Introducción

En primera instancia, se realizó una descripción detallada del caso: datos generales de
la paciente, su problemática, la historia actual de la problemática y su sintomatología,
antecedentes psiquiátricos, su historia de vida, historia médica, estado mental e
impresión diagnóstica. A nivel explicativo, se hizo la formulación del caso, donde se
presentaron los detonantes de las crisis de la paciente y las situaciones activadoras
que las exacerban; un análisis transversal de las cogniciones, conductas y emociones
disfuncionales que la paciente manifiesta en el presente; un análisis longitudinal de
cogniciones de la paciente, creencias nucleares, supuestos subyacentes, reglas y
presunciones, así como los patrones de conducta en respuesta a ellos (estrategias
compensatorias); también se describen las fortalezas de la paciente, que pueden
ayudarle durante la terapia, una hipótesis o resumen de la conceptualización; el plan de
tratamiento que incluye la lista de problemas, metas terapéuticas y los lineamientos
terapéuticos concretos a seguir con la paciente; finalmente, el 9 curso del tratamiento
consta de la relación terapéutica, los procedimientos utilizados, obstáculos y los
resultados. Posteriormente, se narran siete sesiones con la paciente, describiendo de
manera detallada el contenido de cada una de ellas.
Historial clínico de trastorno de depresión

Datos personales

Nombre y Apellido: M.J

Edad: 16 años

Sexo: femenina

Estado civil: soltera

Ocupación: ama de casa

Motivo de consulta

M. j acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa

que “Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida,
irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a
mi madre”. También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo
conductas auto - agresivas (cutting en las manos), hetero- agresiones a objetos y a
otros, salir gritando a la calle, agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su
madre con reproches e insultos.

Historia psicosocial

En octubre de 2015, M.J y su madre tiene una fuerte discusión de la cual surgen
agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene conductas
como gritar, correr y 20 por último encerrase en el baño a cortarse las manos hasta
desmayarse. Fue llevada a urgencias y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a
psiquiatría y diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no
especificada. El psiquiatra la remite al psicólogo, sin embargo, las consultas con este
profesional fueron pocas, y finalmente ella desertó del proceso. En Febrero del 2016
cambia colegio, y desde entonces se siente, estresada, irritable, aburrida, con
sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y dificultades para
controlar sus emociones. Según informa M.J a los 14 años intentó suicidarse
tomándose un frasco de pastillas después de haber sido abusada sexualmente por un
desconocido; como consecuencia de ello quedó embaraza y posteriormente, cuando
tenía tres semanas de gestación se provocó un aborto. A los 16 años la paciente se
corta las manos hasta desmayarse después de un episodio de agresiones físicas y
verbales con su madre.

Historia familia

M.J es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y

su madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió
con su padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a
verlo y relacionarse con él un poco más. La paciente creció en un ambiente
caracterizado por la hostilidad y la agresividad por parte de su madre, quien mostraba
conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera de castigo como “morderla,
darle puños , golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño, intentar ahorcarla,
tirarla por las escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un día” ;
también ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte tenido,
eres un estorbo”. M.J, ha manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida
con rasgos impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como la
paciente, cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego
se desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que su estado de
ánimo constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y
atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 10 años empieza a
tener “pensamientos de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los
momentos de rabia se maltrata (según señala la paciente para “desahogarse” ), con
acciones como encerrarse en el baño, enterrarse los lapiceros en las piernas, arañarse,
golpearse, halarse el pelo y cortarse las manos (cutting). Se refiere a la relación con su
madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y padrastro el contacto es distante.
Describe a su padre como “temperamental y distante”; su madre la ve como “agresiva,
violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”.

Observaciones

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la

edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de
fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad;
estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de
concentración, sin trastorno.
Pruebas Aplicadas
Test Quiz

Escala de autoestima

Evaluación multiaxial

 Trastorno límite de la personalidad

 Trastorno depresivo mayor.
 Moderado con episodio recurrente.

Plan de tratamiento

problema objetivo Herramientas de intervención

depresión Disminuir los La reestructuración cognitiva, para disminuir los
síntomas síntomas depresivos. Técnica programación de
depresivos actividades, para contrarrestar la escasa
motivación del paciente, su inactividad y su
preocupación en torno a las ideas depresivas.
Técnica de dominio y agrado, para aumentar el
nivel de satisfacción al realizar ciertas
actividades. La técnica de “de-
responsabilizarían” para que el paciente evalué
las situaciones con objetividad y contrarreste las
cogniciones de culpa.
Pensamientos Reducir los Reestructuración cognitiva. Tarjetas
dicotómico pensamiento educativas (para las opciones alternativas).
 dicotómico Continuum cognitive.
Desregulación Ganar control Reestructuración cognitiva. Entrenamiento en
emocional sobre las asertividad y el role play. Análisis de ventajas y
(Irritabilidad, ira emociones desventajas. Respiración profunda o
inapropiada, Limitar las diafragmática, para lograr el control de la ira.
labilidad conductas Trabajar habilidades de la terapia dialectico
emocional) Pobre impulsivas conductual como: Habilidades básicas de
control de la como: conciencia plena (Mindfulness) Habilidades de
expresión de los Conductas regulación de las emociones como: enseñarle a
impulsos. hetero la paciente a, entender las propias emociones
Conductas auto agresivas. que experimenta, reducir la vulnerabilidad
agresivas, hetero Conductas auto negativa, incrementar las emociones positivas,
agresivas y otras agresivas Otra dejar pasar las emociones dolorosas, a llevar a
conductas. conductas cabo la acción opuesta de una emoción
impulsivas. negativa, entre otras.; además, explicarle los
mitos acerca de las emociones y presentarle
una teoría acerca de las emociones; trabajar
éstas habilidades utilizando las fichas que
propone la terapia dialéctica conductual.
Auto afirmaciones, Reducir Se implementó la Terapia de Esquemas para
percepción creencias modificar los esquemas de de privación afectiva
negativa de sí patológicas y y la defectuosidad. Inicialmente se realiza un
misma: creencias estrategias trabajo cognitivo donde se utilizan técnicas
o esquemas disfuncionales e como: -Comprobar la validez del esquema. Re
subyacentes de la introducir encuadrar las pruebas que apoyan un esquema
paciente “no me modos más Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos
quieren y “soy sanos. de afrontamiento del paciente. Proponer
débil”. diálogos entre la “parte del esquema” y la parte
sana. Elaborar tarjetas que recuerden los
esquemas. Rellenar el formulario de diario de
esquemas. Técnica punto contra punto.
Posteriormente, se hace una reestructuración
de recuerdos tempranos con: Diálogos en
imaginación para reparentalizar.

Nota de progreso

El proceso terapéutico inició con el modelo A. Beck para trabajar la depresión y los
focos del trastorno límite de la personalidad, luego con la terapia Dialéctico Conductual
de Marsha M. Linehan y por último la Terapia Centrada en Esquemas y modos de
Jeffrey Young. Por lo tanto, en las seis sesiones que se describiran a continuación solo
se evidenciara la terapia cognitiva de A.Beck, ya que los otros modelos terapeuticos se
trabajarón posterior a esta terapia.
Sesión #2:
Continuar con la evaluación psicológica general de la paciente, con la propuesta de los
objetivos y el plan de tratamiento a seguir; también socializar con la paciente el modelo
cognitivo. Se realiza evaluación del estado mental y al mismo tiempo se continúa en la
identificación de problemas conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos y
algunos estresores ambientales.

Sesión #3:
Disminuir los síntomas depresivos y continuar socializando el modelo cognitivo. La
paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de
acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se establece con ella un plan
para trabajar durante la sesión y se le explica que este plan se hará en cada comienzo
de sesión. Se construye la agenda con los siguientes puntos: monitorear su estado de
ánimo; evaluar la situación conflictiva con su madre y con su pareja durante la semana;
a partir de estas situaciones realizar el interrogatorio acerca de los pensamientos
automáticos; explicar las emociones normales y patológicas; revisar la tarea asignada
en la sesión anterior; al final se pondrán las tareas para la casa y se explorará como se
sintió durante la sesión.

Historial clínico trastorno de la personalidad

Datos personales

Nombre y Apellido: T. L

Edad: 19 años

Sexo: femenino
Estado civil: unión libre

Ocupación: trabaja

Escolaridad: bachiller

Historia psicosocial
La paciente T.L mantiene un relación disfuncional con el Sr. R de 40 años, el cual no
quiere hacer pública la relación que mantiene con la paciente la cual refiere que la usa
como si fuera un objeto sexual razón por la cual quiere salir esa relación, pero refiere
no poder hacerlo porque con él es la única persona con la que se siente en paz,
además alega que es incapaz de asumir la responsabilidad de su propia vida, alega
que el Sr. R tiene muy buena capacidad en el ámbito laboral por lo que no discute su
sugerencias y se hace todo a su manera, quedando ella sin participación.

Por otro lado expresa que no le interesa relacionarse con amigos, ya que solo le
interesa estar con él y relacionarse con ellos se le hace difícil porque la relación que
mantiene es oculta. Tiene miedo de quedarse sola, porque no es capaz de cuidarse
así mismo.

Historia familia

Su padre murió cuando ella tenía 3 años. Su madre fue una mujer dura y posesiva que
se ocupaba de vestirla y la trataba como a una muñeca frágil, tomando por ella todas
las decisiones, era hija única, su madre se dedicó a tomar por ella todas las decisiones
importantes de su vida, como que ropa ponerse, sus amistades, nunca dio a su madre
ningún tipo de problema. La madre murió cuando ella tenía 15 años, luego de esto sus
abuelos paternos se las llevaron con ellos, con los cuales sigue hasta el momento.

Observaciones

La paciente presenta un comportamiento enraizado y de larga data caracterizado por

permitir que otras personas tomen sus decisiones más importantes, subordinando sus
necesidades a las de los otros, excesiva complacencia con los deseos de los demás,
capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin un consejo permanente por
parte de otros, preocupación con temores de tener que cuidarse a de sí mismo y
sentimientos de abandono cuando se encuentra solo. Este es el modelo típico de
comportamiento observado en el trastorno dependiente de la personalidad.

A media que se ido trabajando la paciente se ha mostrado una gran mejoría y un

excelente resultado con la terapia cognitiva conductual.

Método de evaluación utilizado

El método de evaluación utilizado fue la entrevista clínica para conocer los
antecedentes del paciente y así determinar la procedencia su patología, y las pruebas
psicológicas para poder dar un diagnostico seguro.

Pruebas Aplicadas
Escala de Depresión de Zung para determinar el grado se ansiedad de la paciente.
Arrojando una puntuación de 48 lo cual indique que padece una depresión moderada.
16 FP-C de Raymond B. Cattell este mide 16 rasgos de primer orden y 12 dimensiones
globales de la personalidad para determinar los factores de personalidad de la
paciente.

De acuerdo con los resultados obtenidos en esta prueba la paciente muestra una
personalidad sumisa y conformista con una estabilidad emocional baja lo cual muestra
que tiene poca fuerza de ego.

Con la puntuación del factor H (Emprendedurismo) y el factor Q1 (orientación al cambio

que en los dos se identificó un rango bajo indica que la paciente es una persona tímida
reprimida con falta de confianza en sí misma respetuosa de las ideas establecidas.

En conclusión los resultados de la prueba muestran que la paciente padece una

dependencia ya que en la mayoría de rangos fueron Bajos o Muy Bajos.

Evaluación multiaxial

Eje l: trastorno de estado de ánimo

Eje ll: trastorno de personalidad por dependencia

Eje lll: ninguna enfermedad

Eje lV: Muerte de los padres, alejamiento de sus amistades, hija única de madre
excesivamente cariñosa.

Eje V: 60/51

DX. Presuntivo
Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV y DSM V
Y sus criterios el paciente presenta un trastorno de personalidad por dependencia.

DX. Definitivo
Ya con los resultados obtenidos de las pruebas aplicadas y el manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales DSM IV y DSM V que establecen que la
característica esencial para este trastorno es una necesidad persistente y excesiva de
recibir cuidado que conlleva un comportamiento de extrema sumisión y apego y
temores de separación. Por lo tanto la paciente padece un trastorno de personalidad
por dependencia como se evidencio en la primera entrevista.

Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM V el

diagnóstico diferencial para el trastorno de personalidad por dependencia es el
trastorno de personalidad límite ya que ambos se caracterizan por el miedo al
abandono, sin embargo el individuo con trastorno de personalidad limite reacciona con
sentimientos de vacio emocional rabia y exigencias, mientras que la personalidad
dependiente reacciona con incremento de apaciguamiento y sumisión, y busca
argentemente una relación que reemplace los cuidados y el apoyo.

Plan de tratamiento

# Problema Objetivo Intervenciones y

técnicas
1 Falta de 1ra sec. Terapia humanista
confianza en sí Identificar el problema existencial
 misma (baja
autoestima).
2 Incapacidad para 2da sec. Terapia centrada en
expresar Investigar las causas de la soluciones
desacuerdos dependencia
3 Aislamiento 3ra y 4ta sec. Terapia Cognitivo
social Aplicar pruebas conductual
psicológicas
4 Dependencia 6 sec.
Aplicar psicoterapia

Nota de progreso

Sesión #1

En esta sesión se dio lo que fue la entrevista inicial donde el paciente al inicio se
mostró una conducta sumisa, cohibido, sin fuerza de voluntad y con una autoestima
baja y una alta dependencia. Pero se pudo lograr el rapport para que el paciente
exprese sus sentimientos. El DX presuntivo de acuerdo a los síntomas arrojados en la
primera entrevista y los criterios del DSM VI fue trastorno de la personalidad por
dependencia.

Sesión #2
En esta sesión se aplicó una entrevista clínica para conocer los antecedentes y causas
que pudieron provocar este trastorno. Se trabajó la autoestima del paciente. Se aplicó
la Escala De Depresión De Zung, y el DFH de machover, y dibujo de la familia,
pendiente por corregir. Para la próxima sesión entrevista con los abuelos de los
pacientes.

Sesión #3

En esta sesión se entrevistaron los abuelos de la paciente, refieren a aman a su nieta y

sufren al ver que ella es incapaz de tomar las decisiones de su vida por ella misma. A
la paciente se le aplico la prueba 16 FP y Terapia cognitiva conductual, obteniendo
excelentes resultados. La tarea fue escribir un diario de su vida.
 Conclusiones

A través de la revisión de la literatura, investigación de teorías y la realización de este

estudio de caso, se ha podido observar que el trastorno límite es una patología
compleja y heterogénea en cuanto a su sintomatología, que se relaciona con otros
estilos de personalidad y se presenta conjuntamente con otros trastornos, por lo que es
concebida por los autores como una patología grave. Dado que este complejo trastorno
se presentó conjuntamente con el trastorno depresivo mayor en la paciente
considerada para este caso, su formulación mediante la terapia cognitiva, permitió
entender los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de los problemas
de la paciente, lo que viabilizó establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Es
más, a través del descubrimiento guiado y las preguntas socráticas se pudo identificar
conjuntamente con ella, pensamientos con contenidos distorsionados, supuestos
disfuncionales y creencias des adaptativas, los cuales por medio de estos mismos
métodos fueron refutados, evaluados y reestructurados, lo que posibilitó que la
consultante comprendiera cómo su mente procesa la información, además entendiera
sus cogniciones disfuncionales respecto a ambas patologías y descubriera otras formas
más flexibles y adaptativas de construir e interpretar la información.