Diez mitos en torno al consentimiento informado

Ten myths about informed consent

P. Simón

RESUMEN ABSTRACT
El autor realiza una revisión de los diez mitos que, The author reviews ten myths that, in his opinion,
a su juicio, configuran la visión de muchos profesiona- make up the perspective of many professionals on
les sobre el consentimiento informado (CI). Visión, por informed consent (IC). A viewpoint, on the other hand,
otra parte, poco precisa y de baja calidad ética y jurí- that is imprecise and of low ethical and juridical
dica. Los mitos son: 1. El CI es algo extraño a los debe- quality. The myths are: 1. IC is something foreign to the
res morales de los médicos. 2. El CI consiste en conse- moral duties of doctors. 2. IC consists in getting the
guir que los pacientes firmen el formulario en el que patients to sign the form authorising an intervention. 3.
autorizan la realización de una intervención. 3. La Good clinical practice consists in carrying out clinical
buena práctica clínica consiste en realizar bien los actions well, from a scientific-technical point of view; IC
actos clínicos desde el punto de vista científico-técni- has nothing to do with this. 4. The ethical foundation of
co; el CI no tiene que ver con esto. 4. El fundamento IC is the principle of autonomy. 5. Obtaining IC is an
ético del CI es el principio de autonomía. 5. La obten- obligation of the professionals who carry out
ción del CI es una obligación de los profesionales que interventions, but not of those who prescribe them. 6.
realizan las intervenciones, pero no de los que las indi- IC is meaningless because the majority of patients do
can. 6. El CI no tiene ningún sentido porque la mayoría not want to be informed. 7. Patients have the right to
de los pacientes no desean ser informados. 7. Los refuse a course of treatment, but only before it is
pacientes tienen derecho a rechazar un tratamiento, applied to them. Once it is started, the professionals
pero sólo antes de que se les aplique. Una vez iniciado cannot withdraw it. 8. The evaluation of the capacity of
éste, los profesionales no pueden retirarlo. 8. La eva- the patients to make decisions is the responsibility of
luación de la capacidad de los pacientes para decidir the psychiatrists. 9. Respect for the requirements of IC
es responsabilidad de los psiquiatras. 9. El respeto a can be satisfied without the health organisations
las exigencias del CI puede satisfacerse sin que las investing additional resources in this. 10. Obtaining IC
organizaciones sanitarias inviertan recursos adiciona- is a responsibility of the doctors but not of the nursing
les en ello. 10. La obtención del CI es una responsabili- staff. The conclusion insists on the importance of
dad de los médicos, pero no de la enfermería. En la exposing the hidden discourse of these myths in order
conclusión se insiste en la importancia de desvelar el to be able to change the practices concerning IC in our
discurso oculto en estos mitos para poder cambiar las health organisations.
prácticas sobre el CI en nuestras organizaciones sani-
tarias.
Palabras clave. Consentimiento informado, bioéti- Key words. Informed consent. Bioethics. Law.
ca, derecho, capacidad. Capacity.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 3): 29-40.

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Correspondencia:

Pública. Granada E-mail: [email protected]

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2 29

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“Todo ha cambiado y nada ha cambia- los médicos y que no hace sino entorpecer
do” (“Everything’s changed, and nothing’s el normal ejercicio de la medicina.
changed”). Esta era la síntesis diagnóstica
que realizaban Faden y Beauchamp, en su Respuesta. Este mito encierra una
crucial y célebre libro sobre consentimien- paradoja: que es al mismo tiempo verda-
to informado, acerca del estado de desa- dero y falso. Todo depende de lo que se
rrollo de dicha teoría en EE.UU. en 1986 entienda por “deberes morales de los
–hace por tanto 20 años–1. “Todo ha cam- médicos” y por “normal ejercicio de la
biado” porque las estructuras sociales, medicina”. Si la perspectiva adoptada es la
culturales, políticas, legales y profesiona- de la tradición médica, la que se despliega
les que amparaban el paternalismo tradi- entre el siglo III a. d. C. y la primera mitad
cional habían prácticamente desapareci- del siglo XX, entonces la afirmación es ver-
do, y habían sido sustituidas por otras que dadera. Si la perspectiva que se adopta es
propiciaban la participación de los pacien- la que a partir de mediados del siglo XX ha
tes en la toma de decisiones sanitarias. ido configurando, poco a poco, una nueva
Pero “nada ha cambiado” porque en el manera de entender lo que es hacer
fondo, muchos de los sanitarios norteame- “buena medicina”, entonces la afirmación
ricanos habían claudicado en la forma por es falsa.
motivos estrictamente legales, pero en el Explicación. Obviamente no se puede
fondo no habían asumido el cambio de repasar aquí todo el desarrollo histórico
mentalidad ética y profesional que llevaba de este proceso de cambio tal y como se
pareja la idea del consentimiento informa- ha hecho en otro lugar2. Sólo resaltaré lo
do, y por tanto sus verdaderas actitudes y que resulta crucial; a saber, que la “idea”
querencias seguían siendo en realidad las de consentimiento informado no surge en
del paternalismo. el campo de la medicina sino en el de la
filosofía política. Aparece en escena en los
La hipótesis diagnóstica que barajaré a albores de la Modernidad –en medio de las
lo largo de este trabajo con respecto a la luchas entre protestantes y católicos, en
situación de la teoría del consentimiento pleno siglo XVI– y desde ahí, y sólo desde
informado en nuestro país en el día de hoy ahí, llegará al campo de la medicina casi
es muy similar a la que describían Faden y cuatro siglos más tarde. La idea del “con-
Beauchamp en 1986. Quizás no sea justo sentimiento informado” no es por tanto un
que el diagnóstico sea tan pesimista como “invento” de jueces y legisladores, sino la
el suyo; indudablemente muchas cosas piedra clave de la organización de las
han cambiado en nuestro país en estos sociedades modernas.
años, y lo han hecho para bien, pero qui-
zás no lo han hecho todo lo que podían y La idea que late en el “consentimiento
debían. “Todo ha cambiado respecto al informado” es que las relaciones humanas,
consentimiento informado en España, sean del tipo que sean, públicas o priva-
pero, en el fondo, poco ha cambiado”. das, no pueden basarse en una concepción
vertical donde una parte detenta todo el
Este “cambio con poco cambio” puede poder y la otra sólo puede obedecer pasi-
desvelarse a través de los mitos que confi- vamente. Este ejercicio monopolístico del
guran el “saber” y, consiguientemente, el poder se basa en la pretendida superiori-
“no-saber” de los profesionales españoles dad del conocimiento por parte de aque-
en torno al concepto de “consentimiento llos que lo detentan. El médico, el gober-
informado”. Este trabajo es un ejercicio de nante y el sacerdote están por encima de
indagación en torno a algunos de estos los demás porque saben qué hay que
mitos, en concreto de diez de ellos..., y hacer para mantener el orden en los dife-
contra ellos, claro. rentes ámbitos de la realidad. Ellos son los
garantes de la salud física, social y espiri-
MITO 1. El consentimiento informado tual de la comunidad. Ellos cuidan de los
es un invento caprichoso y arbitrario de demás como el “buen padre” cuida de sus
los abogados, jueces y legisladores, total- hijos pequeños, ignorantes, indefensos,
mente extraño a los deberes morales de incapaces. El contenido de lo que sea

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 DIEZ MITOS EN TORNO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

“hacer el bien”, tanto en el sentido técnico Así, durante el siglo XX, los pacientes
como en el moral, es definido unilateral- reclamaron que los médicos reconocieran
mente por este grupo de personas dotadas la necesidad de replantear totalmente el
de un conocimiento superior. paternalismo de las relaciones clínicas
porque no respondía al desarrollo moral
La Modernidad, ese largo proceso his- de la sociedad, sino a esquemas totalmen-
tórico que ha durado cinco siglos de nues- te superados en la vida sociopolítica. La
tra historia, no es, en el fondo, más que el tristeza es que este proceso de cambio
costoso proceso de deslegitimación y des- haya tenido que ser, en buena medida,
trucción de todo este modelo de pensa- impuesto al colectivo médico mediante
miento. Los súbditos se convertirán ahora sentencias judiciales y cambios legislati-
en ciudadanos con derechos, sujetos con vos. Esto ha sido muy traumático para los
libertad de conciencia para decidir qué profesionales y generado conductas abe-
religión profesar y qué estructura política rrantes como la medicina defensiva –prác-
construir. La autodeterminación de las tica de bajísima calidad científica y ética–
personas, el ejercicio de la propia sobera- o percepciones “victimistas” en las que
nía sobre el cuerpo y la mente, y la imposi- todos los demás son agresores potencia-
bilidad de recortarla salvo cuando perjudi- les: pacientes, familias, jueces, equipos
que a otros –como dirá Stuart Mill dos directivos, políticos, etc.
siglos después– se convierte en la clave Lo ideal hubiera sido, lógicamente, que
moral del proyecto sociopolítico de la la profesión médica hubiera detectado el
Modernidad. cambio histórico, sociológico, político y
moral que se estaba gestando a su alrede-
El aterrizaje de estas ideas en el ámbito dor y hubiera impulsado desde dentro ese
de la relación médico–paciente fue tardío. imparable cambio de paradigma de las
La vulnerabilidad del enfermo y su depen- relaciones sanitarias. Es cierto que las
dencia respecto al saber médico en algo sociedades científicas y los colegios de
tan sensible como la vida y la salud, hicie- médicos lo han ido haciendo poco a poco,
ron este proceso especialmente largo. El pero de manera muy lenta. De hecho, el
fenómeno comenzó en los albores del siglo cambio no se ha producido todavía en
XX en los EE.UU. y poco a poco se ha ido unas instituciones clave: las facultades de
extendiendo por todas las democracias de medicina. El modelo de conducta que,
corte occidental. Los pacientes comenza- explícita o implícitamente, se enseña en
ron a “decir”: “somos ciudadanos con ellas es, con demasiada frecuencia, o bien
derechos y las relaciones sociales que el del paternalismo clásico benefactor, o
establecemos se basan en el libre consen- bien el de una descarnada mentalidad
timiento mutuo; por tanto, no vemos la científico-tecnológica para la que el
razón por la que al entrar en un hospital paciente es un mero objeto de estudio y
dejamos de tener la consideración de ciu- práctica.
dadanos y se nos obliga a establecer unas MITO 2. El consentimiento informado
relaciones basadas en la desinformación y consiste en conseguir que los pacientes fir-
el sometimiento”. Y también “decían”: “el men el formulario escrito en el que autori-
concepto de salud y enfermedad no es zan la realización de una intervención.
sólo algo objetivo, determinado unilateral-
mente por los médicos, sino también una Respuesta. Falso. El consentimiento
experiencia subjetiva donde los valores informado es, básicamente, un proceso
del afectado son claves para determinar lo verbal que se despliega en el interior del
que le conviene”. El médico ya no puede acto clínico formando parte de él. Así lo
saber por sí solo en qué consiste “hacer el dice de forma reiterada la Ley 41/2002
bien” al paciente. La voz de éste es impres- básica de autonomía de los pacientes3. El
cindible; sin ella no hay actos clínicos formulario de consentimiento informado
correctos. Los médicos ya no son los seño- es una de las herramientas que el profesio-
res de la vida y la muerte, la salud y la nal puede utilizar para proporcionar infor-
enfermedad mación a los pacientes y registrar su con-

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sentimiento, pero ni siquiera es de las más les en cuanto a cantidad y calidad de infor-
importante porque su uso está limitado a mación y dárselos a leer al paciente para
determinadas intervenciones. Más impor- que los firme. Una vez se ha conseguido
tante es, sin duda, como práctica general, esto (la firma), se ha cumplido el objetivo
el registro en la historia clínica. prioritario: asegurar, en la medida de lo
Explicación. La reducción del consen- posible, la protección legal del médico.
timiento informado al ritual burocrático de Por el contrario, en el modelo progresi-
la firma de los formularios es quizás una vo (process model) la principal función del
de sus más graves lacras. Ya en 1978, formulario es servir de guía en el proceso
James M. Vaccarino –uno de los más pres- de información y de diálogo con el médico.
tigiosos editorialistas del New England Lo sustantivo es el proceso oral de comu-
Journal of Medicine– lo denunciaba lúcida- nicación y no el formulario, que es sólo un
mente desde las páginas de esta revista medio de apoyo. Sin duda el formulario
(Tabla 1). Parece mentira que, casi 30 años debe de estar adecuadamente construido
después, sus palabras mantengan toda su desde el punto de vista legal para favore-
actualidad, al menos en nuestro país. cer la protección del médico, pero esta
Exactamente lo mismo puede decirse perspectiva es secundaria en esta forma
del análisis de los dos modelos básicos de de entender el consentimiento.
obtención del consentimiento informado Lo que late en el fondo del modelo pun-
que publicaron hace casi 20 años, en 1988, tual es, a mi modo de ver, simple y llana-
otros tres autores prestigiosos: Paul S. mente el paternalismo de antaño. Lo único
Appelbaum, Charles Lidz y Alan Meisel4. En que sucede es que éste se ha visto obliga-
lo que ellos llamaron el modelo puntual do a incorporar a sus formas de trabajo
(event model) de consentimiento informa- –por ser un requisito legal– una de las
do, el formulario es el verdadero protago- herramientas desarrolladas por la nueva
nista y la óptica es básicamente legal. Bajo filosofía del consentimiento informado,
este prisma lo importante es diseñar for- pero sin cambiar en el fondo ninguna de
mularios que cumplan los requisitos lega- sus convicciones éticas. Por eso el modelo

Tabla 1. Los problemas de los formularios escritos de consentimiento informado según

Vaccarino1.
"Al ser incapaces de distinguir entre el consentimiento y su documentación, los profesionales
del Derecho han precipitado una enorme confusión entre los médicos en lo relativo al consen-
timiento informado, esto es, que si un formulario está firmado, el consentimiento informado ha
sido obtenido.
En última instancia, el formulario de consentimiento debe de ser tenido por lo que es: nada más
que un indicio de que el consentimiento informado fue obtenido.
En realidad la única manera de obtener el consentimiento informado es mediante una conver-
sación. A medida que los tribunales han dictaminado cuestiones tales como lo que debe de
decírsele al paciente y la extensión, gravedad y probabilidad del riesgo, en un intento de desa-
rrollar un formulario de consentimiento ideal, los médicos han hecho evolucionar los formatos
de la documentación escrita desde simples hojas de permiso hasta folletos de hasta 28 páginas
conteniendo múltiples testificaciones firmadas por el paciente y puestas en conocimiento de
las partes interesadas.
Los problemas de la amplitud de la revelación y de la materialidad del riesgo son componen-
tes clave para satisfacer los requirimientos legales del consentimiento informado, pero deben
de ser evaluados originariamente en el contexto de una conversación.
Uno se pregunta si no sucederá que, en respuesta a las modificaciones de la doctrina legal, los
médicos modifican sus formularios de consentimiento sin alterar la manera en la que se los
presentan a los pacientes. Quizás el interrogante debería ser ¿cuántos médicos se preocupan
de implicarse en mantener el intercambio oral de información cuando el formulario de con-
sentimiento ya ha sido firmado?".
1
Tomado de Vaccarino JM. Consent, informed consent and the consent form. N Engl J Med 1978; 298(8): 455.

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 DIEZ MITOS EN TORNO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

merece llamarse “paternalismo con formu- de calidad, los implica en la toma de deci-
lario”. Y éste es un esquema todavía extra- siones y obtiene un consentimiento válido.
ordinariamente prevalente en nuestro Este es el sentido auténtico del “Principio
medio sanitario. general 6º” del artículo 2 de la Ley 41/2002:
“Todo profesional que interviene en la acti-
MITO 3. La buena práctica clínica con-
vidad asistencial está obligado no sólo a la
siste en realizar bien los actos clínicos
correcta prestación de sus técnicas, sino al
desde el punto de vista exclusivamente
cumplimiento de los deberes de informa-
científico-técnico; el consentimiento infor-
ción y de documentación clínica, y al res-
mado no tiene nada que ver con esto.
peto de las decisiones adoptadas libre y
Respuesta. Falso. La buena práctica clí- voluntariamente por el paciente”.
nica es la que actúa, desde el punto de Quien no lo haga así es un profesional
vista jurídico, conforme a la lex artis. La mediocre desde el punto de vista ético y
visión tradicional reduce esta expresión al además incumple sus obligaciones legales.
obrar correcto desde el punto de vista
científico-técnico, pero la visión moderna MITO 4. El fundamento ético del con-
–sustentada tanto en la legislación como sentimiento informado es el principio de
en las decisiones judiciales– afirma que la autonomía.
buena práctica conforme a lex artis es algo Respuesta. Falso. El fundamento ético
más. Exige, además de la corrección técni- del consentimiento informado consiste en
ca, la obtención del consentimiento infor- la articulación correcta de los cuatro prin-
mado. cipios clásicos de la bioética moderna
Explicación. La visión tradicional de la (Tabla 2) en el marco de las relaciones clí-
lex artis es coherente con la cosmovisión nicas.
paternalista. Como ya hemos visto, la Explicación. Aunque es verdad que,
corrección –tanto en sentido técnico como como hemos visto, el ariete que ha genera-
moral– del acto clínico era definida unila- do la crisis de la beneficencia paternalista
teralmente por los médicos y apoyada por tradicional ha sido la introducción de la
jueces y legisladores. La voz del paciente idea de autonomía moral de las personas,
era innecesaria. Esto ha cambiado radical- es un error reducir a ello la fundamenta-
mente. Hoy en día, el buen cirujano –por ción ética del nuevo modelo. De hecho, la
poner un ejemplo– ya no es sólo un profe- mayor parte de la literatura norteamerica-
sional que opera bien, sino que además na sobre consentimiento informado, inclui-
proporciona a sus pacientes información dos los autores de prestigio –como los ya

Tabla 2. Los cuatro principios de la bioética.

Principio de No-Maleficencia
Debe evitarse realizar daño físico, psíquico o moral a las personas. Para ello debe evitarse rea-
lizarles intervenciones diagnósticas o terapéuticas incorrectas o contraindicadas desde el
punto de vista científico-técnico y clínico, inseguras o sin evidencia suficiente, y proteger su
integridad física y su intimidad.
Principio de Justicia
Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no
discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas a los recursos disponibles, y un uso efi-
ciente de los mismos.
Principio de Autonomía
Debe respetarse que las personas gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su
salud y su enfermedad.
Principio de Beneficencia
Debe promocionarse el bienestar de las personas, procurando que realicen su propio proyec-
to de vida y felicidad en la medida de lo posible.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 33

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citados Faden, Beauchamp, Appelbaum, entre lo que puede o no puede decidir-

Lidz o Meisel– lo ha cometido. se. Así, lo primero que tienen que
Este tipo de fundamentación produce garantizar las organizaciones sanitarias
en los profesionales sanitarios la impre- y los profesionales es que la atención a
sión de que, ahora, el que “toma el mando” los ciudadanos evite en lo posible el
en el nuevo modelo es, unilateralmente, el riesgo de producirles daño y ponga a
paciente. El médico queda relegado a mero su disposición los procedimientos y
ejecutor de los deseos del enfermo, que se tecnologías más efectivas para la pro-
fundamentan en sus derechos como usua- tección y promoción de la salud. Lo
rio, y que son ilimitados. Pero eso no es segundo que tienen que asegurar es
así, ni siquiera desde la perspectiva del que la inversión de los recursos públi-
propio paciente que sigue esperando que cos en dichos procedimientos y tecno-
sus médicos le ayuden a tomar decisiones, logías sea eficiente y que, una vez se
le recomienden, le sugieran, le acompañen, han puesto a disposición de los ciuda-
le expliquen, aunque respetando su auto- danos, el acceso a ellos sea equitativo.
nomía última para aceptar o rechazar una • En un plano diferente se encuentran las
intervención. obligaciones nacidas del contenido de
Por eso es necesario trabajar con otro la relación clínica. Aquí, el encuentro
modelo de fundamentación que articule entre los profesionales y los pacientes
los cuatro principios. Inspirándonos en permitirá concretar lo que se entienda
Diego Gracia5 podemos decir que los cua- por mejorar o cuidar la salud de las
tro principios no están situados todos en personas, y establecer, de entre las
un mismo plano, sino en dos diferentes prácticas indicadas, las que se realiza-
aunque complementarios (Figura 1). rán finalmente y las que no. El único
límite es el que establecen, en el plano
• Un primer plano lo marcan los princi- anterior, la no-maleficencia y la justicia.
pios de no-maleficencia y justicia, y
tiene que ver con el marco estructural De este modo, el profesional beneficen-
en el que tiene lugar la relación clínica. te aportará a la relación clínica sus conoci-
El segundo plano establece los límites mientos científico-técnicos y su experien-

N O - MALEFICENCIA JUSTICI A

AUTONOMIA

CONSENTIMIENTO
INFORMADO

BENEFICENCIA

Figura 1. El Consentimiento Informado: Fundamentación ética.

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 DIEZ MITOS EN TORNO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

cia para establecer la indicación adecuada debidamente informado, suscita obligacio-

y el paciente autónomo aportará sus valo- nes en todos los profesionales que partici-
res, sus preferencias y sus creencias. pan en este proceso. El que alguno de los
Lo que “debe hacerse”, por tanto, será intervenientes no cumpla con su deber, no
el resultado de la ponderación prudente exime a los demás escudándose en que
de las obligaciones derivadas del respeto a “era el otro el que tenía que haberlo
la autonomía y a la beneficencia, en un hecho”. Quien no asume su tarea de infor-
marco preestablecido por la no-maleficen- mar actúa de forma contraria a la ética pro-
cia y la justicia. Un paciente no puede “exi- fesional e incumple obligaciones jurídicas
gir” determinadas actuaciones por muy muy claras y estrictas.
autónomo que sea o porque “haya cotiza- Estos malentendidos son especialmen-
do muchos años a la Seguridad Social”. No te preocupantes en las intervenciones qui-
puede solicitar que se le hagan interven- rúrgicas. Es frecuente que la decisión de
ciones claramente maleficentes –por ser intervenir, la orden de ingreso y la entrega
contrarias a la evidencia científica– o injus- del formulario de consentimiento las reali-
tas, por suponer un despilfarro desde el ce un cirujano diferente del que efectuará
punto de vista del análisis coste-beneficio. la cirugía, a menudo sin que el propio
MITO 5. La obtención del consenti- paciente conozca tal eventualidad. De
miento informado es una obligación de los hecho, con frecuencia, la “firma” del for-
profesionales que realizan las intervencio- mulario es un requisito administrativo
nes y los que las indican no tienen nada para poder entrar en la lista de espera qui-
que ver con ello. rúrgica. Llegado el momento, no es raro
que el cirujano que va a operar al paciente
Respuesta. Falso. Es cierto que, según ni siquiera hable antes con él. De hecho, en
el artículo 8.1 de la Ley 41/2002, la obliga- ocasiones, lo verá por primera vez cuando
ción de obtener el consentimiento del éste ya esté dormido o premedicado.
paciente es del profesional que realiza la Asume así que el documento firmado da
intervención –sea médico, enfermero o cuenta de que el proceso de consentimien-
psicólogo clínico– y que éste además tiene to se efectuó correctamente y que él está
que asegurarse de que el paciente ha reci- protegido legalmente, pero este supuesto
bido una información adecuada, pero esta puede ser peligroso. En primer lugar por-
responsabilidad de información es, según que el paciente autorizó la intervención al
el artículo 4.3. de la misma Ley, comparti- profesional con quien decidió ésta y no
da con todos los profesionales que inter- queda del todo claro que este consenti-
vienen en el proceso de atención. Cada miento sea automáticamente extensible a
uno de ellos participará según su grado de cualquier otro cirujano. Es decir, la idea
competencia, pero, en principio, nadie del “consentimiento” es la de una autoriza-
está eximido de esta obligación. De todos ción que una persona da a otra para que
modos, el médico responsable del pacien- ésta segunda realice algún acto que le afec-
te tiene que actuar como garante de que el ta. Se desarrolla pues en un ámbito inter-
proceso informativo sea adecuado. personal y no meramente formal, estructu-
Explicación. Esta cuestión es muy ral y organizativo. Primar lo segundo en
importante porque ha generado frecuentes detrimento de lo primero puede ser pro-
conflictos entre los profesionales y, lo que blemático. En segundo lugar porque el pro-
es peor, se ha incorporado al diseño o a la fesional que va a intervenirle presupone
práctica habitual de muchos procesos asis- que el proceso de información fue correc-
tenciales. Así, unas veces se ha defendido to, pero esto puede no ser así. Por estos
que el facultativo que indica una técnica no dos motivos lo más prudente sería que un
tiene obligación de informar y otras que los cirujano que va a operar a un paciente al
profesionales que la realizan pueden dar que no conoce, se asegure de que la infor-
por supuesto que el paciente ha sido infor- mación recibida por éste ha sido correcta,
mado. Ninguna de esas dos posiciones es la ha entendido bien y acepta que sea él
correcta: el derecho del paciente a aceptar quien lo intervenga. Seguramente aplicar
o a rechazar una actuación tras haber sido esta concepción exigiría modificar los pro-

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 35

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cesos organizativos de los servicios qui- Desean que los profesionales se impliquen
rúrgicos en muchos hospitales. Ello no es con ellos en ese proceso porque necesitan
una tarea fácil, ni algo que pueda acome- que les ayuden con su punto de vista téc-
terse de la noche a la mañana. Pero iniciar nico y humano. No quieren ni el puro
este cambio sería una clara expresión de paternalismo de antaño, ni la frialdad
compromiso organizacional con la calidad burocrática, ni la información descarnada
del proceso de consentimiento informado. sin acogida personal, ni posiblemente tam-
MITO 6. El consentimiento informado poco quieren que los profesionales sean
no tiene ningún sentido porque la mayoría sus “amigos”. Quieren más bien compañe-
de los pacientes no desean ser informados. ros de viaje, consejeros que les ayuden a
interpretar sus propios deseos, necesida-
Respuesta. Falso. Los ciudadanos han des y valores, y que les ayuden a decidir
dicho, a través de sus legisladores y gober- libre e informadamente7.
nantes democráticamente elegidos, que
desean que los profesionales sanitarios les De hecho, los pacientes van a necesitar
ofrezcan información y les impliquen en el cada vez menos de los profesionales para
proceso de toma de decisiones. Y lo han obtener información científica porque
dicho mediante la aprobación de leyes, Internet ya la está ofreciendo, bien a través
como la Ley 41/2002 y todas las leyes auto- de las páginas de salud o a través de las
nómicas similares. Otra cosa es cómo cada comunidades virtuales de pacientes o
ciudadano quiere que se dé contenido a familiares de pacientes que pueden gestio-
este derecho, lo que obliga a los profesio- nar de forma no-profesional información
nales a explorar esta cuestión de forma de alta calidad científico-técnica8. Así pues,
personalizada en cada acto clínico. el papel clave del profesional sanitario del
futuro no será el de procurar información
Explicación. La práctica clínica diaria científica, sino el de dar consejo y apoyo
dice que es cierto que muchos pacientes en el proceso de toma de decisiones clíni-
se conforman con poca información y cas9.
adoptan roles pasivos en el proceso de
toma de decisiones. Pero los profesionales MITO 7. Los pacientes tienen derecho
no deben presuponer por ello que si un a rechazar un tratamiento, incluso si con
paciente no demanda información es por- ello ponen en peligro su salud o su vida,
que no la desea. La oferta explícita de pero sólo antes de que se les aplique. Una
información y la reiterada invitación a par- vez iniciado éste los profesionales no pue-
ticipar en el proceso de toma de decisio- den retirarlo.
nes son obligaciones éticas y jurídicas de Respuesta. Falso. Es un principio ético
los profesionales. Así lo establece el artícu- y jurídico básico de la teoría del consenti-
lo 5.c de la Ley 44/2003 de Ordenación de miento informado que las decisiones autó-
las Profesiones Sanitarias6. nomas de los pacientes deben respetarse.
El paciente puede ejercer su autonomía Decisiones autónomas son aquellas que
moral de una forma particular: mediante el las personas toman de forma libre, infor-
rechazo de la información y el deseo de mada y capaz. Estas decisiones pueden ser
que sea el médico el que decida. Este es un de aceptación o rechazo de cualquier
derecho reconocido por el artículo 4.1 de intervención diagnóstica o terapéutica, y
la Ley 41/2002, pero esto no exime al pro- en el caso de que la decisión inicial sea de
fesional de tener que ofrecer explícitamen- aceptación, posteriormente el paciente
te la información al paciente. puede revocar libremente ese consenti-
De todas formas, la experiencia dice miento, siempre y cuando asuma de forma
que la actitud hacia la información y la par- libre e informada las consecuencias de su
ticipación por parte de los pacientes varía revocación.
dependiendo de la edad y el estatus socio- Explicación. La negativa de los profe-
económico o cultural. Las generaciones sionales sanitarios, e incluso de los jueces,
jóvenes son cada vez más conscientes de a aceptar la libertad de los pacientes infor-
sus derechos y quieren participar más, mados y capaces para rechazar tratamien-
deliberar más, decidir más sobre su salud. tos o revocar su previo consentimiento

36 An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3

 DIEZ MITOS EN TORNO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

para recibirlos es una expresión muy clara del personal de enfermería. Otra cosa es
de lo difícil que resulta superar la mentali- que el médico responsable solicite a un
dad paternalista. Y ello a pesar de que la psiquiatra su opinión al respecto, esto
Ley 41/2002 establece de forma clara y sería un peritaje de capacidad.
contundente este principio jurídico en sus
artículos 2.3, 2.4 y 8.5. Explicación. La evaluación de la capa-
cidad de los pacientes es, sin lugar a
Lo cierto es que cuando un paciente dudas, la cuestión más compleja y peor
decide libremente asumir la posibilidad de resuelta en la práctica de la teoría del con-
lesión de su salud o de su vida y rechazar sentimiento informado. Cuando un clínico
un tratamiento que le resulta inadmisible, se pregunta por la manera de evaluar la
con demasiada frecuencia a todos los capacidad de un paciente, instintivamente
implicados les asaltan de nuevo los fantas- vuelve su cabeza hacia las leyes. La desa-
mas paternalistas de la prioridad absoluta gradable sorpresa es que el Derecho no
e indiscriminada de la protección de la concreta nada a este respecto. A lo sumo
vida sobre el ejercicio de la libertad perso- dice que un paciente es capaz cuando
nal. Testigos de Jehová adultos que recha- tiene “entendimiento” y “voluntad” sufi-
zan transfusiones sanguíneas, pacientes cientes, pero no establece ningún criterio
renales no trasplantables y en diálisis que objetivo ni ninguna forma práctica de
solicitan la suspensión de la misma, medición de tales cosas.
pacientes tetrapléjicos, con ELA o con dis-
trofias musculares que solicitan la desco- Cuando un juez quiere aclarar tales
nexión de respiradores o incluso presos en extremos en un caso concreto, llama a
huelga de hambre, son ejemplos claros y expertos –médicos forenses o psiquiatras
polémicos de este debate. forenses– para que hagan un peritaje. Lo
sorprendente es que estos especialistas
La idea de que, una vez iniciada una
tampoco cuentan con ningún procedimien-
tecnología ya no puede ser retirada bajo
to estandarizado (al menos aplicable a un
ningún concepto aunque haya dejado de
contexto clínico de toma de decisiones).
ser útil o el paciente capaz la rechace, es
Sus evaluaciones sobre la capacidad sue-
cuestionable ética y jurídicamente. Es más
len ser el resultado de una combinación de
bien la idea contraria la adecuada: es éti-
herramientas –tests, escalas, etc. – habi-
camente obligatorio y jurídicamente
tualmente diseñadas para otras funciones
correcto retirar terapias inútiles o que el
y una evaluación clínica subjetiva median-
paciente capaz rechaza. Y ello aun cuando
te exploración y entrevista. Por su parte,
de dicha retirada se derivara la muerte del
los notarios, que también pueden y deben
paciente. De no ser así, ¿qué sentido tiene
según el Código civil hacer tales valoracio-
que aceptemos que los ciudadanos tomen
nes, tampoco tienen un procedimiento
estas decisiones para cuando sean incapa-
estandarizado.
ces, mediante el documento de voluntad
anticipada, si rechazamos que las tomen Los clínicos españoles que llevan déca-
cuando todavía son capaces?, ¿tienen los das haciendo “evaluaciones” de facto de la
pacientes incapaces más derechos que los capacidad de los pacientes, lo hacen utili-
capaces? zando una mezcla de sentido común y
MITO 8. La evaluación de la capacidad experiencia profesional que, si bien sirve
de los pacientes para decidir es responsa- para salir indemne del trance, no puede
bilidad de los psiquiatras. sostenerse mucho tiempo más.
Respuesta. Falso. El médico que atien- La única posibilidad es mirar lo que
de al paciente es el responsable de evaluar otros han hecho y plantearse la necesaria
y dictaminar la capacidad de éste para validación –rigurosa, conceptual y trans-
tomar decisiones. Así lo establecen –por cultural– de sus herramientas. Éstas se
primera vez de forma explícita en la histo- han desarrollado mayoritariamente en paí-
ria de nuestro ordenamiento jurídico– los ses anglosajones (Tabla 3) y la que, según
artículos 5.3 y 9.3.a de la Ley 41/2002. No las diferentes revisiones publicadas10-12,
es responsabilidad ni de los psiquiatras ni resulta de mayor sensibilidad y especifici-

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 37

P. Simón

Tabla 3. Protocolos de evaluación de la capacidad.

DENOMINACIÓN ACRÓNIMO AUTOR PAÍS AÑO TIPO PUNTÚA

Aid to Capacity Evaluation ACE Etchells y col1 Canada 1999 Entrevista semiestructurada SÍ
Capacity Assessment Tool CAT Carney y col2 EE.UU. 2001 Entrevista estructurada SÍ
Capacity to Consent to Treatment Instrument CCTI Marson y col3 EE.UU. 1995 2 escenarios y entrevista SÍ
Decision Assessment Meausure DAM Wong y col4 UK 2000 Entrevista semiestructurada SÍ
Hopemont Capacity Assessment Interview HCAI Edelstein 5 EE.UU. 1999 2 escenarios y entrevista SÍ
MacArthur Competence Assessment Tool MacCAT-T * Grisso & EE.UU. 1998 Entrevista semiestructurada SÍ
MacCAT-CR Appelbaum6,7 (1 escenario en la version CR)
MacCAT-CA
* El McCAT existe en tres versiones “T” (Treatment) para decisiones clínicas de tratamiento, “CR” (Clinical Research) para participar en pro-
yectos de investigación y “CA” (Criminal Adjudication) para imputabilidad.

1 Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, Singer PA, McKenny J, Naglie G, et al. Assessment of patients capacity to consent to treatment. Journal
of General Internal Medicine 1999;14:27–34. El protocolo está disponible en http://www.utoronto.ca/jcb/disclaimers/ace.htm (Visitada el 15
de mayo de 2006)
2 Carney MT, Neugroschl J, Morrison RS, Marin D, Siu AL The development and piloting of a capacity assessment tool. The Journal of Clini-
cal Ethics 2001;12:17–23.
3 Marson, DCCody, HA, Ingram KK, Harrell LE. Neuropsychological predictors of competency in Alzheimer’s disease using a rational reasons
legal standard. Archives of Neurology 1995;52:955–959.
4 Wong JG, Clare ICH, Holland AJ, Watson PC, Gunn M. The capacity of people with a mental disability to make a health care decision. Psy-
chological Medicine 2000;30:295–306
5 Edelstein B. Hopemont capacity assessment interview manual and scoring guide. Morgantown, WV: West Virginia University, 1999.
6 Grisso T., Applebaum PS. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998.
7 Appelbaum PS, Grisso T. MacCAT-CR. Mac Arthur Competence Assessment Tool for Clinical Research. Sarasota (FL – USA):Professional
Resource Press;2001.

dad es la MacArthur Competence Assess- a esta tarea. Todo ello implica un consumo
ment Tool (MacCAT). de recursos que puede ser tan efectivo y
eficiente como el destinado a otro tipo de
MITO 9. El respeto a las exigencias del
actividades. Y es un indicador excelente
consentimiento informado es un deber
de la seriedad del compromiso ético de la
ético y jurídico de los profesionales que
organización13.
pueden satisfacerse sin que las organiza-
ciones sanitarias inviertan recursos adicio- Explicación. El fin último de las organi-
nales en ello. zaciones sanitarias públicas no es la renta-
bilidad económica, sino la protección de la
Respuesta. Falso. La idea de que todo
salud de la ciudadanía14. Como hemos
esto puede hacerse a “coste cero” es un
visto, una visión moderna de este objetivo
mito muy difundido entre los gestores
exige incorporar la voz de los usuarios y el
sanitarios. Con frecuencia pone de mani-
respeto a sus derechos. Por eso, la inver-
fiesto un estilo de gestión más centrado en
sión económica en planes y programas
los resultados económicos que en la ges-
destinados a ello es socialmente efectiva y
tión de los valores que la organización dice
éticamente coherente.
defender. El respeto a los derechos de los
pacientes en general y al consentimiento Uno de los recursos más escasos de
informado en particular requiere inversio- nuestro sistema sanitario es el tiempo. Es
nes en formación de los profesionales, ade- verdad que puede haber profesionales que
cuación de los espacios físicos para facili- no lo gestionen correctamente, lo pierdan
tar una adecuada comunicación, diseño de o incluso algunos, sencillamente, no lo uti-
procesos clínicos que incluyan explícita- licen por incumplimiento del horario de
mente el consentimiento informado como trabajo o por absentismo laboral. Pero,
algo esencial y, sobre todo, aumento del seguramente, en muchas otras ocasiones
tiempo de dedicación de los profesionales la falta de tiempo es producto de una orga-

38 An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3

 DIEZ MITOS EN TORNO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

nización de la asistencia que prioriza la da en la idea de consentimiento informa-

producción en detrimento de la calidad. do18, de lo contrario, su actuación sería de
Quizás en la atención primaria es donde muy baja calidad, y estaría incumpliendo
este fenómeno resulta más evidente y, sus obligaciones éticas y jurídicas.
cuando no hay tiempo, una de las cosas
que se resiente es la calidad del proceso CONCLUSIÓN
de consentimiento informado.
La desmitificación es uno de los requi-
En el estudio de la Fundación Bibliote-
sitos indispensable para cualquier pensa-
ca Josep Laporte “Confianza en el Sistema
miento crítico. Desvelar el discurso oculto
Nacional de Salud 2006”, los pacientes
en estos mitos, transmitidos de profesio-
encuestados señalan expresamente como
nal a profesional en las reuniones informa-
una necesidad relevante la de disponer de
les o en las sesiones clínicas, es imprescin-
más tiempo para hablar con sus médicos15.
dible para poder cambiar las prácticas
Según Jadad, los pacientes –además de
reales en nuestras organizaciones sanita-
una elevada calidad científico-técnica–
rias. En esta ocasión hemos afrontado diez
esperan de sus médicos básicamente
mitos en torno a la teoría y práctica del
cinco cosas: contacto visual directo,
consentimiento informado. No son los úni-
corresponsabilidad en la toma de decisio-
cos, pero sí quizás los más importantes.
nes, comunicación fluida y de calidad,
Esperamos contribuir con ello a que el
accesibilidad a la consulta en un plazo de
necesario cambio se haga realidad.
tiempo razonable y tiempo suficiente para
explicarles sus necesidades, dudas, etc, y
para que sus médicos les respondan ade- BIBLIOGRAFÍA
cuadamente16. 1. FADEN R, BEAUCHAMP TL. A History and a
MITO 10. La obtención del consenti- Theory of Informed Consent. Neew York:
miento informado es una responsabilidad Oxford University Press 1986: 100-101.
de los médicos, pero no tiene nada que ver 2. SIMÓN P. El consentimiento informado: histo-
con la enfermería. ria, teoría y práctica. Madrid: Triacastela
2000.
Respuesta. Falso. Este modelo de rela-
ción clínica afecta a todas las profesiones 3. Boletín Oficial del Estado. Ley 41/2002, bási-
sanitarias que interactúan con pacientes o ca reguladora de la autonomía del paciente
usuarios. Los actos clínicos enfermeros, y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica. BOE
de cuidado o de tratamiento, requieren la
núm 274, de 15 de noviembre de 2002. pp.
obtención previa del consentimiento infor- 40126-40132.
mado.
4. LIDZ CW, APPELBAUM PS, MIESEL A. Two models
Explicación. Es cierto que la visión clá- of implementing informed consent. Arch
sica de la teoría del consentimiento infor- Inter Med 1988; 148: 1385-1389.
mado y su desarrollo histórico, centrado
5. GRACIA D, Ética Médica. En: FARRERAS P, ROZ-
demasiadas veces en los “papeles firma- MAN C, editores. Medicina Interna. Vol I. 3ª
dos” y en los “casos judiciales”, han hecho ed. Barcelona: Doyma 1995: 33-39.
creer a muchos profesionales sanitarios
“no-médicos” que esta cuestión no les 6. Boletín Oficial del Estado. Ley 44/2003, de 21
de noviembre, de Ordenación de las Profe-
afectaba, pero están en un error. En el caso
siones Sanitarias. BOE núm. 280, de 22 de
concreto de la enfermería, el Código Deon- noviembre de 2003. pp. 41442-41458.
tológico de la Enfermería española de 1989
recoge esta obligación de forma muy 7. EMANUEL EJ, EMANUEL LL. Four models of the
amplia17. Y lo mismo puede decirse del artí- patien-physician relationship. JAMA 1992;
267 (16): 2221-2226. (Traducido en: Emanuel
culo 5 de la Ley 44/2003 de Ordenación de EJ, Emanuel LL. Cuatro modelos de la
las Profesiones Sanitarias que afecta a relación médico-paciente. Cruceiro A, edito-
todos. ra. Bioética para clínicos. Madrid: Tria-
Resulta por tanto urgente que la enfer- castela; 1999. p. 109-126).
mería sustituya su tradicional “maternalis- 8. ESQUIVEL A, MERIC-BERNSTAM F, BERNSTAM EV.
mo” por una relación con el paciente basa- Accuracy and self correction of information

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 39

P. Simón

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