Iatrogenia: análisis, control y prevención

Documento del grupo de trabajo SESPAS-­‐OMC sobre iatrogenia

Presentación

SESPAS y la OMC han suscrito un acuerdo de colaboración para el estudio, el control y la

prevención de la iatrogenia, que se justifica por la importancia del problema y por la necesidad
insoslayable de controlarlo en la medida de lo posible. Ambos propósitos forman parte de la
legitimación social de ambas instituciones, la primera, como confederación de asociaciones
profesionales del ámbito de la salud pública que pretenden contribuir a la mejora de la salud de
la población y la segunda, como entidad de derecho público que garantiza un ejercicio de la
medicina benéfico para el conjunto de la población.

De ahí la constitución de un grupo de trabajo cuya composición se detalla en el anexo, y cuya

finalidad última es contribuir a limitar en la medida de lo posible las consecuencias de la
iatrogenia. Para conseguirlo se requiere situar el problema en la agenda política, social y
profesional y estimular la implicación de los estamentos capaces de colaborar estrechamente
en esta tarea. Por ello, se procede en primera instancia a difundir este documento de posición,
el primero, cuyo contenido incluye:

1) una definición conceptual del problema, sus tipos básicos y su alcance potencial 2) los
ámbitos de la iatrogenia: generales y específicos 3) las estimaciones de su impacto potencial y
sus costes sociales 4) una indagación preliminar acerca de sus causas y de sus eventuales
determinantes, y 5) unas consideraciones sobre su prevención y control, que incluyen
recomendaciones a corto y medio plazo. Además, en este documento se incorporan un glosario
de términos relacionados, una bibliografía y fuentes documentales.

La idea es dar a conocer la posición de SESPAS y de la OMC, así como de eventuales asociados,
respecto a la iatrogenia como problema de salud pública de nuestro país, mediante su
publicación como artículo en una revista sometida a revisión por pares como Gaceta Sanitaria.
Antes de lo cual se pretende debatirlo y en su caso compartirlo con cuantas instancias lo
deseen, ya sean otras sociedades científicas, particularmente las que hace tiempo que
participan activamente en el despliegue y consolidación de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud, otras corporaciones profesionales (colegios de
enfermería, odontología, farmacia, veterinaria, etc.) y cuantas instituciones estén interesadas
en colaborar, así como organizaciones de la sociedad civil.

1
Introducción

Por su alta complejidad, durante la atención médica se producen numerosos incidentes, es

decir, circunstancias o actos no intencionados ni esperados que pueden causar o han causado
daño. Unos no alcanzan al paciente (casi--‐incidentes o near--‐miss), otros sí, pero no causan daño
(incidente sin daño), y otros lo alcanzan y dañan.

En sentido estricto, estos últimos, conocidos como eventos adversos (adverse events) de las
intervenciones sanitarias, se definen como cualquier daño causado por la atención médica,
que no implica necesariamente error, negligencia ni calidad baja de dicha atención. Sólo
indican que se ha producido un resultado clínico no deseado como consecuencia de algún
elemento vinculado con el diagnóstico o el tratamiento y no con la enfermedad subyacente
que padece la persona afectada (1).

No es fácil distinguir los eventos adversos evitables de los inevitables. Unos se pueden atribuir
a errores médicos. Son errores que se cometen por hacer algo incorrecto (por comisión) o por
no hacer lo correcto (por omisión). Pero otros, como se explica más adelante, son virtualmente
consustanciales a los procesos diagnósticos, a los tratamientos, a las intervenciones de
prevención y a las de rehabilitación.

Por todo ello, es crucial entender que, afortunadamente, los errores y las negligencias no
siempre causan daño y que una fracción del daño atribuible a la atención médica es inevitable,
indisociable de ella. De estos hechos parte la definición clásica de seguridad del paciente: la
reducción del riesgo de daño innecesario asociado con la atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable según los valores culturales colectivos, los conocimientos del momento, los recursos
disponibles y el contexto en que se presta la atención, ponderados frente al riesgo de no
prestar determinada asistencia sanitaria o de prestar otra (2).

Los eventos adversos de las intervenciones médicas y sanitarias tienen, según las estimaciones
disponibles, un impacto muy relevante sobre la salud, la organización de los servicios
sanitarios y la economía. Sin exagerar, se trata de un problema prioritario de salud pública
mundial, pero carecemos de sistemas de información integrales que nos permitan monitorizar
adecuadamente todo el daño asociado con la práctica médica y sanitaria.

En las dos últimas décadas, han aumentado la conciencia y la preocupación por la seguridad
del paciente en todo el mundo, como demuestra inequívocamente el gran número de
actuaciones desplegadas a escala internacional, algunas muy positivas y útiles, dirigidas a
mejorar la seguridad del paciente en el ámbito de la calidad asistencial, y otras negativas,
como el auge de la medicina defensiva.

En cualquier caso, el concepto de seguridad del paciente no abarca todos los ámbitos
relacionados con el daño sanitario. Se puede dañar no sólo como consecuencia de actuaciones
diagnósticas y de tratamientos, sino también con intervenciones preventivas como los
programas poblacionales de cribado y el tratamiento precoz o con las vacunaciones, así como
con los programas de protección y de promoción de la salud, sean de seguridad vial, laboral,
alimentaria, etc. De ahí que optemos por proponer un término más antiguo pero tal vez más
provocador como el de iatrogenia.

1. De qué estamos hablando

Según el diccionario de la RAE, iatrogenia es una alteración, especialmente negativa, del

estado del paciente producida por el médico. El término se usó por primera vez en el Manual
de Psiquiatría del suizo Eugen Bleuer, publicado en 1924, para hacer referencia a los síntomas
que el terapeuta induce en un paciente sugestionable. El neologismo se construye con los

2
términos griegos iatros (médico) y genus (generado), es decir aquello que genera el médico,
pero cuando lo que se produce es daño, es decir un efecto adverso.

Se debate si el término iatrogenia es el más apropiado para aproximarse al conocimiento de

los daños ocasionados por la asistencia sanitaria, ya que existen múltiples conceptos afines,
relacionados entre sí —y en su mayor parte de carácter negativo— que, si bien pueden ser
relevantes para conformar una provocadora nube de palabras (efectos adversos, indeseados,
complicaciones, errores, negligencias, fallos, riesgos, imprudencia, impericia, malapraxis,
descuidos, inadecuación, incidentes y eventos adversos), añaden ruido a un problema que
requiere un abordaje sosegado y proactivo. Por ejemplo, en el ámbito judicial, iatrogenia se
asocia a menudo (y no siempre correctamente) con negligencia.

La etimología del término iatrogenia ayuda a reconocer que todas las intervenciones médicas y
sanitarias tienen pros y contras, riesgos y beneficios, y que no es posible garantizar
absolutamente su inocuidad. Una intervención pertinente (administración de un medicamento
eficaz bien indicado) procurada de modo adecuado (por la vía adecuada a dosis correctas)
puede provocar unan reacción nociva (adversa) como consecuencia de su propia acción
farmacológica primaria (efecto secundario). Y, asimismo, una intervención inadecuada
(diagnóstica, profiláctica, terapéutica o rehabilitadora) por comisión u omisión no siempre
provoca daño1.

Hay eventos adversos graves, inequívocos, medibles y con frecuencia prevenibles que nunca
deberían ocurrir (never events) y ocurren. Entre ellos, los eventos centinelas (sentinel events)
(intervenir al paciente equivocado o la extremidad sana) son a todas luces inaceptables y
suelen revelar problemas graves de organización de los servicios o de los procedimientos
vigentes. Hay señales gatillo (triggers) que alertan sobre la posibilidad de que se haya
producido un daño (administrar vitamina K por haber dado una dosis excesiva de
anticoagulantes) (1). Ninguna actividad humana está exenta de errores: Errar es humano (3).

Cualquier análisis de las intervenciones y decisiones médicas debe incluir el de sus riesgos y
beneficios y al tiempo aceptar que el conocimiento obtenido nunca es absoluto por lo que
siempre persiste alguna incertidumbre asociada con ellos. Por todos estos motivos, el análisis
de la iatrogenia debe adoptar una perspectiva que englobe todas las formas de daño
relacionadas con la medicina y la asistencia sanitaria, las potenciales, las evitables y las
inevitables, causen daño leve, moderado o grave. El nivel de conocimiento que se alcance a la
postre sobre la iatrogenia dependerá en buena medida de la capacidad de extraer información
relevante del estudio de incidentes, casi--‐incidentes, eventos adversos, eventos centinelas y
gatillos, así como de otros sistemas de información y vigilancia.

Esta concepción nos lleva a considerar que el lema hipocrático Primum non nocere (Lo primero
no hacer daño) debe entenderse como un principio rector, no como un precepto, puesto que
de un Lo primero no hacer daño puede derivarse un y para ello no hacer nada, que podría ser
peor. Aunque el propósito legítimo de las intervenciones médicas es curar o aliviar a los

1
Cuando el coste está en el numerador y en el denominador el beneficio menos el daño, estas intervenciones
tienen un denominador que es o tiende a cero, en cuyo caso el coste por unidad de beneficio tiende a infinito y se
pueden denominar actividades adiabáticas. Si el denominador es negativo, porque el beneficio es menor que el
daño, la intervención es directamente inaceptable (véase:
(http://evalmedicamento.weebly.com/varios/competencia-­‐mision-­‐vs-­‐culto-­‐al-­‐tramite-­‐actividades-­‐adiabaticas-­‐y-­‐
pseudociencia

http://evalmedicamento.weebly.com/varios/un-­‐modelo-­‐explicativo-­‐de-­‐las-­‐intervenciones-­‐sanitarias-­‐mediante-­‐las-­‐
teorias-­‐de-­‐tipos-­‐logicos-­‐y-­‐de-­‐la-­‐comunicacion-­‐humana-­‐galo-­‐a-­‐sanchez-­‐grupo-­‐evalmed-­‐grade)

3
enfermos, mejorar el pronóstico de las enfermedades, y promover y proteger la salud —lo que
en el ámbito de las poblaciones se concreta en la protección y la promoción colectiva de la
salud—, las consecuencias de tales intervenciones pueden ser tanto beneficiosas como
perjudiciales, una combinación de ambas, o no surtir efecto alguno. Así como la curación de
una enfermedad o el alivio de sus síntomas no siempre son consecuencia de las intervenciones
médicas (vis curatrix naturae), tampoco su empeoramiento o la aparición de complicaciones y
secuelas puede atribuirse siempre y forzosamente a tales intervenciones.

Además de los daños mencionados que se asocian con la prevención, el diagnóstico, el

tratamiento y la rehabilitación, y que tipificamos como iatrogenia clínica, otros daños, en
cambio, tienen que ver con la medicalización, particularmente la relacionada con un
intervencionismo injustificado y exagerado, que también se da en el ámbito más general de la
salud pública, y otros, finalmente y siguiendo la propuesta de Illich (4), con la expropiación de
la responsabilidad de cada uno sobre su salud, una iatrogenia cultural y política, que atenta
contra la autonomía y la resiliencia, características, ambas, asociadas con la naturaleza de la
salud en positivo.

2. Ámbitos de la iatrogenia

Podemos hablar de iatrogenia en cada uno de los distintos ámbitos de la sanidad y del sistema
sanitario. Primero, en el de la asistencia clínica individual, que incluye también la prevención
de enfermedades (inmunizaciones, cribados) y la promoción de la salud (consejos higiénicos,
ejercicio, dieta saludable). Y, segundo, en el poblacional, el del colectivo de la salud pública
(saneamiento ambiental, seguridad vial, laboral, industrial). Asimismo, la iatrogenia se produce
en todos los niveles de la atención sanitaria: los de la atención primaria, especializada y
sociosanitaria.

Además, y no menos importante, muchas de las políticas públicas (educación, empleo,

urbanismo, vivienda) pueden influir positiva o negativamente sobre la salud tanto de las
personas como de las comunidades. Estos hechos han dado origen y justifican la iniciativa de la
Salud en todas las políticas: la salud debe abordarse con políticas en todos los sectores que
inciden en ella, sobre todo por la magnitud de los efectos poblacionales (pueden afectar a
muchísimas personas).

Una visión complementaria de la iatrogenia la ofrece la imagen del iceberg (5). Los eventos
adversos más graves y notorios (su zona visible) sólo constituyen una novena parte del
problema global. En su zona sumergida (las ocho partes restantes), que con frecuencia pasa
desapercibida, se encuentran los mencionados incidentes, los casi--‐incidentes, los eventos
adversos más leves, así como factores y circunstancias latentes cuyo entramado y cuyas
interacciones pueden favorecer, y de hecho propician, la aparición de eventos adversos graves.
Entre dichos factores latentes se encuentran, por ejemplo, una cultura que sobrevalora el
intervencionismo médico, la fascinación tecnológica (expectativas infundadas en las
posibilidades de actuación de la medicina y la prevención), el sobrediagnóstico, los errores
diagnósticos, los tratamientos innecesarios o inadecuados, las deficiencias en la organización
de los servicios de salud, la naturaleza inadecuada de incentivos vigentes, la formación
insuficiente o sesgada, lagunas de información de los profesionales, problemas de
comunicación o las políticas de recursos humanos inapropiadas.

Otra parte insuficientemente explorada del iceberg son los daños que pueden producirse en el
ámbito de la prevención, de la promoción y de la protección de la salud (6). Las medidas
preventivas no están exentas de resultados adversos no previstos, con frecuencia carecen de la
evidencia científica necesaria para recomendarlas de forma general, y algunas están basadas
en intereses comerciales y promueven una innecesaria medicalización de la vida diaria y lo que

4
podría llamarse, por extensión, un asedio preventivo carente de los requisitos éticos que
deben reunir las actuaciones del sistema sanitario en general, pero de forma muy particular las
de salud pública (7, 8). Al impacto sobre los pacientes hay que añadir el impacto sobre la
población indebidamente convertida o etiquetada como “paciente” y candidata estadística a
sufrir daños sin esperar beneficios.

El iceberg ilustra con claridad las dificultades que plantea el análisis de las causas de la
iatrogenia (casi siempre múltiples, casi nunca aisladas), su impacto real en la salud de los
pacientes (primeras víctimas), en el personal asistencial (segundas víctimas) y en la propia
organización y sistema sanitario (terceras víctimas), en el gasto (evitable) en salud, incluidos
litigios y demandas, así como en los valores institucionales, culturales y morales de la sociedad
en su conjunto (9-­‐ 12).

3. Cuantificación e impacto de la iatrogenia

La estimación de la magnitud de la iatrogenia como problema de salud pública depende, en
gran medida, de cómo se mida. Esto obliga a definir los criterios de identificación y los
procedimientos de obtención, validación y análisis de la información sobre su ocurrencia, una
cuestión fundamental de los métodos epidemiológicos. En este sentido, un planteamiento tan
global como el que proponemos en este documento supone un reto importante, puesto que ni
siquiera con las aproximaciones más simples, que se limitan a los eventos adversos, se han
conseguido estimaciones precisas de su incidencia, de la morbimortalidad o de la carga de
enfermedad asociadas con ellos (1, 13--‐15).

Aunque en los últimos años ha aumentado paulatinamente la cifra de eventos adversos

notificados en nuestro país, por diversos factores conocidos, su subnotificación continúa
siendo notable y se erige como un obstáculo mayúsculo tanto para tener un conocimiento
cabal de las causas y la magnitud de la iatrogenia, como para aprender de los errores e
implantar medidas efectivas para reducirla, diseñadas sobre la base de la información
recabada. A pesar de las dificultades que entraña, el fortalecimiento de la notificación se ha
convertido hace tiempo en una conditio sine qua non de la mejora de la seguridad del paciente
(2, 16--‐18).

Dentro de su Alianza Mundial para la seguridad del paciente, la Organización Mundial de la

Salud propuso estudiar sistemáticamente la iatrogenia mediante un ciclo de cinco etapas: 1)
determinar la magnitud del daño y el número y tipos de eventos adversos; 2) entender sus
causas; 3) encontrar soluciones para conseguir que la atención sanitaria sea más segura; 4)
evaluar el impacto de las soluciones en situaciones de la vida real, y 5) trasladarlas a la práctica
(19 y 20). Aunque se ha avanzado mucho en su implantación, sus resultados, entendidos como
mejoras factibles de la seguridad, son a todas luces muy insuficientes.

3.1. Aspectos metodológicos: de los datos al conocimiento

La imprecisión terminológica del concepto de iatrogenia no es óbice para que nos planteemos
formas de estimar con suficiente, exactitud y precisión su magnitud y trascendencia y las de
sus condicionantes en los diferentes ámbitos de atención sanitaria. La transformación de los
datos disponibles de la iatrogenia en información y conocimiento obliga a responder a tres
cuestiones previas: ¿qué es lo que se pretende medir?, ¿cómo? y ¿qué información es
necesaria?

Dependiendo de lo que se quiera conocer (carga clínica o económica de la iatrogenia, sus

factores de riesgo, monitorizar los daños que ocasiona y su evolución, factores institucionales,
organizativos o humanos y factores latentes asociados) se puede recurrir a un amplio arsenal
metodológico con diferentes diseños de estudios y métodos cualitativos y cuantitativos,

5
procedentes de diferentes disciplinas como la estadística, la epidemiología, la investigación de
operaciones o la economía, así como a diversas fuentes y registros de datos, ya que ninguno
de los anteriores permite por sí solo medir específica y directamente la iatrogenia y todos
tienen limitaciones (1, 2, 19--‐23).

En los análisis se adoptan, además, dos perspectivas complementarias: una colectiva y otra
individual, fundamentada en el análisis pormenorizado de casos concretos útiles para la
reflexión y el aprendizaje. Los centrados en individuos y en casos aislados pueden realizarse de
forma proactiva, antes de que ocurran, para prevenir eventos adversos (por ejemplo,
mediante el denominado análisis modal de fallos y efectos) o de forma retrospectiva, para
analizar un evento adverso grave que se haya producido y evitar que vuelva a producirse (por
ejemplo, mediante el llamado análisis causa--‐raíz) (1).

La identificación activa y la gestión de riesgos potenciales tienen la ventaja obvia de prevenir la

aparición de eventos adversos respecto a la de reaccionar cuando ya se han producido. Este
enfoque también sortea las barreras a la comprensión creadas por el sesgo de distorsión
retrospectiva (hindsight bias) y el miedo a que todo salga a la luz, a la culpabilización y al
castigo que desencadena un evento adverso (24).

La investigación detallada de los eventos adversos, sobre todo de los que han causado daños
importantes o podrían causarlos, además de suponer una oportunidad de mejora, constituye,
si sus resultados y sus medidas de mejora se difunden adecuadamente, una oportunidad de
aprendizaje y de traslación de conocimiento a otros escenarios asistenciales bastante
desaprovechada a escala poblacional en nuestro entorno.

3.2. Fuentes de datos para el conocimiento de la iatrogenia

Para el estudio de la magnitud y de los determinantes de la iatrogenia se utilizan distintas

fuentes de datos. Los datos clínico--‐administrativos (por ej., el Conjunto Mínimo Básico de
datos (CMBD) y el análisis de la morbimortalidad por algunas causas brindan información útil y
una visión panorámica de la iatrogenia. Centrándonos en la seguridad clínica, la Agency for
Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos (AHRQ) (1) y la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (15) han elaborado listas de indicadores para
identificar y controlar eventos centinelas e indicadores gatillo.

Los indicadores de utilización de recursos asistenciales (intervenciones quirúrgicas, pruebas

diagnósticas), incluidos los de las tecnologías de bajo valor (menos efectivas o seguras o menos
coste--‐efectivas que otras disponibles y las cosméticas) y su variabilidad geográfica, así como
los estudios que evalúan la adecuación e inadecuación de sus indicaciones, proporcionan
información valiosa, sobre todo de su sobreutilización e usos inadecuados, que es
extremadamente útil para detectar y cuantificar la iatrogenia y sus costes (la 25--‐36).

En cualquier caso, y tanto como instrumento de recogida de datos para estudios de base
poblacional, como para el análisis individual de casos, la historia clínica es, por su validez y
pese a previsibles deficiencias de la información que contiene, la fuente de datos considerada
como estándar de referencia (gold standard) de la información sobre la atención recibida por
los pacientes y sus consecuencias.

Por su parte, los sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos y aprendizaje, la

observación directa in situ de la organización y del desarrollo de la actividad asistencial, los
motivos de quejas, reclamaciones y litigios, la opinión de pacientes y profesionales, y la
evaluación de servicios de salud son otras fuentes complementarias de datos e información
relevantes cuya triangulación ayuda mucho a conocer mejor factores asociados, latentes y
condicionantes de la iatrogenia en general y en cada caso y centro asistencial concreto.

6
4. Impacto de la iatrogenia

4.1. Impacto sobre los pacientes y la población

Según recientes estimaciones, los eventos adversos podrían ser la tercera causa de muerte en
los EEUU (13). Aunque a menudo estos eventos se atribuyen a errores o negligencias de
médicos y otro personal sanitario, se escamotea la percepción de que la medicina ha pasado
de ser simple, inefectiva y asumida como segura a saberse compleja, efectiva y potencialmente
peligrosa (aunque en menor medida que nunca antes) (37).

En España, la frecuencia y distribución de los eventos adversos se ha analizado en varios

estudios promovidos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el ámbito
hospitalario (Estudio ENEAS), en el primer nivel asistencial (Estudio APEAS) y en el de centros
sociosanitarios (Estudio EARCAS), así como en otros más específicos, como SYREC (Incidentes y
eventos adversos en medicina intensiva) y EVADUR (Eventos adversos en los servicios de
urgencias de hospitales españoles) (38--‐43).

En el estudio ENEAS, la incidencia estimada de pacientes con eventos adversos fue 9,3%, en el
estudio APEAS, su prevalencia en las consultas de atención primaria, 11,2‰, mientras que el
riesgo de sufrir un evento adverso en unidades de cuidados intensivos fue 40% y en pacientes
atendidos en los servicios de urgencias, 7,2% (38--‐43).

4.2. Impacto sobre los profesionales y el sistema sanitario

Los eventos adversos graves también tienen consecuencias en las segundas víctimas, porque
los profesionales involucrados en ellos se preocupan por la evolución del paciente y, además,
por las repercusiones legales y profesionales que pudieran tener. Las consecuencias
emocionales más frecuentes en las segundas víctimas son: ansiedad, obnubilación, confusión,
dificultades de concentración y atención, despersonalización, frustración, sentimientos de
culpa, tristeza, cambios de humor, insomnio, reexperimentación del suceso de manera
repetida, dudas sobre la propia capacidad profesional y miedo a las consecuencias legales y a
la pérdida de reputación. Además, las organizaciones y los centros sanitarios (terceras
víctimas) pueden sufrir una pérdida de prestigio, reputación y, por ende, de confianza como
consecuencia de un incidente relacionado con la seguridad del paciente (9--‐12).

Un problema asociado asiduamente con la aparición de un evento adverso y su gestión es la

búsqueda inmediata de “culpables” y la toma de decisiones apresuradas y compulsivas que
desencadenan una movilización de recursos desproporcionada que contrasta con su olvido
rápido, una vez ha concluido la alarma social que haya podido generarse.

5. Los costes de la iatrogenia

Entre los estudios más recientes realizados para estimar los costes de los daños relacionados
con la asistencia sanitaria debe destacarse, primero, un informe en el cual se estimó de forma
conservadora que el 15% del gasto y la actividad hospitalaria en los países de la OCDE pueden
atribuirse a los fallos de seguridad (22). Y, segundo, dos revisiones. En la primera, se estimó
que la cifra anual de eventos adversos hospitalarios a escala mundial asciende a más de 40
millones y se acompaña de la pérdida anual de 23 millones de años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD), de los cuales dos terceras partes se producen en países de bajo nivel de
ingresos (32) y en la segunda, realizada en 30 países europeos para 2015, que de los 3,5
millones de AVAD perdidos, aproximadamente un millón y medio serían evitables (33).

No obstante estos estudios, carecemos de estimaciones globales, exactas y precisas de los

costes que la iatrogenia impone a los sistemas de salud y a la sociedad entendida en el sentido

7
amplio al que se refiere este informe. Sin embargo, en varios países se han hecho
aproximaciones parciales a los costes de la iatrogenia debida a eventos adversos, a errores
médicos específicos, a efectos adversos de los medicamentos o a complicaciones quirúrgicas,
unos pocos en España (13, 15, 34).

Con todo, en la influyente publicación seminal del Institute of Medicine de 1999 To Err is
Human se advertía de que el enfoque de evaluación de los costes ha de ser amplio, pues
además de los costes contables se producen otros: "Los errores también son costosos en
términos de costes de oportunidad. El dinero gastado en la repetición de pruebas diagnósticas
o en contrarrestar las reacciones adversas a los medicamentos deja de estar disponible para
otros fines. La sociedad paga los errores cuando los costes de la asistencia sanitaria resultan
inflados por servicios que no habrían sido necesarios si se hubiera prestado la asistencia
adecuada". En este mismo informe se subrayaba, además, que hay que tener en cuenta la
relevancia y la magnitud de los costes indirectos (pérdida de productividad) y de los
intangibles: "No todos los costes se pueden medir directamente. También es costosa la
pérdida de confianza en el sistema de los pacientes y la insatisfacción de éstos y de los
profesionales de la salud. El precio que paga la sociedad puede expresarse como pérdida de
productividad de los trabajadores, reducción de la asistencia escolar de los niños y niveles más
bajos del estado de salud de la población” (3).

Aunque se han hecho algunas estimaciones de los costes de la “no--‐seguridad” en el ámbito

hospitalario, es decir de los costes incrementales que suponen el diagnóstico, el tratamiento y
la rehabilitación de los daños asociados con los eventos adversos evitables respecto al coste de
la atención sin ellos, escasean, como en otros ámbitos, las evaluaciones económicas para
estimar si una actuación, programa o conjunto de medidas propuestas para mejorar la
seguridad son eficientes, esto es si valen lo que cuestan (34). Por otro lado, como los estudios
realizados se circunscriben a circunstancias locales, debe prevalecer la cautela cuando sus
resultados se intentan extrapolar a otros entornos. No ha lugar a la cautela cuando se trata de
reiterar la necesidad de realizar más y mejores estudios de este tipo en España.

Por consiguiente, es evidente que, a pesar de las limitaciones señaladas de estos estudios y de
las lagunas de conocimiento respecto a los costes de la iatrogenia, la información disponible
hasta la fecha es suficiente para situar tanto la iatrogenia como la seguridad del paciente como
una prioridad internacional, aunque no lo es en modo alguno para conocer cabalmente los
costes de la iatrogenia del Sistema Nacional de Salud.

6. Causas latentes de la iatrogenia: el entorno sanitario, la cultura y los valores sociales

Como también ocurre al investigar la etiología de las enfermedades y los factores

determinantes de la salud, el conocimiento y el control de la iatrogenia obligan a tener en
cuenta una serie de elementos clave del entorno sanitario cuya influencia acostumbra ser
decisiva en la causalidad de los eventos adversos. Estos factores latentes actúan en el ámbito
del sistema sanitario y tienen que ver con la organización de los servicios, la idoneidad,
efectividad, seguridad y adecuación de los servicios médicos que se prestan, los sistemas de
información, las condiciones materiales de las instalaciones y los equipamientos, su adecuado
mantenimiento, la sistemática de comprobaciones rutinarias, la competencia de los
profesionales, su formación, información, los horarios y las condiciones de trabajo, la
satisfacción profesional, el liderazgo y el profesionalismo, la comunicación, las políticas de
recursos humanos, los incentivos en vigor, la evaluación periódica del sistema y el buen
gobierno de las instituciones directa e indirectamente relacionadas con la salud. La mayor
parte de eventos adversos tienen una etiología sistémica, se producen bajo la influencia o
intervención de varios de estos factores y solo en pocas ocasiones son consecuencia de una
sola causa (3, 35, 36, 44).

8
Buena parte de la capacidad de dañar de la medicina procede también de la entusiasta
disposición de la población a someterse a todo tipo de pruebas, exploraciones, intervenciones,
tratamientos, recomendaciones o informaciones sin (re)conocer sus potenciales efectos
nocivos o sin considerar que la incidencia de eventos adversos aumenta cuanto mayor es la
población expuesta a sus riesgos.

Como la detección de las causas y consecuencias de los eventos adversos también depende,
por tanto, del contexto social y cultural, los factores sociales y culturales han de evaluarse en
el contexto histórico y cultural específico de cada sociedad donde se producen y prestando
especial atención al conocimiento disponible y las tecnologías médicas utilizadas.

El abordaje etiológico de la iatrogenia exige apuntar por añadidura hacia el origen de los
comportamientos de las personas que son necesarios y facilitan las acciones con potencial
iatrogénico, porque dicho potencial está arraigado en los valores y creencias que conforman
una determinada “cultura médica” hoy socialmente aceptada, así como en los dispositivos
culturales y sociales en que dicha cultura se inscribe. Un factor destacable en este sentido es a
tendencia por defecto de los profesionales y ciudadanos a sobrestimar los beneficios y
subestimar los riesgos de las tecnologías médicas y de las intervenciones sanitarias (45). Es por
todo ello que resulta imprescindible explorar colectivamente y en profundidad los
determinantes y causas de la iatrogenia.

Entre los indiscutibles motores (drivers) de nuestra actual exposición a la iatrogenia destaca
también la sinergia entre la cultura médica intervencionista prevaleciente y la galopante
cultura de la medicalización. La creencia generalizada en la supuesta infalibilidad de la ciencia
médica sustenta las expectativas de un resultado perfecto y tiende a aumentar el riesgo
de errores y fallos. Tales expectativas, generalmente exageradas, impulsan una utilización de
las prestaciones sanitarias frecuentemente innecesaria, nociva por su extensión y, por ello,
multiplicadora de los riesgos de iatrogenia (27--‐30, 35).

En su ayuda acuden otras falacias o creencias populares raramente cuestionadas por más que
muy cuestionables, como el "más es mejor", "la información es poder", "la tecnología puede
resolver todos nuestros problemas" y, en última instancia, "la muerte es evitable”. Y todo esto
encaja como vitola de habano en la cultura médica heredada, presidida por el mito de la
perfección (46), una insensata "búsqueda quijotesca de la certeza", el sentimiento de fracaso,
culpa y vergüenza cuando los pacientes resultan dañados (47) y una infundada creencia en que
el castigo de quienes cometen errores propicia que el conjunto de los sanitarios sea más
cuidadoso y vayan a cometer menos errores en el futuro.

A todo lo anterior se une un conjunto de incentivos profesionales, institucionales y sociales

que, por un lado, estimulan, si no “recompensan”, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento,
y, por otro, lastran el interés de los profesionales, individual y corporativamente, de adoptar
medidas efectivas y consabidas de mejora de la seguridad. Cabe añadir a ellos los
desincentivos del temor a la vergüenza pública y a posibles demandas cada vez que se omite
un diagnóstico o una prueba diagnóstica o se descarta algún tratamiento indicado.

A que estos elementos confluyan en las consultas y las instituciones sanitarias contribuyen
asimismo los esfuerzos comerciales que promueven un “salutismo interesado”, activador de
infundadas preocupaciones por nuestra salud que se traducen en modificaciones de estilos de
vida, hábitos alimentarios y de consumo de efectividad y seguridad cuestionables.

La “mediatrogenia”, entendida como el daño que se produce desde instancias profesionales,

individuales o colectivas a través de los medios de comunicación de masas, se aúna a todo ello

9
estimulando y avalando prácticas y comportamientos con daños potenciales asociados poco o
nada divulgados.

La conciencia de los riesgos asociados con las intervenciones médicas ha experimentado una
eclosión en este milenio, pero, a pesar de los beneficios que esta renovada preocupación ha
aportado, se corre el riesgo de escotomizar la mirada sobre la iatrogenia asociándola
inequívocamente al error y a su deseable evitación. Limitarse a orientar el control de la
iatrogenia simplemente abordando los eventos adversos de las prácticas vigentes en sus
actuales niveles de uso es un planteamiento miope y desenfocado del problema. Para afrontar
las complejidades de la iatrogenia es preciso, además, redefinir los modos de valorar la
aceptabilidad social de las practicas sanitarias —preventivas, diagnósticas, terapéuticas— y el
punto de equilibrio aceptado socialmente de su relación riesgo--‐beneficio y siempre adoptar un
enfoque sistémico.

Ya es hora de que todos los profesionales y la sociedad en su conjunto asuman que es mucho
más fácil poner un hombre en la luna que prevenir cualquier fallo del organismo; que la
información engañosa ( voluntariamente o no), la que se procura fuera de un contexto clínico
adecuado, como la que no entendemos, es más probable que cause daño que beneficio; que
lanzarse a la busca y captura de la “enfermedad temprana" no siempre se traduce en mejores
resultados para el paciente y que , por último, pero no menos importante, más no es siempre
mejor.

7. Las paradojas de la “medicina defensiva”

La medicina defensiva se perfila como una causa aparentemente paradójica de la iatrogenia

que la propia medicina decía pretender evitar. Algunas formas de iatrogenia ocasionan
reclamaciones que condicionan de forma automática actitudes clínicas defensivas y más
iatrogenia. Aun así, los sistemas de responsabilidad por mala praxis, como los de los Estados
Unidos o de otros países con desarrollos similares, insisten en la vía estéril que consiste en
abonar la cultura de la culpa, lo cual no parece haberse traducido en menores daños, sino que
se ha demostrado que contribuye a incrementar más la sobreutilización y, así, a aumentar la
iatrogenia.

Con frecuencia, algunos médicos afirman que la medicina defensiva, definida como una
desviación de la buena práctica médica por temor al litigio, es la principal causa de los excesos
médicos. En Estados Unidos, más del 90% de los médicos de especialidades “de alto riesgo”
reconoce la práctica de medicina defensiva, principalmente en forma de solicitudes de pruebas
diagnósticas y procedimientos innecesarios, prescripción de más medicamentos de los
indicados y derivaciones de pacientes con más frecuencia de lo necesario. (Incluir cita). Algo
hay que hacer para minimizar el contagio paulatino que tales sistemas de responsabilidad
médica están teniendo en el SNS.

8. Propuestas y recomendaciones

Algunas de las medidas que han de implantarse para reducir la iatrogenia y seguir mejorando
la seguridad del paciente exigen indefectiblemente realizar cambios estructurales en el
sistema de salud. Las dificultades que ello entraña no han de ser óbice para excluir propuestas
o acallar recomendaciones. La misma ética médica obliga a explicitarlas. No hacer nada y
mantener el statu quo también puede acarrear eventos adversos y costes de oportunidad
socialmente inadmisibles.

La preeminencia de una cultura médica y sanitaria muy condicionada por el consumismo,

genera expectativas desmesuradas y hasta quiméricas sobre las posibilidades de la medicina.
En este contexto la autocrítica tiene poca cabida y los profesionales quedan a merced de los

10
intereses cortoplacistas de grupos de presión y corporaciones. La falta de visibilidad política
sobre los determinantes de la iatrogenia y sus consecuencias limita las posibilidades de
prevención y control. Esto justifica con creces la inclusión urgente en la agenda política
sanitaria de la iatrogenia como elemento muy destacado, sobre todo porque, como tal, no
consta con realce alguno entre las prioridades explícitas de la política sanitaria ni en las de
investigación ni en los programas de formación.

Es necesario poner en tela de juicio la cultura sanitaria actual en la cual cierta banalización de
la medicina convive con unas expectativas exageradas sobre sus posibilidades, lo que incentiva
el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Conviene, asimismo, modificar los incentivos
explícitos y tácitos a los profesionales sanitarios para que afrontar el problema de los posibles
errores compense y, por el contrario, ocultar los errores por temor a la vergüenza pública y a
posibles demandas se convierta en la peor opción personal.

Como la reforma de las leyes sobre mala práctica médica está muy rezagada y resulta
insuficiente para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, además de seguir
demandando dicha reforma, deben investigarse formas adicionales de superar los “motores”
del exceso médico. Es preciso continuar esforzándonos en cambiar la cultura de la medicina, e
incluso la cultura en un sentido más amplio, lo que requerirá estar más dispuestos a aceptar la
ocasional inevitabilidad del fracaso, e incluso del error.

Es necesario instaurar una cultura de evaluación en el ámbito médico, que incluya la valoración
de los resultados clínicos y la detección de la iatrogenia en la práctica clínica habitual. Tal y
como documentos previos de la OMC y la SESPAS han recomendado con anterioridad, esa
cultura también conlleva asegurar la evaluación completa, fiable, transparente y apropiada de
esas tecnologías antes de aplicarlas asistencialmente, la mejora del proceso de adopción de las
tecnologías sanitarias, y el fomento de su uso apropiado.

Aunque es muy necesario también evaluar con rigor la efectividad y la eficiencia de las
intervenciones tal como están implantadas y se están desplegando en nuestro país para
mejorar la seguridad del paciente, porque las evaluaciones son escasas, no cabe escudarse en
la inacción apelando a la ausencia de intervenciones de demostrada efectividad y coste-­‐
efectividad.

Es imprescindible saber si, realmente, como se sospecha, los recursos destinados a prevenir y
controlar la iatrogenia son insuficientes y, en este caso, estimar los necesarios y urgir a las
autoridades a asignarlos de forma eficiente, evaluar las actuaciones y rendir cuentas adecuada
y oportunamente.

Todos los órganos responsables de la seguridad del paciente de los servicios de salud de las
comunidades autónomas y sus comisiones de bioética, así como las universidades
responsables de la formación de grado y postgrado de las consideradas ciencias de la salud y,
sin duda, los organismos de promoción y financiación de la investigación médica y sanitaria,
han de incluir en sus agendas la iatrogenia como una de sus prioridades y obrar en
consecuencia en sus respectivos ámbitos de actuación.

Paralelamente, hay que poner en conocimiento de todas las administraciones públicas

afectadas (del Estado, autonómicas y locales) y del Poder legislativo (Congreso, Senado y
parlamentos autonómicos) el problema de la iatrogenia, así como reclamar el compromiso en
esta tarea de los partidos políticos, de los agentes sociales y de los medios de comunicación.

Finalmente, y en la medida en que se elaboren y consensuen propuestas de intervenciones

específicas, es preciso reclamar su adopción por parte de las administraciones responsables de
sanidad, de investigación, de justicia y de economía.

11
Recomendaciones

A continuación, se incluyen las recomendaciones de este grupo de trabajo.

1. Las autoridades sanitarias (del estado, autonómicas y locales) deben reconocer la

iatrogenia como problema de salud pública a escala nacional, incluyéndola explícitamente
entre las prioridades reales de las políticas de salud y sanitarias y cumplir pues los
objetivos marcados en materia de seguridad del paciente y de la iatrogenia.
2. Dado su potencial, los logros alcanzados hasta la fecha y la necesidad de acometer las
nuevas acciones recientemente incorporadas, las autoridades sanitarias de todos los
niveles han de contribuir con los recursos necesarios priorizados para intensificar el
despliegue y la evaluación rigurosa e independiente de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud y rendir cuentas periódicamente de los resultados
a la sociedad.
3. Las autoridades sanitarias han de priorizar el diseño y la implantación sin más demoras de
un sistema de incentivos alineados con los objetivos de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud y los que se añaden en este documento, prestando
especial atención al fortalecimiento de los sistemas de información vinculados con la
seguridad del paciente y los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos
existentes.
4. Hacer públicos los resultados de las evaluaciones periódicas tanto de las líneas estratégicas
incluidas en Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud como de
las actuaciones adicionales que se llevan a cabo al margen de la Estrategia, fomentar la
competencia por comparación y fortalecer las líneas de difusión de información existentes
sobre buenas prácticas a escala nacional e internacional.
5. Diseñar, implantar, financiar y mantener a largo plazo una política de fomento de la
investigación de las causas y determinantes de la iatrogenia, así como de la evaluación
independiente de las medidas preventivas y de control, y rendir cuentas a la sociedad de
los resultados.
6. Acometer las reformas legislativas necesarias para proteger a los profesionales de las
posibles repercusiones resultantes de la notificación y el reconocimiento de los eventos
adversos.
7. Fraguar un frente activo y coordinado de actuación para impulsar estas recomendaciones
integrado por las autoridades sanitarias, las corporaciones profesionales y sociedades
científicas del ámbito de la salud, las comisiones de bioética, las universidades que
desarrollen grados de ciencias de la salud, las asociaciones cívicas, las organizaciones de
pacientes y de consumidores y la ciudadanía en general.
8. Aprobar el baremo de daños sanitarios que incremente la seguridad jurídica y reduzca la
variabilidad injustificada en la fijación de indemnizaciones en procesos judiciales y
extrajudiciales de responsabilidad por asistencia sanitaria, contribuyendo así a la
disminución de la litigiosidad y de las prácticas de medicina defensiva.

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Anexo. Miembros del grupo de trabajo SESPAS--‐OMC sobre iatrogenia

Por la OMC:

Víctor Abraira
Pepe Conde Olasagasti
Javier de Teresa
Javier Font
Juan Manuel Garrote
Jose Luis Jimenez
Santiago Kovacs
Eugenio Laborda
David Larios
Bernardo Perea
Juan José Rodriguez Sendin
Serafín Romero
Galo Sanchez

Por SESPAS y expertos independientes:

Carlos Aibar Remón

Jenaro Astray
Antonio Barbero
Josep M Busquets Font
Carlos Campillo Artero
Miguel Carrasco
Francesc Jose Maria
Beatriz G López-­‐Valcárcel
Itziar Larisgoitia
Ricard Meneu
Pedro Plans Rubió
Andreu Segura Benedicto
Francisco Vargas Marcos

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