Modelo de Reaprendizaje

SEMINARIO TERAPÉUTICO II
MODELO DE REAPRENDIZAJE MOTOR
ESPECIALIZACIÓN Y MAESTRÍA
EN NEUROREHABILITACIÓN
DOCENTE:
Mónica Yamile Pinzón Bernal
Fisioterapeuta Mg. en Neurorehabilitación

Documento preparado por 18/11/2017
Mg. Mónica Yamile Pinzón Bernal
EVIDENCE – BASED RETRAINING

SKILLS AFTER STROKE
MODELO DE REAPRENDIZAJE MOTOR
MONICA YAMILE PINZON BERNAL

Fisioterapeuta Magíster en Neurorehabilitación
Universidad Autónoma de Manizales
[email protected]
Actuales procesos de
Neurorehabilitación
Los objetivos centrales del modelo LOS NIVELES DE EVIDENCIA

• Basado en el entrenamiento en habilidades motoras Nivel 1: Revisiones Sistemáticas ECC
y sobre una fundamentación biomecánica.
• Aplicar el proceso de análisis de movimiento.
Nivel 2: ECC
• Todos los procesos de intervención basados en la evidencia Nivel 3: Ensayos clínicos Pseudoaleatorizados
científica posible.
• ECC. Nivel 4: Estudios de series de casos
• Revisiones sistemáticas.
Nivel 5: Opinión de Expertos
MNR VII– ENR XIII UAM 1

Generación de Función y optimización del desempeño

Perspectiva Histórica
Componente teórico Científico Clínico

salto
terapéutico
centrados
Debilidad Reeducación de los

efectos funcionales de la
Entrenamiento de lesión
la Fuerza Muscular
Cambios
Adaptativos
Manejo de la Manejo de la
Espasticidad espasticidad
Bipedestación sedestación Entrenamiento Características de los nuevos

en tareas
conceptos Terapéuticos
INICIO TEMPRANO DEL ENTRENAMIENTO
Debilidad muscular, correlacionada

Adaptaciones de los tejidos blandos,
ocurren por la inactividad
•Falla de información sensorial
 Incremento de la tensión muscular.
•Disminución de la potencia muscular
 Reorganización funcional y estructural •Disminución de la velocidad de contracción
anormal del músculo y tejido conectivo.
•Inactividad e inmovilidad

EVIDENCIA BASADA EN LA REHABILITACIÓN:
ACTUALES IMPLICACIONES
El cerebro aprende que es lo que está practicando:

“Task Specific”
Requiere aprendizaje: Participación activa
Adquisición de habilidades: Práctica y repetición
Entrenamiento específico: COACH

Solo es espasticidad?????
EVIDENCIA BASADA EN LA
REHABILITACIÓN
Basado en la ciencia del movimiento
Uso de la mejor evidencia disponible
Conocimiento de la biomecánica normal
Adecuada medición y evaluación para la toma de decisiones
LOGRAR APRENDIZAJE MOTOR

Implicaciones para la práctica del fisioterapeuta:
• Trabajar con base en la actual evidencia
• Estar preparado para los cambios y los altos niveles de

calidad
• Disfrutar del cambio

REORGANIZACION CEREBRAL
NEUROPLASTICIDAD
ACTIVACIÓN • Muscular
PRACTICA Y REPETICION CONSTANTE
EL ENTORNO DE TRABAJO
PRÁCTICA • Repetición
La reorganización cerebral y la recuperación funcional depende de:
• Contexto físico.
• Los métodos empleados.
• Destreza del fisioterapeuta
Hacer actividad física y ejercicio en compañía Actividad • Mejora

Cardiopulmonar Funcional
• Propiciar adecuadas acciones funcionales
PRACTICA • Niveles de fuerza.
• Mejorar forma física
El fisioterapeuta guía………. EN CUANTO A LA PRÁCTICA….
• Retroalimentación verbal  Si se quiere que el control motor mejore se

necesita práctica…. Duncan
• Retroalimentación visual (demostración)
 La adquisición de una habilidad motora es
• Guía manual
imposible sin la práctica…Winstein
 La práctica es repetición sin repetición…..Berstein
Entorno adecuado de entrenamiento  Práctica es un proceso que se da una y otra vez

para resolver un problema motor, cambiando y
perfeccionando las estrategias con repetición
(Gordon, 1987)
ANÁLISIS DE LAS TAREAS

Es importante tener en cuenta el componente

BIOMECÁNICA biomecánico como elemento importante en la
realización de una actividad motora.
Por tanto se debe tener en cuenta entrenar:

componentes
 Adecuada flexibilidad de los tejidos blandos
 Fuerza muscular
 Capacidad aeróbica y cardiovascular
 Ejercicio y práctica constante
Cinética cinemática
CADENAS CINÉTICAS
CINEMÁTICA CINÉTICA
“la fuerza que causa lo que se puede ver”
“Lo que se puede ver”

Peso de un segmento corporal
Desplazamientos articulares Fuerza producida por los músculos o una parte del cuerpo
Fuerzas de inercia asociadas con la aceleración de otros

Velocidad
segmentos del cuerpo de otros segmentos.
Aceleración Fuerza de rotación o torque.
Fuerza de reacción: peso de otros segmentos y movimiento

Cadena cinética FORTALECIMIENTO AREAS DE FUNCION

cerrada Isométrica De rangos pequeños Rangos medianos A favor de la
COMPONENTES ESENCIALES
gravedad Posturas:
CADENA CERRADA  Sentada
 Sentada en
En contra de la
gravedad
supino
Mas alta
 De pie
PARA EN TRENAMIENTO
 Cuclillas
En contra de la
Aspectos cinemáticos
gravedad vertical
Excéntrica Movimientos de
transición
CADENA
MODIFICADA En contra de la Requerimientos cinéticos
(Cadena cinética gravedad – horizontal
abierta – Cadena en brazos de palanca
cinética cerrada) cortos
Componente ambiental
En contra de la Múltiples tareas
Metas Personales
gravedad – horizontal
CADENA ABIERTA A rangos más largos A rangos extremos brazos de palanca
(Cadena cinética Concéntrica largos
abierta)
LAS ESTRATEGIAS DE COMPENSACIÓN
Cuando un movimiento no se puede realizar de

manera adecuada se recurre a hacer ajustes que
le quitan eficiencia y flexibilidad al desarrollo
de la tarea.
Lo más eficiente????
Teniendo en cuenta la ciencia del

Se debe partir de una hipótesis clínica para
Movimiento…….
conocer que está produciendo el movimiento
anormal. Se debe hacer una hipótesis para conocer que es lo
que causa el movimiento anormal.
Debe evaluarse:
• Si es falta de activación muscular
• La fuerza
• La destreza • Perdida de la destreza
• Arco de movilidad
• Disminución del rango del movilidad

PROBLEMA DEFICIENCIAS PRUEBAS O TEST DE

TALLER ANÁLISIS DE MOVIMIENTO POTENCIALES EVALUACIÓN
Fuerza muscular Rango de movilidad de:
Soleo y
PROBLEMA DEFICIENCIAS POTENCIALES PRUEBAS O TEST DE EVALUACIÓN Gastrocnemio.
Fuerza muscular Test de evaluación

muscular funcional
Disminución de la Test de Sentarse y
Di s minución de l a dorsiflexión del tobillo dura nte l a
dorsiflexión del tobillo pararse
fa s e de balanceo durante la fase de
balanceo
Destreza Velocidad de la
dorsiflexión.
Capacidad de mantener
la dorsiflexión mientras
la rodilla se mueve de
flexión a extensión
DESEMPEÑO MUSCULAR DESPUÉS DEL ECV
MITOS Y REALIDADES ACTUALES
NIVEL DE ENTRENAMIENTO
LIMITACIONES DESPUÉS DEL ECV LIMITACIONES DESPUÉS DEL ECV

Síntomas Negativos:
Síntomas Positivos:
Pérdida de la función preexistente
Espasticidad
Pérdida de la fuerza e inhabilidad para
Tono????? Producirla.
Pueden ser contracturas que aparecen Pérdida de la coordinación y de la

sensibilidad

Las limitaciones que genera más impacto en la

Entrenamiento muscular
actividad
Para entrenar fuerza muscular se debe tener
en cuenta:
La evidencia actual muestra:
 Entrenar cuando hay buena estabilidad
• Los síntomas negativos son los principales responsables
postural
Otras limitaciones por los síntomas negativos son:  Incrementar fuerza a través de resistencia
con contracciones dinámicas
• Pérdida de la fuerza con relación a la actividad  Realizar contracciones excéntricas
PARA EL ENTRENAMIENTO MUSCULAR SE DEBE

TENER EN CUENTA Relación entre la fuerza y la actividad
• Análisis del Movimiento basado en la

intervención
• Observar el desarrollo de una tarea
• Identificar el componente cinemático

anormal
• Hipótesis de las posibles causas del movimiento anormal
• Evaluar y reevaluar
Buchner 1996, Bohannon 2007
CÓMO ES EL ENTRENAMIENTO????
Por qué se ve afectada la
El objetivo principal de la Fisioterapia en la Rehabilitación fuerza muscular???
Neurológica es la optimización del Rendimiento funcional.
PRINCIPALES PROBLEMAS:
• Debilidad muscular
• Parálisis
• Contracturas
• Falta de Resistencia
• Desacondicionamiento

PROCESO DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR EJERCICIOS GENERALES
Los ejercicios deben seguir el principio de las

cadenas cinéticas
CO-CONTRACCIÓN
CONTRACCIONES DINÁMICAS
Poca evidencia Se puede para el entrenamiento:
ISOMETRICAS
Generación de
fuerza y de Poco efectivas • Usar el peso corporal
velocidad
• Resistencia con elementos de función
• Subir y bajar escalones
• Elevación y descenso de los talones
• Ejercicios de prensa
• Combinación de tareas complejas
Ejercicios con Thera-Band

ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DE LA DESTREZA
Ejercicios con Mancuernas
En músculos muy débiles:
• Actividad sin gravedad

• Mucha práctica mental
• Estimulación eléctrica funcional
• Estimulación EMG
Trabajar excéntrico - concéntrico
Como contar series y repeticiones???

ENTRENAMIENTO PARA MÚSCULOS
MUY DÉBILES
Miembros Inferiores
Port van de I, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kw akkel G: Effects of

exercise training programs on w alking competency after stroke: A
systematic review . American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation
2007, 86:935-951

Muy débiles
Fuente Phisiotherapy exercise

www.physiotherapyexercise.com
LA EVIDENCIA

COMO SERÍA UN ENTRENAMIENTO?

Cortesía Health and science.

Santiago de Chile
Fuente propia: Lab Kinesioterapia UAM®
ENTRENAMIENTO DEL CONTROL

MOTOR
 Parte del mejoramiento de la postura
 Sedente y habilidades
 Bípedo
CAMINAR – LANZAR - MANIPULAR
CONTEXTO
REAL
Exercise and Training to Optimize Functional Motor
Performance in Stroke: Driving Neural Reorganization?
Roberta B. Shepherd
Neural plasticity volume 8, nos. 1-2, 2001
CÓMO EVALUAR????? La Mejor evaluación
Medical Research Council Carr, J.H., Shepherd, R.B., Nordholm, L., &
Lynne, D. (1985) Investigation of a new Motor
Dinamometría
Assessment Scale for stroke patients. Physical
MAS Therapy, 65(2), 175- 180.

FISIOLÓGICAMENTE…… El uso de tono postural axial.
TRABAJO EN GRUPO
Horak et atl. J Neurophysiol 96: 2678–2687, 2006.
http://www.24point0.com/top-PowerPoint/10-presentation-styles.php
Los estudios muestran la eficacia del entrenamiento en

tareas Los ajustes posturales
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=RksN94KALgU
Ganancias en la fuerza de torque
ENTRENAMIENTO DEL BALANCE
Weight-bearing Exercise for Better Balance - DRAFT © 2008

FAY B. HORAK
Age and Ageing 2006; 35-S2: ii7–ii11 Componente
Biomecánico
Grados de libertad
Fuerza muscular
Límites de la
Estabilidad
ESTRATEGIAS
PROCESO DE
COGNITIVO MOVIMIENTO
Atención Reactivo
Aprendizaje Anticipatorio
Voluntario
CONTROL
POSTURAL
CONTROL
DINAMICO ESTRATEGIAS
Marcha SENSORIALES
Pro acción
ORIENTACION EN
EL ESPACIO
Percepción
Gravedad, superficie,
visión
Cuáles son los músculos que previenen las caídas? Verticalidad
Modelo de control postural de Horak
Mummeel. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:734–742
Ganancias en la actividad tibial y torque Weight-bearing Exercise for Better Balance
CENTRO DE MASA BASE DE SOPORTE SOPORTE DE BRAZO (el

(el objetivo (el objetivo reducir la objeto es reducir el
incrementar el número base de soporte del pie) soporte)
de segmentos
corporales
comprometidos)
Alcance con un brazo Pie apoyado más Apoyarse bilateralmente

extendido adelante que el hombro
y el rotación externa
Actividades de coordinación
Alcance con los dos Pie alineado con el Apoyarse
brazos extendidos hombro y ligeramente unilateralmente
separados.
Alcance hacia atrás con Pies paralelos uno junto Retirar la mano de la
un brazo extendido del otro. base de soporte
unilateralmente
Alcance hacia atrás con Pie paso adelante Retirar la mano de la
los dos brazos extendidos base de soporte
bilateralmente
Ejercicios de sentarse y pararse

https://www.physiotherapyexercises.com/
Se debe tener en cuenta el concepto

de:
Centro de masa
Base de soporte
AJUSTES POSTURALES:
Componentes esenciales:
BALANCE
Contexto específico
Modificación de tareas
Con soporte Adaptaciones del tono
Acción muscular
Sin soporte APAS (Ajustes posturales
anticipatorios)
Balancing the Centre of Body Mass During Standing Up

1992, Vol. 8, No. 3 , Pages 159-164
Janet H. Carr
BALANCE

Fuente: Weight-bearing Exercise for Better Balance - DRAFT © 2008
Equilibrio en bípedo Equilibrio sentado

ANÁLISIS….
Qué pasa con su aprendizaje
Como actúan sus músculos
Donde centra la atención
Entrenamiento de sentarse y
pararse

La secuencia de la
transferencia a bípedo necesita
alineación fuerza
?
Rango y patrones de movimiento Control postural
velocidad Es importante el trabajo de entrenamiento funcional mientras

Se está sentado y durante la transición a bípedo
Evaluation of a home-based exercise and training programme to improve

sit-to-stand in patients with chronic stroke. Claire Monger, Janet H Carr,
Virginia Fowler
Does ‘stop standing’improve

reach for function in sitting?
Nicola Hills

Análisis de la marcha
Fuente: Emma Bretherton BSc (Hons) Physiotherapy Senior Physiotherapist,

University Hospitals Leicester
PROBLEMA DEFICIENCIAS PRUEBAS O TEST DE

POTENCIALES EVALUACIÓN
Disminución del rango de Rango de movilidad de:
movilidad articular Soleo y
Gastrocnemio.
Fuerza muscular Test de evaluación

Disminución de la muscular funcional
dorsiflexión del tobillo Test de Sentarse y
durante la fase de pararse
balanceo
Destreza Velocidad de la
dorsiflexión.
Capacidad de mantener
la dorsiflexión mientras
la rodilla se mueve de
flexión a extensión.

Preguntas??????
PROCESO DE ALCANCE Y MANIPULACIÓN
CINEMÁTICA
OBSERVACIÓN
CINÉTICA
Optimising motor per for mance following br ain impair ment

La observación del
Proceso depende de la
tarea
Análisis biomecánico (antropométrico y cinemático) en niños con Parálisis

Cerebral espástica.
Revista médica del Risaralda. Vol. 16 No. 1 mayo de 2010.
Mónica Yamile Pinzón, José Armando Vidarte Claros y José A. Acero.
Dos fases…
ALCANCE:
Pre-shaping
• Proceso de anticipación
• Posición de la mano y de los dedos
Transporte
• Meta de alcance: mínimo desplazamiento del tronco
• Antes del alcanzar la meta: Movimiento de brazo, mano y hombro
AGARRE:
mano ya en el objeto
Contracciones Musculares
EJEMPLOS DE ENTRENAMIENTOS
Concéntricas Excéntricas

Qué pasa en caso de una

limitación de la función????
¿Cuáles son los

Aspectos que afectan??
Otras estrategias de
trabajo
www.thedailybeast.com/ar ticles/2013/03/22/less-is-moo-the-genius-of-gar y-lar son.html

Mirror Therapy Mental Practice
Bilateral
CIMT
Training
Electroterapia
REAPRENDIZAJE MOTOR
Descrito por Carr y Shepherd en 1986, programa basado en la práctica de

tareas funcionales concretas de manera que la reorganización o nuevas
adaptaciones cerebrales están orientadas a tareas específicas dando
importancia al control consciente de la tarea en sí, que a los automatismos
o a las sinergias que se utilizan (Moros, 2001)
Describe cuatro etapas del desarrollo del acto motor:

• Definición del objetivo
• Comprensión
• Análisis de componentes de la tarea funcional
• Ejecución analítica y secuencial.
Karl Schurr y Simone Dorsch
Annie McCluskey
http://sydney.edu.au/health_sciences/physiotherapy/publications/carr_j.shtml

Para el proceso adecuado de rehabilitación se deben tener en cuenta unas

técnicas que favorezcan un adecuado proceso de aprendizaje para el paciente
con el fin de promover la función y que permitan involucrar la tecnología
al proceso.
Libertad en la práctica
independiente
Autorregulación
CONCLUSIONES GENERALES CRONOGRAMA DE

Prácticas en Bloque
ENTRENAMIENTO Práctica distribuida
Obstáculos del ambiente
Variabilidad
Keeth k. Lee TD. Research quarterly for excersice and sport. 2007; 78-5
PRINCIPIOS Y METODOS
PRACTICOS
TRANSFERENCIA DEL
Premisas Básicas: CENTRAR LA APRENDIZAJE
ATENCION
RETROALIMENTACIÓN PRACTICA
Ejecución en una
Demostración Acción específica
Establecer Objetivos • Tareas
Instrucciones Intrínseca y Aumentada • Subtareas
• Modificar la tarea
Aprendizaje • Práctica Mental
• Práctica con diferentes tareas
COGNICIÒN y contextos.
CONTROL MOTOR
Lo que la investigación muestra….
E. En balance
Este proceso de intervención viene del concepto de Sentarse y pararse
ciencia de movimiento cuyo punto clave de este

modelo es el reconocimiento del comportamiento Sentarse y alcanzar
motor como resultado de la adaptación e integración
de los sistemas biológicos, cognitivo, perceptual, Entrenamiento en
marcha
donde los mecanismos motores no son elementos
Entrenamiento
independientes. aeróbico
Mulder T. A process-Oriented Model of human Motor Behavior: forward a theory

-base rehabilitation approach. Phy Ther 71(2) 1991 82-89
Task-oriented training in rehabilitation after stroke: systematic review

Marijke Rensink, Marieke Schuurmans, Eline Lindeman & Tho´ ra Hafsteinsdo´ ttir

GRACIAS

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:__________________________________________________________
EVIDENCE BASED RETRAINING SKILLS AFTER
STROKE AND BRAIN INJURY
(Modelo Terapéutico basado en la propuesta Reaprendizaje Motor de Carr y Shepherd)
9 HORAS DE TRABAJO DE INTRODUCCIÓN
CUADERNO DE TRABAJO PARA LOS ESTUDIANTES:
Presentado por:
Mónica Yamile Pinzón Bernal
Fisioterapeuta Mg. en Neurorehabilitación

PRESENTACIÓN:
Este módulo del Seminario Terapéutico II incluye lecturas anexas en las respectivas
librerías y de manera específica para cada tema,), secciones escritas por la docente,
sesiones prácticas entre participantes, actividades de discusión y entrenamiento en
habilidades y práctica clínica de habilidades para optimizar la función en adultos después
de una lesión encefálica.
OBJETIVOS:
 Reconocer los aspectos básicos sobre el entrenamiento en habilidades funcionales en

adultos con condiciones neurológicas desde una perspectiva de control motor actual.
 Enfatizar en los esquemas de entrenamiento en adultos con condiciones neurológicas

de manera que se logre una participación uno a uno y mayor involucramiento de las
funciones mentales superiores en sus procesos de recuperación funcional (dual task).
 Generar procesos de evaluación y entrenamiento desde el modelo de solución de

problemas, la toma de decisiones y el juicio clínico en Neurorehabilitación.
 Conocer los componentes biomecánicos básicos en cada tarea motora con el fin de
poder determinar procesos de entrenamiento adecuados.
TABLA DE CONTENIDOS Y CRONOGRAMA
DÍA 1 DÍA 2
NOVIEMBRE 18 DE 2017 NOVIEMBRE 19 DE 2017
Introducción y presentación del Entrenamiento muscular – Trabajo

2:00 – 2:45 módulo. 8:00 – 9:00 en grupos.
Taller pre- entrenamiento. Análisis Entrenamiento del equilibrio:

2:45 – 3:30
narrativos. 9:00 – 10:00 balance en diferentes posiciones.
Perspectiva actual- Historia y Taller práctico
3:30 – 5:00
enfoques 10:00 – 10:20 Descanso
5:00 – 5:20 Descanso 10:20 – 11:30 Taller entre participantes.
Análisis de movimiento y 11:30 – 12:00 Pararse y sentarse
5:20 – 6:00
Biomecánica. Trabajo en grupos. 12:00 – 1:00 Entrenamiento de MMSS. Ejemplos
6:00 – 7:00 Desempeño muscular
INTRODUCCIÓN GENERAL DEL MODELO

TERAPÉUTICO
HISTORIA:
La historia de la Fisioterapia Neurológica es un ejemplo de un proceso de cambio que

inició desde los años 20 a partir de un enfoque de reeducación muscular y el conocimiento
de la anatomía estructural. Estos cambios se dan desde el interés en tratar a personas con
Poliomielitis, a soldados y a personas con secuelas de TEC después de la segunda guerra
mundial.
Desde la Neurofacilitación en los años 50, los modelos terapéuticos se centran en el

aprovechamiento exclusivo de los aspectos neurofisiológicos, donde métodos
terapéuticos se enfocan en procesos estímulo respuesta, estimulación aferente
propioceptiva, de los cuales los principales exponentes son los Bobath, Kabat y Knott,
Ayres, Rood y Brunnstrom. Por su parte, en los años 80, los modelos terapéuticos antes
mencionados hacen mejor apropiación de sus métodos de trabajo y a partir de éstos
nacen nuevos enfoques, donde la transferencia del conocimiento teórico científico hacia
la practica con pacientes neurológicos se fundamenta en los actuales conocimientos sobre
control y aprendizaje Motor y sobre como adquirir habilidades y destrezas después de la
lesión, por tanto la Biomecánica establece un papel fundamental en estas prácticas y el
uso de la ciencia y la tecnología por su parte, contribuyen para el mejoramiento y la
optimización del desempeño motor en los pacientes adultos con lesión cerebral,
especialmente a consecuencia de un ECV o de un TEC.
Así mismo, congruente con el surgimiento de las nuevas tendencias terapéuticas y la

introducción de la tecnología para el entrenamiento de los pacientes, aparecen grandes
avances en los estudios de las neurociencias y la medicina basada en la evidencia. Por
tanto desde la perspectiva histórica, se muestra que existe un importante salto desde las
teorías de control y aprendizaje motor desde un componente científico, hacia el
componente clínico – terapéutico, donde uno de los ejes fundamentales es la evaluación y
el reconocimiento de los efectos en el paciente de la actividad terapéutica, en términos de
funcionalidad y limitación. Por tanto, hay nuevos enfoques igualmente para los procesos
de medición y evaluación del individuo con lesión de neurona motora superior desde
aspectos como:
 Evaluación de la debilidad Muscular

 Evaluación de los cambios adaptativos de los músculos como aumento de la tensión
consecuencia de la espasticidad y lo referente con el manejo clínico.
Según esto, el concepto de manejo de la espasticidad decrece frente al entrenamiento en

función, a través de la promoción de la fuerza muscular y por ende, la disminución de la
debilidad muscular de las estructuras comprometidas para promover la destreza de
acuerdo al trastorno del control motor presente.
Adicionalmente, se ha implementado el trabajo sobre las estructuras de tejido blando, las

cuales se ven comprometidas como consecuencia de la debilidad muscular y la
inefectividad después de la lesión. Estas adaptaciones incluyen tensión muscular y a la
reorganización estructural y funcional del músculo y tejido conectivo.
A S H W O R T H S C A L E ¿???
EN CUANTO A LA OPTIMIZACIÓN DEL DESEMPEÑO MOTOR…..
Las nuevas tendencias de intervención fisioterapéutica para el área de la

Neurorehabilitación emergen del gran desarrollo del conocimiento científico y a la
búsqueda de la mejor evidencia disponible sobre los aspectos terapéuticos que se deben
tener en cuenta durante la intervención. En este sentido las principales áreas investigadas
hacen referencia al conocimiento de los mecanismos del control motor, biología muscular,
biomecánica, la adquisición de las habilidades motoras a partir del aprendizaje motor y el
ejercicio.
El ejercicio aparece gracias a la necesidad específica de realizar una tarea en un contacto

específico a través del desarrollo de la fuerza muscular que debe presentarse de acuerdo a
las necesidades. De otra parte, la evidencia sugiere que se debe utilizar desde el comienzo
la extremidad afectada e involucrar en su proceso de tratamiento el ejercicio para el
mejoramiento de la fuerza muscular, por tanto para que funcionamiento sea adecuado
desde el comienzo y con una alineación buena, los nuevos enfoques de control motor
buscan la adaptación de elementos tecnológicos, la adaptación temprana al
entrenamiento, el uso de las extremidad más afectada, la bipedestación pronta, con el uso
además de la estimulación eléctrica funcional la retroalimentación EMG y la
bioretroalimentación. Para el caso de la extremidad superior, el uso de la terapia de
restricción es uno de los parámetros más importantes, ejecutada dentro del marco de una
situación tarea.
Finalmente, la optimización del desempeño motor está directamente correlacionada con

la reorganización neural y la recuperación funcional, lo que significa que una terapia de
inicio temprano es mucho más efectiva; así, la evidencia ha demostrado que un
entrenamiento basado en una práctica orientada a una tarea y el entrenamiento motor
fundamentados en el trabajo sobre la fuerza muscular y la capacidad aeróbica son
aspectos que con mayor tendencia aumentan el aprendizaje motor y la optimización del
desempeño funcional. Por ello de descarta que el ejercicio pasivo y el basado en la
reeducación de la espasticidad sea suficiente.
ACTIVACIÓN • Múscular
PRÁCTICA • Repetición
Actividad • Mejora
Cardiopulmonar Funcional
Este entrenamiento requiere una práctica constante para generar una economía en el
movimiento y poder decir que se ganó una “habilidad”, la cual es producto de un proceso
interno llamado aprendizaje motor, el cual muestra modificaciones neuroplásticas en los
estudios de neuroimagen. Estas habilidades motoras se caracterizan por la capacidad de
generar un complejo de movimientos con una flexibilidad en su variedad y con capacidad
de organización de las demandas del entorno con la mayor economía posible; con la
posibilidad además de adaptar los patrones básicos de movimiento a los diferentes
contextos, los obstáculos y otros cambios requeridos.
Como este tipo de trabajo terapéutico es considerado como un entrenamiento el

fisioterapeuta es denominado como un “Coach” el cual organiza el proceso de trabajo
desde un entorno adecuado de práctica basado en procesos biomecánicos, en adecuadas
instrucciones verbales, retroalimentación y demostración. Debe dirigir la persona hacia

una meta visual y cada tarea debe ser pensada desde diferentes grados de dificultad.
DESEMPEÑO MUSCULAR DESPUÉS DEL ECV
Las prácticas fisioterapéuticas pioneras en establecer el uso de la activación muscular, el

incremento de la fuerza y la velocidad en la contracción muscular fueron Carr y Shepherd,
quienes promovieron unos cambios radicales en el aprovechamiento de la rehabilitación
neurológica a partir de 1982. En este sentido, mientras otros modelos terapéuticos
basaban su práctica en el conocimiento del desarrollo de los patrones de movimiento y
hacían énfasis en el control postural, la estabilidad y la reeducación del tono muscular
anormal como lo más importante, Carr y Shepherd desarrollaban el modelo de
reaprendizaje motor el cual consideraba el control motor como clave en la contribución
de la función con tendencia a la eliminación de la actividad muscular innecesaria, la
práctica y la retroalimentación.
Este nuevo enfoque abre la brecha hacia nuevos procesos y prácticas en

Neurorehabilitación y establece la importancia del rol que cumple el entrenamiento
muscular para la recuperación de la función de manera tal que categoriza su práctica en
dos momentos:
1. Alto nivel de entrenamiento para prevenir que la deficiencia se convierta en una

discapacidad.
2. Bajo nivel de entrenamiento para reducir la discapacidad.
PROCESO DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El fortalecimiento muscular se ha considerado como un problema importante a resolver
para el manejo del paciente neurológico sobre todo después del ECV solo en los últimos
años, debido a que la tendencia era siempre un trabajo que giraba alrededor de la
reducción de la espasticidad.
En este caso, las recientes investigaciones han mostrado que las personas después del ECV
son débiles durante las contracciones isométricas y parece ser que los músculos distales
se debilitan más que los proximales, los flexores más que los extensores, para lo cual
además se tiene que tener en cuenta el tipo de tarea, la edad y el género.
La evidencia sugiere que la fuerza muscular no se recupera espontáneamente cuando se

incrementa la actividad, por lo tanto dentro del proceso de rehabilitación deben existir
procedimientos directamente dirigidos al aumento de la fuerza muscular. Así mismo, las
investigaciones muestran que la atrofia muscular no se produce por desuso, por el
contrario en la primera semana después del ECV hay debilidad, inclusive en el lado no
parético, así como los músculos acortados, no son fuertes, por el contrario además de la
disminución de la longitud del músculo hay marcada debilidad.
Para el entrenamiento de la fuerza muscular se deben tener en cuenta los siguientes

puntos clave como son:
 El entrenamiento de la fuerza muscular se debe hace teniendo una adecuada

estabilidad postural.
 Incrementar la fuerza muscular a través de la resistencia con contracciones
isotónicas e isométricas.
 Realizar preferiblemente contracciones excéntricas, ya que estas producen más
fuerza, tienen mayor ventaja mecánica y tienen menos costo metabólico que las
concéntricas.
Por su parte, el entrenamiento muscular debe realizarse dentro de tareas específicas y

requiere estimulación y retroalimentación sensorial, sin embargo no hay ninguna
evidencia de que los estímulos habitualmente usados por algunos modelos terapéuticos
como el uso de cepilleo, golpeteo aproximaciones articulares o hasta el uso del hielo,
generen algún cambio funcional; lo que se ha encontrado a través de muchas
investigaciones es que el conocimiento del entorno y el entendimiento o comprensión de
los actos motores guiados no se da solo con la estimulación sensorial que comprometa
piel, laberinto, músculos, visión y audición, sino que involucre además procesos de
atención, y de memoria como elementos clave necesarios para el aprendizaje motor.
Vale la pena recalcar por tanto, que este enfoque de intervención privilegia un adecuado
estado de conciencia y una capacidad de atención que por lo menos le permita entender
que es lo que se está haciendo.
Es así, como las implicaciones del entrenamiento muscular en la Neurorehabilitación se

relacionan con:
 Mejora de la fuerza muscular.

 Disminución de la actividad espinal involuntaria.
 Incrementa la adaptación neural.
 Activa la inhibición recíproca.
 Modifica los rangos de movilidad articular.
 Mejora la coordinación y la activación muscular.
 Incrementa la extensibilidad y disminuye la tensión muscular.
Los tipos de ejercicios recomendados según la evidencia para personas pos ictus son
ejercicios de gradación repetitiva del grupo muscular, realización de la misma actividad
involucrando tareas, incrementando el grado de dificultad, incluyendo aspectos de la
estabilidad y generando tarea complejas o dobles (dual task), práctica y repetición
constante e implosión de estímulos.
LAS CONTRACCIONES MUSCULARES

CO- CONTRACCIÓN DE LOS ANTAGONISTAS
No hay evidencia de que el trabajo de co-contracción tenga un efecto adecuado, teniendo

en cuenta que patológicamente ya hay una contracción que es más importante en
miembros superiores que en inferiores, así mismo, no hay diferencia entre flexores y
extensores.
CONTRACCIONES DINÁMICAS:
Con relación a las contracciones dinámicas o durante la actividad, se ha encontrado que la

espasticidad se define como un fenómeno dependiente de la velocidad, lo que claramente
ha mostrado en anteriores postulados que este fenómeno deteriora la generación de la
fuerza muscular y la velocidad, esto permite reconocer que los sujetos sanos tienen mayor
número de contracciones dinámicas y más tendencia a aumentar la velocidad.
Sin embargo, la evidencia no da ninguna indicación sobre los cambios anormales en la

forma de la contracción dependiendo de la velocidad de los antagonistas en personas con
ECV, de manera significativa con relación a sujetos sanos.
Con relación al tono muscular, es importante reconocer que hoy día no es primordial el
trabajo hacia la recuperación del tono y por tanto la rehabilitación no debe centrarse en
este fenómeno. Así mismo, es importante, reconocer la diferencia existente entre la
espasticidad e hipertonía, pues la espasticidad es ampliamente reconocida como un
trastorno velocidad dependiente de la actividad del reflejo de estiramiento como
resultado de la hiperexcitabilidad de la motoneurona, mientras que la hipertonía es un
aumento de la resistencia pasiva, la cual no solo se ve afectada por el reflejo de
estiramiento, por tanto puede ser de origen neural o no neural.
En este caso las escalas para evaluar el tono como la escala de Ashworth pasan a ser
subjetivas y no tienen en cuenta los factores que afectan la contracción, la velocidad y los
factores no neurales.
Los componentes no neurales que aumentan el tono……..
Estudios han encontrado que después del ECV hay un importante proceso de contribución
al aumento de la hipertonía provocada por la tensión de los tejidos blandos, acortamiento
de los nervios periféricos, lo que no está asociado a una hiperactividad de la respuesta
EMG. Las investigaciones realizadas hasta la fecha (Singer 2001) han encontrado que los
cambios no neurales se deben a una proliferación del colágeno y remodelación anormal
del material no contráctil, aumento de los puentes cruzados de actina y miocina, lo que
parece genera un cierre en la contracción del músculo periférico.
Después de la lesión cerebral es común encontrar disminución del reclutamiento de

unidades motoras la cual asociado a la debilidad, la afectación de la contracción y la
disminución de la velocidad afectan directamente la potencia, por tanto dentro del
proceso de entrenamiento del paciente en pro de un beneficio funcional es mejorar al
mismo tiempo que la fuerza la velocidad. Así mismo, hay una relación de perdida de la
movilidad del ángulo de desplazamiento como consecuencia de estas deficiencias entre la
relación del tiempo de contracción y la relajación y por su puesto la articulación empieza a
afectarse.
Es claro y la evidencia ha mostrado que no hay aumento de la hiperactividad del reflejo de

estiramiento con el entrenamiento de la fuerza ni con contracciones isométricas, ni
dinámicas, ni trabajo isocinético, así como tampoco hay inconveniente con el trabajo en
contra de la gravedad.
La respuesta del músculo con relación a la contracción al fortalecimiento…..
Durante la ejecución de una tarea motora las articulaciones se mueven en respuesta a las
fuerzas producidas por los músculos, la gravedad y la aceleración de los segmentos
corporales distales.
PARA EL PROCESO DE APRENDIZAJE MOTOR:
A través de la práctica y la repetición se espera que el paciente paulatinamente aprenda

los movimientos inclusive iniciando con actividades no muy estructuradas, siguiendo un
derrotero o proceso de aprendizaje, que según Gentile describe unos estadios para que el
movimiento sea adquirido y se tenga la habilidad para realizarlo. En primera instancia el
paciente debe reconocer o tener la idea del movimiento, luego se adaptan los patrones de
movimiento para generar una habilidad y posteriormente adaptarlos a las demandas del
entorno, por lo cual los mecanismos de atención y de memoria son fundamentales.
Así mismo, dentro del proceso de aprendizaje, se espera la guía del fisioterapeuta a través
de la retroalimentación verbal constante pero bien estructurada, la cual ayuda la
alineación postural y el movimiento de cada una de las partes del cuerpo; así mismo, debe
proveer retroalimentación visual a través de la demostración y guía de la atención hacia el
seguimiento visual (objeto o señal diana) y tener en cuenta las condiciones del contexto,
elementos todos necesarios para promover la máxima independencia posible. En este
sentido, Carr y Shepherd proponen que esa independencia se obtiene al mejorar la
postura, especialmente en sedente y bípedo, para a partir de allí alcanzar otras
habilidades como el alcance, agarre y manipulación, así como la marcha.
Es importante recalcar que el entrenamiento de estas habilidades bajo un fundamento de

reeducación muscular debe realizarse en un contexto real de aprendizaje (contexto
terapéutico funcional), por tanto, cualquiera de las habilidades enseñadas deben
aprenderse en un entorno real para la adecuada transferencia hacia la vida cotidiana. Es
así, como la literatura en revisiones sistemáticas informa en el 2006 que los principios de
reaprendizaje motor deben basar su entrenamiento en el balance, actividades de sentarse
y pararse (sitting to standing), entrenamiento en marcha y por su puesto en
entrenamiento de la capacidad aeróbica.
Según estas evidencias, el programa de reaprendizaje motor hace énfasis en:
 Participación activa de los pacientes en sus resultados (conocimiento constante de

sus resultados).
 Realizar un análisis constante de la función que está cumpliendo dentro de una
tarea de la vida diaria (ganancia en fuerza, velocidad, recorrido).
 Evaluación cuidadosa del desempeño del paciente.
 Revisión y aplicación de métodos de Rehabilitación aumentativa en cuanto sea
posible como el uso de la Estimulación EMG, el uso del Biofeedback,
entrenamiento en cinta rodante, uso de la tecnología como la Realidad Virtual
(VR), equipos de biomédica avanzados y la aplicación de la terapia de restricción
del uso forzado según los requerimientos (CIMT)
Cuando hay parálisis completa es claro que el trabajo es más complicado por tanto, antes
de pensar en mejorar la destreza es importante incrementar la fuerza muscular, para este
caso se recomienda:
1. Estimulación de la actividad muscular

2. Disminución de la posible fricción de las extremidades.
3. Práctica mental
4. Retroalimentación electromiográfica.
5. Estimulación eléctrica funcional.
Para el caso de miembro superior se debe tener en cuenta el manejo de la base de

sustentación para el trabajo de alcance, tocar y mover (aun no agarre y manipulación).
Los movimientos que se pueden entrenar son:
 Protracción
 Abducción y aducción del hombro
 Rotación externa
 Flexo/extensión del codo
 Extensión de muñeca
 Supinación
En los músculos muy débiles se trabaja en progresiones de contracciones musculares de

excéntrico a concéntrico en el rango de movilidad disponible y propiciando destrezas
como práctica por patrones de movimiento, aumento de la velocidad y trabajando
siguiendo un objetivo o alcanzando una meta. Si se puede usar peso se puede trabajar
entre 6 a 10 repeticiones y trabajar diferentes tipos de objetos. La destreza final se busca
con un entrenamiento como alzar una copa con agua, verter agua, uso del cuchillo y el
tenedor, alcanzar los zapatos.
Cuando el músculo es más fuerte el entrenamiento de la fuerza no es esencial, en este

caso se puede empezar a trabajar la destreza con enfoque primario con un único objetivo
o en doble tarea como caminar con un objeto en la mano, aumentar la demanda
cognitiva, caminar sobre la escalera mientras carga algo, uso de varias texturas.
EJEMPLO DE UN ENTRENAMIENTO DE MIEMBROS SUPERIORES
PARÁLISIS MUY DEBIL DEBIL - FUERTE MUY FUERTE

FUERZA  No uso de la gravedad  Contracciones  Aumento de
 Disminución de la excéntricas pesos.
fricción  Aumentar rango de
 Práctica mental movilidad
 Retroalimentación  Capacidad aeróbica
 Contracciones
concéntricas y
sostenidas
DESTREZA  Actividad propositiva  Practicar siempre en  Alcanzar un  Tareas
de alcance, tocar algo función. vaso con agua complejas.
o tratar de tocar.  Aumentar la  Alcanzar y  Aumento de
velocidad. tocar cuchillo y la demanda
 Trabajar rotación y tenedor cognitiva.
flexión  Cambios de
superficie
Para el entrenamiento en miembros superiores se debe tener en cuenta dos fases:
1. ALCANCE: Trabajar la anticipación de la forma anatómica, forma anatómica, posición

del pulgar y de los dedos.
TRANSPORTE: Tener el objetivo dentro del alcance e iniciar con mínimo
desplazamiento del tronco. Luego llevar el objetivo más allá del alcance para que
brazo, mano y tronco se muevan simultáneamente.
2. PREHENSIÓN: Manipulación.
EJEMPLO DE ENTRENAMIENTO EN MARCHA:
Es muy importante medir antes que entrenar como evaluar el rango de movilidad articular
y determinar cuál es el principal problema.
Para el caso de la debilidad de los extensores de cadera se empieza generalmente

incrementando la alineación:
EN CAMA…….
 Cadera en cierta flexión

 Rodilla sobre la línea del pie
 Muslo alineado con cadera - hombro
 Presionar con el talón para levantar las caderas en la cama
Se puede realizar flexo-extensión de rodilla si está muy débil sentado y un poco más
fuerte de pie.
DE PIE……
 Con la ayuda de un step dar un paso hacia adelante

 Amentar el tiempo de apoyo
 Trabajar la abducción de la cadera.
 Flexo-extensión de la rodilla
 Extensores plantares
 Mucho trabajo de sóleo especialmente (sentarse y pararse)
Como tips generales para un entrenamiento no es tan importante si se está sentado o de

pie sino adoptar una posición que optimice el funcionamiento y aumente el éxito, por
tanto es necesario realizar adaptaciones espaciotemporales, como cambios de la base de
apoyo, hacer movimientos segmentarios del cuerpo, trabajar la límite de la movilidad o
con mucho apoyo y para cada actividad se puede tener en cuenta trabajar primero dentro
de los límites de la estabilidad, posteriormente fuera de éstos límites, aumentar las cargas
de peso, tamaño y formas, usar ambas manos, actividades con diferente tipo de objetos
funcionales y aptos de acuerdo al paciente, ir aumentando la velocidad y la precisión,
genera incertidumbre.
ENTRENAMIENTO DEL BALANCE

Los Objetivos de la Fisioterapia en Neurorehabilitación son proporcionar oportunidades a
un individuo para recuperar o mejorar la función con adecuada destreza de acciones
funcionales e incrementar los niveles de fuerza, resistencia y forma física. La destreza para
realizar una tarea motora aumenta en función de la cantidad y del tipo de práctica, en
cuanto al manejo del tiempo. Estudios observacionales han demostrado que el proceso de
rehabilitación debe ser por sí solo efectivo, si al incrementar la cantidad de tiempo
empleado practicando mejora el resultado, y existe cada vez más evidencia de que
métodos pueden ser efectivos. En este sentido el proceso de rehabilitación no
necesariamente debe estar combinado con otro tipo de actividad física o terapéutica sino
que por sí solo debe demostrar la recuperación y el logro de objetivos en las personas.
De otra parte, el entrenamiento de rehabilitación siguiendo los modelos de reaprendizaje

motor o de entrenamiento orientado en la tarea han variado donde el realizar actividades
grupales ha demostrado mejor participación de los pacientes, incremento de los ánimos y
hay suficiente evidencia de que las clases de ejercicios y entrenamientos en circuitos
pueden ser factibles y eficaces. El realizar actividades en circuitos supervisados por el
fisioterapeuta compromete al paciente a su propio proceso de recuperación, genera un
sentido de responsabilidad y permite adquirir cierto control sobre los efectos que afectan
sus vidas.
Los efectos beneficiosos de estos programas incluyen no solamente respuestas fisiológicas

mejoradas sino también un rendimiento funcional motor mejorado. Maneras simples de
incrementar la tolerancia al ejercicio y la resistencia, incluso en estadios tempranos,

pueden incluir marcar objetivos como incrementar la velocidad del movimiento y el
número de repeticiones. Estos resultados pueden llevarse a un gráfico explicativo para el
paciente proporcionándole una retroalimentación y motivación.
Es así, como la utilización de un modelo de entrenamiento orientado en la tarea para

mejorar el balance debe centrarse en los objetivos de los procesos de control y
aprendizaje motor. En este sentido, la teoría del control motor que soporta el modelo de
entrenamiento orientado en tareas fundamenta que el problema mecánico de
permanecer en el equilibrio según nos movemos es un reto fundamentalmente para el
sistema nervioso central, el cual se encarga de realizar un conjunto de ajustes necesarios
para mantener una postura y para moverse el cual cumple unos objetivos como soportar
el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas, mantener el centro de masa
corporal alineado y equilibrado sobre la base de apoyo y estabilizar partes del cuerpo
mientras se mueven otras partes.
Por tanto, como recomendaciones para el entrenamiento del balance es importante tener
en cuenta que no pueden haber entrenamientos del equilibrio de manera aislada de las
acciones que deben volverse a aprender. En este sentido el enfoque de entrenamiento se
debe basar en tarea concretas basadas en situaciones cotidianas, en el entrenamiento de
andar, levantarse y sentarse, alcanzar objetos y manipulación, también se entrenan los
ajustes posturales, ya que la adquisición de destreza implica en gran parte el ajustamiento
fino del control postural y del equilibrio. Los ajustes posturales son específicos de cada
acción y condiciones en que ocurren.
Cuando los requerimientos de entrenamiento orientado en la tarea requieren

específicamente involucrar el control axial, este debe basarse en actividades relacionadas
con la función del tronco donde se pueden realizar ejercicios de equilibrio sentado y en
bípedo, ejercicios de rotación y troncopedales generales.
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE UN CIRCUITO:
 Deambulación en 10m.
 Test cronometrado de levantarse y caminar
 Ascender y descender 10 bancos o escalones.
 Deambulación en 6 metros.
 Estación de levantarse a sentarse sosteniendo un vaso con agua. Repetir 3 series de 10
repeticiones.
 Contra la pared: Subir y bajar los talones y hacer cuclillas.

 Subir y bajar escalas.
Para la estructura del entorno de práctica los objetivos deben plantearse en términos de
facilitar la adquisición de habilidades funcionales, en esto caso para promover el balance
incrementando paulatinamente los niveles de fuerza, resistencia y forma física a través del
logro de objetivos o utilizando tareas concretas.
De acuerdo a lo planteado por Carr y Shepherd la destreza para realizar una tarea motora
en función de la cantidad y el tipo de práctica o la prescripción es crítica ya que no se
tienen parámetros estandarizados y es bien conocido que más práctica es mejor que
menos, en este caso investigaciones citadas por Small y Solodkin en 1998 demuestran que
el aumento del tiempo no necesariamente es sinónimo de mejorar el pronóstico, por
tanto, es probable que el tipo de práctica sea la que genere remodelaciones neuronales.
En cuanto al tiempo que se emplea en la actividad física incluyendo la práctica de tareas

motoras y cómo se organiza el tiempo es crítico para la Neurorehabilitación, no
significando que el número de repeticiones y frecuencia de actividad tengan que ser una
constante, para ello es importante un entorno enriquecedor y un programa bien
estructurado de entrenamiento en tareas motoras.
Para el caso de la prescripción del ejercicio de fortalecimiento muscular según los modelos
de reaprendizaje motor, parece que el número de 10 repeticiones de tres series
representa una carga de ejercicio adecuado en el que se pueden incluir además las
actividades de transición de sedente a bípedo, en este sentido se ha encontrado que las
mayores ganancias en la fuerza pueden conseguirse cuando las repeticiones se hacen sin
descanso entre cada repetición. Cada grupo de 10 repeticiones comprende una serie y el
objetivo debe ser repetir la serie 3 veces, con un breve descanso entre ellas. Se aplica esta
dosificación del entrenamiento de la fuerza en diferentes modalidades o en actividades de
transferencia de sedente a bípedo, donde se puede cambiar la altura del asiento para
facilitar los procesos de restricción.
Estas actividades de entrenamiento y la prescripción puede variar de acuerdo a las

características del individuo y su capacidad aeróbica, también se pueden hacer variaciones
trabajando en grupos y en circuitos, suministrando niveles diferentes de estímulos
mentales.
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Chapter 21
The theoretical basis of

neurological physiotherapy
S Lennon
INTRODUCTION
CHAPTER CONTENTS
This chapter aims to explain the theoretical framework
Introduction 367 underlying current practice in neurological physio-
Historical overview 368 therapy for adults with central nervous system (CNS)
Why is theory important? 369 damage. The World Health Organization (WHO) has
Which treatment approach? 369 developed an international classification, which pro-
Key theoretical concepts 370 vides a systematic way of understanding the problems
The promotion of normal movement 371 faced by patients, illustrating the multiple levels at
The control of tone 372 which therapy may act. This classification, originally
developed in 1980 to explain the consequences of dis-
The promotion of function 373
ease, has been revised as the International Classification
Recovery and compensation 374 of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001).
Service delivery 375 The ICF organises information according to three
Conclusions 376 dimensions:
References 377 1. a body level
2. an individual level
3. a society level.
The body dimension comprises both body struc-
ture and function. The activities dimension covers the
range of activities performed by an individual. The
participation dimension classifies the areas of life in
which for each individual there are societal opportu-
nities or barriers. This revised framework provides a
mechanism to document the impact of the environ-
ment on a person’s functioning. It now deals with
functional states associated with health.
Terminology within the new ICF has been modi-
fied. The definition of ‘impairment’ remains similar –
a deficit in body structure or function. In other words,
for example, the signs and symptoms associated with
a cerebrovascular accident (CVA). ‘Disability’ is now
described as a restriction in activity, whereas handi-
cap has been replaced as a ‘restriction in participa-
tion’. The ICF is discussed further in Chapter 3.
Following a CVA, an example of impairment
would be weakness, with a restriction in the activity
367
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21 TREATMENT APPROACHES IN NEUROLOGICAL REHABILITATION
of walking thus requiring the use of a wheelchair for HISTORICAL OVERVIEW

mobility. Being in a wheelchair may limit that individ-
ual from resuming his or her job, a restriction in par- Prior to the introduction of neurophysiological
ticipating in that individual’s previous role in society. approaches to rehabilitation in the 1950s, patients with
Within the ICF framework, neurological physio- neurological damage were re-educated using a com-
therapy targets both impairment (a loss or abnormality pensatory approach consisting of using the unaffected
of body structure) and activity (performance in func- body parts to become as independent as possible
tional activities). It is important to stress that physio- (Ashburn, 1997). At that time there was little evidence
therapy takes place within the wider context of to support the view that the CNS could recover from
rehabilitation; recent guidelines have summarised the damage and therefore recovery of movement was not
basic principles of rehabilitation as interdisciplinary expected (Lennon, 1996; Hallett et al., 1998). Pioneers
care, patient assessment, continuity of care, and patient of neurofacilitation approaches, e.g. Bobath, Knott and
and family involvement (Gresham et al., 1995). Voss, Rood, Brunnstrom, had observed from clinical
Although the application of these principles greatly observation and experience that muscle tone and move-
influences the potential outcome of care, and these ment patterns could be changed using muscle stimula-
principles are common to all professions involved in tion and specialised handling techniques.
rehabilitation, the focus of this chapter will be solely An explosion of neuroscience research in the 1980s
on the physiotherapy component of care. Elements of confirmed that the CNS is plastic; in other words, the
optimal rehabilitation practice, which are common to CNS could be reshaped by environmental needs and
the health care team, are discussed in Chapter 22 on demands, and training (Stephenson, 1993; Pomeroy &
the rehabilitation process. Tallis, 2000; also see Ch. 5). These findings thus sub-
Plant (1998) suggested that physiotherapy practice stantiated the beliefs of therapists using these new
was derived from three broad treatment approaches, neurophysiological treatment approaches; rehabilitation
which targeted specific conditions: neurophysiolog- had the potential to restore movement and function
ical, motor learning and eclectic (using aspects of following brain damage.
different approaches). These approaches have trad- However several issues for debate were raised in
itionally been named after the therapist who devel- the late 1980s, leading to the emergence notably of the
oped them. While acknowledging the outstanding MRP, advocated by two Australian physiotherapists
contributions of these pioneering therapists, is it (Carr & Shepherd, 1987), who had initially acquired
now time to leave the named treatment approaches training and used one of the main neurophysiological
in the past? approaches, the Bobath concept. The MRP incorp-
Recent reviews confirm that there is little evidence orated musculoskeletal and motor learning consid-
to support the superiority of one approach over erations into neurological physiotherapy. The main
another; there are indications that it is the content of drivers for change in thinking were a concern for
the therapy delivered which influences outcome carryover between therapy sessions and everyday life;
(Kwakkel et al., 1999a, b; Parry et al., 1999; Pomeroy & an overemphasis of therapy on impairments rather
Tallis, 2000). There appears to be a need to move away than functional tasks; a professional debate about the
from labelled approaches to treatment because within non-neural component to tone and skill acquisition; and
many treatment approaches there are common experimental evidence on motor control suggesting
components of potentially successful interventions that movement was controlled via systems theory as
(Pomeroy & Tallis, 2000; Foster & Young, 2002). opposed to a hierarchical model (Carr & Shepherd,
It will be argued in this chapter that neurothera- 1987).
pists should use a problem-solving approach to reha- In the 1990s, the government-driven agenda in
bilitation based on a systems theory of movement the UK required clinical governance, meaning that
control, integrating evidence from neurophysiology, each organisation must take responsibility for the
biomechanics and motor learning. A historical delivery of a quality service using tools such as audit,
overview will be followed by a comparison of the evidence-based practice, guidelines and care path-
similarities and differences between two major treat- ways (Wade, 2000). There is a shift in resources away
ment approaches, the Bobath concept (Bobath, 1990; from the acute hospital sector towards primary care
known as neurodevelopmental treatment in the USA) in the community, with an emphasis on patient-
and the motor relearning programme (MRP: Carr & centred care. Thus, the manner in which neurological
Shepherd, 1987, 1998), ending with a consensus of the physiotherapy services are delivered is under scrutiny;
key theoretical concepts underlying the evidence base therapists must subject their practice to systematic
for current practice. evaluation.
368
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The theoretical basis of neurological physiotherapy 21

WHY IS THEORY IMPORTANT? findings in order to explain the patient’s movement
problems and to develop a treatment plan (Freeman,
Theory is dynamic, integrating new knowledge and 2002, p. 24). Where does this theory come from?
innovative ideas. Several authors have emphasised the Therapists tend to rely on their preferred treatment
importance of identifying the theoretical assumptions approach and their clinical experience to justify the
underlying practice for several reasons (Shephard, 1991; theory and knowledge they use to treat patients
Carr et al., 1994; Partridge & De Weerdt, 1995; Lennon, (Nilsson & Nordolm, 1992; Carr et al., 1994). Several
1996). Theory provides the explanation not only for the surveys in the field of stroke rehabilitation, with the
behaviour of people following CNS damage, but also for exception of Carr et al. (1994), have confirmed the
the actions of therapists in clinical practice (Shephard, dominance of the Bobath concept as the preferred treat-
1991). Physiotherapists assess and treat patients accord- ment approach (Nilsson & Nordolm, 1992; De Gangi &
ing to these beliefs, which are influenced by experience Royeen, 1994; Sackley & Lincoln, 1996; Davidson &
and their preferred treatment approaches (Ballinger et al., Waters, 2000; Lennon et al, 2001); interest in using the
1999; Lennon, 2000; Lennon et al., 2001; Van Vliet et al., other neurophysiological approaches presented by
2001). Therefore the theoretical framework to which ther- Plant (1998) has waned.
apists aspire determines therapy input in neurorehabili- Currently there is much debate about which ther-
tation (Shephard, 1991; Partridge & Edwards, 1996). apy approach should be adopted in stroke rehabilita-
However it must be remembered that having a plausible tion, in particular comparing the Bobath concept and
theory to explain how and why therapy is structured the MRP (Carr & Shepherd, 1998, pp. 16–17; Kwakkel
and delivered in a specific way is only the first step. et al., 1999b; Langhammer & Stanghelle, 2000; Barrett
Having a theory does not constitute evidence; it is nec- et al., 2001), yet there appear to be more similarities
essary to set up research trials to put these theories to the than differences between the two treatment approaches
test! Research provides the data to support or reject the (Table 21.1; Lettinga et al., 1999; Lennon, 2000; Van Vliet
theoretical assumptions underlying treatment. et al., 2001).
A major problem for neurological physiotherapy is Using gait re-education as an example, both treat-
the fact that what is done under the guise of a named ment approaches support the need for task-specific
approach can vary widely, as therapists may vary in practice; both work on re-educating essential move-
terms of their knowledge, experience, clinical skills and ment components; both analyse abnormal gait in rela-
patient interaction skills (Partridge & Edwards, 1996). tion to normal gait; both practice limb loading and
Patients and their carers do not necessarily have a say in stepping in different directions and both actually prac-
which treatment approach is used in their care; individ- tise walking (Lennon, 2000).
ual therapists tend to interpret their preferred approach There are three main differences between the two
in their own way. Further research is required to identify approaches relating to:
the theory that clinicians use to inform their clinical deci-
1. the amount of time spent on task-specific activities
sions (Lennon & Hastings, 1996; Kwakkel et al., 1999b).
2. the incorporation of strength training
3. the use of hands-on techniques during all types of
Key points activities.
Carr & Shepherd (1998) focus on strength training and
● No single treatment approach has been shown to be skill acquisition in actions critical to everyday life, with
the best the therapist in the role of a coach rather than manually
● Therapists need to stop referring to named guiding the patients’ movements and activities; they
approaches and investigate the actual content of are firm proponents of strength training and organis-
therapy ing practice outside therapy sessions.
● Having a plausible theoretical rationale for Bobath therapists have reservations about allowing
intervention is not the same as having evidence! the patient to practise independently outside therapy
● Research is essential to provide the data to support and the use of resisted exercise as they are concerned
or reject therapists’ beliefs that the effort of working either without the therapist’s
handling skills or against resistance will exacerbate
abnormal tone and reinforce abnormal movement
WHICH TREATMENT APPROACH? patterns (Bobath, 1990; Lennon, 2000; Ng & Shepherd,
2000). However, few strength-training studies to date
Therapists use their theoretical knowledge and clinical have documented any adverse effects on tone (see
experience to analyse and interpret patient assessment Ch. 29). Bobath therapists do not reject all types of
369
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Table 21.1 A comparison of the Bobath concept and the motor re-learning programme (adapted from Plant
(1998), with permission)
Treatment approach The Bobath concept The motor re-learning programme

(Lennon, 2000) (Carr & Shepherd, 1998)
Conditions All CNS disorders All CNS disorders

Basis of approach Neurophysiological Motor learning, biomechanics
Key aim Restoration of normal movement Re-education of everyday activities
Treatment concepts ● Neuroplasticity ● Neuroplasticity
● Systems model of motor control ● Systems model of motor control
● Recovery of damaged systems ● Recovery of damaged systems
● Avoidance of compensation ● Avoidance of compensation
● Normalisation of tone ● Abnormal tone is not an issue
● Facilitation of normal movement ● Training of missing components of a
components task
● Task-specific practice ● Task-specific practice
● Strategies to maintain muscle length ● Strategies to maintain muscle length
and joint alignment and joint alignment
● Emphasis on manual handling (hands-on) ● Emphasis on cognitive guidance (hands-off)
● Avoidance of strength training ● Advocates of strength training
● Restriction of practice outside therapy ● Promotion of practice outside therapy
(if abnormal movement is reinforced) (patients learn from their mistakes)
CNS, central nervous system.
strength training; for example, they strengthen muscle administered needs to be evaluated rather than the label
groups by using the patient’s body weight within a attached to the programme (Partridge & Edwards,
functional activity such as sitting to standing (Ryerson 1996; Pomeroy & Tallis, 2000; Foster & Young, 2002).
& Levitt, 1997; Lennon et al., 2001). Bobath therapists Therapists need to stop referring to named approaches,
prefer to use manual rather than cognitive guidance and start referring to the theoretical evidence base for
to re-educate everyday movement patterns (Lennon & their practice (Ashburn, 1997). Is there a consensus
Ashburn, 2000); they avoid using progressive resisted within neurological physiotherapy about the theoreti-
exercise of specific muscle groups in treatment (Lennon cal basis underpinning practice?
et al., 2001).
Both facilitation of normal movement components
(which includes strategies to maintain muscle and KEY THEORETICAL CONCEPTS
joint alignment) and task-specific practice, using spe-
cific manual guidance, would appear to be critical elem- This section discusses the assumptions that physio-
ents of the Bobath concept (Lennon & Ashburn, 2000; therapists working in the clinic subscribe to, in relation
Lennon, 2001; Lennon et al., 2001). Carr & Shepherd to the current evidence base. The work related to
(1998, p. 16) advocate an emphasis on training control stroke rehabilitation will be presented, as this area has
of muscles, promoting learning of relevant actions and been the main focus for the investigation of the
tasks, and the preservation of muscle length. theoretical basis of physiotherapy practice. Guidelines
It seems that both these approaches use task-specific for physiotherapy practice within the health care team
practice. Task-specific training, a concept of motor have now been published for people with Parkinson’s
learning, should be viewed as a training method that disease (Plant et al, 2000; Guidelines Group, 2001);
can be applied within any treatment approach rather whereas multidisciplinary guidelines for people with
than a treatment approach in its own right. As it is, the multiple sclerosis are currently under development
actual content of therapy that appears to influence the (CSP, 2001). Although further research is required in
outcome (Kwakkel et al., 1999a; Parry et al., 1999), and relation to patient populations other than stroke, it is
what is done under the guise of a named approach, realistic to assume that these assumptions could apply
can vary widely (Partridge & Edwards, 1996); the evi- in other conditions, as physiotherapy management
dence suggests that the components of the therapy is problem-based, not condition-based; patients with
370
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brain damage present with a range of common prob- Clinical Guidelines for Stroke (2000, 2002) provide a
lems across conditions. Physiotherapy management comprehensive review of all the available evidence to
specific to common neurological conditions is discussed date. These guidelines, developed by a multidisciplinary
in Chapters 6–15 and 18–20. panel and subjected to peer review, are based on the best
Six postal-based surveys have been undertaken to available evidence. It is important to realise that there are
determine current clinical practice in stroke rehabilita- still many key areas of clinical practice where there is no
tion (Nilsson & Nordolm, 1992; Carr et al., 1994; evidence available. The expert consensus views of all
De Gangi & Royeen, 1994; Sackley & Lincoln, 1996; senior-level physiotherapists working in stroke care
Davidson & Waters, 2000; Lennon et al., 2001). in the UK will now be examined in relation to this
Three surveys, by De Gangi & Royeen (1994), evidence (Lennon, 2003).
Davidson & Waters (2000) and Lennon et al. (2001),
have confirmed four key theoretical themes to varying
degrees:
The promotion of normal movement
The expert consensus identifies the analysis of normal
1. promotion of normal movement
movement as the basis of assessment in neurological
2. control of tone
physiotherapy. Table 21.2 confirms that physiother-
3. promotion of function
apists use the analysis of normal movement to plan
4. recovery of movement with optimisation of
treatment, including alignment of the musculoskeletal
compensation.
system. It also highlights some debate about evidence
These themes will be discussed in turn by extracting from biomechanical and motor-learning literature, and
data from Lennon (2000, 2003), who asked all Senior 1 the use of the unaffected side following stroke.
level physiotherapists working in stroke care in the Normal movement appears to be a logical model
UK (n ⫽ 1022; response rate ⫽ 78%) to rate a series of for therapy, provided that the patient has the potential
theoretical assumptions related to these themes. Only to recover movement, for several reasons. Firstly, these
the statements where the consensus reached a level of movement patterns, used in everyday life, are already
90% or more, and the level of uncertainty and dis- well engrained in each individual’s motor system, as
agreement combined surpassed 40%, are presented they have been practised throughout an individual’s
(Lennon, 2003). motor development at an early stage, and secondly,
they are more energy-efficient. There is strong evi-
dence to support the effects of rehabilitation (remem-
Key points
bering that physiotherapy is only one component of
rehabilitation) on improving functional independence,
● Neurological physiotherapy is problem-based, not but limited evidence to support the effects of therapy on
condition-based restoring normal movement (National Clinical Guidelines
● There are many similarities, as well as some for Stroke, 2000; Pomeroy & Tallis, 2000). Therapists
differences, between the Bobath concept and the favour using bilateral movements to re-educate move-
motor re-learning programme (see Table 21.1) ment and getting the patient to follow the therapist’s
● Expert consensus confirms that there are four guided movements with the unaffected side, yet they
theoretical themes underlying practice: seem unsure about the theoretical basis for these inter-
1. Normal movement ventions. There is some evidence to suggest that ipsilat-
2. Tone eral pathways play a role in recovery following stroke;
3. Function this accords credence to the practice of activating
4. Recovery with optimisation of compensation movements bilaterally and also teaching the patient to
follow movements with the unaffected side (Lee & Van
Donkelaar, 1995).
Therapists have several sources of evidence at their Consensus favours the re-education of more normal
fingertips in order to verify their assumptions. The movement but how this is achieved may differ accord-
Cochrane library has several systematic reviews in vari- ing to the individual therapist’s approach to treatment.
ous stages of preparation, e.g. Pollock et al. (2003), which For example, Bobath therapists place great store on re-
can be accessed on their database; access is available to educating normal movement components which are
all members of the Chartered Society of Physiotherapy common to functional activities (Lennon et al., 2001),
(CSP) on their website (www.csphysio.org.uk). The CSP whereas proponents of Carr & Shepherd (1987, 1998)
publishes effectiveness bulletins on a regular basis focus on the critical biomechanical requirements of
(Physiotherapy Effectiveness Bulletin, 2001). The National everyday activities. Emerging evidence supports the
371
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Table 21.2 The promotion of normal movement, based on the expert consensus views of senior-level stroke
care physiotherapists in the UK
Theoretical assumption Unsure (%) Agree (%) Disagree (%)
The therapist’s role is to facilitate normal movement components 3 94 3

Assessing the alignment of key points and the interaction of the 5 92 3
patient’s base of support with gravity in different postural sets
lays the foundation for current practice
A well-aligned musculoskeletal system is important, i.e. alignment 5 91 4
of joints and muscles
Concepts from biomechanical literature are incorporated into 51 42 7
current Bobath theory
Concepts from motor-learning literature are incorporated into 51 36 13
current Bobath theory
Activating movements bilaterally makes use of ipsilateral 43 48 9
movements to promote recovery of the affected side
Getting the patients to follow movements with the unaffected 55 24 21
side makes use of ipsilateral pathways to promote recovery
of the affected side
Adapted from Lennon (2003), with permission.
Table 21.3 The control of tone, based on the expert consensus survey
In patients where tone is considered to be a major problem, normalising tone 2.5 96.5 1
is important when facilitating movement
Inhibition of spasticity does not necessarily result in movement; movement needs 4 94 2
to be facilitated
advantages of task-specific practice over impairment- However, is aiming for more normal movement
focused intervention in improving outcomes (Kwakkel realistic in all patients with brain damage? Normal
et al., 1999b; National Clinical Guidelines for Stroke, 2002). movement is not achievable for all patients; this
Judgements about appropriate therapeutic goals should depends to some extent on whether or not the patient
not always be made solely on the basis of quality of has a progressive condition (Edwards, 2002, p. 256).
movement, as the solutions to patient problems change Currently there is very little evidence to support the
according to the interaction between the individual, way in which neurological physiotherapy should be
the task and the environment (Shumway-Cook & provided to people with progressive conditions.
Woollacott, 1995, p. 4). Further research is required to evaluate physiotherapy
Textbooks recommend that a systems model of intervention along with the organisation and delivery
motor control be adopted, integrating evidence from of services to these patient groups (Physiotherapy
neurophysiology, biomechanics and motor learning Effectiveness Bulletin, 2001).
(Shumway-Cook & Woollacott, 1995; Ryerson & Levitt,
1997; Carr & Shepherd, 1998; Edwards, 2002). This
The control of tone
survey confirmed that therapists incorporate musculo-
skeletal considerations into patient management; Control of tone is a key theoretical belief of current
however, evidence from motor learning and the mus- practice (see Ch. 25). However, therapists confirm that
culoskeletal systems is not explicitly integrated into changing tone does not automatically unmask the abil-
current theory. ity to move, and that movement needs to be actively
372
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promoted (Table 21.3). Abnormal tone is viewed as an
The promotion of function
important target of physiotherapeutic intervention,
because it can exacerbate patient problems and lead to Recent research confirms that experienced therapists
complications; this is in line with expert consensus of accord a high priority to task practice (Lennon &
multidisciplinary teams (National Clinical Guidelines for Ashburn, 2000; Lennon et al., 2001). However, the
Stroke, 2000; Barnes et al., 2000). degree of task and context specificity within current
In current practice the normalisation of tone remains practice is subject to debate (Carr & Shepherd, 1998;
a contentious issue (Carr et al., 1995). The main thrust Kwakkel et al., 1999a, b). Table 21.4 highlights thera-
of research has focused on the evaluation of medication pists’ views on task versus component practice, prac-
and botulinum toxin on spasticity; there is minimal tice outside therapy and carryover as well as the need
evidence concerning the effects of physiotherapy on for preparation for movement and function.
the control of tone (National Clinical Guidelines for Stroke, There is confusion in current practice about the
2000; Mayston, 2002, p. 12). One train of thought sug- automatic translation of improved movement perform-
gests that therapists can change hypertonia at a non- ance into the performance of functional tasks; 79% of
neural level by influencing muscle length and range; therapists do not believe that improved movement pat-
this enables improved alignment for more efficient terns transfer automatically into task performance, yet
muscle activation, thus allowing patients to experience 58% confirm that this does occur, when the statement
more effective movement (Mayston, 2000a, b). is phrased differently (see statement 2, Table 21.4).
Impaired movement performance is multifactorial Recent surveys have identified that between 28 and
in nature, with abnormal movement patterns, weak- 58% of therapists are concerned about the problem of
ness and inco-ordination all contributing to the dis- carryover from activities practised in therapy to every-
order of movement following brain damage (Edwards, day activities (Davidson & Waters, 2000; Lennon et al.,
2002, p. 93). It is likely that weakness and altered 2001). Ninety-one per cent of therapists confirm that
viscoelastic properties of muscle are a more likely patients need to practise activities outside therapy.
explanation of the movement problems experienced However, they are concerned that practice without
by patients than increased tone (Mayston, 2002, p. 15). therapy supervision may promote abnormal tone and
It must be emphasised, in relation to stroke, that ther- movement. These are all issues related to task and con-
apists do not focus treatment only on reducing hyper- text specificity. Which activities should be practised in
tonus. Bobath therapists view low proximal tone as the therapy, and how should practice be structured?
key problem rather than the more obvious distal According to Bobath (1990, p. 60), treatment is
increases in tone (Lennon & Ashburn, 2000). More designed to prepare the affected side for functional
research is required to determine the impact of physio- use; treatment should be done in real-life situations.
therapy on abnormal tone. In any case, therapists agree According to Ryerson & Levitt (1997, p. iv), patients
that the main emphasis in treatment should be on need both hands-on therapy to re-educate muscles and,
the facilitation of movement, not the normalisation later in recovery, they may benefit from task-oriented,
of tone. functional practice. Several reviews have highlighted
Table 21.4 The promotion of function, based on the expert consensus survey
Changing a patient’s ability to move does not necessarily improve the 8 79 13

patient’s ability to perform functional tasks
Facilitating normal movement components such as pelvic tilt will automatically 13 58 29
lead to an improvement in functional tasks
Carryover from therapy sessions into everyday activities is problematic 12 58 30
Generalisation of treatment effects should be sought by giving the patient 0 91 9
activities to practise outside therapy as long as the patient is able to perform
these activities with optimal movement patterns
Stroke patients need both hands-on and task-oriented functional practice 6 92 2
373
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that therapy effects are limited to the skills being learning research is based on normal patient popula-
trained, showing minimal transfer effects to related tions; much more research is required in patients with
tasks that are not directly trained; e.g. a technique may neurological impairments to determine the most effect-
improve activity in a muscle group without transfer to ive ways in which to structure practice and provide
functional tasks in everyday life (Wagenaar & Meijer, feedback.
1991a, b; Duncan, 1997; Kwakkel et al., 1999a, b). Current In any case, expert consensus suggests that prep-
evidence suggests that the practice of motor skills needs aration is of no value in itself; it must be incorporated
to be both task- and context-specific (Carr & Shepherd, into functional activity (Lennon, 2000; Lennon et al.,
1998, pp. 37–38; Kwakkel et al., 1999a, b; National Clinical 2001; Mayston, 2002, p. 16). Changes in tone and
Guidelines for Stroke, 2000, 2002), but does this mean that improvements in movement must be transferred into
preparation for functional task practice is a waste of functional activity (Lennon, 2000; Lennon et al., 2001).
time? Evidence from motor learning and skill acquisi- It would appear that many therapists may restrict the
tion can provide some guiding principles. activities that patients practise outside therapy, as this
Therapists in the clinic interpret preparation as the may make their movement patterns more abnormal
use of treatment strategies to normalise tone to lengthen (Davidson & Waters, 2000; Lennon & Ashburn, 2000;
muscles, and to facilitate core elements of movement Pomeroy & Tallis, 2000; Lennon et al., 2001). This
(Lennon, 2001; Mayston, 2002). Motor-learning litera- assumption requires further investigation, as it con-
ture also differentiates between whole and part prac- cerns the issue of promoting carryover outside therapy
tice of a task. Current evidence does not suggest that and also, perhaps more importantly, because it may not
whole task practice is more effective at regaining func- take patient and carer wishes into account (Pound et
tion than activities aimed at preparation or facilitation al., 1994a, b; Kelson et al., 1998). For example, patients
of movement (Schmidt, 1991; Shumway-Cook & may associate recovery in terms of the resumption of
Woollacott, 1995, Ch. 2; Majsak, 1996; Leonard, 1998, previously valued activities; they may not be overly
Ch. 7). Research has highlighted practice and feedback concerned about how they perform an activity
as two crucial issues for therapists (Lennon, 2000). The (Hafsteindottir & Grypdonck, 1997). Although thera-
type of practice used may depend on the task at hand; pists voice concern about patients using abnormal tone
for example, part practice of fast, discrete tasks or tasks and movement patterns, there is currently no evidence
with interdependent parts is less effective than practis- to suggest that preventing or delaying a patient from
ing the whole task. It has also been suggested that moving will worsen abnormal tone and movement
patients need to rely on both intrinsic and extrinsic infor- (National Clinical Guidelines for Stroke, 2000; Pomeroy &
mation to learn new skills (Leonard, 1998, Ch. 7). Tallis, 2000; Mayston, 2000, p. 15).
Motor skill learning can be divided into three phases:
an early cognitive phase, an intermediate associative
Recovery and compensation
phase and an autonomous phase (Leonard, 1998, Ch. 7).
Certain types of feedback should be used at different Therapists were questioned about neuroplasticity, the
points in skill acquisition. For example, manual guid- need to work on trunk and limb movements and the
ance should mainly be used at the early cognitive stage use of the neurodevelopmental sequence in the man-
of motor learning, whereas physical and verbal guid- agement of patients following stroke (Table 21.5).
ance may actually interfere with motor learning in the Therapists (94%) believe that recovery of movement
later associative and autonomous stages of skill acquisi- should be encouraged; they believe that physio-
tion (Schmidt, 1991). therapy can influence neuroplastic change. They con-
It may not be necessary to spend time preparing and firmed that both proximal activity at the level of the
practising components of movement before practising trunk and the pelvis and distal movement need to be
functional tasks; the practise of the task itself may practised in therapy. Therapists believe that recovery
normalise tone and access normal movement patterns can occur either proximally and/or distally. Therapists
(Lennon & Ashburn, 2000; Lennon et al., 2001). Different (76%) no longer believe that recovery following brain
techniques may work better with different patients; damage mimics the neurodevelopmental sequence
sometimes it will be necessary to practise the com- followed during child development.
ponents of normal movement that comprise an activity There is strong evidence that the CNS is plastic (see
such as pelvic tilting. Sometimes it will work best to Ch. 5); however, evidence for specific therapy-induced
break tasks down into the different parts before getting changes in brain recovery remains sparse (Pomeroy &
the patient to practise the whole sequence of activity in Tallis, 2000). Therapists aim to promote neuroplasticity
a functional task. On other occasions it will work best of the CNS by targeting different pathways in the CNS
to practise the functional task. The majority of motor (Kidd et al., 1992).
374
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Table 21.5 Recovery and compensation, based on the expert consensus survey
Physiotherapy can enhance motor recovery following stroke because of the 4 94 2

central nervous system’s neuroplasticity
Treating proximal instability will not necessarily result in recovery of distal move- 5 91 4
ment in the limbs; distal movement needs to be facilitated
Recovery from stroke follows a predictable sequence that mimics the normal 14 10 76
development of movement during infancy
Kidd et al. (1992) discussed three main systems which focus on promoting compensatory strategies necessary
contribute to the control of movement: for function and discouraging those that may be detri-
1. the ventromedial (VM) descending system which mental to the patient (Edwards, 2002, p. 2; Rogerson,
controls postural adjustments and proximal muscles 2002). The damaged CNS must function in some
2. the dorsolateral (DL) descending system which way, which will be different from before. Currently the
controls selective movements evidence suggests that no therapist should stop a
3. the afferent ascending system. patient from moving unless an alternative strategy can
be substituted to achieve the same goal (Mayston,
In addition, brain areas such as the basal ganglia, the
2000b, p. 14). There should be a balance between the
cerebellum and the premotor area probably store
re-education of more normal movement patterns and
learned motor programmes and direct automatic pos-
both the acceptance and the promotion of necessary
tural adjustments via the brainstem. The descending
and desirable compensation (Shumway-Cook &
information can be initiated through afferent inputs
Woollacott, 1995, p. 113; Ryerson & Levit, 1997, pp. 47–
accompanied by feedforward and feedback informa-
49; Edwards, 2002, p. 2).
tion to other levels, such as the spinal cord and cerebel-
lum. Therapists aim to manipulate afferent information
from the periphery in order to activate these different Key points
routes, thus initiating descending information to pro-
duce motor output. There is sound neurophysiological ● Aiming for the restoration of normal movement is
evidence to support the use of afferent information, in unrealistic for most patients with central nervous
particular from the proximal regions, such as the trunk system damage
and the hip, as well as the foot, to trigger both postural ● The main emphasis in treatment is on the facilitation
adjustments and planned sequences of muscle acti- of movement, not the normalisation of tone
vation during goal-directed movements (Allum et al., ● Current evidence suggests that the practice of motor
1995; Park et al., 1999; Bloem et al., 2000). skills needs to be task- and context-specific, i.e.
This belief in neuroplastic change implies that recov- therapists need to practise functional tasks in
ery of movement and function should be the main aims meaningful contexts with patients
of therapy rather than the promotion of independence ● There is no evidence to suggest that delaying a
using the unaffected side, e.g. compensation. This patient from moving will promote abnormal tone and
therefore implies that compensation is undesirable and movement
should be prevented, as it is detrimental to recovery. ● Compensation is not always detrimental. It may
This assumption has not been investigated in research actually be desirable and necessary for the patient
trials. Compensation is not well defined in the litera-
ture; it refers to the use of alternative strategies to com-
plete a task (Shumway-Cook & Woollacott, 1995, p. 38;
Carr & Shepherd, 1998, p. 12). It can be viewed as both SERVICE DELIVERY
a negative and a positive contributor to movement
dysfunction following brain damage (Edwards, 2002, Although further research is required in relation to
p. 2; Rogerson, 2002). patient populations other than stroke, it is realistic to
Some experts suggest that compensation is not assume that these theoretical assumptions could apply
always detrimental for the patient; therapists need to in other conditions, as physiotherapy management is
375
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maintaining optimal function and preventing compli-

Restoration cations (Ryerson & Levitt, 1997; Carr & Shepherd,
1998; Edwards, 2002). There is some evidence to sup-
port this view as improvements in disability have been
demonstrated, despite unchanging or even deteriorat-
ing impairments (Physiotherapy Effectiveness Bulletin,
2001).
Optimal
Prevention Maintenance
function
CONCLUSIONS
Mayston (2002) suggested that the therapist should

act as a problem-solver using knowledge derived from
understanding motor control, the effects of brain
Compensation damage, neuroplasticity and skill acquisition. In the
past there had been an overemphasis on under-
standing the neurophysiology underlying movement.
Figure 21.1 The key aims of neurological physiotherapy. Mayston (2002, p. 11) stated that more importance
needs to be explicitly awarded to the musculoskeletal
system and behavioural psychology, in particular
problem-based, not condition-based. Therapists assess motor learning. These points have been argued and
patients in a similar fashion, using the same repertoire published by Carr & Shepherd since 1987, yet have
of treatment techniques depending on the aims of only started to become an integral part of current
intervention. practice in the UK since the 1990s.
These aims of neurological physiotherapy (Fig. 21.1) It is clear that changes in the musculoskeletal con-
are focused on: straints of movement alter neural response.Therapists
have taken this knowledge on board by incorporating
● restoration (recovery or correction of a complication, biomechanical constraints into practice, for example
such as contracture) using splinting not only as a means of reducing
● maintenance contracture, but also as a means of substituting for
● prevention of complications impaired activity or preventing contracture develop-
● compensation. ing in the first place (Edwards, 2002, Ch. 10). However,
therapists have been less explicit in their application
The frequency with which each aim is incorporated
of motor learning research. Actions are influenced
into a patient’s management plan essentially depends
and modified by experience, repetition, patient activ-
upon a number of considerations, such as: the nature of
ity and participation (Leonard, 1998, pp. 171, 218,
each patient’s problems stemming from a static path-
227–229); these areas have also been well studied in
ology, such as a stroke, or a progressive disorder, such
the psychology literature. Thus neurophysiological,
as multiple sclerosis; the timing of the intervention; the
musculoskeletal and motor learning principles need
patient’s needs and preferences; and the therapist’s
to be taken into account in the theoretical framework
philosophy of care (Edwards, 2002, Ch. 11). There are
underlying neurological physiotherapy. This view is
different stages in patient management, where these
supported by many textbooks (Shumway-Cook &
aims have differential priorities:
Woollacott, 1995; Ryerson & Levitt, 1997; Carr &
● early recovery phase (medical stabilisation/ Shepherd, 1998; Edwards, 2002).
maintenance/prevention) This chapter has identified four key theoretical
● rehabilitation phase (restoration/prevention/ themes underlying current practice in neurological
compensation) physiotherapy: the promotion of normal movement,
● ongoing management phase (maintenance/ the control of tone, the promotion of function, and the
prevention). recovery of movement with optimisation of compen-
sation. Current evidence suggests that physiotherapy
Textbooks advocate that all patients with movement does play a role in the recovery of movement and
dysfunction that interferes with their participation function; however, the content of therapy is critical in
in everyday activity should be assessed and monitored determining the outcome of treatment (Kwakkel
by a physiotherapist on a regular basis with a view to et al., 1999a, b; Parry et al., 1999). The majority of these
376
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studies contain methodological flaws, such as a wide and above spontaneous recovery remains to be deter-
range in age, or in time of stroke onset, small sample mined (Foster & Young, 2002).
sizes and a lack of control groups (Olney & Richards, It is crucial to link clinical practice to quality
1996; Richards & Olney, 1996; Duncan, 1997; Kwakkel research; it is proposed in this chapter that it is now
et al., 1999a). Although in many cases valid outcome time to move away from allegiance to named treat-
measures have been used, the content of therapy has ment approaches (Foster & Young, 2002). The evi-
not been presented, and few studies have looked at dence confirms that the components of the therapy
long-term effects. Evidence-based practice is still in programme administered need to be evaluated
its infancy in relation to neurological physiotherapy; rather than the label attached to the programme
it is important to clarify that the contribution of (Pomeroy & Tallis, 2000).
physiotherapy within the rehabilitation package over
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SEMINARIO TERAPÉUTICO II

MODELO DE REAPRENDIZAJE MOTOR

Mónica Yamile Pinzón Bernal

Fisioterapeuta Mg. en Neurorehabilitación

EVIDENCE – BASED RETRAINING

MODELO DE REAPRENDIZAJE MOTOR

MONICA YAMILE PINZON BERNAL

Los objetivos centrales del modelo LOS NIVELES DE EVIDENCIA

MNR VII– ENR XIII UAM 1

Generación de Función y optimización del desempeño

Componente teórico Científico Clínico

Debilidad Reeducación de los

Bipedestación sedestación Entrenamiento Características de los nuevos

INICIO TEMPRANO DEL ENTRENAMIENTO

Debilidad muscular, correlacionada

MNR VII– ENR XIII UAM 1

EVIDENCIA BASADA EN LA REHABILITACIÓN:

El cerebro aprende que es lo que está practicando:

Requiere aprendizaje: Participación activa

Adquisición de habilidades: Práctica y repetición

Entrenamiento específico: COACH

Basado en la ciencia del movimiento

Uso de la mejor evidencia disponible

Conocimiento de la biomecánica normal

Adecuada medición y evaluación para la toma de decisiones

LOGRAR APRENDIZAJE MOTOR

• Trabajar con base en la actual evidencia

• Estar preparado para los cambios y los altos niveles de

• Disfrutar del cambio

MNR VII– ENR XIII UAM 1

Hacer actividad física y ejercicio en compañía Actividad • Mejora

El fisioterapeuta guía………. EN CUANTO A LA PRÁCTICA….

• Retroalimentación verbal  Si se quiere que el control motor mejore se

Entorno adecuado de entrenamiento  Práctica es un proceso que se da una y otra vez

ANÁLISIS DE LAS TAREAS

MNR VII– ENR XIII UAM 1

Es importante tener en cuenta el componente

Por tanto se debe tener en cuenta entrenar:

“Lo que se puede ver”

Fuerzas de inercia asociadas con la aceleración de otros

Aceleración Fuerza de rotación o torque.

Fuerza de reacción: peso de otros segmentos y movimiento

MNR VII– ENR XIII UAM 1

Cadena cinética FORTALECIMIENTO AREAS DE FUNCION

LAS ESTRATEGIAS DE COMPENSACIÓN

Cuando un movimiento no se puede realizar de

Teniendo en cuenta la ciencia del

MNR VII– ENR XIII UAM 1

PROBLEMA DEFICIENCIAS PRUEBAS O TEST DE

Fuerza muscular Test de evaluación

DESEMPEÑO MUSCULAR DESPUÉS DEL ECV

MITOS Y REALIDADES ACTUALES

LIMITACIONES DESPUÉS DEL ECV LIMITACIONES DESPUÉS DEL ECV

Pueden ser contracturas que aparecen Pérdida de la coordinación y de la

MNR VII– ENR XIII UAM 1

Las limitaciones que genera más impacto en la

PARA EL ENTRENAMIENTO MUSCULAR SE DEBE

• Análisis del Movimiento basado en la

• Observar el desarrollo de una tarea

• Identificar el componente cinemático