APARATOLOGIA EXTRAORAL

Dentro del grupo de aparatos ortodonticos con capacidad ortopdica se encuentran los aparatos extraorales, se caracterizan por su forma y funcin. En cuanto a su forma, todos los aparatos extraorales tienen una parte de su diseo fuera de la cavidad oral y de ah proviene su denominacin. En lo que se refiere a su funcin, el denominador comn es su capacidad ortopdica. Todos los aparatos ortopdicos son capaces de generar fuerzas importantes y por tanto pueden producir un cambio en la forma y/o en la posicin del hueso. Uso de las fuerzas extraorales Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar Redirigir el crecimiento vertical del hueso alveolar en la zona de molares Para rotar la mandbula abajo y atrs e incrementar la dimensin vertical Rotar la mandbula arriba y adelante y disminuir la dimensin vertical Distalizar los molares maxilares Recuperar los espacios por perdida temprana de molares deciduos maxilares Como anclaje en la zona posterior del maxilar

1. Anclaje extraoral del arco facial Es un aparato mixto extraoral- intraoral que tiene una capacidad ortopdica y una capacidad ortodontica. La capacidad ortopdica se concreta en el tratamiento de las maloclusiones clase II esquelticas mediante la retrusin o el freno del crecimiento maxilar. La capacidad ortodontica del aparato se define en la posibilidad de distalar los molares superiores y/o de mantener la posicin de estos en los casos de extracciones donde queremos mantener el anclaje. Descripcin del sistema mecnico Se conforma por un arco externo, con arcos para instalar una banda elstica que proporciona la fuerza y un arco intraoral que se inserta en los tubos redondos de las bandas en los primeros molares maxilares. El arco extraoral

Es un arco de alambre de acero inoxidable de calibre 0.080 de pulgada, soldado en la parte media y anterior con dos ganchos confeccionados en los extremos para sujetar la banda elstica. El arco intraoral Es de acero inoxidable de calibre 0.045 y se une al arco extraoral con soldadura. En la parte anterior debe llevar dobleces en forma de bayoneta antes de las entradas de los tubos redondos de los molares para impedir su deslizamiento y transmitir la fuerza. Vienen de diversos tamaos y deben quedar ensamblados en forma exacta con respecto a la luz de los tubos, luz que es de 0.045. si se van a distalizar los molares debe quedar separado de los incisivos cinco milmetros o mas. Los tubos dobles para insertar el aparato extraoral Estn soldados en vestibular de las bandas de los primeros molares maxilares. Deben ir puestos hacia gingival para estar ms cerca del centro de resistencia de los molares y minimizar los movimientos rotacionales. Las bandas elsticas extraorales Generan fuerzas de diferente magnitud. La direccin puede ser: Cervical : es una banda elstica simple que va alrededor del cuello Alta: es un gorro en la cabeza con dos bandas elsticas Combinada: combina las dos anteriores

Efectos de la fuerza extraoral La fuerza extraoral se puede utilizar como mecanismo para controlar y redirigir ortopdicamente el crecimiento anteroposterior o vertical del maxilar y para distalar los primeros molares maxilares. Efecto ortopdico Es una hiptesis de trabajo que utiliza fuerzas extraorales pesadas en sentido anteroposterior o vertical para tratar algunos problemas seos del maxilar Anclaje Se utiliza en contra de los primeros molares maxilares. Bajo la accin de las fuerzas extraorales cervicales, altas o combinadas. Los primeros molares permanentes experimentan movimientos de inclinacin o traslacin, dependiendo por donde pasa la lnea de accin de la fuerza con respecto a los centros de resistencia.

Momento de rotacin Es el producto de la distancia perpendicular desde el punto de aplicacin de la fuerza que se localiza en los tubos de las bandas de los primeros molares con respecto al centro de rotacin del molar que se encuentra ubicado aproximadamente en la bifurcacin. Longitud de los brazos externos La longitud y la posicin de los brazos externos del aparato, con respecto al arco interno, definen la lnea de accin de la fuerza con respecto al CR de los molares. Largos: van mas atrs de la posicin de los primeros molares maxilares para controlar mas fcil el paso de las fuerzas por el CR Medianos: se recortan a nivel de los tubos de los primeros molares para controlar mas fcil el paso de la fuerza por el CR Cortos: se recortan antes de la posicin de los primeros molares maxilares y la lnea de accin de la fuerza pasa lejos del CR, lo que ocasiona rotacin e inclinacin excesiva de los molares que incrementan dramticamente la altura facial anterior inferior y abren la mordida

Posicin vertical de los brazos externos Arriba : la lnea de accin de la fuerza pasa por arriba del CR de los molares haciendo rotar las coronas hacia mesial y las races hacia distal Abajo: la lnea de accin de la fuerza pasa por abajo del CR de los molares haciendo rotar las coronas hacia distal y las races hacia mesial

FUERZAS Y TIEMPOS DE USO Movimiento ortopdico Se necesita aproximadamente entre 400 y 500 gramos de doce a catorce horas diarias por el tiempo que sea necesario hasta obtener el objetivo. La seleccin de extraoral depender del patrn de crecimiento y la dimensin vertical del individuo. Movimiento dental Para distalizar los molares superiores se necesita entre 180 y 250 gramos de fuerza de 18 a 24 horas diarias durante el tiempo que sea necesario. La seleccin del extraoral depender del patrn de crecimiento y la dimensin vertical del individuo. Los molares superiores tienen la tendencia a recobrar

su posicin despus de descontinuar el uso de la fuerza, por tal motivo se debe poner un botn palatino. Anclaje Se necesita una fuerza en el rea de reaccin un poco mayor que la generada por el sistema mecnico que se quiere controlar. Por lo general no supera los 300 gramos y la seleccin depender del patrn de crecimiento y la dimensin vertical del individuo.

TIPOS DE FUERZA EXTRAORAL 1. CERVICAL O DE TIPO KLOEHNS Con este tipo de mecanismo se produce un vector de fuerza distal en contra de los primeros molares superiores, sitio donde se ancla. Hay un componente extrusivo fuerte que hace rotar la mandbula abajo y atrs que abre la mordida.

Vectores de fuerzas y efectos Para evitar la inclinacin excesiva de las coronas de los primeros molares superiores, el ngulo que forma el arco interno con el externo debe ser de 15 grados arriba del plano oclusal, lo ms cerca posible al CR. El grado de inclinacin y rotacin de los molares se puede controlar al variar la longitud y la direccin del arco externo. Se recomienda que los brazos externos sean medianos ya que los largos y cortos producen ms inclinacin y extrusin. Si la lnea de accin de la fuerza pasa por el CR de los primeros molares habr traslacin con poca inclinacin; si pasa por arriba habr inclinacin de las coronas hacia mesial y hacia distal; si pasa por abajo habr inclinacin de la corona hacia distal y raz hacia mesial. La traccin cervical tiende a producir mordidas cruzadas posteriores bilaterales de tipo dental de los primeros molares superiores debido a la posicin vestibular de los tubos con respecto a CR de los molares. La fuerza de distalizacin hace que los alambres redondos giren dentro de los tubos que tambin son redondos y producen una inclinacin hacia lingual de los molares. Para evitar este efecto se debe ensanchar el arco interno dos milmetros por lado antes de ensamblarlos a los tubos.

Indicaciones

Se utiliza en tratamientos ortopdicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior del maxilar, distalizar los primeros molares, como anclaje para controlar las fuerzas de reaccin de otras mecnicas y en individuos con dimensin vertical cerrada, caras cortas con disminucin del tercio medio y en el plano GoGn-SN menor a 30 grados y mandibular Frankfort menor a 21 grados ya que la extrusin de los molares favorece la rotacin mandibular abajo y atrs y recupera dimensin vertical.

Contraindicaciones En individuos con patrn de crecimiento vertical, dimensin vertical abierta y tendencia a mordida abierta.

2. FUERZA EXTRAORAL ALTA Tiene un vector de fuerza hacia arriba y hacia distal que intruye, distaliza y rota los primeros molares superiores, sitio en donde se ancla.

Vectores de fuerzas y efectos Si los brazos externos son cortos y la lnea de accin de la fuerza pasa por arriba del Cr de los primeros molares estos se intruyen, distalizan y rotan las coronas hacia mesial y las races hacia distal. Cuando coinciden con el CR y producen un movimiento de intrusin y hacia distal con poca rotacin. Si son largos y pasan por abajo del CR se intruyen, distalizan y rotan las coronas hacia distal y las races hacia mesial. El arco interno debe ir paralelo al plano oclusal. La traccin alta tiende a producir mordidas en tijeras posteriores bilaterales de los primeros molares superiores debido a la posicin vestibular de los tubos con respecto al CR. Las fuerzas de intrusin hacen girar los alambres dentro de los tubos que tambin son redondos y producen una inclinacin hacia vestibular de los molares. Para evitar este efecto se recomienda poner una barra traspalatina.

Indicaciones Se utiliza en tratamientos ortopdicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar, distalizar los primeros molares, como anclaje

para controlar las fuerzas de reaccin de otras mecnicas y en individuos con dimensin vertical abierta, caras largas con tercio medio aumentado y el plano GoGn-SN mayor a 32 grados y mandibular Frankfort mayor a 21 grados ya que la intrusin de los molares favorece la rotacin mandibular hacia arriba y hacia adelante

Contraindicaciones En individuos con patrn de crecimiento horizontal, dimensin vertical cerrada y tendencia a mordida profunda.

3. FUERZA EXTRAORAL COMBINADA Es una combinacin de cervical y alta. Tiene un vector de fuerza hacia distal y paralelo al plano oclusal con un componente mnimo extrusivo e intrusivo de los primeros molares superiores, sitio donde se ancla. Un movimiento distal pero es difcil de obtener ya que se producen pequeas inclinaciones de las coronas debido al punto de aplicacin de la fuerza por vestibular Indicaciones y contraindicaciones Se utiliza en tratamientos ortopdicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar, distalizar en forma rpida los primeros molares; como anclaje para controlar las fuerzas de reaccin de otras mecnicas y en individuos con dimensin vertical normal y el plano GoGn-SN 32 grados y mandibular Frankfort 21 grados ya que produce poca rotacin de la mandbula Contraindicaciones: en individuos con patrn de crecimiento vertical u horizontal acentuado y mordidas profundas y cerradas esquelticas.

MENTONERA Es un aparato extraoral con un gorro en el occipital y bandas elsticas que descansan sobre un soporte en la barbilla utilizado para inhibir el crecimiento de la mandibula

Efectos esquelticos y rotacionales de las mentoneras Se deben esperar cambios en la longitud del cuerpo mandibular, retardo en el crecimiento vertical de las ramas, rotacin abajo y atrs del punto B y disminucin del ngulo gonaco.

Tipos de mentonera Hay mentoneras de traccin occipital que se utilizan en casos de prognatismo mandibular hipodivergente ,con crecimiento horizontal y de traccin vertical ,en casos con el ngulo del plano mandibular abierto y altura facial anteroinferior excesiva, con mordida abierta

MENTONERA DE TRACCION OCCIPITAL Se emplea para tratamientos ortopdicos tempranos de maloclusiones clase III con prognatismo mandibular leve y moderado Pacientes con tercio inferior disminuido y prognatismo mandibular

Las fuerzas las generan las bandas elsticas extraorales que se apoyan en el occipital con una magnitud promedio de 600 gramos por lado y se debe usar de 12 a 14 horas, preferiblemente durante la noche. MENTONERA DE TRACCION VERTICAL Afectan el ngulo gonaco y hacen rotal la mandbula hacia adelante y hacia arriba y disminuyen la altura facial anteroinferior. Se utilizan en nios y adolescentes, en crecimiento y desarrollo activo, con clases III leves con aumentos de la dimensin vertical y mordidas abiertas anteriores. Tiene un gorro de tela que se curva en torno a la parte superior del crneo, con dos bandas horizontales y dos elsticos que producen la fuerza y sostienen el mentn.

Edad e inicio del tratamiento El tratamiento se debe iniciar en la denticin decidua o mixta, en etapas activas de crecimiento y desarrollo. Como con la mayora de los aparatos ortopdicos que modifican el crecimiento crneofacial. Biomecnica de la mentonera La mentonera es un aparato extraoral, con un gorro en el occipital y bandas elsticas que descansan sobre un soporte en la barbilla. El punto de aplicacin de la fuerza es la snfisis y los centros de resistencia estn ubicados en los cndilos y la fuerza resultante se dirige a travs, por debajo o por encima de ellos, para hacer rotar la mandbula arriba o abajo La direccin de los elsticos extraorales se puede alterar dependiendo de la fuerza y de la direccin del vector, cuando la traccin se dirige por debajo de los cndilos produce una rotacin hacia abajo y atrs, cuando pasa a travs de los cndilos se restringe el crecimiento mandibular.

Las mentoneras cambian las caractersticas morfolgicas de las articulaciones temporomandibulares ya que doblan los cndilos hacia adelante, remodelan las cavidades glenoideas y disminuyen los espacios intrarticulares. Se produce una concentracin de fuerza en el ngulo mandibular y en el cuello condilar que da lugar a una deflexin del cuerpo y la rama. Magnitud de las fuerzas Son fuerzas mayores a 450 gramos que producen cambios ortopdicos significativos Cambios crneofaciales

Las mentoneras se utilizan para la correccin de prognatismos mandibulares de grado leve a moderado descartando los casos severos que son de solucin quirrgica. Los efectos ortopdicos en nios y en adolescentes (en fases activas de crecimiento maxilofacial) se hacen con la disminucin en la velocidad de crecimiento mandibular en sentido vertical y horizontal con respecto a la base del crneo y cambios en el perfil. Cambios histolgicos Retardo en el crecimiento y disminucin de la capa precondroblastica del cartlago condilar, lo que esta relacionado con la inhibicin del crecimiento mandibular Estudios cefalomtricos Cambios en la mandbula con aumento en los ngulos SNB y ANB con rotacin posterior, redireccionamiento del crecimiento horizontal y vertical. Cambios dentales Producen inclinaciones linguales de los incisivos inferiores como consecuencia de la presin del aparato. Cuanto mas se desplace la correa hacia el labio mas desplazamiento lingual producir. Cargas en la articulacin temporomandibular Generalmente se produce un estrs compresivo sobre los cndilos, la fosa glenoidea y los discos articulares, esto produce una posicin posterior de los cndilos, con discos que se desplazan anteriormente y luego se reducen, produciendo ruidos articulares al abrir y cerrar la mandbula, este puede ser uno de los riesgos al utilizar mentoneras verticales o transversales. Los pacientes deben ser evaluados con tomografas y resonancias magnticas computarizadas. El patrn de crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes es variable, aun en individuos de la misma edad cronolgica

y cada uno puede responder de manera diferente con un protocolo mecnico idntico. El pronstico del tratamiento depende de: 1. La severidad de la discrepancia esqueltica 2. La etapa de crecimiento y desarrollo 3. El tipo y el patrn de crecimiento del individuo 4. Ela cooperacin del paciente 5. El tiempo de iniciacin del tratamiento Retencin Los tratamientos con mentoneras son impredecibles y no garantizan la correccin del problema esqueltico anteroposterior de la mandbula. Se deben utilizar como aparatos de retencin durante la noche, aun despus de la correccin de la mordida cruzada anterior, hasta finalizar el crecimiento conjuntamente con aparatos funcionales tipo III.

LA MASCARA FACIAL Es un aparato extraoral que consta de 2 apoyos, uno en la frente y otro en el mentn, unidos por uno o dos vstagos verticales que van conectados a un vstago horizontal ubicados en la comisura bucal. Su objetivo es estimular el crecimiento anterior del maxilar por medio de fuerzas ortopdicas pesadas y la contencin de la mandbula. Existen tres relaciones esquelticas entre el maxilar y la mandbula 1. Prognatismo mandibular verdadero sin problema maxilar 2. Hipoplasia del maxilar sin problema mandibular 3. Combinacin de las dos anteriores PROGNATISMO MANDIBULAR VERDADERO SIN PROBLEMA MAXILAR Tratado en forma temprana Factores genticos inmodificables Tratamiento ortodontico y ciruga ortogntica HIPOPLASIA DEL MANDIBULAR TERCIO MEDIO FACIAL SIN PROBLEMA

Disminucin del crecimiento nasomaxilar en sentido anteroposterior lo cual produce una relacin maxilomandibular anormal de clase III Elementos bsicos de la mascara facial El principio fundamental de las mascaras faciales desarrolladas es el de estimular el crecimiento anterior del maxilar, por medio de fuerzas ortopdicas pesadas y la contencin reciproca de la mandbula. 1. La mascara: consta de un vstago de acero inoxidable que pasa por la lnea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los elsticos pesados que va a nivel de la comisura de los labios y dos soportes de acrlico recubiertos con almohadillas blandas, que se asienta en la frente y el mentn del paciente.

2. Las frulas maxilares: la frula maxilar puede ser un tornillo de expansin tipo hirax, hass u otros con ganchos o aparatos rgidos superiores, anclndose en los primeros molares maxilares confeccionados en alambre de acero inoxidable de calibre 0.045 con ganchos en los caninos para traccionar el maxilar.

3. Elsticos extraorales: son elsticos pesados de 1 pulgada de dimetro. De 1000 gramos de fuerza que se cambian todos los das hasta terminar el tratamiento. Se debe evaluar la funcin de los labios ya que pueden producir irritacin de las comisuras. Deben tener una direccin hacia debajo de 30 grados con respecto al plano oclusal para no producir una mordida abierta anterior.

Biomecnica de la mascara facial

El centro de resistencia del maxilar se encuentra localizado entre los apices de los primeros y segundos premolares. Los cambios en sentido vertical y horizontal dependen de la direccin y el vector de la fuerza resultante. 1. Las fuerzas que pasan por encima del CR y atrs del maxilar, en los primeros molares hace rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior y abajo en la anterior. 2. Las fuerzas que pasan por debajo del CR y el maxilar en los caninos, hace rotar el plano palatino hacia arriba en la parte posterior y abajo en la anterior.

3. Las fuerzas que pasan por CR, entre los premolares producen un movimiento combinado y hacia delante del maxilar. Efectos de la protraccin del maxilar Correccin de las clases 3 esqueltica producidas por la hipoplasia del tercio medio facial, movimiento anterior e inclinacin vestibular de los incisivos superiores y linguales de los inferiores, mesializacin y extrusin de los molares maxilares, aumento de la altura facial anterior y rotacin abajo y atrs de la mandbula. El perfil de tejidos blandos mejora dramticamente con el movimiento delante de la nariz y del labio superior y aumenta el ngulo ANB cerca de tres grados por ao. Los pacientes en crecimiento y desarrollo activo se deben evaluar con radiografas laterales de crneo cada 6 meses para hacer una superposicin cefalomtrica y cuantificar los cambios. Edad y tratamiento. El protocolo para la protraccin ortopdica del maxilar esta diseado para utilizarse en nios menores de 10 aos, con fuerzas pesadas de 1000 gramos por lado y de 12- 14 horas preferiblemente durante la noche. Una gua til para decir cuando debe empezar el tratamiento es la presencia de los primeros molares permanentes y dos incisivos centrales superiores que sirvan como anclaje para la frula intraoral. Retencin La mayora de las veces se necesita una segunda fase de tratamiento con aparatos fijos. Si todava hay crecimiento se hace la retencin con aparatos funcionales con indentaciones oclusales de los dientes maxilares y mandibulares, para que no cambien de posicin.

EXPANSIN RPIDA PALATINA De todas las estructuras seas del complejo crneofacial la ms fcilmente adaptable es el maxilar. El tratamiento con tornillo para hacer la ERP ha sido el preferido por los ortodoncistas para hacer correcciones transversales y constricciones esquelticas ya que produce efectos ortopdicos en las suturas circundantes; con resultados establecen los casos de mordida cruzada bilaterales de tipo esqueltico. La separacin transversal de los procesos del maxilar superior o la disyuncin de la sutura media palatina, por medio de tornillos intraorales fijos, es una alternativa ortodontica importante con mucho xito desde hace ms de un siglo. El complejo nasomaxilar y las estructuras circundantes

responden de manera dramtica a los protocolos mecnicos para activar tornillos de diferentes longitudes y formas. CAMBIOS ESQUELTICOS ASOCIADOS A LA ERP 1. El proceso alveolar se dobla en sentido lateral debido a las fuerzas mecnicas de la expansin, en contra de los dientes en donde estn anclados los tornillos. 2. Comienza la apertura gradual de la sutura media palatina. 3. En algunas ocasiones y en forma aleatoria el maxilar se mueve en direccin anterior e inferior, produciendo un descenso del piso del paladar. 4. La apertura de la sutura se produce en forma triangular en sentido vertical, teniendo como base oposicin amplia la parte inferior de los procesos palatinos y estrecha la base nasal. 5. La apertura de la sutura se produce en forma triangular en sentido anteroposterior, con la base oposicin amplia en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio en donde se produce un diastema amplio y el vrtice se localiza hacia la zona de los procesos palatinos. CAMBIOS CEFALOMTRICOS 1. Adelantamiento del punto A. 2. La mandbula rota hacia abajo y atrs incrementando la AFAI. CAMBIOS DENTALES 1. Diastema que se forma entre los incisivos centrales superiores TIPOS DE EXPANSIN Expansin lenta: en esta se espera una apertura neta de la sutura de un 30% y una expansin dentoalveolar de un 70%. Expansin rpida: en esta se espera una apertura neta de la sutura de un 70% y una recidiva por inclinaciones dentales en los sitios de anclaje de un 30%. Los sistemas de expansin rgida se confeccionan en alambre redondo para que las fuerzas de trasmitan de manera mas eficiente a la sutura.

Indicaciones clnicas para la ERP

Es un proceso clnico comn en ortodoncia que se debe hacer en etapas tempranas de crecimiento y desarrollo para obtener resultados satisfactorios. 1. En casos con mordida cruzada posterior bilateral de origen esqueltico con deficiencias de permetro en el arco maxilar. 2. Maloclusin clase 3 por hipoplasia del tercio medio. 3. En el caso de labio y paladar hendido para recuperar dimensin transversal del maxilar. 4. En casos con constriccin maxilar con forma triangular y bveda palatina alta. 5. Vas nasales estrechas ya que produce un incremento en el piso nasal. CONTRAINDICACIONES CLINICAS PARA REALIZAR ERP 1. En caso de mordida cruzada unilateral de tipo dental. 2. En casos severos verdadero. de clase 3 por prognatismo mandibular

3. En caso de mordida abierta anterior de tipo esqueltica 4. En caso de clase 2 subdivisin 1 esqueltica y dental. APLICACIONES GENERALES DE LA ERP Se debe utilizar en caso de constricciones severas del maxilar donde existe una mordida cruzada bilateral. BIOMECNICA DE LA ERP La respuesta de los segmentos maxilares a procedimientos mecnicos de ERP puede ser diferente entre individuos y tambin del lado derecho e izquierdo de un mismo paciente. En pacientes jvenes se recomienda una activacin diaria del tornillo de 2 cuartos de vuelta distribuidas por la maana y por la tarde los primeros 4 y 5 das seguidos por un cuarto de vuelta diario. En los adultos hay mayor resistencia de las suturas y la activacin deber ser de un cuarto de vuelta al da los primeros dos das. CONFECCIONES DE TORNILLOS DE EXPANSION Deber ser diseado de tal manera que minimice los movimientos dentales durante la disyuncin. 1. El anclaje dental deber ser tan fuerte como sea posible.

2. El aparato deber ser fijo y rgido con bandas en premolares y molares maxilares conectados por vestibular y lingual con alambre de acero inoxidable de calibre 0.9 3. La insercin del aparato deber hacerse en forma rpida y cmoda. 4. Deber ser higinica y permitir su limpieza en forma fcil. Clases de tornillos Tornillo de pfaff: es fijo y se recorta a una longitud especfica segn la necesidad de activacin. Tornillo de drichsweileir: esta sostenido con resina acrlica, tiene forma de mariposa, cubre el paladar duro a partir del primer premolar hasta distal del primer molar. Tornillo de isaacson: utiliza un resorte que se adapta y solda a las bandas de los primeros premolares superiores y primeros molares sin acrlico. Tornillo de hass: es el mas popular y esta incorporado en la zona media con acrlico dividido sagitalmente en dos partes y en contacto con la mucosa. Tornillo de hyrax: se le conoce tambin como tornillo higinico por estar hecho totalmente de alambre.