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    Alta Voluntaria

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    Este documento es una solicitud de alta voluntaria de un proceso de psicoterapia. El paciente está solicitando darse de alta del tratamiento psicológico a pesar de la opinión del profesional de salud mental. Al firmar el documento, el paciente exime de toda responsabilidad a la clínica y al profesional por cualquier consecuencia en su salud que pueda resultar de su decisión de abandonar el tratamiento.

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    Descripción original:

    Luis Gerardo Tafoya Cisneros Consultoría Laurel

    Título original

    ALTA VOLUNTARIA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es una solicitud de alta voluntaria de un proceso de psicoterapia. El paciente está solicitando darse de alta del tratamiento psicológico a pesar de la opinión del profesional de salud mental. Al firmar el documento, el paciente exime de toda responsabilidad a la clínica y al profesional por cualquier consecuencia en su salud que pueda resultar de su decisión de abandonar el tratamiento.

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    ALTA VOLUNTARIA

    San Luis Potosí; San Luis Potosí, a _____ de ____________________de ______


    Nombre del Paciente: ________________________________________

    Fecha de Ingreso: ___________________


    Fecha de Egreso: ____________________

    DESCRIBA BREVEMENTE EL MOTIVO PARA DARSE DEBAJA DEL PROCESO


    TERAPEUTICO:

    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________

    Por mi propia v oluntad y no obstante de la opinión del Profesional de Salud Mental


    Nombre y Cédula Profesional:

    He decidido solicitar mi "ALTA VOLUNTARIA" de este proceso de Psicoterapia &


    Psicología Clínica, motivo por el cual eximo de toda responsabilidad a Consultoría
    Laurel así como al profesional arriba mencionado, por las consecuencias en mi
    salud mental, emocional, fisica y moral, que pudiera sobrevenir por mi
    determinación.

    FIRMA Y NOMBRE DEL SOLICITANTE FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN RECIBE

    _____________________________ _______________________________

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