Capítulo 10.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO

TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto corresponde al proceso fisiológico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Este comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles, y finaliza con la
expulsión de la placenta. Durante el trabajo de parto se logra la expulsión del feto y de la placenta desde la
cavidad uterina. Para lograr esto, el trabajo de parto requiere de contracciones uterinas rítmicas, intensas y
prolongadas, de manera que se produzca el borramiento y la dilatación del cuello y el descenso fetal.
Como se verá más adelante, desde una perspectiva clínica, el trabajo de parto se divide en tres
etapas: dilatación, expulsivo y alumbramiento, cada una de ellas deben ser conocidas para poder detectar
anormalidades durante el trabajo de parto.

Aspectos Históricos

Al comienzo de la humanidad el parto se

producía de modo espontáneo, con la atención del
padre, la familia o la misma mujer. Ya en el año 6.000
a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia en el
arte de ayudar al nacimiento, originando unos de los
oficios más antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripción de un parto normal fue
hecha por Hipócrates (460-377 a.C.), en su libro
Naturaleza del Niño. Hipócrates tenía la teoría de que el
feto adoptaba la presentación cefálica, debido a que el
peso de la parte superior del cuerpo (desde el ombligo a
la cabeza), era mayor que el peso de la parte inferior
(desde el ombligo a los pies), y que la rotura espontánea
de las membranas ovulares se producía porque el feto
hacía movimientos de sus manos o pies para romperlas.
Además, postuló que el trabajo de parto se producía
cuando el feto extendía sus piernas y se propulsaba a sí
mismo fuera del útero.
Más tarde Soranos (138-98 a.C.), célebre médico griego, describe que el parto debiese ser atendido
por una comadrona y sus ayudantes, que debía realizarse en una cama, y que durante el período expulsivo
se pasaba a la silla de parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejercía presión a nivel del fondo
uterino y una tercera protegía el ano para evitar que se lesionara.
La mayoría de los informes antiguos señalan que casi todos los partos eran atendidos por mujeres y
que este arte era enseñado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este oficio durante el presente siglo,
cuando se estudia el mecanismo del parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina,
atendiendo sólo los casos complicados que no podían ser atendidos por las comadronas.
Hoy en día, en el sistema público de salud de Chile, el control del embarazo y la atención del parto
(si todo es normal) están en manos de la matrona, profesional universitaria. Los embarazos de mayor riesgo
o en caso de complicaciones, son atendidos por el ginecólogo obstetra. Existe, además, dentro de la
ginecología y obstetricia, una subespecialidad denominada Medicina Materno Fetal, encargada de la
vigilancia de embarazos especialmente complejos (ya sea por patología materna o fetal). La
profesionalización en la atención del parto ha permitido reducir el riesgo de muerte y enfermedad de la
madre y el feto/recién nacido.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Corresponde a la serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, efectuados por el médico o

la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el
momento del traslado al puerperio. Se incluyen los siguientes aspectos:
A. Diagnóstico de trabajo de parto
B. Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto
C. Indicaciones de preparación para el preparto
D. Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto
E. Procedimientos en el preparto.
F. Traslado a sala de parto

A. Diagnóstico de Trabajo de Parto

La identificación del inicio del trabajo de parto es un desafío importante dentro de la práctica
obstétrica; una interpretación errónea puede aumentar la ansiedad de la madre al pensar que el proceso es
muy prolongado, y, por otro lado, la falta de diagnóstico oportuno puede conducir a complicaciones que
ponen en peligro el bienestar materno y fetal.

Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto
 Contracciones uterinas (“dinámica uterina”) regulares: se pide a la paciente cuantificar sus
contracciones uterinas, cuánto tiempo lleva con contracciones y qué intervalo hay entre una y otra
contracción. En general se instruye a las pacientes para consultar cuando lleven una hora con
contracciones cada 5 minutos.
 Expulsión del tapón mucoso: se percibe como la eliminación de un material gelatinoso, ocasionalmente
hemático, por los genitales. Entre la eliminación del tapón mucoso y el parto pueden pasar un par de
horas y hasta dos semanas. No todas las mujeres notan la expulsión del tapón mucoso, y la expulsión de
este no se correlaciona necesariamente con el inicio del trabajo de parto.
 Expulsión de líquido amniótico (rotura de membranas): pérdida incontenible de abundante líquido por
los genitales, el cual es cristalino (como agua) y con leve olor a cloro.
Examen físico
 Evaluación manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y cuantificar el número
de contracciones en 10 minutos. Pueden evaluarse con un monitor automático, pero este no evalúa la
intensidad de las contracciones, sólo su frecuencia. El monitor es un transductor de presión sobre la
pared abdominal, por lo tanto, mientras más apretado está, las contracciones se grafican más grandes.
 Tacto vaginal: para evaluar las características del cuello (dilatación, borramiento, posición y
consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de posición).

Criterios Diagnósticos:
El diagnóstico clínico de Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta contracciones
uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios.
 Contracciones uterinas (CU): rítmicas, con una frecuencia ≥ 2 en 10 minutos y cada una de 30-60
segundos de duración.
 Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatación cervical ≥ 2 cm.

La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que pueden ser
variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia, pero que se caracterizan por: intervalos regulares
entre las contracciones, acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la
intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la
expulsión de abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado “tapón mucoso cervical” y que se
debe a la expulsión del moco que está en el canal cervical; la expulsión del tapón mucoso es producida por
los
cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsión del tapón mucoso de la
rotura de membranas, en la que el líquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido,
transparente y con olor característico a “cloro”. La expulsión del tapón mucoso no necesariamente indica un
inicio de trabajo de parto inminente.
Se debe tener en cuenta que, durante los últimos meses del embarazo, la mujer presenta
contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas
contracciones producen el descenso de la presentación, la formación del segmento uterino inferior y las
modificaciones cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del término, las contracciones son
más intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se está iniciando un trabajo de parto; sin embargo,
estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentación, ni progreso de la dilatación.
En ocasiones las pacientes se presentan en la maternidad con contracciones uterinas persistentes,
pero que no constituyen el trabajo de parto. En el cuadro siguiente se muestra el diagnóstico diferencial del
verdadero trabajo de parto, con lo que se denomina “pródromo” o falso trabajo de parto.

Verdadero trabajo de parto Falso trabajo de parto (“pródromo”)

 CU a intervalos regulares  CU a intervalos irregulares
 Intervalos se hacen más  Intervalos permanecen largos
breves progresivamente
 Intensidad aumenta progresivamente  La intensidad no cambia

 Malestar abdominal y en región sacra  Malestar principalmente abdomen

inferior
 El cuello uterino se dilata  Cuello uterino no se dilata

 El malestar no se alivia con la sedación El malestar se alivia con la sedación

(diazepam ev o zopiclona vo)

B. Evaluación Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto

Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar el bienestar materno y
fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo riesgo (embarazo fisiológico) o de alto riesgo
(patología materna o fetal). Para ello es necesario revisar la ficha de control prenatal y utilizar la anamnesis,
el examen físico y eventualmente algunas pruebas diagnósticas.

Diagnósticos de ingreso
 Paridad (fórmula obstétrica), con vía de parto y edad gestacional de cada embarazo previo
 La edad gestacional (EG) siempre debe consignarse dentro de los diagnósticos de ingreso.
 Debe efectuarse el diagnóstico de trabajo de parto e indicar la fase en que se encuentra.
 Evaluación de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por escrito las causas que la
hacen estar en esa categoría de riesgo
Ejemplo
 FO: 10001; Cesarizada (Cesarizada = tiene antecedente de una cesárea en su embarazo anterior)
 EG: 33 semanas
 Trabajo de parto – fase activa
 Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE)
 Restricción de crecimiento fetal (RCF)

Evaluación de la salud materna

 Signos vitales: presión arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso y temperatura axilar. Al
ingreso se efectúa una albuminuria cualitativa (una reacción positiva, +++ o ++++, corresponde a
proteinuria significativa, sugerente de una preeclampsia)
 Examen físico general y obstétrico
Evaluación del bienestar fetal
 Auscultar los latidos cardíacos fetales (LCF), con estetoscopio de Pinard o ultrasonido.
 Estimación clínica del peso fetal y del líquido amniótico (LA).
 Maniobras de Leopold: situación, presentación y posición

C. Indicaciones de preparación para el preparto

La evaluación diagnóstica al momento del ingreso en trabajo de parto permite decidir la vía de
parto. Si según sus antecedentes es necesaria una operación cesárea (ej. presentación podálica), la paciente
será trasladada al pabellón para la cesárea.
Si de acuerdo a sus antecedentes la mujer es candidata al parto vaginal, se indicará el traslado al
preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga en fase activa (cuello 100% borrado y dilatación > 3
cm); si la paciente ingresa en trabajo de parto, pero aún no está en fase activa y presenta dolor moderado,
se recomienda deambular un par de horas y reevaluar su situación.
En la ficha clínica se registrarán las indicaciones médicas, entre las que es necesario destacar las
siguientes:

 Deambulación: durante toda la fase

de dilatación es posible la deambulación. Se
describe que el dolor de las CU es mejor
tolerado en posición erecta que en decúbito; y
que el período de dilatación puede acortarse
levemente con la deambulación. La paciente
puede caminar incluso si ya se ha instalado el
catéter de analgesia peridural continua.
 Reposo: si la mujer lo prefiere, puede
permanecer en cama durante esta fase; si ese
es el caso, la posición materna en la cama debe
ser decúbito lateral o semisentada. El decúbito
supino se asocia a compresión de la vena cava
(por el útero), lo que origina hipotensión
supina, náuseas, vómitos y bradicardia fetal
 Alimentación: las náuseas y vómitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el vaciamiento
gástrico es lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por
este motivo la alimentación debe restringirse durante el trabajo de parto. Sólo se permite la ingesta de
líquidos (agua, jalea, helados, etc.) y en escaso volumen.
 Enema rectal: la mejor evidencia actualmente disponible muestra que un enema rectal de rutina no
disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la episiotomía. Sin embargo, para la
paciente puede resultar incómoda la salida de deposiciones durante el parto (asociado al pujo),
especialmente en mujeres con historia de constipación. Si la paciente lo estima conveniente, se indicará
un enema rectal de bajo volumen (Fleet Enema ®).
 Preparación pubo-perineal: se indicará un aseo del área genital con agua. Se ha demostrado que el
rasurado del área pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones de la episiotomía, de modo que no
es una indicación rutinaria. Es preciso evaluar caso a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello
perineal, el corte de vello púbico (no rasurado) es una opción razonable.

D. Evaluación Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto

De modo regular durante el trabajo de parto se vigilará la salud y condición materna y fetal. La
mujer se encontrará deambulando o en su cama, y será controlada a intervalos regulares como se indica a
continuación:
Evaluación de la mujer
 Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.
 Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual, o de modo continuo si se usa el monitor.
 Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril del modo descrito en el capítulo 1. SEMIOLOGÍA
OBSTÉTRICA. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el
trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos
vaginales). El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea
necesario para cambiar el manejo clínico (es decir, que pueda cambiar conductas). Se efectuará un TV si
han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido,
mucho dolor, bradicardia fetal, posterior a una prueba de trabajo de parto, sensación de pujo, etc.

Evaluación fetal
 Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada
15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o
doppler fetal, o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF. (Ver capítulo 13.
EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO)
 Variedad de Posición Fetal: consiste en determinar la relación del punto de reparo de la presentación
con respecto a la pelvis materna, como se indicará más adelante en este capítulo.

Tacto Vaginal Obstétrico

El tacto vaginal obstétrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las características del cuello
uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentación fetal (polo fetal).

a. Cuello uterino:

 Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm.
Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50%
borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento.
Se considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retraído completamente, de tal
manera que no se puede diferenciar ni
orificio interno ni externo (Figura 1).
 Dilatación cervical: se mide en
centímetros, introduciendo y
separando los dedos índice y medio en
la parte interna del cuello. La máxima
dilatación ocurre cuando la separación
de los dedos es de 10 cm (“dilatación
completa”). Las modificaciones
cervicales inducidas por las
contracciones varían según la paciente
sea primípara o multípara; en esta
última, la dilatación ocurre a medida
que el cuello se borra, mientras que en
la primípara la dilatación comienza una
vez que el cuello está completamente
borrado.
 Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino; se categoriza en duro,
intermedio o blando.
 Posición del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino está inclinado hacia atrás
(hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es “posterior”. Durante el trabajo de parto
se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”, y la situación intermedia se describe como “semi-
centrado” o “posición intermedia”.
b. Membranas Ovulares:

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo explorador y
la presentación; si existe duda de la integridad de las membranas, la presentación se puede empujar
levemente hacia arriba, con el fin que salga líquido a través del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV
durante el trabajo de parto se describirá si las membranas se encuentran rotas o íntegras.

c. Pelvis Materna:

Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna.
Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos para determinar si el parto vaginal era posible; sin
embargo, hoy se sabe que la evaluación de los diámetros pélvicos no permite predecir acuciosamente la
probabilidad de parto vaginal. Sin embargo, si el tacto vaginal muestra una pelvis exageradamente estrecha,
el médico puede optar por indicar una operación cesárea. Recomendamos ser cautos en esta indicación y
privilegiar la prueba de trabajo de parto como el método para definir la proporcionalidad céfalo-pelviana.

d. Evaluación del polo fetal

 Grado de descenso: el grado de descenso de la presentación fetal se

estima a través de la relación entre el punto más prominente de la
presentación y un punto de reparo en la pelvis: los planos de Hodge
y/o las espinas ciáticas. El punto más prominente corresponde en la
presentación cefálica a una parte de la cabeza fetal, habitualmente el
occipucio (si la cabeza está en flexión máxima). Si el feto presenta un
céfalo hematoma o un “chichón” (acumulación de líquido bajo el cuero
cabelludo), este no debe considerarse para determinar el descenso.

 Planos de Hodge: son cuatro planos paralelos de la pelvis menor

(Figura 2). Primer Plano: corresponde al estrecho superior de la
pelvis, trazado entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis pubiana. Segundo Plano:
paralelo al anterior, toca el borde inferior de la sínfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vértebra
sacra; está localizado en el plano de las dimensiones pélvicas máximas. Tercer Plano: paralelo a los
precedentes, tangencial a las espinas ciáticas. Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis,
señala el piso pelviano; paralelo a los precedentes, toca el vértice del coxis.

 Terminología de espinas (De Lee) (Figura 3): se mide el nivel de

descenso del punto más prominente de la presentación en
relación con el nivel de las espinas ciáticas, expresado en
centímetros. Mediante el tacto vaginal es posible palpar las
espinas ciáticas (hacia la parte posterior de la vagina) y
determinar su relación con la presentación fetal. Ambas
terminologías son similares, aunque en el Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile se utiliza
preferentemente la terminología de espinas:
o Si la presentación se encuentra por sobre el nivel de las
espinas, se expresará de modo negativo (ej. espinas -1
o
-2). En espinas -4 la presentación “flota” en la pelvis, y
puede ser empujada con el dedo a través del cuello.
o Si la presentación se encuentra justo al nivel de las espinas, se mencionará como espinas 0.
En este momento, el mayor diámetro de la cabeza fetal se encuentra en el estrecho
superior de la pelvis y el punto más prominente llega al plano de las espinas ciáticas.
Cuando la presentación está en este plano se considera encajada.
 o Por debajo del nivel de las espinas el descenso se expresará como positivo (ej. espinas +1 o
+2). En espinas +3 el punto más prominente de la presentación se asoma en la vulva
durante las contracciones; en espinas + 4 la parte más prominente del feto sobresale de la
vulva aún en ausencia de contracción uterina.

 Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna
(Figura 4). En presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La
variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a “puntos
cardinales” de la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis
materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda
transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj como se
muestra en la siguiente tabla y en la Figura 4.

Sigla Variedad de Posición

OP Occípito Púbica
OIIA Occípito Ilíaca Izquierda Anterior
OIIT Occípito Ilíaca Izquierda Transversa
OIIP Occípito Ilíaca Izquierda Posterior
OS Occípito Sacra
OIDP Occípito Ilíaca Derecha Posterior
OIDT Occípito Ilíaca Derecha Transversa
OIDA Occípito Ilíaca Derecha Anterior

 Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar
los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el
centro del cuello dilatado y el bregma es difícil de palpar; ver Capítulo 16. DISTOCIAS DE POSICIÓN Y
PRESENTACIÓN para comprender mejor este aspecto.

E. Procedimiento en el Pre-Parto

Se refiere a una serie de procesos específicos en el manejo del trabajo de parto durante la
permanencia de la mujer en la sala de preparto, específicamente: manejo del dolor, manejo de la dinámica
uterina, rotura de las membranas ovulares y la vigilancia de la progresión del trabajo de parto (dilatación y el
descenso).

Manejo del dolor

La dilatación del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas, producen intenso dolor
durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo, la
gran mayoría agradecerá algún tipo de analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es
garantía AUGE/GES. Si bien el método más común de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia
peridural continua, las opciones son varias como se muestra a continuación:

1. Métodos no farmacológicos: Algunos métodos no farmacológicos que han demostrado disminuir el

dolor durante el trabajo de parto son la deambulación, el acompañamiento, la luz tenue y acupuntura.
Otras técnicas de relajación y de respiración se utilizan mucho en Europa y en países donde no se usa la
anestesia. En el sistema público chileno se promueve el uso de salas SAIP (“Salas Atención de Parto
Integral”) como meta de los servicios hospitalarios, que entre otros aspectos consideran el uso de estas
técnicas.

2. Drogas sistémicas
 o Óxido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad en el servicio
público.
o Opioides endovenosos: La droga de uso más frecuente es el demerol (30 mg ev en bolo). El demerol
cruza la barrera placentaria, y podría producir depresión respiratoria neonatal. Su efecto dura 2-3
horas, de modo que solo debe ser usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra opción es el
remifentanil, en infusión continua endovenosa, el cual no cruza la placenta y no tiene efecto
sedante en el feto/recién nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: es el método de elección. Se administra mediante un catéter peridural
(epidural) que permite la administración de dosis fraccionadas, continuas o auto administradas (por
medio de una bomba con un dispositivo que la paciente aprieta si necesita más analgesia). Las
drogas administradas suelen ser combinaciones de anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína) y
opioides (fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatación del trabajo de parto (ni
la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser administrada cuando la paciente lo
requiera. La anestesia peridural sí prolonga significativamente la duración del expulsivo y dificulta el
pujo materno, siendo esto causa importante de parto con fórceps.
o Infiltración local para la episiotomía: se usa lidocaína subcutánea, permitiendo hacer la incisión y su
reparación sin generar dolor a la paciente.

Manejo de la dinámica uterina

El control de la dinámica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en forma continua
(monitorización electrónica o cardiotocografía), para asegurarse que se encuentra dentro de rango normal.
La dinámica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Alteraciones de la
dinámica uterina son la hiposistolía y la taquisistolía.
 Hiposistolía: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase activa. El manejo de la
hiposistolía puede efectuarse mediante: aceleración ocitócica (infusión endovenosa continua de
ocitocina) o rotura artificial de membranas (RAM).
 Taquisistolía: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistolía provoca que se mantenga alto el
tono uterino impidiendo la correcta oxigenación fetal. El manejo de la taquisistolía requiere:
suspender la aceleración ocitócica (en caso de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de
emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo endovenoso).

Rotura de las membranas ovulares

Se refiere a la solución de continuidad de las
membranas fetales (amnios y corion), dando salida al
líquido amniótico. Este proceso puede ocurrir de modo
espontáneo o artificial. La Rotura Espontánea de
Membranas (REM) ocurre durante el trabajo de parto,
habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatación. La
REM que se produce antes del inicio del trabajo de
parto se denomina Rotura Prematura de Membranas
(RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de término.
Si la RPM ocurre en un embarazo de menos de 37
semanas, se llama Rotura Prematura de Pretérmino de
Membranas (RPPM). La Rotura Artificial de Membranas
(RAM) es un procedimiento que puede efectuarse
durante el trabajo de parto, sin embargo, no es
indispensable efectuarla siempre. Para realizar la
amniotomía, es preferible que la dilatación cervical sea
mayor a 4 cm y que la cabeza fetal esté bien encajada
(espinas 0), para disminuir el riesgo de
prolapso de cordón. Una vez identificada la presentación, se coloca el amniótomo (gancho) entre el dedo
índice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se apoya sobre las membranas y se realizan
movimientos laterales hasta romper las membranas y observar la salida de líquido a través de los genitales
(Figura 5). Se recomienda no retirar los dedos hasta que haya salido abundante líquido y la presentación
esté bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordón.
La amniotomía permite mejorar la DU, de modo que, en mujeres con un embarazo a término y
trabajo de parto espontáneo, la amniotomía disminuye la duración del trabajo de parto, entre 30-60
minutos. De este modo, la principal razón para efectuar una amniotomía es acelerar el trabajo de parto.

Indicaciones para efectuar una amniotomía:

 Aceleración del trabajo de parto
 “Manejo activo del trabajo de parto” (ver más adelante en este capítulo)
 Manejo de la hiposistolía
 “Prueba de trabajo de parto” (ver más adelante en este capítulo)
 Vigilar el líquido amniótico apreciando la existencia de meconio. La expulsión de meconio
(deposiciones fetales) in útero, puede deberse a episodios de hipoxemia/acidemia fetal;
aparentemente la acidemia estimula el peristaltismo intestinal. La visualización de meconio en el
líquido amniótico sugiere que la oxigenación fetal está comprometida. La visualización de meconio
en presencia de un monitoreo electrónico alterado apoya la sospecha de deficiencia en la
oxigenación fetal. Sin embargo, la presencia de meconio con un monitoreo normal no debe ser
interpretado como
hallazgo patológico.
 Atención del parto, espontáneo o con uso de fórceps.
 Inducción del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante RAM,
especialmente en multíparas con modificaciones cervicales iniciales.
 Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta previa marginal; al
efectuar la RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello comprimiendo el borde placentario y
evitando
el sangrado

La RAM está contraindicada en casos de vasa previa y frente a procúbito de cordón o extremidades.
No se recomienda la RAM en presentaciones cefálicas deflectadas y en trabajo de parto prematuro.
Después de la amniotomía pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal,
producto de la compresión cefálica o del cordón umbilical, las que suelen ser bien toleradas por el feto a
término con crecimiento normal. En los casos en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe
ser conservador con cambio de posición a decúbito lateral y administración de oxígeno para mejorar el
patrón de la frecuencia cardíaca.

Vigilancia de la progresión del trabajo de parto

Se debe vigilar que la dilatación cervical y el descenso de la

cabeza fetal sigan ciertos patrones temporales conocidos durante el
trabajo de parto. Si el trabajo de parto no progresa de modo
normal, por falta de dilatación o descenso, será necesario efectuar
una operación cesárea. En muchos centros, siguiendo la
recomendación de la OMS, la vigilancia se efectúa graficando en un
partograma la progresión del trabajo de parto.
Las etapas clínicas del trabajo de parto fueron descritas por
Emanuel A. Friedman en el año 1954, él presentó una
representación gráfica de la progresión del trabajo de parto:
Partograma (Figura 6). En el partograma se dibuja el progreso de la
dilatación y el descenso de la presentación fetal, en función del
tiempo. El trabajo pionero de Friedman continua aún vigente en
cuanto a la terminología, pero la duración de las etapas y fases que
él describió ha cambiado en los tiempos actuales, producto de
modificaciones poblacionales y sociales, como fue demostrado por
Zhang en el año 2002
Etapas y Fases del Trabajo de Parto

1. Primera etapa: dilatación. Se compone de dos fases:

 Fase latente: entre el inicio de las primeras
contracciones perceptibles, hasta el inicio de
la fase activa.
 Fase activa: se inicia en presencia de un
cuello 100% borrado y con 4 cm de
dilatación; y termina con la “dilatación
completa” (10 cm). En la fase activa,
asociado a la dilatación del cuello uterino, se
produce el descenso de la presentación fetal
a través del canal de parto.
2. Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la
dilatación es completa (10 cm) y termina con la salida
del bebé. Durante esta etapa se completa el descenso
de la presentación fetal. Se divide en dos fases:
 Fase pasiva del expulsivo (sin pujo)
 Fase activa del expulsivo (aquella asociada al pujo materno).
3. Tercera etapa: alumbramiento. Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la salida de la
placenta.
4. Cuarta etapa: posalumbramiento, entendida
como el período de 1 h posterior a la salida de la
placenta.

Duración y progreso de la Etapas del Trabajo de Parto

Para la vigilancia de la progresión del trabajo

de parto, recomendamos el uso de las curvas de
partograma de Zhang, las que han sido adoptadas por
la Sociedad de Medicina Materno Fetal y la Sociedad
de Obstetricia y Ginecología de Canadá (Figuras 7).
En las siguientes tablas se muestra la
velocidad promedio y el rango de normalidad, de la
progresión de la dilatación y el descenso. Estos valores
(con o sin uso del partograma) pueden ser usados para
vigilar la progresión del trabajo de parto.

Velocidad de la dilatación según partograma de Zhang

Dilatación
Des Ha Velocidad (cm/h)
de sta Mediana [pc 5-95]
2 3 0.3 [0.1-1.8]
3 4 0.4 [0.1-1.8]
4 5 0.6 [0.2-2.8]
5 6 1.2 [0.3-5.0]
6 7 1.7 [0.5-6.3]
7 8 2.2 [0.7-7.1]
8 9 2.4 [0.8-7.7]
9 10 2.4 [0.7-8.3]
 Velocidad del descenso según partograma de Zhang
Descenso
Des Ha Velocidad (cm/h)
de sta Mediana [pc 5-95]
-2 -1 0.2 [0.01-
1.8]
-1 0 0.9 [0.07-
12]
0 +1 1.2 [0.12-
12]
+1 +2 4.4 [0.44-
42]
+2 +3 12.8 [1.9-
83]

Criterios de Progresión Normal o Anormal

Si se observa en las tablas anteriores, se comprende que la duración del trabajo de parto tiene un
amplio rango de normalidad, y que el progreso no es necesariamente lineal. Se ha establecido que la fase
activa dura en promedio 8 h en las primíparas, y es improbable que dure más de 18 h; en multíparas, la fase
activa dura en promedio 5 h y es improbable que dure más de 12 h.
Habitualmente se considera que una velocidad de dilatación cervical < 0.5 cm/h durante la fase
activa constituye un progreso lento del trabajo de parto.

Trabajo de Parto Espontáneo al Término

Etapas
Primera Etapa (dilatación)
Fase latente < 4 cm de dilatación
Fase activa ≥ 4 cm dilatación y 100% borramiento
Segunda Etapa (expulsivo)
Fase pasiva 10 cm dilatación, sin pujo materno
Fase activa 10 cm dilatación, con pujo materno
Tercera Etapa (alumbramiento) Desde la salida del feto hasta la salida de la placenta
Cuarta Etapa (post alumbramiento) Desde la salida de la placenta hasta 1 h posparto

Alteraciones de la normalidad
Distocia Trabajo de parto detenido o demorado
En Fase activa de dilatación Más de 4 h con dilatación < 0.5 cm/h o sin progreso de la
dilatación en 2 h
En fase activa del expulsivo Más de 1 h de pujo activo sin lograr la expulsión fetal
Trabajo de parto obstruido Ausencia de dilatación cervical o descenso pese a
contracciones uterinas regulares y efectivas

Manejo del Expulsivo

Nulípara Multíp
ara
Sin epidural Con Sin Con
epidural epidural epidural
Duración 3 4h 2h 3h
Máxima
h
Fase pasiva Puede esperar hasta 2 h antes de Puede esperar Puede esperar
iniciar el pujo. La idea es esperar a hasta 1 h antes hasta 2 h antes
que la presentación esté en > E+2 de pujar de pujar
Fase activa Pujar cuando tenga el deseo de hacerlo o cuando hayan pasado 2 h de fase pasiva
y
la presentación esté > E+2
Evaluación Evaluar descenso y variedad de posición mediante TV cada 1
h
Prueba de trabajo de parto
Corresponde a la evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo pelviana. Se efectúa
proporcionando las condiciones óptimas para una adecuada progresión del trabajo de parto (para probar si
progresa o no). Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresión ha inapropiada. La prueba de trabajo
de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos hacer una cesárea.

Metodología
 Se realiza un tacto vaginal al inicio de la prueba de trabajo de parto para evaluar dilatación y descenso
o Por ejemplo: 100% borrado, dilatación 5 cm y espinas 0 (E 0)
 Se proveen las condiciones óptimas para que el trabajo de parto progrese:
o Fase activa de trabajo de parto
o Dinámica uterina efectiva (4-5/10 minutos): espontánea o con aceleración ocitócica
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas: RAM o REM
 Se realiza tacto vaginal 4 horas después con el propósito de reevaluar las condiciones de dilatación y
descenso.

Conducta
 Prueba de trabajo de parto
exitosa: la dilatación y el descenso
progresan de acuerdo al partograma
de Zhang
o La conducta en este caso es
mantener el trabajo de parto
 Prueba de trabajo de parto
fracasada: la dilatación y/o el
descenso no progresan de acuerdo a
los tiempos máximos (pc 95)
o La conducta es operación
cesárea con diagnóstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o
desproporción cefalopélvica.

Manejo Activo del Trabajo de Parto

Definición: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y acompañante de la

paciente gestante en trabajo de parto. Sería lo contrario a manejo “expectante”. Se ha demostrado que el
manejo activo del trabajo de parto se asocia a una menor duración del trabajo de parto, sin aumentar la tasa
de cesáreas.
El manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisión de hacer una u otra cosa se toma
en base a las preferencias del paciente. En general en el Hospital Clínico UC se efectúa manejo activo del
trabajo de parto.
El manejo activo se efectúa mediante uso rutinario de:
 Aceleración ocitócica
 Rotura artificial de membranas (con dilatación > 4 cm)
 Anestesia peridural
 Vigilancia estricta de la paciente
F. Traslado a sala de parto

El momento preciso para el traslado de la

mujer a la sala de parto suele anunciarse por un
deseo inevitable de pujar con cada contracción.
Este deseo de pujar suele estar inhibido por la
anestesia peridural.
En clínicas más sofisticadas como la
Clínica UC San Carlos de Apoquindo, existen salas
de atención integral del parto, donde la
embarazada completa la fase de dilatación, y la
misma camilla se convierte para la atención del
parto. En estos casos se hace el preparto, el parto
y el posparto en la misma sala; además la
atención
inmediata del recién nacido se hace en el mismo lugar, a la vista de la madre.
El traslado a la sala de parto se hará en el momento de atender el parto, y para ello deben vigilarse
dos criterios:
 Dilatación completa
 Descenso en espinas +2 o mayor

Al momento del traslado se vigila el bienestar materno (control de signos vitales), se optimiza la
analgesia (dosis de anestesia peridural), se vigilan los latidos cardíacos fetales (Pinard o monitoreo
electrónico) y se reúne el equipo médico necesario para la atención del parto. Se estimula la presencia del
padre en la sala de parto.

ATENCIÓN DEL PARTO

La atención médica del parto es efectuada, en condiciones óptimas, por un completo equipo
médico conformado por: ginecólogo obstetra, matrona, anestesiólogo, neonatólogo y personal de apoyo
(auxiliar de pabellón, auxiliar y matrona de neonatología y auxiliar de anestesia).

Sala de Parto
La sala de parto debe permitir las mismas condiciones de seguridad y asepsia que las existentes en
caso de cirugía mayor y contar con todo el material quirúrgico necesario, incluyendo elementos especiales
para casos de emergencia como es el fórceps.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto para evitar
la hipotermia del recién nacido. Se debe contar con un equipo de reanimación, lámpara de calor radiante y
atención pediátrica.

Posición Materna
Para la atención del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en posición de litotomía,
inclinando la camilla en 45 grados para facilitar el pujo. El obstetra se sitúa frente a la paciente elevando la
camilla para adoptar una posición cómoda.
El parto en posición vertical (en cuclillas) parece más fisiológico, facilitando el pujo y siendo
ayudado por la gravedad. Sin embargo, en esa posición no es posible la atención médica del parto y no
permite la protección perineal que evite desgarros vaginales y lesiones musculares del periné.

Monitorización Materna y Fetal

Los signos vitales se controlan cada 30 minutos y en el posparto inmediato, antes del traslado de la
paciente a recuperación. Durante la atención del parto, los LCF se vigilan con Pinard o doppler después de
cada pujo. La vigilancia de los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la atención del
parto.
Atención del Parto
El médico que va a tomar parte activa en el parto debe seguir las mismas normas de antisepsia que
las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de
manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles, los que se preparan por el auxiliar de pabellón.
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirúrgico estéril, se solicita a la
paciente pujar (Valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas. En la atención del parto
colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la embarazada el momento del pujo. Esto es
especialmente importante en mujeres con anestesia de conducción, ya que no sienten las contracciones, ni
el deseo de pujar. Cuando la cabeza esté coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la
decisión de practicar o no la episiotomía y se protege el periné durante la expulsión de la cabeza con
ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión con los dedos
hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano
se coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presión hacia abajo con los
dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la
flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales
y hemorragia fetal intracraneal
por la descompresión brusca.
Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente dejando los hombros en posición vertical;
habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el médico debe asistirla
suavemente.
La extracción del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos
índice y medio en forma de tijera, ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la extracción del hombro
anterior, seguido de tracción hacia arriba y afuera para la extracción del hombro posterior y el resto del
cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsión, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente, y se deja
en nuestras piernas (“en la falda”). Es recomendable colocar al recién nacido inmediatamente sobre el
abdomen materno (y no sobre nuestras piernas), para facilitar el apego precoz. Luego de un minuto, se liga
el cordón umbilical. Si el llanto no es vigoroso (depresión neonatal), es preferible entregar el recién nacido a
personal de neonatología para su reanimación.

Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el
desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos diferentes:
 Mecanismo de Schütz: la placenta se despega primero en su parte central. En este caso, durante el
alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico, y el sangrado es
visible solo después de la salida de la placenta. Ocurre en el 75% de los casos.
 Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando esto ocurre, el
sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta aparece en la vulva con la cara
materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.

Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento:

1. Manejo expectante: el desprendimiento de la placenta ocurre sin intervención médica, y es expulsada

espontáneamente desde el útero, por las contracciones o por gravedad. El cordón umbilical no se liga ni
se corta hasta el cese de su pulsatilidad.
2. Manejo activo: el médico facilita el desprendimiento y expulsión de la placenta, estimula las
contracciones uterinas, acortando la tercera fase del trabajo de parto y reduciendo el riesgo de
hemorragia posparto. Este manejo incorpora:
o Administración profiláctica de ocitocina luego de la salida del hombro anterior o luego del
alumbramiento.
o Vigilancia de los signos de desprendimiento placentario
o Tracción suave del cordón umbilical una vez que la placenta se ha desprendido.
3. Extracción manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad uterina para lograr la
separación placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra es dolorosa y no produce ningún
beneficio; Solo debe reservarse para cuando se produce una retención de placenta.
 Recomendamos el manejo activo del
alumbramiento, pues ha demostrado reducir el riesgo
de hemorragia puerperal. En comparación al manejo
expectante, según la revisión sistemática de la Base de
Datos Cochrane (5 estudios), el manejo activo se asocia
a menor duración de la tercera fase del trabajo de
parto (-9,77 minutos); menor riesgo de hemorragia
posparto (NNT=12) y de hemorragia posparto severa
(NNT=57); menor riesgo de anemia (NNT=27); menor
necesidad de transfusión sanguínea (NNT=65) y menor
necesidad de uso de retractores uterinos
complementarios (NNT=7). Se ha demostrado que el
menor riesgo de hemorragia posparto mediante el
manejo activo, no se asocia a
aumento del riesgo de placenta retenida o efectos secundarios maternos.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar
la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la
placenta. Es difícil saber con seguridad cuándo ha ocurrido el desprendimiento; pero es posible hacer el
diagnóstico ante los siguientes signos:
 A medida que la placenta se desprende, el útero se torna más globuloso, firme, asciende por
encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
 Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se desprende
la placenta.
 Cuando se empuja el útero hacia arriba, éste no tracciona la pinza colocada en el introito.
 Cuando se hace tracción sobre el cordón el útero no se mueve.
 Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida de abundante sangre
anuncia el desprendimiento.

Es importante evitar la tracción del cordón si

la placenta no se ha desprendido; la tracción
ocasionará que se corte el cordón o se produzca una
inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia
y shock. No se recomienda la Maniobra de Credé
(expresión enérgica del fondo uterino con el fin de
acelerar el desprendimiento placentario), pues
favorece la inversión uterina.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el
obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la
Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero
movimiento de rotación sobre el eje de la placenta
que ocasiona torsión de las membranas y facilita su
salida sin romperse o dejar restos en el útero. El
médico debe
revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y
especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.
Una vez completada la expulsión de la placenta y sus membranas, se procede a la administración de
ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1
hora.

Uso rutinario de ocitocina posparto: toda mujer debe recibir ocitocina en el posparto inmediato para
prevenir la hemorragia posparto. La dosis de uso habitual es de 20-30 unidades en 500 ml de suero
glucosado iv (pasar en una hora). Si bien en nuestra unidad el uso habitual es administrarla luego del
alumbramiento, la evidencia demuestra que se obtienen resultados similares si se administra después del
desprendimiento del hombro anterior. En caso de no disponer de vía venosa, es admisible una dosis única
de 10 unidades IM.
 El uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina (en lugar de ocitocina), no es
recomendado, pues se asocia a elevación de la presión arterial, mayor riesgo de retención placentaria y la
necesidad de extracción manual de la placenta. La metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de
la metrorragia posparto. Es posible usar análogos sintéticos de la ocitocina, de larga vida media, como el
carbetocin (Duratocin ®), en dosis de 100 µg (intravenoso o intramuscular) en un bolo, logrando los mismos
beneficios que con ocitocina.

Revisión de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal

Después de completada la salida de la placenta, si la paciente tiene una anestesia adecuada, y el
parto es atendido por un obstetra, se procede a la revisión instrumental de la cavidad uterina. Se toma el
labio anterior del cuello con una pinza Pfoester y se raspa el interior del útero con una cucharilla fenestrada,
del mayor tamaño posible. El raspado no debe ser muy enérgico, pero lo suficiente como para extraer todos
los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado apropiado se tendrá la sensación (táctil
y auditiva) de una cavidad limpia; se indica que la sensación es similar a “raspar una cáscara de sandía”.
Luego se revisará el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la presencia de lesiones. Se
toman los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinza Pfoester y se examina el cuello en busca de
desgarros, para esto se ayuda con una compresa y una valva recta.
Finalmente, se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de la valva recta se
examina el canal vaginal en busca de desgarros y observar las dimensiones de la episiotomía (si es que se
efectuó). Los desgarros del cuello, la vagina y la episiotomía se suturan con la técnica apropiada, usando
material de sutura reabsorbible (catgut crómico #0 y #2.0).

Episiotomía
Corresponde a la realización de una incisión quirúrgica en la zona del periné que comprende piel,
plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y
apresurar la salida del feto. No se requiere episiotomía de rutina. Antes se pensaba que su uso podría
disminuir el número de desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (ver más adelante); sin
embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotomía de rutina no reduce la incidencia de
desgarros graves, por lo que hoy sólo se efectúa cuando es indispensable. El concepto actual es que la
episiotomía debe hacerse cuando sea necesaria, según la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de
las pacientes requerirá episiotomía.

Técnica Episiotomía
 Al momento de la expulsión de la cabeza, en el instante en que esta
abomba el periné, se introduce una rama de la tijera en la horquilla
vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un
corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares (Figura
8).
 De acuerdo con la orientación de la incisión, la episiotomía puede ser
lateral, mediolateral o media. Se prefiere una incisión medio-lateral
pues la episiotomía media tiene un mayor riesgo de daño al esfínter
anal y el recto. La episiotomía lateral es más difícil de reparar, se
asocia a mayor sangrado y su resultado estético es peor, por lo que
tampoco se recomienda.

Sutura de la Episiotomía La episiotomía se repara por planos, cuidando un óptimo resultado estético y
adecuada hemostasia. Se recomienda irrigación con abundante agua de la zona durante la reparación, para
reducir el riesgo de infecciones. En la sutura de la episiotomía se siguen los siguientes pasos (Figura 9):
 A. Sutura de la mucosa vaginal mediante un plano corrido,
enlazado, utilizando catgut crómico #0. Se comienza en el ángulo de
la episiotomía y se avanza hasta el introito vaginal.

B. Luego, utilizando el mismo hilo de sutura, se pasa la aguja hacia

el plano muscular, a través de la mucosa vaginal. Se sutura con plano
corrido enlazado el plano muscular profundo, partiendo desde el
introito vaginal y avanzando hasta el ángulo externo de la
episiotomía, en que el hilo se anuda sobre sí mismo. Esta sutura
compromete los músculos bulbocavernoso y transverso superficial
periné.

C. Manteniendo el mismo hilo de sutura se ejecuta una nueva capa

muscular, más superficial que la anterior, en un plano corrido no
enlazado; partiendo desde el ángulo externo de la episiotomía y
avanzando hasta el introito vaginal donde se anuda el hilo sobre sí
mismo. Si se mantiene siempre la tracción del hilo, la hemostasia es
satisfactoria con los dos planos musculares, sin necesidad de suturas adicionales.

D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual se utilizan puntos separados de catgut crómico # 2.0. Los
puntos incluyen la piel y una pequeña porción del tejido subdérmico, y se separan un centímetro cada
uno. También es posible, si el plano muscular superficial logró buena hemostasia y afrontamiento de los
bordes, suturar la piel con un punto subdérmico corrido.

Clasificación de los desgarros vagino perineales

El desgarro vagino perineal es una complicación de la atención del parto. Según el grado de
compromiso tisular del desgarro, se clasifican en cuatro grados, como se observa en la siguiente tabla.

Clasificación desgarros vaginales posparto

Gra Estructuras anatómicas comprometidas
do
I Mucosa vaginal
I Mucosa vaginal + musculatura perineal, sin compromiso del esfínter anal
I
I Esfínter anal
I
I
II < 50% del esfínter anal externo
I
a
II > 50% del esfínter anal externo
I
b
II Esfínter anal externo e interno
I
c
I Esfínter anal externo + interno + mucosa rectal
V

PARTO NATURAL

El parto es un momento de gran importancia no solo desde el punto de vista médico, sino también
psicosocial; entremezclándose por una parte la preocupación de que sea un parto exitoso desde el punto de
vista médico, y, por otra parte, que sea un momento especial e íntimo. Por este motivo, nos hemos visto
enfrentados a una nueva corriente en relación al parto, la cual proclama el llamado parto natural.
Desafortunadamente ninguna organización internacional prestigiosa relacionada con la Obstetricia y
Ginecología ha consensuado una definición de lo que debemos entender por parto natural.
El parto natural sería, de acuerdo a páginas de divulgación no científica sobre el tema, una
modalidad de nacimiento íntimo, acompañado de la familia y en algunas ocasiones con la participación de
doulas; siendo estas últimas mujeres que acompañan y animan a la paciente durante el trabajo de parto
para hacerla sentir más contenida y empoderada. Muchas veces se busca que los partos naturales
ocurran en recintos no
hospitalarios, tales como el domicilio o “casas de parto”, con el fin de evitar intervenciones médicas
frecuentemente utilizadas durante el trabajo de parto tales como el uso de anestesia, ocitocina, o la
monitorización fetal continua, y que los defensores del parto natural consideran como innecesarias o
francamente nocivas.
El fundamento psicosocial de los grupos que promocionan el parto natural es el favorecimiento de
la conexión inicial con el recién nacido, estimulando el apego, la relación madre e hijo y la lactancia materna.
Producto de una gran promoción mediática, y la presión de los grupos interesados, el deseo de un parto
natural crece cada día más en nuestro país y representa una consulta habitual en el contexto del control
prenatal. Muchas veces incluso, las pacientes, acuden a sus médicos tratantes con un “plan de parto”,
documento que confeccionan en conjunto con sus parejas o familias y representa sus ideas respecto a lo que
desean al momento de la atención del parto.
La solicitud de las parejas muchas veces contrasta con la práctica obstétrica habitual, generando
tensión en la relación médico-paciente, pues con frecuencia el médico estima que la mujer se expone a
riesgos innecesarios, para ella o su hijo, al solicitar evitar algunas medidas específicas que han demostrado
científicamente ser útiles en asegurar bienestar y/o que se usan rutinariamente en su centro.

Evidencia científica en relación al parto natural

Existen sólo dos estudios aleatorizados que evalúan los riesgos y beneficios del parto natural.
Ambos estudios son publicaciones del mismo grupo y reportan el resultado de 1.230 mujeres, con
embarazos de bajo riesgo, que fueron aleatorizadas a parto natural (en casas de parto) versus cuidados
obstétricos habituales en la maternidad. Las mujeres atendidas en las casas de parto expresaron mayor
satisfacción con la atención, especialmente en los aspectos psicológicos de la atención; sin embargo,
reportaron que el parto natural se asoció a mayor dolor comparado con aquel del cuidado obstétrico
habitual. Estas dos investigaciones no estudiaron cambios en el resultado materno y perinatal.
También es posible obtener información relevante respecto a la seguridad y beneficios del parto
natural, si se observan los resultados de atención hospitalaria en recintos especialmente creados para
efectuar las mínimas intervenciones posibles durante la atención del parto, llamados escenarios
alternativos. Existe una revisión sistemática que midió los efectos de la atención del parto en escenarios
hospitalarios alternativos, comparados con la atención en escenarios hospitalarios habituales. Se observó
que el uso de escenarios alternativos se asoció a una mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo,
amamantamiento, y visión muy positiva del proceso. El uso de estos escenarios alternativos se asocia a
reducción del uso de epidural, aceleración ocitócica y episiotomía. No se observaron diferencias en las
complicaciones maternas o perinatales en estos dos escenarios. Los autores concluyen que los escenarios
alternativos permiten reducir el número de intervenciones médicas, sin incrementar el riesgo
materno/perinatal y mejorando la satisfacción materna. Por las características de las investigaciones
incluidas, es imposible descartar que en parte estas diferencias se deban a cambios en los médicos y
personal que atiende en los dos escenarios.
Mucha de la información no médica a la que acceden las embarazadas propone al Parto Natural
como lo bueno, lo “natural”, lo “humanizado” o “no medicalizado”, levantando a un enemigo potencial en el
acto médico. Sin embargo, lo opuesto a natural, en este escenario, no es lo artificial o antinatural, sino que
lo cultural; entendiendo la cultura como la creación de lo humano. El modo en que hoy atendemos el parto
es producto de la evolución espontánea del acto médico, incluyendo intervenciones y evitando otras,
constituyendo un uso habitual que la gran mayoría acepta sin discusiones. Parece razonable sin duda que,
como parte del acto médico, siempre analicemos racionalmente nuestras acciones, en sus dimensiones
puramente científicas y por cierto en su dimensión humana.
Ante la falta de estudios de buen diseño que comparen los resultados maternos y perinatales del
parto natural, respecto a la atención médica habitual del parto, es razonable analizar el impacto de cada una
de las intervenciones involucradas en este. La atención del parto en escenarios alternativos a la clásica sala
de parto hospitalaria, resultan seguros para la madre y el feto, y reducen significativamente las
intervenciones médicas, por lo que parecen ser una opción razonable para aquellas mujeres que buscan el
parto natural.
El manejo activo del trabajo de parto reduce la duración de la fase activa sin mayores beneficios
maternos o fetales; del mismo modo, la aceleración ocitócica y rotura artificial de membranas, de modo
rutinario, no cambian la progresión del trabajo de parto. Con estos antecedentes, consideramos que la
aceleración ocitócica y rotura artificial de membranas pueden ser evitadas en pacientes con trabajo de parto
de progresión normal. Sin embargo, en aquellas pacientes con fase de dilatación prolongada, el uso de
amniotomía y aceleración ocitócica ha demostrado una reducción en la tasa de cesárea, y deben ser
implementados.
La analgesia epidural es altamente eficaz en la reducción del dolor asociado al parto, sin cambios
en la tasa global de cesárea. Sin embargo, ha demostrado un aumento en el riesgo de parto vaginal asistido,
y morbilidad materna leve; por ello, debe ser ofrecida según los deseos de la paciente, comprendiendo
beneficios y riesgos, pero sabiendo que no es imprescindible para el manejo y atención del parto.
El uso rutinario de la episiotomía apareció en la obstetricia moderna de la mano de la opinión de
expertos, y no de buena evidencia científica. Sin embargo, ya desde fines del siglo pasado, se ha
comprendido que la episiotomía restrictiva debería ser el estándar en la actualidad, pues al compararla con
episiotomía rutinaria ha demostrado una reducción significativa de la morbilidad materna.
La monitorización de latidos cardíacos fetales es imprescindible durante el trabajo de parto,
puesto que determina una importante reducción de la muerte perinatal (más de 20 veces). Consideramos
que no es razonable acceder a la solicitud de una madre de no vigilar los latidos cardíacos fetales durante el
trabajo de parto, pues se arriesga a graves complicaciones fetales, incluso la muerte. La vigilancia de los
latidos fetales puede ser realizada de manera intermitente considerando una matrona por paciente y
cumpliendo de manera estricta los tiempos de intervalo entre evaluación. Sin embargo, para decidir entre
auscultación intermitente o cardiotocografía continua, se debe considerar que la primera se asocia a menor
tasa de cesáreas y parto vaginal operatorio, pero está relacionada con un incremento significativo en el
riesgo de convulsiones neonatales. Esta información debe ser considerada por el equipo médico y la
paciente al momento de decidir una opción de manejo. (Ver Capítulo 13. EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN
FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.)
La participación de Doulas durante el trabajo de parto ha demostrado una disminución en el uso de
analgesia, así como efectos psicológicos positivos en la madre, no existiendo ningún beneficio desde el
punto de vista médico (materno o neonatal). Creemos necesario considerar esta información para evitar
gastos innecesarios a las parejas; en Chile, las matronas desempeñan correctamente este rol de
acompañamiento de las mujeres, y siendo profesionales muy bien preparados, sin duda evitarán riesgos
innecesarios asociados a impedir el acceso de las mujeres a una atención segura del parto.
La posición vertical durante el parto es un deseo de muchas comunidades, y se sustenta además en
bases biomecánicas muy razonables. Hemos determinado que esta posición acorta el expulsivo en alrededor
de 5 minutos, y se asocia a reducción en la necesidad de parto asistido, episiotomía y dolor. Sin embargo, la
postura vertical durante el expulsivo se relaciona con mayor riesgo de desgarros perineales y de hemorragia
posparto. Los beneficios y los problemas de no asumir la posición de litotomía para la atención del expulsivo
deben ser discutidos con las mujeres, idealmente, antes de llegar al momento del parto.
La inmersión en el agua durante el trabajo de parto parece ser reconfortante; su uso ha
demostrado una reducción del uso de anestesia, sin otras diferencias con respecto al parto en posición
supina o litotomía. No existen relatos históricos que muestren o sugieran que en algún momento de la
historia de la humanidad el parto fue atendido en el agua, de modo que sostener que esta es una opción de
parto natural es algo que debe debatirse.
El parto natural está tomando cada vez más fuerza en nuestro país, y es lícito preguntarse por las
razones de esta tendencia. Si se debe a la decisión informada de las mujeres y los médicos de evitar
intervenciones innecesarias o incluso optar por algunas que confieren un riesgo menor, parece ser una gran
iniciativa. Pero si esta conducta es solo producto de estrategias de marketing de las clínicas o médicos para
atraer “clientes”, nos parece una situación alejada del buen acto médico. La decisión de optar por el parto
natural debe ser discutida con las mujeres que lo solicitan, intentando aclarar con precisión cuál es su
concepto del parto natural, explicándoles los riesgos y beneficios asociados a cada una de las intervenciones,
y estableciendo de modo consensuado un plan de manejo.

Parto domiciliario
La atención del parto en el domicilio de la mujer, sin atención médica, fue la práctica habitual por
siglos; mismo período en que las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal eran muy altas. La
atención médica del parto llevó a que el evento se produjera en los hospitales, en busca de mayor
seguridad.
Sin embargo, hoy en día, algunas mujeres desean optar por volver al parto domiciliario. En los países y
sistemas de salud donde esta opción está normada y regulada, el parto en el domicilio está reservado solo
para mujeres/embarazos de bajo riesgo.
Los estudios observacionales han sugerido que, para multíparas, el parto domiciliario reporta
menores intervenciones, y no se asocia a alteraciones del resultado perinatal; mientras que para primíparas
el parto domiciliario resultaría en menores intervenciones, pero a expensas de un peor resultado perinatal.
Es importante notar que la gran mayoría de los estudios observacionales reporta el resultado perinatal, pero
no el resultado materno. Solo dos estudios randomizados, controlados, evalúan la seguridad del parto en el
domicilio, comparado con el parto en el hospital; sus resultados fueron compilados en una revisión
sistemática. La conclusión de esta revisión es que el bajísimo número de mujeres incluidas impide obtener
conclusiones confiables.
Un problema frecuente al analizar los riesgos del parto domiciliario es que el registro de estadísticas
vitales es insuficiente para saber qué pacientes cuya intención primaria era el parto domiciliario son
finalmente trasladadas a la maternidad para el parto, aumentando aparentemente el riesgo de aquellos
partos ocurridos en el hospital. Un reciente estudio de cohorte retrospectivo evaluó todos los partos
ocurridos en Oregon entre 2012 y 2013, luego de mejorar su sistema de registro, permitiendo comparar el
grupo de mujeres que habían planeado su parto en el domicilio, respecto de aquellas que planearon tenerlo
en el hospital. Se observó que el grupo de parto domiciliario presentó un aumento en la tasa de muerte
perinatal, la tasa de convulsiones neonatales y la necesidad de transfusiones maternas, con una disminución
en tasa de parto vaginal asistido, tasa de cesárea, así como de inducción y aceleración del trabajo de parto.
La atención médica del parto ha sido uno de los grandes progresos de la humanidad, desde el
acompañamiento por la partera hasta transformar la obstetricia en una especialidad médica básica, sin duda
que las mujeres y sus hijos han sido mejor atendidos. Sin embargo, el exceso de celo en la acción médica ha
llevado a la toma de acciones potencialmente innecesarias, lo que muchos han llamado “medicalización del
parto”. Quienes defienden el parto natural, ven en la medicalización del parto una amenaza, haciendo
razonable la expectativa del parto en el domicilio como un modo de evitar las intervenciones. La evidencia
actual demuestra que el parto en el domicilio reduce las intervenciones médicas, pero a un riesgo
demasiado alto, pues el parto en el domicilio se asocia a aumento en la tasa de muerte perinatal,
convulsiones neonatales y necesidad de transfusiones sanguíneas maternas. Por ello, aquellos países que
disponen de regulaciones al parto en el domicilio han reservado esta opción solo a mujeres de bajo riesgo.
Pensamos que reservar el parto en domicilio solo a mujeres de bajo riesgo es la mejor demostración de que
no acudir al hospital para la atención del parto incrementa el riesgo de morbilidad materna y perinatal, pues
si el riesgo fuera el mismo, entonces cualquier mujer podría optar a tener el parto en su casa. Disponer de
escenarios alternativos para el parto dentro del hospital sí parece ser una opción segura para buscar lo
mejor de ambos mundos.
Es importante analizar el concepto de “medicalización del parto”, pues podría confundirse con el de
atención médica del parto. Quienes usan el término “medicalización”, sin duda lo hacen con afán
despectivo, para desprestigiar a las intervenciones médicas. Sin embargo, la atención médica no consiste en
efectuar todas las intervenciones posibles y disponibles por el solo hecho de aplicarlas, un buen acto médico
se cimienta en la “medicina basada en evidencia”, entendiendo por tal el uso de la mejor evidencia
disponible, asociada al buen juicio clínico y a las preferencias del paciente para lograr la mejor atención
médica posible. De este modo, la medicalización corresponde al uso irracional de las tecnologías médicas, y
no al actuar médico correcto; entendiendo esto, obviamente la medicalización del parto es un acto nocivo
para la salud de las personas. Por el contrario, el uso de intervenciones médicas útiles, racionalmente
utilizadas y en concordancia con las preferencias de las pacientes, debe ser recomendado
Resumen de aspectos más importantes
 Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los síntomas del inicio del
trabajo de parto; se instruye a consultar cuando complete una hora con contracciones uterinas
regulares (cada 5 minutos). Si al momento de la consulta se encuentra realmente en trabajo de
parto (idealmente en fase activa) se procede a la hospitalización.
 El diagnóstico de trabajo de parto se efectúa en presencia de contracciones uterinas rítmicas (>2
CU cada 10 minutos y cada una de 30-60 segundos de duración) y modificaciones cervicales (>80%
borramiento y >2 cm dilatación).
 Durante el trabajo de parto, parto y posparto, el bienestar materno y fetal debe ser vigilado. Es
ideal el traslado a preparto en fase activa (cuello 100% borrado y dilatación > 4 cm).
 Las acciones médicas durante el trabajo de parto incluyen: manejo del dolor (habitualmente
anestesia regional), manejo de la dinámica uterina (aceleración oxitócica), rotura artificial de
membranas y
vigilancia del progreso de la dilatación y el descenso.
 La prueba de trabajo de parto es la evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo-pelviana; si
durante ella la dilatación y el descenso no progresan, se hace el diagnóstico de prueba de trabajo
de parto fracasada o desproporción cefalopélvica, y se procede a una operación cesárea. La
atención del parto en posición de litotomía es la técnica habitual en nuestros días, y permite la
adecuada protección del periné y la extracción cuidadosa del feto. La episiotomía no debe
practicarse de modo rutinario, profiláctico, sino que sólo cuando la experiencia del obstetra
indique que es necesaria. Además, el
enema rectal y el rasurado pubo-perineal no se deben indicar de manera rutinaria.
 La atención del parto con mínimas intervenciones médicas, lo que se ha llamado parto natural, es
una opción razonable, para lo cual recomendamos optar por escenarios hospitalarios alternativos,
y en ningún caso recomendamos el parto domiciliario.