Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
A quien suscribe y solicita recibir servicios de psicoterapia a distancia (on-line),

debe revisar el siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y
condiciones descritos en este documento.
Información
Este formulario es para documentar que (nombre y apellido paciente)

……………………………………………………………………………………………………., con documento de
identidad no. ……………………………………………… doy permiso y consentimiento a
(nombre y apellido profesional) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….., quien es Psicóloga/o
Registrada/o para proporcionarme consultas, evaluaciones y / o tratamientos
psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta residente en (ciudad,
país) ……………………………………………………………………………. para la prestación del
servicio psicológico.
De igual manera, (nombre y apellido del paciente) …………………………

……………………………………………………., actualmente resido en (no. de calle, ciudad,
país)…………………………………………………………………………………………………………………………...
me comprometo a mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar
desde donde realice la sesión (cambios de residencia, viaje, vacaciones, etc), lo
comunicaré por el medio establecido.
Puedo solicitarle a mi terapeuta información que verifique su titulación y

registro profesional.
Limitaciones de la psicoterapia en línea
Comprendo que la terapia en línea no es un sustituto de la medicación

bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. Entiendo que no es apropiada si se
está experimentando una situación de crisis, impulsividad o si existiese peligro
para sí o para terceros.
Tengo presente que las sesiones online dependen de la conectividad,

intervienen tanto el equipo desde el cual se conecta, así como la compañía que le
provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera
transitoria o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexión deberán
ser solucionadas por su proveedor de servicios o su equipo. Toda incidencia no
atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad y
por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o
pospondría según se establezca.
Emergencias
La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso

de una emergencia, debo marcar el número de emergencia en zona, contactar a
una unidad móvil de crisis, contactar a mi médico de familia o ir al departamento
de emergencias de un hospital. No corresponde al terapeuta la responsabilidad de
tomar la decisión de dar aviso.
Pago por servicios prestados
Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan

según lo establecido con el terapeuta tratante. Ante cualquier cambio en la tarifa
se realizaría un acuerdo entre las partes involucradas. El medio de pago se
realizará por plataformas que sean seguras y acordadas con el profesional según
vuestra conveniencia
Documentación
Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o

formulario) para mis registros o para cualquier tercera parte que ofrezca una
opinión, pronóstico o diagnóstico de mi afección, tendré que concertar cita con mi
terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta consulta con emisión de un
informe certificante.
Cancelaciones
Entiendo que en caso que cancele con menos de 24 horas de anticipación

o me pierda una sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa
sesión. Si conecto tarde a una sesión, entiendo que utilizaré el tiempo restante en
la sesión programada y se me cobrará la tarifa completa por esa sesión.
Privacidad de la información personal
No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por

escrito del psicólogo y el paciente, protegidas con los medios adecuados y para el
uso determinado.
Entiendo que pueden tener acceso limitado a mi información personal

(nombre, dirección de correo electrónico) algunas empresas externas. Estos
pueden incluir consultores informáticos, seguridad y administración de oficinas,
compañías de tarjetas de crédito, proveedores de tecnología en la nube, correo
electrónico y alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información
personal se otorgará solo según sea necesario, regido por los principios de
privacidad apropiados.
Políticas de comunicación
Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma acordada

con el terapeuta. Entiendo que ante dificultades en la conectividad, podemos
utilizar más de un medio posible de comunicación por video llamada. Entiendo
que la información presentada electrónicamente puede no ser 100% segura.
Confidencialidad
Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un

tercero sin consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.
Es importante comprender que la confidencialidad de la psicología en línea no se
puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las sesiones en
persona. Entiendo que el profesional tratante toma medidas para proteger la
confidencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una
plataforma que se adhiere la protección de datos, a la privacidad y trabaja desde
un entorno privado y sin distracciones.
La /el terapeuta radicado
en ……………………………………………………………………………….. (ciudad), ejerce bajo la
normativa en materia de salud mental, salud digital y protección de datos de
……………………………………………………………………………………………………. (país). incluso si
esos estándares son diferentes a los de la ubicación de la persona que solicita la
terapia. Las excepciones a la confidencialidad incluyen las obligaciones legales y /
o éticas.
______________________________ ______________________________
FIRMA PACIENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
______________________________ ______________________________
ACLARACION PAIS DE RESIDENCIA
______________________________ ______________________________
DATOS URGENCIAS (NOMBRE Y APELLIDO) (TELEFONO)

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