 Brindar consejería
ETS y VIH.
¿Se encuentran  Supervisar el
SI
10 o más cumplimiento de
polimorfonucleare tratamiento.
s en Gram  Promover el uso y
endocervical proveer condones
 Referir para el
tratamiento de los
contactos.
NO  Regresar si fuera
necesario

 Dar tratamiento solo para

Vaginitis.
 Informar.
 Brindar consejería ETS y
VIH/SIDA.
 Supervisar el cumplimiento
del tratamiento.
 Promover el uso y proveer
condones.
 Regresar si fuese
necesario.
 FLUXOGRAMA N° 5

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Síndrome de Dolor Abdominal Bajo

Dolor Abdominal Bajo

en mujeres

Examen ginecológico
con espéculo
bimanual

¿Es la paciente gestante o

puérpera o con aborto SI Referir para
reciente o con retraso
hospitalización
menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o
tiene rebote o abdómen en
tabla o masa anexial

 Dar tratamiento
NO para EPI.
 Informar.
 Brindar consejería
ETS y VIH.
¿Tiene temperatura  Supervisar el
mayor de 38°C o dolor SI cumplimiento del
a la movilización del tratamiento.
cervix o descenso  Promover el uso y
vaginal proveer condones.
 Regresar en 48 ó 72
horas para
NO reevaluación

Seguimiento, para
ver si dolor persiste
 FLUXOGRAMA N° 6

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo del Bubón Inguinal

Bubón
Inguinal

¿Tiene SI Ir al
Ulcera fluxoframa
Genital? de Ulcera
Genital

NO

 Dar tratamiento para

Linfogranuloma
Venéreo.
 Tomar prueba de
RPR.
 Educar.
 Consejería ETS y
VIH.
 Promover y proveer
condones.
 Manejo de parejas.
 Regresar en 7 días