INDICADORES DE SALUD: Aspectos conceptuales y

operativos (Sección 1)
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 INDICADORES DE SALUD: Aspectos conceptuales y operativos (Sección 1)
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INDICADORES DE SALUD: DEFINICIÓN, USOS Y

ATRIBUTOS
Contenido
Conceptos básicos de salud. Cómo se mide la salud. Definición de
indicadores, sus usos y ejemplos.

Objectivo
Introducir el tema y resumir los conocimientos básicos que se necesitan
para entender mejor los indicadores de salud.

AL FINALIZAR ESTA SECCIÓN, EL LECTOR ESTARÁ EN

CAPACIDAD DE EXPLICAR:

 Qué significa tener salud

 Qué es un indicador y qué son los indicadores de salud

 Cuál es el nivel de medición que se utiliza normalmente para los

indicadores de salud de la población

 Cuáles son los principales usos de los indicadores de salud

 Qué valor tienen los indicadores de salud para la toma de

decisiones en materia de salud

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1.1 DEFINICIONES ESENCIALES

1.1.1 EL CONCEPTO DE SALUD
Para hablar sobre indicadores de salud se debe reflexionar sobre qué es
la salud. Por su carácter multidimensional, este concepto debe
examinarse a la luz de diferentes referentes culturales y teóricos, razón
por la cual depende del período histórico y del lugar en los cuales se
formula su definición. Sin embargo, en esta publicación no se pretende
profundizar en esta cuestión sino tan solo señalar que varios autores (1-
3) han hecho un gran esfuerzo por revisar este concepto a partir de
diferentes modelos propuestos históricamente, como el modelo holístico
y el modelo de bienestar físico.

El concepto de salud que se adopta en esta publicación es el que la

Organización Mundial de la Salud (OMS)1 elaboró en 1947, que
afirma que la salud es "un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades" (4).

El concepto de la OMS en cierta medida está alineado con el modelo

holístico y refuerza la connotación positiva de la salud. Sin embargo,
algunos críticos han mencionado su carácter utópico e inalcanzable (2):
como la idea de bienestar refleja una idealización del concepto, no
resulta útil usarlo como meta para los servicios de salud, porque elaborar
indicadores operativos de la salud resulta insuficiente. Otros han
mencionado que este concepto depende del contexto cultural y no toma
en consideración diferentes dimensiones. Sin embargo, hay quienes
consideran que la definición de salud de la OMS constituye una
alternativa aceptable y un avance frente a la definición propuesta por los
modelos biomédicos. Varios académicos se han dedicado a hacer de la
salud un elemento medible a partir de este marco conceptual (5). Vale la
pena destacar en particular que este concepto subraya que la salud no
es responsabilidad exclusiva del sector de la salud, sino también de otros
sectores. Esto lo corrobora el carácter integrado de los Objetivos de
Desarrollo Sostenible (ODS) y sus metas, lo que puede facilitar la
integración de políticas en los distintos sectores.

1.1.2 DEFINICIÓN DE LOS INDICADORES

El verbo "medir" se refiere al procedimiento de aplicar una escala patrón
a una variable o un conjunto de variables (6), mientras que el sustantivo
"medición" se refiere a la extensión, dimensión, cantidad, etc., de un
atributo.

Según Morgenstern (7), medir variables de salud abarca diferentes

niveles de medición, que pueden generarse de dos maneras:
 1. Por la observación directa de la persona (por ejemplo, la presión
arterial de las personas, el acceso de las personas a los servicios
de salud cuando los necesitan).

2. Por la observación de un grupo poblacional o un lugar mediante

tasas y proporciones (como la tasa de prevalencia de hipertensión
o el porcentaje de adolescentes entre 15 y 19 años de edad que
son madres), medias (media de consumo de sal per cápita en un
municipio) y medianas (mediana de supervivencia de enfermos con
cáncer), entre otras.

Las mediciones generadas a partir de la observación de grupos o lugares

se usan para generar indicadores y pueden clasificarse de la siguiente
manera:

1. Mediciones consolidadas de salud: Son mediciones (medias,

medianas, proporciones) que resumen las observaciones de
individuos en cada grupo observado (por ejemplo, tasa de
prevalencia de hipertensión en mujeres y en hombres en un grupo
etario). En otras palabras, miden la salud en la población.

2. Mediciones ecológicas o ambientales: Se refieren a

características físicas del lugar en el cual los grupos de población
viven o trabajan. Algunas de estas características pueden ser
difíciles de medir (por ejemplo, exposición a la contaminación
atmosférica, a horas diarias de luz solar, a vectores del dengue).
Son factores externos al individuo.

3. Mediciones globales: Son atributos del grupo o del lugar sin

análogos a nivel individual (densidad poblacional, índice de
desarrollo humano, producto interno bruto per cápita). Se
consideran indicadores contextuales.

En esta publicación, la expresión "indicador de salud" se usará como

sinónimo de "indicador de salud de la población", en contraposición a
"indicador de salud del individuo". Por tanto, se usa información de
grupos o lugares generada por medio de mediciones consolidadas de
salud, para las cuales se suele definir un evento de interés, una
población de referencia y criterios de inclusión y exclusión.

Se considera que medir las dimensiones de salud en una población

implica realizar estimaciones, por lo que hay cierto grado de
imprecisión.
1
Al año siguiente, en 1948, la Asamblea Mundial de la Salud escogió el día 7 de abril
(fecha de la creación de la Organización Mundial de la Salud) para conmemorar el Día
Mundial de la Salud, con el fin de crear conciencia sobre los diferentes factores que
afectan la salud.

1.1.3 DATO, INDICADOR E INDICADOR DE SALUD

En el campo de la salud pública existe una jerarquía de conceptos: el
dato es la unidad más primaria (input) que, al trabajar con ella, genera un
indicador; este, una vez analizado, genera información que, luego de
interpretada, genera conocimiento. El conocimiento debe divulgarse por
medio de procesos de comunicación adecuados y eficientes para
influenciar la toma de decisiones relacionadas con la salud y producir una
acción. Esta espiral de producción de evidencia que termina en la acción
adoptada en el campo de la salud pública es la base de lo que se ha
denominado "salud pública basada en la evidencia" (8-10).

Un indicador es una medición que refleja una situación

determinada. Todo indicador de salud es una estimación (una
medición con cierto grado de imprecisión) de una dimensión
determinada de la salud en una población específica.

Las diversas definiciones de indicadores en la bibliografía (10-12) tienen

como elemento común que los indicadores son mediciones resumidas
capaces de revelar (o medir) de una manera sencilla una situación que
no es obvia por sí misma. En el caso del indicador de salud, es capaz de
medir una característica de salud de una población dada.

A los fines de este documento, los indicadores de salud se definen como

mediciones resumidas que capturan información relevante sobre distintos
atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño de un
sistema de salud. Los indicadores de salud intentan describir y
monitorear la situación de salud de una población. Los atributos se
refieren a las características o cualidades de la salud; y las dimensiones
de la salud comprenden el bienestar físico, emocional, espiritual,
ambiental, mental y social.

En este contexto, es importante distinguir entre dato e indicador. Pueden

considerarse datos todos los elementos numéricos que han contribuido a
la construcción del indicador.

"Dato" e "indicador" no son sinónimos, aunque en algunos

contextos la separación de esos términos puede no ser totalmente
clara en términos conceptuales.

Por ejemplo, la tasa de incidencia de la sífilis congénita en una población

y año específicos es un indicador. Los datos son el número de casos de
sífilis congénita diagnosticada en menores de 1 año de edad (el
numerador) y el total de nacidos vivos en esa población y año específicos
(el denominador). Sin embargo, el dato de cada nuevo caso de sífilis
congénita es también un indicador por sí mismo, que indica la
transmisión vertical de la enfermedad, refleja la calidad de la atención
prenatal y muestra un evento evitable por la acción de los servicios de
salud.

Por último, cabe destacar que los indicadores son dinámicos, y

responden a situaciones y contextos temporales y culturales específicos.
Por ejemplo, en la actualidad se vive un proceso acelerado de
envejecimiento de la población en muchos de los países de la Región de
las Américas, así como un incremento de las enfermedades no
transmisibles (ENT) crónicas. Por ello, muchos países aún realizan
grandes esfuerzos para recopilar datos pertinentes sobre indicadores
clave para controlar de manera eficaz las ENT.

1.1.4 INDICADORES DE SALUD POSITIVOS Y NEGATIVOS

La clasificación de los indicadores en positivos y negativos se refiere a la
manera en que estos indicadores se relacionan con el concepto de salud,
ya sea de forma directa o inversa.

Los indicadores se consideran positivos cuando mantienen una

relación, asociación o correlación directa con el estado de salud.
Cuanto mayor sea su magnitud, mejor será el estado de salud de
los sujetos de esa población.

La esperanza de vida al nacer es un indicador de supervivencia a longo

plazo. Por lo tanto, puede considerarse un indicador de salud positivo.
Otros ejemplos son la proporción de casos de tuberculosis curados, la
cobertura de vacunas o la necesidad satisfecha de planificación familiar.

Los indicadores se consideran negativos cuando mantienen una

relación, asociación o correlación inversa con el estado de salud.
Cuanto mayor sea su magnitud, peor será el estado de salud de los
sujetos de esa población.

Son ejemplos de indicadores negativos la tasa de mortalidad infantil, la

razón de mortalidad materna, la tasa de incidencia del sida y la
proporción de abandono del tratamiento de tuberculosis.

1.2 USOS DE LOS INDICADORES DE SALUD

La elaboración de indicadores no puede entenderse como una finalidad
en sí misma, con una perspectiva contemplativa de su distribución
espacial o temporal o exclusivamente documental. El uso de indicadores
en el ámbito de la salud pública tiene como objetivo alimentar la toma de
decisiones en el ámbito de la salud. La misión última es mejorar la salud
de la población y reducir las desigualdades injustas y evitables (13).

Algunos autores han hecho propuestas acerca de los usos de los

indicadores de salud (3, 10, 14). Entre sus principales usos o
aplicaciones se encuentran los siguientes:

 Descripción. Los indicadores de salud pueden usarse para

describir, por ejemplo, las necesidades de atención de salud de
una población, así como la carga de enfermedad en grupos
específicos de la población. La descripción de las necesidades de
salud de una población puede, a su vez, dirigir la toma de
decisiones en cuanto al tamaño y la naturaleza de las necesidades
que deben atenderse, los insumos necesarios para enfrentar el
problema, o los grupos que deben recibir mayor atención, entre
otras funciones.

 Predicción o pronóstico. Los indicadores de salud pueden

usarse para prever resultados en relación al estado de salud de
una población (predicción) o de un grupo de pacientes
(pronóstico). Estos indicadores se usan para medir el riesgo y el
pronóstico individuales, así como la predicción de la carga de
enfermedades en grupos de la población. Asimismo, pueden
predecir el riesgo de brotes de enfermedades, por lo que pueden
asistir, por ejemplo, en la prevención de situaciones de epidemia o
en frenar la expansión territorial de determinados problemas de
salud.

 Explicación. Los indicadores de salud pueden ayudar a

comprender por qué algunos individuos de una población son
sanos y otros no. En este caso, es posible analizar los indicadores
según los determinantes sociales de la salud, como son los roles y
las normas de género, la pertenencia a una etnia, y los ingresos y
el apoyo social, entre otros, además de las interrelaciones entre
dichos determinantes.

 Gestión de sistemas y mejoramiento de la calidad. La

producción y observación regular de los indicadores de salud
pueden además suministrar retroalimentación con el objeto de
mejorar la toma de decisiones en diferentes sistemas y sectores.
Por ejemplo, los considerables avances en la calidad de los datos
y los indicadores generados en los Estados Miembros de la OPS
se deben en gran medida a la mejora de los sistemas nacionales
de salud al momento de recopilar, analizar y monitorear un
conjunto de indicadores básicos de salud. En Brasil, por ejemplo,
 la Red Interinstitucional de Información de Salud (RIPSA)
promueve la producción y el análisis de indicadores de salud, y la
retroalimentación a las fuentes de datos y los sistemas de
información nacionales.

 Evaluación. Los indicadores de salud pueden reflejar los

resultados de las intervenciones en la salud. El monitoreo de esos
indicadores puede reflejar la repercusión de políticas, programas,
servicios y acciones de salud. Distintos autores han analizado el
nivel de adecuación (resultados compatibles con lo esperado) y
plausibilidad (resultados no explicados por factores externos) de la
evidencia del impacto en el ámbito de la salud, donde las
tendencias y la distribución de los indicadores de salud son útiles
y, en ocasiones, suficientes como evidencia para demostrar el
resultado de las políticas, programas, servicios y acciones de salud
pública (15).

 Promoción de la causa2. Los indicadores pueden ser

herramientas a favor o en contra de ciertas ideas e ideologías en
diferentes contextos históricos y culturales. Un ejemplo es la
elocuencia con que los políticos evocan ciertos indicadores de
salud en defensa o en contra de determinadas políticas o
gobiernos. El uso de indicadores de salud para la promoción de la
causa es una de las estrategias más importantes para lograr
progreso, puesto que puede orientar la toma de decisiones y
mejorar el nivel de salud de la población.

 Rendición de cuentas. El uso de indicadores de salud puede

satisfacer la necesidad de información sobre riesgos, patrones de
enfermedad y muerte, y tendencias temporales relacionadas con la
salud para una diversidad de públicos y usuarios, como los
gobiernos, los profesionales de la salud, los organismos
internacionales, la sociedad civil y la comunidad en general.
Ofrecer a esos públicos la posibilidad de monitorear la situación y
las tendencias de salud de una población cumple un papel
primordial en el control social, la evaluación y el seguimiento
institucional.

 Investigación. La simple observación de la distribución temporal y

espacial de los indicadores de salud en grupos de la población
puede facilitar el análisis y la formulación de hipótesis que
expliquen las tendencias y las discrepancias observadas.

 Indicadores sensibles al género. Los indicadores que toman en

cuenta el género miden las brechas entre hombres y mujeres que
son consecuencia de diferencias o desigualdades de los roles,
 normas y relaciones de género. También proporcionan evidencia
sobre si la diferencia observada entre hombres y mujeres en un
indicador de salud (mortalidad, morbilidad, factores de riesgo,
actitud en cuanto a la búsqueda de servicios de salud) es resultado
de desigualdades de género. Para la construcción de estos
indicadores pueden ser necesario el desglose de los datos o el
agregado de variables adicionales. Por ejemplo, al porcentaje de
adolescentes que son madres se le puede añadir el porcentaje de
estas madres que informaron que el padre de su hijo tiene 30 años
de edad o más.
2
2 En este documento se usa el término "promoción de la causa" como traducción
de advocacy en inglés. Según el diccionario de inglés Cambridge (en
línea), advocacy significa "apoyar o sugerir públicamente una idea, desarrollo o
manera de hacer alguna cosa".

1.3. ESTRATIFICACIÓN SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS

DE LA PERSONA, EL LUGAR Y EL TIEMPO
Es sabido que los datos regionales y nacionales pueden ocultar
diferencias en cuanto a los problemas y las necesidades de salud entre
los países y dentro de ellos. Por lo tanto, se hace necesario desglosar los
datos para determinar los grupos con necesidades prioritarias y las
inequidades en materia de salud. Además, el monitoreo de los cambios
de estos patrones de distribución de un evento en el tiempo permite
formular hipótesis relevantes para la salud, como el impacto de las
acciones y políticas sanitarias, los cambios de los patrones de
susceptibilidad de la población frente a las enfermedades y la
introducción de nuevos serogrupos o serotipos de virus con diferentes
comportamientos, entre otras.

Un atributo que la mayor parte de los indicadores tienen es la

factibilidad de medirlos en diferentes niveles geográficos (regional,
nacional, local) y subgrupos poblacionales (edad, sexo, grupo
socioeconómico, origen étnico, etc.). Otro atributo necesario es su
sensibilidad a los cambios a lo largo del tiempo en función de los
cambios en otros ámbitos de la sociedad (socioeconómico,
ambiental o de políticas públicas) (2).

Por ejemplo, las cuestiones relativas al género son fundamentales para

entender la epidemia de la infección por el VIH/sida. Si bien tanto los
hombres como las mujeres pueden estar expuestos al VIH, la transmisión
sexual del virus es mayor de hombre a mujer que de mujer a hombre
(16). Además, hay muchos otros factores sociales, educacionales,
económicos y culturales que también revisten importancia, y que pueden
incidir de manera diferente en las necesidades específicas de hombres y
mujeres y en la respuesta del sector de la salud. Para entender la
epidemia de la infección por el VIH es importante disponer de datos
desglosados por sexo y edad, medidos según la prevalencia y la
incidencia. Estos datos básicos son necesarios para abordar las
desigualdades en materia de género que exacerban la epidemia.

Otro ejemplo es el uso de indicadores de salud para evaluar las

desigualdades sociales en la salud. Si bien no se profundizará este tema
en este documento, vale la pena recordar que las mediciones puntuales
de tendencia central (como las medias, medianas y proporciones)
pueden ocultar grandes desigualdades internas (ya sea en lo que refiere
a una zona geográfica dada, a un subgrupo poblacional dado o a un
punto dado en el tiempo). Es de extrema importancia, por lo tanto,
observar la dispersión interna del indicador, ya sea por medio de desvíos
de patrones, cuartiles o valores máximos y mínimos (entre otras medidas
de dispersión) con el objeto de poner de manifiesto la heterogeneidad
interna, de haberla. Por ejemplo, examinar la tasa de mortalidad infantil
de Brasil en el 2013 (15,0 por 1000 nacidos vivos) tiene un valor
informativo limitado dado que este indicador varía de 10,4 en la región
sur a 19,4 en la región nordeste, que dentro de la región nordeste los
estados varían de 14,9 en Pernambuco a 24,7 Maranhão, y que incluso
dentro de este mismo estado de Maranhão puede observarse una gran
variabilidad de ese indicador.

En la bibliografía de esta sección se cubre un gran número de

mediciones de las desigualdades en los indicadores de salud que se
ocupan más de la distribución interna de las medidas y menos de sus
valores (7, 8). Se prefieren los indicadores que permitan conocer su
distribución con el mayor grado de detalle posible, ya sea en relación con
el espacio (unidades subregionales, subnacionales, municipales), la
persona (según grupos de sexo, edad, nivel socioeconómico,
escolaridad, ocupación, origen étnico, ubicación geográfica) o el tiempo
(días, semanas, meses, años).

Según la OMS (6), los factores de estratificación más utilizados para el

seguimiento de las desigualdades en materia de salud están incluidos en
la sigla PROGRESS acuñada en Inglés: Place (lugar: región, provincia,
estado), Race o ethnicity (raza o
etnicidad), Occupation (ocupación), Gender (género), Religion (religión), 
Education (educación), Socioeconomic status (estado socioeconómico)
y Social capital (capital social) o recursos. Cabe mencionar que, en
general, el número de indicadores necesarios a nivel mundial y regional
es menor que los necesarios a nivel nacional, que a su vez es menor que
los necesarios a nivel estatal, y así sucesivamente (Figura 1).
Figura 1. Decisiones y temas requieren diferentes tipos y niveles de
indicadores.

NIVEL DESGLOSE

Mundial y regional Subregión, país, sexo. Metas mundiales y regionales

Nacional Estado, sexo, grupo etario, grupo étnico. Metas regionales y nac

Distrital Indicadores para notificación y planificación a nivel distrital y n

Comunitario Indicadores de la situación de salud a nivel comunitario

Servicios de Salud Indicadores para la gestión de los servicios de salud

1.4 ATRIBUTOS DESEABLES DE UN INDICADOR DE

SALUD
Son varios los criterios que pueden usarse para escoger indicadores de
salud según su finalidad, las fuentes disponibles y el público destinatario,
entre otros. En esta sección se destacan algunos atributos deseables en
cualquier indicador. Se analiza también la importancia de contar con
indicadores que puedan estratificarse según las características de la
persona, el lugar y el momento que se están examinando. Como se
mencionó anteriormente, la factibilidad de estratificación es un atributo
deseable de los indicadores de salud.

A continuación, se examinan algunos de estos atributos útiles a la hora

de evaluar indicadores para medir la salud de la población (10; 18-21).

 Mensurabilidad y factibilidad: Se refiere a la disponibilidad de

datos para medir el indicador. Si un indicador no puede ser medido
debido a la disponibilidad de datos o si su cálculo es demasiado
complejo, no es posible monitorear fácilmente los avances y el
logro de los objetivos (17). Sin embargo, en la elección del
indicador se debe considerar también su utilidad. Por ejemplo, es
posible calcular un gran número de indicadores de salud a partir de
datos de sistemas nacionales de información que no tengan
ninguna relevancia, y por ende ningún impacto, en la toma de
 decisiones, que tengan escasa validez, que no sean oportunos o
que tengan alguna otra limitación.

 Validez: Es la capacidad del indicador de medir lo que se pretende

medir. Está vinculado a la exactitud de las fuentes de datos que se
usan y el método de medición. Por ejemplo, es habitual que los
sistemas de información de mortalidad sean relativamente válidos
para calcular el número de defunciones en países con un registro
adecuado de estadísticas vitales3 (22), pero pueden ser menos
válidos para estimar las causas de muerte debido a errores de
diagnóstico y codificación (19). Además, los sistemas de
información con coberturas bajas pueden generar cálculos de
indicadores poco válidos debido a un sesgo en la selección (los
casos notificados pueden diferir sistemáticamente de los casos no
notificados). Por ejemplo, los datos de morbilidad pueden sufrir un
sesgo de detección (un tipo de sesgo de selección) si la gravedad
del caso influye en la probabilidad de notificación del mismo, lo que
significa que es probable que solo los casos más graves se
notifiquen.

 Oportunidad: Los indicadores deben ser recopilados y notificados

en el momento oportuno. Por oportunidad se entiende aquí el
momento en que se necesita el indicador para tomar una decisión
relativa a la salud. El tiempo que transcurre entre la recopilación y
la notificación de los datos debe ser mínimo para que el indicador
transmita información actualizada y no información histórica.

 Reproducibilidad: Las mediciones deben ser iguales cuando son

hechas por diferentes personas usando el mismo método. Un
indicador se considerará reproducible si no hay un sesgo por parte
del observador, los instrumentos de medición o las fuentes de
datos, entre otros factores.

 Sostenibilidad: Se refiere a las condiciones necesarias para su

estimación continua. Eso depende de las condiciones locales para
mantener las fuentes de datos, así como del mantenimiento de la
capacidad técnica para la estimación del indicador. Sobre todo, es
sumamente importante que exista voluntad política. Cabe
mencionar que, cuanto más relevante y útil es el indicador para la
gestión de salud y más sencilla es su estimación, mayor es la
probabilidad de que sea sostenible. En general, los indicadores
compuestos con métodos de cálculo más complejos (como
indicadores de carga de enfermedad, calidad de vida y expectativa
de vida sin discapacidad, entre otros), aunque tengan relevancia
para la gestión, pueden tener limitaciones en cuanto a su
sostenibilidad por la falta de capacidad nacional para retener y
 mantener los recursos técnicos necesarios en los servicios locales
de salud. Por otro lado, si el indicador es importante, se debe tratar
de fortalecer las capacidades técnicas para generar el indicador.

 Relevancia e importancia: Los indicadores deben suministrar

información adecuada y útil para orientar las políticas y programas,
así como para tomar decisiones. Por ejemplo, la estimación de
tasas de prevalencia de portadores de marcadores genéticos o
biológicos predictores de enfermedades para las cuales no existe
intervención o método de prevención factible conocido (por
ejemplo, enfermedad de Alzheimer) puede tener una finalidad
académica relevante, pero es irrelevante para la gestión en salud.

 Comprensibilidad: El indicador debe ser comprendido por los

responsables de emprender acciones y, en particular, los que
deben tomar las decisiones. La elección entre dos indicadores
semejantes que reflejan la misma condición de salud debe guiarse
por aquello que, en esencia, es más fácil de comprender. Por
tanto, cuanto mejor se comprenda el indicador, mayor será la
probabilidad de que se lo considere en la toma de decisiones sobre
la salud.

En resumen, los indicadores tienen un papel clave al convertir los

datos en información relevante para los responsables de tomar
decisiones en el campo de la salud pública. Los indicadores de
salud son relevantes para definir las metas relacionadas con la
salud que deben trazarse las autoridades nacionales de salud.
3
 Los eventos vitales son eventos relacionados con la vida y la muerte de los
individuos, así como de su familia y el estatus civil, incluyendo nacimientos,
matrimonios, divorcios, separaciones y muertes. (22).

ENLACES DE INTERÉS

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Improvement. The good indicator guide: understand how to use
and choose indicators

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  Naciones Unidas. Indicators for Policy Management: A Guide for
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 Organización Panamericana de la Salud. Boletín

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 Organización Mundial de la Salud. Serie de informes técnicos No.

137. Medición del nivel de salud: informe de un grupo de estudio.

 Organización Panamericana de la Salud. Manual para el monitoreo

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