Caso Fistula y Net NPT

Caso Clínico Nutrición Clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN HUMANA
PARTE II
CASO CLINICO
“APLICACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Y DIETÉTICA

AL PACIENTE CON FÍSTULA ENTERO CUTÁNEA Y DESNUTRICIÓN EN EL
SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE DE LA CIUDAD
DE TACNA.”
Presentado por:
Bladimir Cristhian Curo Roque
ASESOR
Mg. Rodolfo Nuñez Postigo
PUNO - PERÚ
2015
INTRODUCCIÓN
Las fistulas entero cutáneas son una complicación de la cirugía abdominal. En

un 75% - 85% de los casos ocurren en el post operatorio, como consecuencia
de lesión intestinal, su incidencia es muy variable dependiendo tanto de la
habilidad del cirujano como de factores relativos al paciente, en casos de
neoplasia o enfermedades inflamatorias intestinales.
Tradicionalmente las fistulas entero cutáneas se ha asociado con una

morbilidad elevada, principalmente en relación con la sepsis que se presentan
como complicaciones asociadas, aunque también por trastornos
hidroelectrolíticos y metabólicos que complican el curso clínico. Por tal motivo
es un reto difícil para el equipo de salud.
El presente trabajo se realiza como parte pre-profesional en el área de

Nutrición Clínica de la Escuela Profesional de Nutrición Humana en la
Universidad Nacional del Altiplano Puno; con fines de informar la aplicación
de nutrición parenteral y tratamiento dietético, en paciente con fistula, que
presenta desnutrición crónica en el servicio de cirugía del Hospital de Apoyo
Hipólito Unanue de la ciudad de Tacna.
ÍNDICE
Pág.
CONTENIDO
CAPITULO I 1
1.GENERALIDADES 1
1.1 Objetivos 1
1.1.1.Objetivo General 1
1.1.2.Objetivo Específico 1
1.2. Justificación 2
CAPITULOS II 3
2.REVICIÓN BIBLIOGRÁFICA 3
2.1. A nivel Internacional 3
2.2 A nivel Nacional 3
CAPITULO III 4
3.MARCO TEÓRICO 4
3.1 Fistula Enterocutánea 4
a) Definición 4
b) Clasificación 4
c) Etiología 5
d) Fisiopatología 6
e) Desnutrición 9
f) Diagnostico 9
g) Evaluación Anatómica 11
h) Tratamiento 11
3.2. Valoración del Estado Nutricional 17
3.2.1. Antropometría 17
a) La Circunferencia del carpo 18
b) La Estatura Corporal 18
c) El Peso Corporal 18
3.2.2. Interpretación de los Datos 20
a) Variación del Peso y Talla 20
b) Índice de Masa Corporal 21
3.2.3. Pruebas Auxiliares Bioquímicas 22
a) Albúmina 22
b) Balance Nitrogenado 26
c) Evaluación Inmunológica 27
3.3. Requerimientos Nutricionales 28
3.3.1 Valoración de las Necesidades Nutricionales 28
a) Estimación de los Requerimientos 28
3.2.2. Interacción Fármaco Nutriente 32
3.4. Marco Conceptual 33
CAPITULO IV 35
4. METODOLOGÍA 35
CAPITULO V 37
5. RESULTADOS 37
5.1. Datos Generales 37
a) Historia Clínica 37
5.2. Exámenes Auxiliares 40
5.2.1. Evaluación Alimentaria 40
a) Anamnesis Alimentaria 40
b) Antropometría 40
c) Valores Bioquímicos 43
5.2.2. Indicadores e Interpretación Antropométricas 43
a) Contextura Corporal 43
b) Índice de Masa Corporal 43
c) Porcentaje de Variación de Peso 44
5.2.3. Indicadores e Interpretación Bioquímicas 46
a) Proteínas Totales 46
b) Balance Nitrogenado 47
c) Creatinina del Paciente 48
d) Glucosa del Paciente 48
e) Hemograma del Paciente 49
5.2.4. Evolución y control del Drenaje 49
a) Control del Volumen Hídrico 49
b) Progresión de Fístula y Colección Total 50
5.3. Diagnostico Nutricional 51
5.4. Terapia Nutricional 51
5.4.1. Requerimiento de Nutrición Parenteral 51
5.4.2. Requerimiento por la Dietoterapia 52
5.4.3. Evolución del Peso con la Terapia 54
5.5. Interacción Fármaco Nutriente 54
CAPITULO VI 55
6. CONCLUSIONES 54
CAPITULO VII 56
7. BIBLIOGRAFIA 56
ANEXOS 57
CAPITULO I
1. GENERALIDADES
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo General
Aplicar la terapia Nutricional Parenteral y Dietética al paciente con

fístula enterocutánea y desnutrición en el servicio de cirugía del
Hospital Hipólito Unanue de la ciudad de Tacna.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Determinar y evaluar el estado nutricional del paciente.

- Determinar los requerimientos nutricionales del paciente.
- Aplicar terapia Nutricional Parenteral al paciente.
- Aplicar tratamiento dieto terapéutico al paciente
- Monitorear la evolución del estado nutricional del paciente
1
1.2 JUSTIFICACIÓN
Las fistulas entero cutáneas se ha relacionado con una morbilidad elevada,

principalmente en relación con la sepsis que se presentan como
complicación asociada, aunque también por trastornos hidroelectrolíticos y
metabólicos que complican el curso clínico.
En el presente informe se aplica con más ímpetu la nutrición parenteral a

paciente con fistula entero cutánea, el cual contribuye de buena manera a
la mejora del equilibrio hidroelectrolítico, desnutrición y sepsis.
Así mismo la dieto terapia contribuye en el aporte de nutrientes y

recuperación del paciente, siempre que el tracto digestivo esté disponible,
con los indicadores necesarios que lo confirmen.
2
CAPITULO II
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
2.1. A NIVEL INTERNACIONAL

Un estudio realizado por N. VIRGIL CASAS del servicio de Endocrinología y
Nutrición Hospitalaria del Hospital de Llobregat, Barcelona – España. Las
fistulas entero cutáneas en un alto porcentaje son consecuencias de una cirugía
y se asocia a una elevada morbilidad. La tasa de morbilidad se estima entre el
5 y el 20%.
El tratamiento de las fístulas estero cutáneas debería ir dirigido en primer lugar
a la estabilización del paciente, corrección del equilibrio hidroelectrolítico, control
de la infección, del débito de la fístula y la instauración del soporte nutricional.
El uso sistemático de somatostatina en infusión continua o su análogo octreótida
es controvertido, aunque los datos indican una reducción en el tiempo de cierre
de la fístula, hay poca evidencia a favor de una mayor probabilidad de cierre
espontáneo. La desnutrición tiene una alta prevalencia y la instauración de
soporte nutricional es esencial como tratamiento de soporte.
La nutrición será de elección siempre que sea posible, y en caso de aumento de
las pérdidas en las fístulas de alto débito, se debería instaurar nutrición
parenteral.
2.2. A NIVEL NACIONAL

Se ha reportado en la Unidad de Soporte Nutricional Artificial del “HOSPITAL
REBAGLIATI” Lima- Perú, que se han realizado el manejo de 26 pacientes con
este tipo de fístula con Nutrición Enteral Total (NET), con un cierre espontáneo
del 88.5%, pero igualmente hubo necesidad de realizar tratamiento quirúrgico
(3.8%) en pacientes con persistencia de la fístula para su corrección al no cerrar
espontáneamente.
Si consideramos que en esta serie había 21 pacientes con fístula de intestino
delgado exclusivamente, 6 pacientes con fistula de colon exclusivamente y una
paciente con compromiso de vesícula biliar e intestino delgado, las morbilidades
han disminuido marcadamente. Así tenemos que la morbilidad para pacientes
con fistulas de intestino delgado fue de 18.18% y no hubo mortalidad para
pacientes con fistula de colon 0%.
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CAPITULO III
3. MARCO TEÓRICO
3.1. FISTULA ENTERO CUTÁNEA
a) Definición
La fistula es una comunicación anormal entre dos órganos o entre dos
superficies epitealizadas, de las cuales una pertenece al aparato digestivo el
cual comunica el foco patológico con otro órgano o estructura externa o
interna por el que sale el contenido que genera el primer órgano.
b) Clasificación
Se clasifican de diversa manera
i. Por Su Localización Anatómica

- Fistulas Internas, conectan dos órganos de un mismo sistema o
sistemas diferentes.
- Fistulas Externa, conectan en forma directa o indirecta con la
superficie corporal.
ii. Por Su Número

- Fistulas Simples, en donde la comunicación con la superficie
corporal es directa.
- Fistulas Complicadas, en donde la comunicación es con más de
una visera o drenaje.
iii. Por Su Fisiología

- Flujo
 Bajo gasto (< 200ml/24hrs)
 Moderado gasto (200 – 500ml/24hrs)
 Alto gasto (> 500ml/24hrs)
4
c) Etiología
Se considera las siguientes causas
i. Fistulas Congénitas, son consecuencia de errores en el desarrollo
prenatal, son raras. Se deben a la falla de obliteración del conducto
onfalomesentérico, que determina la producción de una fistula que
aparece en el ombligo. Cuando se produce la obliteración incompleta
del conducto vitelino, suele persistir sólo el extremo intestinal, dando
lugar al divertículo de Meckel. Rara vez, todo el conducto se
mantiene permeable y forma una fístula externa. El diagnóstico se
realiza al observarse la emisión de heces a través del ombligo.
ii. Fistulas Adquiridas, pueden ser provocadas por múltiples causas,
pero en la gran mayoría de los casos existentes un componente
infeccioso añadido que las produce o mantiene, lo podemos dividir
según su mecanismo de formación.
- Fistula Traumática, los traumatismos penetrantes que

interesan una o más vísceras pueden provocar fístulas entero
cutáneas, por arma blanca o de fuego. En este caso podemos
incluir las fístulas provocados por cuerpos extraños que actúan
desde el interior del tubo digestivo debido a la deglución de
espinas de pescados, mondadientes u objetos metálicos, o por
erosión producida en el intestino por mallas de polipropileno.
- Fistulas Inflamatorias, resulta de la manifestación final de un
plastrón por colecistitis aguda, diverticulitis, hernia
estrangulada o apendicitis que se fijaba a la pared del abdomen
abriéndose a la piel, estableciéndose la fístula. En estas se
incluyen a la asociada enfermedad de Crohn.
- Fistula Neoplásicas, se deben usualmente a un carcinoma
que actúa por invasión directa o bien por obstrucción con
perforación proximal y formación de un abceso.
- Fistulas postoperatoria, Constituyen el grupo más común y
representa entre el 85 al 90% de series diversas. Aparecen en
5
el 0.5 al 2% de las intervenciones del abdomen, Comunican con

la piel pues la herida quirúrgica permite una rápida emigración
hacia la superficie siguiendo el trayecto de un drenaje, o a
través de la herida operatoria.
Por otra parte, cabe considerar los factores relacionados con el

estado del paciente a saber cómo desnutrición, hipo-proteinemia,
anemia, neoplasia, SIDA, quimio y radioterapia, uso prolongado de
corticoides, diabetes y drogas inmunosupresoras,
d) Fisiopatología
Las fístulas entero cutáneas ocasionan diversos trastornos que pueden
poner en peligro la vida del paciente. Los podemos sistematizar así.
i. Pérdida del Contenido Gastrointestinal, la secreción de las

glándulas salivales, el estómago, el duodeno, el páncreas, el hígado
y el intestino delgado suman un total de 8 a 10Lt por día. Este líquido
es rico en sodio, potasio, cloro y bicarbonato. El grado de depleción
de volumen y de desequilibrio electrolítico depende del nivel del
intestino en que la fístula asienta y del débito de la misma. Las
amoralidades más comunes encontradas son: Depleción
volumétrica, hipopotasemia y acidosis metabólica. Por otra parte, el
déficit de absorción de los nutrientes que se pierden origina
alteraciones nutricionales globales o déficit vitamínicos.
6
CUADRO N° 1
“COMPOSICIÓN Y VOLUMEN DE SECRECIONES
GASTROINTESTINALES”
Composición y Volumen de las secreciones gastrointestinales y corporales
VOLUMEN SODIO POTASIO CLORO BICARBONATO

SECRECIÓN
(ml/d) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Saliva 1000 20 - 46 16 - 23 24 - 44 12. 1 -28
Jugo Gástrico 1500 31 - 90 3.6 - 5.5 100 - 105 24.6 - 18 .8
Bilis 1000 134 - 156 3.9 - 6.3 83 - 110 38
Jugo Pancreático 1000 113 - 153 2.6 - 7.4 54 - 95 110
Intestino Delgado 1800 72 - 120 3.5 - 5.8 69 - 127 30
Líquido Ileal 2000 90 - 140 20 82 - 125 25.1 - 29
Heces 200 10 10 15 15
Sudor 500 18 - 97 10 18 - 97 0
Orina 1500 100 40 - 75 - -
ii. Problemas Cutáneos, las secreciones digestivas, por su contenido

enzimático, su pH y el contenido de bacterias, al actuar sobre la piel
ocasionan ulceración con maceración y celulitis que produce un
foco infeccioso.
iii. Infección, la presencia de un cierto grado de infección es inevitable
en las fístulas externas.
iv. Problemas Vasculares, la digestión enzimática y la erosión de
grandes vasos puede llevas a una hemorragia masiva. La forma
lenta de pérdida sanguínea es la más común y se produce por el
babeo crónico de un trayecto fistuloso. La movilización favorece la
enfermedad trombo-embolica venosa.
v. Complicaciones Iatrogénicas, al tratarse de pacientes que
precisan internaciones prolongadas. Se tiene que las primeras
alteraciones son metabólicas, sus características dependerán del
sitio donde se ha establecido la fístula y la extensión de la misma;
en general provoca una pérdida anormal de líquido, cuya
composición electrolítica varía con el sitio involucrado. Existe
hipovolemia por las pérdidas de líquido al exterior y el secuestro del
mismo en el intersticio. Se liberan hermanas como, cortisol,
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aldosterona, glucagón y catecolaminas, como fenómenos

compensatorios para controlar el traumatismo metabólico, que se
ha establecido.
El siguiente cuadro muestra la composición electrolítica de las
diferentes secreciones del aparato digestivo, cuyo conocimiento es
importante para poder determinar cuáles serán las alteraciones
hidroelectrolíticas y de equilibrio ácido-básico que se puede
esperar, los cuales dependerán del buen funcionamiento pulmonar
y renal.
En las fístulas gástricas y duodenales de la mayoría ocurre después de una

cirugía en el estómago, duodeno o vesícula biliar, otras causas incluyen trauma,
procesos inflamatorios, neoplasias, úlceras y enfermedad de Crohn. Se
presentan en el día 21 después de la cirugía, cursa una pérdida importante de
proteínas, iones hidrógeno, sodio, cloro y potasio, ocasionando una alcalosis
metabólica, hipocloremia e hipopotasemia además de perdida de otros
elementos como calcio y magnesio.
Las fístulas de yeyuno e íleon son el resultado de complicaciones
postoperatorias, dehiscencia de una anastomosis o suturas mal colocadas.
Evolucionan con pérdidas excesivas de agua, sodio, cloro, potasio y
bicarbonato, lo cual produce deshidratación isotónica, hipopotasemia,
hipocloremia y acidosis metabólica, estas fístulas cursa con pérdidas
importantes de oligoelementos como el cinc, cobre, cobalto, cadmio, los cuales
al no ser corregidos impiden el cierre espontáneo.
Las fístulas colónicas son en general de bajo gasto, son resultado de
enfermedades como diverticulitis, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal,
apendicitis o cirugía como tratamiento de estas enfermedades. Se presentan
con fiebre, dolor abdominal, obstrucción, sangrado rectal y peritonitis.
La situación de estrés y probable sepsis que el paciente con fistula entero
cutánea cursa, nos lleva a una pérdida significativa d nitrógeno, sin embargo las
secreciones gastrointestinales también contribuyen a esta pérdida.
Las pérdidas diarias normales de nitrógeno de las secreciones de intestino
delgado oscilan entre los 2 a 5 g/día, donde cerca del 60% proviene de pérdidas
endógenas.
8
e) Desnutrición
Los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente, presentan algún grado
de desnutrición. Una de sus complicaciones es depleción proteica que en
consecuencia se desarrollan fistulas entero cutáneas, las cuales favorecerán
aún más a la desnutrición, asociadas con el sitio y gasto de la fístula.
Los tres mecanismos potenciales a través de los cuales la fístula puede
inducir mayor grado de desnutrición es la ingestión inadecuada de alimentos,
pérdida de proteína por la fístula e hipercatabolismo asociado a sepsis.
Además el proceso séptico aumenta la respuesta hormonal originando híper-
insulinemia, balance nitrogenado negativo, retención de sodio, pérdida de
potasio e insulinoresistencia.
f) Diagnostico
Los pacientes con fístula entero cutánea suelen mostrar la salida evidente de
contenido intestinal o gases a través de un orificio anormal o de una incisión
utilizada para una operación reciente
Las fistulas externas precoces presentan un cuadro de abdomen agudo
postoperatorio inflamatorio acompañado de íleo y la salida por la herida
operatoria de contenido purulento y luego intestinal.
Otros debutan con un abceso, con evaluación de abundante material
purulento que puede enmascarar la presencia de la fístula al hacer pensar en
una infección de la herida. Si el drenaje persiste y el diagnostico de fístula es
dudoso debe realizar la “prueba de xiantocianina”, o llamada también
prueba de color, ello vía oral para luego observar si tintan en el drenaje o por
la herida operatoria; su aparición confirma la presencia de fístula entero
cutánea.
Así también el diagnóstico debe plantear la presencia y localización de la
fístula, para ello se tiene los siguientes estudios.
i. Fistulografía, apunta a determinar

- El sitio de origen
- La continuidad intestinal
- Si hay obstrucción distal
- Estado del intestino y fístula
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- Si existe cavidad abscedada asociada

Se utiliza material de contraste hidrosoluble, si el trayecto u orificio
externo es pequeño se inyecta a través de una sonda fina, si es
grande a través de una sonda Foley que evita el reflujo. La
inyección de contraste debe realizarse en forma lenta sin excesiva
presión y bajo control radioscópico.
ii. Radiografía de Transito del tubo digestivo (transito baritado)

Para precisar el estado de las Asas tanto proximales como
distales, determinar patología asociada y longitud del intestino
restante.
iii. Colon Por Edema, Para asegurar la integridad de la luz y detectar

neoplasias y/o fistulas asociadas.
iv. Ecografía, Para detectar cavidades abscedadas es un método no

invasivo, fácil de repetir y de buen rendimiento. Puede usarse para
punción y drenaje de abscesos.
v. TAC (Tomografía Axial Computarizada), Se utiliza como

diagnóstico y como terapéutica por la posibilidad de realizar
drenajes percutáneos de focos sépticos.
IMAGEN N° 1 “FISTULA ENTEROCUTÁNEA”
10
g) Evaluación Anatómica
Se hace por:
i. Demostración de la presencia de fístula, dando un colorante
absorbible o no absorbible; este último por vía sonda naso gástrica
o vía oral como medio de contraste (fistulografía).
ii. Identificación de bolsillos alrededor del tracto fistuloso,
abscedado, etc., que deberán ser drenados para facilitar el cierre
de la fístula.
iii. Demostración de obstrucción intestinal distal, en cuyo caso se
hace necesaria la corrección quirúrgica de la obstrucción.
El estudio anatómico de la fístula permite establecer si hay condiciones

que van a impedir el cierre espontáneo.
- Absceso
- Proximidad a la piel (<2cm)
- Tracto mucoso o epitelial
- Fijación de la pared abdominal
- Cuerpo extraño
- Enfermedad subyacente primaria
- Obstrucción distal
h) Tratamiento
Muchas fístulas entero cutáneas cierran en forma espontánea cuando la
infección es controlada, la nutrición es adecuada y no sin presencia de
obstrucción intestinal.
Esto ocurre en un 6º% al 90% de los casos, según diferentes estadísticas.
La acción de la somatostatina consiste en la inhibición de la secreción

gástrica, pancreática, biliar y del intestino delgado con la consiguiente
disminución del débito fistuloso. Se aconseja su administración en forma
de perfusión continua, a una dosis de 3.5ug/kg/h. Sin embargo, su corta
vida media limita su utilización clínica.
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El acetato de octreotide (sandostatín) es un análogo sintético de la

somatostatina con vida media más larga. Es beneficioso el tratamiento de
fístulas pancreáticas, gastrointestinales y además puede utilizarse en el
control del sangrado por várices y úlcera péptica. Se administra en forma
subcutánea en dosis con rango desde 150ug/día hasta 1500ug/día.
Las claves para el manejo exitosos son:

- Obtener control de la fístula
- Combatir la sepsis
- Desde el comienzo mantener un adecuado control nutricional
i. Fases Del Tratamiento

- Fase 1 (Reconocimiento)
En esta fase se tiene como objetivo el reconocimiento y
diagnóstico de la fístula.
- Fase 2 (Control de la fistula)
El paciente se somete a un completo reposo intestinal y si existen
datos de infección, se inicia terapia con antibiótico. Esta fase tiene
como objetivo principal lograr un balance hidroelectrolítico
ajustado y una sepsis controlada y controlada.
Para mantener un control adecuado de las secreciones, durante
ésta fase es necesario la colocación de un drenaje el cual nos
ayudará a cuantificar el gasto y contribuir al análisis de las
características de las excreciones.
Es indispensable la restitución de líquidos y electrolitos con el fin
de mantener el equilibrio hemodinámico y corregir alteraciones
hidroelectrolíticas y ácido base.
El volumen sanguíneo de estos pacientes se encuentra
normalmente disminuido por lo que se debe compensar
rápidamente las pérdidas como la albúmina, paquetes celulares y
plasma.
 Protección De La Piel, La clave para proteger la piel es
prevenir su daño desde un principio. Las fístulas de
intestino alto, que contienen una gran cantidad de bilis y
12
jugo pancreático digieren rápidamente la piel. Una vez que

la piel ha sido dañada, el exudado seroso que produce
impide la adhesión de las sustancias protectoras. Para ello
se puede usar bolsas de colostomía para proteger la
secreción de la fístula o colocar catéter de succión
continua, de modo que se evita el daño a la piel y se pueda
medir el volumen producido.
 Tiempo de Cierre, Antes de iniciar el manejo médico se
deben descartar las causas que impedirán el cierre
espontáneo.
o Enfermedad subyacente primaria.
o Obstrucción distal
o Absceso en el tracto fistuloso
o Cuerpo extraño o granuloma en el área
o Solución de continuidad en el intestino
o Estado del intestino
o Estado del intestino adyacente
o Fistula terminal
o Sepsis sistémica
o Proximidad a la piel (<2cm)
o Tracto mucoso o epitelial
o Fijación a la pared abdominal
o Malnutrición calórico – proteica
Con las excepciones anteriores todas las demás deben cerrar

espontáneamente. Se les debe dar un plazo de aproximadamente
40 días, como referencia, El cierre quirúrgico debe emprenderse
en caso contrario, una vez que el estado séptico esté controlado
y el estado nutricional sea el adecuado.
- Fase III (Mantenimiento)

La segunda semana es clave para el inicio de la fase de
mantenimiento, en la cual se pueda mencionar las siguientes
prioridades.
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 Soporte nutricional
 Prevención de escaras
 Delimitación de fístula
ii. Tratamiento Nutricional
- Nutrición Parenteral
Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o
mantener el estado nutricional. Se usa en pacientes cuyo tracto
gastrointestinal no está funcionando (no es apto). Existen dos
modalidades: Nutrición Parenteral Central (NPC) Y Nutrición
Parenteral Periférica (NPP).
La NPP se instala en venas de menor calibre, en caso de

requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto
(máximo de dos semanas). Está indicada por ejemplo en las
enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de
malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados,
pacientes en radio y quimioterapia.
La NPC se administra por vía endovenosa, para ello se requiere

una vena central para su administración por su contenido hiper-
osmolar, es así que se usa la vena subclavia derecha o vena
yugular, en pacientes con requerimientos mayores y se prolongará
más allá del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer
gástrico, herida operatoria con fistula que presenta un gasto mayor
de 500cc/día, también cuando hay presencia de Íleo acompañado
de desnutrición severa; estos pacientes requieren un control
estricto en cuanto a sus balances hídricos, control de glucosa y
monitoreado constantemente.
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CUADRO N° 2
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NPT
Ventajas de la Nutrición Parenteral Desventajas de la Nutrición Parenteral
Degeneración de las vellosidades gastrointestinal por

Absorción al 100 %
falta de motilidad (no uso del tubo digestivo)
Infusión continua impide excesos en El Tratamiento es caro, pues requiere de mayor

déficit de algún componente manipulación monitorización e insumos especiales
Completa Recambio del Catéter Venoso Central (es caro)
No usa Tubo digestivo, lo que es útil Complicaciones son graves, respecto a la colocación del
en un grupo específico de pacientes catéter venoso central, con sepsis por microorganismos.
- Insumos De Nutrición Parenteral
Existe formulas estándar para el aporte central y periférico
CUADRO N° 3
INSUMOS USUALES DE NPT
NUTRIENTES
INSUMOS NPC NPP

Dextrosa 50% 10%
Aminoácidos 10% 10%
Lípidos 20% 20%
- Sistemas De Administración
La administración, se encuentran de tres tipos, cada una con

diferentes cualidades, pero todas se administran por Catéter
Venoso Central, así tenemos.
15
 Bolsa De Alimentación 3 En 1
Es necesario entender los beneficios que proporciona la
administración de la mezcla 3:1, al evitar los potenciales daños de
la administraciones de glucosa.
La NTP que contiene lípidos ha demostrado que contiene ventajas
metabólicas, un balance nitrogenado más positivo, un aumento de
peso y una rápida recuperación de la fistula. Por otro lado la
administración continua por 24 horas de los lípidos mejora su
utilización metabólica, disminuyendo la incidencia de reacciones
adversas. Hay un ahorro de tiempo ya que solo se prepara una
bolsa para 24 horas, por tanto se disminuye el riesgo de infección
y una mejor manipulación, Con la incorporación de lípidos, se
disminuye la Osmolaridad de la mezcla total incidiendo
favorablemente en la disminución de la flebitis.
 Bolsa De Alimentación 2 En 1
Mismos beneficios que el sistema 3:1, sin embargo éste sistema
se usa cuando no se tiene una bolsa de alimentación con la
capacidad requerida, solo la bolsa contiene la mezcla de glucosa
y aminoácidos, en consecuencia se apertura una nueva vía
anexada, en la cual van los lípidos, estos llegan por la misa vía que
la bolsa 2:1, por una llave que conecta al CVC, los resultados son
los mismos; sin embargo necesita un control y monitorización
constante.
 Sistema por Frascos Gemelos

Al igual que las anteriores mezclas, este sistema se usa en caso
que no se tenga una bolsa de alimentación; recordando que las
preparaciones tienen un envase sellado y estéril, pues se usa los
envases sellados, con quipo de Venoclisis o Bolutrol, más llaves
de triple vía conectadas al CVC, y brindar la NPT. En cuanto a
resultados, son buenos y garantizados, pero son de mayor control
y monitorización por parte del profesional encargado.
16
- Recomendaciones Energético – Proteicas.

Son estimaciones energéticas que se recomienda, esto como un
tipo general o en promedio de las estimaciones que se llegan a
utilizar.
CUADRO N° 4
REQUERIMIENTO CALÓRICO PROTEICO
REQUERIMENTO Proteico Energético

Normal 0.5 – 1g/Kg/Día 25 – 30 Kcal/Kg
ESTRÉS Leve 1.2 – 1.4 g/kg/día 30- 40 Kcal/Kg
ESTRÉS Moderado 1.5 – 2 g/Kg/día 40 -45 Kcal/Kg
3.2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La evaluación del estado nutricional de nuestros pacientes es de gran

importancia para reconocer cuando está indicado la Nutrición Parenteral,
para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión)
sobre la reserva energético-proteica y especialmente para valorar la
eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes y la recuperación
de la recuperación de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas
(fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos, etc.)
La evaluación nutricional detectará oportunamente a los pacientes en
riesgo quirúrgico, pues ya no queda duda que el paciente desnutrido tiene
mayores posibilidades de presentar óbito y complicaciones. Esta
evaluación trata de predecir las complicaciones por desnutrición y por
obesidad. Se busca conocer la carencia o exceso de la masa energética
y el compartimiento visera. La desnutrición está asociada a infecciones,
sepsis, dehiscencias de sutura, arritmias. La obesidad está asociada con
hipertensión arterial sistémica, enfermedad arteria coronaria, cálculos
vesiculares, hipoxia, hipertensión y falla cardíaca congestiva.
3.2.1. Antropometría
Se hacen las siguientes mediciones:
- Altura
- Peso
- Circunferencia del carpo
17
a) La circunferencia del carpo
Se utiliza para determinar la estructura del paciente; la medida se

toma en el lugar más delgado de la muñeca en la parte distal de la
apófisis estiloides del radio y del cubito.
Contextura (r) = Talla(cm). .

Cir. Carpo (cm)
CUADRO N°4
CLASIFICACIÓN DE LA CONTEXTURA
Clasificación de la contextura
Hombres Mujeres Dx
r = > 10.4 r = > 11.0 Pequeño
r = 9.6 - 10.4 r = 10.1 - 11-0 Mediano
r = < 9.6 r = < 10.1 Grande
b) La Estatura o Talla Corporal
La altura es medida para compararla con el peso, se halla midiendo

la media envergadura desde la horquilla esternal hasta la parte más
distal de las falanges en el dedo medio, multiplicando la por dos.
Altura (cm) = ½ envergadura *2
c) El Peso Corporal
El peso corporal es el índice del estado nutricional más

ampliamente usado y es un indicador valioso de malnutrición. En
Soporte Nutricional, la medición del peso es usa no solo para
estimar inicialmente el estado nutricional. Para obtener el peso se
debe emplear siempre una balanza de precisión, y si el paciente no
se puede levantar de la cama, una balanza para que pueda hacerlo
posible. Se pesa el paciente desvestido y después de evacuar la
vejiga.
Si no se dispone de una balanza, se puede emplear la fórmula
desarrollada por Behnke, que permite estimar el peso corporal a
18
partir de la medición de la talla y de 12 perímetros corporales. El

error de estimación del peso por este método es de unos 700g para
mujer y 600g para hombres que equivalen al 1.2 y 0.8% de error
con relación al peso real.
Peso(Kg)=[_suma de los perímetros (cm)_]² x talla (dm)

339
Para determinar el peso a través del método de Behnke se mide

la talla en decímetros y los siguientes doce en centímetros:
CUADRO N°5
PERÍMETROS DE BENHKE
Suma de Perímetros por BEHNKE
Aproximadamente 7 a 8 cm bajo la línea media del

Hombros
acromio. Su medición se hace con el sujeto relajado y a
Tórax En la línea de los pezones, a media aspiración.
Abdomen Normal A nivel umbilical estando relajado y a media aspiración.
Abdomen Al mismo nivel anterior, en máxima inspiración y
Máximo distención del abdomen.
Caderas A nivel de las prominencias máximas de los glúteos.
Muslos Inmediatamente bajo el borde de la línea de las nalgas.
Rodilla A nivel bicondileo.
Pierna En la prominencia máxima de la pantorrilla.
Tobillo A nivel bimaleolar.
En el punto medio entre el acromion y el olecranon con
Brazo
el brazo colgado relajadamente.
Antebrazo En la prominencia máxima del antebrazo.
Muñeca A nivel de la articulación radio cubital.
19
3.2.2. INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
a) Variación Del Peso Y Talla:

Se usa las siguientes formulas, que correlacionan el Peso y la Talla para
indicar el estado nutricional del paciente, como parte de la evaluación de
la antropometría.
% Peso ideal (PPI) = Peso actual x 100 % Peso ideal (PPU) = Peso actual x 100
. Peso ideal . Peso Usual
% Peso ideal (PCP) = Peso usual- Peso actual x 100

. Peso usual
Con relación al porcentaje del peso ideal se define:
CUADRO N°6
CLASIFICACIÓN POR % DE VARIACIÓN DE PESO
DIAGNOSTICO VARIACIÓN DEL %

Obesidad PPI > 120%
Desnutrición Leve PPI89-95%
Desnutrición Moderada PPI 75- 84%
Desnutrición Severa PPI < 75%
El Cambio de peso con relación al peso usual, es el índice al cual se da

la mayor importancia. El peso usual representa el normal para el paciente
en cuestión y el actual el efecto de su enfermedad.
Aunque los cálculos mencionados proveen información clínica, debe
haber cautela de su interpretación, por cuanto muchas causas pueden
cambiar el peso sin que se presenten trastornos de la nutrición. Entre los
más frecuentes se mencionan: Ascitis; efusión pleural; anasarca o edema;
deshidratación.
Los frecuentes trastornos de líquidos en pacientes críticos, en general por
exceso el peso como índice del estado nutricional.
Puede ocurrir igualmente y con mucha frecuencia que el paciente un peso
dentro de límites normales, estando desnutrido. En estos casos el
20
paciente tiene un exceso de grasa que compensa el peso subnormal de

la masa proteica, ejemplo Kwashiorkor.
Durante el período de repleción nutricional el máximo de ganancia de peso
es de 250g por día. Un incremento mayor significa retención anormal de
líquidos; Los pacientes con anasarca pueden perder peso inicialmente en
respuesta a un aumento de la presión coloidosmótica y subyacente
“diuresis”.
b) Índice De Masa Corporal:

La altura y el peso se han correlacionado para crear una fórmula
denominada el “Índice de Masa Corporal.”
IMC = [Peso/Talla]²
Esta fórmula ha emergido de muchos estudios epidemiológicos como el

índice más útil de la masa corporal relativa en adultos.
CUADRO N°6
CLASIFICACIÓN DEL IMC POR LA OMS
Clasificación de la OMS del estado

nutricional de acuerdo a IMC
Clasificación Valores Principales
Bajo Peso < 18.5

Delgadez Severa < 16.0
Delgadez Moderada 16.0 - 16.99
Delgadez Leve 17.0 - 18.49
Normal 18.5 - 24.99
Sobrepeso >25.0
Pre-obeso 25.0 - 29.9
Obesidad >30.0
Obesidad Leve 30.0 - 34.9
Obesidad Media 35.0 - 39.9
Obesidad Mórbida >40.0
21
3.2.3 Pruebas Auxiliares -Bioquímicas

En forma rutinaria se hará inicialmente:
- Albúmina sérica.
- Balance de Nitrógeno
- Recuento de linfocitos en sangre periférica.
Si hay factibilidad de medir pre-albúmina o proteína fijadora de retinol se
medirá una de las dos. La medición de transferrina o capacidad de
combinación de hierro sérico, solamente en casos de no poder medir la
albúmina sérica. Si el médico tratante lo considera se podrá medir otros
nutrientes específicos. Cada 10 días se repetirá la medición de la
albúmina.
CUADRO N°7
EXÁMENES DE LABORATORIO QUE EVALÚA EL ESTADO
NUTRICIONAL
Exámenes de Laboratorio para Evaluación

Nutricional
De rutina:
Albúmina sérica
Balance de nitrógeno
Recuento total de linfocitos
Especiales:
Cu; Zn; Mn; Cr.
Caroteno; 25-hidroxi-vit D; Tocoferol;
Vitamina B12, Folato, Ferritina.
a) Albúmina
La concentración sérica de albúmina ha sido recomendada como una
medida válida del estado nutricional en encuestas epidemiológicas.
Sin embargo, la equivalencia de hipoalbuminemia con desnutrición es una
interpretación simplista que con frecuencia conduce a errores en la
valoración nutricional del paciente.
i. Estructura, Distribución En El Organismo, Metabolismo Y

Función.
La albúmina sérica representa la mayor fracción proteica del
plasma: 42g/L, de un total de 70g/L. Su sitio de síntesis es el
22
hígado, a una tasa de 12g/día. Una cantidad igual es degradada, la

mitad en hígado y la otra mitad secretada al intestino.
El hígado sintetizada otras proteínas plasmáticas, cutas
concentraciones séricas son muy inferiores a la albúmina, en total
unos 20g/L. Sin embargo, este pequeño agregado de globulinas
plasmáticas sintetizadas por el hígado constituye un pool altamente
activo.
TABLA N°1
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS MAYORES HECHAS POR EL HÍGADO
Proteínas Plasmáticas Mayores Hechas en el Hígado

Peso
Conc. CHO
N° Nombre Abrev. molecular Función
g/L %
(X10)
Transiterin Proteína Fijadora de
1 TIR 0.25 55 0
(Prealbúmina) retinol y tiroxina
Presión oncótica;
2 SA 42 66.3 0
Albúmina Sérica transporte
alfa 1-
Liga progesterona
glicoproteina
3 ORO 1 39.5 45 reactante de la fase
ácida;
aguda
orosomucoide
alfa 1-lipoproteína Transporte de grasas
4 HDL 3 200 2
(LP alta densidad) (tardío)
Inhibe proteasas,
5 AAT 3 54 12
alfa 1-antitripsina especialmente elastasas
alfa 2- alfa
6 3 760 8 Inhibe proteasas
macroglobulina 2M
Liga y transporta
7 Hp 2 104 16
Haptoglobina Hemoglobina
Transporta cobre,
8 Cp 0.2 135 7
Ceruloplasmina Oxidasa
9 Fibronectina Fn 0.3 450 3 Opsonización
10 Hemopexina Hpx 0.9 57 23 Liga Transporta heme
11 Tranferrina Tf 2 79.5 5 Transporta Hierro
ᵝ-lipoproteína (LP Transporta grasa
LDL 3 3.2 2
12 baja densidad) (temprano)
13 Complemento C3 C3 1 195 3 Lisa células extrañas
14 Fibrinógeno 0 2.5 340 4 Coagulación
Su alta data de función es indicada por la rapidez de su recambio

metabólico. La vida media de las globulinas plasmáticas producidas
por el hígado es del orden de 1 a 3 días en el hombre, mientras que
las dos mayores proteínas plasmáticas, albúmina e
inmunoglobulina G, tienen vidas medias de 20 y 27 días
23
respectivamente. Así, aunque la albúmina es la proteína más

abundante del plasma, la producción hepática de globulinas, es
aproximadamente igual a la de albúmina y rápidamente sobrepasa
la producción en tiempos de estrés.
Estos conceptos tienen importancia para entender posteriormente
las adaptaciones que ocurren en las diversas situaciones clínicas
en la producción hepática de proteínas.
La síntesis de albúmina se lleva a cabo en los ribosomas unidos al
retículo endoplásmico de los hepatocitos. Una vez utilizada es
liberada en las cisternas del retículo endoplásmico, y llevada por
esta vía hacia el complejo de Golgi del cual sale en vesículas
secretoras que se unen a las membranas plasmáticas antes de su
secreción en el sinusoide.
La albúmina cumple varias funciones en el organismo a saber:
- Proveer presión Oncótica.
- Servir de transporte de nutrientes y mensajeros a las
células.
o Aminoácidos
o Ácidos Grasos
o Bilirrubinas
o Enzimas
o Hormonas
- Proteger el medio interno de sustancias toxicas.
ii. Cambios En Los Niveles Séricos De Albúmina

La hipoalbuminemia es encontrada con más frecuencia. Esta
condición básicamente se asocia con uno o varios de los siguientes
hechos: síntesis disminuida; degradación incrementada; pérdidas
aumentadas y cambios en la distribución de la albúmina, en los
espacios intravascular, extravascular y la hemodilución. Así mismo
el efecto de la postura: el yacer acostado por 30 minutos baja la
albúmina sérica en 7% y después de 8 horas en 13%.
- Síntesis Disminuida
La malnutrición es el factor más importante que regula la síntesis
de albúmina. La tasa de síntesis es dependiente de la suplencia de
aminoácidos al hígado. Una reducción en ésta implica disminución
de síntesis y solo después de un período de lactancia se presenta
un efecto compensador de reducción de la tasa de catabolismo en
un intento por conservar el pool de albúmina en el organismo.
24
La hipoalbuminemia por desnutrición es de aparición tardía por tres

hechos:
o Un pool relativamente grande, este debe ser reducido en
una tercera parte antes que se presente hipoalbuminemia.
o Una vida media relativa larga de la albúmina: 20 días.
o Mecanismos de conservación: Catabolismo disminuido.
- Catabolismo Aumentado
La degradación aumentada de albúmina es un mecanismo primario
que lleva a hipoalbuminemia en el edema idiopático y en los
desórdenes misceláneos que se denominan como hipoproteinemia
hipercatabólica familiar idiopática.
- Aumento Como Índice De Pronóstico

La hipoalbuminemia en el preoperatorio de cirugía mayor ha sido
encontrada como factor ominoso en el pronóstico. Niveles séricos
menores de 3.5g% implica una mortalidad aumentada.
Muchos estudios han probado repetidamente el valor de la
albuminemia como índice de medición del riesgo. En una revisión
sistemática de estudio de cohorte se encontró que por cada 2.5g/L,
de distribución en la albúmina sérica el riesgo de morir se
incrementa entre el 24 y el 56%. Ciertamente los niveles de
albúmina sérica son indicadores de la gravedad de la desnutrición
o de la enfermedad aguda subyacente, sin que la causa del
fallecimiento sea debida a la albúmina sérica baja ni la modificación
de albúmina modifique el pronóstico.
Si la hipo albuminemia depende de baja ingesta proteica se tendrá
que:
CUADRO N° 9
CLASIFICACIÓN PARA ALBÚMINA
Clasificación Para Albúmina

> 3.5% Normal
3.0 - 3.5g% Déficit leve
Albuminemia
2.5 – 3.0g% Déficit moderado

<2.5g% Déficit severo
< 1.5g% Críticamente bajo
25
Las principales consecuencias directas de la hipoalbuminemia son:

- Edema
- Hipocalcemia
- Aumento fracción libre de drogas (salicilatos,
penicilina, etc.); ácidos grasos y bilirrubinas
- Diarrea, Íleo y malabsorción
- Cicatrización deficiente de suturas intestinales por
el edema
b) BALANCE NITROGENADO
Evalúa el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición exógena.
En un individuo normal el balance debe ser cero, es decir, la ingesta está
en equilibrio con la excreción.
En situación de estrés hipermetabólico, la degradación de proteínas es
siempre mayor que el anabolismo o construcción, aunque ambos
fenómenos están incrementados sobre lo normal. En estos casos la
reposición exógena nunca equilibra la degradación y el intentarlo en estas
condiciones sobrecarga el trabajo metabólico del organismo en general.
- En ayuno el balance de nitrógeno es negativo.
- En desnutrición, embarazo y crecimiento se debe lograr un
balance positivo.
Se comprueba con la siguiente fórmula.
Balance
=N.Adm.(g/24h) - N.U.Urinario (g/24h) +4
Nitrogenado
El factor 4 da cuenta de las perdidas por nitrógeno por materia

fecal, piel y nitrógeno urinario no ureico.
El balance nitrogenado no evalúa realmente el estado de nutricional, sino
la adecuación del soporte nutricional en un momento dado y el grado de
catabolismo del paciente.
El catabolismo se correlaciona con el grado de estrés como se muestra
en la siguiente tabla:
26
TABLA N° 2
GRADO DE CATABOLISMO (g/ NITRÓGENO UREICO)
Secreción Urinaria de Nitrógeno y grado de estrés

Nitrógeno % aumento del
Grado de
ureico urinario gasto metabólico
catabolismo
(g/24horas) en reposo
1. Normal <5 0
2. Leve 5 a 10 0 a 20
3. Moderado 10 a 15 20 a 50
4. Severo > 15 > 50
c) Evaluación Inmunológica o Recuento Linfocitario

La malnutrición proteico-calórica es generalmente reconocida
generalmente como la causa más común de inmunodeficiencia adquirida.
En depleción proteica el recuento de linfocitos está reducido y ésta
linfopenia ha sido correlacionada con morbimortalidad aumentada en
pacientes hospitalizados.
- Determinación Del Número Total De Linfocitos
Los linfocito son parte del sistema inmunológico del paciente, el
nivel total de los linfocitos se calcula multiplicando el porcentaje de
linfocitos del contaje diferencial, por el número total de leucocitos.
Recuento Total de Linfocitos = # leucocitos x %linfocitos
El rango normal para el recuento total de linfocitos está entre 2.000

y 3.500 células por milímetro cubico.
Menor a 1.800 células/𝑚𝑚3 es normal
Menos de 1.200 células/𝑚𝑚3 indica linfocitopenia severa con
morbimortalidad alta por sepsis si el paciente va a ser operado; ante
un recuento de este tipo el cuadro hemático se puede repetir en el
mismo día para promediar los resultados. Otros factores distintos
de malnutrición pueden producir, linfocitopenia incluyendo trauma,
radioterapia, cirugía y medicamentos inmunosupresores.
27
3.3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
3.3.1 Valoración De Las Necesidades Nutricionales

El paciente, aún más si está internado, se enfrenta con una situación especial.
Su enfermedad y las ansiedades que ella genera, crean tensiones psicológicas,
con lo que dentro de él se desarrollan diferentes mecanismos.
Nunca debe de olvidarse que los pacientes son gente, pero no gente en el
sentido colectivo del término, sino en la más humana dimensión de personas
individuales.
El cuidado nutricional de las personas sanas pude ser sólo: la evaluación del
estado nutricional, la identificación de problemas y la educación, incluyendo un
cambio de hábitos alimentarios para preservar la salud y prevenir las
enfermedades.
El cuidado nutricional del paciente enfermo ambulatorio o internado es más
complejo y no consiste simplemente en proveerles alimentos 3 o 4 veces por día.
Este incluye además una adecuada valoración de su situación general, de la
ingesta de alimentos, modificaciones de la dieta cuando es necesario, provisión
de alimentación enteral o parenteral e intervención con consejos y educación
alimentaria-nutricional.
a) ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS

Para valorar los requerimientos energéticos, se obtiene una previa
evolución nutricional del paciente, y con los datos obtenidos se pude
estimar los requerimientos y la distribución energética de los nutrientes,
ello se realiza con los siguientes parámetros o recomendaciones.
i. Requerimiento Energético Basal.

El primer paso en el planteamiento de la intervención nutricional
es la estimación del requerimiento calórico. Por la fórmula de “Harris
Benedict”, se estima el requerimiento energético basal (REB):
- Para hombres:
(66,47+13,75*peso (kg) + 5*talla (cm) – 6,75*edad en años)
- Para mujeres:
(65,51+9,56*peso (kg) + 1,85*talla (cm) – 4,68*edad en años)
28
El resultado de éste cálculo frecuentemente se usa con cofactor de

actividad y/o con factores de injuria, con lo que se estima el requerimiento
calórico total (RCT), de adultos con diferentes patologías.
RCT= REB * Factor de Actividad * Factor de Injuria
CUADRO N° 9
FACTOR DE ACTIDAD Y FACTOR DE INJURIA
Factor de Actividad Factor de Injuria
1.1 Menor
Cirugia
1.2 Mayor
1.2 Reposo Absoluto 1.35 Esquelético
1.6 Trauma de cráneo Trauma
1.35 Pérdida de conciencia
1.2 Leve
1.4 Moderada Infección
1.3 Reposo Relativo 1.5 Severa
1.5 40% de la sup. Corp.
Quemaduras
1.95 100% de la sup. Corp.
CUADRO N°10
REQUERIMIENTO ENERGÉTICO DÍA POR EL PESO
Modo Práctico
Para mantener el peso corporal 30-35 Kcal/Kg peso
Para aumentar el peso corporal 35-40 kcal/kg peso
Para disminuir el peso corporal < 24 kcal/kg peso
ii. Requerimiento Proteico.

El segundo paso es la estimación del requerimiento proteico. En
pacientes moderadamente estresados una relación calórico/nitrógeno
deseable es de 150/1. Si esta es menor no se reemplazará los tejidos
corporales y se prolonga la convalecencia, y si es excesiva producen
anormalidades en el medio interno.
29
Además la ingestión proteica se define como la dosis de proteína ingerida

en la dieta que compensa las pérdidas orgánicas de nitrógeno.
Las necesidades proteicas para el adulto pueden ser estimadas a partir
del valor calórico total (VCT)
VCT /150 * 6.25
CUADRO N°11
REQUERIMIENTO PROTEICO POR EL PESO
Método Práctico para calcular la cuota proteica

0,8 - 1,2 kg/peso Normales
1,2 - 1,8 kg/peso Moderadamente comprometidos
1,8 - 2,4 kg/peso Severamente comprometidos
iii. Requerimiento de Carbohidratos

Las recomendaciones para los glúcidos adecuadas se estiman en
un 50 a un 60% de la energía total de la dieta. Las recomendaciones
mínimas de los glúcidos son en orden de 80 a 120g/día. Estas cantidades
mínimas son necesarias para asegurar un adecuado metabolismo y
prevenir la cetosis. Cuando el aporte es insuficiente, la cantidad de
glucosa necesaria será proporcionada por la neoglucogénesis a partir de
las proteínas.
iv. Requerimiento de Lípidos

Las grasas son necesarias para transportar y absorber las
vitaminas liposolubles; por una u otra causa, se precisa entre 15 a 20g de
grasa como mínimo, lo que la ingesta diaria es del 30 al 35% de la energía
total de la dieta.
v. Requerimiento de Vitaminas y Minerales

Los requerimientos de vitaminas son indispensables en los
procesos metabólicos que tienen lugar en la nutrición de los seres vivos.
No aportan energía, puesto que no se utiliza como combustible, pero sin
ellas el organismo no es capaz de aprovechas los elementos constructivos
y energéticos suministrados por la alimentación.
30
Por otra parte el organismo necesita cantidades mínimas de minerales

esenciales y solo puede obtenerlos de los alimentos o suplementos
sintéticos, dichas cantidades varían según la edad y ciertas circunstancias
de cada persona.
GRÁFICO N°1
RECOMENDACIÓN PARA LA DISTRIBUCIÓN
CALÓRICA EN LA DIETA
RECOMENDACIÓN CALÓRICA
DIETÉTICA
Proteinas Carbohidratos Lipidos
15%
30%
55%
vi. Requerimiento Hídrico

El requerimiento se da por la recomendación que nos indica las
tablas, que es justamente, la que se brinda a continuación; pero antes de
ello se tiene que entender la compensación de lo excretado con lo
ingerido, para que se tenga un adecuado balance y requerimiento hídrico.
CUADRO N° 12
RECOMENDACIÓN HÍDRICA POR EL PESO
Cantidad de Agua (ml)
Por la Ingesta Calórica 1ml/kcal

35ml/kg/día
Por el Peso Corporal: 30ml/kg/día
25ml/kg/día
31
3.3.2 Interacción Fármaco Nutriente En El Metabolismo
i. En la absorción, Es donde se van a producir la mayor parte de

las interacciones
Los alimentos influyen en el vaciado gástrico, la motilidad y las

secreciones gastrointestinales, al hacerlo pueden afectar a la
absorción del fármaco (retraso o aceleración, potenciación o
disminución) (pudiendo ser temporal), por eso algunos fármacos
deben tomarse en ayunas o con alimentos para que se absorban
mejor.
Los fármacos actúan sobre el sistema digestivo (anorexígenos,

eméticos, los que modifican el pH, alteran la motilidad, las
secreciones gastrointestinales, lesionan la mucosa), que afectan a
la absorción de los nutrientes.
Competición por los transportadores a través de la mucosa; si el

fármaco o el nutriente presentan similar estructura química,
competirán con el trasportador.
ii. En la distribución, Los fármacos se distribuyen unidos a

albúmina plasmática.
Pueden establecer una competición por la unión a la albúmina

plasmática, ya que es una proteína bastante inespecífica,
produciéndose sobre todo en interacciones medicamentosas.
En la malnutrición proteica energética se produce

hipoalbuminemia, por eso responde de forma no esperada con los
tratamientos farmacológicos.
iii. En el metabolismo
La dieta puede inducir o inhibir los sistemas enzimáticos que

utilizan los fármacos en su metabolismo.
La inducción del metabolismo del fármaco puede reducir su efecto

farmacológico o reducir sus efectos secundarios al estar menos
tiempo circulando en el organismo.
32
La inhibición del metabolismo del fármaco puede potenciar su efecto

farmacológico o potenciar los efectos secundarios al estar menos
tiempo circulando en el organismo.
Las vitaminas actúan como coenzimas de muchos sistemas

enzimáticos que metabolizan los fármacos, por eso el tratamiento
farmacológico pueden inducir un déficit funcional al estar elevando las
necesidades de vitaminas al ser utilizadas en más procesos de lo
normal.
La acción farmacológica puede inhibir el metabolismo intermediario de

un determinado nutriente (fármaco anti nutriente, inhibidores de la
dihidrofolatoreductasa, que transforma los folatos en su forma activa).
iv. En la excreción
La dieta pueden modificar el pH de la orina, lo que implica que se

modifica la excreción renal del fármaco en función de la forma
ionizada.
Muchos fármacos alteran la excreción renal de minerales,

aumentándola o disminuyéndola. Diuréticos que producen híper-
excreción de Na, Mg, Ca o por ejemplo producir hipopotasemia.
3.4. MARCO CONCEPTUAL:
a) Soporte Nutricional, es el sustento del estado nutricional por

medio de técnicas artificiales, en las que se busca el suministro de
los alientos por medio de vías distintas a la normal a fin de evitar el
deterioro y lograr la recuperación del paciente
b) Colostomía, es un procedimiento quirúrgico en el que se crea una

abertura en el abdomen (estoma) para el drenaje de la metería
fecal (heces) proveniente del intestino grueso (colon). Este proceso
usualmente se realiza después de una resección intestinal o una
lesión y puede ser temporal o permanente.
c) Dispepsia, es un dolor o una sensación desagradable epigastrio.

El dolor puede aparecer y desaparecer, puede haber cólicos o de
ardor estomacal, eructos.
d) Fistula Entero Cutánea, Se denomina fistula a un trayecto cuyas

paredes están formadas generalmente por tejido de granulación y
33
que comunica dos superficies revestidas de epitelio. Las fistulas

digestivas son comunicaciones anormales entre dos superficies
epitealizadas con la luz gastrointestinal y la superficie cutánea.
e) Fórmulas Parenterales, Son sustancias aptas para la

alimentación por vía parenteral (vía vena), pues son ya embazadas
y elaboradas por laboratorios.
f) Hipertrofia, aumento anómalo del volumen de tejido u órgano

causado por el crecimiento del tamaño de sus células
g) Laparotomía, exploratoria es abrir, explotar, examinar y tratar los

problemas que se presentan en el abdomen. El cirujano realiza una
incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales,
mientras el paciente se encuentra anestesia general, donde se
puede tomar muestras de tejido (biopsia) y las áreas afectadas se
pueden tratar y cuando el tratamiento está completo se cierra la
incisión.
h) Leucopenia, se refiere a una disminución de los leucocitos. Para

su interpretación se debe de valorar la prueba leucocitaria.
i) Anemia, deficiencia o carencia de hemoglobina, la cual se

correlaciona con la cantidad de sangre que se tiene.
j) Necesidad energética, es el requerimiento alimentario que el

cuerpo necesita, para cubrir sus necesidades o gasto de energía,
está correlacionada grandemente a la actividad de la persona,
como también a los factores de estrés por las que pueda cursar.
k) Obstrucción intestinal, es un bloqueo parcial o total que produce

una interrupción del paso del contenido del intestino a través del
mismo.
l) Oclusión, es el bloqueo parcial o total de los intestinos, acción y

resultado de cerrar u obstruir algo.
m) Ostomía, apertura artificial en el cuerpo, producida por un

procedimiento quirúrgico, esta abertura se llama estoma deriva del
griego (boca), la cual va ayudar dependiendo de su utilización,
puede ser una ostomia de alimentación, o de eliminación
(excreción).
34
CAPITULO IV
4. METODOLOGÍA
4.1. Tipo de estudio

Caso Clínico de Investigación experimental de corte longitudinal.
4.2. Método de Estudio

Caso clínico de investigación
a) Descriptivo: Se utilizó para descripción del tratamiento
farmacológico y dietético en el proceso de la enfermedad y
evolución del paciente.
b) Analítico: Se analizó los resultados en cuanto al efecto del

tratamiento dietético y farmacológico en la recuperación del
paciente.
4.3. Tiempo de Intervención

Se relazó un seguimiento mientras el paciente está hospitalizado, en el
servicio de cirugía. Del 26/07/2015 al 17/08/2015, actualmente sigue
con tratamiento prescrito.
4.4. Técnicas e Instrumentos
a) Técnicas:
i. Entrevista
ii. Antropometría
iii. Observación Directa
b) Instrumentos:
i. Historia Clínica
ii. Ficha de evaluación Nutricional
iii. Ficha de evaluación de la terapia nutricional
4.5. Muestra
Pacientes en estudio: Se tomó como muestra a paciente perteneciente
al servicio de cirugía mujeres, de 47 años de edad.
35
4.6. Ámbito de estudio

El presente trabajo de investigación se ejecutó en el “Hospital Regional
Hipólito Unanue de Tacna “, en el servicio de cirugía.
4.7. Recursos
a) Humano
i. Interno de Nutrición Bladimir C. Curo Roque
ii. Asesor Mg. Rodolfo Nuñez Postigos
b) Materiales y equipos
i. Fórmulas de NPT
ii. Historia Clínica Médica
iii. Tabla de composición química de los alimentos
iv. Cinta métrica
v. Bibliografía
vi. Computadora.
vii. Internet
c) Materiales de Escritorio:
i. Calculadora
ii. Cuaderno de apuntes
iii. Lapiceros
iv. Plumones
v. Lápiz
vi. Borrador
vii. Folder
viii. Cinta masking
ix. Papel bon
36
CAPITULO V
5. RESULTADOS
5.1. DATOS GENERALES

a) HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. Datos Generales del Paciente
Nombre Completo “MCQ”
Edad 47 años
Sexo Femenino
Raza Mestiza
Estado Civil Conviviente
Religión Católica
Nacionalidad Peruana
Ocupación anterior/actual Comerciante
Grado de instrucción Primaria Completa
Domicilio Moquegua
Fecha de Ingreso 26 de JULIO 2015
Lugar de Nacimiento Puno
Lugar de Procedencia Moquegua
Fecha de Intervención Quirúrgica 06 de Julio 2015.
Fecha de Ingreso al servicio 26 de Julio 2015
II. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Tiempo de enfermedad Aproximadamente un mes
b. Forma de Inicio Progresivo
c. Curso Progresivo
d. Síntomas principales Dolor moderado en epigastrio
e. Relato cronológico de la enfermedad
Paciente Referida de Moquegua, inicia cuadro de dolor abdominal de moderada intensidad,
tipo cólico a predominio de epigastrio, además de náuseas y vómitos en cuatro
oportunidades de 200cc aproximadamente de contenido bilioso, también presenta
deposiciones semilíquidas sin moco, sin sangre; por lo que acude al hospital de Moquegua,
del cual es referido con Impresión Diagnostica (IDx): Íleo, a Descarta o Confirmar (D/C),
Trastorno Hidroelectrolítico, D/C Vólvulo Sigmoides. Ingresado por Emergencia de nuestro
Hospital con IDx, Obstrucción Intestinal, D/C, Vólvulo Sigmoides, se le evalúa: Presente ruidos
hidro-aereos, y al tacto rectal se le palpa, masa sólida blanda y con signos de sangrado en
dedo de guante, se sospecha tumoración Pélvica: Nomo Carcinoma Ovárico, Nomo
Carcinoma de Cervix, por lo que es ingresado a Ginecología, Quien le realiza una Ecografía
trans-vaginal, confirmando masa vascularizada de 9 por 10 cm, con componentes no
procedentes de Útero.
Posteriormente se decide su ingreso a S.O.P. c/IDx. Preoperatoria de “Obstrucción
Intestinal”, en procedimiento Operatorio se Observa: “Perforación múltiple del ciego, más
tumoración en sigmoides más peritonitis generalizada”, se le realiza: “Laparotomía
exploratoria mas sigmoidectomía, mas colostomía, mas cecorrafia.
37
Se interconsulta a UCI, donde pasa postoperatorio, En UCI presenta hipotensión que es

controlada y picos de fiebre en dos oportunidades que se controlan, con cobertura
antibiótica ceftriaxona, ciprofloxacino y metronidazol, con evolución favorable se decide
pase al Departamento de Cirugía.
Paciente, P.O.21, al momento refiere dolor difuso por herida operatoria, se evidencia heces,
se realiza lavado de cavidad peritoneal con apósitos.
Al Examen Físico: MEG, REN, REH, piel tibia al tacto M.O. Húmedas, TyP: Móviles, Pasa Bien
en ACP, no soplos CV:RC rítmico y agudos, no Soplos; ABD: Blando doloroso en herida
operatoria la cual fistuliza y se aprecia secreción fecaloidea, con RHA presentes, Con Bolsa
de Colostomía, Cecostomía con sonda Foley. Al Examen Neurológico Lucida no presencia de
signos meníngeos ni de focalización.
f. Funciones biológicas
Apetito Hiporexia
Sed Normal
Deposiciones Liquidas por bolsa de colostomía
Sueño Normal
4. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Parto: Eutrófico: Sin complicaciones
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 15 años RC: Irregular FUR: 3años FOP:
Gestación: 06 hijos Nac. Term: 06 Nac. Premat: 0 Abortos: 0 H..vivos: 06
Uso de métodos anticonceptivos: Niega
Papanicolaou: Niega
Otros: No refiere
Inmunizaciones: BCG(X ) DPT( ) POLIO( X ) SAAMP( X ) HI( )
Desarrollo psicomotriz No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enf. Propias de la Infancia Niega
Hospitalización Hace, 6 años
Int. Quirúrgica Niega
Trasfuciones Niega
Alergias Niega
Traumatismos Niega
Otros: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
No conoció mamá/ padre falleció/ desconoce causa/ 4 hermanos sanos
ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS
Vivienda: Material noble Ser. Agua(X ) Luz(X ) Desagüe( X ) Letrinas( ) Crianza de animales( )
Dependencia del Hogar : Padre( ) Madre( ) Esposo o esposa( X ) otros: Auto dependiente
Hábitos nocivos: Alcohol( ) Tabaco( ) Drogas( ) Café/té( )
Otro: __Niega, adicción____________________________________________
II.EXAMENES FÍSICO
38
Funciones vitales: PA_110/70_ FC __80´____ FR __Satura 90__ T__37.5°C_

A.EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado General Bueno( ) Regular( X ) Malo( )
Estado Hidratación Bueno( ) Regular( X ) Malo( )
Estado Nutrición Bueno( ) Regular( ) Malo( X )
Posición De pie( ) Sentado( ) De cúbito dorsal( X ) Ventral( ) Otras_____
Actitud Activa( ) Pasiva( X ) Obligada( )
Facies Compuesta( ) Ansiosa( ) Acromegalia( ) Otras________________
Deambulación Normal( ) Anormal( ) Ausente( X ) Marcha:___________________
Estado de Conciencia Alerta( ) Irritable( ) Letárgico( ) Inconsciente( ) Coma( )
Orientado Tiempo( X ) Espacio(X ) Persona(X )
Constitución Normo tipo( ) Pícnico( ) Asténico( )
B.EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza Forma Normocéfala( X ) Braquicéfala( ) Dolicocéfala( )
Tamaño Mesticéfalo( X ) Macrocéfalo( ) Microcéfalo( )
Consistencia Dura( X ) Blanda( )
Movimientos Voluntarios(X ) Involuntarios( )
Cara Ojos Cejas y Pestañas implantadas Bien( X ) Mal( )
Párpados_ Prominentes___________________________________
Globo Ocular
Conjuntivas Rosada( ) Pálidas( X ) Ictéricas( )
Escaleras Limpias( X ) Sucias( ) Pupilas
-Situación Central( X ) Escaleras( )
-Forma Isocóricas( X ) Anisocóricas( )
-Tamaño Normal( X ) Miosis( ) Midriasis( )
Nariz Simétrica Si( X ) No( ) Fosas Nasales __Limpias_____

Función olfatoria Normal( X ) Anosmia( ) Hisposmia( )
Oidos Simétrica Si (X ) No ( ) Pab. Aur_____________ C.A.Ext.___________
Agudeza auditiva____20/15_________ Alteraciones_________________
Boca Labios Simétricos Si( X ) No( ) Otros_________________________
Mucosas Orales ____Húmedas____________ Cianosis Si( ) No(X )
Lengua _Rosada____ Posición_________ Hidratación Regular_____
Superficie ________ Sensibilidad ____________ Dientes _Completos___
Orofaringe Congestiva Si( ) No( X ) Presencia de secreciones( ) Placas( )
Vesículas ( ) Puntos Hemorrágicos ( ) Membranas ( )
Cuello Insp. __Normal__________________________________________
Palp.__Sin tumoraciones__________________________________ Simétrico
Si( X ) No( ) Movilidad activa( ) Pasiva( X ) Rigidez( )
Mamas: Simétricas Si( X ) No( ) Cambios de Tamaño Ulceras
de pezón arecía Si( ) No( X ) Retracciones___________ Consistencia
_Firme_ Movilidad _Móvil____ Tumores ______NO________
Tórax Dolor________________
39
5.2. EXÁMENES AUXILIARES
5.2.1. Evaluación Nutricional
a) Anamnesis Alimentaria
Se utilizó la siguiente ficha para conocer los hábitos alimentarios del paciente:
Ficha de Anamnesis Alimentaria

Paciente: Fecha:
Frecuencia de consumo Cantidad
Alimento
Diario Semanal Mensual Nunca Aproximada
Carne X 100 gr
Leche X 400 ml
Huevo X 3 unid
Pan X 2 unid
Menestras X 300 gr
Viseras X 100 gr
Tubérculos X 120 gr
Verduras X 30 gr
Agua X 800 ml
Frutas x 3 unid
Infusiones X 250 ml
Gaseosas X 500 ml
Bebida Alcohólica x 0 ml
Cigarrillo x 0 unid
b) Antropometría
Se utilizó el método de BEHNKE, que nos brinda la estimación del peso corporal,
mediante la medición de 12 perímetros corporales, esto en vista que la paciente
no se puede movilizar para usar una balanza; entonces los cálculos fueron por
la siguiente:
Talla (cm)= 1/2 Envergadura(cm)* 2
[ ] x talla (dm)
Peso(Kg)= _suma de los perímetros (cm)_
339
40
CUADRO N°13
PERÍMETROS DE MEDICIÓN POR BENHKE:
Perímetros sumados
Hombros 97
Tórax 90
Talla (cm)= 77(cm)* 2
Abdomen Máximo 82 Talla = 154 cm
Abdomen Normal 75
Cadera 80
Muslo 45
Rodilla 28.3
Tobillo 22.4 Peso(Kg)=[600/339]² * 15.4
Pantorrilla 29.8
Muñeca 10 Peso= 48kg
Antebrazo 17.5
Brazo 23
c) Valores Bioquímicos
CUADRO N° 14
HEMOGRAMA COMPLETO DEL PACIENTE
Hemograma Completo
Fechas 26-jul 28-jul 30-jul 01-ago 03-ago 04-ago 08-ago 12-ago 17-ago
Leucocitos 11.5 4.8 7.3 5.4 7.8 7.8 9 10 9
Abastonados 0 24 0 0 0 0 2 3 0
Segmentados 78 56 92 76 89 89 80 60 50
Eosinófilos 1 0 0 1 0 0 1 2 1
Basófilos 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Monocitos 2 4 2 2 0 0 2 0 1
Linfocitos 10 16 6 21 11 11 10 9 10
Hemoglobina 9.3 10 9 7.3 10.2 10.2 10 9 10
Hematocrito 29.6 33 27.9 22.4 30 30 30 32 33
Plaquetas 422 394 49 253 228 228 225 220 220
Grupo Sanguíneo o(+) o(+) o(+) o(+) o(+) o(+) o(+) o(+) o(+)
T. de coagulación 5 5 4 3.5 3.6 0 0 0 0
41
CUADRO N°15
PERFIL HEPATICO DEL PACIENTE
Perfil Hepático
Fecha 28-jul 01-ago 08-ago 17-ago Unid V.N.
Colesterol 150 140 150 160 mg/dl <200
HDL 20 20 25 28 mg/dl >35
LDL 70 70 72 70 mg/dl <150
Trigliceridos 80 80 58 70 mg/dl <240
Amilasa 118 118 110 120 U/L 25-126
TGO 22 33 30 30 U/L 8 - 33
TGP 7 24 29 25 U/L 3 - 35
Fosfatasa Alcalina 54 128 120 120 U/L 40 - 129
BT 0.23 0.23 0.21 0.23 mg/dl 0 - 23
BD 0.17 0.17 0.13 0.15 mg/dl 0.17
BI 0.06 0.06 0.08 0.08 mg/dl 0.06
CUADRO N°16
PROTEINAS TOTALES DEL PACIENTE
Fecha 26-jul 28-jul 30-jul 01-ago 03-ago 04-ago 08-ago 12-ago 17-ago Unid V.N.
Prot. Totales 2 2 3.9 3 3 - 3.5 4.2 4.5 mg/dl 6.6 - 8.7
Albúmina 1.1 0.91 2.27 1.8 1.8 - 2 2.5 2.8 mg/dl 3.8 - 5.1
Globulina 0.9 1.09 1.63 1.2 1.2 - 1.5 1.7 1.7 mg/dl 2.8 - 3.6
Rel: Album/Globu 1.2 0.83 1.39 1.5 1.5 - 1.33 1.47 1.64 mg/dl 1 - 1.8
Glucosa 90 88.8 130 125 169 134 133 125 120 mg/dl 75 -110
Creatinina 1 1 1.5 1.37 1.3 1.33 1.3 1.36 1.2 mg/dl 0.5 - 1.5
42
5.2.2. Indicadores e Interpretación Antropométrica Nutricional
a) Contextura corporal
Por la fórmula:
Contextura (r) = Talla(cm).

. Circ. Carpo (cm)
Contextura (r) = 154 (cm).

. 10 (cm)
Contextura (r) = 15
 Paciente de contextura Pequeña: “Contextura pequeña”
b) Índice de Masa Corporal

Por la fórmula:
IMC = P/T²
IMC = 48/1.54²
IMC = 20.3
 Paciente con un IMC: Normal
43
c) Porcentaje de Variación de Peso
i. %Porcentaje Del Peso Ideal
% Peso ideal (PPI) = Peso actual x 100

. Peso ideal
% Peso ideal
(PPI) = _ 48__ x 100
54
(PPI) = 88.8%
 %PPI del paciente: “Desnutrición Leve”
ii. %Porcentaje del Peso Usual
% Peso ideal (PPU) = Peso actual x 100

. Peso Usual
%Peso Usual
(PPU) = 48 x 100
53
(PPU) = 90.6%
 %PPU del paciente: “Desnutrición leve”
44
iii. %Porcentaje de Cambio de Peso
% Cambio de Peso (PCP) = Peso usual- Peso actual x 100

. Peso usual
% Cambio de Peso
(PCP) = 53 - 48 x 100
53
(PCP) = 9.4%
 %PCP del Paciente: “Pérdida grave de Peso”
iv. Talla/Edad
Talla /Edad
T/E = 154 x 100
163.3
T/E = 94.3%
 Desnutrición Crónica Leve
v. Peso/Talla
Peso /Talla
P/T = 48 x 100
53
P/T = 90.6%
 Normal
45
5.2.3. Indicadores e Interpretación Bioquímicos
a) Proteínas Totales
GRAFICO N°2
VARIABILIDAD DE PROTEINAS EN EL PACIENTO CON TRATAMIENTO
*Se puede apreciar la recuperación de las proteínas totales durante la terapia
CUADRO N°16
CLASIFICACIÓN DE ALBUMINA SÉRICA
Albúmina Sérica
Normal 5 - 4.5g/dl
Desnutrición Leve 3.0 - 3.4g/dl
Desnutrición Moderada 2.5 - 2.9g/dl
Desnutrición Severa < 2.4g/dl
46
b) Balance Nitrogenado
CUADRO N°17
BALANCE NITROGENADO DEL PACIENTE
Balance Nitrogenado
Fechas 01-ago 03-ago 04-ago 05-ago 06-ago 07-ago 08-ago 09-ago 10-ago 11-ago 12-ago 13-ago 14-ago 15-ago 16-ago 17-ago
Aporte 8 8 8 8 8 8 10 10 14 14 15 15 15 15 15 15
Excreción 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 4 2 2 2
BN 6 6 6 6 6 6 8 8 12 12 13 14 15 17 17 17
Apor/EX. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 0 -2 -2 -2
GRAFICA N°3
BALANCE HÍDRICO DURANTE EL TRATAMIENTO
*Se puede observar que el balance está siendo negativo (solo en el gráfico), con
esto se indica que hay mayor retención de Nitrógeno, y esto se correlaciona con
el aporte que se estuvo brindando.
47
c) Creatinina del Paciente
GRAFICO N°4
EVOLUCIÓN DE LA CREATININA DURANTE EL TRATAMIENTO
*Monitoreo de la creatinina en la terapia de intervención, con buen progreso
d) Glucosa del Paciente
GRAFICO N°5
EVOLUCIÓN DE LA GLICEMIA DUANTE EL TRATAMIENTO
*Aumento de glucosa por estrés al desarrollo de fistula y control de la glicemia

en los siguientes días.
48
e) Hemograma del paciente
GRAFICO N°6
EVOLUCIÓN DEL HEMOGRAMA EN EL TRATAMIENTO
*Picos aumentados de linfocitos en presencia de fistula entero-cutánea, y como

respuesta de defensa, controlado en los siguientes días con la terapia
farmacológica e intervención Nutricional
5.2.4. Evolución y Control del Drenaje de Fistula
a) Control del Volumen Hídrico
Control del Volumen Hídrico

Fechas 26-jul 28-jul 30-jul 01-ago 03-ago 04-ago 05-ago 06-ago 07-ago 08-ago
Fistula 0 0 1000 1200 1100 1000 900 830 830 830
Bolsa de Cecostomia 200 180 20 0 0 - - - - -
Bolsa de colostomia 600 620 20 0 0 500 630 630 630 700
Orina 500 600 500 600 700 900 950 980 1000 1000
Colección Total 1300 1400 1540 1800 1800 2400 2480 2440 2460 2530
Control del Volumen Hídrico

Fechas 09-ago 10-ago 11-ago 12-ago 13-ago 14-ago 15-ago 16-ago 17-ago
Fistula 750 750 750 700 700 650 650 650 500
Bolsa de Cecostomia - - - - - - - - -
Bolsa de colostomia 780 780 800 800 840 850 880 900 900
Orina 1000 1100 1200 1200 1200 1300 1300 1350 1400
Colección Total 2530 2630 2750 2700 2740 2800 2830 2900 2800
49
GRAFICO N°7
BALANCE HÍDRICO DURANTE EN TRATAMIENTO
*Se rehidrató a la paciente en un primer momento, para luego progresar, según

diuresis, gasto por la fistula, colección en la bolsa de colostomía, manteniendo
un adecuado “Balance Hídrico.”
b) Progresión de Fístula y Colección Total.
GRAFICO N°8
PROGRESIÓN DE LA COLECCIÓN
50
*Disminución progresiva del gasto por Fistula entero-cutánea, normalización de

orina, presencia progresiva de contenido fecaloideo en bolsa de colostomía, con
adecuado balance Hídrico, para requerimiento del paciente.
5.3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Paciente con Diagnóstico Nutricional “Fistula Enterocutánea” con:
o Desnutrición Crónica
o Hipoalbuminemia severa
o Anemia Moderada
5.4. TERAPIA NUTRICIONAL
5.4.1. Requerimiento De Nutricional Parenteral

En la terapia del paciente con fistula entero-cutánea, se realizó la valoración
de la nutrición Parenteral por el sistema de frascos gemelos. Donde la
administración se realizó por catéter venoso central.
51
CUADRO N°18
EVALUACIÓN DE LA FÓRMULA PARENTERAL
Nutrición Parenteral Total /Sistema por Frascos Gemelos
01 al 10 de 11 al 17 de
Fecha Meta
Agosto Agosto
Volumen total cc/d 2182 1832 1700
Cc/kg/d 42.7 38.16 32
Energía Total Calorias/d 1550 1550 1600
Energía/kg/d 32.3 32.3 30.2
Proteinas/kg/d 1.04 1.04 0.94
g N/kg/d 0.17 0.17 0.19
Cal/N 168.8 168.8 10
Glucosa/Kg/d 5.2 5.2 4.7
VIG mg/kg/min 3.6 3.6 3.3
Lipidos/Kg/d 1.04 1.04 0.94
%VCT Proteinas 12.9 12.9 15.6
%VCT Lipidos 32.3 32.3 31.3
%VCT Carbohidratos 54.8 54.8 53.1
Insulina cristalina UI/Lt 10 10 10
Agua Bidestilada ----- ---- 93
Sodio mEq/d 175 175 175
Cloro mEq/d 250 250 250
Potasio mEq/d 80 80 80
Magnesio mEq/d 10 10 10
Calcio mEq/d 10 10 10
*El Tratamiento de Nutrición Parenteral, se brindó al paciente considerando que
se adecua asu requerimiento Hídrico logrando compensar el desequilibrio
hidroelectrolíico así como también a sus requerimiento energético diario.
5.4.2. Requerimiento Por La Dieto Terapéutica

Se considera la utilización del tracto gastrointestinal para el mayor aporte
energético, recalcando que se tiene que estimular la motilidad intestinal,
aprovechar la absorción por este y prevenir la atrofia de las velocidades
intestinales.
52
CUADRO N°19
DIETA MODELO DEL PACIENTE
Dieta modelo del Paciente
Insumos gr. Kcal Volumen

Pollo 110 90 200
Papa 50 184 50
Aceite Vegetal 7.6 68 10
Completar con Agua - - 92
TOTAL 342 352
*Para la recuperación del paciente se utilizó, fuentes alimentarias ya

mencionadas de característica licuada, para apoyar con en el requerimiento
energético e hídrico, de sabor agradable.
GRAFICO N°9
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE LA DIETA DEL PACIENTE
*En la dietética se brinda un mayor porcentaje del normal, con el objetivo de

adecuar un balance nitrogenado positivo u nitrógeno retenido.
53
5.4.3. Evolución Del Peso Con La Terapia.

Se ganó peso en 110 gr/día en promedio aproximadamente durante la
terapia del paciente, ello indica la recuperación progresiva y evolución
favorable por el tratamiento que recibe.
GRAFICA N°10
PROGRESIÓN DEL PESO DURANTE TERAPIA NUTRICIONAL
5.5. INTERACCIÓN FÁRMACO NUTRIENTE
FARMACO TERAPIA USO INTERACCIÓN FARMACO NUTRIENTE
Ranitidina 50mg c/8hrs Antiácido Disminuye la Absorción de Ácido Fólico, Fosforo y Timina
Analgésico y
Metamizol 1g c/8hrs Disminuye los Valores Séricos de Ácido Fólico
Antipirético
Omeprazol 1 Tableta c/d Antiácido Disminuye la Absorción de Ca, Fe, Mg, Zn, y Vitamina C.
Si se administra con productos que contienen calcio o
hierro, forman quelatos insolubles, lo que dificulta su
Ciprofloxacino 400mg c/12hrs Antibiótico
absorción. El calcio de los productos lácteos, y Hierro
como vísceras.
Keterolaco 60mg c/8hrs Analgésico Disminuye los Valores Séricos de Ácido Fólico
54
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES
Paciente que presenta fístula enterocutánea que recibe la Terapia de NPT y

Dieta, se llega a las siguientes conclusiones:
 Se evaluó Nutricionalmente al paciente, y se le diagnosticó como

“desnutrición crónica con anemia moderada e hipoalbuminemia
severa”
 Se determinó la Terapia de NPT, y Dieta, con los objetivos claros de

recuperar el estado nutricional del paciente, brindando buenos
resultados.
 La aplicación de la NPT, es muy útil cuando se quiere brindar gran

cantidad de nutrientes y disminuir el uso del tracto digestivo por la
presencia de alguna fístula ello con el fin de bajar el gasto que este
presenta.
 La aplicación de la Dieto-terapéutica es adecuada siempre y cuando

se tenga bien en claro los objetivos a realizase, ello considera la
patología por la que cursa el paciente, así como también una previa
evaluación que descarte íleo u otro patología que impida su uso; así
mismo se tiene que tener en cuenta que al aplicar dieta se estimula
el peristaltismo, por ende se evita la atrofia de las vellosidades y
translocación bacteriana.
 El uso de la NPT y Dieta, es dable ayuda a mejorar el estado

nutricional y optemos dos vías de alimentación, en la primera (NPT)
el requerimiento base, y la segunda (vía oral) en la cual se adiciona
energía o líquido extra dependiendo de la evolución en la que
progresa.
 La evolución del estado nutricional del paciente es favorable, pues se

evidencia en el progreso del peso, correlacionado con el cierre
progresivo de la fistula, la recuperación del cuadro de anemia y mejor
control del balance hídrico – electrolítico.
 La Nutrición en el paciente hospitalizado es fundamental, en vista que

es una de las condiciones que determina su recuperación o alargar
la estancia hospitalaria y por ende mayor gasto al estado y a la
familia.
55
CAPITULO VII
7. BIBLIOGRAFÍA
 Rodolfo A. William. Fistula enterocutánea de abdomen abierto. Rev.

Médica Risaralda. Noviembre2002.
 Ferreyra Mujica et al. Rev. Perú Gastroenterología. 2002 “Sobre el

tratamiento Quirúrgico de Fístulas Gastrointestinales Posoperativas”.
 Guyton Hall. Tratado de Fisiología Médica. Décima Edición. Mc. Graw Hill.
 Dr. Fuentes Vales. “Fistulas Gastrointestinales Posoperatorias, Factores

que influyen en la mortalidad.” Rev. Cubana Cir.2002.
 Mora. Rafael J.F. “Soporte Nutricional Especial”, Editorial Panamericana

Colombia 2002.
 Longo. Elsa, “Técnica Dietoterápica”, Editorial el Ateneo Buenos Aires

1994.
 Arenas Humberto M., Anayo Roberto P. “Nutrición Enteral y Parenteral,

Editorial Mc Graw Hill, INTERAMERICANA, México 2007.
 http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/gastro/Vol_18N2/fistulasg.htm
 www.nestle.es/nutriciónclinica
56
ANEXOS
57
58
59
60
ANEXO: IMAGEN DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN
61
62

Caso Fistula y Net NPT

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Caso Clínico Nutrición Clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN HUMANA

“APLICACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Y DIETÉTICA

Bladimir Cristhian Curo Roque

Las fistulas entero cutáneas son una complicación de la cirugía abdominal. En

Tradicionalmente las fistulas entero cutáneas se ha asociado con una

El presente trabajo se realiza como parte pre-profesional en el área de

1.1.1 Objetivo General

Aplicar la terapia Nutricional Parenteral y Dietética al paciente con

1.1.2 Objetivos Específicos

- Determinar y evaluar el estado nutricional del paciente.

Las fistulas entero cutáneas se ha relacionado con una morbilidad elevada,

En el presente informe se aplica con más ímpetu la nutrición parenteral a

Así mismo la dieto terapia contribuye en el aporte de nutrientes y

2.1. A NIVEL INTERNACIONAL

2.2. A NIVEL NACIONAL

3.1. FISTULA ENTERO CUTÁNEA

i. Por Su Localización Anatómica

ii. Por Su Número

iii. Por Su Fisiología

- Fistula Traumática, los traumatismos penetrantes que

el 0.5 al 2% de las intervenciones del abdomen, Comunican con

Por otra parte, cabe considerar los factores relacionados con el

i. Pérdida del Contenido Gastrointestinal, la secreción de las

Composición y Volumen de las secreciones gastrointestinales y corporales

VOLUMEN SODIO POTASIO CLORO BICARBONATO

ii. Problemas Cutáneos, las secreciones digestivas, por su contenido

aldosterona, glucagón y catecolaminas, como fenómenos

En las fístulas gástricas y duodenales de la mayoría ocurre después de una

i. Fistulografía, apunta a determinar

- Si existe cavidad abscedada asociada

ii. Radiografía de Transito del tubo digestivo (transito baritado)

iii. Colon Por Edema, Para asegurar la integridad de la luz y detectar

iv. Ecografía, Para detectar cavidades abscedadas es un método no

v. TAC (Tomografía Axial Computarizada), Se utiliza como

IMAGEN N° 1 “FISTULA ENTEROCUTÁNEA”

El estudio anatómico de la fístula permite establecer si hay condiciones

La acción de la somatostatina consiste en la inhibición de la secreción

El acetato de octreotide (sandostatín) es un análogo sintético de la

Las claves para el manejo exitosos son:

i. Fases Del Tratamiento

jugo pancreático digieren rápidamente la piel. Una vez que

Con las excepciones anteriores todas las demás deben cerrar

- Fase III (Mantenimiento)

ii. Tratamiento Nutricional

La NPP se instala en venas de menor calibre, en caso de

La NPC se administra por vía endovenosa, para ello se requiere

Ventajas de la Nutrición Parenteral Desventajas de la Nutrición Parenteral

Degeneración de las vellosidades gastrointestinal por

Infusión continua impide excesos en El Tratamiento es caro, pues requiere de mayor

- Insumos De Nutrición Parenteral

Existe formulas estándar para el aporte central y periférico

INSUMOS NPC NPP

La administración, se encuentran de tres tipos, cada una con

 Sistema por Frascos Gemelos

- Recomendaciones Energético – Proteicas.

REQUERIMENTO Proteico Energético