GENERALIDADES

EL LABORATORIO EN TOXICOLOGÍA

Elisa Huarte Arregui. Medicina Interna.CHN.

María Dolores García San Martín. Análisis Clínicos. CHN.

INDICE
1- INTRODUCCIÓN
2- FUNCIONES DEL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA
3- ESTRATEGIA ANALÍTICA Y TIEMPO DE RESPUESTA
4- SUSTANCIAS DE INTERÉS EN EL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA Y SU SELECCIÓN
• Determinaciones disponibles en nuestro centro
5- IMPACTO CLÍNICO DE LAS DETERMINACIONES DEL LABORATORIO
6- LOS MÉTODOS ANALÍTICOS
• Elección de la muestra
• Procesamiento de las muestras
• Procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos

7- BIOMARCADORES INDIRECTOS
• Pruebas de laboratorio
• Anion gap
• Gap osmolar
• Otras determinaciones

8- NUEVAS SUSTANCIAS
9- RESUMEN
10-BIBLIOGRAFÍA

1- INTRODUCCIÓN

Un número significativo de las atenciones de urgencias se asocian a los efectos de

intoxicaciones por consumo de drogas y/o fármacos, o por el contacto con sustancias,
pudiendo presentarse con una amplia variedad de manifestaciones clínicas, de diferente
gravedad y urgencia. El laboratorio puede ayudarnos a identificar la sustancia responsable de
la clínica, cuantificarla para valorar la gravedad y pronóstico, así como establecer la estrategia
terapéutica. Sin embargo, en muchas ocasiones deberemos tomar decisiones sin disponer de
resultados de pruebas complementarias. Aunque la mortalidad de estos episodios es en
general baja, la morbilidad y los gastos derivados de la atención son elevados.
Dado que no es posible analizar todas las sustancias de interés toxicológico y farmacológico
en el laboratorio, interesa optimizar la efectividad con una buena comunicación entre
profesionales y seleccionando adecuadamente los tóxicos a identificar en cada laboratorio.
Asimismo hay que tener en cuenta que hay sustancias para las cuales no disponemos de
técnicas de detección, junto con la aparición de nuevas drogas cuyos efectos son aún
desconocidos. Además lo habitual es que las intoxicaciones sean de causa mixta, con más de

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una sustancia responsable del cuadro, siendo poco frecuente la intoxicación pura. Por tanto,
un resultado positivo en una técnica de screening, no debe hacernos descartar que pueda
haber otras sustancias no identificadas o patologías implicadas.
El juicio clínico es una herramienta imprecisa en los casos de intoxicaciones, y el laboratorio
carece de técnicas para detectar todas las sustancias existentes. Por esto debemos
complementar la información que obtengamos de la anamnesis y los signos de la exploración,
con los resultados del cribado analítico, orientándonos al agente causal y pudiendo definir con
todo ello la terapia indicada en cada caso.
2- FUNCIONES DEL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA 1,2, 3

La principal función es el diagnóstico de las emergencias toxicológicas. Además:

• Diagnóstico y pronóstico de la intoxicación.

• Apoyo en el diagnóstico diferencial clínico para la exclusión de la etiología toxicológica.

• Soporte para la indicación de un tratamiento invasivo y monitorización de la eficiencia de

la detoxificación (por ejemplo, para hemodiálisis o la administración de un antídoto).

• Diagnóstico diferencial del coma de etiología no aclarada.

• Monitorización de pacientes adictos a alcohol, medicamentos y/o drogas ilegales, así

como en pacientes en tratamiento con opiáceos o con fármacos con estrecho margen
terapéutico.

• Diagnóstico de muerte cerebral, para evaluar la idoneidad de un potencial donante de

órganos o por razones médico-legales o forenses.

• Identificación de efectos adversos de etiología desconocida o interacciones

farmacológicos.

• Monitorización de fármacos durante el embarazo.

• Evaluación de exposición a drogas o síndrome de abstinencia de en el recién nacido.

• Diagnóstico de Síndrome de Munchausen, de casos de sumisión química o en niños y

jóvenes con convulsiones, arritmias o conductas anormales de etiología no aclarada.

3- ESTRATEGIA ANALÍTICA Y TIEMPO DE RESPUESTA 1

La estrategia analítica para el análisis de tóxicos se divide en tres etapas:

1- Cribado toxicológico
2- Análisis de confirmación de los resultados obtenidos
3- Cuantificación de la concentración de las sustancias identificadas
Los procedimientos de cribado suelen estar desarrollados para detectar una sustancia en
particular, metabolitos o sustancias relacionadas.

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El cribado generalmente se realiza mediante inmunoanálisis cualitativos en orina, incluyendo

drogas de abuso (cocaína, anfetaminas, cannabis, opiáceos, metadona), y fármacos
(benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, paracetamol). Debemos
ser conscientes que este tipo de cribado de drogas de abuso en orina, permite detectar un uso
reciente de la droga y no es capaz de diferenciar el uso casual del crónico, que requiere
análisis secuenciales y evaluación clínica exhaustiva. Además, no se puede determinar el
grado de intoxicación, dosis consumida o el momento exacto de la administración. Deben
tener una sensibilidad elevada, que discrimine los verdaderos negativos.
Si se desea obtener un resultado analítico confirmatorio, se debe utilizar un método químico
alternativo más específico pero con sensibilidad adecuada y además estar basado en
principios químicos o físicos diferentes de los de las pruebas de rastreo. .El método
confirmatorio de mayor aceptación es la cromatografia de gases/espectrometría de
masas(GC/MS) así como la cromatografia líquida de alta resolución.
Es fundamental el empleo de métodos y ensayos validados, dadas las consecuencias que
pueden tener resultados erróneos en la toma de decisiones.
El tiempo de respuesta debe ser lo suficientemente corto para que influya en la toma de
decisiones clínicas. Siempre habrá cierta presión entre la necesidad de tomar decisiones de
forma inmediata y la disponibilidad de resultados fiables que nos ayuden a tomar estas
decisiones4.
4- SUSTANCIAS DE INTERÉS EN EL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA Y SU SELECCIÓN

Ante la imposibilidad de analizar todas las sustancias que pueden provocar intoxicaciones en
los pacientes en un mismo laboratorio, tendremos en cuenta una serie de criterios para
seleccionar qué tóxicos es más eficiente identificar y cuantificar en cada laboratorio 5, según:
• la epidemiología local,

• impacto clínico del tóxico,

• disponibilidad tecnológica y humana del laboratorio,

• alertas sanitarias respecto a nuevas drogas de abuso,

• justificación económica y disponibilidad de recursos para realizar la técnica.

Las recomendaciones de la National Academy of Clinical Biochemistry señalan un listado de

tests diagnósticos considerados de utilidad, diferenciando dos niveles de determinaciones
diferentes 3,4. El primer nivel, que debería estar disponible en todo servicio de urgencias
(tablas 1 y 2), que incluye tests cuantitativos en suero y cualitativos en orina. Si el paciente no
presenta datos de gravedad, no es necesario añadir otras determinaciones

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TABLA 1. Determinaciones en sangre que deben estar disponibles en un servicio

de urgencias (resultados en 1 hora o menos)
Acetaminofeno/Paracetamol Digoxina
Litio Fenobarbital
Salicilato Hierro
Cooximetría Etanol
Teofilina Metanol a
Acido valproico Etilenglicol a
Carbamacepina
a. Tiempo de determinación entre 2-4 horas. Determinaciones innecesarias en
países donde no están disponibles estas sustancias.

TABLA 2.Determinaciones en orina que deben estar disponibles en un servicio de

urgencias
Cocaina Propoxifeno a
Opiaceos PCP a
Barbitúricos TCAs b
Anfetaminas a
a. Indicación según prevalencia del uso de dichas drogas
b. Sólo si el personal conoce las limitaciones de la prueba

En cuanto al segundo escalón de pruebas, se recomiendan para pacientes que continúen
presentando alteraciones secundarias a la exposición a tóxicos no identificados en el paso
previo. Generalmente no es necesario realizarlos en pacientes asintomáticos o que presentan
mejoría clínica, y suele requerirse en una atención posterior al Servicio de Urgencias (por
ejemplo, fenotiazinas, bloqueantes del calcio, bloqueantes beta, anticolinérgicos o algunos
hipnóticos).

DETERMINACIONES DISPONIBLES EN NUESTRO CENTRO

La elección del método de análisis de drogas debe ser consensuado por personal clínico de
urgencias y personal de laboratorio para el diagnóstico y manejo del paciente intoxicado, que
depende del tipo de muestra, volumen ,coste, sensibilidad y especificidad .

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La orina como espécimen, tiene las siguientes ventajas:
Toma de muestra no invasiva, concentración alta de drogas y metabolitos, intervalo detección
amplio y fácil automatización.
En cuanto a desventajas:
Concentraciones variables según dosis, pH orina etc
Un resultado positivo indica presencia de droga según un cut off definido para cada técnica,
pero no informa sobre la cantidad injerida, tiempo de la toma o grado de intoxicación.
Drogas en Orina.
Las siguientes determinaciones se realizan en urgencias y rutina, por una técnica
inmunoenzimática de cribado cualitativo:

Opiáceos Barbitúricos
Cannabis Benzodiacepinas
Cocaína Metadona
Anfetaminas Alcohol


Todo ello en una muestra de orina de 10 mL(tubo amarillo)
El método de cribado utilizado en el Laboratorio de Urgencias, además de las citadas arriba,
detecta cualitativamente paracetamol y antidepresivos tricíclicos.
En el laboratorio de rutina, además de las citadas anteriormente, a excepción de
antidepresivos tricíclicos, se realiza un método de screening para Ketamina, que en caso
positivo se confirma en Laboratorio de Reference), en una muestra de orina de 10 mL.Las
muestras negativas, por debajo de un cut off definido, no se confirman.

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Determinaciones en sangre.
La determinación de alcohol sangre se realiza tanto de urgencia como de rutina ,por una
técnica cinética enzimática (alcohol deshidrogenasa).
La determinación de alcohol en sangre solicitada con fines judiciales se realiza en el
Laboratorio de rutina, para lo cual existe un protocolo en el que se participa como parte de la
cadena de custodia.
Las drogas de abuso en sangre, no se realizan en nuestro Hospital y son enviadas a un
laboratorio externo, Nasertic, en nuestro caso.
Gasometría: que ofrece, entre otros ,resultados para los siguientes parámetros:
pH , Carboxihemoglobina, Metahemoglobina, pCO2, pO2, Lactato.
Fármacos sangre:
Las determinaciones para el laboratorio de rutina y urgencias para fármacos en sangre
incluyen :
Metotrexato( tubo suero especial) Valproico (suero o plasma)
Tacrolimus (sangre tubo lila) Carbamacepina (suero o plasma)
Ciclosporina (sangre tubo lila) Fenitoína (suero o plasma)
Acetaminofeno (suero o plasma) Fenobarbital (suero o plasma)
Digoxina (suero o plasma) Litio ( solamente suero)
Están todas disponibles las 24 horas.
Tubo suero(tapón rojo)
Tubo plasma(tapón verde)

Determinacion en sangre de Hierro, Transferrina y saturación, están disponibles en el

laboratorio de rutina (no disponible en laboratorio de urgencias).

Determinaciones realizadas en Laboratorio externo Reference en Barcelona :

• Sangre: Teofilina, Oxcarbazepina, Levetiracetam, Digoxina libre.

• Orina:

* Confirmación drogas orina por cromatografia de gases/espectrometría masas(tubo orina

10ml)

* Amanitinas (tubo orina 10ml)

* Extasis liquido (tubo orina 10ml)

5- IMPACTO CLÍNICO DE LAS DETERMINACIONES DEL LABORATORIO

El enfoque toxidrómico es fundamental para el manejo inicial, dado que generalmente

iniciaremos medidas terapéuticas antes de tener información acerca del agente causante 9.
Con los resultados de las exploraciones complementarias podremos realizar una correcta
evaluación secundaria, aunque éstas deberán individualizarse según cada caso y no siempre
estarán indicadas. Siempre es importante tratar de averiguar la hora de exposición al tóxico y
la dosis6.

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Un aspecto a destacar de estos ensayos de screening cualitativos es la necesidad de establecer

puntos de corte (cut-off) para distinguir entre resultados positivos y negativos. El punto de
corte se establece dependiendo de la precisión, sensibilidad analítica y especifidad del
método. Para reducir el número de falsos positivos, el punto de corte se sitúa en
concentraciones más altas que el límite de detección de la técnica, por ello es por lo que existe
la posibilidad de que muestras de orina que contienen la droga se informen como negativas,
porque se presenta en concentraciones mas bajas que el punto de corte elegido. La detección
de la droga no significa que el paciente esté intoxicado ni se puede asociar al abuso de la
misma desde el punto de vista legal.
Para que la información de las concentraciones séricas de fármacos y drogas sea clínicamente
útil, se está utilizando1:
• cuantificación única del tóxico: para sustancias en las que se ha demostrado que
concentraciones séricas pueden predecir la toxicidad e indicar un tratamiento específico
(como el paracetamol) o una monitorización clínica específica.

• cuantificación seriada del tóxico: útil para evaluar la eficacia de un tratamiento, según la
evolución clínica, pronóstico y detección de repuntes de concentración por ingestas de
formas de absorción retardada o por redistribución del tóxico.

• estudio de correlación de parámetros de farmacocinética (PK) y farmacodinamia (PD): son

más escasos y complejos, pero pueden ser útiles para el cuidado clínico de futuros
intoxicados, permitiendo comprender mejor las relaciones dosis-efecto, duración de la
intoxicación y pronóstico según la cinética de eliminación del fármaco.

Una vez obtenidos los resultados, es importante valorar si la cantidad de sustancia

identificada explica la clínica y gravedad del paciente, así como sus implicaciones en el
tratamiento y pronóstico. Debemos valorar posibles efectos de tratamientos previos del
paciente y otras patologías que pudieran ser responsables del cuadro, así como eventos
nuevos intercurrentes además de la intoxicación.
6- LOS MÉTODOS ANALÍTICOS 1

Las técnicas analíticas utilizadas en toxicología clínica son muy diversas ,como diverso es el
tipo de sustancias que han de detectarse. Estas técnicas van desde las simples pruebas
cualitativas para el diagnóstico rápido, hasta técnicas más sofisticadas como la cromatografia
de gases acoplada a la espectrometría de masas, para la detección y cuantificación de
sustancias.
Para valorar el riesgo clínico de una intoxicación, es importante conocer el metabolismo de
cada tóxico. Partiremos de una muestra, cuya elección dependerá del estado del paciente,
siendo las más habituales suero y orina.
Orina: su obtención es fácil y no invasiva, y generalmente obtenemos resultados en menos de
una hora, es por ello que es de elección para el cribado de drogas de abuso” clásico”. Su
limitación se basa en la escasa correspondencia con la concentración en sangre y los efectos
de la exposición.

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Existe controversia en cuanto el uso de tests en orina de forma rutinaria como cribado en
pacientes intoxicados, por la dudosa repercusión de sus resultados en las decisiones clínicas,
así como la imprecisión de sus resultados y su largo periodo de detectabilidad (entre 2 y 30
días según la sustancia), el tiempo de exposición a la droga y la técnica utilizada en los test de
escrutinio7. La estimación del tiempo de detección de una droga en orina es compleja porque
influyen muchos factores, variando en función de la dosis, la vía de administración, la
duración del consumo, el metabolismo y las características de los ensayos de cribado o
confirmatorios.
Ventana de detección temporal de drogas de abuso en orina :
DROGA VIA DE TIEMPO
ADMINISTRACION DETECCIÓN
ORINA POST
CONSUMO (DIAS)
Anfetaminas Oral, iv, fumada 1-2
Barbitúricos Oral, iv 4-7, según vida
media del
fármaco
Benzodiacepinas Oral, iv 3/10 según
frecuencia de
consumo
Cannabinoides Oral, fumada Hasta 28 según
frecuencia
consumo
Cocaína Iv, intranasal, fumada 3
Metadona Oral, iv 3
Metanfetaminas Iv, intranasal,f umada, 3
oral
Opiáceos Iv, intranasal, fumada, 3
oral

• Sangre: su obtención es más difícil, pero son muestras menos manipulables. Su análisis
permite determinar concentraciones de tóxicos, con mayor correspondencia con los
efectos tóxicos y mayor información sobre toxicocinética 7.Resultado positivo sugiere
consumo reciente.

• Otras muestras:

• Fluido oral: fácil de obtener, difícil de adulterar, siendo detectables las drogas durante
1-2 días. Actualmente es posible realizar esta prueba “in situ” con resultados fiables si

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se asocian a un análisis de confirmación en el laboratorio. Existen algunas limitaciones

en cuanto a la sensibilidad, especificidad y puntos de corte de las técnicas disponibles.

• Meconio: permite objetivar la exposición del feto a alcohol y drogas durante el segundo
y tercer trimestre de gestación. Fácil toma de muestras en recién
nacidos.Inconvenientes: Menor estandarización que la orina

• Pelo: ofrece información de un periodo de tiempo muy largo, detectando exposiciones

crónicas e intoxicaciones pasadas, muy útil en exposición fetal, Síndrome de
Munchausen y sumisión química. Dificil manipulación y/o adulteración.Gran estabilidad
de la droga.

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

Es importante la correcta identificación y procesado de las muestras, así como el
mantenimiento de la cadena de custodia en determinados casos 6.
Consideraciones generales:
*Procedimiento de cribado, despistaje o screening:
Sirven para diferenciar los negativos de las muestras presuntamente positivas.Son análisis
rápidos, no específicos. Son generalmente Inmunoanálisis automatizados diferentes según el
método de marcaje de los distintos anticuerpos utilizados.
*Procedimiento confirmatorio:
Es un segundo ensayo usado habitualmente para identificar una droga o un metabolito de una
droga, con resultado presuntamente positivo. Son frecuentemente métodos de Cromatografia
y Espectroscopía de masas. Son técnicas más complejas que pueden requerir hasta tres fases:
• Hidrólisis: consiste en el pretratamiento de la muestra, para evitar la eliminación de
las sustancias excretadas en forma de conjugados, lo que provocaría falsos negativos.

• Extracción:, logrando una mayor concentración y eliminando sustancias interferentes.

Existen distintas técnicas: extracción líquido-líquido (LLE) o extracción en fase sólida
(SPE).

• Derivatización: consiste en modificar químicamente un compuesto para producir un

derivado con nuevas propiedades que permitan su análisis. Es una etapa común en la
preparación de las muestras previa a su análisis mediante cromatografía de gases.

PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS UTILIZADOS EN LOS CRIBADOS TOXICOLÓGICOS:

Las pruebas analíticas de cribado en orina son análisis rápidos, no específicos cuya función es
poner de manifiesto la presencia o ausencia de un grupo de analitos a un coste razonable.
Poseen adecuada sensibilidad pero no alta especificidad, lo que motiva la necesidad de
confirmación del resultado positivo por una segunda técnica mas específica que asegure que
no es un falso positivo.
Ante un resultado positivo se debe adjuntar , debido a que no se puede excluir la posibilidad
de interferencias, un comentario que debe ser confirmado por un análisis cromatográfico.
El análisis toxicológico sistemático (STA) consiste en la combinación del cribado toxicológico
básico por inmunoensayo seguido de la confirmación por métodos cromatográficos. En la

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práctica, ante la sospecha de una intoxicación aguda, se recogerán muestras adecuadas

(sangre y orina) para realizar un primer cribado mediante los inmunoensayos disponibles en
el laboratorio para la detección de drogas y medicamentos sospechosos y no sospechosos y
sus metabolitos activos, y cuantificarlos. Se ampliará el estudio con métodos confirmatorios
como la cromatografia de gases acoplada a la espectrometría de masas., tratando de obtener
resultados que nos permitan tomar decisiones.
Las técnicas más usadas en el STA son:
• Inmunoensayos: consiste en la reacción antígeno-anticuerpo, donde habitualmente un
antígeno marcado compite con el analito para unirse al anticuerpo. Sirven para detectar y
monitorizar drogas simples o grupos de sustancias. Por ello el anticuerpo se diseña para
detectar una clase de compuestos o bien una sola droga.

En estas técnicas es importante tener en cuenta su sensibilidad y especifidad, dado que de ello
depende la obtención de falsos negativos y falsos positivos, lo cual está en relación con el
punto de corte que establezcamos para las distintas sustancias (la sustancia puede estar
presente, pero el test ser negativo por ser su concentración menor al punto de corte)8.
La principal limitación de esta técnica es la reactividad cruzada, dada la falta de especificidad
de los anticuerpos. Es por ello que un resultado positivo debería confirmarse con un método
cromatográfico. De hecho, cuando se usan inmunoensayos, el laboratorio debería informar
acerca de las principales reacciones cruzadas de cada sustancia al obtener un resultado
positivo 4. Igualmente es importante señalar que un resultado negativo en orina para una
determinada droga no indica ausencia de otras drogas de abuso.
Otro aspecto a tener en cuenta es que un verdadero positivo no siempre implica intoxicación o
afectación por una determinada sustancia en el momento de la recogida 9. Debemos tener en
cuenta los tiempos de detección, que en orina para una droga es de entre uno y tres días,
aunque hay múltiples factores que modifican esta ventana, siendo el principal el punto de
corte preestablecido (cut-off), y el tiempo de exposición a la droga.
• Métodos cromatográficos: La cromatografía es una técnica de separación en la que los
componentes que se han de separar se distribuyen en dos fases inmiscibles; una fase móvil
que se desplaza en una dirección definida y otra fase fija o estacionaria.

Mediante esta técnica es posible separar, identificar y posteriormente cuantificar los

componentes de mezclas que de otra manera solo pueden separarse con gran dificultad o
incluso no hacerlo. Se utiliza tanto con fines analíticos como preparativos.
Se clasifica según el estado físico de la fase móvil y estacionaria:
Si la fase móvil es un gas: cromatografía de gases, que puede ser gas/liquido o gas/sólido
dependiendo del estado físico de la fase estacionaria, liquido o sólido respectivamente.
Si la fase móvil es un líquido, tenemos la cromatografía en fase líquida, que puede ser
liquido/liquido, liquido sólido y liquido /gel.
Son métodos muy sensibles y específicos. El coste de los reactivos es bajo, pero los
instrumentos y el personal especializado es caro, empleándose en centros especializados y de
referencia, obteniendo resultados en pocas horas. Los más utilizados son la cromatografía de
gases y la cromatografía líquida acoplada a detectores de masas o UV.

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La cromatografía de gases como técnica de confirmación, requiere una preparación laboriosa

de la muestra, ya que deben ser analitos volátiles o que puedan ser derivatizados en
compuestos volátiles.
*Espectrometría de masas: Mediante esta técnica, una cámara ioniza y vaporiza la muestra, un
analizador de masas acelera y separa los iones según masa y carga, lo cual es medido por un
detector de iones, realizando un análisis espectral.

Esta técnica posee una alta sensibilidad de detección y precisión, así como una gran exactitud
en datos cuantitativos de matrices complejas, siendo de referencia para la confirmación de
drogas de abuso. También se usa para cribados ampliados y acoplada a métodos
cromatográficos.
* Enzimoinmunoanálisis:
Los métodos de Enzimoinmunoanálisis ofrecen información semi-cuantitativa y cuantitativa
para muchas drogas de abuso y medicamentos. Su sensibilidad es alta y su especificidad varía
para distintas sustancias, no permitiendo la discriminación entre diferentes miembros de una
misma familia
*Espectrometría de Absorción atómica: Se utiliza para determinar metales.

7- BIOMARCADORES INDIRECTOS

Los valores analíticos habituales nos dan información acerca del estado clínico del paciente, y
siempre debemos solicitar hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría ante la
sospecha de una intoxicación. Podemos obtener información acerca de la exposición a tóxicos
así como de complicaciones a través del anion gap, gap osmolal, coagulación, enzimas
hepáticos, musculares o cardíacos, función renal e iones 5,9.
Los siguientes datos de laboratorio se ven alterados en determinadas intoxicaciones y nos
pueden orientar a sospechar la sustancia causante del cuadro 6.
• PRUEBAS DE LABORATORIO

• Calcio: quelantes, etilenglicol, detergentes.

• Carboxihemoglobina: CO, humos de incendio, que confirma la exposición al CO.

• Metahemoglobina: metahemoglobinizantes.

• Osmolalidad del plasma y orina: intoxicaciones por metanol y etilenglicol.

• Sedimento orina: cristales de oxalato cálcico en la intoxicación por etilenglicol.

. Anión GAP O Hiato Aniónico: Refleja los aniones no medidos en suero , incluye fosfatos
sulfatos derivados del metabolismo tisular, lactato y cetoácidos y proteinas de carga negativa,
principalmente albúmina. Se calcula con la fórmula:

Aniones no medidos = (Na + K) – (-Cl + HCO3), siendo el rango de referencia de 10-12 mEq/L
.

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Nos aporta información acerca del estado del paciente, sobre todo si presenta acidosis
metabólica por la disminución del bicarbonato. Su incremento en un paciente con acidosis
metabólica, refleja un aumento de aniones endógenos (rabdomiolisis, insuficiencia renal
aguda, lactato) o exógenos (tóxicos, fármacos) no medidos.
Causas tóxicas de acidosis metabólica con anion gap aumentado son el metanol, salicilatos,
uremia, hierro, isoniazida, ibuprofeno, etilenglicol, salicilatos, simpaticomiméticos, sustancias
inhaladas (como CO, ácido cianhídrico, tolueno).
En caso de empeoramiento de la acidosis metabólica AG a pesar de tratamiento, se debe
sospechar la absorción persistente de ácidos exógenos, la formación de metabolitos ácidos o
isquemia celular que empeora la acidosis láctica.
• GAP OSMOLAL o hiato osmolal:

Resulta de la diferencia entre la osmolalidad sérica medida por análisis del descenso
crioscópico,y la estimada por una fórmula siendo la más comúnmente utilizada:

GAP OSMOLAL= 2 x (Na) + urea /2.8 + glucosa/18 (valores normales < 4-6 mOsm).

Glucosa y Urea en plasma expresada en mg/dL

Útil sobre todo en sospecha de intoxicación por etilenglicol o metanol, aunque tiene muchas
limitaciones. Un resultado normal, no nos permite descartar intoxicaciones.
El gap osmolar se encuentra elevado a causa de alcoholes tóxicos (etanol, isopropanol,
metanol, etilenglicol), drogas (isoniazida, manitol), químicos (acetona) o determinadas
enfermedades(insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, cetoacidosis diabetica,
hiperlipemia).
• Otras determinaciones :

• Lactato: la acidosis láctica es un tipo de acidosis metabólica con anión GAP elevado.

• Bicarbonato: La pérdida de bicarbonato es el principal mecanismo responsable de la

aparición de acidosis metabólica con anión GAP normal.

Otras alteraciones en el equilibrio ácido base que podemos encontrar son:

Acidosis respiratoria por barbitúricos, opioides o bloqueantes musculares; alcalosis
metabólica por diuréticos; alcalosis respiratoria por salicilatos.
Podemos objetivar casos de hipoglucemia en contexto de consumo de alcoholes, insulina,
antidiabéticos orales, salicilatos, propanolol o paracetamol;
Hiperglucemia por salicilatos, teofilina, cafeína o hierro;
hiperpotasemia por administración de potasio, digoxina o litio; o hipopotasemia secundaria a
teofilina, diuréticos o cafeína.

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8- NUEVAS SUSTANCIAS 1,6

La aparición en los últimos años de las conocidas como nuevas sustancias psicoactivas (NPS)
obligan a realizar nuevas investigaciones y estudiar sus efectos, aunque resulta dificultoso
dado el escaso número de pacientes, la ausencia de confirmación analítica y la variabilidad en
la composición de los preparados. Se ha obtenido información de distintas fuentes, sobre todo
a través de usuarios por foros de internet o encuestas.
La mayoría de estas sustancias no se detectan en los métodos de cribado habituales, por lo
que las manifestaciones clínicas serán la base del diagnóstico. De hecho, algunas de estas
sustancias emergentes pueden dar falsos positivos, complicando el tratamiento de los
pacientes, siendo en estos casos de utilidad el laboratorio para descartar consumo de drogas
clásicas, complicaciones o comorbilidades.

9- RESUMEN

El laboratorio es esencial en el manejo del paciente grave intoxicado, debiendo realizar una
analítica general inmediata para determinar la situación clínica, solicitando determinaciones
de tóxicos o medicamentos que puedan estar involucrados en el cuadro. En ocasiones, serán
precisas confirmaciones o cuantificaciones, así como la administración de antídotos.
Independientemente de la técnica empleada, las limitaciones en la determinación de algunas
sustancias, la no disponibilidad de técnicas en todos los centros, la ausencia de técnicas para
determinar todas las sustancias, así como la aparición de nuevos tóxicos, debe hacernos
conscientes de las limitaciones en la interpretación de los resultados. Por ello son necesarias
mejoras en las técnicas, así como mayores conocimientos de los efectos y creación de nuevas
técnicas para las nuevas sustancias psicoactivas.
10- BIBLIOGRAFÍA
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El laboratorio en el paciente intoxicado. En: Experto en Toxicología. Editorial médica
Panamericana. Pags 1-31. 2016
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TABLA. LABORATORIO REFERENCE BARCELONA

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