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    Anexo 04 - Formato Reporte Monitoreo Estado de Salud

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    Este documento presenta un test de auto reporte de síntomas de COVID-19. El test contiene preguntas sobre síntomas como tos, escalofríos, dolor de garganta y fiebre, así como sobre viajes recientes y contacto con personas infectadas. Se asigna un puntaje a cada síntoma para determinar el riesgo y las medidas a tomar, como aislamiento en casa u hospitalización. El objetivo es identificar posibles casos de COVID-19 de manera temprana.

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    Este documento presenta un test de auto reporte de síntomas de COVID-19. El test contiene preguntas sobre síntomas como tos, escalofríos, dolor de garganta y fiebre, así como sobre viajes recientes y contacto con personas infectadas. Se asigna un puntaje a cada síntoma para determinar el riesgo y las medidas a tomar, como aislamiento en casa u hospitalización. El objetivo es identificar posibles casos de COVID-19 de manera temprana.

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    Anexo 04 - Formato reporte monitoreo estado de salud

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    TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19 CODIGO:

    COMERCIALIZADORA REVI S.A.S. VERSIÓN: 1


    FECHA: 04/05/2020
    PREGUNTAS PUNTAJE
    ¿PRESENTA TOS RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES) 1
    ¿PRESENTA ESCALOFRIO RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? 1
    ¿PRESENTA DOLOR DE GARGANTA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
    1
    ANTES)
    ¿PRESENTA DOLOR CORPORAL O MALESTAR GENERAL RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS
    1
    PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
    ¿PRESENTA DOLOR DE CABEZA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
    1
    ANTES)
    ¿PRESENTA FIEBRE MAYOR A 37.8 °C, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3
    1
    DIAS ANTES)
    ¿PRESENTA PERDIDA DEL OLFATO, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
    1
    ANTES)
    ¿PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR COMO SI NO ENTRARA AIRE A SUS PULMONES DE MANERA
    1
    RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
    ¿PRESENTO FATIGA O REAL DETERIORO DE MIS MOVIMIENTOS Y MIS GANAS DE HACER ALGO, ES
    2
    RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
    ¿HAS VIAJADO EN LOS UTIMOS 14 DIAS FUERA DE LA CIUDAD? 2
    ¿HAS VIAJADO O ESTADO EN ZONAS AFECTADAS POR COVID19? 3
    ¿HAS CUIDADO O ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTE POSITIVO COVID19? 3
    TABLA DE PUNTAJE COMO REFERENCIA AL PROTOCOLO COVID 19 18 0
    0A2 Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe

    3A5 Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y reevalúe en 2 días

    6 A 11 Acuda a consulta con el médico EPS o istem de salud, e informe a su superior inmediatamente

    12 o Solicite asistencia medica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte o informe a la empresa
    mas las personas que han estado en contacto con usted)

    D M A NOMBRE COMPLETO CEDULA


    FECHA

    EDAD: TEMPERATURA Enfermedades preexistentes,


    CORPORAL: entecedentes de patologías:
    EPS AFP ARL
    NOMBRE PERSONA CONTACTO TEL
    PARENTESCO DONDE VIVE

    JEFE INMEDIATO TRABAJADOR SGSST O ENCARGADO DE SALUD


    NOMBRE N NOMBRE N NOMBRE
    FIRMA F FIRMA F FIRMA

    OBSERVACIONES SGSST O ENCARGADO DE SALUD


    AISLAMIENTO EN AISLAMIENTO EN AISLAMIENTO EN
    CONDUCTA TRABAJANDO CASA OBSERVACION
    CASA HOSPITAL
    MEDICA

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