Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA.
INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA.

DATOS GENERALES.
Nombre: Juan José Valdelamar Cano Fecha Nacimiento: 09 de diciembre de 2005
Identificación: 10017435660 Edad: 12 años
Teléfono: 3204291388 EPS: Medimás
Ocupación: Estudiante Fecha de atención: 09 de noviembre de 2018
Escolaridad: Quinto de primaria
Responsable: José Valdelamar
Lateralidad: Derecho
MOTIVO DE CONSULTA.
Padre refiere: El niño es distraído, no presta atención en el colegio, se queda atrasado o no
toma apuntes durante el desarrollo de las clases y en ocasiones es muy “rabioso”; y es de
poco amigos. En ocasiones recuerda muy poco lo que aprende.
EVOLUCIÓN.
Juan José es un adolescente de 12 años, es el segundo de tres hermanos, nace por cesárea
sin complicaciones. Con desarrollo motor lento, no aparente su edad cronológica, aparenta
una edad inferior, de contextura delgada y tez blanca. En el transcurrir de su escolaridad ha
presentado dificultades para el proceso de aprendizaje, se le dificulta prestar atención,
estarse sentado y acatar las normas del establecimiento educativo. Ha presentado dificultad
para leer y escribir, ya que confunde algunas letras del alfabeto, pero ha tenido muy buen
desarrollo en las operaciones matemáticas, sabe sumar, restar, multiplicar y dividir; y se le
dificulta terminar lo que empezó.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Patológicos: Negativo
Quirúrgicos: Negativo
Tóxicos: Negativo
Traumáticos: Negativo
Alérgicos: Negativo
Otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Tía sufrió de cáncer.
Madre y primer hermano de miopía.
RESULTADO DE PRUEBAS APLICADAS.
1. CUESTIONARIO CONNERS PARA MAESTROS.
Problemas de conducta: 2 - Alto
Hiperactividad: 2.57 - Alto
Inatención/Pasividad: 2 - Alto
Índice Hiperactividad: 2,5 - Alto
2. CUESTIONARIO CONNERS PARA PADRES.
Problemas de conductas/Agresión: 1,58 - Normal
Problemas de Aprendizaje/Inatención: 2,5 - Alto
Problemas Psicosomáticos: 0,4 - Bajo
Impulsividad Hiperactividad: 3 - Alto
Ansiedad: 1,5 - Alto
Índice Hiperactividad: 2,2 - Alto
3. Figura Rey – Osterreith (Copia): 24 – Leve Moderado
4. Figura Rey – Osterreith (Evocación): 10 – Leve Moderado

RESULTADO ESCALAS COMPORTAMENTALES.
A nivel de los padres se encuentra:
 En muy alto riesgo Impulsividad - Hiperactividad.
 En alto riesgo problemas de aprendizaje.
 En riesgo problemas de Conducta/Agresión.
A nivel de los maestros:
 En alto riesgo problemas de conducta, problemas de aprendizaje y adaptabilidad.
 En alto riesgo inatención/pasividad.
 En riesgo índice de hiperactividad.
1. ATENCIÓN.
 Tiene dificultad para mantener la atención durante un tiempo prolongado.
 Presenta dificultades para finalizar tareas.
 Suele perder u olvidar objetos.
 Presenta dificultades para seguir las normas.
 Evita las actividades que requieren un nivel de atención sostenido.
2. MEMORIA.
 Su progreso académico es lento.
 Olvida las instrucciones con facilidad.
 Presenta dificultad en la realización de actividades que exigen almacenamiento y
procesamiento simultáneo, en lenguaje olvida o confunde las letras.
 No retiene los aprendizajes a largo plazo.
 Presenta buena memoria auditiva.
3. LENGUAJE.
 Tiene un vocabulario limitado comparado con niños de la misma edad.
 Tiene problemas aprendiendo nuevas palabras.
 No habla mucho ni con frecuencia, pero entiende lo que las otras personas dicen.
 Es capaz de pronunciar palabras y sonidos, pero a menudo las oraciones o
conversaciones no tienen sentido.
 Repite con frecuencia algunas frases como “ah, no sé, si”
.
4. FUNCIÓN EJECUTIVA.
 Presenta dificultad para seguir una orden.
 Dificultades en la resolución de problemas.
 Necesita siempre que le estén dando órdenes.
 Presenta dificultad para organizar sus ideas.
 No acaba con las tareas que empieza.
CONCLUSIÓN.
Paciente de 12 años presenta inatención, impulsividad y memoria en un grado leve
moderado, lo que ha llevado a que tenga dificultades en el proceso de aprendizaje, ya que
no se puede concentrar durante periodos prolongados, se está moviendo constantemente y
se distrae con facilidad.
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA.
Al realizar o aplicar los diferentes cuestionarios se puede decir que el paciente presenta el
TDAH, ya que presenta la sintomatología del trastorno.
A continuación, se muestra algunos de estos aspectos relevantes para llegar a esta hipótesis,
según criterios de DSM V:
 Con frecuencia se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes o externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
 Con frecuencia habla excesivamente.
 Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
 Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
BLANCO TERAPÉUTICO.
 Consulta con Psiquiatría.
 Consulta con Neuropsicología.
 Consulta con Psicólogo Cognitivo.
RECOMENDACIONES PARA LOS DOCENTES.

 Dividir las tareas en pasos menores, de modo que se facilite el seguimiento por
parte de este alumno.
 Usar mapas conceptuales que resuman de forma visual la información o contenidos
más importantes que se hayan trabajado durante la sesión.
 Determinar el estilo cognitivo del niño y trabajar las inteligencias múltiples en el
aula, empleando recursos de distinto tipo que apoyen la enseñanza.
 Supervisar su proceso de aprendizaje para comprobar que ha entendido las
explicaciones y está realizando los ejercicios de forma correcta.
 Realizar actividades y tomar como referencias temáticas que sean de su interés, para
motivarle y captar su atención.
 Crear un clima de confianza en clase donde se puedan preguntar todas las dudas,
donde exista una pedagogía del error en lugar el éxito.
 Animar al niño a terminar sus tareas.
 Practicar unos minutos de relajación en el aula tras actividades que hayan requerido
un mayor movimiento o interacción.
RECOMENDACIONES PADRES.
 Estructuración del ambiente: hábitos, rutinas, organización, planificación, horarios,
órdenes, normas.
 Potencializar las habilidades que posee su hijo y fomentarlas (arte, música).
 Cuando haya premios o castigos, que sean inmediatos a los comportamientos
elegidos.
 Evitar el castigo constante.
 Externalizar la información (mediante fotografías, relojes, carteles, dibujos)
 Aumentar su autoestima.
 Poner límites.
AUTORIZAR PROCESO PSICOLÓGICO E INFORMACIÓN A TERCEROS
Yo _____________________________________________________ identificado(a) con

documento de identidad N° ________________________ de _______________________,
en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas y/o en
representación del niño(a) __________________________, identificado con documento de
identidad N° ___________________________ de _______________________, de manera
consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, al Consultorio Psicológico,
de la Universidad Politécnico Grancolombiano, para que realice evaluación, diagnóstico,
pronóstico, tratamiento psicológico, de acuerdo con los conocimientos y cualificación del
personal que designa la Facultad de Psicología. Igualmente advierto que se me ha puesto en
conocimiento, y acepto, las terapias y procedimientos que el terapeuta considere son las
adecuadas para mi condición psicológica.
Autorizo con la firma de este documento que la historia clínica sea suministrada a terceros
en caso de que sea requerida para fines terapéuticos y/o jurídicos, según las disposiciones
de ley.
Acepto las condiciones que se me presentan en este contrato, dado en ______________, el
día _____ del mes de _______________ del año _____________.
Para constancia se firma la conformidad.
Nombres y apellidos del paciente.
Firma:
Identificación:
Nombres y apellidos del responsable del Paciente.
Firma:
Identificación:

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4. Figura Rey – Osterreith (Evocación): 10 – Leve Moderado

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