Met99 Condiciones Generales BV 1 003

Met99
Condiciones generales
RECAS: CONDUSEF-003851-02
Contenido
1. Apartado uno - Objeto del seguro 1
2. Apartado dos – Definiciones 1
2.1. Asegurado titular 1
2.2. Asegurado complementario 1
2.3. Beneficiario(s) 1
2.4. Certificación médica 1
2.5. Contratante 1
2.6. Cónyuge 1
2.7. Endoso 1
2.8. Enfermedad o padecimiento preexistente 1
2.9. Exclusiones 2
2.10. Fideicomiso 2
2.11. Hijo Asegurado 2
2.12. Hospital autorizado 2
2.13. Médico 2
2.14. Médico especialista 2
2.15. Prima 2
2.16. Siniestro 3
2.17. Suma Asegurada 3
2.18. Extraprima 3
3. Apartado tres - Descripción de coberturas 3

3.1. Coberturas por Fallecimiento del Asegurado titular 3
3.1.1. Cobertura Básica por Fallecimiento (BAS) 3
3.1.2. Cobertura adicional de Pago por Fallecimiento Temprano (PFT) 3
3.1.3. Cobertura adicional de Gastos Funerarios del Asegurado (GFT) 3
3.1.4. Cobertura adicional de pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET) 3
3.1.4.1. Definiciones 3
3.1.4.1.1. Enfermedad terminal 3
3.1.4.2. Descripción de la cobertura pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET) 4
3.1.4.3. Periodo de espera de Enfermedad Terminal (ET) 5
3.1.4.5. Ajuste de Suma Asegurada por Enfermedad Terminal (ET) 5
3.1.4.6. Indemnización de Enfermedad Terminal (ET) 5
3.1.4.7. Exclusiones de Enfermedad Terminal (ET) 6

[1]
3.1.4.8. Terminación de la cobertura de Enfermedad Terminal (ET) 6
3.1.5. Cobertura adicional de Garantía Escolar (GE) 6
3.1.5.1. Vigencia de Garantía Escolar (GE) 6
3.1.5.2. Terminación de Garantía Escolar (GE) 6
3.1.6. Edades de aceptación para las coberturas por fallecimiento del Asegurado titular 7
3.2. Coberturas por fallecimiento de asegurados complementarios 7
3.2.1. Cobertura adicional Conyugal (BACY) 7
3.2.2. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Cónyuge (GFC) 7
3.2.3. Cobertura adicional Complementario (BAC) 7
3.2.4. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Complementario (GFX) 7
3.2.5. Edades de aceptación para las coberturas por fallecimiento de 8

asegurados complementarios
3.2.6. Terminación de las coberturas por fallecimiento de asegurados complementarios 8
3.2.7. Documentos para reclamación 8
3.2.8. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 8
3.2.8.1. Edades de aceptación de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 9
3.2.8.2. Terminación de la cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 9
3.3. Coberturas por Invalidez Total y Permanente 9
3.3.1. Definición 9
3.3.2. Pruebas para acreditar la invalidez total y permanente 9
3.3.3. Cobertura adicional de exención de pago de primas por Invalidez 10

Total y Permanente (BIT)
3.3.4. Cobertura adicional de Indemnización por Invalidez Total y Permanente (CII) 11
3.3.5. Edades de aceptación para las coberturas por Invalidez Total y Permanente 11
3.3.6. Exclusiones aplicables a ambas coberturas por Invalidez Total y Permanente 11
3.3.7. Terminación de las coberturas por Invalidez Total y Permanente 12
3.4. Coberturas por Accidente 12
3.4.1. Definición 12
3.4.2. Cobertura adicional por muerte accidental (CMA) 12
3.4.3 Cobertura adicional de indemnización por muerte accidental y/o 12

pérdidas orgánicas (TIBA)
3.4.3.1. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento 13
3.4.3.2. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Pérdidas Orgánicas 13
3.4.3.3. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento Colectivo 13
3.4.4. Pruebas requeridas en las coberturas por accidente 13
[[ 22 ]]
3.4.5. Edades de aceptación para las coberturas por accidente 14
3.4.6. Exclusiones de las coberturas por accidente 14
3.4.7. Terminación de las coberturas por accidente 14
3.5. Coberturas por Cáncer (CAT para titular y CAC para complementarios) 15
3.5.1. Definiciones 15
3.5.1.1. Primera ocurrencia 15
3.5.1.2 .Cáncer con metástasis 15
3.5.1.3. Cáncer “in situ” 15
3.5.1.4. TNM 15
3.5.1.5. Tumor 15
3.5.2. Cobertura de Indemnización Parcial por Cáncer “in situ” 16

3.5.2.1. Pruebas de indemnización parcial por cáncer “in situ” 16
3.5.3. Cobertura de Indemnización Total por Cáncer 17
3.5.3.1. Pruebas de indemnización total por cáncer 17
3.5.4. Periodo de espera de las coberturas de cáncer 18
3.5.5. Edades de aceptación para las coberturas de cáncer 18
3.5.6. Beneficiarios para las coberturas de cáncer 18
3.5.7. Exclusiones de las coberturas por cáncer 19
3.5.7.1. Exclusiones de la cobertura de Indemnización Parcial por Cáncer “in situ” 19
3.5.7.2. Exclusiones de la cobertura de Indemnización Total por Cáncer 19
3.5.8. Terminación de las coberturas por cáncer 20
3.6. Otras coberturas adicionales 20
3.6.1. Cobertura adicional Accidentes Personales (APT para titular y 20

APX para complementarios)
3.6.1.1.1. Pruebas de accidentes personales 20
3.6.1.1.2. Accidente 22
3.6.1.1.3. Fractura 23
3.6.1.1.4. Quemadura 23
3.6.1.1.5. Herida 23
3.6.1.2. Descripción de la cobertura de Accidentes Personales (AP) 23
3.6.1.3 Edades de aceptación de la cobertua de accidentes personales 24
3.6.1.4 Exclusiones de la cobertura de Accidentes Personales (AP) 24
3.6.1.5. Terminación de la cobertura adicional Accidentes Personales (AP) 25
[3]
3.6.2. Cobertura adicional de indemnización por Enfermedades Graves 26
(EGT para titular y EGX para complementarios)
3.6.2.1.1 Periodo de espera 26
3.6.2.1.2. Primera ocurrencia 26
3.6.2.1.3. Soporte diagnóstico 26
3.6.2.1.4. Enfermedad grave 26
3.6.2.2. Descripción de la cobertura de Indemnización 26

Enfermedades Graves (EG)
3.6.2.3. Terminación de la cobertura de Indemnización 29

3.6.2.4. Periodo de espera de la cobertura de Indemnización 29

3.6.2.5. Edades de aceptación de la cobertura de Indemnización 28
3.6.2.6. Suma Asegurada de la cobertura de Indemnización 28

3.6.2.7. Pruebas para la reclamación de la cobertura de Indemnización 29

3.6.2.8. Beneficiarios de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG) 30
3.6.2.9. Exclusiones de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG) 30
3.6.2.10. Terminación de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG) 31
3.6.3. Cobertura adicional de Indemnización por Cirugías (CRT para titular y CRX para 31
complementarios)
3.6.3.1.1. Cirugía 32
3.6.3.1.2. Procedimiento quirúrgico médicamente necesario 32
3.6.3.1.3. Periodo de espera 32
3.6.3.2. Descripción de la cobertura 32
3.6.3.3. Vigencia de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR) 33
3.6.3.4. Periodo de espera de la cobertura adicional de Indemnización 33

por Cirugía (CR)
3.6.3.5. Edades de aceptación de la cobertura adicional de Indemnización 34

por Cirugía (CR)
3.6.3.6. Suma Asegurada de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR) 34
3.6.3.7. Pruebas para la reclamación de la cobertura adicional de Indemnización 34

por Cirugía (CR)
3.6.3.8. Beneficiarios de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR) 35
3.6.3.9. Exclusiones de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR) 36
3.6.3.10. Terminación de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR) 36
[[ 42 ]]
3.6.4. Cobertura de Apoyo por Hospitalización 36
3.6.4.1. Descripción de la cobertura 37
3.6.4.1.1. Aborto 37
3.6.4.1.2. Periodos de espera 37
3.6.4.2. Edades de aceptación 37
3.6.4.3. Requisitos para la reclamación 38
3.6.4.4. Pago de reclamaciones 38
3.6.4.5. Terminación de la cobertura de Apoyo por Hospitalización 38
3.6.4.6. Exclusiones 38
4. Apartado cuatro – Cláusulas particulares 40
4.1. Beneficios de reducción en la edad 40

4.1.1. Descuentos para mujeres 40
4.1.2. Descuentos para asegurados titulares 40
4.2. Costo del seguro 41
4.3. Fondo de reserva 41
4.4. Aplicación del fondo de reserva 41
4.5. Retiros del fondo de reserva 41
4.6. Detalle de movimientos 41
4.7. Suma Asegurada por fallecimiento 42
4.8. Liquidación de gastos funerarios 42
4.8.1. Opciones de liquidación para la cobertura de Gastos Funerarios 42
4.8.1.1. Servicio de Asistencia Funeraria 42
4.8.1.2. Pago de la Suma Asegurada 43
5. Apartado cinco – Cláusulas generales 43
5.1. Contrato de seguro 43
5.2. Moneda 44
5.3. Fecha de inicio de vigencia 44
5.4. Vigencia del seguro 44
5.5. Terminación del seguro 44
5.6. Cancelación del seguro 44
5.7. Rehabilitación 44
5.8. Pago de primas 44
5.9. Periodicidad de pago 45
5.10. Omisiones o inexactas declaraciones 45
[5]
5.11. Indisputabilidad 45
5.12. Modificaciones y notificaciones 46
5.13. Cambio de condiciones 46
5.14. Actualización de la operación del seguro 46
5.15. Carencia de restricciones 46
5.16. Cambio de ocupación 47
5.17. Edad 47
5.18. Suicidio 48
5.19. Indemnizaciones 48
5.20. Indemnización por mora 48
5.21. Deducciones 48
5.22. Beneficiarios 48
5.23. Prescripción 49
5.24. Competencia 49
5.25. Derecho del contratante para conocimiento del porcentaje de intermediación 50
5.26. Referencias legales 50
5.27. Entrega de condiciones generales 50
5.28. Servicios de asistencia 50
[[ 62 ]]
1. Apartado uno - Objeto del seguro
MetLife México, S.A. en adelante denominada MetLife, se obliga a pagar a los beneficiarios designados o en su caso
a los asegurados según corresponda, siempre que la póliza se encuentre vigente a la fecha del siniestro, la Suma
Asegurada o indemnización prevista en este contrato de seguro al recibir las pruebas requeridas de la ocurrencia del
evento amparado bajo la cobertura contratada.
2. Apartado dos – Definiciones
2.1. Asegurado titular
Persona física mayor de 18 años sobre quién recae el riesgo cubierto conforme a cada cobertura que tenga
contratada y que realizará el pago de la prima de esta póliza de seguro.
2.2. Asegurado complementario
Persona física en cuyo favor el Asegurado titular haya decidido extender la protección del seguro a través de
alguna de las coberturas complementarias contratadas.
En términos del artículo 170 se entenderá como Asegurado complementario reciproco cuando se trata del cónyuge
o hijo mayor de edad del Asegurado titular.
El Asegurado titular en su calidad de proponente deberá declarar todos los hechos importantes para la apreciación
del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el
momento de la contratación de la cobertura para un Asegurado complementario
2.3. Beneficiario(s)
Persona o personas físicas o morales que, por designación del Asegurado, y a falta de designación del Asegurado
por disposición legal, tiene(n) derecho a recibir la Suma Asegurada contratada, en proporción correspondiente.
2.4. Certificación médica
El diagnóstico u ocurrencia (confirmado mediante evidencias clínicas, radiológicas, imagenológicas, histológicas,

de laboratorio y/o de gabinete), efectuado por un médico legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión y
en su caso certificado por el consejo de la especialidad como experto en la materia respectiva.
2.5. Contratante
Es aquella persona física mayor de 18 años, que lleva a cabo con MetLife la celebración del contrato y que
realizará el pago de la prima y para los efectos de este seguro será la misma persona que el Asegurado Titular.
2.6. Cónyuge
La persona física que se encuentre unida con el Asegurado titular bajo vínculo matrimonial vigente y acreditará tal
carácter con el acta de matrimonio civil correspondiente. También se considerará cónyuge a la persona unida con
el Asegurado titular por el vínculo de concubinato cuya relación deberá acreditar mediante el documento jurídico
correspondiente.
2.7. Endoso
Es el acuerdo establecido en un contrato de seguro cuyas cláusulas modifican, aclaran o dejan sin efecto parte del
contenido de las condiciones de la póliza.
2.8. Enfermedad o padecimiento preexistente
Se entenderá como enfermedad o padecimiento preexistente, aquel:
• Que previamente a la celebración del contrato haya presentado el Asegurado, o que se compruebe mediante
la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente
autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de
diagnóstico.
[1]
• Cuando MetLife cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir
un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico
correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico para resolver la procedencia de la reclamación.
• Que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya hecho gastos, comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico de una enfermedad y/o padecimiento.
2.9. Exclusiones
Se refiere a todo hecho, situación o condición no cubiertos por la póliza, y que se encuentran expresamente
indicadas.
2.10. Fideicomiso
Es una operación mercantil mediante la cual el Asegurado titular (fideicomitente) transmite la Suma Asegurada al
momento de su fallecimiento para que ésta sea administrada por MetLife en su calidad de fiduciaria y que será
pagada conforme a la carta de instrucción debidamente llenada por el Asegurado titular.
2.11. Hijo Asegurado
Persona física a quien así se le denominará y que tiene tal carácter por estar en los registros de MetLife como hijo
del Asegurado titular cuya relación deberá acreditar mediante el documento jurídico correspondiente.
2.12. Hospital autorizado
Aquella institución pública o privada legalmente constituida y registrada que cumple con los siguientes requisitos:
Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los tratamientos
han de ser efectuados dentro del establecimiento o en infraestructuras controladas por el hospital.
Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de un siniestro,
por médicos legalmente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del año.
No se considerará como hospital, clínica o sanatorio:
2.12.1. Clínicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el
tratamiento de enfermedades psiquiátricas.
2.12.2. Casas para ancianos, casas de descanso, centros para el tratamiento de drogadictos,
alcohólicos y neuróticos.
2.12.3. Clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares.
Cualquier atención médica recibida por el Asegurado en algún establecimiento que no se

considere hospital clínica o sanatorio, no estará cubierta por el seguro, aun tratándose de una
emergencia médica.
2.13. Médico
Persona legalmente autorizada mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina, incluyendo médico
cirujano homeópata.
2.14. Médico especialista
Médico avalado por un organismo colegiado de la ciencia médica en una especialidad, maestría o diplomado, que
cuente con cédula profesional o documento con validez oficial de la especialidad.
2.15. Prima
Es el valor determinado por MetLife, que el contratante deberá pagar por las coberturas del seguro contratadas.
Dado que se trata de un seguro flexible, el contratante podrá realizar aportaciones superiores a las estipuladas
para cada cobertura, con el fin de incrementar su protección.
[[ 22 ]]
2.16. Siniestro
Es la realización del evento amparado en la póliza de seguro, la procedencia del pago dependerá del cumplimiento
de las condiciones generales aplicables.
2.17. Suma Asegurada
Es la cantidad máxima establecida en la carátula de la póliza o en los endosos, que podrán recibir los beneficiarios
del seguro, al ocurrir el evento amparado.
2.18. Extraprima
Prima adicional en cualquiera de las coberturas contratadas para cubrir un riesgo mayor al considerado en la prima
básica y se calcula con base en la información declarada en la solicitud del seguro al momento de la contratación.
3. Apartado tres - Descripción de coberturas
Estas coberturas operarán sólo si han sido contratadas y se indican en la carátula de la póliza o endoso
correspondiente.
La Suma Asegurada que MetLife pagará por las coberturas será la que se indica en la carátula de la póliza o
endosos correspondientes vigentes a la fecha de ocurrencia del siniestro.
3.1. Coberturas por Fallecimiento del Asegurado titular
3.1.1. Cobertura Básica por Fallecimiento (BAS)
Si el Asegurado titular fallece durante el plazo de vigencia del seguro, MetLife pagará a los beneficiarios
designados por el mismo, la Suma Asegurada correspondiente a esta cobertura, en los términos del presente
contrato.
Para el caso de un seguro reciproco, la Suma Asegurada se pagará al cónyuge o hijo mayor de edad del
Asegurado titular según corresponda.
3.1.2. Cobertura adicional de Pago por Fallecimiento Temprano (PFT)
Si el fallecimiento del Asegurado titular ocurre dentro de los cinco primeros años de vigencia de la póliza,
MetLife pagará a los beneficiarios designados, y en el porcentaje que les corresponda, una Suma Asegurada
adicional a la cobertura básica, equivalente al monto de las primas pagadas para las coberturas contratadas.
Esta cobertura no cubre el monto de las primas excedentes.
3.1.3. Cobertura adicional de Gastos Funerarios del Asegurado (GFT)
Si el fallecimiento del Asegurado titular ocurre dentro de la vigencia de la póliza, se pagará la Suma Asegurada
contratada para esta cobertura conforme a lo que se describe en la sección 4.8. “Liquidación de GF”
3.1.4. Cobertura adicional de pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET)
3.1.4.1. Definiciones
3.1.4.1.1. Enfermedad terminal
Se considera como enfermedad terminal a todo padecimiento con diagnóstico emitido dentro de
la vigencia de la póliza, cuyo pronóstico es fatal para la vida del Asegurado dentro de un lapso
menor a 365 días naturales contados a partir de la fecha en que se emitió el diagnóstico.
Los padecimientos que se consideran como enfermedad en fase terminal son: cáncer,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia renal crónica o insuficiencia
respiratoria crónica.
[3]
Enfermedad terminal cubierta Descripción
Cáncer Enfermedad caracterizada por un crecimiento

descontrolado de células derivadas de tejidos
normales que forman un tumor maligno mediante
la propagación de las células malignas desde el sitio
de origen hasta sitios distantes, o por propagación
local. Para los efectos de estas condiciones generales,
se considera terminal cuando se declara al paciente
fuera de tratamiento oncológico, esto es, que no es
candidato a quimioterapia, cirugía o radioterapia con
fines curativos, aunque sí lo sea con fines paliativos.
Insuficiencia cardiaca Incapacidad del corazón para funcionar normalmente.

Es el estado fisiopatológico en el que una anomalía
cardiaca es responsable de la insuficiencia del corazón
para bombear la sangre. Se considera terminal
cuando es de Clase III o IV (New York Heart
Association) o presenta una fracción de eyección del
25% o menos del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia hepática crónica Incapacidad del hígado para transformar los productos
del metabolismo de la ingesta de líquidos y alimentos,
así como los desechos de la sangre a un ritmo normal.
Se considera terminal cuando se llega a la Clase
funcional Child C.
Insuficiencia Renal Crónica La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un estado de

enfermedad irreversible en el que los riñones no
son capaces de llevar a cabo sus funciones de
depuración y regularización hidroelectrolítica,
acumulándose en la sangre sustancias derivadas
del metabolismo o de la dieta. Se considera terminal
cuando el paciente tiene 8 mgs o más de creatinina
sérica.
Insuficiencia respiratoria crónica Es la pérdida del equilibrio del proceso de ventilación

mediante el cual los pulmones rellenan el gas de los
alvéolos, ocasionando una disminución de la función
ventilatoria y por consiguiente del volumen gaseoso
contenido dentro de los pulmones en determinadas
circunstancias y velocidad con que puede ser expedido
del pulmón, independientemente de la causa. Se
considera terminal cuando esta limitación está asociada
a una reacción inflamatoria pulmonar exagerada frente
a partículas o gases tóxicos y cuyo valor de Volumen
de Espiración Forzada (VEF1) sea igual o menor
al 80% del predicho.
3.1.4.2. Descripción de la cobertura pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET)
Mediante esta cobertura, MetLife otorgará al Asegurado titular, por una sola vez, un anticipo de 30% de la
Suma Asegurada correspondiente a la cobertura básica por fallecimiento, una vez que se presenten las
pruebas de que el Asegurado ha sido diagnosticado como enfermo terminal.
Esta cobertura será efectiva siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor.
[[ 42 ]]
3.1.4.3. Periodo de espera de Enfermedad Terminal (ET)
La cobertura procederá, siempre y cuando el diagnóstico del Asegurado titular como enfermo terminal, se
realice después de 180 días naturales de la fecha de inicio de vigencia de la póliza.
La documentación mínima requerida para la comprobación del diagnóstico:
Documentación Requisitos
Pruebas clínicas, radiológicas, imagenológicas, Se debe acreditar que la enfermedad es terminal.

histológicas, de laboratorio y/o de gabinete MetLife se reserva el derecho de solicitar la
confirmación de dicho diagnostico por un médico
de la especialidad que corresponda.
Dictamen médico Deberá ser elaborado por el médico especialista

tratante que precise conforme al expediente clínico
del Asegurado que deberá incluir al menos la
siguiente información:
• Padecimiento actual

• Fecha en que se estableció el diagnóstico
definitivo (criterios diagnósticos)
Historial Clínico Deberá precisar los antecedentes personales

patológicos (crónico-degenerativos, traumáticos,
quirúrgicos, transfusionales, hospitalizaciones
previas), con énfasis en fechas de diagnóstico
(día, mes y año), evolución y tratamiento de
patologías contenidos en la historia clínica del
expediente con base en la norma NOM 004.
3.1.4.4. Ajuste de Suma Asegurada por Enfermedad Terminal (ET)
El importe del pago correspondiente a esta cobertura reducirá la Suma Asegurada de la cobertura básica
por fallecimiento del Asegurado titular.
En consecuencia, en el momento en que el Asegurado titular fallezca, se entregará a los beneficiarios

designados la Suma Asegurada en vigor, menos el monto que se haya dado por esta cobertura.
3.1.4.5. Indemnización de Enfermedad Terminal (ET)
El importe del pago (anticipo) correspondiente a esta cobertura se pagará al mismo Asegurado titular, en
caso de que el Asegurado titular fallezca sin haber hecho efectivo el cobro de este anticipo se pagará el
100% de la Suma Asegurada de la cobertura Básica por Fallecimiento a los beneficiarios designados.
3.1.4.6. Exclusiones de Enfermedad Terminal (ET)
Quedan excluidas las enfermedades originadas por:
• Enfermedades desarrolladas a consecuencia de intento de suicidio o

auto-lesión, aún y cuando se cometan en estado de cordura o demencia.
• Adicción al alcohol, drogas, estupefacientes y/o psicotrópicos.
• Enfermedades desarrolladas a consecuencia del virus del Síndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
[5]
• Cualquier cáncer “in situ”, sin invasión o metástasis, así como el cáncer de
piel, los considerados como lesiones premalignas, excepto el melanoma de
invasión.
• Procedimientos no quirúrgicos de las arterias coronarias como angioplastia

y/o cualquier otra intervención intra-arterial.
• Padecimientos y/o enfermedades preexistentes.
• Enfermedades cuya causa sea a consecuencia del uso o exposición a

sustancias de índole nuclear o radiactiva.
3.1.4.7. Terminación de la cobertura de Enfermedad Terminal (ET)
La vigencia de esta cobertura terminará al ocurrir cualquiera de los eventos siguientes:
• Concluir la vigencia o la cancelación de la póliza de que esta cobertura forma parte.
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado titular.
• Al efectuar MetLife el pago de la Suma Asegurada establecida para esta cobertura.
• A la terminación anticipada de la póliza de que esta cobertura forma parte, a solicitud del
Asegurado titular.
3.1.5. Cobertura adicional de Garantía Escolar (GE)
Si dentro de la vigencia de esta cobertura ocurre el fallecimiento del Asegurado titular, MetLife pagará a los
beneficiarios designados, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura, o en su caso directamente al
fideicomiso establecido por MetLife.
Para este efecto se deberán presentar las pruebas correspondientes que acrediten el fallecimiento del
Asegurado titular.
Acta de defunción Original y certificada por el registro civil
La Suma Asegurada contratada para esta cobertura será la cantidad que se indique en la carátula de la póliza.
Salvo instrucción en contrario, la indemnización correspondiente por el fallecimiento del Asegurado titular se
pagará a los beneficiarios a través del fideicomiso que MetLife tiene contratado para este propósito y cuyos
términos y condiciones se señalan en el contrato de fideicomiso correspondiente. Así mismo, se establece que
la forma de liquidación de la cobertura se realizará siguiendo las indicaciones que para tal efecto se señalan en
la denominada carta de instrucción, documento mediante el cual el Asegurado manifiesta la forma en cómo se
pagará el fideicomiso.
Cuando sea voluntad del Asegurado titular establecer una forma de pago diferente al fideicomiso señalado
en el párrafo anterior, deberá especificarlo y efectuar la designación de sus beneficiarios en los formatos que
MetLife tiene establecidos.
3.1.5.1. Vigencia de Garantía Escolar (GE)
Esta cobertura tiene 20 años de vigencia a partir de su contratación.
3.1.5.2. Terminación de Garantía Escolar (GE)
• Concluir la vigencia o la cancelación de la póliza de la cual forma parte esta cobertura.
[[ 62 ]]
• La cancelación de esta cobertura a solicitud del Asegurado titular.
• Al concluir la vigencia de esta cobertura.
• Al realizar MetLife el pago de la Suma Asegurada de esta cobertura.
3.1.6. Edades de aceptación para las coberturas por Fallecimiento del Asegurado titular
Los límites establecidos de aceptación son de 18 años como mínimo y 80 años como máximo.
3.2. Coberturas por Fallecimiento de asegurados complementarios
Las coberturas por fallecimiento de los asegurados complementarios podrán operar como seguro recíproco como
se indica en el artículo 170 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Artículo 170.- El seguro recíproco podrá celebrarse en un solo acto. El seguro sobre la vida del cónyuge o
del hijo mayor de edad será válido sin el consentimiento a que se refiere el artículo 167.
Artículo 167.- El seguro para el caso de muerte de un tercero será nulo si el tercero no diere su
consentimiento, que deberá constar por escrito antes de la celebración del contrato, con indicación de la
Suma Asegurada.
En caso de convenirse el seguro recíproco, el beneficiario de la cobertura será el Asegurado titular.
3.2.1. Cobertura adicional Conyugal (BACY)
Si dentro de la vigencia de esta cobertura ocurre el fallecimiento del cónyuge asegurado, MetLife pagará al
Asegurado titular, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura.
Para este efecto se deberá presentar la correspondiente acta de defunción que acredite este fallecimiento.
3.2.2. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Cónyuge (GFC)
Si dentro de la vigencia de esta cobertura ocurre el fallecimiento del cónyuge asegurado, MetLife pagará al
Asegurado titular por una sola vez, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura.
Para este efecto el Asegurado titular deberá presentar la correspondiente acta de defunción que acredite este
fallecimiento.
3.2.3. Cobertura adicional Complementario (BAC)
Si dentro de la vigencia de esta cobertura ocurre el fallecimiento del “Asegurado complementario”, MetLife
pagará a los beneficiarios designados, la Suma Asegurada vigente para esta cobertura.
Para este efecto los beneficiarios deberán presentar la correspondiente acta de defunción que acredite este
fallecimiento. La Suma Asegurada contratada para esta cobertura será la cantidad que se indique en la
carátula de la póliza.
Para el caso de un Asegurado complementario de un seguro reciproco, la Suma Asegurada se pagará al

Asegurado titular y a falta de este a la sucesión del Asegurado complementario.
3.2.4. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Complementario (GFX)
Si dentro de la vigencia de esta cobertura ocurre el fallecimiento del “Asegurado complementario”, MetLife
pagará a los beneficiarios designados por éste, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura. Para este
efecto se deberán presentar la correspondiente acta de defunción que acredite este fallecimiento.
Para el caso de un Asegurado complementario de un seguro reciproco, la Suma Asegurada se pagará al

Asegurado titular y a falta de este a la sucesión del Asegurado complementario.
[7]
3.2.5. Edades de aceptación para las coberturas por Fallecimiento de asegurados complementarios
3.2.6. Terminación de las coberturas por Fallecimiento de asegurados complementarios
La vigencia de estas coberturas terminará al ocurrir cualquiera de los eventos siguientes:
• Concluir la vigencia o la cancelación de la póliza de la cual forman parte estas coberturas.
• La cancelación de estas coberturas a solicitud del Asegurado titular.
• Al efectuar MetLife el pago de la Suma Asegurada establecida para la cobertura
3.2.7. Documentos para reclamación
Los beneficiarios designados deberán presentar las pruebas correspondientes que acrediten este fallecimiento,
así como la siguiente documentación:
Identificación oficial vigente de los beneficiarios Pasaporte, cédula profesional,

credencial de elector
Último talón de pago En caso de pagar a través de

“descuento por nómina” solo en el caso de que
el beneficiario la tenga en su posesión
Comprobante de domicilio de los beneficiarios Con vigencia no mayor a 3 meses (agua, luz,
teléfono fijo, gas, estado de cuenta bancario)
Designación de beneficiarios Se encuentra en la póliza de seguro solo en el

caso de que el beneficiario la tenga en su
posesión
Acta de defunción del Asegurado complementario Original y certificada por el registro civil
Solicitud de pago de los beneficiarios correspondientes Se puede obtener en las oficinas de

MetLife o en su página de internet
3.2.8. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH)
Esta cobertura tiene como finalidad reparar la pérdida monetaria del Asegurado titular por los gastos
relacionado al fallecimiento del “hijo Asegurado”.
Para este efecto el Asegurado titular deberá presentar la correspondiente acta de defunción que acredite este
fallecimiento.
Para cada “hijo Asegurado”, el monto contratado para esta cobertura será el que se especifique en la carátula
de la póliza.
En caso de que fallezcan simultáneamente el Asegurado titular y el “hijo Asegurado”, el pago del monto se
hará a los beneficiarios designados por el Asegurado titular.
La Suma Asegurada para esta cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH) estará topada a un treinta
y cinco por ciento de la Suma Asegurada contratada para la cobertura Básica por Fallecimiento del Asegurado
titular o a un monto de ciento ochenta mil pesos lo que resulte menor.
[[ 82 ]]
3.2.8.1. Edades de aceptación de Gastos Funerarios Hijos (GFH)
Las edades de aceptación establecidas por MetLife para esta cobertura son de los 0 a los 24 años para
cada “hijo asegurado”.
3.2.8.2. Terminación de la cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH)
Esta cobertura terminará para cada “hijo Asegurado” al ocurrir su fallecimiento o a partir del aniversario
de la póliza en que el “hijo Asegurado” haya cumplido la edad de 25 años.
Así mismo, la vigencia de esta cobertura terminará al ocurrir cualquiera de los eventos siguientes:
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado titular o del último “hijo Asegurado”.
• En el aniversario inmediato posterior de la póliza en que el menor “hijo Asegurado” haya cumplido la
edad de 25 años.
3.3. Coberturas por Invalidez Total y Permanente
3.3.1. Definición
Se entenderá como invalidez total y permanente, cuando a consecuencia de un accidente o enfermedad el

Asegurado se encuentre imposibilitado para desempeñar en forma total y permanentemente su trabajo habitual
o no pueda desempeñar cualquier otro trabajo compatible con sus conocimientos, aptitudes y posición social
que le permita recibir una remuneración superior al cincuenta por ciento de la que venía percibiendo durante el
último año de trabajo. Siempre y cuando dicha invalidez haya sido continúa durante un periodo de espera no
menor a cuatro meses.
También será considerada como invalidez total y permanente si el Asegurado sufre la pérdida irreparable y
absoluta de la vista en ambos ojos, la pérdida de las dos manos o de los dos pies, o de una mano y un pie, o
una mano junto con la vista de un ojo o un pie con la vista de un ojo, entendiéndose por pérdida de las manos,
su separación o anquilosamiento de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella, y por pérdida del pie,
su separación o anquilosamiento de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella. En cuyo caso el dictamen
podrá ser emitido por una institución de seguridad social y no aplicará el periodo de espera teniendo efectos
el estado de invalidez total y permanente a partir de la fecha de emisión del dictamen, o bien por un médico
legalmente autorizado para ejercer la medicina con especialidad en medicina del trabajo.
Si dentro de la vigencia de esta cobertura, al Asegurado le es dictaminado un estado de invalidez total y

permanente, MetLife le pagará al Asegurado en una sola exhibición la Suma Asegurada contratada de esta
cobertura.
3.3.2. Pruebas para acreditar la invalidez total y permanente
a) Cuando el Asegurado se encuentre sujeto a la seguridad social:
El dictamen de invalidez total y permanente que servirá de base para acreditar dicho estado será el emitido por
el Instituto de Seguridad Social al cual se encuentra adscrito el Asegurado y no aplicará el periodo de espera.
La fecha de la invalidez total y permanente será la fecha de elaboración del dictamen.
b) Cuando el Asegurado no se encuentre adscrito al sistema de seguridad social:
El dictamen de invalidez total y permanente deberá ser emitido por un médico legalmente autorizado para
ejercer la medicina con especialidad en medicina del trabajo. En este caso, la cobertura podrá ser procedente
si el Asegurado después de 4 meses contados a partir de la fecha de emisión del dictamen continúa
presentando dicho estado de invalidez total y permanente.
[9]
En ambos casos, MetLife se reserva el derecho de revisar dicho dictamen médico, así como la facultad de
practicar, a su costa, los estudios y pruebas necesarias al Asegurado, que permitan determinar si se acredita
el estado de invalidez total y permanente a fin de resolver la procedencia de la solicitud de pago de la Suma
Asegurada para esta cobertura, la cual procederá si el Asegurado después de 4 meses contados a partir de la
fecha de emisión del dictamen continúa presentando dicho estado de invalidez total y permanente.
Documentación mínima requerida para la comprobación de la invalidez total y permanente:
Dictamen médico Elaborado por el médico especialista en medicina del trabajo, que
precise conforme al expediente clínico del Asegurado lo siguiente:
• Fecha de elaboración del dictamen

• Ficha de identificación del Asegurado
• Antecedentes heredofamiliares, personales no patológicos y
patológicos
• Fecha en que se estableció el diagnóstico definitivo
(criterios diagnósticos)
• Descripción del puesto de trabajo
• Exploración física

Historial clínico • Estudios que se utilizaron como apoyo al diagnóstico, diagnósticos
nosológicos o definitivos, conclusiones medico legales
• Porcentaje de perdida órgano- funcional definitivo.
• Nombre y firma del médico especialista con cédula profesional.
Con base en la norma NOM 004 deberá precisar todos los antecedentes
patológicos del Asegurado (crónico-degenerativos, traumáticos, quirúrgicos,
transfusionales, hospitalizaciones previas), con énfasis en fechas de
diagnóstico (día, mes y año), evolución y tratamiento de patologías.
Así como presencia de tabaquismo y alcoholismo (tiempo de evolución,

frecuencia e intensidad) y si es el caso fecha de suspensión. Lo anterior
para determinar las circunstancias de la realización del siniestro y las
consecuencias del mismo.
3.3.3. Cobertura adicional de exención de pago de primas por Invalidez Total y Permanente (BIT)
Si estando en vigor esta cobertura y antes del aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el
Asegurado titular cumpla la edad de 60 años, el Asegurado titular se invalida total y permanentemente, MetLife
dejará de cobrar al Asegurado el pago de la prima de la cobertura básica por fallecimiento, y si se hubieran
contratado antes de que se presente la invalidez, la prima de las siguientes coberturas:
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios del Asegurado (GFT)

• Cobertura adicional de Garantía Escolar (GE)
• Cobertura adicional Conyugal (BACY)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Cónyuge (GFC)
• Cobertura Adicional Complementario (BAC)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Complementario (GFX)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH)
• Cobertura adicional de Cáncer del Asegurado Titular (CAT)
• Cobertura adicional de Cáncer del Complementario (CAC)
• Cobertura adicional de Accidentes Personales Complementario (APX)
• Cobertura adicional de Indemnización por Enfermedades Graves Complementario (EGX)
• Cobertura adicional de Cirugías Complementario (CRX)
• Cobertura adicional de Apoyo por Hospitalización Titular (PHT)
• Cobertura adicional de Apoyo por Hospitalización Complementario (PHX)
[[ 10
2 ]]
Esta cobertura no cubre la exención de pago de primas de cualquier otra cobertura o importe de prima adicional
que no se encuentre mencionado en el listado anterior.
En caso de que la póliza se encuentre en estado de exención de pago de primas, no podrán realizarse
movimientos posteriores de incrementos de sumas aseguradas o inclusión/renovación de coberturas
adicionales. De igual forma, no podrán realizarse retiros parciales de reserva ya que la vigencia del contrato
depende de la suficiencia de dicho fondo.
Documentación mínima requerida para la comprobación de la exención de pago de primas por invalidez total y
permanente:
Dictamen médico Elaborado por el médico especialista que precise conforme al expediente
clínico del Asegurado:
• Fecha en que se estableció el diagnóstico definitivo (criterios diagnósticos)
• Estudios, notas, valoraciones que ayudaron a sustentar estado invalidante
ejemplo: Valoraciones de médicos especialistas que le dieron seguimiento

(traumatología y ortopedia, rehabilitación, oncología, neurología,
neurocirugía, otorrinolaringología, medicina interna, nefrología,
reumatología, cardiología, alergología, angiología, cirugía general)
• Reporte de estudios: radiografías, ultrasonido, tomografía, resonancia

magnética, audiometría, electromiografía, reporte de histopatología,
PET/CT, tomografía de coherencia óptica, electrocardiograma,
ecocardiograma, prueba de esfuerzo, prueba y test psicológicos,
gamagrama óseo, fluorangiografía, campimetría, exámenes de
laboratorio, timpanometría, laringoscopia, potenciales evocados.
Historial clínico Con base en la norma NOM 004 deberá precisar todos los antecedentes
patológicos del Asegurado (crónico-degenerativos, traumáticos, quirúrgicos,
transfusionales, hospitalizaciones previas), con énfasis en fechas de
diagnóstico (día, mes y año), evolución y tratamiento de patologías.
Así como presencia de tabaquismo y alcoholismo (tiempo de evolución,
frecuencia e intensidad) y si es el caso fecha de suspensión. Lo anterior
para determinar las circunstancias de la realización del siniestro y las
consecuencias del mismo.
3.3.4. Cobertura adicional de Indemnización por Invalidez Total y Permanente (CII)
Si estando en vigor esta cobertura y antes del aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el
Asegurado titular cumpla la edad de 60 años, el Asegurado titular se invalida total y permanentemente, MetLife
pagará al propio Asegurado la Suma Asegurada contratada en esta cobertura.
3.3.5. Edades de aceptación para las coberturas por Invalidez Total y Permanente
3.3.6. Exclusiones aplicables a ambas coberturas por Invalidez Total y Permanente
Las coberturas de Invalidez Total y Permanente no cubren:
1. Estado de invalidez total y permanente originado por participar en:
a) Servicio Militar, actos de guerra, rebelión o insurrección.
[ 11 ]
b) Actos delictivos intencionales, en que participe directamente el Asegurado como
sujeto activo.
c) Mientras viaje como pasajero en algún vehículo no aéreo, operado regularmente

por una empresa de transportes públicos, sobre una ruta establecida
normalmente para servicio de pasajeros y sujeta a itinerarios regulares.
d) Carreras o pruebas de velocidad, resistencia o seguridad, en vehículos de

cualquier tipo.
2. Estado de Invalidez total y permanente por cualquier intento de suicidio o lesiones

o enfermedades provocadas por el Asegurado titular.
3. Estado de Invalidez originado por una enfermedad preexistente a la fecha de

la contratación de esta cobertura y/o al incrementar la Suma Asegurada de estas
coberturas y/o al incluir alguna cobertura que ampare esta cobertura.
3.3.7. Terminación de las coberturas por Invalidez Total y Permanente
• En el aniversario inmediato posterior de la póliza en que el Asegurado titular haya cumplido la edad
de 60 años.
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado titular
3.4. Coberturas por Accidente
3.4.1. Definición
Se entenderá por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y
violenta, independiente de la voluntad del Asegurado titular, que produzca lesiones corporales o la muerte del
Asegurado titular dentro de los noventa días siguientes a la fecha de haberse suscitado dicho evento. No se
considera accidente a las lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente o por culpa grave del
propio Asegurado titular.
Las coberturas que son descritas a continuación no pueden ser contratadas de forma simultánea.
3.4.2. Cobertura adicional por Muerte Accidental (CMA)
MetLife pagará por una sola vez a los beneficiarios correspondientes, la Suma Asegurada contratada para esta
cobertura si el Asegurado titular fallece en un accidente o a consecuencia de él, siempre que la muerte ocurra
dentro de los noventa días siguientes a la fecha del accidente y antes del aniversario de la póliza inmediato
posterior a la fecha en que el Asegurado cumpla la edad de 70 años.
3.4.3 Cobertura adicional de Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas (TIBA)
MetLife pagará por una sola vez al Asegurado titular o a sus beneficiarios, según sea el caso, la Suma
Asegurada contratada para esta cobertura si el Asegurado titular fallece en un accidente o a consecuencia
de él y/o sufre pérdidas orgánicas dentro los noventa días siguientes a la fecha del accidente y antes del
aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el Asegurado cumpla la edad de 70 años.
[[ 12
2 ]]
3.4.3.1. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento
Si el Asegurado titular fallece en un accidente o a consecuencia de este y si se encuentra dentro del plazo
del seguro MetLife pagará la Suma Asegurada contratada para esta cobertura.
3.4.3.2. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Pérdidas Orgánicas
Por la pérdida absoluta e irreparable de la vista en ambos ojos; o la pérdida de ambas manos; o la
pérdida de ambos pies; o la pérdida de una mano y un pie; o la pérdida de una mano y la vista de un ojo;
o la pérdida de un pie junto con la vista de un ojo, el pago será de la Suma Asegurada contratada para
esta cobertura.
Si el Asegurado sufre la pérdida de la vista de un ojo, o la pérdida de una mano, o de un pie; el pago será
de una cantidad igual a la mitad de la Suma Asegurada contratada para esta cobertura.
Tabla de indemnización por pérdidas orgánicas % de Suma Asegurada
Muerte del Asegurado Titular 100%
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100%
Una mano y un pie 100%
Una mano o un pie, junto con la vista de un ojo 100%
Una mano o un pie o la vista de un ojo 50%
Se entenderá por pérdida de una mano, su anquilosamiento o separación completa a nivel de la

articulación del puño o arriba de ella.
Se entenderá por pérdida de un pie, su anquilosamiento o separación completa a nivel de la articulación

del tobillo o arriba de ella.
Se entenderá por pérdida de la vista de un ojo, la pérdida absoluta e irreparable de la función de la vista
de ese ojo.
3.4.3.3. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento Colectivo
Si la muerte o las lesiones corporales que resultaren del accidente, fueran sufridas por el Asegurado
titular mientras viajare como pasajero en cualquier vehículo de servicio público, sobre una ruta establecida
normalmente para servicio de pasajeros y sujeto a itinerarios regulares, o mientras viajare como pasajero
en un ascensor que opere para servicio público con exclusión de los elevadores industriales o de minas; o
a causa de incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio público en el cual se encontrare el Asegurado
titular al iniciarse el incendio; se pagará una cantidad igual al doble
3.4.4. Pruebas requeridas en las coberturas por accidente
Al tramitarse la reclamación que a estas coberturas compete, el Asegurado titular o sus beneficiarios deberán
presentar:
Copia certificada de las actuaciones del Ministerio Público Necesarios para acreditar que se cumplan
las características que se marcan en la
definición de accidente, o que su realización
no esté considerada en las exclusiones
de estas mismas coberturas.
En caso de reclamación por pérdidas orgánicas MetLife tendrá el derecho solicitar se practiquen los exámenes
médicos que considere necesarios al Asegurado y estos serán cubiertos por MetLife, con el fin de acreditar la
procedencia del siniestro.
[ 13 ]
3.4.5. Edades de aceptación para las coberturas por accidente
3.4.6. Exclusiones de las coberturas por accidente
Estas coberturas por accidente no cubren:
1. Accidentes originados por participar en:
a) Servicio Militar, actos de guerra, rebelión, insurrección o riña siempre y

cuando el Asegurado sea el provocador.
b) Actos delictivos intencionales, en que participe directamente el Asegurado

como sujeto activo.
c) Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad, en vehículos de

cualquier tipo.
d) Viajes a bordo de una aeronave, excepto cuando viajara en un avión de

compañía comercial debidamente autorizada, en viaje de itinerario regular.
Salvo convenio expreso.
2. Los siguientes eventos:
a) La muerte o pérdida de miembros del Asegurado titular debida directamente,

a enfermedades de cualquier naturaleza.
b) Suicidio o cualquier intento de este, o mutilación voluntaria, aun cuando se

cometan en estado de enajenación mental.
c) Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza, excepto si se demuestra

que fue accidental.
d) Infecciones, con excepción de las que resulten de una lesión accidental.
e) Accidentes que se originen debido a que el Asegurado titular estaba bajo

la influencia de algún enervante, estimulante o similar, excepto si fueron
prescritos por un médico.
f) Accidentes que se originen por culpa grave del Asegurado titular, si de la

documentación presentada se desprende que ocurrieron a consecuencia de
encontrarse bajo los efectos del alcohol.
3.4.7. Terminación de las coberturas por accidente
[[ 14
2 ]]
• En el aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el Asegurado titular haya cumplido la
edad de 70 años.
• Esta cobertura se cancelará en la fecha en que MetLife efectúe el pago de la indemnización por
cualquiera de las coberturas de invalidez total y permanente.
3.5. Coberturas por Cáncer (CAT para titular y CAC para complementarios)
La cobertura podrá otorgarse al Asegurado titular de la póliza, y máximo a tres Asegurados complementarios.
3.5.1. Definiciones
3.5.1.1. Primera ocurrencia
Se define como tal, a la primera ocasión en que la persona experimenta las manifestaciones y/o es
diagnosticada del padecimiento de cáncer.
3.5.1.2. Cáncer con metástasis
Enfermedad caracterizada por un crecimiento descontrolado de células derivadas de tejidos normales

que forman un tumor maligno mediante la propagación de las células malignas desde el sitio de origen
hasta sitios distantes, o por propagación local desde los sistemas linfáticos o circulatorios, incluyendo
entre otras la enfermedad de Hodgkin, leucemias (excepto la leucemia linfocítica crónica) y el carcinoma
“in situ”
3.5.1.3. Cáncer “in situ”
Enfermedad crónica degenerativa, caracterizada por un crecimiento descontrolado de células derivadas

de tejidos normales que forman un tumor y que no presenta la propagación de las células malignas
desde el sitio de origen hasta sitios distantes.
3.5.1.4. TNM
Clasificación de cáncer desarrollada por el American Joint Commission on Cancer.
TNM emplea (T) para referenciar el tamaño, (N, ganglio en inglés) para referenciar el número de
ganglios linfáticos afectados y (M) para referenciar si hay metástasis a distancia.
Los médicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio clínico del cáncer:
• El sistema TNM es una herramienta o metodología que los médicos utilizan para describir el estadio
clínico.
• Este sistema utiliza tres criterios para juzgar el estadio del cáncer: el tumor primario mismo, los
ganglios linfáticos vecinos al tumor y si el tumor se ha diseminado al resto del cuerpo. Los resultados
se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona.
• El estadio es una forma común de describir el cáncer de manera que los médicos puedan de común
acuerdo planificar el mejor tratamiento.
3.5.1.5. Tumor
Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4) para describir la profundidad
con que el tumor primario ha penetrado las paredes del tejido. A continuación, se presenta información
específica sobre la penetración del tumor:
TX: No se puede evaluar el tumor primario.

T0: No hay evidencia de cáncer.
Tis: Se refiere al carcinoma “in situ”.
T1: El tumor ha invadido la submucosa.
T2: El tumor ha invadido la lámina muscular propia.
T3: El tumor ha crecido a través de la lámina muscular propia y en la subserosa.
[ 15 ]
T4: El tumor ha invadido otros órganos o ha causado una perforación.
Ganglio: La “N” en el sistema TNM corresponde a la abreviación para ganglio en inglés.
Los ganglios linfáticos son órganos minúsculos que ayudan a combatir infecciones, ya que forman parte
del sistema inmunológico del cuerpo. Existen ganglios linfáticos regionales y ganglios linfáticos distantes.
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales debido a la falta de información.
N0: No se detecta metástasis de ganglios linfáticos regionales (el cáncer no se ha diseminado a los
ganglios linfáticos regionales).
N1: Hay compromiso metastásico en uno, dos o tres ganglios linfáticos regionales.
N2: Hay compromiso metastásico en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a distancia: La letra “M” en el sistema TNM describe el cáncer diseminado a otras partes
delcuerpo.
MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia.

M0: La enfermedad no se ha metastatizado.
M1: Hay metástasis a distancia.
Combinación de estadios del cáncer: Una vez que se conocen las categorías TNM del paciente, esta
información se agrupa en un estadio por ejemplo:
Estadio 0: Se refiere al cáncer “in situ”.

Estadio I: El cáncer ha crecido a través de la mucosa invadiendo la capa muscular.
Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a través de la pared del tejido y posiblemente se ha diseminado
al tejido cercano. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio IIB: El cáncer se ha diseminado a través del tejido a los órganos cercanos. No se ha diseminado
a los ganglios linfáticos cercanos
Estadio IIIA: El cáncer ha crecido a través del revestimiento interno o en las capas musculares del tejido
y en uno, dos o tres ganglios linfáticos, pero no se ha diseminado hacia otras partes del cuerpo.
Estadio IIIB: El cáncer ha crecido a través de la pared del tejido a los órganos que lo rodean y en uno a
tres ganglios linfáticos, pero no se ha diseminado hacia otras partes del cuerpo.
Estadio IIIC: El cáncer (de cualquier tamaño) se ha diseminado a cuatro o más ganglios linfáticos, pero
no a otras partes distantes del cuerpo.
Estadio IV: El cáncer se ha metastatizado a partes distantes del cuerpo.
Recurrente: cáncer recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después del tratamiento.
3.5.2. Cobertura de Indemnización Parcial por Cáncer “in situ”.
MetLife pagará al Asegurado titular y/o complementario una indemnización equivalente al 25% de la Suma
Asegurada contratada para la indemnización total por cáncer, si durante la vigencia del contrato, al Asegurado
titular y/o complementario se le diagnostica la primera ocurrencia de alguno de los siguientes casos de cáncer,
que se enlistan a continuación:
• Carcinoma “in situ” clasificado como Tis N0M0, de la que se determina la necesidad médica de cirugía,
quimioterapia o radioterapia, de acuerdo al criterio que para este fin emite un médico certificado en la
especialidad del tipo de carcinoma involucrado
• Tumores malignos clasificados como T1N0M0 o mayores, los cuales se tratan solo por procedimientos de
endoscopía
• Melanomas malignos, clasificados como T1N0M0
3.5.2.1. Pruebas de indemnización parcial por cáncer “in situ”
El Asegurado deberá demostrar a MetLife la ocurrencia del evento que ampara esta cobertura, mediante
pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio, la evidencia de células malignas en material
histológico o citológico con invasión neoplásica de tejidos o estructuras adyacentes y/o diseminación a
distancia (metástasis) demostrada en cirugía, endoscopía, radiología u otro método de imagen, misma
que será presentada en un reporte patológico por un médico certificado por el consejo de la especialidad
como experto en la materia relativa al padecimiento cáncer.
[[ 16
2 ]]
Resumen clínico Elaborado por el médico especialista que precise con forme al
expediente clínico del Asegurado:
• Fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico, primer evento

de cáncer.
• Antecedentes personales patológicos.
• Clasificación o estadificación, evolución, estudios realizados,
tratamiento y pronóstico.
Historial Clínico Con base en la norma NOM 004 deberá precisar todos los
antecedentes patológicos del Asegurado (crónico-degenerativos,
traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, hospitalizaciones previas),
con énfasis en fechas de diagnóstico (día, mes y año), evolución y
tratamiento de patologías. Así como presencia de tabaquismo y
alcoholismo (tiempo de evolución, frecuencia e intensidad) y
si es el caso fecha de suspensión.
Tengan o no relación con padecimiento.
Estudios clínicos Deberá anexar los resultados radiológicos y/o de laboratorio que
sustenten el diagnóstico base de reclamación de alguno de los
padecimientos descritos en estas condiciones generales como:
marcadores tumorales, tomografía, ultrasonido,resonancia
magnética, estudios de Rx (radiografías, mastografías, etc.).
Estudio histopatológico Reporte elaborado por un médico certificado por el consejo de

la especialidad como experto en la materia relativa al padecimiento
cáncer con la descripción microscópica y macroscópica de tejido
(posterior a una biopsia o una cirugía), diagnostico, tamaño de
tumoración, márgenes del tumor (márgenes positivos o
negativos), nombre y firma del médico patólogo, dirección
del laboratorio y fecha de realización.
En su caso MetLife se reserva el derecho de confirmar el diagnóstico a través de un médico certificado

por el consejo de la especialidad como experto en la materia relativa al padecimiento cáncer,
específicamente nombrado por la compañía.
3.5.3. Cobertura de Indemnización total por Cáncer
Si durante la vigencia del contrato, un médico certificado en la espacialidad de oncología diagnostica al

Asegurado titular y/o complementario, que le implica la necesidad médica de cirugía mayor, radioterapia,
quimioterapia, por haber metástasis, MetLife pagará la Suma Asegurada contratada y señalada para esta
cobertura en la carátula de la póliza, con lo que termina la cobertura.
3.5.3.1. Pruebas para indemnización total por cáncer
El Asegurado titular deberá demostrar a MetLife la ocurrencia del evento que ampara esta cobertura,
mediante pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio, la evidencia de células malignas
en material histológico o citológico con invasión neoplásica de tejidos o estructuras adyacentes y/o
diseminación a distancia (metástasis) demostrada en cirugía, endoscopía, radiología u otro método de
imagen, misma que será mostrada en un reporte patológico por un médico certificado por el consejo de
la especialidad como experto en la materia relativa al padecimiento cáncer.
[ 17 ]
Resumen clínico Elaborado por el médico especialista que precise con forme al
expediente clínico del Asegurado:
• Fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico,

primer evento de cáncer.
• Antecedentes personales patológicos.
• Clasificación o estadificación, evolución, estudios realizados,

tratamiento y pronóstico.entación Requisitos
Historial clínico Con base en la norma NOM 004 deberá precisar todos los
antecedentes patológicos del Asegurado (crónico-degenerativos,
traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, hospitalizaciones previas),
con énfasis en fechas de diagnóstico (día, mes y año), evolución y
tratamiento de patologías. Así como presencia de tabaquismo y
alcoholismo (tiempo de evolución, frecuencia e intensidad) y
si es el caso fecha de suspensión.
Tengan o no relación con padecimiento.
Estudios clínicos Deberá anexar los resultados radiológicos y/o de laboratorio que
sustenten el diagnóstico base de reclamación de alguno de los
padecimientos descritos en estas condiciones generales como:
marcadores tumorales, tomografía, ultrasonido, resonancia
magnética, estudios de Rx (radiografías, mastografías, etc.).
Estudio histopatológico Reporte elaborado por un médico certificado por el consejo de

la especialidad como experto en la materia relativa al padecimiento
cáncer con la descripción microscópica y macroscópica de tejido
(posterior a una biopsia o una cirugía), diagnostico, tamaño de
tumoración, márgenes del tumor (márgenes positivos o negativos),
nombre y firma del médico patólogo, dirección del laboratorio
y fecha de realización.
En su caso MetLife se reserva el derecho de confirmar el diagnóstico a través de un médico certificado

por el consejo de la especialidad como experto en la materia relativa al padecimiento cáncer
específicamente nombrado por la compañía.
En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamación, éste podrá acudir
ante un arbitraje médico privado previo acuerdo entre ambas partes.
Las siguientes definiciones aplicarán para ambas coberturas de cáncer:
3.5.4. Periodo de espera de las coberturas de cáncer
Para el inicio de la cobertura se establece un periodo de espera de tres meses contados a partir de la fecha de
inicio de vigencia la presente póliza o endoso correspondiente.
3.5.5. Edades de aceptación para las coberturas de cáncer
Las edades de aceptación establecidas por MetLife para estas coberturas son de los 15 a los 65 años.
3.5.6. Beneficiarios para las coberturas de cáncer
Cuando se presente el evento relacionado a la cobertura de esta póliza y ocurriese el fallecimiento del
Asegurado titular y/o complementario, antes de la presentación de la reclamación para esta cobertura
adicional, la indemnización que llegara a proceder, se liquidará a:
[[ 18
2 ]]
• En caso de muerte del Asegurado titular a los beneficiarios designados en la cobertura de fallecimiento del
Asegurado titular, en los mismos términos y porcentajes ahí definidos.
• En caso de muerte del Asegurado complementario al Asegurado titular o en su caso a los beneficiarios
designados.
Siempre que se demuestre que fue imposible realizar la reclamación correspondiente en los términos y plazos
establecidos en las condiciones generales de este contrato y que dicho atraso no fue con el fin de evitar la
comprobación del evento
3.5.7. Exclusiones de las coberturas por cáncer
Esta cobertura no aplicará cuando la causa de dicho evento sea atribuible a:
• Cualquier tumor benigno, displasia, neoplasia inter o intraepitelial, o un

crecimiento pre-maligno dictaminado por el médico especialista como
diagnóstico final.
• Cualquier tumor papilar de la vejiga, clasificado como T1 a menor.
• Cualquier tumor papilar de la tiroides que sea clasificado como T1N0M0 o menor
a la etapa TNM.
• Cualquier tumor en presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH.
• Padecimientos y/o enfermedades preexistentes.
En adición a las exclusiones antes descritas, aplicarán las siguientes exclusiones

dependiendo del tipo de cobertura.
3.5.7.1. Exclusiones de la cobertura de indemnización parcial por cáncer “in situ”
• Cualquier melanoma “in situ” clasificado como Tis N0M0.
3.5.7.2. Exclusiones de la cobertura de indemnización total por cáncer
• Cualquier tipo de cáncer no-melanoma a menos que haya metástasis.
• Leucemia Crónica Linfocítica (CLL), menor que etapa III, tal como la definida
por clasificación RAI. Dicha clasificación es utilizada en el ámbito médico para
medir el grado de propagación de la Leucemia Crónica Linfocítica y considera
5 etapas:
Etapa 0. La cuenta de glóbulos blancos en sangre es demasiado alta y todas

las células muestran el mismo patrón químico en exámenes especiales. Los
ganglios linfáticos, el bazo y el hígado no se han agrandado y las cuentas de
glóbulos rojos y plaquetas son casi normales.
Etapa I. Linfocitosis (cuenta de linfocitos alta), ganglios linfáticos

agrandados. El bazo y el hígado no se han agrandado, las cuentas de
glóbulos rojos y plaquetas son casi normales.
[ 19 ]
Etapa II. Linfocitosis más bazo agrandado (y posiblemente hígado
agrandado), con o sin aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Las
cuentas de glóbulos rojos y de plaquetas son casi normales.
Etapa III. Linfocitosis más anemia (muy pocos glóbulos rojos), con o sin
agrandamiento de los ganglios linfáticos, bazo o hígado. La cuenta de
plaquetas es casi normal.
Etapa IV. Linfocitosis más trombocitopenia (muy pocos glóbulos rojos), con
o sin agrandamiento de los ganglios linfáticos, bazo o hígado.
• Cualquier condición que es referida a la cobertura de indemnización parcial

por cáncer “in situ”.
3.5.9. Terminación de las coberturas por cáncer
• Concluir la vigencia o la cancelación de la póliza de la cual forma parte la cobertura.
• La cancelación de la cobertura a solicitud del Asegurado titular.
• Al aniversario inmediato posterior de la póliza en el que el Asegurado titular y/o complementario cuente
con 70 años, terminará la cobertura del Asegurado que hubiese alcanzado la edad señalada
• Al efectuar MetLife el pago de la Suma Asegurada establecida para la cobertura terminará la cobertura
para el Asegurado titular y/o complementario cuyo siniestro fue pagado.
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado complementario, terminará la cobertura del Asegurado

complementario fallecido.
3.6. Otras coberturas adicionales
3.6.1. Cobertura adicional Accidentes Personales (APT para titular y APX para complementarios)
La cobertura podrá otorgarse al Asegurado titular de la póliza, y máximo a cuatro Asegurados

complementarios.
3.6.1.1.1. Pruebas de accidentes personales
Los resultados de los estudios clínicos y/o radiológicos practicados al Asegurado que sustente el
diagnóstico base de la reclamación de la cobertura, que se deban presentar, así como la nota de
urgencias de la unidad médica hospitalaria donde se haya recibido la atención.
Para determinar la procedencia de la reclamación por accidente personal, será necesario

que el Asegurado haya sido atendido en el área de urgencias hospitalarias. Y los siguientes
documentos:

Documento Especificaciones
Notas médicas •Tipo (público o privado), nombre y domicilio del

de urgencias hospital autorizado y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece.
• Razón y denominación social.
[[ 20
2 ]]
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Deberá elaborarla el médico y contener lo siguiente:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio,

signos vitales, motivo de la atención, antecedentes
personales patológicos, resumen clínico, exploración
física y estado mental (en caso de aplicar).

• Resultados de los estudios utilizados que confirmen
el diagnóstico y tratamientos que hayan sido
solicitados previamente.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.
Quemaduras
- Nota médica (urgencias y hospitalización) con

porcentaje en superficie corporal,
tratamiento otorgado.
Fracturas
- Nota de ingreso a urgencias de centro hospitalario

con diagnóstico final
Reporte de estudios imagenológicos

(radiografías de la región)
Herida
- Nota de ingreso a urgencias donde mencione

tamaño de la lesión y especifique tipo de suturas
(si traspasa las 4 capas de la piel) deberá
contener nombre y firma de médico quien
realice el reporte
Intoxicación Medicamentosa.
- Nota de ingreso a urgencias, especificando

tipo de ingesta y cantidad de fármaco
administrado, deberá hacer referencia de
signos y síntomas que presenta el Asegurado.
Nota de evolución, En los casos en que el paciente requiera

(elaborada por el médico interconsulta or médico especialista, deberá
cada vez que proporciona quedar por escrito y la deberá realizar el
atención al paciente) médico solicitante, así como la nota de interconsulta
que deberá realizar el
médico especialista.
• Nombre completo
• Cédula profesional
• Firma de quien lo elabora
• Fecha y hora de elaboración
[ 21 ]
Nota de egreso hospitalario Deberá indicar:
• Fecha de ingreso/egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales, (resumen de accidente)
• Resumen de evolución y estado actual
• Manejo durante la estancia hospitalaria
(procedimientos y/o tratamientos realizados)
• Plan de manejo y tratamiento
• Recomendaciones
• Pronóstico.
•Anexar los resultados de las pruebas clínicas,
radiológicas, histológicas y de laboratorio que
comprueben que la atención por accidente era
medicamente necesaria.
•Precisar los antecedentes personales patológicos

generales contenidos en la historia clínica del
expediente.
Reportes de estudios •Tipo, nombre y domicilio del hospital autorizado y

clínicos y/o gabinete en su caso, nombre de la institución a la
que pertenece.
•Razón y denominación social.
•Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente,
•Estudio solicitado
•Problema clínico en estudio, especificando
incidentes o accidentes
•Descripción de resultados e interpretación
por el médico tratante.
•Nombre completo
•Firma del médico
•Cédula profesional.
Toda la documentación deberá ser expedida por los médicos legalmente autorizados para ejercer
la profesión con la especialidad médica que sustenta.
Los documentos descritos se encuentran definidos en la Norma Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.
En caso de omitir alguno de los elementos, MetLife solicitará nuevamente el documento.
MetLife podrá solicitar los informes médicos, clínicos, radiológicos, histológicos y de laboratorio,
o cualquier aclaración relacionada con éstos, los cuales le permitirán determinar la procedencia
de la reclamación realizada, por cualquiera de los padecimientos cubiertos dentro de accidentes
personales.
3.6.1.1.2. Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione
lesiones corporales en el Asegurado que se requiera de atención médica.
Las lesiones corporales derivadas de un accidente que serán amparadas por la cobertura
adicional de Accidentes Personales (AP) son las siguientes, cada una de ellas en lo individual
para los efectos de esta cobertura se considerarán como evento:
[[ 22
2 ]]
3.6.1.1.3. Fractura
Interrupción parcial o total de la continuidad de una estructura ósea.
3.6.1.1.4. Quemadura
Lesión en piel y/o anexos (pelos, uñas, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas) por factores
externos, que conducen a su destrucción total o parcial. Los factores externos considerados son:
físicos (calor), sustancias químicas, radiación o electricidad.
Quedarán cubiertas las quemaduras por zona corporal.
La zona corporal se dividirá por regiones del cuerpo:
• Cabeza y cuello
• Extremidades superiores (brazos, antebrazos y manos)
• Extremidades inferiores (muslos, piernas y pies)
• Tronco (tórax y abdomen, tanto anterior como posterior)
• Región genital
En caso de quemaduras de segundo grado, aplicará cuando tengan una extensión mayor al
70% de la zona corporal y en caso de quemaduras de tercer grado aplicará cuando tenga una
extensión mayor al 20% de la zona corporal.
Para efectos de la presente cobertura se realizan las siguientes definiciones:
• Quemaduras de primer grado (superficiales). Las quemaduras de primer grado afectan

únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo,
doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo.
• Quemaduras de segundo grado (espesor parcial). Las quemaduras de segundo grado

involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de la quemadura se
ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.
• Quemaduras de tercer grado (espesor total). Las quemaduras de tercer grado destruyen la
epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca
o carbonizada. La zona afectada pierde sensibilidad.
3.6.1.1.5. Herida
Lesiones ocasionadas por factores externos que genere pérdida de continuidad y que requiera
sutura mayor a 5 cm. y que traspasen las siguientes 4 capas de la piel:
• Piel
• Músculo
• Tejido subcutáneo
• Tendones o nervios
3.6.1.1.6. Intoxicación
Reacción del organismo a la entrada de, o al contacto con cualquier sustancia tóxica que
ocasiona ataque al estado general de salud y/o la muerte.
3.6.1.2. Descripción de la cobertura de Accidentes Personales (AP)
Mediante esta cobertura, MetLife otorgará al Asegurado afectado el monto de indemnización

correspondiente de acuerdo al tipo de lesión ocurrida y al plan de cobertura contratado, siempre que el
accidente se haya presentado encontrándose la cobertura en vigor.
[ 23 ]
Monto de indemnización por accidente según plan de cobertura:
Monto de indemnización

Plan de cobertura
Lesiones por accidente
Nivel básico Nivel extra

Fractura $3,000 $5,000
Quemadura
Herida $2,000 $3,000

Intoxicación
Para efecto de la cobertura, las lesiones previamente descritas serán cubiertas siempre y cuando:
• Hayan sido atendidas en el área de urgencias de un centro hospitalario, ya sea público o privado.
• El Asegurado haya requerido de la atención médica en un plazo no mayor a 5 días posteriores a la

fecha de haber ocurrido el accidente.
• Que dicha reclamación se lleve a cabo dentro de los 30 días posteriores a la fecha del accidente.
• El Asegurado presente el soporte diagnóstico realizado para su confirmación.
La indemnización correspondiente en el accidente del Asegurado titular será pagada al mismo, en caso
de fallecimiento de éste se pagará a los beneficiarios designados por éste en la póliza del seguro. Para
la indemnización de un Asegurado complementario se pagará al mismo, en caso de que éste fallezca, se
pagará al Asegurado titular de la póliza, en caso de que fallezca simultáneamente el Asegurado titular y
el complementario, el pago de la indemnización se hará a los beneficiarios designados por el Asegurado
titular. Si el Asegurado complementario es menor de edad, la cobertura se pagará al Asegurado titular de
la póliza.
El Asegurado titular o complementario podrá reclamar hasta un máximo de 2 eventos por año cobertura,
por los cuales MetLife pagará hasta un máximo de 3,000 pesos por evento en el caso de haber
contratado el nivel de cobertura básico y de 5,000 pesos por evento en el caso de haber contratado el
nivel de cobertura extra.
Si en un evento se reclaman más de una cobertura, sólo se pagará una, la de mayor Suma Asegurada.
La cobertura no podrá ser adquirida por un mismo Asegurado más de una vez ya sea dentro de la misma
póliza o en una póliza diferente, como titular o como complementario.
Los eventos se volverán a generar de manera automática al cumplirse el aniversario de la cobertura.
3.6.1.3 Edades de aceptación de la cobertura de accidentes personales
Los límites de edad de aceptación establecidos por MetLife para esta cobertura son de 0 años como
mínimo y de 55 años como máximo. La edad de cancelación es a los 60 años.
3.6.1.4 Exclusiones de la cobertura de Accidentes Personales (AP)
Para efectos de esta cobertura, quedan excluidas:
• Lesiones preexistentes a la contratación del seguro.
• Intento de suicidio o lesión causada a sí mismo, ya sea en estado de cordura

o demencia.
[[ 24
2 ]]
• Lesiones por eventos ocurridos a consecuencia de riña o por actos
delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o
estando bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar que no
haya sido prescrito por un Médico.
• Lesiones que se originen por participación del Asegurado como sujeto

activo en eventos derivados a consecuencia de Servicio Militar de cualquier
clase, actos de guerra, terrorismo, insurrección, revolución o rebelión.
• Lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de viajar como ocupante

de algún automóvil, motocicleta o cualquier otro vehículo similar en
carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
• Lesiones derivadas por la práctica profesional de cualquier deporte.
• Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero,

mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves, que no pertenezcan a
una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio
del transporte regular de pasajeros.
• Intoxicaciones derivadas por el uso o adicción al alcohol, drogas,

estupefacientes y/o psicotrópicos.
• Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza, excepto si se demuestra

que fue accidental.
• Intoxicación por ingesta de alimentos.
• Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico,

incluidos tratamientos para corregir el acné.
• Quemaduras de primer grado.
• Quemaduras de segundo grado que tengan una extensión menor al 70% de

la zona corporal.
• Quemaduras de tercer grado con una extensión menor al 20% de la zona

corporal.
• Heridas en piel que no traspasen músculo, tejido subcutáneo, tendones o

nervios.
• Lesiones que se originen por culpa grave del Asegurado, si de la

documentación presentada se desprende que dichas lesiones ocurrieron a
consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol y/o drogas.
3.6.1.5. Terminación de la cobertura adicional Accidentes Personales (AP)
La cobertura adicional de Accidentes Personales terminará en los siguientes casos:
[ 25 ]
• En caso de invalidez total y permanente del Asegurado titular, la cobertura adicional de accidentes
personales será cancelada en el siguiente aniversario de la vigencia de dicha cobertura, única y
exclusivamente para el Asegurado titular; lo anterior por considerarse que dicho evento representa
una agravación del riesgo, misma que no se considera en la determinación de la tarifa.
• Cuando el Asegurado cumpla 60 años.
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado titular
• Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado complementario, terminará únicamente la cobertura del

Asegurado complementario fallecido.
3.6.2. Cobertura adicional de indemnización por Enfermedades Graves (EGT para titular y EGX para
complementarios)
La cobertura podrá otorgarse al Asegurado titular de la póliza, y máximo a tres Asegurados complementarios.
3.6.2.1.1 Periodo de espera
Es el lapso que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de
inicio de vigencia de la cobertura, para que la indemnización por diagnóstico de enfermedad
grave sea cubierta.
No serán cubiertos los padecimientos que, durante el periodo de espera, le hayan sido
declarados al Asegurado o que se compruebe la existencia de un expediente médico donde se
haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas
de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico practicado al
Asegurado.
3.6.2.1.2. Primera ocurrencia
Se referirá a la enfermedad que por primera vez se defina mediante un soporte médico en el
Asegurado
3.6.2.1.3. Soporte diagnóstico
Los resultados de los estudios clínicos, radiológicos y/o de laboratorio y gabinete practicados al
Asegurado que sustenten el diagnóstico base de reclamación de esta cobertura que para efecto
de la reclamación de esta se deben presentar, así como el dictamen emitido por un médico que
cuente con la especialidad médica en la enfermedad grave que se reclame, así como la historia
clínica.
3.6.2.1.4. Enfermedad grave
Para efecto de la presente cobertura, se considerará como enfermedad grave solo a cualquiera
de los siguientes padecimientos cuya primera ocurrencia se efectúe o diagnostique mediante
certificación médica y los estudios correspondientes dentro del periodo de cobertura.
3.6.2.2. Descripción de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
Si durante la vigencia de la cobertura al Asegurado le es diagnosticada alguna de las siguientes

enfermedades graves cubiertas no prexistentes, MetLife le pagará al beneficiario el monto especificado
en la carátula de la póliza, por una única ocasión, la Suma Asegurada para esta cobertura. Siempre y
cuando haya pasado el periodo de espera señalado para cada una de ellas:
[[ 26
2 ]]
Enfermedades cubiertas Descripción
Infarto agudo al miocardio Es la muerte de una parte del músculo

cardíaco como consecuencia de la interrupción súbita del
flujo adecuado de sangre a la zona respectiva.
Esta cobertura no cubre a personas que cuenten con

padecimientos o enfermedades cardiovasculares preexistentes
a la fecha de contratación o inclusión de esta cobertura adicional.
Procedimientos quirúrgicos Será la cirugía a tórax abierto para corregir obstrucciones arteriales
en el corazón mediante anastomosis (unión de elementos anatómicos) de la
arteria mamaria interna o hemoductos aorto-coronarios, en la
que la indicación quirúrgica se decide mediante una angiografía
coronaria.
Insuficiencia hepática crónica Se entenderá como insuficiencia hepática crónica; la incapacidad

del hígado para transformar los productos del metabolismo de la
ingesta de líquidos y alimentos, así como los desechos de la
sangre a un ritmo normal, y esto conduzca a una fase terminal
conocida como “Clase funcional Child Pugh C”.
Enfermedades Es cualquier incidente o accidente cerebro - vascular que produzca

cerebrovasculares secuelas neurológicas, y que incluya infarto del tejido cerebral,
hemorragia de un vaso intracraneal o embolización de fuente
extra-craneal, y que como consecuencia presente déficit
neurológico permanente.
Enfermedades Pulmonares Se caracteriza por obstrucción persistente al flujo aéreo por lo

Obstructivas Crónicas (EPOC) general progresiva y parcialmente reversible. Esta limitación
está asociada a una reacción inflamatoria pulmonar exagerada
frente a partículas o gases tóxicos y cuyo valor de Volumen de
Espiración Forzada (VEF1) sea igual o menor al 80% del predicho.
Insuficiencia Renal Crónica Es el estado de fallo renal terminal debido a disfunción crónica
irreversible de ambos riñones evidenciada por la necesidad
de diálisis o trasplante renal.
La tasa de filtración glomerular (capacidad del riñón de eliminar

sustancias) deberá ser igual o inferior a 15 mililitros por
minuto1,73 metros cuadrados (etapa 5 de la enfermedad
renal crónica).
SIDA Enfermedad del sistema inmunitario que constituye la etapa final

y avanzada de la infección crónica por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Trasplante de órganos vitales Es el procedimiento quirúrgico realizado por médico especializado

debidamente registrado ante el Centro Nacional de Trasplantes
estrictamente indispensable para la recepción de los siguientes
órganos completos, y realizado por hospital autorizado por el
referido Centro Nacional de Trasplantes:
• Corazón
• Uno o dos pulmones
• Riñón
• Hígado
[ 27 ]
Enfermedades cubiertas Descripción
Enfermedad de Alzheimer Es una enfermedad neurológica progresiva e irreversible que

afecta al cerebro, es la causa más común de demencia y se
caracteriza por la pérdida progresiva de la memoria y un
progresivo deterioro de las actividades básicas de la vida
diaria y cambios de conducta.
Enfermedad de Parkinson Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central

caracterizada por perdida neuronal que ocasiona la disminución
en la disponibilidad cerebral de neurotransmisores y que se
manifiesta como una desregulación en el control del movimiento.
Complicaciones de la diabetes
Es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de

predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza
por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta
al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Las complicaciones que se
cubren son las siguientes:
Complicaciones de la diabetes Descripción
Nefropatía diabética Se refiere al daño predominantemente de tipo glomerular, con

compromiso intersticial; frecuentemente se añade daño por
hipertensión arterial. La última etapa se traduce en fallo renal.
Etapa III. Nefropatía diabética incipiente: aparece la

microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina entre
20 y 200 _g/min que equivalen a 30-300 mg/24 h), el filtrado
glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa
comienza a descender. La microalbuminuria permite predecir
la nefropatía diabética, ésta se acompaña de retinopatía avanzada,
neuropatía, trastornos lipídicos, control glucémico más deficiente e
incremento del daño vascular, aunque la filtración glomerular está
todavía conservada.

Etapa IV. Nefropatía diabética manifiesta.
Se caracteriza por proteinuria persistente (excreción urinaria de
albúmina superior a 200 _g/min o 300 mg/ 24 h).
El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar
desde pocos años hasta 20.

Etapa V. Fallo renal.
Pie diabético Es la alteración clínica de origen preferentemente neuropático

e inducida por una situación de hiperglucemia mantenida, a la
que puede añadirse un proceso isquémico que, con
desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
Retinopatía diabética Es una complicación microvascular crónica específica de la

diabetes, que afecta los vasos de la retina.
Neuropatía diabética Se le llama neuropatía diabética a la neuropatía somática que

afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede
corresponder a un daño difuso (polineuropatía) o localizado
en un nervio (mononeuropatía).
[[ 28
2 ]]
3.6.2.3. Terminación de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
Esta cobertura adicional se cancelará cuando el Asegurado cumpla 60 años y los efectos de la
cancelación iniciarán en el aniversario inmediato posterior de la póliza.
3.6.2.4. Periodo de espera de la cobertura de indemnización enfermedades graves (EG)
El periodo de espera correspondiente a cada enfermedad grave cubierta es el siguiente:
Enfermedades cubiertas Periodo de espera
Infarto cardiaco agudo Sin periodo de espera

Procedimientos quirúrgicos en el corazón 6 meses
Insuficiencia hepática crónica 6 meses
Enfermedades cerebrovasculares 6 meses
Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas Sin periodo de espera
Insuficiencia Renal Crónica 12 meses
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) 48 meses
Trasplante de órganos vitales 6 meses
Enfermedad de Alzheimer Sin periodo de espera
Enfermedad de Parkinson Sin periodo de espera
Complicaciones de la diabetes 6 meses
Si se incluyen asegurados complementarios, éstos estarán sujetos a los periodos de espera establecidos
a partir del inicio de vigencia de la cobertura contratada para cada Asegurado de forma independiente.
3.6.2.5. Edades de aceptación de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
Las edades de aceptación para esta cobertura son de 18 a 55 años para el Asegurado titular y
asegurados complementarios.
3.6.2.6. Suma Asegurada de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
La Suma Asegurada que MetLife pagará por esta cobertura adicional es la que se indica en la carátula de
la póliza o endoso.
La Suma Asegurada para esta cobertura se pagará una sola vez en caso de diagnóstico de alguna
enfermedad grave cubierta.
La Suma Asegurada contratada para la cobertura adicional de Enfermedades Graves es independiente

de la cobertura básica.
3.6.2.7. Pruebas para la reclamación de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
Soporte Diagnóstico:
Los resultados de los estudios clínicos, radiológicos, de laboratorio y/o gabinete practicados al Asegurado
que sustenten el diagnóstico base de reclamación de esta cobertura se deben presentar, así como el
dictamen emitido por un médico que cuente con la especialidad médica dentro del campo de estudio de
la enfermedad grave diagnosticada que se reclame, así como la historia clínica y en su caso información
adicional que la Institución requiera.
Para determinar la procedencia de la reclamación por una enfermedad grave cubierta, será necesario
que:
• Se hayan generado los estudios médicos necesarios para acreditar la enfermedad grave en
cuestión.
• El Asegurado presente la certificación médica a MetLife, con la cual acredite la ocurrencia o

diagnóstico confirmado de la misma.
[ 29 ]
• En caso de trasplantes de órganos vitales, deberá presentarse el registro de certificación tanto
hospitalaria como del médico tratante otorgado por el Centro Nacional de Trasplantes.
MetLife podrá solicitar los informes médicos, clínicos, radiológicos, histológicos y de laboratorio, o
cualquier aclaración relacionada con éstos, los cuales le permitirán determinar la procedencia de la
reclamación realizada, por cualquiera de las enfermedades graves cubiertas.
Documentación mínima requerida para comprobación de diagnóstico:
Resumen clínico Elaborado por el médico especialista tratante, legalmente

autorizado para el ejercicio de su profesión y certificado por
el consejo de la especialidad correspondiente al campo de la
enfermedad grave tratada, que precise con forme al expediente
clínico del Asegurado: padecimiento actual, fecha en que se
estableció el diagnóstico definitivo (criterios diagnósticos),
tratamientos, evolución, pronóstico (Anexando la nota de
valoración de 1ra vez con dicha especialidad).
Estudios clínicos, radiológicos, Deberá anexar los resultados de los estudios clínicos,
de laboratorio y/o gabinete radiológicos, de laboratorio y/o gabinete practicados al Asegurado
que sustenten el diagnóstico base de reclamación de alguno de los
padecimientos descritos en estas condiciones generales.
Por ejemplo: exámenes de laboratorio (ELISA, Western blot,
Química sanguínea, enzimas cardiacas, etc.) y gabinete
(Ecocardiograma, tomografía, resonancia magnética,
ultrasonido, etc.). Así mismo deberá precisar los antecedentes
personales patológicos generales contenidos en la
historia clínica del expediente
Los documentos descritos se encuentran definidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012

del expediente clínico.
El Asegurado titular o complementario podrá reclamar sólo una enfermedad y sólo un evento, por el
monto total contratado.
3.6.2.8. Beneficiarios de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
La indemnización correspondiente de la cobertura del Asegurado titular será pagada al mismo

Asegurado. En caso de fallecimiento de éste a consecuencia de la enfermedad grave, se pagará a los
beneficiarios designados para tal efecto, en la cobertura básica de la póliza del seguro.
La indemnización correspondiente a la Enfermedad Grave del Asegurado complementario se pagará al

mismo Asegurado complementario.
En caso de que éste fallezca a consecuencia de la enfermedad grave, se hará a los beneficiarios
designados por el Asegurado complementario.
3.6.2.9. Exclusiones de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
• Enfermedades desarrolladas a consecuencia de riña cuando el Asegurado

sea el provocador o por su participación activa en alborotos populares.
[[ 30
2 ]]
• Enfermedades desarrolladas a consecuencia de intento de suicidio o lesión
causada a sí mismo, ya sea en estado de cordura o demencia.
• Enfermedades que sufra el Asegurado ocasionadas por culpa grave del

mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcóticos
o alucinógenos y/o bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado influya
en forma directa para la realización de la enfermedad.
• Trasplantes que sean procedimientos de investigación, o realizados por

un médico y hospital que no cuente con certificado emitido por el Centro
Nacional de Trasplantes.
• Enfermedades preexistentes.
• Padecimientos congénitos.
• Enfermedades surgidas por riesgos nucleares.
• Procedimientos de naturaleza preventiva intra-arteriales como la

angioplastía, la colocación de prótesis endovasculares tipo «stent» y
similares.
• Enfermedades a consecuencia de Accidentes que ocurran mientras el

Asegurado haga uso de motocicletas, motonetas u otros vehículos similares
de motor.
3.6.2.10. Terminación de la cobertura de indemnización Enfermedades Graves (EG)
• Al aniversario inmediato posterior de la póliza en el que el Asegurado titular y/o complementario

cuente con 60 años, terminará la cobertura del Asegurado que hubiese alcanzado la edad señalada
• Al efectuar MetLife el pago de la Suma Asegurada establecida para esta cobertura terminará la
cobertura para el Asegurado titular y/o complementario cuyo siniestro fue pagado.
• Si el Asegurado titular de la póliza se invalida total y permanentemente, la cobertura de

Enfermedades Graves del Asegurado titular se cancela al aniversario de la cobertura. Solo
permanecerán vigentes las coberturas adicionales de Enfermedades Graves de los asegurados
complementarios.
3.6.3. Cobertura adicional de Indemnización por Cirugías (CRT para titular y CRX para
complementarios)
La cobertura podrá otorgarse al Asegurado titular de la póliza, y máximo a tres asegurados complementarios.
[ 31 ]
3.6.3.1.1. Cirugía
Se considerará como “cirugía” al procedimiento quirúrgico médicamente necesario realizado

al Asegurado que consiste en extirpar, sustituir, corregir un defecto o lesión o efectuar una
modificación en un tejido u órgano dañado, con fines terapéuticos, mediante técnicas invasivas
realizadas por medio de un cirujano en un hospital autorizado, ya sea bajo anestesia local o
general, y que requiere necesariamente el uso de un quirófano.
3.6.3.1.2. Procedimiento quirúrgico médicamente necesario
Es aquel procedimiento indispensable para la atención de una enfermedad o padecimiento del

Asegurado y deberá ser indicado por un médico especializado.
3.6.3.1.3. Periodo de espera
Es el lapso que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de
inicio de vigencia de la cobertura, para que las cirugías sean cubiertas.
No serán cubiertas las cirugías por los padecimientos que, durante el periodo de espera, le hayan
sido declarados al Asegurado o que se compruebe la existencia de un expediente médico donde
se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas
de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico practicado al
Asegurado.
3.6.3.2. Descripción de la cobertura
Si durante la vigencia de la cobertura al Asegurado le es diagnosticada una enfermedad no preexistente y

es intervenido quirúrgicamente por una de las siguientes cirugías, MetLife pagará al beneficiario la Suma
Asegurada contratada para esta cobertura como ayuda económica por haber tenido una afectación a su
salud, siempre y cuando haya pasado el periodo de espera señalado para cada una de ellas.
Cirugías cubiertas Descripción quirúrgico cubierto: Procedimiento

Extirpación quirúrgica Técnica quirúrgica por medio de la cual Apendicectomía
del apéndice se extrae el apéndice cecal.

Corrección quirúrgica Cirugía mediante la cual se repara una Hernioplastia inguinal,
hernia (protrusión) de contenido intestinal Hernioplastia umbilical,
causada por un defecto de la pared Hernioplastia diafragmática,
abdominal (diafragmática, umbilical, Hernia femoral,
femoral, inguinal, post incisional) Hernia insicional,
así como la extracción quirúrgica de Discoidectomía.
disco vertebral herniado.
Extirpación quirúrgica Cirugía que consiste en la extracción de la Colecistectomía

vesícula biliar vía abdominal o laparoscópica.
Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extraen Amigdalotomía,

de las amígdalas y/o las amígdalas y/o adenoides. Adenoamigdalectomía,
adenoides Adenoidectomía

Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extraen cálculos Ureteroscopía con extracción
de cálculos urinarios urinarios por medio de un ureteroscopio o por de cálculos urinarios y
medio del paso de un instrumento médico Nefrolitotomía
especial a través de la piel hasta el riñón, lo
cual se hace para eliminar cálculos renales.
[[ 32
2 ]]
Cirugías cubiertas Descripción quirúrgico cubierto: Procedimiento
Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extraen las Hemorroidectomía

hemorroides hemorroides en aquellos pacientes que
tienen sintomatología de hemorroides
externas o internas grado III y IV.

Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extraen miomas. Miomectomía
de miomas del útero

Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extrae la mama Mastectomía
de glándula mamaria de manera parcial o completa.
Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extraen varicoceles. Varicocelectomía

de varicocele
Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extrae la totalidad Prostatectomía

de próstata o parte de la próstata.

Extirpación quirúrgica Cirugía que consiste en la extirpación de uno Orquiectomía
del testículo o los dos testículos.

Cirugía de cataratas Cirugía para extracción de cataratas por Facoemulsificación
medio de técnica quirúrgica microincisional.
Extirpación quirúrgica Cirugía mediante la cual se extrae la totalidad Hemicolectomía y

parcial o total de colon o parte del intestino grueso. Colectomía

3.6.3.3. Vigencia de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
Esta cobertura adicional se cancelará cuando el Asegurado cumpla 65 años.
3.6.3.4. Periodo de espera de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
El periodo de espera correspondiente a cada cirugía cubierta es el siguiente:
Cirugía cubierta Periodo de espera

1. Extirpación quirúrgica del apéndice No aplica
2. Corrección quirúrgica de hernias 24 meses
3. Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar 24 meses
4. Extirpación quirúrgica de las amígdalas y/o adenoides 24 meses
5. Extirpación quirúrgica de cálculos urinarios 24 meses
6. Extirpación quirúrgica de hemorroides 24 meses
7. Extirpación quirúrgica de miomas de útero 24 meses
8. Extirpación quirúrgica de glándula mamaria 24 meses
9. Extirpación quirúrgica de varicocele 24 meses
10. Extirpación quirúrgica de próstata 24 meses
11. Extirpación quirúrgica del testículo 24 meses
12. Cirugía de cataratas 12 meses
13. Extirpación quirúrgica parcial o total de colon 12 meses
Si se incluyen asegurados complementarios, éstos estarán sujetos a los periodos de espera establecidos
a partir del inicio de vigencia de la cobertura contratada para cada Asegurado de forma independiente.
[ 33 ]
3.6.3.5. Edades de aceptación de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
Las edades de aceptación para esta cobertura son de 18 a 60 años de edad para el Asegurado titular y
3.6.3.6. Suma Asegurada de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
La Suma Asegurada que MetLife pagará será la que se indique en la carátula de la póliza o endoso.
En caso de cirugías múltiples realizadas durante un mismo año póliza únicamente se liquidará el importe
de la Suma Asegurada correspondiente de una de ellas. Es decir, sólo se paga un evento al año.
La Suma Asegurada se reinstalará automáticamente en el aniversario de la cobertura.
3.6.3.7. Pruebas para la reclamación de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
Soporte Diagnóstico:
Los resultados de los estudios clínicos, radiológicos, de laboratorio y/o gabinete practicados al Asegurado
que sustenten el diagnóstico base de reclamación de esta cobertura se deben presentar, así como el
dictamen emitido por un médico que cuente con la especialidad de la cirugía realizada que se reclame,
así como la historia clínica y en su caso información adicional que la Institución requiera.
Para determinar la procedencia de la reclamación por una cirugía, será necesario que:
• Hayan sido atendidas en hospital legalmente autorizado.
• Se hayan generado los estudios necesarios para acreditar la necesidad de la cirugía.
• El Asegurado deberá presentar los estudios que acrediten la necesidad de la cirugía, la evidencia
de la realización de dicha cirugía y toda la documentación deberá ser expedida por los médicos
legalmente autorizados para ejercer la profesión con la especialidad médica que sustenta.
• El Asegurado presente la certificación médica a MetLife, con la cual acredite la cirugía.
MetLife podrá solicitar los informes médicos, clínicos, radiológicos, histológicos y de laboratorio, o
cualquier aclaración relacionada con éstos, los cuales le permitirán determinar la procedencia de la
reclamación realizada, por cualquiera de las cirugías cubiertas.
Documentación mínima requerida para comprobación de diagnóstico y procedimiento quirúrgico:
Nota prequirúrgica Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente al

Nota quirúrgica término de la cirugía, indicando la Unidad Hospitalaria de
Nota postquirúrgica Atención; así mismo deberá precisar:
• Diagnóstico preoperatorio, operación planeada
(sustento de indicación de la cirugía)
• Operación realizada
• Diagnóstico posoperatorio
• Descripción quirúrgica
• Hallazgos transoperatorios
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento transoperatorios
• Estado postquirúrgico inmediato
• Plan de manejo
• Pronóstico, indique si hubo envío de piezas
quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico, nombre completo y
firma del responsable de la cirugía.
[[ 34
2 ]]
Nota de egreso hospitalario Debe indicar:

• Fecha de ingreso/egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales (motivos de indicación de la cirugía)
• Resumen de evolución y estado actual
• Manejo durante la estancia hospitalaria (cirugía realizada)
• Plan de manejo y tratamiento, recomendaciones,
pronóstico. (Anexar la Nota de valoración de riesgo
quirúrgico).
• Deberá anexar los resultados de las pruebas clínicas,
radiológicas, histológicas y de laboratorio que comprueben
que la cirugía practicada era medicamente necesaria.
Así mismo deberá precisar los antecedentes personales
patológicos generales contenidos en la historia
clínica del expediente.
Estudios clínicos y/o radiológicos Exámenes que sustenten la necesidad de procedimiento

de laboratorio y gabinete quirúrgico, de laboratorio (sangre) y de gabinete (ultrasonido,
radiografía, resonancia magnética, tomografía, etc.).
Así como reporte histopatológico de pieza quirúrgica
- Descripción microscópica y macroscópica de tejido,
diagnostico, nombre y firma del médico patólogo,
dirección del laboratorio y fecha de realización.
Resumen clínico Emitido por un médico que cuente con la especialidad

quirúrgica (ginecología, cirujano, etc.), que debe contener:
inicio del padecimiento, diagnostico, antecedente personales
patológicos, evolución, estudios realizados, tratamiento
quirúrgico realizado y pronóstico de la cirugía realizada
que se reclame, así como la historia clínica con base en la
norma NOM 004 deberá precisar todos los antecedentes
patológicos del Asegurado (crónico-degenerativos,
traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, hospitalizaciones
previas), con énfasis en fechas de diagnóstico (día, mes y
año), evolución y tratamiento de patologías. Así como
presencia de tabaquismo y alcoholismo (tiempo de evolución,
frecuencia e intensidad) y si es el caso fecha de suspensión.
Tengan o no relación con el padecimiento.
Nota: Opcionalmente para correlacionar los antecedentes, puede anexar la nota de valoración de riesgo
quirúrgico realizada siempre previa a la cirugía.
Los documentos descritos se encuentran definidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012

del expediente clínico.
3.6.3.8. Beneficiarios de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
La indemnización correspondiente de la cobertura del Asegurado titular será pagada al mismo

Asegurado, en caso de fallecimiento de éste a consecuencia de la cirugía, se pagará a los beneficiarios
designados para tal efecto, en la cobertura básica de la póliza del seguro.
La indemnización correspondiente a las cirugías del Asegurado complementario se pagará al mismo

Asegurado complementario. En caso de que éste fallezca a consecuencia de la cirugía, la indemnización
que proceda se pagará al Asegurado titular, salvo que el Asegurado complementario haya designado
beneficiarios.
[ 35 ]
3.6.3.9. Exclusiones de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
• Cirugías a consecuencia de Servicio Militar, actos de guerra, rebelión,

insurrección o riña, siempre y cuando el Asegurado sea el provocador.
• Actos delictivos intencionales, en que participe directamente el “Asegurado”.
• Cirugías a consecuencia de intento de suicidio o autolesión aún y cuando se

cometan en estado de inconciencia o enajenación mental.
• Cirugías que sufra el Asegurado ocasionadas por culpa grave del mismo
a consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcóticos o
alucinógenos y/o bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado influya en
forma directa para la realización de la cirugía.
• Cirugías por enfermedades preexistentes.
• Cirugías surgidas por riesgos nucleares.
• Cirugías que no sean médicamente necesarias.
• Cirugías a consecuencia de accidentes que ocurran mientras el Asegurado

haga uso de motocicletas, motonetas u otros vehículos similares de motor.
3.6.3.10. Terminación de la cobertura adicional de Indemnización por Cirugía (CR)
• Al aniversario inmediato posterior de la póliza en el que el Asegurado titular y/o complementario

cuente con 65 años, terminará la cobertura del Asegurado que hubiese alcanzado la edad señalada.
• Si el Asegurado titular de la póliza se invalida total y permanentemente, la cobertura de Cirugías

del Asegurado titular se cancela al aniversario de la cobertura. Solo permanecerán vigentes las
coberturas adicionales de cirugías de los asegurados complementarios.
3.6.4 Cobertura de Apoyo por Hospitalización
Para efectos de esta cobertura se entenderá por hospitalización a la permanencia comprobable y justificada
del Asegurado en una clínica, hospital o sanatorio legalmente autorizado para la atención de un accidente o
enfermedad no preexistente. El periodo de hospitalización se considerará a partir del ingreso y concluirá con el
egreso que otorgue el médico tratante.
La cobertura podrá otorgarse al Asegurado titular de la póliza y máximo a tres asegurados complementarios.
3.6.4.1. Descripción de la cobertura
Si durante la vigencia de la cobertura el Asegurado requiere una hospitalización igual o mayor a 24

horas, MetLife indemnizará al Asegurado por un monto de mil pesos por cada día de hospitalización
con un máximo de 40 días por año cobertura, siempre y cuando se cumplan los periodos de espera y la
enfermedad o accidentes no se contemplen dentro de las exclusiones que más adelante se detallan.
[[ 36
2 ]]
En el caso de parto o cesárea y cuando la hospitalización sea igual o mayor a 24 horas MetLife
indemnizará al Asegurado por un monto fijo de dos mil pesos cada dos años cobertura. No serán
cubiertas hospitalizaciones a consecuencia de un aborto cualquiera que sea la causa que lo origina.
La cobertura no podrá ser adquirida por una misma persona más de una vez ya sea dentro de la misma
póliza o en una póliza diferente, como titular o como complementario.
3.6.4.1.1. Aborto
Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas
de gestación.
3.6.4.1.2. Periodos de espera
Para el caso de hospitalización a causa de un accidente no aplicará ningún período de espera.

Los periodos de espera para las enfermedades o padecimientos, en el caso de esta cobertura, se
describen a continuación:
Enfermedad o padecimiento Periodo de espera

Infarto cardiaco agudo Sin periodo de espera
Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas Sin periodo de espera
Enfermedad de Alzheimer Sin periodo de espera
Enfermedad de Parkinson Sin periodo de espera
Extirpación quirúrgica del apéndice Sin periodo de espera
Procedimientos quirúrgicos en el corazón 6 meses
Enfermedades terminales del hígado 6 meses
Enfermedades cerebrovasculares 6 meses
Trasplante de órganos vitales 6 meses
Complicaciones de la diabetes 6 meses
Parto o cesárea, complicaciones del embarazo 10 meses
Corrección quirúrgica de hernias 24 meses
Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar 24 meses
Extirpación quirúrgica de las amígdalas y/o adenoides 24 meses
Extirpación quirúrgica de cálculos urinarios 24 meses
Extirpación quirúrgica de hemorroides, fístulas,
fisuras anales o rectales o prolapso rectal 24 meses
Extirpación quirúrgica de miomas de útero 24 meses
Extirpación quirúrgica de glándula mamaria 24 meses
Extirpación quirúrgica de varicocele 24 meses
Extirpación quirúrgica de próstata 24 meses
Extirpación quirúrgica del testículo 24 meses
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) 48 meses
Todas las enfermedades o padecimientos que no se mencionan en la tabla anterior y que

adicionalmente, no se mencionen en la sección de exclusiones, estarán sujetos a un periodo de
espera de 12 meses.
Cada Asegurado complementario estará sujeto a los periodos de espera establecidos, a partir del
inicio de vigencia de su cobertura.
3.6.4.2. Edades de aceptación
Las edades de aceptación para esta cobertura son de 18 a 60 años para el Asegurado titular y
[ 37 ]
3.6.4.3. Requisitos para la reclamación
Las solicitudes de reclamación para el pago de esta cobertura deberán presentarse a MetLife dentro de
los 30 días naturales posteriores a la fecha de egreso (fecha de alta) del hospital.
Documentación requerida para la reclamación:
1. Nota de urgencias, nota de egreso o certificación hospitalaria que contenga resumen clínico
elaborado por el médico tratante, que precise conforme al expediente clínico del Asegurado:
• Fecha y hora de ingreso y egreso de la hospitalización.

• Motivo del ingreso.
• Fecha en que se estableció el diagnóstico definitivo (criterios diagnósticos).
• Tratamientos.
2. Pruebas
Deberá anexar los resultados de las pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio que
comprueben que la causa de hospitalización era medicamente necesaria. Así mismo deberá contener
historia clínica donde refieran antecedentes personales patológicos generales independientemente del
padecimiento actual conforme a la Norma Oficial Mexicana (NOM004) correspondiente.
Notas de procedimiento quirúrgico en caso de aplicar.
3.6.4.4. Pago de reclamaciones
La indemnización correspondiente de la cobertura de Apoyo por Hospitalización será pagada al mismo

Asegurado que haya sido hospitalizado.
En caso de fallecimiento del Asegurado titular, la indemnización se pagará a sus beneficiarios

designados para tal efecto en la cobertura básica de la póliza del seguro.
En caso de fallecimiento del Asegurado complementario, la indemnización que resulte procedente se

pagará al Asegurado titular de la póliza.
MetLife pagará la indemnización dentro de los 30 días naturales siguientes a que se presente la
documentación completa para acreditar la procedencia del pago.
3.6.4.5. Terminación de la cobertura de Apoyo por Hospitalización
La vigencia de la cobertura terminará en cualquiera de los siguientes casos:
• A la cancelación de la póliza de la cual forma parte esta cobertura.

• A la cancelación de esta cobertura a solicitud del Asegurado titular.
• Al aniversario inmediato posterior de la cobertura en el que el Asegurado titular y/o complementario
cuente con 65 años.
3.6.4.6. Exclusiones
• Cualquier hospitalización cuya duración haya sido menor a 24 horas.
• Cualquier hospitalización derivada de padecimientos y/o enfermedades

preexistentes.
• Cualquier hospitalización derivada de padecimientos y/o enfermedades para

las cuales no se haya cumplido el periodo de espera establecido.
• Hospitalización a consecuencia de aborto, así como sus complicaciones sin

importar cuál sea su causa.
[[ 38
2 ]]
• Hospitalización por enfermedades o accidentes que sufra el Asegurado
ocasionadas por culpa de él mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los
influjos de drogas, narcóticos o alucinógenos y/o bebidas alcohólicas, en los
cuales dicho estado influya en forma directa para la realización del evento.
• Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo.
• Hospitalizaciones derivadas de accidentes y/o enfermedades que sufra el

Asegurado a consecuencia de intento de suicidio o autolesión aún y cuando
se cometan en estado de inconciencia o enajenación mental.
• Hospitalización para la realización de estudios de diagnóstico, análisis,

radiografías, radioscopia o fisioterapia.
• Hospitalización a causa de padecimientos congénitos.
• Hospitalización por tratamientos médicos y/o quirúrgicos de naturaleza

experimental y/o de investigación o con fines preventivos.
• La hospitalización para fines de reposo o rehabilitación, así como consultas,

exámenes o tratamientos por enfermedades psiquiátricas, psicológicas o
cualquier tipo de enfermedad mental, curas de reposo, cuidado sanitario,
períodos de cuarentena o aislamiento.
• Hospitalización por tratamientos médico y/o quirúrgicos estéticos,

cosméticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos o cirugías
que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones
producidas por enfermedades.
• Hospitalización por cirugía ocular para vicios o defectos de refracción, tales

como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares,
así como las consecuencias que se deriven de ellos.
• Hospitalización a causa de esterilización y procedimientos anticonceptivos,

así como las consecuencias que se deriven de ellos. Tratamientos de la
fertilidad, impotencia y frigidez.
• Hospitalización a consecuencia de inhalación de gases o envenenamiento de
cualquier naturaleza, excepto si se demuestra que fue accidental.
• Hospitalización a consecuencia de intoxicación por ingesta de alimentos y

medicamentos.
• Hospitalización por esguinces.
• Hospitalización a consecuencia de picaduras de insectos o mordeduras de

animales ponzoñosos.
[ 39 ]
• Hospitalización a causa de lesiones que se originen por participación del
Asegurado como sujeto activo en eventos derivados a consecuencia de
servicio militar de cualquier clase, actos de guerra, terrorismo, insurrección,
revolución o rebelión.
• Hospitalización a consecuencia de lesiones por eventos ocurridos a

consecuencia de riña o por actos delictivos intencionales en que participe
directamente el Asegurado.
• Hospitalización surgida por riesgos nucleares.
• Hospitalización a consecuencia de lesiones que sufra el Asegurado a

consecuencia de viajar como ocupante de algún automóvil, motocicleta
o cualquier otro vehículo similar en carreras, pruebas o contiendas de
seguridad, resistencia o velocidad.
• Cualquier hospitalización originada por tratamientos de radioterapia,

inmunoterapia, quimioterapia, médium o isótopos.
• Hospitalización a consecuencia de la realización o participación en una

actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una agravación del riesgo.
• Hospitalización por lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como

piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves, que no
pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada
para el servicio del transporte regular de pasajeros.
• Hospitalización por By-pass gástrico o corrección de obesidad, sus

consecuencias y/o complicaciones.
• Tratamientos médicos proporcionados por personal sin cédula profesional

de médico o que los acredite como médicos legalmente autorizados para
realizar o proporcionar tratamiento médico y quirúrgico.
4. Apartado cuatro – Cláusulas particulares
4.1. Beneficios de reducción en la edad
4.1.1. Descuentos para mujeres
Este beneficio operará sólo si se indica en la carátula de la póliza. MetLife hace constar que, para efectos de
la determinación de primas de la asegurada titular, corresponde a una edad menor en tres años a la edad
declarada por la asegurada.
4.1.2. Descuentos para asegurados titulares
Este beneficio operará sólo si se indica en la carátula de la póliza. MetLife hace constar que, para efectos de
la determinación de primas de los asegurados titulares para las coberturas de fallecimiento, corresponde una
edad menor en dos años a la edad declarada por el Asegurado.
[[ 40
2 ]]
4.2. Costo del seguro
El costo del seguro por concepto de riesgo se determinará con la Suma Asegurada estipulada en la carátula de la
póliza y endosos correspondientes, con base en lo estipulado en el registro del producto ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas.
Para los efectos de esta póliza, el costo del seguro está compuesto por:
• El de la Suma Asegurada por fallecimiento, más
• El de la o las coberturas adicionales contratadas si las hubiere, más
• El inherente a la operación del seguro.
4.3. Fondo de reserva
Todos los pagos de prima que se reciban, incluidos los de las coberturas adicionales que se contraten, menos
el costo del seguro, se aplicarán para constituir e incrementar una reserva única que se denominará fondo de
reserva. Así mismo, este fondo de reserva se incrementará con los intereses acreditables que correspondan.
El fondo de reserva opera de la siguiente forma: se tomará la reserva anterior acreditando los intereses más
el monto de primas pagadas menos los costos del seguro y en su caso los retiros parciales efectuados por el
Asegurado.
4.4. Aplicación del fondo de reserva
MetLife acreditará intereses al fondo de reserva que resulte, basándose en valores autorizados, que permitan
obtener el mayor rendimiento posible, dentro de la máxima seguridad, pero también con la liquidez necesaria.
El fondo de reserva constituido, incluyendo el interés acreditado generado por este plan, se aplicará:
Como importe adicional a la Suma Asegurada estipulada en la carátula de la póliza. La indemnización que se
pague a los beneficiarios será el importe de la Suma Asegurada que se indique en la carátula de la póliza más el
importe del fondo de reserva.
4.5. Retiros del fondo de reserva
Con anterioridad a la terminación de vigencia de la póliza, el Asegurado podrá solicitar:
• El retiro total de su fondo de reserva, dejando de estar en vigor el presente contrato, a partir de la fecha de
retiro de dicho fondo
• El retiro parcial de su fondo de reserva, considerando que la vigencia del contrato depende de la suficiencia
de dicho fondo
En cualquier caso, MetLife deducirá de la liquidación que corresponda el importe de los gastos en que hubiere
incurrido.
El importe máximo de retiro parcial del fondo de reserva está determinado por las políticas operativas de MetLife.
4.6. Detalle de movimientos
En cada aniversario de la póliza, el Asegurado podrá solicitar un detalle de movimientos del fondo de reserva a
MetLife, donde se le indicarán todos los movimientos operados en el año precedente, así como el saldo de su
fondo de reserva.

El Asegurado dispone de treinta días naturales después de recibir el detalle de movimientos, para solicitar
cualquier rectificación en dicho documento. Transcurrido tal plazo se considerará aceptada la información.
[ 41 ]
4.7. Suma Asegurada por fallecimiento
MetLife pagará el importe de la Suma Asegurada por fallecimiento establecida en la carátula de esta póliza, el de
los incrementos aceptados por la aseguradora previamente a la muerte del Asegurado, más el importe que resulte
de acuerdo a lo señalado por la cláusula de aplicación del fondo de reserva, menos cualquier costo del seguro que
no haya sido cubierto, dentro del plazo de 30 días siguientes a que MetLife reciba las pruebas del fallecimiento.
En caso de supervivencia del Asegurado titular al término del plazo del seguro contratado y la póliza se encuentre
vigente, MetLife pagará al Asegurado el Fondo de reserva.
4.8. Liquidación de gastos funerarios
Para las coberturas de gastos funerarios, se podrá hacer la reclamación de pago con la sola presentación del
acta de defunción, salvo restricción legal en contrario, MetLife pagará a los beneficiarios designados la Suma
Asegurada contratada para esta cobertura.
No obstante, cuando no se cuente con el acta de defunción y mediante la presentación del certificado de
defunción debidamente requisitado, salvo restricción legal en contrario, MetLife podrá anticipar, a los beneficiarios
designados, el pago de 40% de la Suma Asegurada contratada para esta cobertura y el 60% restante podrá
reclamar con la presentación del acta de defunción.
4.8.1. Opciones de liquidación para la cobertura de Gastos Funerarios
Aplicable únicamente a la cobertura de Gastos Funerarios titular (GFA), Gastos Funerarios Cónyuge (GFC),
Gastos Funerarios Hijos (GFH) y Gastos Funerarios Complementario (GFX).
Habiendo ocurrido el fallecimiento del Asegurado dentro del periodo de vigencia de la póliza, la reclamación
correspondiente a la cobertura de gastos funerarios podrá realizarse de acuerdo a cualquiera de las siguientes
opciones:
4.8.1.1. Servicio de asistencia funeraria
La Suma Asegurada contratada para la cobertura de Gastos funerarios y que se presenta en la carátula
de la póliza, se aplicará en primera instancia para realizar el pago del servicio de asistencia funeraria
cuando el mismo sea solicitado.
El servicio de asistencia funeraria se prestará a través del proveedor que MetLife tenga convenido al
momento de ocurrir el evento. Cuando el servicio de asistencia funeraria sea solicitado, MetLife pagará
el monto del gasto total del evento directamente al proveedor y reducirá en la parte correspondiente la
Suma Asegurada de la cobertura de Gastos Funerarios.
Si al momento de hacer uso de la asistencia funeraria, los beneficiarios deciden realizar modificaciones
al paquete de servicios funerarios convenido con el proveedor y esta modificación afecta el costo del
servicio, MetLife responderá únicamente por lo convenido con el proveedor, quedando a cargo de los
beneficiarios el pago de cualquier excedente que corresponda al gasto del evento.
Si la Suma Asegurada contratada para la cobertura de Gastos Funerarios es superior al monto del gasto
total del evento, el remanente será pagado a los beneficiarios designados de acuerdo con los porcentajes
establecidos en la designación de beneficiarios.
Por tratarse de una necesidad apremiante, el servicio de asistencia funeraria otorgado no implica
la aceptación ni procedencia del siniestro, ya que estas se encuentran sujetas a la valoración
correspondiente de la documentación completa al presentarse la reclamación de la cobertura de vida;
para ello se sujetará a la investigación y el procedimiento legal que corresponda a fin de determinar la
procedencia del siniestro por fallecimiento. En caso de que el siniestro sea improcedente MetLife se
reserva el derecho de acción correspondiente.
Al encontrarse el costo del servicio de asistencia funeraria sujeto a fluctuaciones comerciales y

actualizaciones sin previo aviso, el servicio estará sujeto a que la Suma Asegurada contratada para la
cobertura de Gastos Funerarios sea suficiente para cubrir el costo del servicio de asistencia funeraria al
momento de la reclamación.
[[ 42
2 ]]
En caso de no utilizar el servicio de asistencia funeraria, o en el caso de que el servicio no sea
autorizado, por ser insuficiente el monto de la Suma Asegurada de la cobertura de Gastos Funerarios, los
beneficiarios deberán proceder a realizar la reclamación del pago de la Suma Asegurada correspondiente
a la cobertura de Gastos Funerarios de acuerdo a como se establece en el siguiente inciso.
Los servicios de Asistencia funeraria que el proveedor podrá proporcionar son los siguientes:
Para Inhumación
• Asesoría y coordinación vía telefónica.

• Recolección del cuerpo
• Servicio de embalsamado
• Arreglo estético del cuerpo
• Sala de velación
El servicio también puede otorgarse a domicilio, sin costo adicional

• Ataúd metálico
• Gestión de tramites
• Traslado en carroza para inhumación
• Asesoría jurídica testamentaria vía telefónica
• Servicio de tanatología
En área metropolitana es en directo, para el interior de la republica la consulta telefónica
Para cremación
•Asesoría y coordinación vía telefónica.

• Recolección del cuerpo
• Ataúd para velación
• Arreglo estético del cuerpo
• Sala de velación
• El servicio también puede otorgarse a domicilio, sin costo adicional

• Servicio de cremación
• Una urna
• Gestión de tramites
• Asesoría jurídica testamentaria vía telefónica
• Servicio de tanatología
En área metropolitana es en directo, para el interior de la republica la consulta telefónica
4.8.1.2. Pago de la Suma Asegurada
De ser requerido así por los beneficiarios y tomando esta opción de pago, el pago de la Suma Asegurada
para la presente cobertura se efectuará una vez que se realice la reclamación correspondiente en las
oficinas de MetLife o de sus representantes para tales efectos y se presente la documentación completa
para la reclamación de pago de la Suma Asegurada. El monto de la Suma Asegurada se establece en
la carátula de la póliza y MetLife pagará directamente a los beneficiarios designados la Suma Asegurada
de la cobertura de Gastos Funerarios de acuerdo con los porcentajes establecidos en la designación de
beneficiarios.
5. Apartado cinco – Cláusulas generales
5.1. Contrato de seguro
Esta póliza y sus endosos, la solicitud de seguro y sus anexos, así como los recibos de pago de primas,
constituyen prueba de este contrato celebrado entre MetLife y el Asegurado, que sólo podrá ser modificado
mediante consentimiento previo de las partes contratantes y haciéndose constar por escrito mediante endosos
registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
[ 43 ]
5.2. Moneda
Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Asegurado o MetLife, se efectuarán en Moneda
Nacional, ajustándose a las disposiciones de la Ley Monetaria vigentes a la fecha de pago.
5.3. Fecha de inicio de vigencia
Se encuentra señalada en la carátula de la póliza y será la fecha a partir de la cual entrará en vigor las coberturas
contratadas.
5.4. Vigencia del seguro
Es la duración de la póliza, la cual está estipulada en la carátula de la póliza o en los endosos contratados.
La póliza permanecerá en vigor mientras se cumpla con el plan de pago de primas estipulado y el importe del
Fondo de reserva no se agote.
5.5. Terminación del seguro
La póliza cesará en sus efectos 30 días naturales después de que el fondo de reserva no haya sido suficiente para
cubrir el importe del costo del seguro correspondiente a un mes.
5.6. Cancelación del seguro
El contrato terminará sin obligación posterior para MetLife por cualquiera de las siguientes causas:
A petición del Contratante y/o Asegurado: El Contratante y/o Asegurado podrán solicitar la cancelación o
terminación anticipada del contrato en cualquier momento, previa solicitud por escrito presentada en las oficinas de
MetLife o su representante para tales efectos, para ello el Asegurado titular deberá identificarse con identificación
oficial.
La cancelación causará efecto a partir de la fecha en que la solicitud sea recibida en las oficinas de MetLife, o
a partir de la fecha solicitada en el documento respectivo, la que sea posterior. Y MetLife emitirá el documento
correspondiente.
En caso de que el Contratante y/o Asegurado decidan dar por terminado el presente contrato en forma anticipada,
MetLife devolverá a quién haya cubierto la prima neta y en su caso a la proporción correspondiente, la prima neta
no devengada calculada en días exactos sin incluir derechos de póliza y las cantidades que constituyen el fondo
de reserva, dichas cantidades serán entregadas en un plazo máximo de 30 días posteriores a su solicitud.
5.7. Rehabilitación
Mediante presentación de pruebas de asegurabilidad a MetLife, el Contratante podrá dentro de los 365 días
naturales posteriores a la fecha de cancelación de su póliza, solicitar la rehabilitación del contrato de seguro, si
éste hubiera cesado en sus efectos por falta de pago de primas.
En caso de que MetLife acepte la rehabilitación de este contrato de seguro deberá notificarlo por escrito al
Asegurado titular, indicándole si es el caso, la cantidad necesaria que por concepto de primas o intereses deberá
pagar para restablecer su seguro.
5.8. Pago de primas
Para efectos de este contrato, las primas serán las señaladas en el apartado 2.16. Prima, artículo. 40 de la Ley
Sobre el Contrato de Seguro
“Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pago en parcialidades, dentro
del término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese
plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales siguientes a
la fecha de su vencimiento.
Salvo pacto en contrario, el término previsto en el párrafo anterior no será aplicable a los seguros obligatorios a
que hace referencia el artículo 150 Bis de esta Ley”.
[[ 44
2 ]]
El Asegurado debe pagar la prima de cada cobertura contratada a partir de la fecha de inicio de vigencia y en los
plazos de pago estipulados.
El plan de pago de primas estipulado en la presente póliza es suficiente para garantizar las Sumas Aseguradas de
las coberturas amparadas establecidos en la carátula, con base en la edad declarada y la clasificación de riesgo
del Asegurado, siempre que se cumpla con dicho plan de pago y no se hayan realizado retiros parciales del fondo
de reserva.
Las primas estipuladas se pagarán con la periodicidad convenida entre MetLife y el contratante. En todo caso,
si se deja de hacer el pago de la prima, se aplicará lo establecido por las cláusulas “vigencia del seguro” y
“terminación del seguro”.
En caso de que se convenga el pago de las primas por conducto de la dependencia, entidad o empresa en que
preste sus servicios el Asegurado, con cargo a su salario, se considerarán pagadas en la fecha en que dicha prima
ingrese a MetLife.
El recibo, cargo o deducción que aparezca en el respectivo recibo de nómina será el documento para acreditar el
pago de la prima.
Si por la mecánica de administración de pagos convenida se opta por cargo a cuenta bancaria, el estado de
cuenta donde aparezca el cargo de primas será prueba suficiente del pago de esta.
En el evento de que no se inicie o se suspenda por cualquier motivo dicha facilidad de pago, el Asegurado tendrá
la obligación de cubrir la prima directamente a MetLife.
5.9. Periodicidad de pago
El Asegurado puede optar por liquidar la prima anual de manera fraccionada, ya sea con periodicidad mensual,
trimestral o semestral. Si el Asegurado opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones deberán ser por
periodos de igual duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada periodo pactado, aplicándose la
tasa de financiamiento por pago fraccionado pactada entre el Asegurado y MetLife en la fecha de la celebración
del contrato.
En caso de que el Asegurado optare por liquidar sus primas mediante descuentos en su nómina, tendrá la
obligación de verificar que el descuento se encuentra incluido en sus recibos de pago, en caso de que no aparezca
deberá comunicarlo por escrito, dentro de los siguientes 15 días naturales.
5.10. Omisiones o inexactas declaraciones
El Asegurado está obligado a declarar por escrito a MetLife, todos los hechos importantes indicados en la solicitud,
examen médico y cuestionarios adicionales, para la apreciación del riesgo, que puedan influir en las condiciones
convenidas, tal como las conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o
inexacta declaración de tales hechos facultará a MetLife para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no hayan influido en la realización del siniestro.
5.11. Indisputabilidad
Este contrato de seguro será indisputable después de haber transcurrido un lapso de dos años contados a partir
de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o de su última rehabilitación, durante el cual MetLife se reserva el
derecho de investigar la presencia de omisiones o inexactas declaraciones en la celebración del contrato de
seguro respectivo, por lo que transcurrido dicho plazo MetLife renuncia al derecho que le confiere la Ley Sobre el
Contrato de Seguro para rescindir el contrato por omisiones o inexactas declaraciones en que hubiere incurrido el
Asegurado.
Así mismo, si con posterioridad al inicio de vigencia de la póliza o de su última rehabilitación el Asegurado
presenta pruebas de asegurabilidad para cualquier incremento de Suma Asegurada, dicho incremento será
indisputable después de transcurridos los primeros dos años contados a partir de la fecha de su contratación,
aplicándose lo mencionado en el párrafo anterior.
[ 45 ]
5.12. Modificaciones y notificaciones
El Contratante deberá solicitar por escrito cualquier modificación a su póliza y sólo tendrán validez las
modificaciones pactadas expresamente entre ambas partes (Contratante y MetLife), y que consten por escrito
en la póliza, o mediante endosos a la misma registrados previamente ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por MetLife carecen de facultades
para hacer modificaciones o concesiones.
En los términos del artículo 26 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, a continuación, se transcribe el artículo 25
de esta Ley:
“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la
rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este
plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones”.
5.13. Cambio de condiciones
En cualquier momento, dentro de la vigencia de la póliza, el Asegurado podrá solicitar la modificación de:
• La forma de pago de las primas
• El importe de las primas
• La Suma Asegurada
• El plazo del seguro
• Coberturas adicionales contratados
En cualquier caso, se establecerá un nuevo plan de pago de primas.
Los incrementos en la Suma Asegurada, que no estén previstos de manera automática, al igual que la contratación
de coberturas adicionales, estarán sujetos a que el Asegurado presente pruebas de asegurabilidad a satisfacción
de MetLife.
5.14. Actualización de la operación del seguro
La operación del presente seguro atenderá en todo momento las disposiciones legales vigentes, por lo que los
términos contratados se sujetarán automáticamente a los cambios de la Ley o normatividad que apliquen al
seguro.
5.15. Carencia de restricciones
Este contrato no se afectará por razones de cambio de residencia, viajes y estilo de vida del Asegurado,
posteriores a la contratación de la póliza, en lo que se refiere a las coberturas por fallecimiento correspondientes a:
• Cobertura Básica por Fallecimiento (BAS)
• Cobertura adicional de Pago por Fallecimiento Temprano (PFT)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios del Asegurado (GFA)
• Cobertura adicional de Pago Anticipado por Enfermedad en Fase Terminal (ET)
• Cobertura adicional de Garantía Escolar (GE)
• Cobertura Adicional Conyugal (BACY)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Cónyuge (GFC)
• Cobertura Adicional Complementario (BAC)
[[ 46
2 ]]
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH)
• Cobertura adicional de Gastos Funerarios Complementario (GFX)
5.16. Cambio de ocupación
Si posterior a la contratación y durante la vigencia del seguro el Asegurado cambia de ocupación, inicia la práctica
profesional de algún deporte, es decir cuando se reciba una remuneración económica o en especie por la práctica
de algún deporte o realiza una ocupación adicional a la señalada en la contratación, el Contratante o Asegurado
deberá notificar por escrito a MetLife durante los 30 (treinta) días naturales siguientes de haberse efectuado dicho
cambio.
MetLife evaluará si el cambio de ocupación notificado afecta el riesgo pactado y, en caso de ser procedente
modificará las condiciones inicialmente pactadas, lo cual se notificará al Asegurado.
Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, MetLife notificará la rescisión
del contrato de seguro y los efectos del seguro cesarán quince días después de la fecha en que comunique su
resolución al Asegurado. (artículos 52 y 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Si dicha agravación no tiene influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones, aun y cuando
no se realice la notificación antes señalada, MetLife no podrá aplicar lo establecido en el párrafo anterior. (Articulo
55 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las primas anticipadas. (artículo
60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
5.17. Edad
Para efectos de este contrato, se considera como edad del Asegurado la que haya alcanzado en su aniversario
inmediato anterior a la fecha de inicio de vigencia. La fecha de nacimiento del Asegurado deberá comprobarse
legalmente antes o después de su fallecimiento una sola vez cuando MetLife lo solicite y hará constar ya sea en la
póliza o en cualquier otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.
Los límites de admisión fijados por MetLife son de 15 años como mínimo y de 80 como máximo.
Es motivo de rescisión automática del contrato de seguro, que la edad real del Asegurado a la fecha de
celebración del contrato se encuentre fuera de los límites de admisión, reduciéndose la obligación de MetLife a
pagar el fondo de reserva disponible a la fecha de terminación del seguro.
De acuerdo al artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Artículo 172.- Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la
empresa aseguradora, se aplicarán las siguientes reglas:
I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que
correspondería por la edad real, la obligación de la empresa aseguradora se reducirá en la proporción que
exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato;
II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la
indicación sobre la edad del Asegurado tendrá derecho a repetir lo que hubiera pagado de más conforme al
cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que
la correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva
existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración
del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad, y
IV. Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la
solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la empresa aseguradora estará
obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la
edad real.
[ 47 ]
Para los cálculos que exige el presente artículo se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la
celebración del contrato.
5.18. Suicidio
En caso de suicidio del Asegurado dentro de los dos primeros años de la celebración de este contrato o de su
última rehabilitación, la obligación de MetLife se limitará al reembolso del fondo de reserva, disponible en la fecha
de fallecimiento.
Cualquier incremento en la Suma Asegurada o en las coberturas incluidas, convenido con posterioridad a la fecha
de su celebración será nulo en caso de suicidio del Asegurado, antes de cumplirse dos años de la fecha en que
fue aceptado tal incremento o inclusión de coberturas por MetLife, limitándose la obligación de ésta al reembolso
de la parte del fondo de reserva correspondiente a dicho incremento o inclusión de coberturas.
5.19. Indemnizaciones
Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario, en su caso, tengan conocimiento de la realización del siniestro y
del beneficio generado a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de MetLife.
El Asegurado o el beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito,
salvo caso fortuito y de fuerza mayor, debiendo dar el aviso en cuanto cese uno u otro.
MetLife quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el Asegurado o el beneficiario omiten el aviso
inmediato con la intención de impedir que se comprueben con oportunidad las circunstancias del siniestro.
MetLife tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos
relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las
consecuencias del mismo. En caso de requerirlo, MetLife se reserva el derecho de solicitar documentación e
información adicional de acuerdo a lo ordenado por el artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
De conformidad con el artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, MetLife cubrirá la indemnización
correspondiente dentro del plazo de treinta días, contados a partir de que MetLife reciba la documentación e
información completa que acrediten la realización del siniestro. En consecuencia, mientras no se proporcione
la documentación e información solicitada, MetLife no tendrá la obligación de cubrir la Suma Asegurada
correspondiente.
Las obligaciones de MetLife quedarán concluidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los
representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no
le remitan en tiempo la documentación que para este fin solicite MetLife.
El reclamante podrá optar en caso de que le sea notificada la improcedencia de su reclamación por parte de
MetLife, en acudir ante un arbitraje privado previo acuerdo entre ambas partes.
5.20. Indemnización por mora
En caso de mora, MetLife deberá pagar al Asegurado o beneficiario una indemnización de conformidad con lo
establecido en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
5.21. Deducciones
Cualquier adeudo derivado de esta póliza, será deducido de la liquidación que proceda de acuerdo al artículo 33
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
5.22. Beneficiarios
El Asegurado podrá hacer designación de beneficiarios mediante notificación por escrito a MetLife. En el supuesto
de que la notificación de que se trata, no se reciba oportunamente y MetLife pague el importe del seguro al último
beneficiario de que haya tenido conocimiento, quedando liberada de sus obligaciones si paga con base en la
designación de beneficiarios más reciente, realizada conforme a estas condiciones.
[[ 48
2 ]]
El Asegurado, aún en el caso de que haya designado en la póliza a un tercero como beneficiario del seguro, podrá
disponer libremente del derecho de actualizar la designación de beneficiarios durante la vigencia de la póliza.
El Asegurado puede renunciar al derecho que tiene de cambiar de beneficiario, si así lo desea, haciendo una
designación irrevocable, y deberá comunicarlo al beneficiario y a MetLife, dicha renuncia deberá hacerse constar
en la póliza y esta circunstancia será el único medio de prueba admisible.
Cuando no exista beneficiario designado o si sólo se hubiera nombrado uno y éste fallece antes o al mismo tiempo
que el Asegurado y no exista designación de otro beneficiario, el importe del seguro se pagará a la sucesión
del Asegurado, salvo pacto en contrario o que hubiere renunciado al derecho de revocar la designación de
beneficiarios.
El Asegurado debe designar a sus beneficiarios en forma clara y precisa. Cuando existan varios beneficiarios,
el monto de la Suma Asegurada correspondiente al beneficiario que fallezca antes o al mismo tiempo que el
Asegurado, incrementará por partes iguales la Suma Asegurada de los demás beneficiarios, salvo estipulación en
contrario.
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior
porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales
designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la
minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo
caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro
le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Para el caso de un seguro reciproco, a la muerte del Asegurado titular, la Suma Asegurada se pagará al
cónyuge o hijo mayor de edad del Asegurado titular, según corresponda. En caso de fallecimiento del Asegurado
complementario reciproco la Suma Asegurada se pagará al Asegurado titular.
5.23. Prescripción
Todas las acciones que se deriven de esta póliza de seguro, tratándose de la cobertura de fallecimiento,
prescribirán en cinco años, en tanto que en los demás casos prescribirán en dos años. En ambos casos, los
plazos serán contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma Ley.
El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el
riesgo corrido, sino desde el día en que MetLife haya tenido conocimiento de él, y si se trata de la realización del
siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que
hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que
estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
En términos del artículo 66 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley
Sobre el Contrato de Seguro, la reclamación presentada ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa
de los Usuarios de Servicios Financieros, así como el nombramiento de peritos con motivo de la realización del
siniestro producirá la interrupción de la prescripción, mientras que la suspensión de la prescripción solo procede
por la interposición de la reclamación ante la unidad especializada de atención de consultas y reclamaciones de
esta aseguradora, conforme lo dispuesto por el artículo 50-Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de
Servicios Financieros.
5.24. Competencia
Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 55 5328 7000, lada sin costo
800 00 METLIFE (638 5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos
55 5340-0999 o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o
en la dirección Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito
Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
[ 49 ]
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF) en los teléfonos 55 5340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico
[email protected] y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito
Juárez, Código postal 03100, Ciudad de México o en su portal www.condusef.gob.mx. Así mismo, será competente
el Juez del domicilio de las delegaciones de la CONDUSEF.
5.25. Derecho del contratante para conocimiento del porcentaje de intermediación
“Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a MetLife le informe el porcentaje de
la Prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral
por su intervención en la celebración de este contrato MetLife proporcionará dicha información, por escrito o por
medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la
solicitud”.
5.26. Referencias legales
De conformidad con el artículo 8 de las “Disposiciones de carácter general en materia de Sanas Prácticas,
Transparencia y publicidad aplicables a las Instituciones de Seguros” emitidas por la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, las disposiciones legales citadas en las presentes
condiciones generales podrán ser consultadas por el Asegurado/contratante/beneficiario en la siguiente página
web www.metlife.com.mx.
5.27. Entrega de condiciones generales
Las condiciones generales del seguro contratado serán entregadas en un plazo no mayor a 30 días naturales
contados a partir de la fecha de contratación, a través del medio elegido por el Contratante y/o Asegurado, mismos
que podrán ser de forma física o electrónica en formato PDF (Portable Document Format) en el correo electrónico
designado al momento de la contratación.
5.28. Servicios de asistencia
MetLife pondrá a disposición del Asegurado una red de prestadores de servicios independiente, los cuales
otorgaran servicios de asistencias con descuentos o precios preferenciales mediante la presentación de una
tarjeta de descuento otorgada por MetLife. Dichas asistencias no son consideradas como una cobertura adicional
del seguro y el costo de estas será considerado dentro de los gastos de administración de la póliza.
Los prestadores de servicios independientes que MetLife pone a disposición de sus Asegurados, llevan a cabo
sus actividades con completa autonomía profesional, técnica, administrativa y directiva, sin que MetLife pueda
intervenir de cualquier manera en sus actividades o pueda ejercer funciones de dirección en el desempeño de las
mismas. Por lo que dichos prestadores serán responsables del otorgamiento, calidad y descuentos de los servicios
proporcionados.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y

de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de
seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
día 15 de agosto de 2019 con el número CNSF-S0034-0271-2019 / CONDUSEF-003851-02.
[[ 50
2 ]]
MetLife México, S.A.
Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 55 5328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE
(638 5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de incorformidad, podrás comunicarte con la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos
55 5328-9002 o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o
en la dirección Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito
Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
También podrás comunicarte con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF) en los teléfonos 55 5340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico
[email protected] y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito
Juárez, Código postal 03100, Ciudad de México, o en su portal www.condusef.gob.mx
Horarios de atención:
Lunes a jueves de 8:00 a 16:00 horas.
Viernes de 8:00 a 14:00 horas.
Centros de servicio
Reforma Guadalajara
Avenida Paseo de la Reforma número 265 Avenida Patria número 888
planta baja, Colonia Cuauhtémoc planta baja, piso 6 y 7 "Edificio Patria 888"
Código postal 06500, Alcaldía Cuauhtémoc Colonia Loma Real, Código postal 45129
Ciudad de México Zapopan, Jalisco
(frente a la glorieta de la Palma) (esquina Ceja de la Barranca)
Insurgentes Monterrey
Avenida de los Insurgentes número 1738 Calzada del Valle número 120 oriente
planta baja, Colonia Florida planta baja, Colonia del Valle
Código postal 01030, Alcaldía Álvaro Obregón Código postal 66220
Ciudad de México San Pedro Garza García, Nuevo León
(estación del Metrobus Francia)
Los productos y servicios son ofrecidos por MetLife México, S.A. filial de MetLife Inc. que opera bajo la marca
“MetLife”.
metlife.com.mx
800 00 METLIFE
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1. Apartado uno - Objeto del seguro 1

2. Apartado dos – Definiciones 1

2.1. Asegurado titular 1

2.2. Asegurado complementario 1

2.4. Certificación médica 1

2.8. Enfermedad o padecimiento preexistente 1

2.11. Hijo Asegurado 2

2.12. Hospital autorizado 2

2.14. Médico especialista 2

2.17. Suma Asegurada 3

3. Apartado tres - Descripción de coberturas 3

3.1.1. Cobertura Básica por Fallecimiento (BAS) 3

3.1.2. Cobertura adicional de Pago por Fallecimiento Temprano (PFT) 3

3.1.3. Cobertura adicional de Gastos Funerarios del Asegurado (GFT) 3

3.1.4. Cobertura adicional de pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET) 3

3.1.4.1.1. Enfermedad terminal 3

3.1.4.2. Descripción de la cobertura pago anticipado por Enfermedad Terminal (ET) 4

3.1.4.3. Periodo de espera de Enfermedad Terminal (ET) 5

3.1.4.5. Ajuste de Suma Asegurada por Enfermedad Terminal (ET) 5

3.1.4.6. Indemnización de Enfermedad Terminal (ET) 5

3.1.4.7. Exclusiones de Enfermedad Terminal (ET) 6

3.1.5. Cobertura adicional de Garantía Escolar (GE) 6

3.1.5.1. Vigencia de Garantía Escolar (GE) 6

3.1.5.2. Terminación de Garantía Escolar (GE) 6

3.2. Coberturas por fallecimiento de asegurados complementarios 7

3.2.1. Cobertura adicional Conyugal (BACY) 7

3.2.2. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Cónyuge (GFC) 7

3.2.3. Cobertura adicional Complementario (BAC) 7

3.2.4. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Complementario (GFX) 7

3.2.5. Edades de aceptación para las coberturas por fallecimiento de 8

3.2.6. Terminación de las coberturas por fallecimiento de asegurados complementarios 8

3.2.7. Documentos para reclamación 8

3.2.8. Cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 8

3.2.8.1. Edades de aceptación de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 9

3.2.8.2. Terminación de la cobertura adicional de Gastos Funerarios Hijos (GFH) 9

3.3. Coberturas por Invalidez Total y Permanente 9

3.3.2. Pruebas para acreditar la invalidez total y permanente 9

3.3.3. Cobertura adicional de exención de pago de primas por Invalidez 10

3.3.4. Cobertura adicional de Indemnización por Invalidez Total y Permanente (CII) 11

3.3.6. Exclusiones aplicables a ambas coberturas por Invalidez Total y Permanente 11

3.3.7. Terminación de las coberturas por Invalidez Total y Permanente 12

3.4. Coberturas por Accidente 12

3.4.2. Cobertura adicional por muerte accidental (CMA) 12

3.4.3 Cobertura adicional de indemnización por muerte accidental y/o 12

3.4.3.1. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento 13

3.4.3.2. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Pérdidas Orgánicas 13

3.4.3.3. Indemnización de la cobertura adicional TIBA por Fallecimiento Colectivo 13

3.4.4. Pruebas requeridas en las coberturas por accidente 13

3.4.6. Exclusiones de las coberturas por accidente 14

3.4.7. Terminación de las coberturas por accidente 14

3.5.1.1. Primera ocurrencia 15

3.5.1.2 .Cáncer con metástasis 15

3.5.1.3. Cáncer “in situ” 15

3.5.2. Cobertura de Indemnización Parcial por Cáncer “in situ” 16

3.5.3. Cobertura de Indemnización Total por Cáncer 17

3.5.3.1. Pruebas de indemnización total por cáncer 17

3.5.4. Periodo de espera de las coberturas de cáncer 18