Universidad de Ciencias y Artes de

Chiapas

Curso propedéutico para cirujano dentista

Grupo: C

Materia: Eventos adversos

Proyectó: Antología

Nombre del Alumno: José Eduardo Herrera

Toledo

Nombre del profesor(a): Dr. Oscar de Jesús

Sarmiento Mandujano
 Eventos adversos
Un daño no intencional o cualquier complicación relacionada con la asistencia
Cualquier aparición inesperada
Involuntaria

Aparece súbitamente.

un evento adverso (EA) se define como cualquier acontecimiento adverso en un

paciente o sujeto de investigación clínica al que se le administró un producto
farmacéutico y que no necesariamente tiene que tener una relación causal con dicho
tratamiento. Un evento adverso, por lo tanto, puede ser cualquier signo desfavorable
y no deseado, síntoma o enfermedad temporalmente asociados con el uso de un
medicamento, que se consideren o no relacionados con este medicamento.
 La utilidad de las políticas de seguridad de OMS para las reacciones
adversas

Excelencia: un trabajo a partir de las normas de seguridad que establece la OMS

para el tratado de los eventos adversos requiriendo excelencia

Eficacia: se pretende atender al paciente con la mayor eficacia apegándose al plan

de eventos adversos cedido por la OMS

Mínimo daño: la OMS promueve para sus normas de eventos adversos un mínimo
daño atreves de una serie de normas

Alto grado de satisfacción: se requiere que el paciente obtenga ello a partir de los
cuidados aptos para su condición
Impacto de la salud: se pretende obtener el mínimo impacto de la salud de manera
negativa y el máximo de forma positiva con un estándar aportado de la OMS para
los eventos adversos
 Criterios
Científico: El abordaje de sucesos adversos ocurre a partir de las transformaciones
científicas, tecnológicas, sociales y políticas, relacionadas con la atención que se
brinda en salud

Legal: dentro del marco legalla Farmacovigilancia es una actividad destinada a la

detección, identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los posibles
riesgos derivados del uso de los medicamentos en humanos cualquier alteración de
ella se apegará a dictamen de la ley y sus artículos

Ético: a través del análisis del evento adverso, resaltar la importancia del acto de
cuidado de enfermería en el marco de la prestación ética de los servicios de salud.
Para tal fin se revisarán conceptos generales sobre ética, evento adverso y evento
adverso en enfermería, para finalizar con unas recomendaciones para la garantía
de la seguridad en la atención de los pacientes en un proceso específico de atención
en enfermería: la administración de medicamentos.

Por seguridad del paciente se entiende “el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente
probada, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias”. La seguridad hace
parte de la caracterización de calidad de un servicio de salud con la oportunidad, la
accesibilidad, la pertinencia y la continuidad.
 Causas de error

Humano: “Error. Concepto equivocado, juicio falso, acción desacertada. Diferencia

entre un valor medido o calculado y el valor real, equivocación de buena fe.

Falta de entrenamiento: debido a la falta técnica d entrenamiento en zonas

marginadas o mal actualizadas se ha dado un precario trato en ciertos lugares

Pobre o no actualización media: en gran parte a la pobreza ciertos lugares no se

atiende de manera oportuna diversos casos adversos

Ausencia de control de calidad: usualmente se cometen errores en el control de

calidad para la atención de casos adversos en dichos casos

Error de diagnóstico: es un factor de riesgo ya que se cometen a menudo malos

diagnósticos pudiendo llegar a afectar al paciente con daños colaterales del efecto
adverso

Falta de comunicación: la falta de comunicación en ocasiones es grave

dependiendo del diagnóstico preliminar de los daños en el paciente y el cómo un
profesional lo comunica a otro
 Error
Idea, opinión o expresión que una persona considera correcta pero que en realidad
es falsa o desacertada.

2.Acción que no sigue lo que es correcto, acertado o verdadero

Fuente; Diccionario de la Real Academia española

 Accidente

1.Suceso imprevisto que altera la marcha normal o prevista de las cosas,

especialmente el que causa daños a una persona o cosa.

Bibliografía: Diccionario de La Real Academia Española

Políticas de seguridad del paciente
 Error médico odontológico
Ocurre cuando algo se había planeado como parte del cuidado medico no funciona
o cuando no se usa un plan equivocado ocurre en cualquier ámbito

Diagnóstico: humano, falta de entrenamiento y o pobreza

Error médico odontológico: enfoque centrado en el individuo

Riesgos asistenciales

Eventos adversos

Error

Cuasi-error

Accidente

Aclaración del mal uso del medicamento

Negligencia

Mala praxis

Litigio
 Enfoque centrado en el individuo
Se ha demostrada que la mejor manera de disminuir la taza de condición y genera
daños a personal, equipos y ambientes

Probabilidad que un incidente o evento adversos ocurra

Riesgos

Probabilidades

Equivocación u omisión puede contribuir a que ocurre un evento adverso

Accidentes

Sucesos imprevistos aleatorios e inesperados que producen daños o lesiones al

paciente o perdida materiales

Accidentes evitados

Sucesos que fue determinado, evitado la aparición de potenciales consecuencias

Que estuve aparte de ocurrir

Que pudo haber tenido graves consecuencias

Negligencia

Error difícilmente justificable producido por la falta de cuidado

 Artículos científicos acerca de seguridad del
paciente

Artículo científico de “Elsevier” Revista Médica Clínica Las Condes

“seguridad del paciente”:

Resumen

Este articulo detalla como la seguridad del Paciente o también conocido como el

intento consciente de evitar lesiones al paciente causado por la asistencia médica,

es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la

realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos

objetivos, la seguridad del paciente ha comenzado a considerarse una cuestión

primordial en la práctica sanitaria.

Los fundamentos de la seguridad asistencial se asientan en dos líneas de

pensamiento relacionadas: La teoría del error de Reason y la cultura de seguridad

La cultura de seguridad se define como el conjunto de valores y normas comunes a

los individuos dentro de una misma organización e implica un modelo mental

compartido que posiciona la seguridad como un objetivo común a perseguir.

Procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos

del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos

cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La integración más importante para la calidad asistencial es tres

a) El factor científico-técnico: La aplicación del mejor conocimiento disponible en
función de los medios y recursos disponibles.

b) El factor percibido: La satisfacción de los pacientes con la atención, los resultados

y el trato recibido.

c) El factor institucional o corporativo: Ligado a la imagen de un centro sanitario.

Las dimensiones de la calidad asistencial están clasificadas en 8 categorías.

1. Competencia profesional o calidad científico-técnica.

2. Efectividad.

3. Eficiencia.

4. Accesibilidad.

5. Satisfacción.

6. Adecuación.

7. Atención centrada en el paciente.

8. Seguridad del paciente.

Cabe destacar que la OMS (Organización Mundial de la Salud), considera a la

seguridad del paciente como la reducción del riesgo de daño asociado a la
asistencia sanitaria a un mínimo aceptable.
En resumen, la seguridad de paciente es el intento consiente de evitar un daño al
paciente y para ello sigue una norma para poder llevarlo a cabo y sea aceptable
para el paciente y para la OMS.
 CONCLUSIÓN

En conclusión, en el artículo da a entender que “Errar es humano” aunque

actualmente se considera que es inaceptable y no se puede tolerar por mucho más
tiempo. Por desgracia, esta afirmación sigue siendo válida hoy a pesar de que
somos más conscientes del daño, los pacientes aún experimentan daños evitables
durante sus hospitalizaciones o atenciones de salud a sí que aún falta cosas por
hacer en el área de salud, si bien como detalla el articulo evitar errores es a veces
sumamente difícil se puede facilitar evitarlos atreves de medidas dadas por la OMS
y su clasificación
Claramente se ha visto un cambio considerable gracias a las nuevas tecnologías y
los tratamientos que por un lado mejoran los pronósticos de nuestros pacientes,
aunque claro está que también pueden aumentar la probabilidad de aparición de
nuevos riesgos y daños.
Como pudimos ver en el artículo anterior la seguridad del paciente sigue siendo un
importante problema de salud pública, para ello debemos seguir avanzando en la
seguridad del paciente con ello implica, la implementación de sistemas de
notificación de incidentes y eventos adversos, con una cultura no punitiva, centrando
el análisis en lo que pasó y no en quien lo hizo implementando medidas de mejora,
que involucren a pacientes y al personal de salud, pudiendo también entrenar a los
equipos de salud utilizando metodologías innovadoras como la simulación clínica,
la utilización de protocolos y vigilancia activa en la búsqueda de factores latentes
que pueden provocar incidentes y eventos adversos. Estos podrían ser claros
ejemplos de acciones bien encaminadas que deben replicarse de manera
constante, para generar investigación de calidad, pero el éxito de las acciones para
disminuir el daño y el error requiere la participación de todos los involucrados en el
cuidado de la salud para así poder disminuir los errores y aumentar la calidad en el
paciente.

Bibliografía

Artículo científico de “Elsevier” Revista Médica Clínica Las Condes

“seguridad del paciente” ESPAÑA 2013

Improving patient safety in medicine: is the model of anesthesia care

enough? Unidad State 2008
 Eventos adversos en pacientes hospitalizados
reportados por enfermería
Resumen

En el artículo se describe como se tiene en cuenta que de un 5% al 10% de los

pacientes atendidos en los hospitales mueren como resultado de un error en la
atención médica

A si también se tiene como cifra que cada año decenas de millones de pacientes
sufren lesiones incapacitantes o mueren como consecuencia de la atención
insegura que reciben en las instituciones de salud, por lo que estableció medidas
orientadas para su prevención, a si también se crearon normas para regirlas con
ello se inicia en el país la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
en la que se implementaron políticas públicas tendientes a la prevención de EA
considerados como indicadores para evaluar la calidad en salud.

En el artículo se expresa que es necesario una mejora en la calidad de la atención

y la seguridad del paciente ya que son un tema permanente en el personal de salud
enfocadas a prevenir y evitar los posibles riesgos que pudieran ocasionar la
presencia de un paciente, por lo tanto, hoy en día la calidad es considerada una
política un tanto pública.

los eventos adversos y la seguridad del paciente son dependiendo como explica el
articulo a los costos y la credibilidad en los sistemas de salud del país en sí, ya a
que también nivel internacional se ha establecido la taxonomía propia en materia de
seguridad del paciente coincidiendo en que un EA es un daño no intencionado
provocado por un acto médico más que por el proceso nosológico en sí el EA como
todo incidente imprevisto e inesperado que surge como consecuencia de un
tratamiento o por una complicación médica, no por la enfermedad de fondo, y que
da lugar a una hospitalización prolongada, a una discapacidad en el momento del
alta médica, o a ambas cosas; por

se dice de igual forma en el artículo que es importante destacar que en ocasiones

se llegan a presentar problemas que no son debidas un error pero que surgen en la
atención medica que pueden o no causar lesiones físicas y o psicológicas, estas no
son consideradas como un evento adverso por error humano si no como
complicación secundaria.
 Conclusión

En conclusión, el articulo científico describe a la seguridad del paciente como la

naturaleza del cuidado clínico proporcionado, que es en sí las actividades de
asistencia a las personas para satisfacer sus necesidades o que favorezcan su
bienestar con el propósito de mejorar o aliviar las condiciones de vida.

En el artículo también se intenta identificar los factores de riesgo para la seguridad

del paciente y el cómo poder evitarlo atreves de medidas impuestas para de esta
forma no solamente evitar los errores humanos si no también los técnicos pudiendo
evitar sufrimiento innecesario para el paciente.

Se estima que los pacientes pueden sufrir faltas de seguridad para ellos estando en
la estancia hospitalaria y que estos pueden ser por múltiples factores. Al respecto
se concluye que los EA se presentan con mayor frecuencia en instituciones o
servicios de alta especialidad y en servicios de hospitalización en pacientes con
afecciones mayores.

También en dicho artículo se describen los factores presentes en las áreas de

hospitalización de unidades médicas de alta especialidad, y considerarlo como una
contribución para la política de calidad en salud para aumentar en mayor medida la
seguridad del paciente.

Bibliography
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Quarterly. 2005;
83:691-729, http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x

Potter VR. Bioethics bridge to the future. New York: Prentice-Hall Pub; 1971.

Secretaría de Salud. Programa de Acción Cruzada Nacional por la calidad de

los servicios de Salud. México: SSA; 2012 [consultado 24 Nov 2016].
Articulo científico sobre la calidad del paciente
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
E.A.P. DE ENFERMERÍA

RESUMEN
En este artículo se toma en cuenta la calidad de atención médica del hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión”, también detalla el cómo su objetivo es determinar
la identificar la percepción que tienen los pacientes sobre la calidad de atención en
las dimensiones interpersonal y de entorno, en el artículo se destaca que para ello
se utiliza métodos avalados para poder obtener los datos requeridos de esta forma
las muestra obtenidas son verídicas y avaladas a nivel internacional. Los hallazgos
más significativos de la percepción de los pacientes sobre la calidad de atención
son en un 31.67%medianamente desfavorable con tendencia a la negatividad,
relacionado en gran parte hacia la dimensión interpersonal. Referente a las
dimensiones: en la dimensión interpersonal la percepción de los pacientes sobre la
calidad de la atención que brinda la enfermera es en un 38.33% medianamente
desfavorable con tendencia a la negatividad y en la dimensión del entorno (confort)
la percepción del paciente comparte entre lo medianamente desfavorable y lo
medianamente favorable un 28.33%, no presentándose en esta dimensión la
tendencia a lo negativo. Se evidencia que los pacientes en su mayoría perciben de
forma desfavorable la atención que brinda la enfermera, pero se debe resaltar que
hay un buen porcentaje que percibe la atención de manera favorable, lo cual hay
que reconocer e incentivar para que sea un ejemplo para seguir.

Conclusión

Con ello se ha podido llegar a concluir que en promedio la calidad de salud en los
hospitales investigados son en su mayoría inoportunas debido a que los datos
arrojados atreves del sondeo a paciente manifiesta que realmente dentro de las
instalaciones no se lleva un buen control de calidad ya que todo el instituto es un
desorden y carece confiabilidad pocos son los pacientes que atribuyen a este
servicio ser una atención como favorable o medianamente favorable por lo tanto
queda demostrado que el servicio de calidad hacia el paciente es poco favorable en
esta institución
 Bibliografía

Revista de la universidad nacional mayor de san marcos facultad de medicina

humana y e.a.p. de enfermería
 las nuevas normas para los eventos adversos
¿qué se entiende por error médico?
"Error. Concepto equivocado, juicio falso, acción desacertada. Diferencia entre un
valor medido o calculado y el valor real, equivocación de buena fe.
Hay una gran cantidad de términos utilizados como sinónimos, que en parte evitan
la carga de responsabilidad o culpabilidad que frecuentemente se asocia al término
error médico: reacciones adversas, complicaciones del cuidado, eventos adversos,
eventos adversos prevenibles, eventos adversos potenciales, eventos centinela,
eventos serios reportables, consecuencias no intencionales, resultados no
terapéuticos, evento desfavorable.
La definición más frecuentemente citada es la del Institute of Medicine: "Falla de
una acción planeada para ser completada según la intención (error de ejecución) o
el uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo (error de planeamiento) La
definición de: "decisión diagnóstica o terapéutica o procedimiento que, dado el
momento y las circunstancias de la ocurrencia puede ser considerado erróneo por
pares calificados y con experiencia" parece más clara. Esta definición excluye las
consecuencias y el curso natural de la enfermedad y excluye decisiones hechas
bajo circunstancias extremas como puede ser una atención de urgencia con gran
presión clínica
Más recientemente se ha distinguido el error médico del evento adverso,
considerando este último como la injuria producida por el error médico. Además, se
ha establecido la distinción del "Casi error" que se caracteriza por la potencial (pero
no real) injuria al paciente, pero que es muy importante de reconocer, analizar y
prevenir para que en el futuro no se presente como un error
A nivel hospitalario se ha descrito como evento centinela al "hecho inesperado, no
relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del
paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro Estos
eventos centinela se han incorporados en los procesos de evaluación de calidad de
los hospitales. Así se realizan auditorias de la muerte materna, las reacciones
transfusionales, la transfusión de grupo sanguíneo equivocado, las infecciones
intrahospitalarias y las reacciones adversas graves a medicamentos. Representan
una mínima cantidad de los eventos adversos potenciales significativos en una
hospitalización, pero su reporte y análisis permite prevenir parte importante de los
eventos adversos
Desde el punto de vista ético, el enfrentamiento de los errores se enmarca en el
"principio de beneficencia", que conduce a promover el beneficio del paciente como
propósito fundamental, llevando implícito el principio de "no maleficencia", es decir,
evitar cualquier acción que pudiera causarle daño. Pero esto no es suficiente El
imperativo ético de revelar los errores, incluso los casi errores o aquellos sin
consecuencias significativos ha sido establecido por diversas instituciones a nivel
internacional como la American Medical Association Council on Ethical and Judicial
Affaire, Institute ofHealthcare Improvement, National Academy for State Health
Policy y otras A nivel nacional se establece esta
 ¿Cómo reaccionan los médicos en estas nuevas normativas?
La actitud del médico frente al error médico se ha ido modificando, pero aún hay
una gran resistencia a reconocer errores. La experiencia compartida de cometer
errores crea un poderoso sentimiento de mutua empatía que a menudo lleva a
entender, perdonar y a una fuerte tendencia de falta de crítica, descrita como una
"conspiración de tolerancia" Los médicos se justifican con argumentos sobre la
incerteza en medicina, las limitaciones humanas, las características de las
enfermedades y de los pacientes, los problemas de la organización, fatiga y
problemas personales.
El descontar considera la atribución de responsabilidades a factores externos o
circunstancias fuera de control como la enfermedad o los pacientes mismos, esto
se da especialmente en los casos en que el paciente pertenece a algún grupo
tradicionalmente estereotipado negativamente, como los pacientes con problemas
de abuso de drogas o los portadores de enfermedades como SIDA. Cuando los

errores no pueden ser negados ni descontados se usan técnicas de distanciamiento

como "todos cometemos errores", "no era posible de prever"
Los médicos consientes y clínicamente competentes cometen errores que
reconocen, lamentan, con los cuales aprenden y conviven. Ser explícito con el
paciente sobre los errores representa el cambio de paradigma para los médicos. A
pesar de que la mayoría de los médicos reconoce un hipotético error, una minoría
de ellos está dispuesto a entregar detalles a su paciente acerca de éste; sobre todo
si es un error poco aparente y de un efecto trivial El temor de las demandas, la
amenaza a su prestigio, sentirse avergonzado o no saber cómo efectivamente
informar a los pacientes puede influir en el silencio de los médicos sobre sus errores.
Un estudio con médicos de atención primaria españoles, sobre los errores
cometidos el último año, describe a éstos como: negadores, aquellos que
consideran no han cometido error, un 28% en esta muestra; perceptivos los que
reconocen al menos un error, el 67%; y los hiperperceptivos que reconocen 28 o
más errores el último año, que fueron un 7%. Respecto a la comunicación al equipo,
los médicos jóvenes, en contraste con los mayores, comunican más frecuentemente
sus errores. Los hiperperceptivos tienden a tener mayores reacciones emocionales
después de cometer errores
En este grupo de médicos los errores reportados más frecuentes fueron: la
prescripción de un medicamento inadecuado para la enfermedad de base, el retraso
diagnóstico en un escenario clínico de paciente neoplásico y la interpretación de
manera errónea de una prueba complementaria. Los errores fueron atribuidos por
los médicos a la presión asistencial, la mala organización de la asistencia y el poco
apoyo a la formación continua

Bibliografía: Revista del prado España Madrid

Jiménez L, Báez R, Pérez B, Reyes L. Metodología para la evaluación de la
calidad de atención primaria de salud. Revista Cubana Salud Pública. 1996
jun; 22
E.A en periodoncia (implantes y osteointegración)

 Alergias material utilizado en la práctica aspiración o deglución de

cuerpos extraños

 Fracturas del ímplate

 Fracaso en la osteointegración
 E.A en rehabilitación oral (prótesis dentales )
 Fractura de pernos

 Visualización de pernos cortos

 Lesion de un diente vecino durante el tallado o preparación

 Fractura o rotura de elementos protésicos fijos y/o removibles

 Hiperplasia mucosa por prótesis desadaptadas

 Trastorno articular

 Tener todo en orden

 Enseñar de la mejor manera la odontología

 No dañar

 La clínica es un aula

 Resistencia al campo

 Que hacer con los docentes?

 Finalidad es que estos errores no se repitan

 Propuesta educativa en calidad y seguridad

 Todo lo que hacemos daña

 Realizar programas de estudio en calidad y seguridad

 Seguridad del paciente

 Estamos obligados los que educamos recursos humanos para

salud, dimensionar los riesgo en la práctica de la odontología
 Es obligatorio cambiar programas de estudio en calidad de estudio
en calidad y seguridad

 Debemos enseñar en base a la solución de problemas

 Odontología basada en ocurrencia y no en evidencia