ANÁLISIS FUNCIONAL

Es importante una función normal para que exista un crecimiento y desarrollo óptimo del sistema
orofacial, de la misma manera, muchas maloclusiones se relacionan con una disfunción. La
adaptabilidad del cóndilo a diversas relaciones topográficas y funcionales durante el crecimiento
es uno de los principios de la ortopedia funcional de los maxilares. La función es la que une todos
los componentes del sistema orofacial haciéndolo un sistema dinámico, integrado y con
propósitos definidos, si se afecta una parte del sistema se rompe el equilibrio.

Durante la dentición mixta se recomiendan 3 ejercicios diagnósticos:

 Determinación de la posición mandibular en reposo y espacio libre interoclusal

 Función o disfunción de la ATM y movimiento condilar al realizar las tareas del sistema
estomatognático
 Examen del estado funcional de los labios, mejillas y lengua, buscando funciones que estos
realicen y se relacionen a anomalías en el sistema

DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN MANDIBULAR EN REPOSO Y EL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL

La primera tarea del análisis funcional es evaluar la posición de la mandíbula, en los adultos se
determina mediante relación céntrica, en dentición temporal o mixta la RC no se evalúa porque la
oclusión está en transición y las estructuras condilares no han alcanzado su forma adulta. En
reposo los componentes musculares sinérgicos y antagonistas están en equilibrio dinámico, esto
es un reflejo de antiestiramiento miostático que solo responde a la fuerza de gravedad, por lo que
la posición en reposo depende de la posición de la cabeza. El movimiento de la mandíbula desde
reposo hasta oclusión habitual consiste en dos componentes: 1) acción de bisagra o rotatoria y 2)
movimiento de traslación o deslizamiento, durante el examen se debe evaluar magnitud, dirección
y extensión de ambos componentes. Durante el cierre desde la posición de reposo hay dos fases
de movimiento: 1) Fase libre, desde el reposo hasta el primer contacto o contacto prematuro y 2)
Fase articular, desde el primer contacto hasta la posición de RC o de OH. Existen muy pocas
oclusiones sin fase articular (movimiento libre desde reposo hasta OH) pero un deslizamiento de
hasta 2mm es normal. Si el patrón es anormal el deslizamiento puede deberse a anomalías
neuromusculares, trastorno en la interrelacion de los dientes, a la compensación de una
discrepancia esqueletal o una combinación.

Los pasos a seguir en el examen son:

1. Determinación de la posición de reposo

2. Registro y medición de la posición de reposo
3. Evaluación entre la relación de reposo y la relación oclusal en los planos sagital, vertical y
transversal

Evaluación del reposo postural: la posición de reposo, al depender de la posición de la cabeza y el

cuerpo que a su vez dependen de la gravedad, se debe determinar desde una posición
estandarizada de la cabeza: posición erecta sin apoyo en la esplada, paciente mira hacia el frente
sin mover la cabeza (puede ser más fácil si el paciente mira un espejo), a partir de esta posición se
evalúa la posición de reposo mandibular que se puede determinar así:
  Ejercicios fonéticos: se pide al paciente que repita consonantes estando en la posición
descrita, generalmente se comienza con la M y se repte 5-10 veces, también se usa la C.
Después de este ejercicio la mandíbula regresa al reposo, se pide al paciente que no
mueva labios y lengua, ni siquiera cuando el odontólogo lo examine. Este método es más
fiable en adultos, en dentición mixta se utiliza como confirmación de otros métodos.
 Método de órdenes: se le pide al paciente que cumpla determinadas órdenes después de
las cuales vuelve a posición de reposo, como que se lama los labios y luego trague, la
mandíbula va a posición de reposo 2 seg después
 Método sin órdenes: el paciente no sabe que se le examina, se le observa mientras se
comporta de manera natural
 Método combinado: el más recomendado para dentición mixta, después de que está en
reposo se pide al paciente que no se mueva y se palpan los músculos submentonianos que
deben estar relajados. Se hace el método de órdenes, se pide que no se mueva y se revisa
intraoral verificando la relación de los caninos (generalmente el canino inferior está 3mm
por debajo del superior), un espacio interoclusal de 4mm es normal

Registro de la posición de reposo postural mandibular: existen diferentes métodos:

 Procedimiento intraoral directo: cuando se separan los labios se puede realizar un

registro con yeso o con un compás milimétrico medir la distancia intercanina o
interincisiva
 Procedimiento extraoral directo: se toman mediciones directas con un compás al perfil
del paciente, distancia de Na a Pog de tejidos blandos en reposo y en oclusión habitual y
la diferencia entre ambas medidas corresponde al espacio libre interoclusal
 Procedimiento extraoral indirecto: es la más usada, se realiza mediante métodos
radiográficos, cefalométricos, electromiográfico, cinefluorográfico y kinesiográfico. El más
usado es el cefalométrico, se hacen 2 o 3 cefalogramas laterales con la misma exposición y
posicionamiento del paciente, la primera en reposo, la segunda en posición inicial de
contacto y la tercera en OH. En cada una se pueden evaluar el movimiento de bisagra del
cóndilo midiendo en el plano vertical y el movimiento de traslación midiendo en el plano
sagital, la comparación permite evaluar la trayectoria de cierre. Si hay un componente de
deslizamiento significativo se debe registrar, desde el reposo a la OH el movimiento debe
ser más rotatorio que traslatorio. Las maloclusiones clase II y III presentan valores y
trayectorias de cierre diferentes

Evaluación de la trayectoria de cierre del reposo postural a la oclusión habitual en el plano

sagital

La trayectoria desde RP a OH puede ser solo de bisagra, parte bisagra y parte traslación anterior, o
parte bisagra y parte traslación posterosuperior

 Maloclusiones clase II: en las clases II sin trastornos funcionales la trayectoria de RP a OH

es hacia arriba y adelante en línea recta con un movimiento de bisagra del cóndilo en la
fosa (verdadera maloclusión clase II). En las maloclusiones clase II con transtorno
funcional retrusivo el movimiento de cierre es hacia arriba y adelante hasta el primer
punto de contacto (gral/ en los incisivos) con rotación del cóndilo, desde el punto de
 contacto hay traslación hacia arriba y atrás con un movimiento combinado de rotación y
deslizamiento, esto es lo más común. Aumenta aún más el resalte y la clase II aparenta ser
más grave. En las maloclusiones clase II con trastorno funcional protractivo la trayectoria
va hacia arriba y adelante hasta el punto de contacto que es por lo general en molares,
desde allí la mandibula puede seguir hacia adelante guiada por las cúspides con
movimiento del cóndilo hacia abajo y adelante en la vertiente posterior de la eminencia
articular, la trayectoria del cierre es más anterior y superior camuflando un poco la
severidad de la clase II. En los dos últimos tipos de clase II el manejo de la protrusión o
retrusion funcional mejoran la maloclusion, en las clases II con patrón de cierre normal las
relaciones maxilares también deben corregirse teniendo en cuenta los cambios
morfológicos y funcionales para asegurar la corrección sagital. La acción condilar de RP a
OH y la relación cóndilo eminencia siguen iguales, con el tratamiento se espera hacer
ajuste dentoalveolar y crecimiento horizontal mandibular favorable, el desplazamiento
posterior con una dirección proyectada de crecimiento horizontal el pronóstico es muy
bueno. Cuando hay desplazamiento anterior y crecimiento vertical el pronóstico no es
bueno. También se puede presentar desplazamiento anterior con crecimiento horizontal o
desplazamiento posterior con crecimiento vertical, estos casos no tienen tan buen
pronóstico e igual pueden mejorar o empeorar con el tiempo.
 Maloclusiones clase III: una función condilar tipo bisagra se asocia con clase III con
trayectoria de cierre recta. El éxito con aparatología funcional solo es posible si la
discrepancia sagital no es muy grave y si se comienza en mixta temprana. En trayectoria
de cierre hacia arriba y atrás el pronóstico es peor. En clases III con desplazamiento
anterior que crea una trayectoria de cierre hacia arriba y adelante con acción rotatoria y
traslatoria del cóndilo desde el RP hasta la OH el pronóstico es mejor, pero esto no sucede
en todos los casos ya que a veces una relación esquelética clase III se compensa con
vestibularización de los incisivos superiores y lingualizacion de los inferiores, si esta
inclinación es muy marcada puede haber un movimiento deslizante anterior hasta la
oclusión. Cuando se llevan los incisivos a la posición que deberían tener ocurre una clase
III muy marcada. La ortodoncia para este tipo de maloclusión es muy difícil porque la
compensación dentoalveolar no es posible porque los incisivos ya están
sobrecompensados, por lo que se sugiere la cirugía ortognática. Este tipo de maloclusión
se denomina mordida pseudoforzada. La diferenciación entre mordida forzada y
pseudoforzada solo es posible mediante cefalometría

Evaluación de la trayectoria de cierre del reposo postural a la oclusión habitual en el plano

vertical

Es una evaluación muy importante para la mordida profunda, es posible diferenciar dos tipos de
MP:

 Verdadera mordida profunda con un espacio libre interoclusal grande causada por
infraoclusión de los posteriores la cual es causada por empuje lateral de la lengua, como la
maloclusión división 2 con buenas relaciones labiales. El tratamiento en la dentición mixta
temprana es la eliminación de los factores ambientales que causan la infraoclusión con
aparatología funcional.
  Pseudomordida profunda con pequeño espacio interoclusal con erupción normal de los
dientes posteriores, causada por posible sobre erupción de los anteriores. Común en clase
II división 2 con sonrisa gingival y mala relación de líneas labiales. La intrusión de incisivos
con aparatología funcional es difícil. Para controlar la DV se pueden distalizar los molares
superiores, extrusión de los mismos que resulta en aumento de la altura facial anterior y
reducción del overbite. Se indica también la intrusión de incisivos mediante ortodoncia.
Realizar análisis cefalométrico para determinar patrón morfogenético, dirección del
crecimiento y zonas exactas de posición anormal de dientes que requiere guía terapéutica.
El pronóstico de sobremordida profunda es mejor en pacientes con crecimiento vertical, la
pseudom profunda con crecimiento horizontal tiene mal pronóstico, la sobremordida
profunda con crecimiento horizontal y la psp con crecimiento vertical tienen éxito
limitado.
Clases II con SMP se puede corregir el plano sagital con aparatos funcionales pero no
controlar la parte vertical y viceversa.

EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ESTOMATOGNÁTICA

Una disfunción puede ser la etiología de una maloclusión y muchas disfunciones se pueden
adquirir en fases tempranas del desarrollo, pues junto con las actividades reflejas fisiológicas
pueden aparecer otras no fisiológicas, como la respiración bucal y el bruxismo. Los niños con
problemas psicológicos pueden adquirir disfunciones como un mecanismo de escape y si estas
disfunciones persisten por tiempos prolongados pueden generar maloclusiones y deformaciones
de estructuras tal que después de desaparecido el hábito estas persisten, pero en otros casos
vuelven a la normalidad cuando se deja el hábito. La persistencia de las deformaciones se
relaciona con la predisposición a una mala relación sagital y transversal. Para descubrir las
disfunciones es necesario evaluar la lengua, mejillas y musculatura milohioidea, el análisis clínico
se complementa con análisis cefalométrico.

Evaluación de la deglución

Antes de la erupción de los dientes la lengua se apoya en las almohadillas gingivales para realizar
el selle labial (deglución infantil o visceral), con la erupción de los incisivos la lengua comienza a
retraerse, entre los 12-18 meses a medida que la propiocepción causa cambios posturales y
funcionales en la lengua hay un periodo de “transición”, entre los 2-4 años con la erupción de
todos los deciduos se ve la deglución madura o somática. Si la deglución visceral persiste más allá
de los 4 años se considera disfunción o anomalía y se asocia a problemas de maloclusion. La
persistencia puede deberse a succión digital, biberón, respiración bucal, succión lingual y/o un tipo
de retardo del desarrollo.
Los síntomas de deglución atípica son: postura anterior de la lengua y empuje en la deglución,
contracción de la musculatura perioral, actividad excesiva del buccinador, deglución sin contacto
dental, si todos los síntomas están presentes se habla de problema de empuje complejo de la
lengua y generalmente hay mordida abierta anterior y posterior, este problema es de difícil
manejo y requiere un periodo largo de retención.

El empuje lingual simple es una posición adelantada de la lengua durante el reposo y la función y
genera una MAA localizada y las anomalías musculares que la acompañan son adaptativas, el
pronóstico con aparatología funcional es bueno y a veces puede haber mejoría autónoma.

En la deglución normal la punta de la lengua se apoya en la superficie palatina de la superficie

dentoalveolar, contracción leve de músculos periorales y los dientes entran en contacto. La
deglución se puede dividir en 4 etapas:

 Etapa 1: tercio anterior de superficie superior de la lengua es plano o retraido, el bolo

alimenticio se acumula en la parte anterior de la lengua plana o parte sublingual de la
lengua retraída. La parte posterior arqueada contacta con el paladar blando creando un
selle posterior que impide la deglución, los labios y dientes aún no están en contacto
 Etapa 2: el paladar blando se mueve en dirección craneal y posterior abriendo los selles
palatolingual y palatofaríngeo, la punta de la lengua va hacia arriba y el dorso cae, creando
un surco en el tercio medio que permite el paso del bolo, hay una ligera contracción de los
músculos labiales, labios en contacto y los dientes se aproximan. Si hay empuje lingual se
observa en esta etapa.
 Etapa 3: contracción del anillo muscular constrictor superior de la pared epifaríngea
(almohadilla de Passvant), paladar blando toma forma triangular y hace el sellado
palatofaríngeo. Se cierra la nasofaringe, cae más la porción posterior de la lengua y el bolo
puede pasar a través del itsmo de las fauces, la parte anterior de la lengua presiona contra
el paladar duro lo que ayuda a llevar el bolo hacia atrás, dientes en contacto y labios
juntos. Si hay empuje lingual la lengua se angosta y va hacia adelante para ayudar al selle
labial.
 Etapa 4: el dorso de la lengua se mueve hacia atrás y arriba y los tejidos palatofaríngeos
hacia adelante y abajo. La lengua empuja hacia el paladar blando haciendo que el bolo
residual pase por fuera de la orofaringe
 La deglución normal se presenta en pacientes con función y oclusión normal, en las demás
maloclusiones se presentan variaciones para compensar. El tratamiento depende del
problema, después de eliminar el hábito se puede recurrir a terapia miofuncional para
eliminar anomalías residuales de los músculos periorales y ejercicios orales para el selle
labial.

Examen de la lengua

Se debe tener en cuenta la función, posición, tamaño y forma de la lengua antes de instaurar
cualquier tipo de tratamiento: una lengua baja y plana influye en maloclusiones clase III. Se ha
relacionado el bloqueo faríngeo con una postura más anterior de la lengua para compensar, si el
bloqueo es nasal hay respiración bucal produciéndose una caída de la postura mandibular y
lingual.
 Función de la lengua: el empuje lingual ha sido evaluado por varios autores, unos
concuerdan en que es una consecuencia de una relación morfológica anormal, otros dicen
que es un factor etiológico primario, y otros dicen que puede ser ambos: consecuencia de
persistencia de la deglución infantil (primario) o de un problema morfológico (secundario).
El tratamiento con aparatos se indica cuando es primario, si es secundario se corrige de
manera espontánea al corregir la displasia basal.
 Postura de la lengua: algunos autores la consideran más importante que la función. La
postura se examina con la mandíbula en reposo o con un registro cefalométrico sagital. Se
ha encontrado que en casos de respiración bucal la raíz de la lengua es plana, se puede
relacionar la mordida profunda con una lengua pequeña, en los demás casos hay contacto
de la lengua con el paladar blando. El dorso de la lengua es arqueado y alto en clase II
división 1 y mordida profunda, en los demás casos la lengua suele aplanarse. En clase II
división 1 la punta de la lengua está retraída, en las demás hay un ligero deslizamiento
anterior en reposo.
 Tamaño: el tamaño y forma de la lengua son muy variables, una forma de evaluar el
tamaño es pedir al paciente que se toque el mentón con la lengua, si lo logra se considera
macroglosia, los signos clínicos de la macroglosia son: toda la cavidad oral llena por masa
lingual, epifaringe angosta, muescas en la periferia lingual, separación de los incisivos,
lengua protruída y mordida abierta, el Dx definitivo se realiza a partir de un análisis
cefalométrico. La microglosia se manifiesta como: lengua protruida llega máximo a los
incisivos inferiores, piso de la boca elevado y visible a ambos lados de la lengua, arco
dentario pequeño y colapsado con gran apiñamiento en premolares, relación clase II
grave, terceros molares impactados en el ángulo del maxilar. También existe la aglosia.
 Evaluación cefalométrica de la postura de la lengua: se toma una cefálica en reposo y
otra en OH con una exposición que permita ver tejido blando y se mide la lengua con
respecto a la línea de referencia que debe cumplir con:
o la mayor parte de la lengua debe quedar por encima de la línea
o la línea de base debe ser independiente de las variaciones estructurales
o su relación con la lengua debe ser la misma así la mandíbula cambie de posición
o debe ser contante con respecto a los cambios de posición de la lengua
o relación con las propiedades anatómicas y funcionales de la lengua
o la medición debe ser fácil y replicable
La línea de referencia puede ir desde el margen incisal de los incisivos inferiores (I) hasta la
cúspide DV del primer molar inferior (M) y extenderse hasta el punto más caudal de la
sombra del paladar blando (V). Se hace una bisección entre I y V formando el punto O a
partir del cual sale una perpendicular hasta el contorno palatino. Se prepara una matriz
cuya base debe coincidir con la línea de referencia y la línea vertical cruza la línea de
referencia en O, en este punto hay 3 líneas y se construyen otras 4 y se forman 6 ángulos
de 30° C/U.
Con la Rx de oclusión se debe medir la distancia entre la superficie superior de la lengua y
el techo de la boca a lo largo de las 7 líneas construidas lo que da el tamaño de la lengua
en relación con la cavidad oral, si toda la boca está llena podría hablarse de macroglosia.
 Con la Rx de reposo se compara las mediciones hechas en la de oclusión, la posición
oclusal se considera la cero, si en la de reposo la lengua está más arriba es un cambio
positivo, si está más abajo es negativa, los cambios de la posición se reflejan
principalmente en la punta de la lengua y se relacionan con las maloclusiones: en clase II la
punta está más retruída en la posición de reposo y en clase III está más adelante en
reposo.
 Disfunción lingual: las más comunes son las debidas a presión externa selectiva y
mordedura de lengua. El empuje lingual puede ser anterior, posterior o combinado. Las
consecuencias de la localización de la presión dependen del área donde se aplica:
1. Empuje lingual anterior causa mordida abierta anterior
2. Mordida abierta lateral o mordida profunda es el resultado del empuje lingual
lateral o extensión postural que causa infraoclusión de los dientes posteriores
3. Relación incisal borde a borde y relación cuspídea porterior puede significar un
empuje combinado. Mordida abierta anterior y posterior puede deberse a un
empuje lingual complejo
El reconocimiento de zonas de excesiva presión sirve para determinar la etiología del
problema y para la fabricación del aparato tipo pantalla protectora. La M.A dentoalveolar
anterior y posterior se pueden atribuir a postura y función anormales de la lengua y
responde bien a la aparatología funcional, al igual que la M.P causada por infraoclusion de
los dientes posteriores debido a la extensión lateral de la lengua. La M.P también puede
ser causada por supraoclusion de incisivos, este caso se puede corregir con aparatos fijos y
guía ortopédica. La M.A anterior esqueletal está determinada genéticamente y se asocia a
una marcada escotadura antegonial, se debe evaluar la inclinación del maxilar, una
inclinación hacia arriba y adelante aumenta la M.A y una hacia abajo y adelante la
compensa, esta inclinación depende de factores funcionales y hábitos
La consecuencia de las anomalías linguales también depende del patrón de crecimiento, si
el patrón es horizontal el empuje de la lengua puede causar una protrusión bimaxilar y
diastemización en el segmento anterior superior e inferior. Si el crecimiento es vertical el
empuje puede abrir la mordida y llevar los incisivos inferiores hacia lingual ya que la
lengua se posiciona entre los arcos quedando en contacto con el labio inferior el cual el
paciente succiona constantemente y causa la lingualización de los incisivos inferiores.
 Examen palatográfico de la lengua: este método permite evaluar la función lingual
durante la deglución y el habla y la influencia de aparatos funcionales sobre la lengua.
Existe el método directo y el indirecto, en el directo se cubre la superficie superior de la
lengua con un material de impresión (imprex) y se pide al paciente realizar ejercicios
funcionales para luego realizar una impresión de Polaroid en la región palatina. También
se debe evaluar el habla, en las maloclusiones puede haber también malposición de la
lengua que complica el habla normal.
 Requisitos terapéuticos para diversas disfunciones de la lengua: si la función anormal de
la lengua es la etiología primaria se puede hacer un tratamiento causal con aparatos
funcionales, si hay factores adicionales como elementos causantes, otras disfunciones,
 resalto excesivo y discrepancias sagitales se requiere un control adicional. Se pueden
combinar aparatos activos con funcionales, se debe tener en cuenta el patrón de
crecimiento y la edad de desarrollo del paciente al instaurar un tratamiento.

Examen de los labios

La configuración de los labios se debe evaluar en reposo para determinar la competencia labial.
Con el entrenamiento adecuado cualquier paciente es capaz de hacer selle labial, así sea con
esfuerzo, pero la relación labial la mayoría de tiempo es:

1. Ligero contacto o una brecha pequeña entre los labios se habla de competencia
2. Si hay una brecha grande o los labios son muy cortos hay incompetencia. La mejoría con
ortodoncia y ejercicios solo funciona en etapas iniciales
3. Si los labios tienen desarrollo normal pero los incisivos superiores están vestibularizados y
dificultan el selle se habla de una incompetencia potencial. El borde incisal de los
superiores se apoya en el labio inferior impidiendo el selle, el atrapamiento del labio
inferior aumenta el overjet inclinando más los incisivos superiores hacia vestibular y
retroinclina y apiña los inferiores
4. Si el labio inferior es hipertrófico, revertido, redundante y con cantidad excesiva de tejido
no hay mejora con tratamiento de ortodoncia

Para evaluar el perfil de los labios se utiliza Rx cefálica lateral y fotografías utilizando diferentes
análisis:

 Análisis de Schwarz: en cefálicas se construyen 3 líneas: H (horizontal de FH), PN

(perpendicular a la línea H en el tejido blando Na), y PO (perpendicular desde orbital a
línea H), entre las dos perpendiculares está gnathic profile field (GPF campo del perfil
gnático), en las proporciones normales el labio superior toca la línea PO y el inferior ocupa
un tercio del ancho de GPF por detrás de PO. Se construye una línea T desde subnasal o
pogonion de tejidos blandos, esta línea debe tocar el borde escarlata anterior del labio
inferior y cruzar el borde escarlata del labio superior
 Análisis labial de Ricketts: se traza una línea desde la punta de la nariz a Pog de TB, en
relación normal el labio superior está 2-3mm por detrás de la línea y el inferior 1-2mm
 Análisis labial de Steiner: el punto de referencia está en el centro de la curvatura en forma
de S entre la punta de la nariz y Sn y Pog de TB es el término inferior, si los labios están por
detrás del punto de referencia son muy planos y si quedan por delante son prominentes
 Análisis de Holdaway: es una evaluación cuantitativa de la configuración de los labios. Se
mide el ángulo H formado por la tangente desde Pog de TB al labio superior y la línea NB.
Si el ángulo ANB mide 1-3° el ángulo H debe ser de 7-8°, si se altera el ángulo ANB hay
cambios en el H. El perfil ideal de Holdaway es:
1. Angulo ANB de 2° y el H de 7-8°
2. Labio inferior debe tocar la línea de tejido blando que une Pog con labio superior y
llega hasta Sn
3. Las proporciones de tamaño entre nariz y labio superior deben estar balanceadas
4. La punta de la nariz debe estar 9mm por delante de la línea de tejido blando
5. Al cerrar los labios no debe haber tensión
 El labio superior está tenso si la diferencia entre el tejido blando (A-Sn) y el espesor del
borde escarlata del labio superior es mayor a 1mm. Cuando se elimina la tensión labial
cada 3mm de retracción de los incisivos produce una retracción de 1mm del labio
superior. La longitud y espesor de los labios no solo dependen de la edad sino que se
relacionan con los tipos de maloclusión.

Disfunciones de los labios: las anormalidades más comunes son la succión o mordida del labio
inferior. En este tipo de disfunción hay contacto de la lengua con el labio inferior que se puede
observar en la deglución, lo que puede causar una mordida abierta anterior, lingualizacion y
apiñamiento de los incisivos inferiores con vestibularización de los incisivos superiores, incluso
puede haber retracción o dehiscencia en la encía vestibular de los incisivos inferiores. En niños en
edad escolar, el morderse los labios, las uñas, un lápiz, etc. Es un sistema de alivio de tensión. La
función de la lengua puede ser normal con un hábito labial anormal. La succión labial puede ser un
factor etiológico primario causando vestibularización de IS, lingualización de II con poca
discrepancia sagital esqueletal, o secundario en el que el resalte original es causado por una
discrepancia sagital, lo que causa atrapamiento del labio inferior y agrava la condición. El
tratamiento funcional solo funciona en caso de que el hábito labial sea la disfunción primaria.

Evaluación de la respiración

Es importante porque:

 La respiración bucal y la respiración nasal perturbada pueden considerarse factores

etiológicos o causas predisponentes en las maloclusiones. En 1968 Ricketts describió el
síndrome de obstrucción respiratoria así: deglución visceral, predisposición a mordida
abierta, mordida cruzada uni o bilateral y ligera deflexión de la cabeza. En estudios se ha
observado una relación de la respiración nasal perturbada con: maloclusion clase II
división 1, estrechez del arco superior, apiñamiento de ambos arcos y crecimiento vertical
 No es posible el tratamiento con algunos aparatos si hay respiración nasal perturbada. Si
las amígdalas y adenoides están agrandadas con una postura lingual anterior
compensatoria el paciente no aguantará un aparato
 Pacientes con respiración bucal tienen mal selle labial, lengua baja y función perturbada, si
esto persiste al finalizar el tratamiento puede haber recidiva, por lo que se debe
establecer una respiración nasal normal antes de un tratamiento de ortodoncia.

La evaluación de la respiración no es fácil, se debe mirar en la H.C datos que puedan reflejar la
frecuencia de enfermedades de oído, nariz, garganta, características del sueño, alergias, hábitos,
etc. Determinar la competencia labial ya que la incompetencia puede sugerir respiración bucal,
examen del empañamiento de espejo, pedirle al paciente que sostenga un cartón con la boca o
agua para ver si puede respirar por la nariz. Mirar en cefálicas laterales si el pasaje
nasofaríngeo está libre o parcial o totalmente obstruido. Para evaluar el tamaño de adenoides
puede usarse una escala de pequeño, mediano y grande que se determina por el examen clínico y
radiográfico.

Se puede poner un papel debajo de la nariz y si se mueve es porque hay respiración nasal, se
observan los cornetes a través de las fosas nasales y si hay duda del tipo de respiración pedir
interconsulta con un especialista de oído, nariz y garganta.

Se puede realizar tratamiento con aparatología funcional en pacientes con respiración bucal
habitual con poca resistencia respiratoria, si hay exceso de tejido adenoide o alergias se
recomienda interconsulta con otorrino para que trate la parte funcional, si no se puede modificar
la parte estructural no se indica el tratamiento con aparatos funcionales y se realiza con
aparatología fija aunque la estabilidad es dudosa.

IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS FUNCIONAL EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON

APARATOS REMOVIBLES

Clase II

Se pueden observar síntomas tempranos de ATM, especialmente si hay mordida profunda,

crecimiento horizontal y función muscular perioral. Se debe evaluar lengua, labios, músculos
mentonianos, faciales, suprahioideos e infrahioideos y el tipo de respiración.

Clase III

Al igual que en clase II la posición de la mandíbula puede ser anterior o posterior, si es anterior es
una verdadera clase III, si es posterior el problema es dental o una mordida forzada: incisivos
inferiores van más allá de los antagonistas en el cierre, las superficies linguales de los incisivos
inferiores tocan los bordes incisales superiores y los posteriores entran en contacto, se debe
evaluar la trayectoria de cierre, posición del cóndilo en la fosa, el patrón esqueletal, postura y
función de la lengua, y tipo de respiración ya que un agrandamiento de adenoides causa un
adelantamiento lingual compensatorio provocando un colapso transversal y sagital por la postura
baja de la lengua. El tratamiento con aparatos funcionales se indica en seudomaloclusion clase III
con posición normal de la lengua, para las maloclusiones clase III verdaderas un tratamiento
funcional no tiene buen pronóstico.

Mordida abierta

Puede ser primaria o secundaria, anterior o posterior. En las primarias cuyo factor etiológico
primario es una disfunción mandibular, el patrón de crecimiento es horizontal. En los problemas
de mordida abierta con crecimiento vertical la disfunción es secundaria o adaptativa

CONSIDERACIONES GNATOLÓGICAS

Se puede realizar un registro gnatológico para el análisis funcional en dentición permanente o

transtornos de ATM. Se pueden evaluar las anomalías funcionales observando la trayectoria de
cierre, contactos prematuros, deflexiones mandibulares y espacio interoclusal. Se deben tener en
cuenta algunos principios gnatológicos:

 La erupción e inclinación axial de los dientes, en especial de los caninos, pueden ser
controlados
  La curva de Wilson puede ser controlada, especialmente durante el tratamiento de
expansión
 La curva de spee se puede nivelar con la erupción de los posteriores
 El traumatismo oclusal se debe eliminar durante el movimiento ortodóncico de los dientes
 Las indicaciones de los procedimientos de equilibramiento y el mejor momento para su
realización deben anticiparse y aplicarse en el momento adecuado

HÁBITOS EN ORTODONCIA

Cuando el niño nace tiene 3 impulsos naturales: succión, deglución y respiración. En los últimos
años se ha disminuido el amamantamiento y ha sido reemplazado por biberón en el que el flujo de
leche es mayor por lo que el niño alcanza la saciedad más rápido, si tomara del pecho tomaría
alrededor de media hora, también ocurre una variación en la deglución que podría terminar en
una deglución atípica. Además necesita menos succiones y menos fuerza para lograr alimentarse,
por lo que no alcanza un éxtasis emocional el cual busca reemplazar con chupones o dedo y la
musculatura puede no desarrollarse por completo.

Si es necesario el uso del biberón se debe optar por biberones ortodónticos que se asemejan más
al pezón, la posición debe ser más erguida para evitar dificultades respiratorias. Cuando el bebé
está en la cuna también se debe buscar que el cuello no quede flexionado porque ocasionará
dificultad para respirar y posterior respiración bucal.

Cuando aparecen los primeros dientes se sustituye el hábito de succión por la masticación y la
dieta debe ser más sólida para compensarlo, si el impulso no es satisfecho el niño podría buscar
otra forma de hacerlo como morderse las uñas u otros objetos estableciéndose hábitos
tempranos.

Pueden haber otras causas de deglución atípica como agrandamiento de las amígdalas, pérdida
temprana de los anteriores, diastema interincisal grande, pero si el aprendizaje inicial fue el
correcto cuando se retiren estos factores la deglución volverá a ser normal.

DEGLUCIÓN NORMAL

1. Fase bucal: consciente y voluntaria

2. Fase faríngea: consciente e involutaria
3. Fase esofágica: inconsciente e involutaria

Es importante que exista un equilibrio de fuerzas que se anulan entre los labios, carrillos y lengua.

DEGLUCIÓN ATÍPICA

Tiene su origen en un desequilibrio de la musculatura entre los músculos periorales y la lengua.

Las causas más probables son:

 Desequilibrio del control nervioso, niños que por problemas neuromusculares no

controlan la musculatura ni la coordinación motora
 Amígdalas inflamadas, el niño coloca la lengua hacia adelante en la deglución para que no
contacte las amígdalas y evitar dolor
  Macroglosia, lenguas voluminosas, abultadas que parecen no caber en la cavidad oral, si el
paciente la saca se ve flácida. Se debe diferenciar de una lengua hipotónica que se trata
con ejercicios de fortalecimiento
 Anquiloglosia, la lengua no puede realizar los movimientos de deglución correctos
 Frenillo lingual anormal, corrección quirúrgica
 Pérdidas dentarias tempranas y diastemas anteriores grandes, el niño coloca la lengua en
el sitio causando una deglución con interposición lingual
 Desnutrición, que causa disturbio neurológico
 Factores simbióticos, succión del dedo, respiración bucal, etc.
 Hábitos alimenticios inadecuados en la primera infancia

Para diagnosticarla se debe observar durante la deglución:

 Posición atípica de la lengua

 Falta de contracción de los maseteros
 Participación de la musculatura perioral, presión del labio y movimientos de la cabeza, a
veces participación de los músculos mentonianos
 Soplo en lugar de succión
 Escupir o acumular saliva al hablar
 Tamaño y tonicidad de la lengua
 Babeo nocturno
 Dificultad al ingerir alimentos sólidos
 Alteraciones en la fonación

El tratamiento sería:

 Métodos funcionales: los hace el fonoaudiólogo para reeducar la musculatura

 Métodos psicológicos: los hace el psicólogo por medio de hipnosis y acondicionamiento
 Métodos mecánicos: los hace el odontólogo mediante aparatos para impedir o ubicar la
posición de la lengua en la deglución, pueden actuar también sobre labios y músculos
 Métodos mixtos: los más efectivos, combinan aparatología con ejercicios mioterapéuticos
específicos

Los tipos de deglución atípica son:

 Deglución con presión atípica de los labios (interposición labial): pacientes que en reposo
sus labios no entran en contacto y en el momento de la deglución el selle anterior se
produce por una fuerte contracción del labio inferior que se interpone entre los dientes
anteriores lo que genera que los incisivos superiores se vestibularicen y los inferiores se
vayan hacia lingual y se apiñen. Como el labio superior no participa se vuelve hipotónico
dando la apariencia de un labio corto y el labio inferior y los músculos mentonianos se
vuelven hipertónicos. Como no hay contacto funcional anterior hay una extrusión,
aumento del overjet y el overbite y la vestibularizacion de los incisivos superiores rompe el
punto de contacto entre laterales y caninos provocando la migración de los posteriores,
generando una maloclusión clase II división 1 con sobremordida profunda.
Tratamiento: se utiliza un lip bumper o bompereta labial que consiste en un alambre
ortodóncico con la parte anterior revestida en acrílico, se puede hacer fija soldada a
bandas en los primero molares con raíces completas o en una placa de hawley inferior. Su
función es impedir la interposición del labio entre los incisivos y liberar la presión del labio
y músculos mentonianos. También puede haber deglución atípica con interposición del
labio superior, en este caso la bompereta se pone en el arco superior.
Para corregir la mordida profunda en pacientes con crecimiento horizontal se puede
utilizar una placa de hawley superior con un plano de mordida anterior para que impida
que los incisivos inferiores se sigan extruyendo y desocluir los posteriores para que estos
se extruyan y levanten la mordida. En pacientes con crecimiento vertical se debe buscar la
intrusión de los incisivos mediante aparatología fija.
Si ya hay una clase II se utilizan aparatos extraorales, si los primeros molares superiores ya
tienen raíz completa se inserta el aparato extrabucal a tubos en bandas de estos dientes, si
no se utiliza una placa de hawley superior y se llama splint o arco extrabucal conjugado, se
fabrica como una placa de levantamiento de mordida anterior (plano de mordida) con un
tornillo de expansión que se usa para compensar lateralmente el ajuste del arco superior y
el inferior durante la relación clase II. La tracción hecha debe ser alta o media. La
bompereta, el plano de mordida anterior y el aparato extraoral deben ser usados al mismo
tiempo.
Para corregir la hipotonía del labio superior se recomienda que el paciente haga unos
ejercicios para aumentar el tono, se recomienda usar una placa o escudo vestibular para
esto, se indica para:
o Corrección de hábito de succión digital, morder los labios e interposición lingual
o Corrección de respiración bucal cuando las vías están abiertas
o Corrección de ligera distoclusión por protrusión de la premaxila y mordida abierta
en dentición decidua y mixta
o Corrección de hipotonía labial
Se fabrica con acrílico de manera que toque los incisivos superiores y se mantenga a una
distancia de 2-3 mm de los posteriores para alejar los músculos del carrillo y dejar que la
lengua expanda el arco y se pone un gancho metálico en la parte anterior del cual se ata
un elástico, el paciente o sus padres deben jalar este elástico y el paciente debe intentar
retener la placa vestibular con los labios durante 20-30 minutos al día.

Este escudo se puede sustituir por un chupón sin la parte de goma y cuando no esté
haciendo ejercicios el niño debe mantener sus labios en contacto, también se recomienda
que sostenga un papel con los labios mientras estudia o ve televisión. Al inicio las citas se
dan cada 2 o 3 semanas para mantener la motivación, cuando se comiencen a ver
resultados se pueden dar las citas cada 2 meses.
  Deglución con presión atípica de la lengua: en el momento de deglutir los dientes no
entran en contacto, la lengua se aloja entre los incisivos y a veces entre premolares y
molares, hay contracción de labios y comisuras y no hay contracción de músculos
elevadores de la mandíbula, todo esto causa un estrechamiento del arco a nivel de los
caninos y el músculo mentoniano. Se clasifica en:
o Tipo I: no causa deformación
o Tipo II: con presión lingual a los incisivos o entre ellos, lo que causa:
 Mordida abierta anterior: la presión se realiza en el sector anterior y la
deglución se hace con los dientes desocluidos y la lengua queda en una
posición que parece que va a ser mordida
 Mordida abierta y vestibuloversión: la lengua, además de interponerse
ejerce una presión anterior, lo que hace que los incisivos superiores y/o
inferiores se inclinen de manera severa hacia vestibular
 Mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordida cruzada posterior: la
mordida cruzada puede ser uni o bilateral y es causada por la ruptura del
equilibrio muscular entre lengua y carrillos
Para corregirlo la primera medida es utilizar un aparato removible que consta de
una placa de hawley superior con rejilla lingual que impide que la lengua se
interponga entre los dientes. En vez de la rejilla puede utilizarse una muralla
acrílica, cuya altura llena todo el espacio de la mordida abierta y se prolonga hasta
incisal de los inferiores. En algunos casos se puede utilizar la rejilla de manera fija
soldada a bandas. Estos aparatos son sólo impedidores, en la placa de hawley se
pueden utilizar aditamentos para reeducar la posición de la lengua como un
orificio o anillo metálico en el que el paciente debe insertar la lengua siempre
durante la deglución, también se puede poner un tornillo de expansión o un
resorte de coffin para descruzar la mordida, para esto también se puede usar un
quadhélix
o Tipo III: con presión lingual lateral a la altura de los premolares con obtención de
apoyo entre estos dientes del arco superior e inferior, lo que causa:
 Mordida abierta lateral: la deglución se realiza con depresión de la
mandíbula y la lengua es retenida en la zona de premolares
 Mordida abierta lateral y mordida cruzada: mordida abierta en la región
de apoyo y mordida cruzada posterior en el lado opuesto ocasionada por
la ruptura del equilibrio muscular
Se corrige con una rejilla impedidora lateral y un reeducador para reposicionar la
lengua durante la deglución
o Tipo IV: con presión lingual anterior y lateral, lo que causa:
 Mordida abierta anterior y lateral
 Mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión de los incisivos
 Mordida abierta anterior y lateral, vestibuloversión y mordida cruzada
posterior

HÁBITO DE POSTURA
También se pueden producir deformaciones de los arcos por posiciones anormales al dormir o
sentarse. El más frecuente es dormir con la cara apoyada sobre la mano o antebrazo, lo que causa
deformaciones localizadas en el arco superior de forma unilateral debido a que el peso de la
cabeza pasa al maxilar localizándose allí por la presión del brazo, no se genera en la mandíbula ya
que por ser móvil se desliza para librar las presiones. Los dientes superiores se inclinan hacia
palatino ocasionando una mordida cruzada. Otro hábito es leer o estudiar con la eminencia palmar
y pulgar descansando sobre los premolares y molares superiores ocasionando un desplazamiento
palatino de estos dientes, pero esto depende de la frecuencia del hábito. Estos hábitos generan
una mordida cruzada posterior unilateral sin desvío de la línea media (MCP verdadera), si hay
desvío de la línea media la MCP está causada por un desvío mandibular debido a un contacto
prematuro de los caninos deciduos (MCP funcional).

Para corregirlo se utiliza una placa de hawley con rejilla vestibular acoplada, que actúa como
recordatorio ya que siempre que el paciente apoye la cabeza sobre el brazo apretará el carrillo
sobre la rejilla. Para corregir la MCP se utiliza elástico 1/8 que va desde la cara vestibular del
inferior hasta la cara lingual del superior, o un expansor superior asimétrico y el lado con oclusión
normal el acrílico abarcará más dientes y servirá de anclaje.

Si la MCP es funcional se utiliza un expansor con corte medio y en cada activación se intenta
reposicionar la mandíbula ajustando la línea media, cuando los dientes entran a oclusión puede
quedar una desviación mandibular debido a que los músculos no se han adaptado a la nueva
posición, para corregirlo se recomienda cubrir los dientes superiores con acrílico y cuando el
acrílico todavía esté plástico se lleva la mandíbula a la posición correcta y se marcan las cúspides
inferiores en el acrílico.

HÁBITO DE ONICOFAGIA

Generalmente se trata de una sustitución al hábito de succión digital o de chupón. No se debe

reprender porque está vinculado a disturbios emocionales y no causa maloclusiones porque la
presión es en el eje longitudinal de los dientes, pero algunos autores creen que interfiere con el
desarrollo normal de la cara y que dependiendo de la frecuencia e intensidad puede favorecer el
crecimiento vertical de la cara y combinado con deglución atípica una mordida abierta anterior.

Para corregirlo el paciente debe querer dejar el hábito, no puede ser impuesto, se utiliza un
mordedor de goma que el paciente morderá siempre que quiera morderse las uñas o cuando se
sienta ansioso, también puede ayudar decirle al paciente que por semana elija un dedo para dejar
crecer las uñas y que los demás los puede morder.

HÁBITO DE RESPIRACIÓN BUCAL

Se vincula a pacientes con interposición de lengua y labio. Puede estar causada por obstrucción de
las vías aéreas, desvío del septum nasal, inflamación de la membrana basal, de los cornetes o de
adenoides, etc. Durante la respiración el aire solo pasa por la boca generando un aumento de la
presión aérea intrabucal haciendo que el paladar se profundice, y como no pasa aire por la cavidad
nasal deja de haber presión en los senos maxilares volviéndose atrésicos. Ocurre también un
estrechamiento transversal del arco superior que causa una mordida cruzada posterior bilateral.
Extraoralmente se observan facies adenoideas: rostro alargado y estrecho, ojos caídos, ojeras
profundas, surcos naso labial y nasogenianos profundos y labios entreabiertos, hipotónicos y
resecos. Estos pacientes frecuentemente tienen deglución atípica y postura de lengua y labios
incorrecta.

Para la corrección se puede hacer interconsulta con otorrinonaringólogo para solucionar la

obstrucción nasal, después de esto, se busca corregir el hábito mediante ejercicios funcionales con
chupón ortodóntico y placa vestibular para fortalecer los músculos periorales y que los labios se
mantengan juntos y ejercicios respiratorios que ayuden a que la respiración sea nasal mediante el
escudo vestibular que impide que el aire entre por la boca, se recomienda que al principio el
escudo tenga orificios que se vayan disminuyendo gradualmente.

La actividad aérea nasal estimula el tejido nasal, senos maxilares, circulación paranasal, y puede
influenciar el crecimiento óseo de las estructuras.

Para corregir la MCP se utiliza un disyuntor fijo que provocará la ruptura del rafé medio.

HÁBITO DE SUCCIÓN

La succión del pulgar puede provocar una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula
por la presión de la mano y el brazo, además de estrechamiento de los arcos en la región de
caninos, premolares y con menor medida de los molares, perjudica la estabilidad del hueso
alveolar, hay vestibularización de los anterosuperiores y lingualización de los anteroinferiores,
como no hay contacto hay rotación mandibular horaria, estrechamiento y profundización del
paladar, desplazamiento anterior de la lengua en la deglución para hacer el selle anterior.

Las deformaciones dependen del dedo utilizado, la posición, la frecuencia, intensidad, duración y
tejido óseo sobre el que actúa. Se habla de hábito de succión cuando el niño tiene necesidad
psicoemocional de practicarlo.

Para corregirlo se debe tener cuidado porque la interrupción abrupta podría generar la aparición
de tendencias antisociales, no se pueden utilizar métodos como amarrar el niño para dormir,
pincharle el dedo, utilizar yeso, etc. Un método simple es usar una placa de hawley lo que hace
que el dedo pierda el contacto con el paladar y se pierda el placer por lo que el niño dejará el
hábito, se puede incluir una rejilla lingual que sirve como recordatorio pero el niño debe conocer
la función.

EVALUACIÓN POR FONOAUDIOLOGÍA

Cualquier alteración en el mecanismo funcional puede provocar desviaciones y posteriores

deformaciones óseas, ya que los músculos al ejercer su función modelan los huesos y guían su
crecimiento.

El tratamiento miofuncional busca evitar las recidivas luego de retirar el aparato y favorecer el
tratamiento ortodóntico retirando las fuerzas musculares contrarias a la terapia.

DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis: el objetivo es averiguar si el paciente tiene algún hábito bucal inadecuado.

2. Interrelación forma y función: aún no se ha llegado a un acuerdo de si la forma determina la

función o la función determina la forma, pero lo importante es evaluarlas de manera simultánea y
tratar el problema en su totalidad. Bianchini resaltó el análisis cefalométrico como complemento
de la evaluación fonoaudióloga porque algunas estructuras son difíciles de evaluar clínicamiente

3. Posturas normales de reposo: los dientes se mantienen alineados por el equilibrio de fuerzas
antagónicas dadas por la lengua, músculo buccinador, mentoniano y el orbicular de los labios y
esto ocurre tanto en reposo como en acción.

La posición de reposo de los labios se puede afectar por la inclinación de los incisivos, la altura
labial con relación a la altura alveolar, fuerza, longitud y espesor de los labios.

La postura normal de la lengua puede ser:

 Contacto de la parte anterior de la lengua con la papila palatina

 Dorso de la lengua toca levemente el paladar y la punta se apoya en la fosa lingual o surco
de los incisivos inferiores
 La posición normal de la punta de la lengua se relaciona con la dimensión anteroposterior
y vertical de la cavidad oral

TOPICOS DE LA EVALUACIÓN

1. Observación informal: se realiza antes del examen clínico propiamente dicho sin que el
paciente sepa que está siendo evaluado, con esto se puede observar que:

 Durante el examen clínico el paciente mantiene los labios cerrados y en situación

espontánea abiertos
 El paciente dice palabras de manera correcta y de manera espontánea no

2. Examen clínico: se debe hacer con el paciente sentado en una silla, con la columna recta y la
cabeza bien colocada.

a) Postura corporal y postura de cabeza: la posición de la cabeza interviene con la posición

de la lengua. Si no hay un equilibrio adecuado de la cabeza sobre el tronco se puede
afectar el crecimiento óseo, además si hay desviaciones en el eje corporal como cifosis,
lordosis y escoliosis puede afectar la posición de la cabeza
b) Evaluación de las posturas en reposo de labios y lengua: los pacientes con maloclusión
clase I tienen perfil esquelético recto y los labios y lengua tienen mejores posibilidades de
tener una posición normal. En las clases II división 1, la posición de labios y lenguas
depende si hay discrepancias en las bases óseas, si las hay, por lo general, a los labios les
cuesta mantenerse cerrados y durante la deglución el selle anterior es dado por
interposición labial; la lengua se encuentra elevada en el dorso y rebajada en la punta por
la disminución del espacio anteroposterior o se puede situar entre los arcos dentarios. En
clases II división 2, hay cierre labial normal. En clase III con alteraciones óseas puede
haber dificultad para el selle labial, labios abiertos, lengua hipotónica, ensanchada, plana o
elevada, acomodada en el piso de la boca porque ocupa más espacio del que tiene.
Pacientes con mordida abierta dentaria tienen la posición lingual alterada para lograr
 selle durante la deglución, con mordida abierta esquelética puede haber dificultad para
selle labial y posición lingual incorrecta por un 1/3 inferior aumentado. Por eso si no hay
corrección de la forma es difícil conseguir estabilidad postural, por lo que el tratamiento
con fonoaudiólogo debe ser simultáneo al otrodóntico o el ortodóntico precederlo. Los
frenillos también interfieren en la posición.
c) Descripción facial: la desproporción entre huesos y tejido blando provoca disfunciones
miofuncionales y determina el pronóstico del tratamiento. Pueden haber alteraciones
faciales relacionadas con la combinación de crecimiento sagital y vertical:
o Patrones faciales verticales:
 Mesofacial: patrón de crecimiento promedio, tercios equilibrados
 Braquifacial (cara corta): patrón de crecimiento horizontal, ángulo
goniaco cerrado, altura facial inferior disminuida, musculatura fuerte y
acortada. El tercio facial disminuido limita el espacio para la lengua y
restringe sus movimientos, la musculatura fuerte puede disminuir los
efectos de un mal hábito
 Dolicofacial (cara larga): patrón de crecimiento vertical, ángulo goniaco
abierto, altura facial inferior aumentada, musculatura débil y estirada. El
aumento del tercio inferior puede dificultar el selle labial y
posicionamiento de la lengua, la musculatura flácida puede exacerbar los
efectos de un mal hábito.
o Patrones faciales sagitales
 Clase I: perfil recto
 Clase II: perfil convexo
 Clase III: perfil cóncavo
d) Evaluación de las funciones: todas las funciones son interdependientes y comandadas por
grupos musculares combinados, estas son:
1. Masticación: es una función aprendida, condicionada y automática, hace parte del
proceso de digestión. Un paciente con buena oclusión tiene una masticación
bilateral o unilateral alternada, lo ideal es que sea alternada de manera
homogénea (las mismas veces al lado izquierdo que al derecho), ya que esto
estimula las estructuras de soporte y el crecimiento armonioso. Un patrón de
masticación unilateral favorece las asimetrías faciales y es común en pacientes con
caries, ausencias dentarias, MAP o MCP. Los individuos con MCP unilateral
mastican más por el lado de la MC, como en el lado de trabajo hay mayor fuerza
es común que los músculos del lado por el que mastica estén más desarrollados lo
que causa asimetrías faciales e incluso problemas en la ATM. En pacientes con MC
es más importante establecer una buena oclusión y luego ayudarlo a establecer
una masticación bilateral.
En la masticación normal los primeros movimientos son verticales y cuando el
alimento comienza a ser triturado los movimientos son rotatorios. En pacientes
clase III se observa poca rotación y lateralización, masticación anterior y utilización
excesiva de la lengua para aplastar alimentos, en clase II esquelética se tiene a la
anteriorización de la mandíbula. Para que la masticación se normalice debe haber
armonía oclusal
2. Deglución: fase final de la masticación y comienzo de la digestión, son
movimientos al inicio voluntarios y luego involuntarios. Se debe evaluar la
presencia de deglución atípica ya que esto influye en la alineación de los dientes. A
los 4 años es normal la transición de deglución infantil a adulta, pero si esto no
ocurre se puede mantener en observación hasta los 7-8 años ya que en la
dentición mixta ocurre un periodo de transición en la maduración de los órganos
fonoarticulares.
Se debe investigar la causa de una deglución atípica, muchas veces es causada por
una mala masticación (no debe haber trozos grandes de alimento) ya que debe
deglutir partículas grandes lo que se dificulta, por esto muchas veces se lleva la
cabeza un poco hacia atrás para facilitar el proceso. La respiración bucal puede
modificar la posición de la lengua y la mandíbula alterando la deglución.
También pueden alterar la deglución hábitos de succión, amígdalas hipertróficas,
lengua hipotónica, espacios abiertos en la dentición mixta, tipo facial,
maloclusiones y características genéticas estructurales.
Existe una relación importante en el tipo de maloclusión y la adaptación de la
deglución a esta. Para que la lengua funcione necesita un espacio amplio,
cualquier alteración hace que la lengua se mueva a un espacio no limitado, es
decir, la apertura de la cavidad bucal. Muchos autores concuerdan en que la
función es una adaptación a la forma encontrada, por lo que primero se corrige la
forma y si la función no se corrige de manera espontánea, se pasa a la corrección
de la función. Otros autores piensan lo contrario, pero se concuerda en que el
tratamiento de la oclusión se debe acompañar por el tratamiento de la función.
3. Respiración: lo normal es que la respiración sea nasal, en las fosas nasales el aire
se limpia, humecta y calienta, y pasa a los pulmones para hacer intercambio
gaseoso. Si hay impedimento para la respiración nasal, se establece la bucal,
puede haber respiración de predominio bucal con un grado de nasal. La función
respiratoria está directamente relacionada al desarrollo dentofacial y las
alteraciones consecuentes a una respiración bucal dependen de la edad en que se
instaure la respiración bucal. Hay un gran componente genético en el tipo de
respiración. La respiración bucal puede ser por una causa orgánica o ser un hábito,
la primera es causada por una obstrucción de las vías aéreas que puede darse por:
hipertrofia de adenoides, rinitis alérgica, desviación del septum, sinusitis,
bronquitis, hipertrofia de cornetes, e infecciones crónicas de las amígdalas, en
estos casos se requiere interconsulta con el otorrino.
El tratamiento con fonoaudiólogo de niños respiradores bucales entre los 4 y 5
años sin características genéticas desfavorables busca dar condiciones para una
postura correcta de los labios, mantener estas condiciones y favorecer un
crecimiento armonioso.
Los respiradores bucales adultos se pueden dividir en los que adquirieron la RB en
la adultez y en los que son RB desde niños y buscaron el tratamiento siendo
adultos. Los primeros, tienen problemas musculares y no óseos porque el
crecimiento ya había terminado cuando adquirieron la RB, tienen buen pronóstico.
Los segundos, pueden no alcanzar las condiciones ideales con el tratamiento de
 fonoaudiología porque el crecimiento ya paró y este tratamiento se enfoca solo en
los músculos por lo que la parte ósea seguirá alterada.
4. Fonación: estudios indican que los mismos puntos que toca la lengua en la
deglución son los que toca durante el habla, por lo que la proyección anterior de la
lengua en la deglución, puede relacionarse con la emisión de fonemas fricativos
/S/, /Z/ (ceceo o sigmatismo) y linguoalveolares /T/, /D/, /N/ y /L/, pero no todos
los deglutores atípicos presentan estos problemas.
También se relaciona con las maloclusiones, por ejemplo, en clase II esquelética
puede haber distorsión principalmente de los fonemas bilabiales como /P/, /B/
y /M/ debido a que las discrepancias óseas dificultan el contacto labial, también
puede haber deslizamiento mandibular y proyección de la lengua entre los arcos
en las /S/ y /Z/. En clase III esquelética las distorsiones se presentan en fonemas
bilabiales /P/, /B/ y /M/ y labiodentales /F/ y /V/, los movimientos de la punta de
la lengua se pueden sustituir por el medio o dorso en /T/, /D/, /N/ y /L/ y ceceo
anterior en /S/ y /Z/. El ceceo lateral difiere del anterior en que hay un escape
lateral del aire y posición posterior de la lengua, ocurre en Clase II esquelética,
mordida abierta lateral y mordida profunda en especial en los braquifaciales ya
que el espacio vertical es menor dificultando la movilidad lingual, que se
compensa con un movimiento mandibular anterior y escape posterior de la lengua
bilateralmente. En los pacientes de cara larga puede haber dificultad en la
pronunciación de fonemas bilabiales y anteriorización de la lengua. El tratamiento
de la maloclusión debe proceder o ser concomitante con el tratamiento del habla.

FICHA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL

 APARATOS FUNCIONALES

Son aparatos removibles que utilizan la función de la musculatura estomatognática con el objetivo
de reestablecer el equilibrio como medio terapéutico para mover la dentición, se sirven de la
función para mejorar la fisiología oral y posición de los dientes transmitiendo las fuerzas de los
músculos a los dientes y la oclusión lo que los hace aparatos de acción indirecta. En algunos casos
también tiene acción en el crecimiento óseo, dándole también acción ortopédica, también se
incorporan aditamentos activos como arcos y resortes dando también acción ortodóncica.

FORMAS DE ACCIÓN

Los aparatos funcionales basan su efecto en que las fuerzas son aplicadas sobre los dientes y
huesos maxilares propiciando cambios morfológicos y funcionales. Según el diseño del aparato el
objetivo de acción es variable y selectivamente dirigido, pero todos tienen en común que son
efectivos sin tener aditamentos activos como protagonistas y son fundamentalmente rígidos e
inertes.

Fuerzas fisiológicas: El origen de la fuerza viene de la deformación de la musculatura lo que crea

presiones que se transmiten a los dientes, son de pequeña intensidad y permiten la recuperación
hística, incluso se puede comparar con los movimientos fisiológicos de los dientes.

Fuerzas intermitentes: El paciente lleva el aparato de 12-14 horas al día, en especial en las noches,
lo que permite mantener íntegra la vascularización periodontal, por lo que el movimiento
ortodóncico y remodelación ósea es lenta y gradual.

Fuerzas funcionales: El aparato rígido deforma el músculo y la reacción que este origina desplaza
el diente, existen 3 tipos de fuerzas funcionales:

 Fuerzas musculares: un ejemplo sería la respuesta adaptativa ante el desplazamiento

mandibular, el activador obliga a adelantar la mandíbula y tensa y estira los músculos
elevadores, los músculos intentan retraer la mandíbula entonces esta crece para
mantener su posición adelantada.
 Fuerzas oclusales: el aparato encaja entre los dientes superiores e inferiores que tratan de
contactar al elevarse la mandíbula, la interposición del aparato desvía la trayectoria y
produce una oclusión adelantada de la mandíbula. El encaje dentario provoca fuerzas
sobre la posición e inclinación de los dientes, por lo que podría haber una acción
correctiva.
 Alivio de presión ambiental: el diente se mantiene en posición debido al equilibrio de
fuerzas internas y externas aplicadas sobre él, si con un aparato se rompe el contacto de
los tejidos blandos el diente se moverá al lado sin presión

Fuerzas eruptivas: Se puede controlar el movimiento eruptivo, si el material rígido se apoya sobre
la cara oclusal o borde incisal de un diente, se inhibe parcialmente la erupción, si se inhibe el
contacto oclusal el antagonista seguirá erupcionando hasta encontrar un tope.

Fuerzas elásticas: Eschler añadió elementos al activador como arcos de alambre o resortes
metálicos que aplican presiones mecánicas directas a los dientes, posteriormente se cambiaron los
elementos rígidos por elementos con armazón elástico que complementan las acciones
funcionales.

TIPOS DE APARATOS
Los aparatos funcionales utilizan la fuerza dada por un estímulo funcional que actúa sobre dientes
y maxilares, no hay fuerzas mecánicas directas, sino que influyen pasivamente sobre la posición de
los músculos y es la tensión o contracción de los músculos la fuente de la acción ortodóncica sobre
una zona específica de la arcada.

Los aparatos funcionales tienen acción uni o bimaxilar, los unimaxilares aplican la acción a un solo
arco tratando de ensanchar, protruir o retruir los dientes aliviando determinadas áreas de la
musculatura; los bimaxilares, tienen una acción recíproca sobre la relación de ambas arcadas en
los 3 planos del espacio. La mayoría son bimaxilares siguiendo la forma del activador de
Andreasen, se pueden distinguir 3 tipos básicos:

Aparatos vestibulares: buscan eliminar las fuerzas ambientales que actúan sobre la dentición. El
diente recibe presiones internas provenientes de la lengua, externas de carrillos y labios y
verticales del impacto oclusal con los antagonistas, si el aparato evita el contacto del diente con
alguna de estas estructuras el diente se desplazará en ese sentido. Un aparato de este tipo es la
pantalla vestibular cuyo objetivo es eliminar funciones anómalas sobre el área dentoalveolar, esta
pantalla se amolda a la superficie vestibular y se extiende desde el surco superior hasta el inferior,
evita el contacto vestibular con los dientes y es efectiva para rehabilitar función labial o eliminar
hábitos de succión labial y previene también el contacto entre labios y lengua en deglución atípica
y protrusión lingual. Otro aparato es el arco labial o paralabios, que se inserta en tubos
vestibulares soldado a bandas en los primeros molares y va unos milímetros separado de la cara
vestibular aliviando la presión de labio inferior y buccinador y promueve la acción de la lengua por
lo que hay protrusión de los dientes, al sobresalir por los incisivos tensa la musculatura y distaliza
los molares sobre los que se apoya, también impide la interposición labial llevando el labio a su
postura adecuada lo que provoca el mismo efecto en los dientes.

Las rejillas linguales también pertenecen a este grupo, son pantallas verticales que se ubican en la
parte interna y evitan la protrusión o interposición lingual, puede ir soldada a los primeros molares
superiores o en una placa removible, también puede ser usado para evitar la posición baja de la
lengua en tratamientos para clase III promoviendo la postura lingual hacia arriba y provocando la
protrusión del maxilar.

Activador: se incluye el activador de Andreasen, el bionator de Balters y modelador elástico de

Bimler. Estos aparatos obligan a llevar la mandíbula hacia adelante y abajo en los casos con
mandíbula retrognática activando la musculatura y estructuras circundantes, la reacción se
transmite a los dientes causando retrusión de la arcada superior y potenciando el crecimiento
mandibular.

Regulador de función de Frankel: debe su efecto a cambios ortopédicos y ortodóncicos creados al

modificar el ambiente y equilibrio muscular. Se apoya en el vestíbulo por medio de aletas y
botones de acrílico siendo más mucosoportado y trata de activar la reacción perióstica
apoyándose en el surco vestibular. Estimula la erupción, expande los arcos y propulsa
sagitalmente la mandíbula. Es muy efectivo en la corrección de maloclusiones con apiñamiento o
contracción de las arcadas ya que al aliviar las presiones externas permite el ensanchamiento de
las arcadas y agrandamiento de la zona alveolar.

DISEÑO DEL ACTIVADOR

Desde el diseño original el activador consta de una placa removible superior y una inferior unidas a
nivel del plano oclusal y obliga a la mandíbula a desplazarse hacia adelante. Va suelto en la boca
pero encaja en la bóveda del maxilar y la cara palatina de los dientes superiores, en la parte
anterior tiene unas facetas de acrílico que hacen tope sobre los incisivos inferiores, en la parte
posterior tiene unas huellas ajustadas a las caras linguales de los dientes anteroinferiores.

Para su fabricación se debe tomar un registro de una mordida constructiva, se toma con cera una
relación intermaxilar con una posición adelantada de la mandíbula, de esta manera se registra en
clase I y aunque la oclusión en este momento puede quedar abierta en la parte posterior la
relación sagital se aproxima al objetivo final del tratamiento.

Se le añade un arco vestibular que abraza las caras vestibulares de los incisivos superiores y si se
necesitan retruir los incisivos se recorta una parte del acrílico lingual. Se puede añadir un tornillo
de expansión transversal si se necesita ampliar la arcada o un alambre en omega (tipo coffin).

El activador es de uso nocturno debido a su gran tamaño, para extender las horas de uso se ha
propuesto:

 En el activador abierto se sustituye el acrílico palatino por un conjunto metálico que

soporta la acción, esto se denomina bionator y es más cómodo para llevar durante el día
 En el modelador de Bimler la placa superior e inferior se unen por alambres y no por
acrílico, el aparato pierde rigidez y da mayor elasticidad en la dinámica oral, siendo más
cómodo para llevar durante el día

ACCIÓN MUSCULAR

La presencia del aparato induce a una readaptación muscular que influye en el crecimiento de los
maxilares. El efecto clínico más importante es la respuesta adaptativa a nivel de los cóndilos que
según esta hipótesis, el cóndilo crece para mantener la relación de la mandíbula con la fosa
glenoidea. Los músculos reaccionan a esto con una contracción isométrica, como el bloque de
acrílico impide el regreso de la mandíbula los músculos se contraen sin acortar su longitud. La
energía desarrollada por los músculos se transmite a través del aparato a la dentición y la acción
reactiva de los músculos retrae los dientes superiores y protrae los inferiores. La naturaleza de la
acción no es bien conocida, por lo que se proponen 3 hipótesis neuromusculares con diferentes
métodos para tomar la mordida constructiva:

1. La técnica original es registrar la mordida con la mandíbula 3-4 mm distal de la posición de

mayor protrusión y verticalmente se registra en posición de reposo. Primero se observa la
máxima protrusión y la d.v en reposo y se toma registro de mordida con una protrusión de
3-4mm sin que se afecte la altura en reposo. Como el aparato está suelto se debe instruir
al paciente para que ocluya sobre el acrílico y mantenga el aparato sujeto y una vez
entrenado se adquiere un reflejo condicionado que actúa incluso con el paciente dormido.
Cuando se adelanta la mandíbula los músculos se contraen isométricamente tratando de
llevar la mandíbula a su posición original, esta fuerza se traslada al aparato que la
transmite a la arcada superior donde los dientes se mueven hacia distal o se evita el
movimiento de estos hacia mesial y se crea un efecto de retrusión en el maxilar mientras
la mandíbula crece y se desplaza hacia adelante.
 2. Otra manera de registrar la mordida es aumentar la D.V, la mandíbula avanza 3-4mm y
queda abierta la mordida unos 4mm, el argumento es que la fuerza se obtiene de la
contracción de los músculos elevadores y para asegurar y favorecer este efecto miostático
de contracción se obliga a la mandíbula a estar en una posición descendida ya que
consideran que durante el sueño la posición de reposo está más alta de lo normal y es
necesario estimular constantemente la reacción muscular exagerando el espacio libre
interoclusal.
3. Harvold sitúa la mandíbula en una apertura de 8-10mm, en este método rechazan el
reflejo miostático y la contracción isométrica y plantean que la acción terapéutica se basa
en estimular las fuerzas viscoelásticas tensando músculos orales y labiales. Cuando el
paciente lleva el aparato debe mantener la boca abierta lo que estira los músculos y
provoca una reacción en los dientes que viene de la hipertensión del músculo y no de la
contracción y cuanto más se estiran las fibras mayor es la intensidad de la fuerza
desarrollada.

ACCIÓN ORTOPÉDICA

Estímulo del crecimiento condilar: durante el desarrollo facial, el cóndilo crece y desplaza la
sínfisis y la arcada hacia adelante y abajo. Para el tratamiento de clase II se intenta reducir el
crecimiento maxilar y potenciar el condilar. La idea sería forzar la oclusión para adelantar la
mandíbula y así tener una respuesta adaptativa de los cóndilos, pero esto no se ha podido
demostrar. Lo que sí es posible es tener un máximo provecho del potencial de crecimiento del
paciente, no se puede crear una mandíbula grande en un niño con mandíbula pequeña, pero si
lograr un tamaño adecuado dentro de su patrón morfogenético, por lo que el crecimiento se
potencia más no se estimula, y es más importante controlar la dirección de crecimiento. A través
del activador se puede seleccionar si el crecimiento se dirige hacia adelante o abajo

Desbloqueo mandibular: antes de retruir el maxilar o protruir la mandíbula se debe preceder de

una apertura de la mandíbula para liberar los dientes del contacto oclusal. Además en las clase II
con la MP puede haber un atrapamiento mandibular que impide su desarrollo normal, cuando se
instala el activador en posición de reposo se abre la mandíbula liberándola y potenciando su
crecimiento

Inhibición del desarrollo maxilar: cuando se fuerza la mandíbula hacia adelante y abajo hay
tensión de los músculos elevadores lo que se transmite en un efecto retrusivo del maxilar por una
contracción en las fibras posteriores del temporal y los músculos suprahioideos, lo que inhibe el
crecimiento o distaliza la arcada por las fuerzas retrusivas de origen muscular.

ACCIÓN DENTARIA

Plano vertical: puede influir en incisivos y en molares según los sitios donde contacte el acrílico, si
contacta los incisivos se opone a la erupción de los anteriores y puede haber una intrusión reactiva
si el paciente está en erupción activa, si se libera el contacto con los incisivos estos seguirán
erupcionando hasta contactar con el antagonista. Lo mismo sucede en los molares, y si se libera
acrílico los molares inferiores erupcionan más.

El patrón eruptivo de los superiores es hacia adelante y abajo y los inferiores mantienen una
dirección de crecimiento vertical, esto se puede aprovechar favoreciendo la mesialización selectiva
de una u otra arcada. En clases II, el tope vertical se ajusta sobre la cara oclusal de los molares
superiores permitiendo la erupción de los inferiores, en las clases III se cubre la cara oclusal de los
molares inferiores permitiendo la erupción vertical y mesial de los superiores. En mordida
profunda se busca una extrusión simultánea de los molares superiores e inferiores, se cubre con
acrílico los bordes incisales desocluyendo el sector posterior para que erupcionen.

Plano transversal: las aletas laterales del activador pueden ensanchar o comprimir la arcada o se
puede poner un tornillo de expansión transversal.

Plano sagital: se controla el desplazamiento anteroposterior recortando selectivamente las

proyecciones interproximales de acrílico, por ejemplo si hay alivio en la zona distal de los
superiores y en la mesial de los inferiores se propicia la mesialización de los inferiores y
distalización de los superiores. Si se adiciona un arco vestibular se puede controlar el movimiento
sagital, si se activa el arco y se libera acrílico en lingual se produce retrusión de incisivos, en
cambio si no se pone arco y el acrílico cubre la cara lingual los dientes se vestibularizan, si se
recubren por ambos lados los dientes no se inclinan.

INDICACIONES Y LIMITACIONES

Se puede aplicar a cualquier maloclusión pero se prefiere su uso para tratar clases II en pacientes
con dentición decidua o mixta. Las indicaciones generales son:

 Pacientes en fase de crecimiento activo con potencial de crecimiento óseo y erupción

dentaria
 Clases II con prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular con una tendencia
favorable de crecimiento (sínfisis que crece siguiendo el eje XY son los de mejor
pronóstico)
 Tratamientos de tipo interceptivo en los que se corrige la maloclusión antes del recambio
 Distooclusiones con protrusión dentoalveolar superior y retrusión dentoalveolar inferior
 Como aparato retentivo

Las limitaciones para el tratamiento de clases II son:

 Grandes displasias óseas

 Patrones faciales con aumento de la altura facial inferior
  Maloclusiones con discrepancias volumétricas y apiñamientos
 Para la finalización de la corrección (se requieren aparatos con mayor control de
movimiento dentario)
 Clases II con retrusión de los incisivos superiores (división 2) o protrusión de los inferiores

LEY PLANAS DE LA MINIMA DIMENSIÓN VERTICAL Y ÁNGULO FUNCIONAL MASTICATORIO

PLANAS

Según casi todos los autores existe una posición denominada posición postural o relación céntrica,
en la que los cóndilos están al fondo de sus cavidades y sin comprimir, los dientes no contactan y
el espacio que queda se denomina “espacio libre”. Esta posición está condicionada por el
equilibrio de los músculos elevadores y depresores y neuralmente por los receptores
paradontales. Es un tono antagónico llamado “tono postural”, basado en el reflejo extensor
miostático.

De la posición postural cerrando muy lenta y relajadamente se llega a un primer contacto oclusal
lo que se denomina oclusión céntrica y si coincide con máxima intercuspidación se denomina
oclusión funcional, pero si no coincide y la mandíbula debe desplazarse desde el primer contacto
para llegar a MIC esta será la oclusión funcional. Lo ideal es que la oclusión céntrica coincida con la
funcional, esta última es el máximo de contactos intercuspídeos y cualquier movimiento
excéntrico mandibular producirá un aumento en la dimensión vertical.

En oclusión céntrica no todos los dientes están en contacto, en especial molares y molares (zona
de sostén), y la mandíbula debe desplazarse hacia la derecha o la izquierda para llegar a MIC y
obtener una dimensión vertical mínima. En esta situación uno de los dos cóndilos o los dos están
fuera de la cavidad o uno de ellos comprime más de lo normal y de esta manera se pueden
producir lesiones en la ATM.

Partiendo desde la oclusión funcional y haciendo movimientos laterales de deslizamiento se

obtiene el recorrido mandibular durante la masticación, si la dimensión vertical aumenta lo mismo
en ambos lados significa que el individuo mastica por ambos lados indistinta y alternadamente,
pero si en uno de los dos lados el aumento es menor, se puede asegurar que el individuo mastica
más por ese lado “ley de la mínima dimensión vertical”. Al mover la mandíbula hacia un lado y
hacia otro en un plano vertical frontal y con relación a la horizontal se forman dos ángulos
llamados ángulo funcional masticatorio planas y la exploración de cada uno de estos ángulos
permite diagnosticar anomalías funcionales masticatorias bien sea en apertura y cierre o
unilateralmente.

El tratamiento debe ir dirigido a igualar los AFMP variando la técnica según el caso y la edad y de
esta manera se logra la ley de mínima dimensión vertical y el paciente logra masticar igual por
ambos lados y de esta manera se consigue un desarrollo normal y equilibrio oclusal.