Contenido

Pág.
Introducción .
I. Conceptos generales . . 3
1. Fundamentación de Salud Familiar 5
2. Principios de Salud Familiar . . . 12
II. La familia 27
1. Definición de familia 29
2. Ciclo vital de la familia 31
3. Evidencia de la interacción de la familia con la salud
y la enfermedad 46
4.Trastornos de la Función Familiar 51
III Instrumentos en Salud Familiar . 63
1. Familiograma 65
2. Ecomapa 74
3. APGAR familiar 80
4. Historia familiar 84
5. Mantenimiento de la salud 92
IV.Cómo diseñar un programa de salud familiar 109
Indice de Tablas
Pág
2. Mantenimiento de la salud en pediatría D
Diagrama de flujo 96
lA. Mantenimiento de la salud en pediatría: instrucciones 97
2. Valoración del desarrollo psicomotor 98
3. Mantenimiento de la salud en adolescentes. Diagrama de flujo 100
4. Mantenimiento de la salud en adolescentes. Segunda parte 101
5. Mantenimiento de la salud en adultos: adulto joven Diagrama de flujo 104
6. Mantenimiento de la salud en adultos: madurez. Diagrama de flujo 105
Mantenimiento de la salud en la ancianidad. Diagrama de flujo 106
Indice de Figuras
| Pág
1. Niveles de prevención en Salud Familiar
Leavell-Clark modificado 14
2. Cuidado integral — Smilkstein 16
3. Varias clasificaciones del ciclo vital familiar - Geyman . 33
4. Ciclo de función familiar - Smilkstein 54
5. El familiograma 67
6. Los símbolos en el familiograma 68
7. El familiograma: enlaces emocionales 70
8. Familia nuclear 70
9. Símbolos unificados y actualizados del familiograma .. 71
10. Ecomapa 76
11. Elaboracion del ecomapa 77
12. APGAR Familiar: componentes 81
13. Cuestionario de APGAR familiar 82
14. Pasos para diseñar un programa de Salud Familiar 118
 Introducción

El Instituto de los Seguros Sociales -ISS - y la Asociación Colombiana de Facultades de

Medicina -ASCOFAME- han concertado el desarrollo de un Programa de singular
trascendencia, para incorporar la cultura de la Salud Familiar en todo el ámbito
institucional del ISS y en el quehacer diario de su prestación de servicios de salud.
Este proyecto de desarrollo de Salud Familiar en el Instituto de los Seguros Sociales
responde a una aspiración que viene forjándose desde hace años y que ahora se trata de
poner en práctica, catalizándola con enfoques y metodologías especiales.
Entre los diferentes enfoques aparece la utilización de este documento como un método
sencillo para agilizar el proceso educativo y practicar la captación simultánea de
conocimientos y de la correspondiente aplicación. El documento es parte de un sistema
modular que se moderniza con transacciones metodológicas, las cuales le dan el carácter de
un manual fácil, asimilable e innovador. Constituirá en esta forma un instrumento
facilitador de todo el cuerpo de doctrinas y mecanismos operativos de la Salud Familiar,
que expondrán y aplicarán en el desarrollo de los talleres que en número de 180 se
realizarán en los organismos regionales y locales del Instituto.
Tanto el ISS como ASCOFAME agradecen a las facultades de medicina, enfermería y
odontología del país la colaboración decidida que han prestado y seguirán prestando en el
desarrollo de este programa, que constituye un hecho histórico para el desarrollo del
recurso humano en el Instituto de los Seguros Sociales, con repercusiones indudablemente
positivas para su comunidad de beneficiarios.

Doctor Abel Dueñas Padrón

Director Ejecutivo -ASCOFAME
 1
Conceptos generales
 Fundamentación de Salud Familiar

El ser humano tiende a hacer las cosas como las ha aprendido y de acuerdo con su sistema
de creencias. Por esta razón, rechaza automáticamente cualquier sugerencia a cambiar, a
menos que encuentre muy buenos argumentos para adoptar un nuevo sistema de práctica.
Esperamos, con este capítulo, que usted analice cuidadosamente los motivos que han
llevado a muchos países en el mundo a tomar las ideas de la Salud Familiar e integrarlas a
los programas de atención a las personas y sus familias. Queremos que usted relacione los
conceptos aquí presentados con lo que sucede en la práctica de su centro de atención y con
su propia experiencia. Aquellos puntos aceptables para usted lo prepararán en la practica
integral propuesta a lo largo de esta publicación.
Por los avances tecnológicos, por la amplitud del conocimiento y por la tendencia cada vez
más analítica que se heredó en los últimos siglos de los genios que cambiaron el mundo
con la Revolución Científica, aparecieron las especialidades y las subespecialidades. Cada
vez más, el campo se restringia a un sistema, a un organo y a una patología muy específica
de ese órgano. Esto, a su vez, fue creando ese proceso de saber más y más sobre un área
cada vez menor.
Lo mismo sucedió en la medicina que en las demás ramas del conocimiento. Fue un
proceso muy útil, con resultados extraordinarios y muy gratificantes para el avance de la
ciencia. Cuando esta tendencia se exageró llegamos al reduccionismo, que consiste en
explicar todos los fenómenos por sus elementos constitutivos. De esta manera, se trataba
de explicar la biología por la bioquímica y la bioquímica por la fisico química, y así
sucesivamente hasta llegar a la esencia de los fenómenos y de los elementos. Podemos
decir que el reduccionismo, o análisis excesivo, fue muy útil para conocer las partes
constitutivas del hombre, pero que este procedimiento iba alejando cada vez más a los
científicos de la visión del hombre integral y se caía en el esencialismo. Con este tipo de
pensamiento, cada persona se nos representaría, por su esencia, sólo como un conjunto de
átomos y moléculas.
Pensemos por un momento qué hace la diferencia entre los distintos objetos, los animales y
el hombre en su entorno y lo que nos enseña la teoría general de los sistemas. Esto tiene
que ver con aquella frase aristotélica: “el todo es más que la suma de las partes”. A medida
que los átomos se unen aparece una molécula; las relaciones de los elementos producen
una nueva totalidad que a su vez tiene unas nuevas propiedades. A estas nuevas
propiedades las llamaremos propiedades emergentes. El hidrógeno y el oxígeno tienen sus
características muy definidas, pero al formar el agua crean un nuevo compuesto con
propiedades emergentes. El agua tiene nuevas cualidades fisicoquímicas diferentes a sus
componentes. Si avanzamos rápidamente con esta nueva visión de síntesis o de lo simple a
lo más complejo, encontramos los seres vivos, que, formados de moléculas, órganos y
sistemas, nos muestran unas propiedades emergentes mucho más elaboradas que
corresponden a la fenomenología biológica. Podemos decir que la biología, aunque respeta
las leyes físicas y químicas, merece un estudio y un enfoque diferentes, porque se refiere a
nuevos hechos como son la mitosis, la reproducción, el desarrollo embriológico, el
crecimiento, la nutrición, el metabolismo, la muerte, etc. Son asuntos que pertenecen a una
nueva dimensión.
Saltando algunos pasos evolutivos, llegamos al ser humano con las propiedades
emergentes de un lenguaje muy avanzado, de una memoria que puede registrar, de una
historia y de un proceso social bastante complejo.

Así como al recordar el sistema analítico nos acercábamos a los átomos y las partículas
subatómicas y nosolvidábamos del ser integral, con este proceso de síntesis nos vamos
alejando de las moléculas para tratar de entender la fenomenología del hombre, que es una
totalidad biosicosocial. Para comprender la mirada holística (holo = tota!) o integral del
hombre, tenemos que apreciar aquellas propiedades emergentes que lo hacen muy superior
a los elementos que lo constituyen.
Con este raciocinio usted comprenderá lo que nos enseña la teoría de sistemas. El hombre
está inmerso en sistemas mayores. Pertenece a una familia, a un contexto de trabajo, a un
vecindario, a un grupo escolar. Estos son sistemas que también tienen sus propiedades y
que influyen poderosamente, estimulando y restringiendo a los seres humanos que los
conforman. Más adelante veremos el poder de ese sistema que vibra con cada uno de sus
miembros y que llamamos familia.
En Salud Familiar miramos con respeto todos los avances del método analítico y con
frecuencia lo utilizamos para entender lo que está sucediendo con nuestros pacientes y
nuestras familias. Incluso utilizamos los especialistas y sus métodos cuando los
consideramos necesarios. Pero no llegamos al reduccionismo exagerado, porque siempre
tenemos como punto de referencia al ser humano completo, lo tratamos de entender en su
totalidad, con su componente psicológico y tenemos muy en cuenta su contexto familiar,
su ecología social, su ambiente físico y laboral, su medio cultural.
Ahora que usted está familiarizado con los términos reduccionismo, método analítico,
síntesis, totalidad, propiedades emergentes, ser biosicosocial, contextos, etc., se preguntará
¿qué tiene que ver esto con la práctica en salud ?
Todos necesitamos pruebas de que algún enfoque diferente es necesario para cambiar
nuestra práctica.
Hay muchos estudios interesantes llevados a cabo por epidemiólogos, sociólogos,
inmunólogos y expertos en el cambio del comportamiento que nos inducen a pensar en
forma integral. Veamos algunos ejemplos..

1. Hinkle, en un estudio de 20 años encontró que en un mismo ambiente el 25% de la

población padecía el 75% de las dolencias leves, severas, infecciosas, orgánicas,
psicogénicas. ¿Por qué ocurre esto?
2. Algunos estudios muestran que las gentes que son más estables en un lugar tienen menos
morbimortalidad. El ostracismo social (aislamiento) puede llevar aun a la muerte. El luto
está asociado a mayor mortalidad y morbilidad. La deprivación afectiva lleva a trastornos
severos del desarrollo físico e intelectual y a patología social y psicológica. Observemos
que estos fenómenos están asociados al ser total, aunque las consecuencias se concentren
en determinados órganos.
3. Los cambios emocionales producen efectos en las hormonas, como lo hemos sabido
desde hace muchos años (epinefrina, norepinefrina, cortisol, insulina, etc.). Más
recientemente conocemos los efectos inmunológicos relacionados con nuestros procesos
afectivos. La psiconeuroinmunología es una nueva ciencia que nos está ayudando a
encontrar aquellos hilos que conectan nuestro mundo social con los fenómenos
psicológicos, neurales, endocrinos y los de nuestro sistema de defensa inmunológica.
4. La observación de que el hombre responde como un todo a los factores de estrés es muy
interesante. Los factores sociales no producen enfermedades específicas, sino que alteran
toda la susceptibilidad del organismo.
Hasta ahora hemos visto, dos conceptos importantes:
1. La visión integral del hombre en su contexto es diferente a la perspectiva de buscar las
explicaciones en fenomenologías constitutivas como la física o los órganos.
2. Las observaciones de epidemiólogos, sociólogos e inmunólogos reafirman la necesidad
de mirar al hombre total en su entorno.
Ahora, pasemos rápidamente por una serie de ejemplos que nos ayudaránn a comprender la
importancia de adoptar una nueva actitud hacia lo biosicosocial del hombre:
a) Lynn Carmichael estudió el resultado de 500.000 encuentros de pacientes con su médico
de atención primaria. Para evitar detalles, les describiré que sólo el 15% de los problemas
eran de aquellos que pertenecen al clásico Modelo Biomédico, en el cual se encuentran
procesos orgánicos patológicos y en los cuales es necesario una intervención curativa
específica. El otro 85%, que Carmichael llama modelo relacional, está compuesto por
entidades autolimitadas por situaciones de estrés que todavía no han llevado a daño severo,
por acciones educativas y de prevención o por asuntos puramente administra tivos.
Nuestro modelo médico nos prepara aceptablemente para manejar ese 15%, aunque
muchas veces la solución definitiva no está en nuestras manos. Estamos menos preparados
para atender aquellos problemas que tienen que ver con el comportamiento, con el
conocimiento de las personas en contexto, con las familias y con nuestro propio
conocimiento.
b) Alvin Toffler en la Tercera ola nos describe muy bien la tendencia que hay actualmente
hacia la comprensión de totalidades, hacia la reconstrucción o reagrupación de aquellos
elementos que el industrialismo disgregó en miles de partes. Dice Toffler:
“Tengo la convicción de que nos encontramos en la actualidad al borde de una nueva era
de síntesis” y agrega “... en todos los campos intelectuales, desde las ciencias puras, hasta
la sociología, lcipsico logíci y la economía, es probable que presenciemos un retorno al
pensamiento a gran escala, a la teoría general, al ensamblaje de piezas ahora dispersas.
Pues estamos empezando a comprender que nuestro obsesivo énfasis sobre el detalle
cuantificado sin atención al con texto, sobre la medición progresivamente más precisa de
proble mas más pequeños, no hace sino dejarnos sabiendo cada vez más cosas sobre cada
vez menos cosas...”

c) Hace mas de 60 años, Ortega y Gasset fustigaba aquella tendencia hacia el especialismo,
cuando se ignoraba la totalidad. Si leemos en la Rebelión de las masas el capítulo titulado
La barbarie del especialismo, nos damos cuenta de la angustia que se presentaba en esa
época por la tendencia indiscriminada hacia el especialismo y la interpretación que el
filósofo español hace de esa tendencia.
d) En su libro La revolución de la inteligencia, el educador venezolano Luis Alberto
Machado describe los distintos aspectos del desarrollo intelectual. Por supuesto que le da
importancia a la capacidad analítica, pero vale la pena reflexionar sobre algunas frases
tomadas de su texto: “La especialización, si no está integrada en un conjunto, ya no es
fructífera, ni siquiera útil. El especialista presta un servicio de incalculable valor en el
progreso de la ciencia, siempre y cuando tenga él mismo una visión de conjunto. a su lado,
a otros especialistas; y por encima, a quien no tenga ninguna especialidad”. (El resaltado
es nuestro.) La especialización puede aumentar los conocimientos, pero la generalización
es la que la valoriza. La ciencia, a medida que avanza, se va a encontrar con una creciente
urgencia de generalizadores, hasta el punto de que es posible que en los últimos decenios
la más importante ‘especialidad’ llegue a ser la de generalista “.
e) “De cómo el todo llega a ser más que la suma de las partes”. Con este título, Krebs, el
famoso bioquímico que describió el ciclo del ácido tricarboxílico, explica por qué otros
brillantísimos científicos no se ganaron el premio Nobel que a él le otorgaron. Fue
esencialmente por pensar en términos biológicos (recordemos que la fenomenología
biológica trae consigo propiedades emergentes diferentes a la fenomenología química,
física). Realmente, otros químicos describieron los pasos y los procesos enzimáticos que
ocurrían en el metabolismo. Sin embargo, Krebs encontró las relaciones entre los procesos
y pudo apreciar un fenómeno biológico importantísimo donde confluyen los metabolismos
de los azúcares, las grasas y las proteínas y donde se produce el elemento acumulador de
energía más importante de los seres vivos: el ATP. Krebs, pues, estaba entre aquellos que
sintetizan y miran totales.

Conclusión
Hemos visto lo importante del método reduccionista pero los peligros a los que nos puede
llevar el método puramente analítico. A través de los estudios epidemiológicos,
sociológicos e inmunológicos hemos comprendido la importancia del ser humano en su
totalidad y en sus contextos. Podemos ahora apreciar el llamado de muchos pensadores a
reflexionar sobre una visión sintetizadora de totales, de sistemas complejos en sus
entornos. También nos han llamado a meditar sobre el componente altamente relacional de
nuestra práctica como generalistas.
Otro aspecto importante es la búsqueda del bienestar en este enfoque integral. Esto implica
una acción coordinada de recursos, para lo cual es indispensable el trabajo en equipo en el
que disciplinas y sectores diferentes trabajen con las familias. Las tareas que puedan ser
delegadas se les dan a los mismos miembros de la familia y a personal voluntario. Las
actividades más complejas y especializadas se las canaliza a los profesionales pertinentes.
Reflexionemos sobre lo que quisiéramos: ¿un modelo en que sentados en un cubículo
resolvamos transitoriamente síntomas de desconocidos, o un modelo en el que un grupo
interdisciplinario se compromete a interactuar con un grupo de familias para buscar su
bienestar?
Consideramos que el modelo biosicosocial o de salud familiar es más gratificante para el
profesional de la salud y para las personas que están bajo su cuidado; y por esta razón lo
ponemos a la consideración de ustedes.
En los próximos capítulos veremos los principios que guían las actitudes y la práctica de la
salud familiar y los elementos que son útiles para que usted pueda, sin conflictos o cambios
muy dramáticos, llevar a cabo una atención en salud más productiva y agradable.
 Principios de Salud Familiar

Estamos interesados en la práctica. Esta es nuestra tarea. Sin embargo, recordemos que
nuestras acciones están guiadas por nuestro conjunto de creencias, por nuestros valores y
por una serie de pautas aprendidas. Por esta razón, algunos autores y pioneros de la salud
familiar se han tomado el trabajo de recoger para nosotros una serie de elementos, más que
principios puros, que guían la práctica de los profesionales de la salud. Encontrará que
cada uno de los principios vistos en forma aislada es conocido por usted y tal vez aplicado
ocasional o frecuentemente. Es el ejercicio permanente y total de estos elementos, que
usualmente se entrelazan o se superponen entre sí, lo que diferencia al profesional de salud
familiar de los otros profesionales.
Su tarea ahora es:
a) Afirmar aquellos puntos que usted conoce y practica.
b) Reflexionar sobre aquellos que usted conoce pero que el modelo actual no le permite
practicar. (¿Educa usted rutinariamente a sus pacientes? ¿Guía el mantenimiento de la
salud según el riesgo, según la etapa de su ciclo vital?)
c) Analizar en forma crítica pero a la vez en forma curiosa e interesada aquellos elementos
que son nuevos y que considera diferentes alternativas para llevarlos a la acción.
Para no estar repitiendo las citas, ya que los líderes intelectuales de la Medicina Familiar
coinciden en muchos de los puntos, al final de este capítulo se darán algunas referencias
bibliográficas La mayoría de los conceptos han sido extraídos de los escritos de
McWhinney, Geyman, Shires, Hennen, Smilkstein, Curry y Stephens.

A. Cuidado integral
Para el cuidado integral se podría seguir el modelo de Leavell-Clark (Figura 1) en el que se
presenta la historia natural de la enfermedad y sus niveles de intervención. Aunque ese
modelo fue propuesto hace muchos años y algunos lo consideran pasado de moda, podría
tomarse como una contribución más para señalar posibles intervenciones a lo largo de la
historia natural de la enfermedad, pero agregando la actitud de intervención según riesgo y
la guía anticipatoria. Para comprender mejor estos aspectos los remitimos al
capítulo”Mantenimiento de la salud según el ciclo vital”
Geyman, basado en las etapas o categorías del cuidado en salud propuestas por James
(1963), sugiere los siguientes componentes para el cuidado integral:
1. Educación en salud.
2. Evaluación de los fundamentos de la salud (factores en salud y enfermedad como
herencia, dieta, ejercicio, hábitos, condiciones de vivienda, trabajo, familia, etc.) y el grado
de riesgo para los pacientes individuales y sus familias, con un plan definido para el
seguimiento.
 Figura 1. Niveles de prevención en Salud Familiar

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Promoción de Protección Diagnóstico Tratamiento Educación y Limitación Rehabilitació
Salud Específica Precoz Oportuno Seguimiento del Daño n
ƒ Educación: ƒ Inmunizacio ƒ Programas ƒ Medicament ƒ Educación en ƒ Prevención ƒ Recuperaci´
en salud nes de detección os, otras el problema de secuelas ón máxima
sexual vida precoz de modalidades o de la
en familia enfermedade terapeúticas enfermedad funcióm
s en grupos
de alto riesgo
ƒ Planificació ƒ Dieta ƒ Terapia: ƒ Cambios en ƒ Evitar ƒ Terapia
ƒ Utilización
n Familiar equilibrada biológica el estilo de progreso de física y
de ayudas
sicológica vida; hábitos la ocupacional
diagnósticas
comportame enfermedad
ntal a un estadio
sociocultural más
avanzado
ƒ Visitas de ƒ Reubicación
ƒ Control de ƒ Ejercicio
control laboral,
crecimiento social y
y desarrollo familiar del
discapacitad
o
ƒ Seguridad:
ƒ Recreación
hogar
escuela
trabajo
ƒ Examen
ƒ Saneamient médico
o ambiental periódico
ƒ Capacitació ƒ Consejería
n familiar y genética
laboral
ƒ Evitar
exposición a
alergenos o
carcinógeno
s

Adaptado de Leavell Clark por Luz María Arango L. ASCOFAME 1990

3. Exámenes periódicos.
4. Atención de urgencia.
5. Atención del paciente agudamente enfermo.
6. Atención del paciente con afecciones crónicas, rehabilitación.
7. Consejería.
8. Cuidado del paciente que va a morir en un corto tiempo.
Otros autores llaman cuidado integral al que sigue el modelo biopsicosocial propuesto por
George Engle. Algunos consideran que integralidad es la consideración del individuo, visto
en el contexto de la familia y de la comunidad.
Nosotros hemos preferido tomar todas estas dimensiones del cuidado integral y por eso
hemos adoptado el modelo propuesto por Smilkstein (Figura 2), el cual es paralelo al
enfoque de la historia por problemas subjetivo, objetivo, análisis plan (SOAP).
a. Los datos de base. Por supuesto, es necesario tomar la historia del individuo. En forma
progresiva, a través de los contactos con la familia se van conociendo los contextos no sólo
de familia sino de trabajo, de estudio y del vecindario. Al estar el equipo de salud
trabajando en una comunidad, va acumulando también la información acerca del medio
ambiente y de otros aspectos que ayudarán a entender la epidemiología y el
comportamiento de la comunidad.
b. El análisis de los datos se hace desde el punto de vista físico, biológico, psicológico,
social y cultural.
c. Se desarrollan planes de acción a nivel de educación, promoción de la salud, prevención
de la enfermedad según riesgos (mantenimiento), así como en el nivel curativo y de
rehabilitación.

Figura 2

B. Continuidad de la atención
Este concepto implica responsabilidad longitudinal del paciente y su familia, sin tener en
cuenta la presencia o ausencia de enfermedad.
Por supuesto, esta idea está íntimamente vinculada a la del cuidado integral y a la de
compromiso. Es la idea opuesta a la del cuidado episódico, muy propio de nuestros
sistemas de atención.
Además de los beneficios de una educación y promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, la continuidad tiene otras grandes ventajas: el conocimiento acumulativo de
los pacientes y las familias, que lleva a un vínculo afectivo a través dee todos los eventos
cargados de emoción, como son el embarazo, el nacimiento de un niño, las crisis
familiares, los contactos en momento de enfermedad y de muerte, etc.
El médico llega a percibir cambios sutiles en sus pacientes (sicológicos y biológicos) y
fácilmente correlaciona el contexto (social, económico, cultural, biológico, sicológico) con
los episodios de enfermedad. Esto para no hablar de la credibilidad y seguimiento de las
indicaciones del médico en la educación, prevención y tratamiento.
En síntesis, la continuidad comprende aspectos de la continuidad en el tiempo (con la
responsabilidad en momentos de salud y de enfermedad), la continuidad geográfica (en el
consultorio, en el hospital, en la casa), la dimensión interdísciplinaria (trabajo con otros
miem bros del equipo y con el consultor y en los aspectos diversos de la patología misma
del paciente, con sus distintos problemas biológicos y sicológicos).
La continuidad permite, además de un mayor conocimiento e información, una dinámica
más fluida y de confianza entre el paciente y el equipo y unos nexos afectivos que llevan a
mejor participación y seguimiento de las prescripciones y sugerencias.

C. La familia como objeto de cuidado en salud

En otra parte de esta presentación se describirá más en detalle la importancia de la familia
en la prevencion de la enfermedad, en la recuperacion de la salud y en la génesis y
agravamiento de la enfermedad.
También es importante considerar la acción sobre la familia, porque éste es el grupo social
primario sobre el cual se basa la mayoría de las agrupaciones sociales. La constitución
genética, los comportamientos y actitudes constructivas y destructivas, y muchas
enfermedades comunicables, nutricionales y de toda índole tienen su origen en la familia.
También los aspectos culturales, económicos y educacionales tienen su asiento en la
familia.

Otras características de la familia como el ciclo vital familiar y los riesgos a cada nivel, el
proceso, la detección y la intervención en la crisis de familia, así corno los recursos para la
recuperación, se analizan en otro capítulo.
Todo lo que decimos en estos manuales sobre la familia no debe llevarnos a pensar que las
acciones sobre el individuo no son importantes. El ser humano integral sigue siendo parte
esencial de nuestra práctica. Por otra parte, la comunidad y sus redes de apoyo son
elementos determinantes en la estrategia de Salud Familiar. El enfoque sistémico obliga a
mirar la relación entre sistemas de distintas jerarquías: el organismo como parte del
hombre y éste inmerso en una familia que es la unidad básica de la comunidad.

D. Compromiso con la persona y la familia

Algunas de las especialidades se han creado teniendo en cuenta la edad de los pacientes
(por ejemplo, pediatría, geriatría), otras según el órgano afectado (oftalmología), algunas
atienden solamente a un determinado sexo (ginecología y obstetricia), el origen de otras es
la tecnología aplicada (radiología, anestesia) y otras especialidades tienen en cuenta el tipo
de patología (oncología, diabetología).
El profesional de la salud familiar entiende que su campo de acción es la persona y la
familia, cualquiera que sea el problema de salud que se presente y, aun más sus acciones
están dirigidas a! mantenimiento de la salud cuando las personas se encuentran sanas.
El equipo de salud considera que debe tratar de solucionar el problema con la ayuda del
paciente, la familia y los otros recursos de la comunidad, lo cual incluye, por supuesto, la
consulta a expertos en otras disciplinas.
Este compromiso es uno de los principios básicos en Salud Familiar y está claramente
ligado a los enunciados y a otros que se describirán luego.

E.. El personal en salud familiar busca entender el contexto de la enfermedad

Este principio, aunque parece obvio, no siempre es tenido en cuenta. McWhinney compara
este concepto con la observación aislada de la pieza de un rompecabezas, que muchas
veces no tiene sentido hasta que logra colocarse en el lugar apropiado (su contexto). Con
frecuencia, en el ambiente hospitalario se ignora el contexto biosicosocial de! paciente. Por
ejemplo, es frecuente encontrar a una paciente de 45 años con múltiples síntomas (dolor de
cuerpo entero) que no tiene hallazgos al examen físico o de laboratorio. Una rápida
exploración, teniendo en cuenta la etapa del ciclo en que se encuentra, nos lleva a descubrir
una serie de señales sugestivas: una hija se va casar, a! hijo se lo llevan para el ejército, hay
cambios premenopáusicos las relaciones conyugales pueden estar alteradas, etc.

F. El profesional de salud familiar aprovecha cada contacto con sus pacientes, como
una oportunidad para educar y prevenir
Aunque este concepto esta incluido en el principio cuidado integral, no está por demás
recalcar la situación única, favorable, de un equipo de salud que tiene muchas ocasiones de
educar a través del contacto repetido con distintos miembros de una familia.
Para poder llevar a cabo esta gestión debe contarse con una actitud de alerta, la cual
perciba los riesgos y oportunidades educativas y también instrumentos (dentro del registro
clínico ) que permitan conducir sistemáticamente actividades de mantenimiento de la
salud (consejería según ciclo vital, inmunizaciones, exámenes, etc.).

G. El equipo de salud familiar mira a su población según el riesgo

Esto tiene que ver con el punto anterior, pero tomando en cuenta no sólo el paciente que
consulta o va a control, sino también, y en forma sistemática, a aquellos miembros de la
familia que no van al centro de atención. Los riesgos deben buscarse según el ciclo vital
del individuo y de la familia. También según las entidades prevalentes en la comunidad y
según la historia familiar (diabetes, cáncer, enfermedad coronaria, etc.), y según el estilo de
vida.
Hoy en día, además de elementos como colesterol, glicemia, presión arterial y datos del
embarazo o del desarrollo del niño, debemos estar alertas sobre adicción a drogas,
cigarrillo, alcohol, así como a contaminaciones, ruidos, alergenos y otros frecuentes
problemas ocupacionales y propios de nuestra sociedad industrial.
H. El profesional debe desarrollar la capacidad de conocerse a sí mismo
La frecuencia con la que se enfrenta a problemas sicosociales obliga al profesional a tener
un buen grado de introspección.
Debe conocer sus prejuicios, sus valores, sus concepciones culturales y religiosas, sus
reacciones emocionales ante el estrés. Debe ser más facilitador que juez. El desarrollo de
seminarios con expertos en comportamientos (Balint, 1972) permite mejorar esta
percepción propia.
I. El profesional en salud familiar debe ser un buen administrador de recursos
Para esto debe conocer la red de servicios de la comunidad y ayudar al paciente y a su
familia para que se beneficie de manera óptima de ellos. Sobre este aspecto, Gayle
Stephens (1975) dice que el sine qua non del médico familiar es el conocimiento y la
habilidad que le permiten hacer frente a un número relativamente grande de pacientes no
seleccionados con problemas no seleccionados y llevar a cabo relaciones terapéuticas con
pacientes a lo largo del tiempo. Los profesionales que componen el equipo de salud
familiar deben ser expertos en la utilización de recursos, incluyendo dentro de ellos a los
mismos miembros de la comunidad en que trabajan.

J. Interrelaciones
Aunque el concepto puede aparecer en los puntos anteriores, vale la pena hacer énfasis en
una capacidad muy propia y, según H. Curry (1977), la más característica del médico
familiar: la habilidad para entender y manejar las interrelaciones de los miembros de la
familia.
Esto es parte del contexto (principio E). Sin embargo, el profesional debe adquirir
conocimientos, habilidades y actitudes que lo lleven a observar y consignar aquellos
aspectos que van más allí de la descripción de los componentes y de las familias y mirar
cuidadosamente las interrelaciones. Esto es lo que hace que la familia, como sistema, sea
más que la suma de sus componentes. Y esto es lo que permite una mejor evaluación del
problema de fondo y la estratégica intervención más adecuada.

Conclusión
Es la aplicación frecuente y completa de los principios lo que caracteriza a los
profesionales de la salud familiar. Como hemos observado, hay superposición de
elementos que se articulan como un tejido de actitudes, habilidades y conocimientos para
el logro de la atención esperada.
Una postura de compromiso para buscar el bienestar y no sólo el enfoque de enfermedad.
Una visión amplia para comprender contextos y marcos psicosociales. Una permanente
educación y guía anticipatoria. Un trabajo en equipo. Todos estos elementos l1evarán a
una práctica más racional, eficaz y gratificante.
¿Considera usted que el modelo biomédico, o sea el del enfoque curativo a partir de los
datos físico-biológicos, es suficiente para la práctica de una excelente atención?
¿Qué otros aspectos serían recomendables para una buena atención primaria?
¿Cree usted que la dimensión psicosocial y las relaciones familiares tienen que ver con las
manifestaciones sintomáticas de las personas y con la aparición de enfermedades llamadas
orgánicas?
Resumen
La teoría general de los sistemas y otras corrientes del pensamiento humano nos están
llevando a mirar los objetos, las personas y las sociedades con una visión de totalidad y de
síntesis. Esto en oposición al excesivo análisis ya la apreciacion fragmentaria. De esta
manera tendemos hacia una observación y acción integrales, en donde tomamos datos de
las personas y sus contextos; analizamos según el modelo biosicosocial yplaneamos
conductas de educación, de mantenimiento de la salud y de recuperación de la misma.
Según este modelo, desarrollamos unas actitudes más humanísticas y de compromiso y
establecemos una continuidad en la búsqueda del bienestar, compartiendo esta obligación
con un equipo interdisciplinario y con participación de las mismas personas y comunidades
que hacen parte de nuestro liderazgo y son guía en los procesos de salud.

Bibliografía
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 2
La Familia
Definición de familia
Queremos trabajar con una definición amplia de familia. Para muchos propósitos de orden
administrativo, sociológico o investigativo es necesario dar definiciones muy precisas. Sin
embargo, cuando hablamos de salud y familia debemos ser laxos, porque las
interrelaciones, apoyos y conflictos a que nos referimos se pueden aplicar a todo tipo de
familias y aun a otros nichos no familiares como lugar de trabajo, escuelas, etc. También
cuando se define muy estrechamente el concepto de familia se llega a discusiones poco
relevantes para nuestro campo de acción, como la de que la familia se está acabando o se
está modificando.
Lo que ha cambiado a través de los tiempos son las formas de asociarse las personas o
también la duración de cada una de las etapas del ciclo de la familia. En Colombia, como
en el resto del mundo, las tipologías de familias van cambiando.
La llamada típica familia nuclear es sólo un bajo porcentaje de las familias en algunos
países industrializados. Las personas viven más años y los hijos abandonan el hogar más
temprano, lo cual hace que el ciclo familiar cambie sus fases en forma considerable. Hay
cada vez más familias con uno solo de los padres, así como familias mixtas en las que los
padres aportan hijos a un nuevo matrimonio. También ha aumentado el número de
personas que viven solas. Hay grupos de familias que viven en forma diferente, como las
comunas o como los kibutzim en Israel. Todos estos modelos nos hacen evitar más la
sobredefinición de familia y nos hacen pensar en la familia como recurso, como ausencia
de apoyo o como generación de conflicto. Adoptaremos la definición propuesta por
Smilkstein (1980); “La familia es una unidad básica de la sociedad en la cual dos o más
adultos, con o sin niños o también un adulto con niños tienen el compromiso de ‘nutrirse
‘o apoyarse emocional y físicamente. Deciden compartir recursos tales como tiempo,
espacio y dinero. L os miembros de la familia frecuentemente funcionan en un lugar donde
hay una sensación de hogar”.
Con frecuencia, hay interpretaciones inadecuadas sobre la Salud Familiiar. Algunos, por no
conocer sus principios y su filosofía, dicen que los profesionales que practican la Salud
Familiar no tienen en cuenta al individuo o a la comunidad o se desentienden del medio
ecológico o laboral.
La Salud Familiar se basa en la teoría general de sistemas y tiene muy en cuenta al ser
humano en su individualidad y en su integralidad. También hace énfasis en el poder de
influencia y de restricción de los contextos en los que se mueve el ser humano; y no sólo
de su entorno, sino de las influencias psicosociales y ambientales cada vez más amplias, a
medida que nuestro planeta y el universo se nos acerca cada vez más. Sin embargo, se le da
una importancia muy especial a la familia. ¿Por qué?
Por un lado, la ciencia se ha dedicado muy intensamente a los sistemas que componen el
ser humano y el conocimiento biológico ha sido y sigue siendo suficientemente explorado.
Eso está bien. Por otra parte, las comunidades están siendo objeto de estudio en forma
creciente y con buenos resultados. Eso también es muy aceptable y útil.
Pero hay razones para mirar al hombre como totalidad y en su estrecha interacción con la
familia. También hay razones para observar la función de esa familia como un todo y en
sus relaciones con el mundo que lo rodea.
Esto conceptualmente parece correcto. Pero, además hay estudios que confirman este
modo de pensar; es lo que veremos con algunos ejemplos en esta sección.
Lea cuidadosamente y trate de relacionar estos ejemplos con las ideas sistémicas
expresadas en el primer capítulo. Piense en la familia como un sistema completo e
imagínese la llamada patología en uno de sus miembros, como una manifestación o
síntoma de alteración familiar,

Ciclo vital de la familia

Las personas, a medida que se desarrollan desde su etapa fetal hasta su muerte, cambian, se
van encontrando con crisis y con objetos de gratificación, se adaptan y van produciendo
efectos. Son más o menos vulnerables según sus distintas edades o etapas. Esto es
conocido, y los distintos autores, según su disciplina, nos presentan al hombre en su
evolución. Freud, Erikson, Piaget son sólo ejemplos en el área psicológica y del
aprendizaje.
Pero,. ¿el hombre evoluciona, crece, se desarrolla, goza y sufre en la soledad? ¡Por
supuesto que no! ¡Nadie lo ha dicho! Todos los conflictos y tareas del hombre a lo largo de
su desarrollo están relacionados con otros seres humanos, y es la familia la unidad social
que está en más estrecha relación con el hombre. No es una relación de ocasionales eventos
que producen goces o traumas. Es una continua sucesion de interrelaciones múltiples, de
cambios permanentes y de influencias recíprocas que hacen interesantes, fascinantes, pero
también muy importantes, las etapas del ciclo familiar.
Más que un ciclo. nos referimos aquí a ciertas etapas por las que pasan muchas familias.
Aunque cada familia tiene su evolución desde que se crea la pareja hasta la muerte de los
cónyuges, tendemos a pensar en términos de un ciclo porque hay una serie importante de
eventos que se repiten en otras familias y en los hijos de las familias que estamos
considerando. Estos eventos repetitivos. muchas veces de gran alegría y estímulo, como el
nacimiento de un bebé y otras veces triste o muy traumático como la muerte de un ser
querido, son por la misma razón describibles, predecibles y, lo que es más importante,
susceptibles de una intervención anticipada por los profesionales de la salud.
La razón para estudiar cuidadosamente las etapas del desarrollo de la familia estriba
principalmente en aquella guía anticipatoria que facilita la utilización óptima de los
recursos, para cumplir las tareas esperadas en cada período y para que en aquellos puntos
de transición de una fase a la siguiente se tomen como oportunidades de crecimiento; lo
que muchos consideran y evidentemente lo son, momentos de crisis y de estrés.
Las familias se forman, se desarrollan, avanzan. Los autores hacen
esfuerzos por clasificar las etapas y las transiciones.
Muchas de estas clasificaciones son útiles, sobre todo si tenemos en cuenta que no son
descripciones absolutas sino encasillamientos prácticos para facilitar nuestras acciones.
Incluimos aquí el cuadro, adaptado por Geyman (1980), en el que se dan ejemplos de
clasificaciones del ciclo vital familiar (Figura 3). La familia pasa por las etapas de
formación, expansión, dispersión, independencia y muerte de uno de los cónyuges. En cada
una de las etapas hay ciertos riesgos y ciertas tareas. Los riesgos pueden ser en el campo
biológico, psicológico o social, si uno quiere verlo así. Sin embargo, lo usual es que hay
una mezcla de fenómenos biosicosociales que afectan a las personas de una manera u otra.
Por ejemplo: un hombre de 52 años puede presentarse con un infarto del miocardio, el cual
lleva consigo una serie de consecuencias físicas, psicológicas y sociales. A su vez, las
causas de la oclusión coronaria tienen que ver con su herencia, su estilo de vida, su
residencia geográfica, posiblemente con su personalidad y tal vez puede relacionarse con el
estrés social y con relaciones de apoyo o falta del mismo por sus familiares y compañeros.

Figura 3. Varias clasificaciones del ciclo de vida familiar

Etapa Conferencia Nacional Duval Worby Salomón

del de la vida familiar
(1957) (1971 (1973)
ciclo
(1948)
I Pareja sin hijos Pareja sin hijos Formación de la Matrimonio
Familia
II Hijo mayor: 30 meses Hijo mayor: 30 meses Nacimiento del Nacimiento del
primero primogénito y de los
demás hijos
III Hijo mayo: 2 ½ - 5 años Hijo mayor: 2 ½ -6 Individualización III Individualización
años temprana del mayor de los miembros de la
familia.
IV Hijo mayor: 5 – 12 años Hijo mayor: 6- 13 Emergencia de la
años sexualidad en el hijo
V Hijo mayor 13 – 19 años Hijo mayor 13 – 20 Adolescencia del (IV) Verdadera partida
años mayor de la familia
VI Desde que el primero Desde que el primero
abandona hasta que se abandona hasta que el
va el último último se va
VII Ultimo años Desde el nido vacío (VI) Padres solos )V) Integración de la
hasta la jubilación pérdida
VIII De la jubilación hasta
la muerte de ambos
cónyuges

Adaptado de Rowe C.P. Citado por Geyman J.P. (1980)

En otro capítulo de estos manuales, la doctora Ruiz nos señala los puntos a los cuales
debemos mirar para el mantenimiento de la salud, según la etapa del ciclo que estemos
considerando. En esta presentación no indicaremos todas las posibles crisis que se dan en
las familias. Es bueno recordar que hay una relación entre aquellos procesos del ciclo
individual, en cada uno de los miembros, y las etapas por las que pasa todo el grupo
familiar. Cuando nosotros pensamos en los procesos por los que pasa el adolescente en su
búsqueda de identidad, debemos hacer una composición relacional de lo que esto implica
para todo el sistema familiar. Las múltiples interrelaciones es lo que hace que la familia sea
más que una colección de individuos. El libro de Medalie Que la familia sea más que una
(1987) es un texto excelente para profundizar sobre este tema del ciclo. Sin embargo, es
recomendable leer a Geyman (1980), Doherty (1983), Duval (1967), Carter (1980),
Wohlroos (1978), Shires y Hennen (1980) y Taylor (1983). Hemos querido en cada etapa
tomar una pregunta fundamental presentada por los autores García Shelton y Howard
Brody en el libro de Taylor, por considerarlas interesantes y casi un resumen del proceso
en cada etapa de la vida.

1. Etapa inicial: el noviazgo

Es una etapa de preparación y ajuste mutuo, previa a una unión más permanente. La
selección de la pareja no es tan casual como parece. Hay ciertos ambientes propicios para
el encuentro que dependen del vecindario, del lugar de estudio o de trabajo, de los sitios
donde se comparten aficiones o ritos, como deportes, iglesias, clubes, teatros, juegos,
exposiciones, bibliotecas. Algunos de estos escenarios tienen que ver con el nivel social,
económico y educativo o con la creencia religiosa que se profese. Sin embargo, la gran
movilidad y flexibilidad del mundo actual están llevando cada vez más a uniones de
personas muy heterogéneas, lo cual puede conducir a crecimiento personal de cada una de
ellas, pero también llevan un alto riesgo cuando las diferencias culturales y la apreciación
de valores no se resuelven de manera armónica. Ya se han señalado algunos de los posibles
factores relacionados con la selección de la pareja. En el mundo occidental estamos
acostumbrados a pensar que hay una libre elección del futuro cónyuge. Aunque esto es
aparentemente así, hay una serie de fenómenos psicológicos y familiares que influyen en
los llamados matrimonios de libre elección del futuro cónyuge. Por un lado, hay ciertos
atractivos psicológicos muchas veces positivos, otras veces relacionados con aquellas
personas que nos llevan a experimentar ciertas emociones (rabia, temor, tristeza), a las que
estamos propensos como lo señala Berne en Juegos en los que participamos. También en
las familias de manera expresa o un poco sutil se da aprobación o rechazo a las personas
elegidas como amigos o novios. Existen los matrimonios arreglados. Esto es más propio
de algunas culturas orientales y son los familiares los que eligen o negocian el matrimonio.
También hay matrimonios forzados, los cuales tienen que ver con situaciones de embarazo
no deseado o relaciones prematrimoniales no aceptadas por los padres de la novia.

Factores asociados a un matrimonio exitoso

Los puntos señalados anteriormente inciden sobre el éxito o fracaso del matrimonio.
También el conocimiento previo de la pareja. Cuando hay “amor y matrimonio a primera
vista’, se encuentra una mayor frecuencia de divorcio. Es recomendable un noviazgo
mayor a los dos años. La motivación hacia el matrimonio y la vida familiar es un factor
importante en el éxito. Esto está dado por las etapas previas de la maduración de los
cónyuges, sus identificaciones previas, el ejemplo recibido en casa y el logro de una actitud
sexual de entrega.
Para esta etapa de transición debe haber una aceptación de separación y diferenciación del
sistema familiar al cual pertenecían los cónyuges y un compromiso serio con el nuevo
sistema.

Cambios y tareas en esta etapa

a) Diferenciación del individuo con la relación a la familia de origen; o sea, cierto grado de
autonomía.
b) Desarrollo de relaciones íntimas con sus contemporáneos
e) Establecimiento en el trabajo.
d) Formación de un sistema marital, con una filosofía de la vida como pareja; también con
cada uno de los elementos: hogar, economía, sexo, comunicación. Un compartir de valores.
e) Replanteamiento de relaciones con las familias extendidas y las amistades para incluir al
cónyuge en las redes de apoyo de cada uno.
En esta etapa, el acoplamiento sexual es de vital importancia. Además de una educación
sexual apropiada, la pareja debe conocer anticipadamente algunos problemas y temas que
ocurren con frecuencia en esta etapa: planificación familiar, respuesta sexual humana
adecuada, eyaculación precoz, dispareunia, impotencia, cistitis de la luna de miel,
variaciones en el himen y el sangrado, etc.
García y Brody señalan como la pregunta clave en esta etapa del ciclo la siguiente: ¿Cómo
hace esta pareja su transición de las familias de origen y de sus vidas individuales a una
vida de pareja, balanceando sus necesidades de autonomía y modo privado de vivir con las
necesidades de intimidad y de compartir valores?

2. La pareja que espera un bebé

Es bueno, desde ahora, decir que son ambos cónyuges quienes esperan al nuevo habitante
de su hogar Con frecuencia. las acciones se toman para apoyar y preparar a la madre para
este evento. Esta etapa es especialmente importante para educar a los padres sobre la forma
de cuidar a su futuro hijo. El embarazo es también una época crítica en la que hay más
permeabilidad entre las fronteras del subconsciente y la conciencia y, por tanto más
apertura y comunicación para terapia y cambio actitudinal.
Hay una serie de cambios orgánicos y riesgos específicos que no mencionaremos aquí
porque se explican bien en los cursos y libros de obstetricia. También hay cambios
fisiológicos y emocionales hacia los aspectos de tipo sexual. El marido, según sus
experiencias previas y según las actitudes que tuvieron sus padres, presentar una actitud de
motivación hacia la familia que crece y hacia los diferentes roles que le corresponderá
asumir. También es posible que tome actitudes regresivas o de celos hacia su próximo hijo.
Además de los cambios normales y los riesgos comunes del embarazo, se pueden presentar
ciertas patologías y situaciones especiales como virosis, incompatibilidad de grupo
sanguíneo, diabetes gestacional, abuso de alcohol o cigarrillo, hiperemesis gravídica.
amenazas de aborto o de parto prematuro, hemorragias, etc., sobre las cuales hay que
actuar tempranamente, dando el apoyo científico y emocional necesario según las
circunstancias.
El principio esencial en esta etapa de transición es la aceptación de un tercer miembro de la
familia con todas las implicaciones afectivas, económicas y de espacio que esto implica.

3. El primer hijo
En esta sección podríamos incluir todos los aspectos de la neonatología y buena parte de lo
que es la pediatría. Sin embargo, estos aspectos son frecuentemente presentados en
nuestras facultades de salud con suficiente información y práctica . En el programa
colombiano para vigías de la salud se tratan los temas de la enfermedad diarreica aguda, de
las infecciones del tracto respiratorio superior, de las vacunas, de la nutrición y de la
deprivación afectiva. Medalie, en su libro, dedica a este último aspecto casi todo el
capítulo sobre el primer hijo y con mucha razón. En él reconoce el proceso mismo de la
separación, la duración de la separación, la edad en la que el niño es separado físicamente
de la presencia de sus padres o cuando ese abandono es más bien de carácter afectivo,
debido a la indiferencia de unos padres que podrían estar presentes.
Un factor determinante es la edad en que el niño es abandonado. Cuando la madre que
sustituye es adecuada, no es muy grave el cambio si se presenta antes de los tres primeros
meses de vida. El período más delicado ocurre desde el cuarto mes hasta la edad de un año,
siendo, sin embargo, los primeros tres años especialmente peligrosos; aun una madre
sustituta puede ser rechazada. Es crítica la aceptación de un nuevo miembro en la familia.
También son muy importantes los nuevos roles de cada uno de los padres, tanto en el
cuidado del bebé como en las otras tareas del hogar. Un hecho esencial es la inclusión de
otros miembros de a familia extendida para que los nuevos abuelos tomen su papel de
apoyo afectivo y en otros órdenes.
García-Shelton y Brody señalan como pregunta fundamental la siguiente: ¿Cómo está
aceptando la pareja la dependencia total, emocional y física del bebé, revaluando su propia
relación y las interacciones con las familias de origen?

4. La familia con un niño escolar

Aquí la familia debe tratar los asuntos de límite entre los temas del hogar y aquellos
relacionados con la escuela.
El niño aumenta su grado de socialización, hace comparaciones y empieza a recibir nuevas
normas de comportamiento y exigencias que a veces son trasladadas a la familia. Es
importante para la pareja poder aceptar el rol de contribuir con la formación e instrucción
de su hijo y a la vez conservar la relación conyugal, equilibrando ambos roles. También
acomodarse a la comunidad de padres de familia con escolares para actuar colaborando
positivamente. La pregunta especial para esta etapa según García y Brody es: ¿Cómo están
manejando la familia aquellos límites que se originan cuando un miembro de ella asiste a
la escuela y a la vez estimula al niño para que domine nuevas habilidades?

5. La familia con un adolescente

Son diferentes los asuntos críticos según que la adolescencia esté empezando. cuando el
niño comienza a tener cambios fisiológicos muy rápidos; la adolescencia media y la
adolescencia tardía, cuando el joven se está acercando a la adultez y está tratando de
emanciparse. Hay varios temas del desarrollo cambios corporales, entendimiento con las
demás personas, independencia, logro de un status económico o una preparación para
estudiar una profesión, reafirmación en su sexo y logro de una identidad. Se presentan
algunos problemas médico-quirúrgicos, frecuentemente poco severos como
faringoamigdalitis, lesiones traumáticas de la piel y los huesos, catarros, acné, cambios
menstruales, cefaleas. Es de especia! importancia la labor del equipo de Salud Familiar
para estimular un estilo de vida que promueva el bienestar como una dieta adecuada,
ejercicio, deportes, acciones cívicas, y evitar problemas como el cigarrillo, el alcohol, otras
drogas, así como embarazos no deseados, promiscuidad, enfermedades de trasmisión
sexual, etc.
En esta etapa el joven tiene una actitud altruista y es muy propenso a vincularse a grupos,
sectas o instituciones que le ofrezcan apoyo afectivo y cierta estabilidad, ya que está
ansioso por buscar una identidad. A la vez, sus actitudes hacia las personas del otro sexo
tienden a reafirmar su propio rol sexual. Sin embargo, es una preparación para la siguiente
etapa de su vida, la cual implica una verdadera intimidad y entrega madura. La meta es
buscar un balance de libertad con responsabilidad. Esta etapa del hijo adolescente
corresponde a una en que se replantean asuntos de la misma pareja y de los alcances de la
carrera o profesión. También se consideran las relaciones con la generación mayor y la
facilitación para que el hijo pueda aspirar a salir exitosamente del sistema, logrando más
autonomía e independencia.
La pregunta crucial planteada por García y Brody es: ¿Cómo maneja la familia los asuntos
que emergen en este período: la independencia, la identidad y la sexualidad?

6. La familia en plataforma de lanzamiento

Se llama así a esta edad de la familia, en la que los hijos mayores empiezan a abandonar el
hogar por distintas razones; las más importantes: irse para el ejercito, viajar a estudiar a
una universidad fuera de la ciudad de residencia, contraer matrimonio o iniciar la vida
laboral independiente. Cada partida de un hijo es un evento estresante y que afecta en
mayor o menor grado a los miembros de la misma. según el evento haya o no haya tenido
un anuncio o preparación anticipados. También depende de las experiencias anteriores en
la familia misma o en otras familias cercanas. Es la etapa de independencia de los hijos que
debió ser manejada satisfactoriamente en la adolescencia. Es importante tratar de celebrar
con un rito solemne o especial este paso de emancipación. A medida que la familia va
dando salida a cada uno de sus hijos, se van reestructurando los roles y las relaciones de
apoyo entre los que quedan en casa. Los padres, al ir quedándose con menos obligaciones
en casa, deben reforzar el mantenimiento de sus propias relaciones de pareja y emprender
actividades sociales, cívicas y de compromiso con sus mayores, que van necesitando más
de ellos.
García y Brody preguntan en este período: ¿Cómo se replantea esta familia sus relaciones
de rol y de aprendizaje para tratar a sus hijos como adultos interdependientes, cuando ellos
empiezan a vivir por su cuenta?

7. La edad mediana de los padres

Cuando los hijos se casan o abandonan el hogar para irse a otro sitio a estudiar o trabajar,
se presenta en el hogar la situación del nido vacío. En familias numerosas, este proceso se
hace lentamente y a veces la presencia de hijos y nietos que vuelven al hogar pueden hacer
que nunca ocurra. Sin embargo, en las familias con hijo único o pocos hijos esta etapa
puede llegar súbitamente a crear una situación muy crítica, particularmente cuando la hija
se casa sin haberlo planeado previamente o por otras razones el(los) hijo(s) abandonan la
casa. Actualmente es uno de los periodos mas largos de la familia, ya que cada vez las
familias tienen menos hijos y estos buscan oportunidades de estudio o de trabajo en sitios
diferentes. Esta etapa posfilial vuelve a la pareja a una situación de rencuentro: está sola.
Para muchos, ésta es una etapa feliz, pero otras parejas se han dedicado a los hijos y a otras
tareas y encuentran difícil readaptarse a una situación de soporte y preparación para la
siguiente etapa que es la de darse cuenta de su envejecimiento. En esta edad hay
replanteamiento acerca de los logros, acerca de cómo está mirando la vida y una mayor
reflexión hacia el futuro. Se viven otras etapas críticas de los padres y de los hijos. Es
posible que alguno de los miembros de la generación mayor sufra de una enfermedad
crónica o que muera, y también es posible que sus hijos tengan nuevos miembros en la
familia y se deben desempeñar roles como los de suegros y abuelos.
Los principios esenciales de la transición están relacionados con una serie de salidas y
entradas en el sistema familiar. Hay un redescubrimiento de la pareja que busca nuevas
satisfacciones. Además de replantear las interacciones con padres, hijos y otros parientes,
se adapta la vivienda para recibir los nietos y otros visitantes. En el trabajo se hacen
nuevos ajustes para una búsqueda de la estabilidad económica en los años futuros. Al
mismo tiempo, se hacen reflexiones sobre aquellos valores que se estimen deben durar y
guiar las acciones individuales y de la familia.
García y Brody presentan la siguiente pregunta para esta etapa: ¿Cómo aprende esta
familia a relacionarse de nuevo como pareja sin otras personas en e! hogar, a la vez que se
enfrenta a los efectos del envejecimiento?

8. La tercera edad
Aunque para cada edad hay ciertos riesgos, como se señaló a! principio, el envejecimiento
frecuentemente trae consigo la posibilidad de enfermar y la falta de flexibilidad o
acomodación de las funciones de varios órganos a los estrés que imponen algunas
enfermedades. Vale la pena mirar en el capítulo sobre mantenimiento de la salud aquellas
entidades en las cuales hay que hacer una guía anticipatoria o una intervención temprana.
Hay asuntos relacionados con la nutrición, con los órganos de los sentidos, con las
facultades mentales, con la adaptación sexual, con la estabilidad, etc., que deben tenerse
muy en cuenta. Según lo señala Erikson, es la etapa de la Integridad del ego. La jubilación
y la disminución de ciertas habilidades llevan a las personas a desligarse de varios de los
sistemas sociales a los cuales pudieron estar muy íntimamente atados, como son el trabajo.
grupos deportivos, comités cívicos, etc. En la familia se deben adaptar a ciertos roles
específicos. Se espera el consejo de los ancianos cuya experiencia los capacita para ciertas
decisiones cargadas de sabiduría. Es muy importante ver cómo ciertos elementos se
enlazan unos con otros en esta etapa: es posible un ingreso económico menor que a su vez
lleva a cambiar sus hábitos alimentarios y de recreación. A su vez, los cambios orgánicos
como dentadura postiza o ausencia de piezas dentarias y alteraciones en el gusto y el olfato
también influyen en la selección de la dieta. Hay un uso creciente de los servicios de salud,
más que todo debido a enfermedades limitantes.
El principio esencial en la transición a la vejez es la aceptación de! cambio en los roles
generacionales. Hay, pues, unas tareas relacionadas con los puntos señalados
anteriormente. Se deben mantener los intereses y las funciones a pesar de cierto deterioro
orgánico. Se deben desempeñar papeles de consejeros para las demás generaciones,
conservando cierta prudencia en ejercer esta función. Se debe manejar la situación
relativamente frecuente de asistir a la muerte de familiares y amigos de la misma
generación. Se debe aceptar cierto grado de desprendimiento para aceptar la declinación y
la muerte. La pregunta de García y Brody para la familia anciana es: ¿Cómo está la pareja
manteniendo su integridad del yo ante los estrés del envejecimiento y de la creciente
dependencia de sus hijos adultos.

9. El proceso de la muerte
Esta sección del ciclo vital merece un capítulo especial. Mencionaremos aquí algunos
puntos. Señalemos que la muerte puede ocurrir en cualquier etapa del desarrollo de la
familia aunque es más frecuente que ocurra en los ancianos.
Sin embargo, implícita o expresamente aprendemos actitudes hacia la muerte en todas las
etapas de nuestra vida. Las enfermedades severas y potencialmente fatales muestran una
parte de lo que debemos considerar sobre el proceso de la muerte. Se cita con frecuencia a
Kubler-Ross (1969) en este campo, por sus investigaciones y publicaciones acerca de la
muerte y el morir. Aunque ella señaló cinco etapas por las que pasan las personas, no es
necesario que todas ocurran y tampoco en el estricto orden señalado. Estas clasificaciones
tienen un valor práctico y dee sistematización, por lo cual podrían tener alguna utilidad
para comprender ciertos aspectos de negación, rabia y agresividad, negociación, depresión,
aceptación y desprendimiento, etc., de los pacientes próximos a morir. Vale la pena señalar
aquí los derechos de orden legal y económico que tienen los pacientes de conocer la
verdad, pero nos parecen más importantes aquellas relacionadas con el apoyo y el afecto
sincero, que son más fáciles de lograr con una comunicación más trasparente y franca. Es
obvio que tiene más importancia la manera de comunicar los hechos que el mismo
contenido, a veces muy técnico y desprovisto de calidez. El apoyo humano y terapéutico de
una comunicación dosificada y cariñosa es lo que se espera en esta situación.
También las personas que van a morir tienen derecho a una muerte digna y, hasta donde
sea posible, desprovista de dolor, de sufrimiento y de traumas producidos por una lucha a
toda costa y frecuentemente inútil contra la muerte. Cada vez hay más rechazo hacia esa
actitud de aplicar una excesiva tecnología hasta el último minuto, en casos de una muerte a
todas luces inevitable. Esto se ejemplifica a menudo en las unidades de cuidado intensivo
en las que el paciente conectado a sueros, monitores, aspiradores, respiradores, etc., es
aislado del contacto humano, sin distinguir el día de la noche y sin el calor y apoyo de los
seres queridos. La preparación psicológica para morir se va alcanzando a través de un paso
adecuado por las distintas etapas del hombre. Después de haber logrado y reafirmado cierto
grado de confianza básica de autonomía, de habilidades y de una identificación apropiada,
el ser humano se prepara para una vida de intimidad madura en la que aprende a entregarse
a otros seres y esta preparado para desarrollar una labor o una profesión. Proporciona a las
generaciones menores parte de su trabajo y sus experiencias a través de una generatividad
que ocurre en la adultez. Atiende a sus mayores y se habilita para un retiro en el que
consolida sus valores y desempeña el rol de sabio para sus allegados y la sociedad.
Cuando ha pasado por estas etapas señaladas por Erikson (1961) está preparado para una
verdadera integración de su ego, contrario a un sentimiento de desesperación y de no haber
cumplido. En este momento puede irse desprendiendo en forma madura de las cosas y de
las personas, al aceptar la declinación progresiva de sus facultades. Al parecer, en una
forma escalonada, el cumplimiento de esas tareas que hemos señalado a lo largo de este
capítulo es lo que mejor prepara al individuo y al sistema familiar para una muerte digna.
Es una labor del equipo de salud dar apoyo a la persona que va a morir y a su familia,
desde mucho antes del desarrollo final. Esta labor no se puede prescribir como una receta
prefabricada. El arte de apoyar a la familia se va dando con una educación activa. Con
lenguaje verbal y no verbal. Escuchando en forma atenta y comprensiva. Contestando
preguntas en una forma discreta pero veraz, que permita una comunicación franca y libre
de recelos. Muchas veces lo que se espera es solamente la presencia en ciertos momentos
cruciales, otras veces al alivio del dolor, en lo cual no debemos ser avaros ni cientifistas;
otras veces es calmar algunas incomodidades como la incontinencia, la dificultad
respiratoria, las náusea, la depresión o la angustia. En muchas circunstancias lo que se
requiere es un apretón de manos o una afirmación de que estaremos con ellos cuando nos
necesiten. Así como se va ayudando al paciente que va a morir, se van explorando con los
miembros de la familia los recursos más adecuados para esta etapa crítica: cuáles son las
personas de la familia que pueden dar mejor apoyo; preguntar por los vecinos y amigos
que puedan ayudar. En muchas ocasiones, las creencias religiosas y los sacerdotes
desempeñan un papel muy útil. Cuando esto ocurre, el profesional de la salud puede ejercer
un papel catalizador para que la familia, con su propia autonomía y decisión, vaya
reorganizando los papeles para un realineamiento del sistema que le permita funcionar y
evolucionar de la mejor manera posible.

Conclusiones
Hemos pasado brevemente por las etapas del desarrollo de la familia. Reflexionemos sobre
los puntos siguientes: ¿Qué tan fácilmente podemos desligar el desarrollo del individuo de
los eventos que ocurren en la familia?
¿Es la misma familia aquella pareja joven con un hijo recién nacido y aquella con cuatro
hijos y doce años más de haber vivido?
A este nivel de sus lecturas activas en salud familiar y de su propia experiencia como
profesional, ¿cree que debería mirar con especial atención a las personas en su contexto
familiar?
¿Tiene sentido el análisis psicosocial cuando miramos a las personas sanas o con síntomas?
Repase mentalmente las etapas del ciclo familiar y piense en algunos riesgos de orden
biológico, psicológico y sociocultural que se presentan para cada período.
Si usted ve difícil separar lo puramente biológico de lo estrictamente psicosocial, le pasa lo
mismo que a nosotros. Son eventos entrelazados que nosotros artificialmente cIasificamos.
¿Esa cefalea severa relacionada con una preocupación por dificultades en la compañía
donde usted trabaja es un asunto biológico, psicológico o social? ¿Se refleja su
preocupación en la relación con su esposa y sus hijos? ¿Recibe apoyo? ¿Se complica su
estrés con otros eventos estresantes en la casa? ¿ En qué etapa del ciclo ocurren estos
hechos?
Evidencia de la interacción de la familia con la salud y la
enfermedad

Aunque a nivel intuitivo y por experiencia clínica es fácil darse cuenta de las interacciones
de la familia con los procesos de enfermedad y de recuperación, hay muchísimos estudios
que demuestran que el enfoque de la familia como unidad de atención tiene un respaldo
científico. Sólo presentaremos algunos ejemplos, la mayoría de ellos citados en una
excelente revisión del doctor David Schmidt (1978).
1. Los estudios de Dingle (1964) muestran cómo la estructura de la familia influye en el
patrón y frecuencia de las infecciones del aparato respiratorio superior. Donde hay niños en
edad escolar hay más resfriados que donde sólo hay preescolares.
2. Un trabajo muy interesante (Meyer, 1962) demostró la relación entre el estrés familiar y
la mayor incidencia de infecciones por estreptococo y también la elevación de los títulos de
antiestreptolisinas. No es sólo el contacto con el germen sino que los eventos estresantes
aumentan la vulnerabilidad a infecciones específicas en el seno familiar.
3. La mayor susceptibilidad a la enfermedad no sólo ocurre en los procesos infecciosos. Un
estudio muy bien llevado en Carolina del Norte (Neser, 1975) demostró que la
fragmentación de la familia y la patología social llevaron a un número mayor de accidentes
cerebro-vasculares en una población negra.
4. Es muy citado el trabajo de Nuckolls y Cassel (1972), en el cual se observó que el
soporte familiar y social protegió a un grupo de embarazadas de presentar complicaciones
por estrés. Se compararon mujeres en gestación pertenecientes a familias sometidas a
eventos estresantes severos.
Las que tenían buen apoyo familiar tuvieron una incidencia de complicación,
significativamente menor que las gestantes con famílias disfuncionales y con poco soporte
entre sus miembros.
5. Otra forma de fragmentación de la familia es la ausencia de uno de los padres o de
ambos. Hay varios estudios que indican una alta frecuencia de problemas psiquiátricos
mayores en estas familias. Hay más trastornos de personalidad sociopática (Earle, 1961);
mayor número de intento de suicidio y depresión (Bowlby, 1961). También se demostró un
déficit importante en el desarrollo físico e intelectual en niños privados de la presencia
materna (Spitz, 1946).
6. Son muy conocidos los casos de personas adultas que han quedado solas, como viudas y
separadas, cuya vulnerabilidad a enfermedades diversas aumenta. La tuberculosis, el
cáncer, los accidentes y el suicidio son más frecuentes en este tipo de individuos.
7. Medalie (1973) hizo un seguimiento cuidadoso de 10.000 pacientes con enfermedades
coronarias. Entre otros hallazgos encontró que la frecuencia de los dolores anginosos era
mayor en aquellos pacientes que tenían problemas familiares o en sitios de trabajo.
8. Otro estudio interesante muestra que muchos jóvenes a los 15 años han adoptado el tipo
de personalidad de sus padres. Este es considerado un factor de riesgo para enfermedad
coronaria y sugiere que este patrón de comportamiento es aprendido en el ambiente
familiar.
9. Por otro lado, hay una serie de evidencias que muestran cómo el apoyo familiar
contribuye a recuperación de la salud.
La rehabilitación de las secuelas por accidentes cerebrovasculares por problemas
ortopédicos y en alcohólicos es más rápida en familias funcionales que participan en el
manejo de sus seres queridos. En otros casos se ha demostrado que las familias pueden ser
decisivas en el cumplimiento de las indicaciones y prescripciones médicas, particularmente
en el control adecuado de enfermedades crónicas (Schmidt, 1978)
10. La familia responde o se adapta en forma adecuada o patológica ante el impacto de una
enfermedad severa de uno de sus miembros. En el caso de los diabéticos (juveniles y
adultos) se crean rivalidades, celos y desequilibrios por las demandas que hacen sobre la
familia. Las enfermedades fatales de los niños producen reacciones, muchas veces
predecibles en la familia (choque emocional, ansiedad y confusión - negación - rechazo al
enfermo - críticas al profesional de la salud - sensación de culpa, etc.).
Los niños hemofílicos crean ciertas reacciones en las madres (sobre protectoras) y en los
padres (temor a causar accidentes) y en ambos casos sentimientos ambivalentes.
11. En ocasiones, las enfermedades crónicas en un miembro de la familia contribuyen al
desarrollo de dolencias en otros miembros. Es frecuente encontrar síntomas somáticos en
cónyuges de personas enfermas. Ciertas enfermedades crónicas, como hipertensión,
enfermedades circulatorias y artritis, se encuentran con una mayor prevalencia en parejas
de cónyuges (Schmidt, 1978).
12. Muchos de los aspectos que conectan lo psicosocial con lo biológico, se está
estudiando en una nueva disciplina, la psiconeuroinmunología. Cada vez entendemos más
aquellas relaciones entre nuestro entorno, los mecanismos neuroendocrinos y el sistema
inmunológico. Son muy interesantes los trabajos de Shleifer (1983),con los cuales
demostró la mayor vulnerabilidad de los viudos, al tener una baja de las defensas por un
período de varios meses, al morir el cónyuge. Estos y otros estudios nos demuestran el
poder protector o patogénico que puede tener la familia y los sistemas psicosociales que
nos rodean.
Aunque este capítulo hace énfasis considerable en la familia y presenta argumentos de
peso para mostrarnos la importancia de tomar la familia como foco o unidad de atención,
debemos tener en cuenta que en la práctica trabajamos más frecuentemente con individuos.
El principio que podemos sacar de estas consideraciones es el de no olvidar los contextos
en los que se mueven las personas, el de mirar los entornos y el de comprender las
interrelaciones. En los casos en que sea posible, buscar oportunidades para reunirse con
aquellos individuos que son significativos en la vida de las personas asignadas a nuestro
equipo de salud.
Hemos visto, pues, ejemplos de las llamadas enfermedades orgánicas como las producidas
por estreptococo beta hemolítico, por daño vascular, por complicaciones del embarazo y el
parto, etc., que tienen relación importante con los aspectos psicosociales de la familia. No
hemos mencionado, a propósito, la esquizofrenia, la depresión, la ansiedad ni los cambios
de la personalidad. Ya sabemos que en la familia se aprenden o se heredan muchos de
nuestros patrones de comportamiento, de actitud hacia los conflictos y nuestras formas de
encarar los problemas.
Además de la mayor vulnerabilidad (inespecífica) a presentar dolencias y enfermedades en
las familias disfuncionales, es interesante la observación de síntomas específicos que
ocurren en forma de patrón repetitivo de generación en generación en ciertas familias:
cefaleas, colon irritable, dolor epigástrico, etc.
¿Qué le hace pensar a usted lo expresado en este capítulo? ¿Vale la pena mirar a las
familias como sistemas, con ciertas propiedades especiales como una mayor resistencia o
una mayor vulnerabilidad ante los cambios y eventos estresantes? ¿Cree usted que, dentro
de los distintos contextos en los que se mueve el ser humano, la familia representa un
medio muy importante, digno de consideración muy especial?
¿Cree usted, por lo que se ha dicho, que debemos ignorar al ser humano como persona?
¿Cree usted que estamos sugiriendo despreciar los trabajos comunitarios a los programas
de Salud Pública al hacer énfasis en la Salud Familiar?
Reflexione sobre el siguiente símil: cuando necesitamos mirar un germen o un protozorio
usamos el microscopio, cuando analizamos los fenómenos de las estrellas nos servimos de
telescopios y, al ver el mundo que nos rodea, con frecuencia ajustamos la visión normal.
En Salud Familiar somos expertos en mirar las personas y las familias y allí nos
enfocamos muy cuidadosamente sin desconocer la importancia de los órganos ni de los
fenómenos comunitarios que están en continua interrelación. No se trata de polaridades, se
trata de integración y síntesis.
Trastornos de la función familiar
La familia puede considerarse como un sistema complejo en la que sus miembros
desempeñan distintos roles y se interrelacionan para llevar a cabo una serie de funciones
importantes para cada individuo, para la familia como un todo y para contribuir a la
sociedad en la que está inmersa.

A. Funciones de la familia
Algunas de las funciones más importantes las resumiremos a continuación:
1. Satisfacción sexual de la pareja y reproducción.
2. Apoyo mutuo cuando hay dificultades o problemas que amenazan a uno o varios de sus
miembros.
3. Crianza de los hijos. Suministro de elementos biológicos, clima emocional para el
desarrollo, establecimiento de límites y apertura de oportunidades según el momento en el
ciclo de la vida.
4. Socialización. La familia trasmite valores, actitudes éticas, normas de comportamiento,
estrategias para sobrevivir y tener éxito en un mundo social complejo y competitivo.
5. Afecto y ambiente para expresión de emociones (rabia, temores. alegrías. etc.).
6. Status. La familia coloca a sus individuos en determinado estrato social.

B. La familia como sistema

Los seres humanos pertenecemos a distintos grupos que podemos llamar sistemas sociales:
escuela, trabajo, equipos deportivos, clubes sociales. vecindarios, asociaciones, etc. Sin
embargo, la familia es el sistema donde vibran más las emociones, los sistemas de
creencias, las tradiciones, las fortalezas y vulnerabilidades, los elementos de apoyo y, con
frecuencia, la fuente de estrés y de presiones que nos empujan al éxito o al fracaso.
La familia es mucho más que una colección de individuos. Si es flexible, podrá adaptarse
y buscar . alternativas apropiadas ante los continuos retos. Si es rígida, su pronóstico de
supervivencia es mínimo. Los roles se establecen por costumbre social y cultural, pero el
intercambio de los mismos, cuando se necesita, es un signo de salud. Una familia
funcionando puede representarse de manera análoga a una danza en la que los integrantes
cumplen roles diferentes, pero cuando lo hacen en forma armoniosa son estéticamente
funcionales.
Siempre se ha hablado de equilibrio y homeostasis para designar las familias funcionales.
Sin embargo, esta descripción es sólo figurativa y puede ser engañosa. La familia, como
todos los sistemas sanos, evoluciona continuamente y para evolucionar se aleja de las
líneas homeostáticas, y mediante continuos procesos de retroinformación va buscando
nuevos puntos de equilibrio, que en los casos deseables están a un nivel superior al previo.
Más que balance o equilibrio hoy se habla de dinámica y evolución.

C. Ciclo de la función familiar

Para fines de comprensión, utilizaré el modelo de función familiar descrito por el doctor
Gabriel Smilkstein (Figura 4).
La familia está en un estado de equilibrio dinámico y es retada por un factor estresante.
Según las experiencias previas, el nivel de funcionalidad del momento y según el tipo de
estrés, la familia puede percibir el evento como amenazante o no. Si el asunto aparece
como amenazante, la familia acude a sus recursos internos y, después de un período
transitorio de desequilibrio, si la habilidad para manejar las situaciones y los recursos son
adecuados, puede regresar al estado previo o a un nivel más elevado de equilibrio.
Cuando los eventos estresantes son mayores que las capacidades de manejo de la familia,
se llega a una crisis, que es un estado de desequilibrio mayor. En ese momento, la familia y
sus integrantes pueden tomar conductas diferentes. Pueden transitoriamente utilizar
mecanismos de defensa y estrategias de encarar el problema que le permitan posponer la
amenaza y ganar tiempo.
Estos mecanismos pueden ser negación, proyección, evitación, etc. Pueden tomar a uno de
sus miembros como chivo expiatorio o culpable; pueden llevar a síntomas en uno o varios
de sus componentes. En este momento, podemos entender lo que los terapistas de familia
señalan: “El síntoma cumple una función en la situación familiar”. Es en estas situaciones
de crisis cuando la familia acude a otros agentes externos para salir del problema. Estos
recursos externos pueden ser encontrados en el vecindario, en el sacerdote o consejero
espiritual, en los bancos, en cooperativas, en el lugar de trabajo, etc. Sin emhargo, y con
mucha frecuencia, las familias o uno de sus miembros recurren a los centros de salud, al
farmacéutico, al psicólogo, al médico. A menudo, a través de síntomas somáticos de una
forma muy evidente, las familias están pidiendo ayuda. El medico y los agentes del equipo
de salud pueden ayudar a fijar síntomas, a construir síndromes y a perpetuar
comportamientos disfuncionales. También pueden tener la habilidad de detectar la
naturaleza real de este clamor de ayuda, facilitar alternativas y optimar los recursos que
conduzcan a una mejor funcionalidad, ascendiendo en los círculos presentados por el
modelo de Smilkstein que estamos analizando. Si los mecanismos no son los adecuados y
si los eventos estresantes persisten, las familias pueden estancarse y persistir con síntomas
disfuncionales o llegar a patologías de. familias muy severas o, en los casos más graves, a
terminar en la disolución de la estructura familiar. Quiero anotar que no siempre es sano y
deseable conservar la estructura familiar a toda costa. Muchas veces los sistemas
familiares, al disolverse, se reacomodan en forma mucho más funcional y útil,
reorganizarse en otras estructuras familiares diferentes.
CICLO DE FUNCION FAMILIAR (Smilkstein)
¿Cuáles son esos eventos estresantes?
Todos los días encontramos retos y apremios que enfrentamos en forma más o menos
adecuada.
Algunos de esos retos son esperados y los llamamos eventos estresantes normativos.
Algunos de ellos son de carácter positivo, lo cual no evita que nos produzcan algún grado
de angustia. En el paso por cada una de las etapas de la vida, y que implican crecimiento,
podemos notar estos eventos: al nacer, al ingresar a la escuela; al llegar a la adolescencia,
a! iniciar la universidad o la etapa productiva; al contraer matrimonio, etc. Otros eventos
son inesperados: accidentes, enfermedades, problemas con la justicia, la pérdida del
empleo, etc. Algunos autores han clasificado estos eventos o cambios de vida y aun les han
adjudicado valores numéricos de acuerdo con la posibilidad de producir estrés. Se ha
encontrado que un número acumulado de estrés mayores se correlacionan con episodios de
enfermedad. Sin embargo, no debemos olvidar que en la evaluación del evento estresante,
son muy importantes la percepción por el individuo y la familia del grado de amenazas del
evento y la acumulación de experiencias previas. También desempeñan un papel crucial
los grupos de apoyo familiares y sociales, en el resultado del proceso.
¿Cuáles son los recursos?
Los recursos familiares y extrafamiliares son múltiples. Señalaremos los siguientes:
• Financieros.
• Capacidad de buscar relaciones y mejores decisiones.
• Lealtad, apoyo emocional y afectivo.
• Información.
• Educacionales.
• Soportes estructurales (vivienda, lecho, etc.).
• Tiempo.
• Religiosos.
• Tecnológicos.
• Médicos.
• Especializados: psicólogos, terapistas familiares.
• Grupos de apoyo social: generales y específicos.

¿Cómo se comportan las familias funcionales?

Las familias funcionales reúnen sus recursos; comparten sus puntos de vista; ayudan al
crecimiento personal de cada uno de sus miembros, permitiendo ensayos, cambios,
búsqueda de nuevas alternativas; se dan afecto; escuchan; comparten el tiempo, el espacio
y el dinero; hacen ajustes y sacrifican algunas gratificaciones individuales en beneficio de
la familia, alteran los roles en casos necesarios; tienen rituales de apoyo que dan una mayor
fuerza de cohesión y aplican a sus situaciones cotidianas una buena dosis de humor (ver
Christie Seely, 1983).
¿Cómo se evalúa el grado de función familiar?
Los elementos anotados anteriormente nos permiten aproximarnos a la evaluación de la
función familiar. En algunos casos, es obvio que la familia no está funcionando bien. Para
efectos de detección y para simplificar la clasificación del grado de función familiar, el
doctor Smilkstein nos ha ofrecido el APGAR familiar que mide las funciones de apoyo en
casos de dificultades, la participación de los miembros, la facilitación para el desarrollo
físico, mental y social, la relación afectiva y el grado en que se comparten los recursos.
Para la comprensión, uso e interpretacion del APGAR familiar le sugerimos consultar el
capítulo referente a Instrumentos en Salud Familiar.

¿Cómo se interviene para conservar la función de la familia y para recobrar la

funcionalidad cuando se ha perdido?
Por supuesto que el grado de intervención y la calificación para intervenir depende de cada
circunstancia.
Los agentes de salud, y específicamente los médicos, tienen una obligación importante en
los aspectos preventivos y en las crisis menores. Los casos severos de disfuncióri familiar
deben ser manejados por especialistas. psiquiatras y terapistas de familia.
Si consideramos los elementos presentados en este capítulo, debemos tener en cuenta en
forma anticipada una serie de crisis posibles que se presentan en el ciclo de la familia. Una
información adecuada en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que se presentan
en las etapas del desarrollo ayudar a hacer más suaves y tal vez convertir en una
oportunidad de crecimiento esos eventos y retos. Algunos aparentes problemas, cuando se
explican clara y afectuosamente, se convierten en hechos normales (normalización de
eventos)
Por otra parte, en casos de crisis el médico y su equipo de salud pueden invitar a la familia
a aunar fuerzas, a dar apoyo económico y afectivo, a facilitar participación, a estimular el
diálogo, a favorecer los potenciales de escuchar con respeto, a buscar recursos externos.
En otras palabras. facilitar aquel proceso normal evolutivo de la familia, a que busque
alternativas, a que salga del atascamiento. El buen consejero no es directivo, no señala los
rumbos; más bien es un catalizador, un facilitador que sabe encontrar la riqueza y el
potencial propio que tiene un sistema tan poderoso como la familia.

Conclusión
Las personas o las familias están bajo frecuentes cambios y eventos estresantes. Cada uno,
según su estado presente y sus experiencias y sus formas de encarar los problemas, reúne
sus recursos y trata de solucionar la crisis o el desequilibrio. Cuando los recursos no son
suficientes, acude a otros agentes o soportes de la sociedad. Los profesionales de la salud
estamos considerados como un recurso valioso y, de una manera muy explícita o velada
(síntomas). las familias se presentan a los servicios a solicitar ayuda. Según el grado de
alerta, según nuestra habilidad para escuchar y utilizando los instrumentos de detección
(por ejemplo APGAR), nos daremos cuenta de esta necesidad de apoyo e intervención.
No es necesario esperar un grado alto de conocimiento y experiencia para ayudar a las
personas y familias en situaciones difíciles. Las claves de intervención están en:
a) Capacidad de escuchar en forma interesada, neutral y activa.
b) Adelantarnos con una guía a muchos eventos normativos esperados.
c) Facilitar las propias determinaciones de la familia o las personas, señalando o
reforzando mas alternativas, y darles a conocer posibles recursos externos e internos que
no han sido explorados.
d) Normalizar, o sea, clarificar que algunos problemas, vistos como amenazantes, son sólo
parte normal del desarrollo individual o familiar.
Por ejemplo, la rebeldía del adolescente más que una anormalidad es un proceso de
independencia o de transición de la niñez hacia la condición de adulto.
e) Sea con la familia completa o con algunos miembros, se debe intentar que se entienda el
proceso sistémico que ocurre siempre. Esto se refiere a patrones de conducta repetitivos
que la familia ha escogido consciente o inconscientemente para funcionar. Entre ellos está
tomar un chivo expiatorio o un culpable de todas las irregularidades. La tarea consiste en ir
ampliando el proceso para que se comprenda la participación de todos en la generación de
las dificultades y en la solución de los conflictos.
fl No olvidar que la familia tiene no sólo un gran poder de evolución y de desarrollo
positivo, sino que tiene todo el derecho y la responsabilidad de buscar su propio camino. El
profesional de la salud debe ser un poco más humilde y no esperar que él es el redentor de
la humanidad. Podemos colocar nuestra experiencia, nuestros recursos como personas y
nuestros conocimientos, para catalizar y ampliar las opciones y la utilización de los
recursos. También podemos brindar un ambiente de neutralidad, de consideración y de
facilitación para que el sistema familiar se desatasque y encuentre su rumbo único y
propio.

Re sumen
Dentro de los sistemas en que está inmerso el ser humano, la familia tiene una
trascendental importancia. Además del aporte biológico trasmitido en su legado genético,
la familia trasmite un conjunto de creencias, actitudes hacia el mundo, estilos de vida,
comportamientos egoístas o alternos, apoyos, modos de enfrentar las amenazas y las crisis,
etc. La escuela de la familia, para enseñarnos a vivir en la sociedad y a sobrevivir en el
medio, deja marcas indelebles que tienen mucho que ver nnuestro bienestar (salud). A lo
largo de la historia de la familia, describimos etapas, cuyos puntos de transición
determinan crisis y cambios, muchos de ellos con riesgos y todos con importantes
elementos de crecimiento personal y de grupo. Ante los cambios esperados (o normativos)
y los cambios sorpresivos, la familia aprecia la amenaza, la valora según sus experiencias,
fortalezas y vulnerabilidad y las enfrenta con sus recursos internos y externos. El equilibrio
dinámico y la evolución permanente de la familia dependen, pues, de su estado inicial
biosicosocial y de su capacidad para afrontar las amenazas para su adaptación y
crecimiento.
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GRAFICAS

INSTRUMENTOS EN SALUD
FAMILIAR
3
El familiograma

1. Introducción
El familiograma es un instrumento que ha sido utilizado por diversas disciplinas, entre
ellas la genética; se emplea para identificar problemas hereditarios con las leyes
mendelianas o para consejería genética. Desde 1978, Bowen inició su uso en terapia de
familia. Este procedimiento ha recibido diferentes nombres: árbol genealógico, árbol
familiar, genograma. familiograma. La Salud Familiar lo adopta dentro de la práctica
actualizándolo y completándolo con la inclusión de información biomédica y psicosocial
(Doherty y Baird, 1983, Christie-Seely, 1984).
El familiograma es un método para almacenar datos de la familia, que den la oportunidad
de hacer una retroinformación básica (nombres, fechas de nacimiento, muerte, matrimonio,
etc.) e información compleja (problemas familiares repetitivos, triangulaciones, herencia,
etc.).
El familiograma hace parte del registro médico de todos los pacientes al cuidado de
cualquier médico, pero especialmente del médico familiar. Puede ser elaborado durante
una consulta con toda la familia, individualmente o en varias consultas. Se puede tener
información de diferentes integrantes de la familia. Debe permitir una rápida evaluación de
los antecedentes familiares y problemas de salud futuros (Rakel, 1984)

2. Diseño y ejecución del familiograma

La técnica y símbolos utilizados deben ser aquellos que los médicos consideren de mayor
significado en la práctica y con los cuales se sientan más cómodos. Debe ser simple y
corto, con símbolos sencillos y con la información necesaria, fácil de ejecutar y en corto
tiempo. Los símbolos deben requerir la menor cantidad de explicaciones y deben ser
seleccionados para representar problemas específicos. Las convenciones y símbolos
utilizados deben estar siempre incluidos en la parte inferior de la hoja y su mensaje debe
ser claro y de poca referencia. El médico y el equipo de salud deben conocer bien los
símbolos utilizados para la rápida recuperación de la información por parte de cualquier
persona del equipo de salud. Además de los símbolos unificados o estándares, se pueden
incluir nuevos símbolos que aporten nueva información útil, siempre que se explique su
significado; sin embargo, los símbolos estándares o unificados evitan la competencia y
mantienen la claridad y la sencillez. Los componentes básicos del familiograma incluyen
los siguientes puntos (Taylor, 1988; Christie-Seely, 1984; Rakel, 1984; Jolly,1980):
1. Tres o más generaciones.
2.Los nombres de todos los integrantes de la familia.
3. Edad o fecha de nacimiento de todos los miembros de la familia.
4. Muerte, incluyendo la edad o la fecha y su causa.
5. Enfermedades significantes o problemas de los miembros de la familia.
6. Demarcación de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo.
7. Fechas de matrimonios y divorcios (Figura 5).
8. El miembro que primero nació debe ir a la izquierda y sus hermanos a la derecha, en
orden descendente.
9. Descripción de los símbolos usados.
10. Símbolos seleccionados por simplicidad y m visibilidad.
Las generaciones deben señalarse mediante el uso de números romanos, a la izquierda de
la hoja (Figura 5). El nombre de cada familia debe figurar sobre cada unidad familiar
(Figura 5). Los símbolos utilizados para cada integrante de la familia (hombre mujer :
)deben ser de igual tamaño; cada generación ocupa una sola línea horizontal.
El familiograma

GRÁFICA

Cuando hay muchos hermanos en las primeras generaciones, se puede usar, condensando
en el interior del símbolo correspondiente, el número de hermanos del mismo sexo que no
se van a incluir. Ejemplo: 4 hermanos: se muestra 4 ; hermanas: 6 . Para señalar la
persona que se identifica Como foco central o persona índice se utiliza:
El matrimonio se simboliza por una línea que une los esposos; si es unión libre, se utiliza
una línea discontinua; el divorcio se representa mediante nos líneas paralelas que
interrumpen la línea continua del matrimonio o la discontinua de la unión libre. Sobre estas
líneas se deben escribir las fechas del matrimonio precedidas de la letra m; la separación,
por la letra s; divorcio, por la letra d; dejando la M mayúscula para anteceder la fecha de
muerte (Figura 6).

Los símbolos en el familiograma

GRAFICA

Además de utilizar la línea discontinua para la unión libre, se utiliza la letra u para colocar
la fecha en que dicha unión libre se concretó.
Para simbolizar la muerte de uno de los integrantes de la familia se ha venido utilizando
una (x), la cual se ubica dentro del cuadrado si es hombre o dentro del círculo si es mujer.
Para denotar aborto se utiliza una letra o llena,( ), que según el caso también hace
referencia a los mortinatos. Cuando se sabe el sexo del mortinato, puede emplearse el
cuadrado o el círculo, según el caso, pero rellenándolo.
Cuando no se sabe el sexo o es desconocido por el entrevistado, se utiliza un rombo en
lugar del cuadrado o del círculo.
Cuando una familia ha adoptado a alguno de sus miembros, basta con colocar dentro del
círculo o cuadrado la letra (a) y dejar la línea correspondiente al hijo mencionado
discontinua.
Los enlaces emocionales entre los integrantes de la familia se denotan en la literatura
mediante el uso de la doble línea. Sin embargo, es útil y sencillo denotar el grado del
enlace mediante la adición de otra línea para señalar si es intenso. En caso de presentarse
ruptura, se interrumpe con una línea sencilla . Las relaciones conflictivas se denotan con
una línea quebrada ( ) (Espinosa, 1984) (Figura 7).
La familia nuclear, la que vive bajo el mismo techo, se encierra con una
línea continua (Figura 8).
Los embarazos gemelares se simbolizan como se muestra en la Figura 6. mediante el uso
de dos líneas oblicuas y opuestas que salen de la 1ínea correspondiente a un solo hijo.
Un resumen de los símbolos utilizados en el familiograma se presenta en la Figura 9.

El familiograma: enlaces emocionales

GRAFICA

Figura 7

Familia nuclear

GRAFICA

Figura 8

Figura 9
3. Utilidad del familiograma en terapia de familia
El familiograma ha sido utilizado en la valoración de las familias, Cuando se requiere
obtener mayor información en estudios detallados. Los criterios que a continuación
describiré son las indicaciones de evaluación de las familias del grupo de Montreal, así
como los del Departamento de Medicina Familiar en Alabama.
1. Manejo de una enfermedad seria o la muerte; síntomas que comparten otros miembros
de la familia.
2. Evaluar y manejar los síntomas frecuentes como: cefaleas, lumbalgias, dolor abdominal,
dolor torácico
3. Identificar la causa de síntomas m que enfocarse en la queja que se presenta.
4. Usar la familia para manejar problemas de salud.
5. Considerar y manejar problemas biomédicos agudos y crónicos influidos por el estrés,
tales como: hipertensión arterial, úlceras, colitis, asma, infarto del miocardio.
6. Anticipar o prevenir problemas biomédicos precipitados por crisis normativas del ciclo
vital familiar.
7. Reconocer, diagnosticar, realizar consejería e registrar problemas genéticos.
8. Diagnosticar y manejar problemas emocionales y de conducta influidos por la estructura
y función familiar.
9. En disfunción marital y sexual.
10. En abuso y uso de fármacos

Frecuentemente, el solo hecho de efectuar el familiograma puede iraducirse en cambios

espontáneos en el paciente, por haber iniciado el proceso de autoentendimiento. Los
médicos y enfermeras, y en general el personal del equipo de salud, deberían comenzar
elaborando su propio familiograma para desarrollar la habilidad de entender el sistema
familiar de los pacientes (Christie-Seely, 1984)
Es de gran utilidad registrar además debajo de cada símbolo (cuadrado o círculo),
información sobre los antecedentes biomédicos que pueden estar incidiendo en el sistema
familiar, como:
1. Antecedentes de cáncer o leucemia.
2. Otras enfermedades que se agrupan en las familias: alergias, problemas en piel, diabetes
mellitus, artritis, fiebre reumática, glomerulonefritis, hipertensión, cardiopatías,
enfermedades oculares, problemas respiratorios.
3. Problemas en la reproducción: historia de infertilidad, abortos espontáneos aborto
inducido, mortinatos, anormalidades congénitas, embarazos múltiples, retardo mental,
trastornos del aprendizaje.
4. Problemas similares al problema presentado.
5.Drogas que usan, incluyendo alcohol, etc.
6.Causa frecuente de muerte en la familia.
También se pueden explorar el tipo de lazos familiares, comunicación y apoyo
intrafamiliar. Finalmente, permite contemplar los detalles del ambiente, relevantes con el
problema presentado por la familia pudiendo correlacionarse con el ecomapa en
posteriores entrevistas.
 Ecomapa

Introducción

El ecomapa es un complemento del familiograma y una gran ayuda visual para el equipo
de salud familiar en la comprensión del entorno en que se desarrolla la vida de las familias
a cargo. Su uso rutinario tiene el propósito de representar la familia y sus contactos con sus
suprasistemas, es decir, con el ambiente que les rodea: la familia extensa, el trabajo, la
recreación, la educación, los servicios de salud, las instituciones educativas, la religión, etc.
Hartman (1979) describe el ecomapa así: “representa un panorama de familia y su
situación; grafica conexiones importantes que nutren las relaciones; la carga conflictiva
entre la familia y su mundo; muestra el flujo de los recursos, las pérdidas y deprivaciones.
Este procedimiento de dibujar el mapa, destaca la naturaleza de las interfases y puntos de
conflicto que se deben mediar, los puentes que hay que construir y los recursos que se
deben buscar y modificar”.

Diseño y ejecución del ecomapa

Al igual que el familiograma, el ecomapa debe hacer parte del registro médico de todas las
familias a cargo del equipo de salud. Puede ser elaborado por el médico familiar, por la
enfermera, por la trabajadora social, por la psicóloga, etc. Se puede hacer en una sesión
corta, en una consulta habitual, con el concurso de un solo integrante de la familia o se
puede citar a toda la familia exclusivamente para realizarlo; también se puede ir
elaborando por partes, con el concurso de cada miembro de la familia.
El ecomapa consta de un círculo central que contiene el familiograma de la familia nuclear,
es decir, la que vive bajo el mismo techo. Alrededor del círculo central se ubican otros
círculos que representan los amigos, las instituciones de salud y de educación, el trabajo, la
familia extensa, etc., en el contexto de la familia nuclear.
El tamaño de los círculos que rodean el familiograma puede ser variable y debe ajustarse a
las necesidades del diseño. Las líneas se dibujan entre la familia y los círculos externos a
ella, para indicar la naturaleza de las conexiones que existen (Figura 10). Las líneas rectas
significan conexiones fuertes. Las líneas punteadas indican conexiones tenues. Las líneas
quebradas indican relaciones estresantes. Las líneas más anchas indican mayor unión. Las
flechas que se utilizan se pueden dibujar a lo en largo de las líneas, indicando el flujo de la
energía y de los recursos. Los círculos adicionales pueden dibujarse si se necesitan,
dependiendo del número de contactos significantes que tenga ¡a familia.
Para ejemplificar el uso del ecomapa, analizaremos las historias de la familia Jiménez
(caso No. 1) y de la familia Gómez (caso No. 2).

Caso No. 1

Juan, Lucía, María y Miguel se sitúan en el círculo central. Juan tiene fuertes conexiones
con su trabajo, en donde es el supervisor de la fábrica. El tiene uniones moderadamente
fuertes con sus amigos, con quienes toma bebidas alcohólicas frecuentemente, hecho que le
genera estrés. Las conexiones de Lucía son mayores con su madre y con el servicio de
Ecomapa

RELIGIÓN
TRANS-
PORTE

TRABAJO

FAMILIA
EXTENSA
FAMILIOGRAMA

RECREA
CIÓN

AMIGOS

COLEGIOS GRUPOS
SOCIALES

NATURALEZA DE LAS CONEXIONES:

FUERTE

DEBIL
ESTRESANTES
FLUJO DE
ENERGÍA Y
RECURSOS

Figura 10
 Elaboración del ecomapa

IGLESIA

SALUD
TRABAJO

FAMILIA
AMIGOS EXTENSA

JUAN
LUCIA ENFERME
MARIA
RA
MIGUEL
COLEGIO

AMIGOS
RECREA
CIÓN
(Novio)
ESCUELA

Figura 11
salud. Ella asiste con frecuencia a consulta con su médico familiar, Cada semana, por
problemas con sus nervios; además asiste a citas programadas por la enfermera, cada
semana. La abuela Graciela visita a Lucía, cada día de 11:00 A.M. a 10:00 P.M., existiendo
una relación muy estrecha entre ellas; sin embargo, Lucía no quisiera que su madre viniera
tan frecuentemente. Miguel tiene pocos amigos, muchos de los cuales son boy-scouts. El
está en una clase especial por su problema de lectura. Disfruta de su colegio y tiene buena
relación con su profesor. María está en bachillerato, en 7o. grado; tiene bajo rendimiento y
asiste poco al colegio. Gasta 6 horas al día con su novio.
Al concluir la elaboración del ecomapa, Lucía dijo: parece que yo gasto todo mi tiempo en
consulta. Juan dijo: Lucía siempre está muy ocupada con su madre y no tiene tiempo para
nadie más. El personal del equipo puede utilizar esta información para discusiones
posteriores, sobre el tipo de relación que desea para su familia y cómo lograrlo (Figura 11).

Caso No. 2

La familia Gómez está formada por José, de 40 años, quien trabaja en una fabrica de
textiles, Graciela de 38 años, secretaria en una oficina del gobierno. Tienen tres hijos:
Pedro de 7 años, Paola de 5 y Juli de 7 meses. José y Graciela se casaron hace 10 años y
tuvieron dificultades al inicio, pues Graciela no podía quedar en embarazo, razón por la
cual asistieron a clínica de infertilidad por dos años, hasta que lograron concebir a Pedro y,
dos años mis tarde, a Paola. Sin embargo, hace dos años se enfrentaron a un aborto
espontáneo, hecho que produjo gran conflicto entre los esposos, distanciándose y
volviéndose tirante la relación. Pedro comenzó a tener problemas en el colegio, de bajo
rendimiento y poco interés, volviéndose irritable con los compañeros y en especial con la
profesora. Paola, quien es la consentida del papá no se relaciona adecuadamente con su
madre y desde que nació el último hermanito, volvió a tener enuresis. A los niños los cuida
la abuela materna, con quien José no se relaciona muy bien puesto que interviene mucho
en la crianza de los hijos. La señora tiene problemas de diabetes que controla con dieta. Su
esposo murió en un accidente de tránsito a la edad de 50 años, teniendo que afrontar la
crianza de sus tres hijos. El padre de José murió de cáncer gástrico hace dos años y su
esposa murió a los pocos meses por una neumonía nunca se repuso de la muerte del
esposo.
Graciela consulta mucho por dolores en el cuello y en región lumbar, es fumadora social y
no ingiere bebidas alcohólicas. José dice que no necesita ir al médico pues él no se enferma
sin embargo la esposa refiere que continuamente se queja de dolores abdominales que
lepreocupan.
Cada fin de semana asisten a misa y pertenecen a un grupo de oración: Graciela y José son
muy religiosos. También asisten con frecuencia al club situado en el barrio en que viven,
pero no practican ningún deporte.
Con la información dada realice:
El familiograma correspondiente y el ecomapa, denotando las interrelaciones, así como los
elementos biomédicos pertinentes al caso expuesto.
 APGAR familiar

Así como el médico evalúa al recién nacido para establecer su estado funcional mediante la
técnica de APGAR, el doctor Gabriel Smilkstein ha diseñado un instrumento ágil para
detectar el grado de funcionalidad (o disfunción) de la familia. Para esto se ha creado un
cuestionario de cinco preguntas que, mediante una escala de O a 2, evalúa el estado
funcional de la familia.
Para mayor facilidad se utilizan las letras APGAR, con el fin de recordar cada una de las
funciones que se van a medir. Esta nemotecnia fue hecha originalmente en inglés y es
difícil traducirla al español totalmente. Los componentes del ÁPGAR se encuentran en la
Figura 12.

APGAR familiar : componentes

Componente Definición
Adaptation Adaptación es la utilización de los recursos intra y
Adptación extrafmiliares para resolver los problemas cuando el
equilibrio de la familia se ve amenazado por un estrés
durante un período de crisis
Partnership Es la participación como socio en compartir la toma de
Participación como socio decisiones y responsabilidades, como miembro de la
familia.
Poder
Define el grado de poder de los miembros de la familia
Growth Es el logro en la maduración emocional y física y en la
Crecimiento autorrealización de los miembros de la familia, a través
del soporte y guía mutua
Affection Es la relación de amor y atención que existe entre los
Afecto miembros de la familia.

Resolve Es el compromiso o determinación de dedicar el tiempo

Resolución (espacio-dinero) a los otros miembros de la familia

Figura 12
Cuestionario APGAR
A una persona o varias se les entrega el cuestionario, para que sea llenado individualmente.
La persona puede preguntar al médico o a la persona que dirige el cuestionario para aclarar
sus dudas (Figura 13).

Cuestionario de APGAR familiar

Marque con una X una sola respuesta a cada frase

Casi siempre A veces Casi nunca

Yo estoy satisfecho con el apoyo
que recibo de mi familia cuando
algo me molesta
Comentarios :
Yo estoy satisfecho con la forma
en que mi familia habla de las
cosas y comparte los problemas
conmigo
Cometnarios:
Yo estoy satisfecho con la forma
en que mi familia acepta y da
apoyo a mis deseos de emprender
nuevas actividades o direcciones
Comentarios:
Yo estoy satisfecho con el modo
en que mi familia expresa sus
afectos y responde a mis
emociones, tales como tristeza,
rabio, amor
Comentarios:
Yo estoy satisfecho con la forma
como mi familia y yo
compartimos el tiempo, el espacio
y el dinero.
Comentarios:

Figura 13
El APGAR familiar puede usarse periódicamente para detectar problemas en la familia.
Puede incluirse en la evaluación inicial y también como evaluación a través del tiempo. El
resultado puede ser diferente para cada miembro de la familia, ya que la percepción
individual o la situación de cada uno puede variar.

El modo de clasificar numéricamente al APGAR es así:

Casi siempre: vale 2 puntos

A veces: vale 1 punto
Casi nunca: vale 0 puntos

APGAR:
8 - 10 puntos: sugiere muy buena función familiar.
4 - 7 puntos: sugiere una disfuncionalidad.
O - 3 puntos: sugiere una disfuncionalidad severa.

Como se puede observar, el APGAR no sólo sirve para descubrir disfuncionalidad sino que
guía al profesional de salud para explorar aquellas áreas que la persona ha señalado como
problemáticas.
Este cuestionario ha sido utilizado en diversas culturas (anglosajona y en el sureste de
Asia) y ha sido comparado con cuestionarios más complejos con muy buena correlación.
Por supuesto, no tiene una precisión absoluta, ya que en algunas familias con problemas de
falta de definición de límites entre sus subsistemas (enmeshed, según Minuchin) se han
encontrado calificaciones de alta funcionalidad.
Para una descripción más completa de este instrumento, se sugiere leer:
Smilkstein G. The Family APGAR. A Proposal for a Family function. Test and its Use by
Physicians. J. Fam. Pract. 6: 1231 - 1239. 1978.
Good MJD, Smilkstein G. et al. The Family APGAR Index: A Study of Construct Validity.
J. Fam. Pract 8:577. 1979.
 La historia familiar

La historia clínica familiar es un sistema de registro que permite la recolección de datos de

la familia, como un todo, a lo largo del tiempo. Con este fin se ha diseñado un fólder o
carpeta familiar que contenga una sección para los datos familiares y otra para los
expedientes individuales de cada uno de los miembros de la familia. Los fólderes o
carpetas familiares se archivarán bajo el nombre del jefe de la familia o de la persona que
responde por la familia.
El propósito de la carpeta familiar es recopilar la mayor información de las características,
factores y eventos familiares que pueden tener un impacto en la salud individual de cada
integrante de la familia. Permite, además identificar tempranamente problemas
individuales o de la familia, los cuales pueden actuar como factores estresantes
desencadenantes de crisis familiares.
La sección para los datos globales de la familia consta de las siguientes partes:

— Datos de identificación (fecha de apertura de la historia familiar, apellidos de la familia;

números de afiliación; dirección y teléfono de la residencia y sitio de trabajo).
— Integrantes de la familia (nombre, fecha de nacimiento, escolaridad y ocupación de los
integrantes (le la familia y de otras personas que viven en el hogar).
- Medio ambiente familiar (descripción de la vivienda; disposición de servicios públicos).
- Ciclo vital familiar (etapas del ciclo para ser llenadas sucesivamente a medida que la
familia alcanza una nueva etapa).
- APGAR familiar (cuadro resumen del puntaje de APGAR de los miembros de la familia
a lo largo del tiempo).
— Situaciones estresantes.
— Problemas fami1iares (listado de problemas activos e inactivos).
Familiograma (prediagramado: comprende tres generaciones con datos de fecha de
nacimiento, ocupación y antecedentes patológicos de trasmisión heredofamiliar).
Ecomapa (prediagramado. con espacios para describir los recursos con que cuenta la
familia).
El registro de las consultas de los Integrantes de la familia se consigna en la hoja de
evolución individual, diseñada con el enfoque de problemas. Consta de las siguientes
columnas:
- Fecha en la que se realiza la consulta.
— Problemas: área donde se escriben los diagnósticos y/o los problemas actuales del
paciente
— Subjetivo - objetivo: es el área donde se describen el motivo de consulta, la enfermedad
actual, los antecedentes personales y/o familiares, los hallazgos del examen físico, los
resultados de laboratorio y de otras pruebas paraclínicas complementarias.
— Análisis - plan: es el área donde se consignan los diagnósticos y/o la descripción del
estado actual de los problemas en cuanto a resolución. El manejo integral de los problemas
de salud requiere de un plan que abarque: aspectos diagnósticos (exámenes paraclínicos
complementarios, visitas de control, etc); aspectos terapéuticos (medicamentos prescritos u
otras modalidades de tratamiento ); aspectos educativos (relacionados con las causas y
consecuencias del problema y su manejo; recomendaciones de cambios en el estilo de vida
y/o hábitos).
Este modelo de historia ha sido diseñada para ser utilizada por el Instituto de Seguros
Sociales.
 Historia Clínica Familiar

Fecha de apertura __________________________________________________________________________________________

Apellidos de la familia ______________________________________________________________________________________
No. afiliación esposo (compañero) ____________________________________________________________________________
No. afiliación esposa (compañera) ____________________________________________________________________________
Trabajo esposo: Empresa_________________________________________________________ Tel: __________________
Trabajo esposa: Empresa_________________________________________________________ Tel: __________________
Residencia: Dirección___________________________________________________________ Tel: __________________

Integrantes de la Familia
Cabeza(s) de Flía Beneficiario Fecha de nacimiento Sexo Escolaridad Ocupación
SI NO

Hijos Beneficiario Fecha de nacimiento Sexo Escolaridad Ocupación

SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
Otras personas que Beneficiario Fecha de nacimiento Sexo Escolaridad Ocupación
viven en el hogar
SI NO
1
2
3
4
Medio ambiente familiar
Vivienda Propia Servicios
Casa SI NO SI NO
Apartamento Luz
Pieza Alcantarrilado
Tugurio Teléfono
Recolección
basuras

Habitantes
Número
Personas
Animales
Tipo de animales ___________________________________________________
Adpatado para el ISS por Luz María Arango y Juliana Vallejo. ASCOFAME 1990
 Familia : _____________________
No. afiliación : _____________________
Ciclo vital familiar

Formación de la pareja
Crianza inicial (hijos hasta 3 años)
Familia con niños pre-escolares
Familia con hijos adolescentes
Familia en plataforma de lanzamiento
Familia en edad mediana
Familia anciana
Viudez
APGAR familiar
Fecha
Nombre

Situaciones estresantes
Muerte de un miembro de la familia Deudas, empobrecimiento
Enfermedad de un miembro de la familia Embarazo no deseado
Separación o divorcio Adopción
Salida del hogar de uno de los miembros Nuevos miembros en el hogar
Expulsión escolar Alcoholismo o drogadicción
Problemas laborales Infidelidad
Desempleo Problemas con la ley
Problemas familiares
Activo Fecha Inactivo Fecha
FAMILIOGRAMA
 Ecomapa
FAMILIA: _______________
No. AFILIACION: ______________

TRANSPORTE
RECURSOS ESPIRITIALES

EDUCACIÓN

FAMILIA EXTENSA

SALUD
RECURSOS CULTURALES

FAMILIAR NUCLEAR

RECURSOS ECONÓMICOS

RECREACIÓN

TRABAJO

AMIGOS

TIPO DE INTERACCION
FUERTE
DEBIL
ESTRESANTE

DIRECCION DEL FLUJO

 Familia __________________
No. afiliación _____________
Nombre _________________
Edad ____________________

Hoja de evolución individual

Fecha Problemas Subjetivo - Objetivo Análisis – Plan

 Mantenimiento de la salud

Diagramas de flujo
Curar la enfermedad ha sido el papel tradicional en la formación de los médicos y el
personal de salud. Sin embargo, hoy se amplía con la integración de la prevención de la
enfermedad y promoción de la salud. para estimular el mejoramiento del estado de salud y
la vida misma.
En los últimos años, el enfoque integral y continuo de las familias con el modelo biológico,
psicológico y sociocultural cobra vigencia e importancia para el logro del bienestar o salud
de las comunidades a cargo.
Mantenimiento de la salud es el cúmulo de acciones de prevención de la enfermedad y
promoción de la salud, tendientes a mejorar la calidad de vida. Estas acciones se
encuentran distribuidas a lo largo del ciclo vital en cinco (5) instrumentos o diagramas de
flujo. que incluyen, a su vez, tres áreas: el examen físico, descrito inicialmente por Gould y
Fisk, como el examen periódico de la salud. La segunda área comprende las pruebas de
laboratorio o discriminativas diagnósticas (pruebas de screning o tamizaje), que permiten
encontrar algunas enfermedades antes que se produzcan síntomas. Estas pruebas fueron
descritas inicialmente por Frame y Carlson, seguidas por las recomendaciones hechas por
Breslow y Somers sobre la monitoría anual de la salud.
Posteriormente, aparecen las actualizaciones periódicas que realiza el grupo de expertos
canadienses (Canadian Task Force) luego de diversos estudios, como el de la Asociación
Americana de Cancerología, aparece el del grupo de expertos de Estados Unidos (U.S.
Preventive Service Task Force). Estos grupos de investigadores han tenido en cuenta la
sensibilidad, la especificidad,el valor predictivo y los parámetros de costo-beneficio.
La tercera parte es el área educativa que reúne las guías anticipatorias o contenidos
educativos que. como su nombre lo indica, anticipan las llamadas crisis de cada etapa del
ciclo vital individual y familiar, teniendo en cuenta el enfoque de riesgos de enfermar o de
morir. Se reúnen algunos conceptos vitales respecto al autocuidado y autoexamen (seno,
testículos, mamas, piel, cuello, cavidad oral). Se tratan las nociones importantes de la
sexualidad normal y del control de la fertilidad. Se enuncian criterios para la prevención de
accidentes en el hogar, en el trabajo, en el colegio, etc. Se estimula el desarrollo de
habilidades nuevas para vivir una vejez mejor y más útil. También, se recuerdan tópicos
como el desarrollo psicomotor del niño, el desarrollo psicosexual del adolescente y la
evaluación del estado mental del anciano. Es importante tener en cuenta que muchas
medidas educativas son de costo bajo y de gran beneficio. Algunos exámenes pueden ser
costosos y de bajo rendimiento. Este es un asunto que ha preocupado a muchos países,
especialmente a los desarrollados donde la tecnología está subiendo en forma exagerada
los costos en el sector salud.
Cada instrumento discrimina las ejecuciones mencionadas, por edad y por ciclo vital
individual. Dichas ejecuciones se demarcan con un círculo negro o una abreviación, que
denota la frecuencia con que se deben realizar las acciones. El personal de salud que utilice
estos instrumentos deberá señalar con un ( ), si fue normal la ejecución y con una (x) si no
es normal el hallazgo, lo que permite agilidad y fácil consulta. Algunas veces, la primera
valoración no se podrá realizar en la edad señalada, por tanto se recomienda registrar la
fecha en el espacio designado, para permitir al personal de salud familiar, planear el
seguimiento y la toma de los exámenes que quedaron sin efectuar.
Como ejemplo de la utilización del diagrama de flujo, para una mujer de 32 años, en el
examen físico registra: historia familiar, talla, peso, visión, audición, tensión arterial,
cavidad oral, examen de tiroides, piel, mamas y examen pélvico. Los exámenes de
laboratorio: colesterol total/HDL, citología vaginal, mamografía (se condiciona a la
disponibilidad del recurso). En la parte educativa se habla de seguridad (automóvil, casa,
trabajo), desarrollo de habilidades para el retiro y jubilación, nutrición, ejercicio,
utilización del tiempo libre, sexualidad, planificación familiar, abuso de alcohol, drogas,
tabaco, autoexamen del seno, piel y cavidad oral.
Para realizar un adecuado mantenimiento de la salud, se debe tener como primera tarea la
planeación de la salud del futuro de nuestra población asignada. La segunda consiste en
desarrollar una relación de trabajo con el paciente, basada en la habilidad para comunicar,
educar y acrecentar el control del individuo sobre su propia salud.
En resumen: el mantenimiento de la salud reúne los instrumentos necesarios para realizar
la detección precoz de enfermedades que no han generado síntomas aún y en personas con
riesgo de enfermar o de morir. Su uso permite obtener información sistematizada, de fácil
acceso, que complemente la historia clínica, pero que no la reemplace. Esta información
podrá ser utilizada en investigaciones posteriores. Puede ser diligenciado y procesado por
un equipo interdisciplinario cuando así lo requiera (psicóloga, trabajador social, enfermera,
educador en salud, nutricionista, medico, etc.).
Estos instrumentos deben ser dinámicos en el tiempo, en la experiencia y en el
conocimiento, por tanto deben estar sujetos a modificaciones de acuerdo con las pautas
internacionales para el mantenimiento de la salud.

Diagramas de flujo

1. Mantenimiento de la salud del niño (Tabla 1)

En el encabezamiento del diagrama de flujo para este grupo de edad hay espacio específico
para anotar la información de las medidas antropométricas en el momento del nacimiento:
igualmente, se ha adoptado una clasificación por grupos de edad que permite realizar
acciones específicas para cada etapa del crecimiento y desarrollo.
1. Recién nacido . . . . . . O - 1 mes.
2. Lactante menor . . . . . . 1 - 12 meses
3. Lactante mayor . . . . . 12 - 24 meses
4. Preescolar . . . . . . . . . 2-5 años

Es conveniente resaltar la importancia que adquiere la historia familiar y el examen físico

en los niños, puesto que conforma la línea de base del seguimiento de su salud en el
tiempo, mediante la estrecha vigilancia de aquellas tendencias que puedan afectar su
desarrollo integral. Al reverso del diagrama de flujo (tabla lA) se encuentra la información
necesaria de las convenciones y abreviaturas utilizadas para las valoraciones más
específicas, tales como, procedimientos, factores de riesgo, valores normales, etc.
Las guías anticipatorias deben contener información nutricional, estimulación adecuada,
higiene, seguridad en el hogar, control de esfínteres, relaciones con los hermanos,
relaciones con las personas encargadas de la crianza de los niños, métodos correctivos de
las conductas inapropiadas y reforzamiento de las conductas apropiadas. Estos temas
pueden ser desarrollados mediante talleres donde participen los padres, los niños y el
equipo de salud.
Existe un formato especial para el desarrollo psicomotor, el cual fue diseñado utilizando el
percentil 90 en las cuatro áreas contempladas por la escala de Denver (motor grueso, motor
adaptativo, lenguaje y social), permitiendo la detección temprana de trastornos de dicho
desarrollo para su oportuno manejo (ver Tabla 2).
Tabla 1
Instrucciones/ Alto riesgo

Tabla 1ª
Valoración del desarrollo psicomotor

Tabla 2
Por último, hay una sección en el diagrama de flujo donde se puede registrar la fecha en
que los niños han sido vacunados y la programación para los refuerzos; concomitantemente
hay un espacio para registrar las posibles alteraciones visuales para su oportuna
intervención.

2. Mantenimiento de la salud en adolescentes

Para este grupo de edad, hemos adoptado una clasificación en la cual se realizan aspectos
más significativos del desarrollo individual del adolescente.
1. Adolescencia inicial . . . 10 – 13 años
2. Adolescencia media . . . 14 – 17 años
3. Adolescencia tardía . . . 18 – 20 años

Se incluyen bajo el área de examen físico, todos los procedimientos que son necesarios en
la valoración del adolescente, tales como: medidas antropométricas, agudeza visual,
examen auditivo, tensión arterial, valoración dental, examen pélvico (posterior al inicio de
la actividad sexual), valoración de escoliosis y de Tanner. Este último parámetro se
encuentra incluido al reverso de la hoja de los estados del desarrollo y guías
anticipatorias, mediante dibujos prácticos y sencillos que muestran los cambios
secuenciales de las características sexuales secundarias (Tablas 3 y 4).
Como complemento al diagrama de flujo se encuentra la tabla denominada estados del
desarrollo y guías anticipatorias que contiene información del desarrollo físico,
psicosexual, psicosocial y cognoscitivo; y así como las aspectos educativos para tratar con
el adolescente y con los padres (confidencialidad, educación sexual, seguridad, utilización
del tiempo libre, uso y abuso de sustancia, nutrición, autoexamen del seno y testículos y
orientación profesional). Estos contenidos son el primer paso para el desarrollo de talleres
de grupos de adolescentes, incluyendo las reuniones separadas con los padres (Tabla 4).
Tabla 3
Tabla 4
3. Mantenimiento de la salud en el adulto
En esta etapa del ciclo vital individual, hemos adoptado una clasificación que pretende
resaltar dos fases del grupo más productivo del ser humano:
1. Adulto joven . . . . . 20 - 44 años.
2. Madurez . . . . . 45 - 64 años.
En esta etapa es donde realmente se estructura la familia, experimentando las
modificaciones propias de esa unión y es el médico familiar quien debe orientar y alertar
acerca de estas crisis en cada etapa del ciclo vital, individual y familiar. Esto permitirá el
desarrollo de individuos y familias que constituirán, a su vez, una sociedad ejemplar para
las generaciones venideras (ver Tablas 5 y 6).
En los exámenes de laboratorio, se debe hacer la valoración de las enfermedades
metabólicas (diabetes, hiperlipidemias, etc.), cáncer y, en especial, las enfermedades
cardiovasculares.
En las guías anticipatorias se hace especial énfasis en el desarrollo de nuevas habilidades y
destrezas, como la preparación para el retiro y la jubilación, con el objetivo de mantener la
autoestima y la producción del ser humano y experimentar dicho proceso con naturalidad.

4. Mantenimiento de la salud en la ancianidad (Tabla 7)

1. Anciano inicial . . . . . 65 - 75 años.
2. Anciano medio . . . . . 75 - 80 años.
3. Anciano tardío . . . . . 80 y más años.
A nivel del examen físico y de las pruebas de laboratorio, se observa un incremento en la
frecuencia del chequeo médico, relacionado con el aumento en la incidencia de las
enfermedades crónicas, tales como hipertensión arterial, cáncer, alteraciones del
metabolismo (diabetes, hiperlipidemias), etc.
Las guías anticipatorias tienen como objetivo primordial, lograr las modificaciones
preventivas necesarias para permitir la independencia y el bienestar del anciano. También
se hace énfasis en el reconocimiento temprano de los signos del cáncer por parte de los
ancianos, mediante el fomento del autocuidado y autoexamen periódico.
Una meta fundamental de esta etapa es lograr que la familia comprenda el proceso de
envejecimiento como un hecho natural, en procura de lograr un clima propicio de apoyo a
las dificultades propias del anciano.
Dentro de las guías anticipatorias se incluye un punto de suma importancia para el ser
humano, como es la muerte y el morir, partes integrantes del proceso de vivir. Se les debe
permitir que expresen sus creencias, fantasías y vivencias, acerca de estos conceptos,
orientándolos en actividades tales como la organización de sus pertenencias materiales,
dónde, cómo y con quiénes quisieran morir, etc. (Tabla 7).
Tabla 5
Tabla 6
Tabla 7
Resumen

Aunque la práctica de la Salud Familiar implica una serie de actitudes y conocimientos

para un cuidado integral, es útil contar con una serie de instrumentos que no sólo sirven
para registrar pasivamente los eventos de la familia, sino para una interacción permanente
del equipo, para una evolución dinámica de los hechos, para una consulta fácil y oportuna
y para recordar acciones de tipo educativo, preventivo y de mantenimiento de la salud.
Para que estos instrumentos sean útiles deben ser portadores de un número limitado de
datos importantes, de cuadros y gráficas descriptivas y sencillas. La idea no es la de
complicarle la práctica a los profesionales de la salud sino facilitar el trabajo de manera
agil, sencilla y útil. En esta sección se describen: la historia familiar el familiograma, el
ecomapa, el APGAR familiar y el modelo para el mantenimiento de la salud.
 Bibliografia

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Examination Can. Med.Assoc. J. 121: 1103 1979
______________ ()n The Periodic Health Examination. The Periodic Health
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Health Illness. Praeger Publishen. New York. 1984.
DOHERTY, W.L; Baird, MA.Family Therapy and Family Medicine. The Amilford Press,
N.Y. London 1983.).
ESPINOSA, O., Arias A.L. y GOMEZ, L. Familiograma. (mimeo), 1984
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SMILKSTEIN, G. The cycle of Family Function: A Conceptual Model for Family
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TAYLOR, R.B. Famnily Medicine: Principles and Practice. Third Edition. 1988.
Cómo diseñar un programa de salud
familiar
4
Objetivo
El resultado esperado es que el profesional de salud diseñe un programa de salud familiar
en los Centros de Atención Básica del Instituto de Seguros Sociales.

Introducción
En los capítulos anteriores usted obtuvo una serie de información que pretendía motivarlo
y darle algunos conocimientos sobre el enfoque de la Salud Familiar, principios que se
deben tener en cuenta y que le serán útiles al diseñar un modelo de atención de Salud
Familiar.
En este capítulo, usted podrá seguir paso a paso el proceso para llevar a cabo, en su Centro
de Atención Básica o en su atención cotidiana, el enfoque de atención integral.
Este proceso contiene los siguientes elementos:
- Aplicación de los principios de Salud Familiar.
- Selección del equipo de Salud Familiar.
- Capacitación del equipo.
- Diagnóstico de salud del área de influencia del Centro de Atención Básica o
población por cubrir.
- Sectorización de los centros de Atención Básica.
- Programas de atención a las familias.
- Evaluación de la atención.
Se incluye también información sobre la aplicación de este enfoque en diversos centros de
atención del país y en facultades de salud de Colombia.
Aplicación de los principios de salud familiar

Resultado esperado:
Aplicar los principios de salud familiar
en su práctica profesional.

En el capítulo sobre principios de salud familiar usted revisó los siguientes principios:
- Aplicación del cuidado integral.
- La continuidad de la atención.
- La familia como objeto de cuidado.
- El compromiso del equipo de salud con la persona y la familia.
- El profesional de salud familiar tiene en cuenta el contexto de la
enfermedad.
- El equipo de salud familiar mira a su población según el riesgo.
- El profesional debe desarrollar la capacidad de conocerse a sí mismo.
- El profesional en salud familiar debe ser un buen administrador de recursos.
- Interrelaciones.

A. Cuidado integral
Cuando usted atiende al usuario en su lugar de trabajo, no solamente centrará su interés en
indagar sobre aspectos biológicos sino también sobre aspectos psicológicos y sociales, su
contexto laboral y familiar, preguntando quién es esa persona, cómo es su familia, su
trabajo, el ambiente de éste, sus relaciones y sus recursos.
Algunos instrumentos le ayudarán a obtener esta información: la historia familiar, el
APGAR, el familiograma, etc. No se pretende que esta información se obtenga en su
totalidad en la primera consulta, lo podrá hacer en forma progresiva a través de contactos
posteriores con el usuario y con otros miembros de la familia.
El análisis de los datos que usted obtiene lo hará desde el punto de vista biosicosocial, lo
cual le permitirá la planeación de una serie de intervenciones: consejería, orientación,
prevención y tratamiento de los problemas en cualquiera de las áreas en las que usted hace
el análisis.
El plan de acción estará enfocado hacia: aspectos educativos, modificaciones en el estilo
de vida, asignación de tareas o prescripciones, bien sea comportamentales o tratamientos
específicos que siempre estarán ligados al principio de continuidad.

B. Continuidad de la atención
El equipo de salud familiar y usted como integrante del mismo, podrá aplicar este principio
realizando algunos ajustes en la planeación de la atención, con la asignación de las citas, de
manera que el equipo atienda progresivamente grupos de familias en sus diferentes etapas;
esto permite. entre otras cosas, anticiparse a los problemas a lo largo del tiempo y obtener
mayor informacion.
Con relación a la obtención de información, indudablemente la continuidad le facilitará
acumular información útil y oportuna para realizar intervenciones apropiadas.
Podrá lograr un mayor conocimiento del individuo y su familia, en las diferentes etapas del
ciclo vital que le servirán para prever y detectar cambios no solamente biológicos sino
también afectivos, de interrelaciones, etc. Si usted ubica al usuario en la etapa del ciclo
vital en la que se encuentra, se le facilitará llevar a cabo acciones preventivas y educativas
especificas. Pero, especialmente, usted logrará un vínculo y una credibilidad por parte del
paciente y su familia.
Es posible que, al comienzo, el afiliado y la familia demanden más su atención, y que al
detectar más patología en ellos su trabajo sea creciente.
A largo plazo usted podrá evaluar el impacto de la atención a través de: la satisfacción del
usuario, la mejoría en las condiciones de salud y la prevención de la patología
biosicosocial.

C. La familia como objeto de cuidado en salud

D. Compromiso con la persona y la familia
E. Personal de salud familiar busca entender el contexto de la enfermedad

La mayoría de los centros de atención básica (CAB) se encuentran estructurados alrededor

del usuario, afiliados del instituto de Seguros Sociales. Sólo en algunos departamentos del
país, los usuarios y sus familias son asignados a un equipo de profesionales de los CAB.
En el enfoque de salud familiar, la atención integral se da a los individuos y su familia y no
se refiere únicamente al aumento en la cobertura del grupo familiar del afiliado, tampoco
implica necesariamente reunir todos los miembros en el consultorio: implica atender a la
persona con sus problemas individuales y familiares; su importancia, teniendo en cuenta el
contexto familiar, sus interrelaciones, función familiar ciclo en el que se encuentra.
Una decisión importante que debe tomar el equipo de salud con el apoyo de las directivas
es la sectorización; o sea, la elección de un área específica: empresas, barrios, etc., cuyas
familias serán cubiertas por el programa, y de allí, a partir de una buena información y
motivación se inscriben los usuarios con sus familias al programa.
Un equipo de salud familiar se compromete con la persona y las familias seleccionadas.
Igualmente, usted puede dirigir su atención a la persona pero siempre teniendo en cuenta
su contexto familiar y laboral y la interrelación y no únicamente la atención al órgano
afectado.

F. El profesional de salud aprovecha cada contacto para educar y prevenir

En un programa de salud familiar se deben incluir progresivamente, algunas

modificaciones en la utilización del tiempo que dedica al usuario del servicio, con el
propósito de dar atención integral a los individuos, lo cual incluya educación y prevención
de las enfermedades.
Es útil considerar cada encuentro con los usuarios como una oportunidad única e
irrepetible para dar esa atención integral: escuchar, dar educación, recoger información,
crear y/o reforzar el comienzo.
A lo largo del tiempo usted encontrará que el individuo acude a su consulta o al equipo,
con el fin de recibir ilustración sobre algún aspecto preventivo o educativo o resolver un
conflicto familiar o informar cómo se está cumpliendo el plan diseñado para él o su
familia.

G. El equipo de salud mira a su población según el riesgo

Todo el equipo de salud familiar reunido decide qué sectores y grupos de familias serán
atendidas con este enfoque. Se debe, entonces, por esto, tomar la información existente en
los CAB.
Para iniciar son de gran utilidad:
- Los diagnósticos de morbimortalidad facilitarán la selección de entidades
trazadoras, grupos, poblaciones en riesgo, programas prioritarios.
- Las necesidades percibidas por los usuarios suministran información muy valiosa.
Esta visión general le facilita al equipo la planeación de la atención, poblaciona! e
individual, según los riesgos y/o entidades trazadoras.
La utilización de las guías de mantenimiento de la salud tienen una excelente aplicación en
este principio.

H. El profesional de salud debe desarrollar la capacidad de conocerse a sí mismo

El título de este principio es muy evidente; probablemente ha sido motivo de reflexión
suya en el ejercicio profesional. Se pretende que los miembros del equipo de salud analicen
su posición y sus reacciones frente a determinadas situaciones que se le presentan en la
interacción con el usuario del servicio (abortos, divorcios, cefaleas tensionales, etc.). Con
base en esto, debe reflexionar acerca de cuáles actitudes debería modificar, como por
ejemplo, juzgar, dirigir, aconsejar, sancionarlo y, recriminar por otras cómo: orientar al
usuario, educarlo, informarlo y remitirlo a otros profesionales, si usted considera que tiene
limitaciones para ser un recurso eficaz.

I. El profesional de salud familiar debe ser un buen administrador de recursos

El sistema de referencia y contra-referencia debe ser planeado cuidadosamente en cada
CAB. El equipo de salud no pierde al paciente si lo remite; lo recupera al continuar el
tratamiento o la rehabilitación.
Desde la planeación deben conocerse los recursos del área de influencia y utilizarlos
apropiadamente. Si al diseñar el programa las directivas están presentes y se conocen los
recursos existentes, se podrán tomar mejores decisiones. ¿Quién remite? ¿A dónde?
¿Cuándo se reúne el equipo? ¿Cúando participa el usuario o la comunidad? ¿Cómo son los
trámites administrativos? ¿A qué tiene derecho el usuario y la familia?
J. Interrelaciones
A través de los seminarios, talleres, lectura de este manual, revisión bibliográfica y estudio
de casos, los profesionales del equipo de salud deben capacitarse para identificar y analizar
las interrelaciones en la familia. Interrelacionar la información obtenida a través de la
utilización de distintos instrumentos como APGAR, familiograma y hacer análisis de
problemas, detectando los recursos existentes para promover que los integrantes de la
familia tomen las decisiones apropiadas y así mejorar o mantener las relaciones entre los
diversos miembros.

Ejercicio práctico
Analice cuáles principios de salud familiar puede incorporar en su trabajo cotidiano.

Pasos para diseñar un programa de salud familiar en los CAP del Seguro Social

MOTIVAR – CAPACITAR CONFORMAR

E INFORMAR EQUIPOS DE SALUD
PROFESIONALES

DIAGNÓSTICO DEL
AREA DE INFLUENCIA SECTORIZACIÓN

SELECCIÓN
SELECCIÓN Y ASIGNACIÓN
SELECCIÓN Y Y ADAPTACIÓN DE
DE FAMILIAS
ASIGNACIÓN DE PROGRAMAS DE
FAMILIAS ATENCIÓN A FAMILIAS

CAPACITACIÓN
PERMANENTE EVALUACIÓN

Figura 14
1. Motivación información y capacitación

MOTIVAR – CAPACITAR
E INFORMAR
PROFESIONALES

A partir del programa de capacitación de la oficina de participación comunitaria, que

decidió y contrató la capacitación a todos los profesionales de salud del país, del Instituto
de Seguros Sociales, muchos de ustedes se motivaron para diseñar programas de salud
familiar. Un aspecto fundamental es reforzar la capacitación personal y usted lo esta
haciendo a través de este módulo, de la utilización de la bibliografía existente y de la
asistencia a seminarios y talleres. Usted es un profesional de salud que ha venido
atendiendo una población, pero a través de este modelo de atención integral usted debe
capacitarse sobre distintos aspectos necesarios, para la puesta en marcha del programa que
también responde a las nuevas políticas del Instituto de Seguros Sociales.

2. Conformación de grupos de salud familiar

CONFORMAR
EQUIPOS DE SALUD

Definición. Un equipo de salud familiar puede estar conformado por dos (2) o más
profesionales y personal auxiliar; su composición interdisciplinaria debe incluir ojalá:
médico, enfermera, odontólogo, psicólogo, trabajadora social, nutricionista etc.
Igualmente, deberá ser intersectorial, de acuerdo con los programas requeridos por los
usuarios y debe tener la posibilidad de ampliación según las necesidades.

Elementos para el éxito del equipo

Los miembros del equipo deben hacer una discusión y actualización sobre cómo trabajar
en equipo. Es decir, cómo intervenir, proponer, discutir, acordar, siempre con un objetivo
común.

Composición deseable
Los elementos que garantizan el éxito del trabajo del equipo son:
1. Definir las metas o propósitos que se quieren alcanzar con la población asignada,
enriquecerla en lo posible con la opinión de la misma población (más que los objetivos
de cada profesión). Recordar que el equipo no es un fin en sí mismo sino un medio.
2. Establecer las funciones de cada profesional y de cada participante (oficinistas,
personal de recepción, de archivo, voluntarios, familia, etc.).
3. Dejar muy claros los canales de organización, jerarquía, comunicación, etc.
4. Establecer reuniones o encuentros para la integración del equipo, redefinir o replantear
programas, responsabilidades y, sobre todo, para evaluar el funcionamiento general y
los resultados de cada programa.
5. Valorar y evaluar permanentemente los logros obtenidos, frente a los compromisos del
equipo con la población asignada.

3. Diagnóstico del área de influencia

DIAGNÓSTICO DEL
AREA DE INFLUENCIA

El Instituto de Seguros Sociales y los CAB cuentan con documentación sobre:

Diagnóstico de salud y población.

Composición del área.
Aspectos administrativos.
Area de influencia.
Inventario de recursos humanos, financieros, materiales.

Programas existentes: escolares, materno infantil, hipertensos, diabéticos, ancianos, etc.

El equipo de salud, con los usuarios, analiza esta información, la completa y produce un
mapa del área de influencia e incluye recursos existentes que son utilizados en la
planeación y diseño del programa.

4. Sectorización

SECTORIZACIÓN

Es posible que el Instituto de Seguros Sociales, al llevar a cabo los programas de salud
familiar, quiera hacer replanteamientos de la actual distribución geográfica de los CAB.
Sin embargo, tal vez se requieran discusiones y negociaciones. Asumiendo que continúa la
misma estructura de los actuales CAB, es muy importante definir la asignación de un
sector a cada equipo de Salud Familiar.
Los sectores no pueden ser asignados solamente con el criterio de un determinado número
de familias a cada equipo, sino que deben analizarse aspectos importantes como:
a) Acceso geográfico.
b) Nivel socioeconómico.
c) Frecuencia de uso del sistema.
d) Población por atender

5. Selección y asignación de familias

SELECCIÓN Y
ASIGNACIÓN DE
FAMILIAS

Conocida el área de influencia y delimitados los sectores, cada equipo de salud familiar
discute y analiza el número de familias asignadas por grupo y la forma como se hará la
selección.
Algunos permiten la libre inscripción, otros lo deciden de acuerdo con la accesibilidad de
las familias al equipo y del equipo a ellos. Esta determinación no sólo se realizará con base
en estudios de tiempos probables ya determinados y en coberturas definidas con
anterioridad, sino que esta decisión debe evaluarse periódicamente para medir efectividad,
eficiencia e impacto de la atención y satisfacción.

6. Selección y adaptación de programas de atención a familias

SELECCIÓN
Y ADAPTACIÓN DE
PROGRAMAS DE
ATENCIÓN A FAMILIAS

La existencia de programas de atención a las personas en el Instituto de Seguros Sociales

es una alternativa muy valiosa para hacer la selección de las familias en hipertensos,
diabéticos, tercera edad, materno infantil, salud ocupacional, etc. En cada uno de los
programas se van inscribiendo las familias de los usuarios de estos programas y así se va
ampliando el enfoque de atención integral y se crean nuevos programas de acuerdo con las
necesidades de las familias.
El enfoque de atención integral también puede aplicarse cuando el modelo de atención esta
centrado en entidades trazadoras y sus factores de riesgo; todos estas son decisiones que el
equipo debe tomar a lo largo de la definición de programas en las áreas preventiva,
educativa, de atención integral, de autocuidado o rehabilitación.
Indique los pasos básicos para llevar a cabo un programa de salud familiar.

Sugiera algún otro paso que considere importante.

Ejercicio práctico individual de planeación de un programa de Salud Familiar

Lo invitamos a realizar un ejercicio individual de planeación del programa de Salud

Familiar, con el fin de que retome la información que ha obtenido, la enriquezca con sus
ideas y/o repase algunos aspectos que crea necesario para efectuar este ejercicio.
Motivar y capacitar en Salud Familiar a otros funcionarios y afiliados del CAB donde
usted labore:

Conformar equipos de salud familiar:

Diagnóstico del área de influencia:

Sectorización:

Selección y asignación de familias:

Selección y adaptación de programas de atención a las familias:

Ejercicio grupal para la aplicación de un programa de salud familiar

• Invite a un grupo de profesionales de su CAB a conformar el equipo de salud familiar.

• Analicen y discutan la factibilidad de iniciar un programa de salud familiar.
• Diseñen un programa de salud familiar definiendo:
Area de influencia.
Número de familias.
Formas de inscripción.
Programas de atención a familias.
Evaluación del programa.
Forma de participación del usuario.
Registros por utilizar.
Mecanismos para solicitar citas.
Cronograma de reuniones del equipo.
Nota
Envíe a la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Calle 39 A #28-63, el
programa de Salud Familiar y sus necesidades de capacitación o asesoría.
Esperamos que al finalizar la lectura de este módulo, usted esté en capacidad de aplicar
esta información en el diseño y puesta en marcha de un programa de salud familiar en el
CAB y efectuar algunas modificaciones en su interacción con los usuarios del servicio
(consultas,controles, etc.).
Es muy importante ahora para nosotros recibir sus comunicaciones sobre otras necesidades
de capacitación, temas de interés, concepto sobre este material y necesidades de asesoría
directa en el montaje del programa.
Experiencia de Colombia en la ejecución de un modelo de salud
familiar en el pregrado

1. Surgimiento del problema

En el año de 1985, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, la
Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, ACOFAEN, y la Asociación
Colombiana de Facultades de Odontología, ACFO, se unieron para trabajar en un proceso
de análisis sobre: la situación actual de desarrollo de la atención primaria de salud en el
país y alrededor de algunos de los obstáculos y situaciones vividas en la formación de
estudiantes y en la asistencia en organismos de primer nivel de atención. Se dedicó
especial interés y atención al análisis de los siguientes aspectos:
Sujeto de atención, bajas coberturas, atención biologísta, fragmentación de la atención, no
detección de patología psicológica y social, desconocimiento del contexto laboral y
familiar del individuo, falta de continuidad y compromiso del equipo de salud con el sujeto
de atención, desconocimiento del ciclo vital familiar, desconocimiento de la intervención
de los funcionarios de salud en la patología familiar.
Posteriormente, previo análisis de esta situación frente a los modelos de atención que se
estaban utilizando específicamente a nivel hospitalario y en organismos de primer nivel de
atención, y teniendo en cuenta que un alto porcentaje de las patologías presentadas por los
usuarios pueden ser atendidas por equipos de salud en el primer nivel de atención, se
decidió iniciar acciones al respecto.
Se presentó un proyecto de desarrollo de la atención primaria en salud que logró el apoyo
de una fundación internacional, bajo la dirección del doctor Abel Dueñas Padrón, director
ejecutivo de ASCOFAME. Se procedió a organizar un grupo de trabajo con participación
de médicos, enfermeras, odontólogos y educadores, quienes retomando el movimien to
universal de atención integral decidieron explorar un modelo específico para Colombia que
respondiera a las necesidades regionales y a las inquietudes de ASCOFAME - ACOFAEN
y ACFO, con respecto a la formación del recurso humano y su responsabilidad con el
sujeto de atención.
Se realizó una cuidadosa revisión bibliográfica y de las experiencias vividas en otros países
sobre medicina familiar. Se invitó a un grupo de expertos nacionales e internacionales, y a
la par se realizó un intenso proceso de reflexión interdisciplinario sobre los beneficios que
este enfoque aportaría a la formación de los profesionales odontólogos, médicos y
enfermeras. Este proceso llevó a concretar el replanteamiento de la connotación del
término y enfoque Medicina Familiar por el de Salud Familiar (enfoque éste más amplio);
y de los niveles de intervención, como es la conformación del equipo interdisciplinario e
intersectorial en la realización de acciones con un concepto más amplio que el de
enfermedad: salud.
Se plantearon entonces los objetivos que a continuación se anotan:

2. Objetivo general
Desarrollar el enfoque de salud familiar en el pregrado cje las facultades de odontología,
medicina y enfermería (OME) y en los organismos de primer nivel de atención, donde
realizan sus prácticas.
Objetivos específicos
1. Diseñar un modelo de aplicación del enfoque de salud familiar para el currículo y para
la prestación de servicios de salud de primer nivel.
2. Desarrollar un programa de capacitación y asesoría de salud familiar para docentes de
facultades OME y personal asistencial.
3. Introducir en el plan de estudios de pregrado a nivel teórico y práctico, el enfoque de
Salud Familiar.
4. Dar atención por parte de equipos interdisciplinarios con enfoque de salud familiar en
los centros de primer nivel de atención, donde las facultades realizan prácticas.

3. Metodología

Diseño del modelo

Con participación de representantes de las tres (3) asociaciones, se procedió a diseñar un
modelo para ejecutar el programa de salud familiar en el pregrado. Este tendría dos
características fundamentales: el modelo podría ser adecuado a la problemática de las
diferentes regiones del país, y tendría la característica innovadora que se diseñaría con el
objetivo de iniciar un programa para el pregrado, en el cual los próximos egresados de las
facultades OME recibirían el enfoque de la atención integral familiar, sin que en ningún
momento se desconociera la importancia de los programas de posgrado, cuyos egresados
se convertirían indudablemente en mentores y modelos de estos estudiantes y de personal
asistencial.

El modelo
El modelo contenía una propuesta curricular de inclusión de contenidos en las áreas
básicas y clínicas, dirigidos a elevar el nivel de conocimientos y habilidades en la atención
integral y fortalecidos con la experiencia práctica, lo cual permitiera modificar la actitud
del equipo OME en la atención integral del individuo y su familia.
Los contenidos teóricos que se propusieron incluir o reforzar en los planes de estudio
fueron:
- Bases científicas e intelectuales de salud familiar.
- Concepto biosicosocial de la salud.
- Teoría general de sistemas.
- Aplicación del enfoque holístico.
- Factores psicosociales en la salud y en la enfermedad.
- Definiciones, concepto y estructura de familia.
- Principios de salud familiar.
- Ciclo vital de la familia.
- Estrés, su detección y manejo.
- Etapas del hombre.
- Habilidades en comunicación humana.
- Mantenimiento de la salud.
- Instrumento en salud familiar (APGAR-familiograma - ecomapa carpeta-historia
familiar-carne familiar).
- Interrelaciones.

4. Estrategias para la ejecución en el plan de estudios y la práctica

Plan de estudios
Cada facultad OME, de acuerdo con su filosofía, decisión y criterio, realizaría la inclusión
de los anteriores contenidos en alguna de las siguientes opciones: un área específica del
plan, a lo largo de la carrera, como un eje integrador o en uno o varios semestres.

Práctica
Con el propósito de que los estudiantes tuvieran experiencias vivenciales, tendientes a que
los conocimientos adquiridos se llevaran a un componente afectivo y se tradujera en
actitudes, se propuso:
1. Selección de un centro de primer nivel de atención, donde realizarán prácticas, hoy
denominado centro-escuela de docencia -servicio -comunidad.
2. Selección y constitución de equipos interdisciplinarios docentes y asistenciales.
3. Capacitación del equipo docente y asistencial.
4. Diagnóstico del área de influencia del centro.
5. Sectorización del área de influencia del centro.
6. Inscripción de familias.
7. Asignación de familias a cada equipo para que conozcan o hagan seguimiento a las
familias en las distintas etapas de evolución.
8. Creación de programas de atención a familias de acuerdo con necesidades específicas y
adopción del modelo de atención integral en programas tradicionales.
El modelo requería un intensivo proceso de capacitación sobre aspectos teóricos y
prácticos, que se constituyó en un objetivo importante de este proceso.

5. Características de los componentes de un centro escuela de atención familiar

1. Compromiso con una población definida.

2. Amplia participación de la comunidad en la definición de sus necesidades, el
funcionamiento del centro y búsqueda de soluciones.
3. Orientación especial a la familia.
4. Trabajo en equipo, no sólo profesional sino con líderes y colaboradores.
5. Utilización de historia familiar accesible a todo el equipo.
6. Cuidado integral.
7. Trato humano, continuo, afectuoso.
8. Evaluación de eficacia, eficiencia y costo.
9. Adecuado sistema de comunicación, referencia y contrarreferencia a otros niveles.
10. Rotación de los estudiantes; estrategias:
a) Rotaciones similares a las clínicas, durante un período intensivo con alguna
continuidad a lo largo de los años.
b) Actividades en el centro a lo largo de los años clínicos, tomando responsabilidades con
familias.
c) Internado rotatorio en los centros de atención a familias.

6. Proceso de capacitación
Se utilizó la metodología de cascada a través de seminarios, talleres y cursos cortos,
nacionales, regionales y locales, en los cuales se capacitó a los docentes y asistenciales en
la conceptualización teórica y en el modelo propuesto.
Como resultado, cada región del país debería adaptar el modelo a su problemática local,
sus necesidades y su plan de estudios.
Esta capacitación se continúa desarrollando.

7. Seguimiento
El equipo permanentemente ha ofrecido capacitación, asesoría y retroalimentación a los
diversos programas, mediante envío de publicaciones periódicas. visita a centros de otras
regiones para intercambio de experiencias y visita de supervisión y asesorías, rondas
telefónicas e intercambio de bibliografía.

8. Metodología para obtención y procesamiento de la información

A lo largo de la ejecución del modelo, cada equipo regional de las facultades OME asistió
a reuniones nacionales en las cuales, además de capacitación, se incluían presentaciones
formales de los avances del programa y el plan de acción diseñado para el período
subsiguiente.
De igual forma, cada equipo regional recibió una visita periódica del equipo asesor y
llamadas telefónicas e instrumentos para realizar la llamada ronda de salud familiar, cuyo
propósito fue conocer los avances del programa, evaluar en forma individual la aplicación
del modelo y retroalimentar el proceso de acuerdo con necesidades específicas por facultad
o por región.
Se elaboró un instrumento específico para obtener información escrita sobre la ejecución
en el plan de estudios y en la práctica. La información obtenida a lo largo de los cuatro (4)
años de desarrollo del programa fue procesada regionalmente y totalizada nacionalmente
en los siguientes aspectos cualitativos: contenidos del plan de estudios, tipo de rotación de
estudiantes para el aprendizaje de la atención familiar, modificaciones realizadas en los
planes de estudio, cambios efectuados en los centros-escuela para la atención familiar,
características de los equipos de atención familiar, programas creados o modificados para
dar atención familiar.
La característica más importante del manejo de la información fue la retroalimentación a
los expertos nacionales y regionales en los procesos metodológicos, para la puesta en
marcha del modelo propuesto, y la creación de los programas de salud familiar, sus etapas
y necesidades de capacitación y apoyo.
Resumen
En Colombia existen diversas experiencias de atención familiar. Los centros escuelas de
las facultades de Medicina, Enfermería y Odontología, coordinados por sus asociaciones
respectivas, son útiles como centros de demostración, cada uno con una modalidad
adaptada a las necesidades regionales.
El Instituto de Seguros Sociales de Colombia diseñará su propio programa de salud
familiar, con base en los lineamientos generales descritos en este capítulo.