CAPTULO 12

ATENCIN DEL PARTO

NORMAL
CAPTULO 12
Gustavo Pags
Juan Aller
ASPECTOS GENERALES
Trabajo de parto
Primer perodo
Segundo perodo
Tercer perodo
ASPECTOS HISTRICOS
PARTO
ADMISIN
Planos de Hodge
Primer plano
Segundo plano
Tercer plano
Cuarto plano
RUPTURA DE LAS MEMBRANAS
Indicaciones y contraindicaciones
PERODOS DEL PARTO
Primero
Segundo
Tercero
Mecanismo de Schultze
Mecanismo de Duncan
Signos de desprendimiento placentario
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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ASPECTOS GENERALES
En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero
con la salida de la cabeza en occpito-anterior, la cara mira
hacia abajo, los hombros tienen una direccin antero-posteri-
or y sale primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo,
el resto del cuerpo. Cuando la posicin de la cabeza fetal en
la pelvis es diferente, ya sea porque viene en occpito-posteri-
or o porque en vez de venir en ceflica viene en podlica, el
parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan com-
plicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal.
En el presente captulo se analizan slo las caractersticas y
conductas para la atencin del parto normal en presentacin
ceflica y las distocias se analizan en los Captulos 36, 37 y
38.
Trabajo de parto
Es el proceso mediante el cual el tero expulsa o trata de
expulsar el feto y la placenta, cuando el producto de la
gestacin es mayor de 20 semanas y su peso superior a 500
g. Se inicia cuando las contracciones uterinas son lo suficien-
temente rtmicas, intensas y prolongadas como para pro-
ducir el borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso
del feto. Clsicamente se divide en tres perodos.
Primer perodo. Va desde el comienzo de las con-
tracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Dura como
promedio 6 horas en la multpara y 8 horas en la primpara.
Segundo perodo. Se extiende desde la dilatacin
completa hasta la expulsin del feto. Dura como promedio
de 15 a 30 minutos en la multpara y de 30 a 45 minutos en
la primpara.
Tercer perodo. Va desde el nacimiento del feto
hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas.
Dura como promedio de 5 a 10 minutos.
La identificacin del inicio del trabajo de parto representa
uno de los diagnsticos ms importantes dentro de la prctica
obsttrica porque una interpretacin errnea puede aumentar
la ansiedad de la madre, que ya es grande al final del embara-
zo, y pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el
bienestar materno-fetal, en caso de que no se haga el diagns-
tico.
Durante los ltimos meses del embarazo, la mujer pre-
senta contracciones uterinas de intensidad variable que
pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas con-
tracciones producen el descenso de la presentacin, la for-
macin del segmento uterino inferior y las modificaciones
cervicales. El cuello pasa de ser posterior, largo y cerrado,
a central, corto y cerrado o bien, escasamente permeable a
uno o dos dedos. Cerca del trmino, las contracciones son
ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est
iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contrac-
ciones, no producen ni un descenso marcado de la pre-
sentacin, ni progreso de la dilatacin, razn por la que a
esta condicin se la conoce con el nombre de falso trabajo
de parto. En la tabla 12-1 se observan las caractersticas
que permiten diferenciar las contracciones del trabajo de
parto de las del falso trabajo de parto (Ryberg, 1954;
Friedman, 1978).
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ASPECTOS HISTRICOS
Al comienzo de la humanidad, probablemente 40000 a.C.,
el parto era atendido por el esposo; sin embargo, ya en el
ao 6000 a.C., algunas mujeres adquieren mayor experien-
cia que otras en el arte de la ayuda al nacimiento, por lo que
son llamadas con ms frecuencia durante el trabajo de parto
en lo que se cree fue el inicio de unos de los oficios ms
antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripcin de un parto normal fue hecha por
Hipcrates (460-377 a.C.), en su libro Naturaleza del
nio. El tena la teora que el feto adoptaba la presentacin
ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo,
desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la
parte inferior, desde el ombligo a los pies y que la ruptura
espontnea de las membranas ovulares se produca porque
el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas.
Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico
griego, describe que el parto debe ser atendido por una
comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo
se pasaba a la silla de parto. La comadrona se colocaba
delante de los muslos de la embarazada y un ayudante se
colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad,
otra ejerca presin a nivel del fondo uterino y una tercera
protega el ano para evitar que se lesionara.
La mayora de los informes antiguos sealan que casi
todos los partos eran atendidos por mujeres y que este arte
era enseado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este
oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanis-
mo del parto y se desarrollan las bases de la obstetricia den-
tro de la medicina, atendiendo slo los casos complicados que
no podan ser atendidos por las comadronas (O`Dows and
Phillipp, 1994).
PARTO
Es el acto por el cual el producto de la concepcin es sepa-
rado del organismo materno. Tambin se define como el
mecanismo por el cual un mamfero acutico es convertido
en un mamfero areo. Segn el Diccionario Salvat (1984),
es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que conducen a la
salida del claustro materno de un feto y sus anexos. El parto
puede ser pretrmino cuando la expulsin del producto se
realiza entre la semana 20 y la 36, contadas a partir de la
fecha de ltima regla. A trmino cuando sucede entre la sem-
ana 37 y la 42 y postrmino, cuando ocurre despus de la
semana 42 (Queenan and Hobbins, 1996).
ADMISIN
La gestante en trabajo de parto presenta contracciones uteri-
nas dolorosas que pueden ser variables en cuanto a intensi-
dad, duracin y frecuencia, pero con las ca-ractersticas
descritas en la tabla 12-1. Varias horas antes de iniciar el tra-
bajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsin de
abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado
tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del
moco que est en el canal del cuello uterino, producido por
los cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es impor-
tante dife-renciar la expulsin del tapn mucoso con la rup-
tura de membranas, en la que el lquido que sale por los ge-
nitales externos es abundante, fluido, color blanco claro y con
un olor caracterstico. La expulsin del tapn mucoso no nece-
sariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.
Durante el examen de admisin, se debe evaluar si el
embarazo fue o no controlado con el fin de identificar posi-
bles complicaciones, as como valorar los signos vitales y
anotarlos. Se debe administrar un enema para vaciar el
recto y evitar la salida de heces durante el descenso fetal,
tambin se debe hacer la antisepsia del rea perineal
preferiblemente con preparados a base de iodo. El tacto de
ingreso se debe hacer con guantes estriles.
Si la paciente se presenta con historia de sangrado geni-
tal, el examen digital debe ser precedido de examen mediante
espculo con el que, en algunos casos, se puede diagnosticar
una causa cervical de la prdida sangunea. Si se cuenta con
el equipo, la ecosonografa es ideal en estos casos. Si se
sospecha una ruptura prematura de las membranas, se deben
hacer las pruebas diagnsticas de la misma (ver cap. 23).
A continuacin se hace el examen digital, con el obje-
to de precisar las caractersticas del cuello uterino, estado de
las membranas, tipo de presentacin y grado de enca-
jamiento. El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de
borramiento y se considera completamente borrado, cuando
se ha retrado completamente, de tal manera que no se puede
diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al bor-
ramiento se definen como no borrado o borrndose. A con-
tinuacin se mide el grado de dilatacin, introduciendo y sep-
arando los dedos ndice y medio en la parte interna del cue-
llo. La mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los
dedos es de 10 cm.
Las modificaciones cervicales inducidas por las contrac-
ciones varan segn la paciente sea primpara o multpara
(fig. 12-1); en esta ltima, la dilatacin ocurre a medida que el
cuello se borra, mientras que en la primpara la dilatacin
comienza una vez que el cuello est borrado.
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Las membranas se sienten como un acolchonamiento de
superficie lisa entre el dedo explorador y la presentacin; si
existe duda de la integridad de las membranas, la pre-
sentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que
salga lquido a travs del cuello uterino. La parte fetal que se
presenta se debe evaluar en cuanto al tipo de presentacin,
variedad de posicin y grado de encajamiento; ste ltimo se
hace con relacin a los planos de Hodge que son los sigu-
ientes (fig. 12-2).
Figura 12-1.
Modificaciones cervicales inducidas por las contracciones segn la
paridad.
Figura 12-2.
Planos de Hodge. E: encajndose. I: primer plano. II: segundo
plano. III: tercer plano. IV: cuarto plano.
Planos de Hodge
Primer plano. Es cuando el dimetro biparietal, en
caso de presentacin de vrtice o el bitrocanterio en las
podlicas, est a nivel del estrecho superior y el punto ms
saliente del ovoide fetal escasamente llega al plano de las
espinas citicas. Cuando la presentacin est en este plano
se considera encajada; por encima puede estar encajndose
o mvil, en este ltimo caso, si la presentacin se empuja, el
polo fetal se separa completamente para luego regresar al
dedo con que se hace el tacto, mientras que con el feto enca-
jndose, se puede movilizar pero sin lograr el efecto anterior.
Segundo plano. Es cuando el dimetro biparietal o el
bitrocanterio est a nivel de la lnea que une la segunda y ter-
cera vrtebra sacra, con el borde inferior del pubis y la parte
ms saliente del ovoide se encuentra un poco por debajo del
plano de las espinas citicas.
Tercer plano. Es cuando el dimetro biparietal o bitro-
canterio est a nivel de las espinas citicas y la parte ms
prominente del ovoide sobresale de la vulva slo entre con-
tracciones.
Cuarto plano. Es cuando el biparietal o bitrocanterio
est por debajo de las espinas citicas y la parte ms promi-
nente del feto sobresale de la vulva an entre contracciones.
RUPTURA DE LAS MEMBRANAS
Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de
parto espontneo, entre 25% y 50% vienen con ruptura de
membranas, por lo que en el resto debe tomarse la decisin
acerca de realizarla artificialmente, por un procedimiento lla-
mado amniotoma, o esperar su ruptura espontnea. En
mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de parto espon-
tneo, la amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minu-
tos la duracin del trabajo de parto, particularmente cuando se
realiza antes de los 3 cm de dilatacin (ver cap. 11). Por otro
lado, permite observar las caractersticas del lquido amnitico
que dan una idea del estado del bienestar fetal.
Para realizar la amniotoma, es preferible que la cabeza
fetal est firmemente apoyada sobre el cuello uterino y no se
pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al mn-
imo cualquier riesgo de prolapso de miembro o cordn. Una
vez identificada la presentacin, se coloca el amniotomo
entre los dedos ndice y medio, para prevenir lesin de las
paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se
realizan movimientos laterales hasta observar la salida de
lquido a travs de los genitales. Se recomienda no retirar los
dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la pre-
sentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la
procidencia de cordn.
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Despus de la amniotoma pueden aparecer desacel-
eraciones precoces y variables de la frecuencia cardaca
fetal, las ltimas suelen ser bien toleradas por el feto a tr-
mino con crecimiento normal. En los casos poco frecuentes
en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe
ser conservador con cambio de posicin a decbito lateral y
administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la fre-
cuencia cardaca. Es importante insistir en que la amniotoma
temprana no parece aumentar el riesgo de asfixia perinatal
(Frazer and Sokol, 1992).
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones y contraindicaciones para practicar la
amniotoma se pueden apreciar en la tabla 12-2.
PERODOS DEL PARTO
Primero
Se ha dividido en fase latente y fase activa, la primera suele
ser difcil de definir porque se inicia con contracciones, que
a pesar de ser infrecuentes e irregulares, originan bor-
ramiento y dilatacin del cuello. Se consi-dera prolongado
cuando excede 20 horas en la nulpara y 14 en la multpara
y es sensible a cambios como la sedacin y la analgesia con
ductiva que lo alargan (ver cap. 11), y a los oxitcicos, que lo
acortan. La fase activa se ha subdividido en una fase de acel-
eracin, una de mxima pendiente y otra de desaceleracin.
Durante sta ltima, la dilatacin cervical ocurre ms rpida-
mente que en la fase latente y no se afecta por la sedacin o
la anestesia conductiva (Friedman, 1978) (fig. 12-3).
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Figura 12-3.
Fases del trabajo de parto. A: progresin de la dila-tacin. B:
descenso de la presentacin.
Durante un trabajo de parto normal, la mujer puede
adoptar la posicin que ella desee, preferiblemente en erec-
ta o decbito lateral izquierdo. Las posiciones erectas pare-
cen vincularse con una duracin ms breve del primer pero-
do que las de decbito dorsal y similares a las de decbito
lateral. Se ha observado una mejor to-lerancia al dolor en
posiciones erectas, particularmente antes de los 6 cm de
dilatacin, aunque despus algunas mujeres prefieren
acostarse. Si se utiliza la anestesia peridural, la paciente
debe permanecer en decbito, preferiblemente lateral
izquierdo. La desventaja de las posiciones erectas es que el
monitoreo electrnico continuo puede ser difcil y no se
puede admi-nistrar la sedacin o anestesia conductiva por el
peligro de lesiones al deambular (Stewart and Calder,
1984).
La paciente debe ser examinada cada 1 a 3 horas,
segn la fase del trabajo en que se encuentre y de la pari-
dad. Se deben evaluar los signos vitales, actividad uterina,
descenso de la presentacin, grado de dila-tacin, frecuen-
cia cardaca y su relacin con las contracciones. La frecuen-
cia cardaca fetal se puede controlar con la ayuda del este-
toscopio de Pinard, con un aparato de Doppler fetal o
con el uso del monitoreo fetal electrnico que permite obser-
var en una grfica la dinmica uterina y la frecuencia carda-
ca. El tacto vaginal debe ir precedido de aseo perineal y
otras normas de antisepsia. Su frecuencia vara de acuerdo
al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de mem-
branas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8
horas, no se deben practicar ms de 3 a 4 tactos. Si se hacen
ms frecuentes, aumenta la incidencia de corioamnionitis,
edema vulvar e infeccin puerperal.
Segundo
El comienzo de esta fase usualmente se anuncia con la rup-
tura espontnea de las membranas, si estaban intactas, y por
un deseo inevitable de pujar con cada contraccin. En dos
estudios para valorar el efecto de la posicin materna sobre
el segundo perodo del parto, no se encontraron diferencias
al comparar la posicin erecta y las convencionales de
decbito dorsal y late-ral, en cuanto a la duracin del segun-
do perodo, la va del parto, el riesgo de traumatismo per-
ineal o la puntuacin de Apgar al nacer; sin embargo, las
mujeres que realizaron el parto en posicin erecta tuvieron
mayor sangrado genital en el postparto inmediato. Por otro
lado, esta posicin dificulta el monitoreo fetal intraparto y es
ms incmodo para la actuacin del personal mdico y
paramdico (MacManus and Calder, 1978; Waldenstrom
and Gottvall, 1991).
A continuacin se describen los pasos a seguir en el
parto convencional en decbito dorsal, por ser el ms usado.
La paciente se pasa a la sala de parto donde se administra
la anestesia, si sta no se haba administrado antes y si la
paciente lo desea. Se coloca en una mesa especial en posi-
cin de litotoma y se procede a la preparacin quirrgica
de la zona. El toclogo y el personal que va a tomar parte
activa en el parto, deben seguir las mismas normas de anti-
sepsia que las de un caso de ciruga mayor. Cuando la sala
de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo
antes del parto para evitar la hipotermia del recin nacido;
adems, se debe contar con un equipo de reanimacin, lm-
para de calor radiante y atencin peditrica. La incubadora
de transporte se debe tener disponible, sobre todo cuando
se anticipen problemas.
En embarazadas con fetos de bajo riesgo para asfixia
perinatal, la frecuencia cardaca fetal debe ser auscultada
cada 15 minutos, mientras que en los de alto riesgo se
recomienda evaluarla cada 5 minutos. En caso de contar con
equipos electrnicos de monitoreo fetal, se debe usar en
forma continua hasta que se produzca el nacimiento en los
casos de alto riesgo, cuando el caso es de bajo riesgo no
est indicado el monitoreo fetal electrnico, siempre que se
cuente con un personal especializado que ausculte el latido
cada 15 minutos (ACOG, 1995). Durante el perodo expul-
sivo se pueden presentar desaceleraciones de la frecuencia
cardaca que aumentan con cada contraccin pero que
ceden al desaparecer la misma. Las alteraciones del patrn
normal en la frecuencia cardaca fetal pueden ser indicativas
de sufrimiento fetal (ver cap. 39).
Una vez bajo el efecto de la anestesia, se procede a
practicar la episiotoma para permitir un parto espontneo o
bien a la aplicacin de un frceps, esptulas o ventosa con
el fin de acelerar el perodo expulsivo. El parto espontneo
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se atiende de la siguiente manera: cuando la cabeza est
coronando, se practica la episiotoma y se protege el perin
durante la expulsin mediante la maniobra de Ritgen
(fig. 12-4). Esta consiste en la colocacin de una compresa
entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presin con los
dedos hacia arriba y adentro en el rea perineal correspon-
diente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se
empuja el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra
favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la
expulsin violenta que puede ocasionar desgarros per-
ineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompre-
sin brusca.
Figura 12-4.
Maniobra de Ritgen.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontnea-
mente; aunque en ocasiones no sucede as y hay que hacer-
lo manualmente. Se procede a la limpieza de la cara y, si se
dispone de equipo de aspiracin, se deben aspirar las gleras
en ese momento. El feto se deja en esa posicin unos 30
segundos y no hay necesidad de la extraccin urgente, gen-
eralmente violenta y brusca que hace el mdico inexperto;
por el contrario, la permanencia del feto en esa posicin
tiene las siguientes ventajas.
1. Favorece la expulsin de las gleras porque la compren-
sin vaginal sobre el trax incrementa el drenaje del moco
a travs de las vas respiratorias superiores (fig. 12-5);
esto no ocurre durante la cesrea, lo que pudiera
explicar, en parte, por qu los fetos nacidos por esta va,
requieren resucitacin frecuentemente y tienen ms ten-
dencia a desa-rrollar dificultad respiratoria.
2. El tero puede adaptarse al nuevo volumen que qued
en su interior; de tal manera que, la si-guiente contrac-
cin acta directamente sobre las nalgas del feto y
favorece su expulsin.
3. El tercer perodo se acorta y el sangrado del postparto
inmediato es menor.
Figura 12-5.
Expulsin de gleras cuando el feto se deja en esa posicin.
La extraccin del feto se completa colocando ambas
manos alrededor del cuello con los dedos ndice y medio en
forma de tijera (fig. 12-6) ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de
traccin hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el
resto del cuerpo.
Una vez que ocurre en la expulsin, el neonato se agarra
por los tobillos y se suspende en posicin invertida para favore-
cer la sa-lida de las gleras y a un nivel por debajo del plano de
la vulva. Si el nio se suspende a un nivel superior o se acues-
ta sobre el abdomen materno, antes de ligar el cordn, la pre-
sin hidrosttica ocasiona paso de sangre del nio a la pla-
centa, en forma tal, que se calcula que en esa posicin es
capaz de perder una cantidad importante de su volemia en un
minuto. Por el contrario, si se sigue la tcnica antes menciona-
da el neonato aumenta su volemia, y se debe mantener al nio
en esa posicin entre 30 y 60 segundos mientras se limpia la
cara. En casos de incompatibilidad Rh, la li-gadura debe hac-
erse rpidamente despus de la salida del feto; lo mismo es
aplicable para casos de sufrimiento fetal con feto deprimido al
nacer (Cunningham et al, 1997).
Se completa la aspiracin de las gleras, se liga el
cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen mater-
no para un primer contacto con el recin nacido a menos
que haya depresin neonatal, en cuyo caso es preferible
entregar el recin nacido a personal especializado para su
reanimacin. Luego de la salida de la cabeza, se puede
administrar oxitocina por va intravenosa que favorece la
salida del feto, acorta el tercer perodo y disminuye el san-
grado postparto. Tiene la desventaja del peligro que ofrece
su administracin en un embarazo mltiple no diagnosticado
despus de la salida del primer feto y el aumento transitorio
pero importante de la tensin arterial que ocasiona, por
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tanto no debe usarse en pacientes con hipertensin o car-
diopatas.
Figura 12-6.
Tcnica para la extraccin del feto. A: traccin hacia abajo. B: trac-
cin hacia arriba.
Tercero
Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la
expulsin de la placenta llamada tambin alumbramiento,
el cual puede seguir dos mecanismos dife-rentes (fig. 12-7).
Mecanismo de Schultze. La placenta se despega
en su parte central y aparece en la vulva con la cara fetal
mirando al mdico con sangrado abundante luego de su sali-
da. Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan. En ste el despren-
dimiento es lateral, de tal manera que hay sangrado antes
de la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara
materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los casos.
Figura 12-7.
Mecanismos de desprendimiento placentario. A: mecanismo de
Schultze. B: mecanismo de Duncan.
Durante este perodo es importante evitar la traccin vio-
lenta del cordn; as mismo, la maniobra de Cred,
que consiste la expresin enrgica del fondo uterino con el
fin de acelerar el desprendimiento placentario, se debe
hacer con cuidado para evitar ocasionar una inversin uteri-
na.
Signos de desprendimiento placentario.
Dado que la placenta est dentro del tero, es difcil saber
con seguridad cundo ha ocurrido el desprendimiento, por
esto para hacer el diagnstico se recurre a los si-guientes sig-
nos.
1. A medida que la placenta se desprende, el tero se
torna ms globuloso, firme, asciende por encima del
ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
2. Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva,
esta desciende a medida que se desprende la placenta.
3. Cuando se imprime un movimiento al fondo uterino no
repercute sobre la pinza.
4. Si se eleva el fondo uterino y la pinza no se introduce en
la vagina se considera que la placenta est desprendi-
da.
5. Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se
mueve.
6. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo
de Duncan (fig. 12-7), la salida brusca de la sangre
anuncia el comienzo del desprendimiento.
Una vez que la placenta pasa la vulva, se la sostiene
con las manos y se puede realizar la maniobra de
Dublin, que consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de
las membranas y facilita su despegamiento.
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Una vez completada la expulsin de la placenta y sus
membranas, y si no se administraron oxitcicos luego de la sal-
ida de la cabeza, se procede a la inyeccin de derivados de
cornezuelo del centeno tipo maleato de metilergobasina o tar-
trato de ergotamina a la dosis de 1 a 2 cc, por va IM, o bien
1 cc, por va IV, de acuerdo con las necesidades
(Thilaganathan et al, 1993).
Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe
proceder a la revisin uterina, para lo cual es recomendable
el cambio de guantes. La revisin comienza en la cavidad
uterina, buscando restos placentarios retenidos, ruptura ute-
rina, fibromas, plipos, malformaciones uterinas, etc. El cuel-
lo se debe revisar buscando desgarros; as como tambin de
la vagina y perin, los cuales se deben reparar al igual que
la episiotoma. La revisin uterina debe hacerse en forma sis-
temtica, siempre que la anestesia lo permita, aun despus
de un parto normal espontneo. Antes de abandonar la sala
de partos, el mdico debe revisar la placenta, membranas y
el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degener-
ativos, etc.
CONCLUSIONES
A pesar que el embarazo y el parto son hechos naturales,
cabria pensar que el parto puede ocurrir en forma espon-
tnea y que no se requiere de ninguna atencin profesional
o de cuidados especiales, al igual que ocurre en todos los ani-
males; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones materno-
fetales. Por eso, y con el fin de evitar estas complicaciones, es
que la atencin del parto normal debe seguir una serie de
pasos que permitan un final feliz con un mnimo de complica-
ciones.
El diagnstico del trabajo de parto puede ser difcil, sobre
todo en mujeres aprensivas con un umbral bajo al dolor. Por
esto se debe recurrir al criterio clnico para hacer un diagns-
tico correcto y no confundirlo con un falso trabajo de parto. El
parto normal est dividido en tres perodos, del comienzo de
las contracciones hasta la dilatacin completa, de sta a la
expulsin del feto y la de expulsin de la placenta y sus mem-
branas.
Cuando ingresa la paciente y durante todo el trabajo de
parto, se deben seguir una serie de pasos para hacer que
todo culmine en forma satisfactoria para el binomio materno-
fetal.
REFERENCIAS
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