Índice biespectral durante craneotomías

dormidas
Valeria Conte, MD, Camilla L’Acqua, MD, Stefano Rotelli, MD, y Nino Stocchetti,
MD (J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25: 279–284).
Antecedentes: la craneotomía dormida despierta presenta desafíos para el anestesista que
debe proporcionar una sedación y analgesia adecuadas, pero también requiere un paciente
despierto y cooperativo para las pruebas neurológicas. En este contexto, planteamos la
hipótesis de que la monitorización del Índice Bispectral (BIS) podría ser útil para acortar el
despertar del paciente y predecir la recuperación de la conciencia para iniciar un mapeo
cerebral intraoperatorio confiable.
Métodos: se realizó un estudio prospectivo observacional en 27 craneotomías consecutivas de
sueño-vigilia, en las que se monitoreó el BIS y se recopilaron los datos del BIS fuera de línea. Se
definieron y analizaron nueve puntos críticos de tiempo intraoperatorio [preinducción, inicio de
la cirugía, finalización del fármaco hipnótico, apertura de los ojos, obedecer comandos simples,
extracción de la vía aérea con máscara laríngea (LMA), inicio del mapeo cerebral, inicio del
cierre y final de la cirugía].
Resultados: un tiempo más corto para la eliminación de LMA se asoció con un BIS más alto al
final del fármaco hipnótico (P = 0.016, prueba U de Mann-Whitney). Desde el inicio de la cirugía
hasta el momento de la extracción de LMA, el BIS fue significativamente más bajo que los
valores de preinducción, mientras que, al inicio del mapeo cerebral, el BIS volvió a los valores
de preinducción (prueba de Friedman P <0,0001, prueba de comparación múltiple de Dunns).
En comparación con la eliminación de LMA, los valores BIS> 85 predijeron el inicio del mapeo
cerebral con una sensibilidad del 44% (intervalo de confianza del 95%, 25.5% -64.7%) y una
especificidad del 74% (intervalo de confianza del 95%, 53.7% -89%)
Conclusiones: durante las craneotomías de sueño-vigilia, los valores más altos de BIS al final de
la fase de sueño se asocian con un tiempo más corto para la extracción de LMA, lo que sugiere
que el monitoreo de BIS puede ser beneficioso para acortar la recuperación de la anestesia.
Durante la fase de vigilia, el retorno de BIS a los valores de preinducción parecía indicar una
recuperación total de la conciencia, lo que permitió una prueba de lenguaje confiable. Palabras
clave: índice biespectral, anestesia intravenosa total, craneotomía dormido-despierto,
monitoreo neurofisiológico.
En neurocirugía durante la última década, se ha alcanzado el objetivo de preservar la integridad
de las áreas funcionales del cerebro mediante el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio y el
mapeo cerebral.1–3 En este contexto, la craneotomía con sueño despierto es un procedimiento
ampliamente utilizado4–9 que presenta desafíos distintivos para el anestesista: la dicotomía de
garantizar una sedación y analgesia adecuadas durante los estímulos dolorosos en un paciente

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que debe estar despierto y cooperar para las pruebas neurológicas. 4-9 Índice biespectral (BIS):
valores ponderados derivados de una base de datos histórica de encefalografía de pacientes
anestesiados: Se ha introducido en la práctica clínica para medir el componente hipnótico de la
anestesia.10–15 La monitorización BIS es fácil de realizar y se ha validado prospectivamente
durante una variedad de procedimientos quirúrgicos. Una revisión sistemática de los estudios
prospectivos aleatorizados disponibles sobre el uso de BIS demuestra que el monitoreo de BIS
está asociado con un menor consumo de agentes anestésicos, un despertar más temprano y
una recuperación postoperatoria más rápida.16 Sin embargo, hay poca información disponible
sobre la utilidad del BIS durante las craneotomías supratentoriales. .17,18 El uso de la
monitorización BIS en pacientes con trastornos neurológicos y en pacientes que toman
medicamentos antiepilépticos (DEA) también debe tratarse con precaución ya que ambas
afecciones pueden afectar la electroencefalografía (EEG) .19–21 Sin embargo, en un estudio
aleatorizado reciente , el uso del monitoreo de BIS redujo el uso de anestésicos volátiles,
contribuyendo a una recuperación más rápida de la anestesia y un examen neurológico más
rápido después de la craneotomía supratentorial. Además, se ha sugerido que el BIS podría ser
útil para monitorear la hipnosis y guiar la dosificación de medicamentos en pacientes sometidos
a craneotomías dormidas-despiertas. En este contexto, la recuperación completa de la
conciencia es crucial para realizar pruebas de lenguaje confiables durante la fase de vigilia. Los
pacientes se despiertan progresivamente y la ventilación mecánica se interrumpe tan pronto
como los pacientes pueden abrir los ojos, proteger las vías respiratorias y obedecer órdenes
simples. El mapeo cerebral solo puede iniciarse cuando los pacientes pueden realizar pruebas
de lenguaje de manera confiable. La recuperación total de la conciencia después de la anestesia
y la capacidad de realizar tareas de lenguaje pueden ocurrir durante un período de tiempo
variable después del despertar.17,25 En el presente estudio, planteamos la hipótesis de que
valores más altos de BIS al final de la fase de sueño estarían asociados con una disminución
tiempo hasta la extracción de LMA, mientras que los valores de BIS durante la fase de vigilia,
cuando el paciente puede realizar tareas complejas del lenguaje, indicarían una recuperación
total de la conciencia y, por lo tanto, no diferirían de los valores de referencia previos a la
inducción.

Métodos
El Comité de Ética de Investigación del Hospital aprobó este estudio observacional. Se
incluyeron pacientes consecutivos sometidos a una craneotomía con el sueño despierto,
ingresados en nuestro Departamento de Neurocirugía y UCI Neuroquirúrgica desde abril de
2009 hasta mayo de 2010. Recopilamos prospectivamente datos sobre características
epidemiológicas, estado ASA preoperatorio, histología y ubicación del tumor, AED
preoperatorios, eventos intraoperatorios, dosificación de medicamentos. y valores
intraoperatorios de BIS.

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Cirugía y monitorización neurofisiológica
El protocolo quirúrgico se ha descrito en otra parte.26,27 El neurocirujano seleccionó a los
pacientes que podrían beneficiarse de las pruebas neurológicas despiertas. El mapeo cerebral
comenzó cuando el neuropsicólogo que asistió al procedimiento consideró que el paciente
podía realizar de manera confiable tareas complejas del lenguaje (conteo, denominación de
imágenes, etc.). La monitorización electrofisiológica multimodal se utilizó durante todo el
procedimiento e incluyó un registro continuo de electroencefalogramas y
electroencefalogramas junto con un registro poligráfico multicanal de respuestas de
electromiografía (sistema Comet; Grass Technologies) y potenciales evocados por motor (MEP).
El mapeo cortical y subcortical por estimulación eléctrica directa se realizó con el uso de un
estimulador Osiris (Inomed). El mapeo cortical y subcortical se alternó con resección. La
grabación de los MEP se alteró con el mapeo motor cortical y subcortical directo durante la fase
de vigilia.26–28 La grabación de los MEP permitió la evaluación frecuente e intermitente de la
integridad funcional del sistema motor. Para esta técnica, la estimulación cortical directa
continua a través de una tira de electrodos 4-6 colocada en la circunvolución precentral se
realizó utilizando una técnica modificada de tren de cinco tan pronto como se expuso la corteza
cerebral.

Protocolo anestésico
Todos los pacientes recibieron premedicación con midazolam (0.07 a 0.08 mg / kg por vía
intramuscular) y atropina (0.5 mg por vía intramuscular) 30 a 60 minutos antes de la cirugía.
Durante la craneotomía, todos los pacientes estaban bajo anestesia general. La inducción se
logró con propofol 2.0 a 2.5 mg / kg y remifentanilo 0.025 a 0.1 mg / kg / min; El
mantenimiento de la anestesia se aseguró dirigiendo la infusión de propofol a 5 a 10 mg / kg /
hy remifentanilo a 0.05 a 0.2 mg / kg / min. No se administraron relajantes musculares. Se usó
una LMA (LMA ProSeal, San Diego, CA) para proporcionar ventilación mecánica (ventilación
obligatoria continúa controlada por volumen). El neurocirujano realizó anestesia local sobre el
cuero cabelludo con una mezcla de ropivacaína al 1%, mepivacaína al 1%, epinefrina 1: 200,000
y lidocaína al 2%. Una vez que se abrió la duramadre y se expuso el cerebro, se redujo la
infusión de remifentanilo (con un objetivo de 0.025 a 0.075 mg / kg / min) y se terminó el
propofol para permitir el despertar del paciente y la eliminación de LMA. Se administraron
fármacos antieméticos (clorhidrato de metoclopramida 10 mg por vía intravenosa o meslato de
dolasetrón 5 mg por vía intravenosa) para evitar las náuseas y los vómitos intraoperatorios. La
LMA se eliminó cuando los pacientes pudieron abrir los ojos, obedecer órdenes simples,
respirar espontáneamente y proteger de manera segura sus vías respiratorias. Como se indicó
anteriormente, el mapeo cerebral comenzó solo cuando el neuropsicólogo juzgó que el
paciente podía realizar de manera confiable tareas complejas del lenguaje. Durante los
procedimientos quirúrgicos, las pruebas de lenguaje y el cierre, la infusión de remifentanilo
proporcionó analgesia (con un objetivo de 0.025 a 0.1 mg / kg / min), y a todos los pacientes se
les permitió respirar espontáneamente. El electrocardiograma, la saturación periférica de

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oxígeno (SpO2), el CO2 al final de la marea (EtCO2) se utilizaron para el monitoreo
intraoperatorio. La presión arterial invasiva se monitorizó después de la inducción de la
anestesia mediante la inserción de un catéter permanente en la arteria radial ipsilateralmente a
la lesión para evitar artefactos de movimiento. La temperatura corporal se mantuvo entre 36 y
371 ° C.

BIS
El BIS (monitor BIS A-2000; Aspect Medical Systems, Leiden, Países Bajos) se utilizó durante
todo el procedimiento. Después de una preparación mínima de la piel, se colocó el sensor
quatro de un solo uso en la frente de los pacientes con una orientación específica sobre el
hemisferio contralateral a la lesión. Como los valores del BIS pueden retrasarse en
aproximadamente 5 a 10 segundos con respecto a los cambios clínicos observados, 30,31
analizamos los datos del BIS fuera de línea, que representaron los promedios durante 1 minuto
de monitoreo. El monitor A-2000 registró el valor BIS promedio y el índice de calidad de señal
(SQI) por minuto (Fig. 1). Los datos se descargaron en un archivo de Excel. Se analizaron el
promedio de BIS y SQI por minuto de cada procedimiento. Se definieron nueve puntos críticos
de tiempo clínico: (1) preinducción o línea de base, (2) inicio de la cirugía, (3) interrupción del
fármaco hipnótico, (4) apertura de los ojos, (5) la capacidad de obedecer órdenes simples, (6)
LMA eliminación (7) inicio del mapeo cerebral, (8) inicio del cierre, (9) finalización de la cirugía.
El observador (C.L.) que asistió al procedimiento ingresó manualmente la hora del día indicada
por el monitor A-2000 en un formulario específicamente diseñado para registrar eventos
intraoperatorios, dosificación de medicamentos y parámetros fisiológicos y no participó ni en el
manejo de la anestesia ni en el proceso de decisión del neuropsicólogo.
Estadística
Los datos en el texto, tablas y figuras se presentan como media ± DE para datos paramétricos y
como mediana (rango mínimo a máximo) para datos no paramétricos. Se realizaron pruebas de
normalidad (D’Agostino & Pearson) en todos los datos. Cuando no se aprobaron las pruebas de
normalidad, las comparaciones se realizaron utilizando estadísticas no paramétricas (es decir, la
prueba de Friedman y la corrección post hoc de Dunns para comparaciones múltiples entre
puntos de tiempo). Todas las estadísticas se realizaron con GraphPad Prism (versión 5, para
Windows XP; GraphPad Software, San Diego, CA). A valores de P
RESULTADOS
Treinta procedimientos consecutivos fueron evaluados en este estudio. No se incluyeron tres
procedimientos en el análisis debido a la falta de datos. Por lo tanto, se analizaron 27
procedimientos.

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Características de los pacientes
Quince de los 27 pacientes eran hombres y la mediana de edad era de 39 (rango, 19 a 70) años.
La mediana del estado de ASA fue 1 (rango, 1 a 2). La histología tumoral fue gliomas de bajo
grado en 11 casos, gliomas de alto grado en 14 casos, angioma cavernoso en 1 caso y tumor
metastásico en 1 caso. Once lesiones se ubicaron en el lóbulo frontal, 7 en el lóbulo temporal, 7
fueron tumores insulares y 2 lesiones se ubicaron en el lóbulo parietal. En 26 casos la lesión se
localizó en el hemisferio izquierdo. Todos los pacientes fueron colocados en DEA: 18 pacientes
fueron colocados en DEA simple, mientras que 9 pacientes fueron colocados en 2 o más DEA.

Manejo anestésico y sincronización de procedimientos

Antes de la inducción de la anestesia general, todos los pacientes estaban tranquilos,
colaborativos y completamente despiertos. La duración del procedimiento se muestra en la
Tabla 1. Durante la anestesia general, la tasa más alta de infusión de propofol fue 6.6 ± 1.8 mg /
kg / h, mientras que la tasa más alta de infusión de remifentanilo fue 0.1 ± 0.03 mg / kg / min.
Justo antes del cese del fármaco hipnótico, las tasas de infusión de propofol y remifentanilo
fueron de 2.3 ± 1.6 mg / kg / hy 0.04 ± 0.01 mg / kg / min, respectivamente. Los pacientes
estaban despiertos y la LMA se eliminó 14 (rango, 4-29) minutos después de la interrupción de
la infusión de propofol (Tabla 1). Sobre la base de estos resultados, se observó un tiempo hasta
la eliminación de LMA de 170 mm Hg que requirió la administración de fármacos
antihipertensivos) en solo 1 caso.

Análisis BIS
Los datos del BIS y del SQI no pasaron la prueba de normalidad de D'Agostino & Pearson, y las
comparaciones se realizaron utilizando estadísticas no paramétricas. El número de medidas de
BIS recolectadas fuera de línea durante cada fase se muestra en la Tabla 1. El monitoreo de los
MEP durante el procedimiento produjo consistentemente un artefacto eléctrico que fue
reconocido como no fisiológico y no fue procesado por el dispositivo. Se observó una reducción
en la cantidad de EEG libre de artefactos disponible para el cálculo de BIS (Tabla 1) y una
reducción sustancial de SQI durante el mapeo cerebral (Fig. 1). El SQI fue máximo durante la
preparación y la craneotomía, siendo 88 (rango, 42 a 94) y 85 (rango, 36 a 94),
respectivamente, y disminuyó significativamente durante el mapeo cerebral y el cierre [47
(rango, 22 a 92) y 72 (rango, 45 a 98), respectivamente; P <0,001, prueba de Friedman, prueba
de comparación múltiple de Dunns versus preparación]. Poco tiempo para la extracción de LMA
(es decir, <0,0001, prueba de comparación múltiple de Dunns] (Fig. 3). Desde el inicio del
mapeo cerebral hasta la finalización de la cirugía, los valores de BIS no fueron diferentes de los
valores de preinducción [87 (rango, 75 a 97) al inicio del mapeo cerebral, 87 (rango, 63 a 97) al
inicio del cierre y 88 (rango, 55 a 98) al final de la cirugía] (Fig. 3). En comparación con la
extracción de LMA, los valores BIS > 85 predijo el comienzo del mapeo cerebral con una
sensibilidad del 44% (intervalo de confianza del 95%, 25.5% -64.7%) y una especificidad del 74%
(intervalo de confianza del 95%, 53.7% -89%).

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DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio sugirieron que durante las craneotomías de sueño
despierto, los valores más altos de BIS al final de la fase de sueño podrían estar asociados con
un despertar y una extubación más cortos. Una vez que se suspendió el fármaco hipnótico, los
pacientes estaban despiertos (es decir, podían abrir los ojos, obedecer órdenes simples,
respirar espontáneamente y proteger de manera segura sus vías respiratorias) con valores de
BIS inferiores a los valores de preinducción. Por el contrario, los pacientes se volvieron capaces
de realizar tareas complejas de lenguaje para el mapeo cerebral solo cuando BIS volvió a los
valores de preinducción. El mapeo cerebral y el monitoreo de MEP produjeron una reducción
en la cantidad de EEG sin artefactos disponibles para el análisis y cálculo de BIS. Hay pocos
datos disponibles sobre el uso de BIS en pacientes con trastornos neurológicos y en pacientes
que reciben AED19–21. En nuestro estudio, un sensor de quatro BIS, colocado en la frente
contralateral al quirúrgico reportado en pacientes no neuroquirúrgicos13,30. –32 Los pacientes
en nuestro estudio pudieron abrir los ojos a una mediana de BIS de 65 (rango, 43 a 81),
obedecer órdenes simples a un valor de BIS de 66 (rango, 51 a 81), mientras que la LMA se
eliminó a una mediana Valor BIS de 78 (rango, 66 a 98). Estos resultados difieren algo de los
reportados previamente por Lobo et al 22, quienes observaron un valor BIS de 85 ± 2 en la
recuperación de la conciencia. Dichas diferencias podrían deberse, en parte, al hecho de que,
en el estudio de Lobo y colegas, los registros de 8 pacientes fueron analizados
retrospectivamente, mientras que nuestros datos fueron recolectados prospectivamente por
un observador independiente durante el procedimiento. Anteriormente se informó que, a
medida que aumenta el nivel de conciencia del paciente, se produce un retraso clínicamente
significativo en el aumento de los valores del BIS, lo que podría limitar la utilidad clínica de esta
medición para predecir el despertar en pacientes neuroquirúrgicos.21 El valor del BIS en sí
mismo es se muestra como un valor único que se calcula a partir de los datos recopilados
durante los últimos 15 a 30 segundos de grabación de EEG y se actualiza cada segundo. Cuando
se producen cambios abruptos en los estados hipnóticos, como durante la inducción o la
aparición rápida, los valores del BIS pueden retrasarse respecto del cambio clínico
observado30,31. Para superar este problema, elegimos analizar los datos del BIS fuera de línea,
que representaron promedios de valores durante 1 minuto vigilancia. Además, los valores de
BIS más bajos en el momento del despertar en comparación con los reportados previamente
podrían sugerir que los pacientes tratados con DEA pueden experimentar conciencia a valores
de BIS más bajos que los de la población general. Aunque no investigamos la conciencia en este
estudio, se han informado valores de BIS entre 60 y 75 en pacientes conscientes no
neuroquirúrgicos, que podrían o no recordar eventos intraoperatorios. Se observó un período
de despertar más corto cuando se detectaron valores de BIS más altos al final de la fase de
sueño, de acuerdo con estudios previos.17 Además, Hans et al23 encontraron que BIS se
correlacionaba más estrechamente con el nivel consciente de su paciente que el efecto
calculado. -concentración local de las drogas utilizadas. Además, Lobo et al22 encontraron una
correlación significativa entre el BIS y las concentraciones pronosticadas de propofol y

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remifentanilo en el sitio del efecto durante los pasos críticos de las craneotomías dormido-
despierto-dormido. En un entorno similar, De Sloovere et al24 apuntaron a BIS> 80 para la
eliminación de la LMA. Estos resultados subrayan la utilidad potencial del BIS para guiar la
dosificación de drogas durante la fase de sueño de las craneotomías de sueño despierto. En
pacientes con vías respiratorias instrumentadas bajo anestesia general, el objetivo de valores
de BIS de 60 al final de la fase de sueño podría acortar el tiempo para el despertar y la
eliminación de LMA. Creemos que enfocarse en el valor superior del rango BIS recomendado
para la anestesia general (es decir, BIS 40 a 60) podría ser un compromiso razonable entre la
seguridad del paciente y el despertar rápido, lo que limita la posibilidad de conciencia,
hipertensión y hemorragia durante las etapas quirúrgicas críticas. como la apertura de la
duramadre y la exposición tumoral. La validez de variar la profundidad de la anestesia de
acuerdo con los cambios del BIS sigue siendo controvertida16,33,34. Además, en este estudio,
los cambios del BIS se correlacionaron significativamente con diferentes puntos de tiempo
intraoperatorio, pero no influyeron en ninguna decisión de proceder con el siguiente paso de la
operación, o la elección y uso de agentes anestésicos. En nuestro estudio, el neuropsicólogo
tomó la decisión de proceder con el mapeo cerebral. Por lo tanto, la pregunta de si los valores
de BIS pueden ser clínicamente útiles en el contexto de craneotomías dormidas no fue
respondida completamente por nuestro estudio. Sin embargo, cuando se administra un
sedante-hipnótico intravenoso como anestésico primario, la evidencia actual sugiere
firmemente que la incorporación de la monitorización cerebral disminuye la conciencia, el uso
de anestésicos y los tiempos de recuperación, particularmente en los casos que requieren
anestesia intravenosa total, se logró un estado de despertar en 14 minutos, mientras que
pasaron 11 minutos adicionales antes de que se pudiera iniciar el mapeo cerebral.
Aunque esta observación se ha informado previamente durante craneotomías de sueño
despierto, no se ha informado previamente la cuantificación del tiempo transcurrido.
Descubrimos que los pacientes eran capaces de contar y realizar tareas complejas del lenguaje
cuando los valores del BIS habían regresado a la línea de base, lo que confirma nuestra
hipótesis y sugiere que el BIS es indicativo de una recuperación total de la conciencia que
permite un mapeo cerebral confiable. Sin embargo, debido a la gran superposición entre los
datos observados en el momento de la extracción de LMA y los datos observados cuando
comenzó el mapeo cerebral, el umbral BIS de 85 mostró una baja sensibilidad para discriminar
entre el despertar y el inicio del mapeo cerebral. Los estudios que utilizan un mayor número de
pacientes podrían ser necesarios para mostrar una diferencia en los valores de BIS entre estos 2
puntos críticos de tiempo. En el presente estudio, intentamos cuantificar la interferencia
producida por la monitorización neurofisiológica (es decir, los MEP) en la adquisición de valores
BIS durante la extracción del tumor, que es una experiencia común para quienes realizan la
monitorización BIS durante la monitorización intraoperatoria. La disminución en la calidad de la
señal de EEG observada especialmente durante la monitorización neurofisiológica (es decir, los
MEP) limitó el uso de la monitorización BIS en esta fase. En nuestro estudio, la monitorización
del BIS se evaluó durante la anestesia intravenosa total con infusión de propofol y

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remifentanilo4–9. Por lo tanto, nuestros resultados no pueden aplicarse a un protocolo basado
en dexmedetomidina.

CONCLUSIONES
Durante las craneotomías de sueño despierto al final de la fase de sueño, los valores más altos
de BIS se asocian con tiempos de despertar más cortos. Además, el retorno del BIS a los valores
de preinducción se asoció con la capacidad del paciente para realizar pruebas de lenguaje
intraoperatorio. Durante el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio, la presencia de
artefactos eléctricos redujo la confiabilidad del BIS. Tomados en conjunto, nuestros datos
sugieren la utilidad clínica de la monitorización BIS durante la anestesia intravenosa total para
craneotomías dormidas y subrayan que se justifica una mayor investigación sobre la utilidad
clínica de la monitorización BIS durante craneotomías dormidas.

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