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    Formato Farmacovigilancia

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    Alexander Arenas
    Este documento proporciona un formato para reportar reacciones adversas o fallos terapéuticos a medicamentos. Contiene secciones para registrar datos del paciente, información sobre el medicamento sospechoso, detalles del evento adverso o fallo terapéutico, manejo del evento, antecedentes médicos relevantes, medicamentos concomitantes, y secciones adicionales para indicar si hay reportes previos del evento o posibles causas alternativas. El formato busca recopilar información clave sobre posibles efectos indeseados

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    NOTIFICACION DE REACCIONES ADVERSAS

    O FALLOS TERAPEUTICOS A MEDICAMENTOS


    IPS: FECHA DEL REPORTE: Día__ Mes___ Año______

    DATOS DEL PACIENTE


    Nro CARNÉ SUSALUD: SEXO: F M EDAD:___ años Telefóno:

    INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO DEL EVENTO ADVERSO


    NOMBRE GENERICO: CONCENTRACIÓN: NOMBRE COMERCIAL O LABORATORIO:

    DOSIS: FRECUENCIA: VIA DE ADMINISTRACION: INDICACIONES PARA SU USO:

    VO__ IV__ IM__ SC__ OTRA__


    FECHAS DE LA TERAPIA
    CON LA MARCA ACTUAL CON OTRAS MARCAS
    INICIO: SUSPENSION: HACE CUANTO TIEMPO TOMA EL MEDICAMENTO:

    INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO


    FECHA INICIO DEL EVENTO:
    DESCRIBA LA REACCION (incluya signos, síntomas y resultados de laboratorio DESCENLACE DEL EVENTO ADVERSO
    relevantes)
    q FALLO TERAPEUTICO (La respuesta terapéutica no
    fue la esperada)
    q PACIENTE MURIO
    q ABORTO
    q PARTO PRETERMINO MALFORMACION CONGENITA
    q HOSPITALIZACION O PRORROGA DE LA MISMA
    CONDUCTA TOMADA FRENTE A LA REACCION ADVERSA O FALLO q INCAPACIDAD O DISCAPACIDAD SIGNIFICATIVA O
    TERAPEUTICO PERMANENTE
    Manejo farmacologico q AMENAZÓ LA VIDA
    q INVALIDEZ
    Manejo no Farmacologico

    ANTECEDENTES RELEVANTES DEL PACIENTE (PATOLOGIAS O ALERGIAS) MEDICAMENTOS CONCOMITANTES FECHAS DE


    RELACIONADOS CON EL EVENTO ADVERSO ADMINISTRACION (Excluya los utilizados para tratar la
    reacción) Y DURACION

    COMENTARIOS ADICIONALES

    INFORMACION ADICIONAL
    SI ES REACCION ADVERSA COMPLETAR: Si No No SI ES FALLO TERAPEUTICO COMPLETAR: Si No No
    aplica aplica
    Hay reportes del evento adverso al medicamento en la Existen reportes en la práctica médica de la falla
    literatura? terapéutica?
    El evento adverso apareció al aplicar el medicamento Considera que el problema sea la marca comercial
    implicado? utilizada y no el principio activo?
    EL paciente mejoró al suspender el medicamento? La dosis y frecuencia es la adecuada para el
    paciente?
    El evento reapareció al volver a administrar el La vía de administración es la adecuada
    medicamento?
    Existen causas alternativas que puedan explicar el El paciente si cumplio con los horarios de
    evento? administración
    Varió la gravedad del evento adverso al modificar la Existe posibilidad de que el fallo terapeutico se
    dosis? deba a la interacción con los alimentos?
    Varió la gravedad del evento adverso al cambiar de REPORTANTE
    marca comercial? NOMBRE:
    El paciente tiene antecedentes con igual o similar TELEFONO:
    medicamento?

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