Historia Clinica-Familiar Sano

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
- Nombre y apellido: Mirian Alicia Tagle Pacheco

- Grupo étnico: mestiza
- Sexo: femenino
- Edad: 51 años
- Estado civil: casada
- Número de hijos: 3
- Ocupación: Abogada
- Religión: Cristiana-evangelica
- Tipo de sangre: A+
- Lugar de nacimiento: Guayaquil, El Empalme
- Lugar de residencia: Provincia de Santa Elena, Cantón La Libertad.
Motivo de Consulta: chequeo general
ENFERMEDAD ACTUAL DEL PACIENTE

Paciente acude para realizarse un chequeo general de rutina, refiere haber
visitado al médico por última vez hace 1 años 6 meses. Espera conocer su
estado de salud actual.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: (no vive)

Enfermedades que padeció: Diabetes Mellitus tipo II
Madre: (Viva)
Enfermedades que padece:
Hermanos: 5
Enfermedades que padecen: uno de ellos padece de leucemia linfocítica
aguda
ANTECEDENTES PERSONALES
- Medicamentos: Medigener (hepatoprotector), se toma una pastilla

antes de una comida que cree le hará daño
- Alergias: desconoce padecer alguna alergia
- Intervenciones quirugicas: niega
- Transfusiones: ninguna
- Inmunizaciones: dice no recordar
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitos toxicos
- Alcohol: no consume alcohol desde hace 10 años
- Tabaquismo: no fuma
- Drogas: refiere no haber ingerido o consumido alguna sustancia toxica
Hábitos alimenticios
- Come tres veces al día con su familia, sus hijas preparan los alimentos,
los cuales lavan, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso
 Desayuno: desayuna a las 7 a.m. y se toma 15 minutos para
esto. Generalmente desayuna pan con queso, huevo hervido y
café.
 Almuerzo: Usualmente a la 1pm, come pescado 2 veces por
semana y pollo, evita comer carne de cerdo y condimentar sus
comidas con maní.
 Merienda: a las 8pm ingiere nuevamente pan con café, verdes
con queso, arroz con huevo dependiendo la ocasión. Toma al
menos 5 vasos de agua al día.
- Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño

- Heces: regular, una vez al día, normocrómicas.
- Sueño: de difícil conciliación,
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
- Menarquia: 14 años
- Ciclo menstrual: 28-30 días
- F.U.M.: 28 de junio del 2020
- Embarazos: 3
- Partos: 3
- Abortos: 0
- Fecha de último parto: 6 de marzo del 2004
- Actividad sexual: inactiva
- Uso de Métodos Anticonceptivos: no
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos vitales
- Frecuencia cardiaca: 80lpm x min
- Presión Arterial: 110 / 80 mm/hg
- Temperatura Axilar: 36.5
- Peso: 65 Kgs.
- IMC: 28.13
- altura: 1.50 metros
- Frecuencia respiratoria: 15 inspiraciones x min.
ANAMNESIS POR SISTEMAS
- Aparato respiratorio
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, ronca, no sueña con
sibilancias, no ha presentado gingivorreas, amigdalitis u otros. Sin ruidos
sobre-agregados.
 Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal
 Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas,
vibraciones vocales
 Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitorax
 Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales
presentes y normales.
normales
no se auscultan ruidos
agregados
- Sistema cardiovascular
 Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de
superficie.
 Palpación: choque de punta palpable en 5 espacio intercostal
izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal. No presenta fremitos
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar
y accesorios presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor
percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral presentan 1 y 2
ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido.
Ninguno de los focos presenta soplos asociados.
 Pulsos: palpables y simétricos.
- Sistema digestivo
No hay presencia de diarrea en evacuaciones, presenta dolor tipo cólicos
y pérdida del apetito.
- Sistema urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de color
ámbar y olor sui-generis, no hay incontinencia. Orina de 1.5 a 2 litros
diarios, no ha padecido infecciones de vías urinarias.
- Sistema genital
No hay antecedentes de enfermedades venéreas, no se detectan
anomalías o complicaciones
- Sistema locomotor
 Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma pulsátil
ocasionalmente iniciado por esfuerzo y disminuido con reposo, su
duración es variable y no irradia, no hay disminución de
capacidad motora. No se refieren otros trastornos
 Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos,

fuerza muscular conservada edemas en ambos miembros
inferiores grado 1, llenado capilar menor a 2 segundos.
- Sistema nervioso
 Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta
durante el integorratorio, lucido y colaborador
 Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos
que se le solicitan, no presenta parálisis, paresia, hemiplejia,
hemiparesia
 Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los
diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal
que el musculo le oponga al movimiento, no se presenta
hipotonía, hipertonía, sin rigidez.
 Motilidad refleja: consevada
 Pares craneales: sin particularidades
- Sistema tegumentario
No hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No
se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis o hiperhidrosis,
piel atrófica laxa o demasiado elástica.
EXPLORACIÓN POR REGIONES
Inspección general
Actitud: decúbito dorsal, estado general conservado, buena postura, edad
aparente: 45 años de acuerdo a su edad real, piel y faneras conservadas,
estado nutritivo: normal, actitud cooperativa y coherente, marcha normal,
orientado en tiempo y espacio.
Examen físico segmentario:

Cabeza
- Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni
cicatrices en piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni
hundimientos craneales.
- piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos
craneales.
- Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices
- presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
- Región frontal: tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices.
- Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, isocoria,
mucosa conjuntiva rosada, sin exoftalmos y enoftalmos, movimientos
oculares sin limitaciones. Nariz simétrica en posición central.
- exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones.
Parpados integros
- acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas,
esocoricas.
- Escleróticas normlaes, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea
transparente, integra,
- sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la
palpación.
- Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco
escaso, sin
- presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la
palpación,
- cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables.
- Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración,
íntegros, sin lesiones, mucosa hidratada, dientes completos sin
aparentes caries, oídos sin signos de lesión.
- lesiones, mucosa
hidratada, dientes
completos aparentes
caries, lengua central, lisa
en
- la región dorsal,
movimientos de la lengua
sin limitaciones. Oídos
aparentemente
- normales, pabellones
auriculares integros y
simétricos, sin signos de
lesión
Cuello:
- Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni

hundimientos.
- Palpación: no se palpan ganglios, traquea y cartílagos laríngeos
palpables, sin dolor a la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no
palpable.
- Percusión: sin particularidades
- Auscultación: no se auscultan soplos
Tórax:
- Caja torácica: sin alteraciones, Respiración eupneica
- Pulmonar: murmullo vesicular conservado.
- Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos.
Abdomen:
- Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia. Sonoridad
normal, sin visceromegalia o masas a la palpación.
- Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro
- Hígado sobresale el reborde costal, refiere dolor
- Bazo no se palpa.
Extremidades:
- Superiores: inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos
conservados
- Inferiores:
 Derecha: dolor referido en la región de la cadera, Al movilizar la
cadera en flexión, abducción o rotación externa e interna aparece
un leve dolor.
 Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados. - Rodillas y
piernas de aspecto normal.
 Pies: simétricos, indoloros.
 Vascular: - Pulsos periféricos conservados, simétricos.
 Neurológico periférico: - Movilidad, fuerzas y reflejos
osteotendinosos conservados.
Región genital
Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no
permeable.
Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no
permeable.
- Vulva y perine: genitales externos normo configurados y sin lesiones
aparentes
- Vagina: de trayecto libre normotonica normotérmica
Columna vertebra
- Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en la región
cervical, movilidad adecuada sin anomalías.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Historia Clinica-Familiar Sano

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica-Familiar Sano

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica-Familiar Sano

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA

- Nombre y apellido: Mirian Alicia Tagle Pacheco

Motivo de Consulta: chequeo general

ENFERMEDAD ACTUAL DEL PACIENTE

Padre: (no vive)

- Medicamentos: Medigener (hepatoprotector), se toma una pastilla

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

- Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño

ANAMNESIS POR SISTEMAS

 Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos,

EXPLORACIÓN POR REGIONES

Examen físico segmentario:

- Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni

También podría gustarte