CADENA EPIDEMIOLOGICA Y TRIADA EPIDEMIOLOGICA

Agente causal: el dengue se encuentra en el grupo de enfermedades

infectocontagiosas virósicas, que para su transmisión necesita de un medio biológico
(vector).

Huésped: el ser humano.

Ambiente: el Aedes aeypty es muy común en la zona tropical

Silvia De Léon. Cadena Epid. Dengue. Scribd. Mar 23, 2018.

https://es.scribd.com/document/374660689/Cadena-Epid-Dengue

¿Cuáles son los síntomas?

El dengue tiene dos formas de presentarse que se han mencionado
anteriormente. Éstas se diferencian por los síntomas que poseen y según el
rango de gravedad:

Dengue clásico:

También llamado fiebre por dengue. Es el más frecuente en la mayoría de los

casos. El período de incubación es de 3 a 14 días, con un promedio de 7 días,
que corresponde al período de incubación intrínseco, en el enfermo; el período
de incubación en el mosquito (extrínseco) es de 8 días.
La viremia se inicia dos a tres días después de la picadura, dura
aproximadamente una semana y será detectable 6 a 18 horas antes del inicio
de los síntomas. Se acaba cuando se deja de presenciar la fiebre. estado dura
una semana y la convalecencia puede durar días a semanas.
El dengue clásico también puede tener manifestaciones hemorrágicas y no se
considera dengue hemorrágico; hasta 20% de los pacientes pueden tener
manifestaciones de este tipo.
Con frecuencia, los enfermos presentan síntomas mínimos o ninguna
manifestación hemorrágica.
El examen físico no es específico; puede haber exantema, fiebre, bradicardia
relativa, eritema faríngeo, adenopatías generalizadas y hepatomegalia.
Este tipo de dengue se caracteriza por un comienzo súbito de un cuadro febril
agudo, el cual es más de 38º, de duración limitada (de 2 a 7 días). Hay un
intenso malestar general acompañado de erupción cutánea. A lo largo de toda
la enfermedad se presentar los siguientes signos o síntomas:

 Fiebre alta
 Dolor de cabeza frontal
 Dolor muscular
 Dolor articular
 Molestia al mirar la luz
 Conjuntivitis
 Diarrea
 Alteraciones del gusto
 Insomnio
 Pérdida del apetito
 Hinchazón en las manos y pies
 Escalofríos
 Mialgias
 Artralgias
 Náusea
 Vómitos

El enfermo prefiere no caminar o cuando lo hace adopta una postura rígida. La

fiebre aumenta hasta 40º. Con frecuencia se produce el enrojecimiento de las
palmas de las manos y de las plantas de los pies.
La mortalidad es nula en el dengue clásico.
El paciente mejora completamente al cabo de una semana, aproximadamente,
o dos.

Dengue Hemorrágico:

Se presenta con una facies típica, con edema facial, eritema, edema palpebral,
labios hinchados y enrojecidos. Esta es la manifestación más grave del dengue
y lo que lo diferencia del dengue clásico es la alteración de la permeabilidad
vascular que ocurre entre el tercer y séptimo día post inicio de los síntomas y
se ha visto que la incidencia es mayor en los niños menores de 15 años. Se
puede presentar de una manera similar al dengue clásico, con fiebre, mialgias,
pero cuando cae la fiebre, van a aparecer las manifestaciones hemorrágicas,
que van a ser más frecuentes, o más intensas. Pueden predominar los
síntomas gastrointestinales, como el dolor abdominal.
El dengue hemorrágico también se ha estatificado desde el punto de vista de la
gravedad. Existen las definiciones de la OMS, del grado 1 al grado 4. El grado
3 y el 4 son las formas más graves y corresponden al shock asociado al
dengue, con hipotensión, hipo perfusión e insuficiencia circulatoria importante.
El grado 4 es prácticamente la muerte. El grado 1 y el 2 son los menos graves.
El principal factor de riesgo para la aparición de este tipo de dengue es haber
tenido una infección previa por otro serotipos de dengue. Aunque también
influye el lugar de incubación en el huésped y su susceptibilidad.
Durante la enfermedad, el paciente puede sufrir una brusca bajada de
la presión arterial y tener un colapso generalizado que puede llegar a ser fatal
en un 6 a 30% de quienes lo sufren. Esto es más frecuente en los pacientes
más jóvenes, la mayoría en menores de 1 año. Los síntomas generales del
dengue hemorrágico son:
 Fiebre súbitamente alta que dura de 2 a 7 días.
 Hemorragias en la piel (petequias o cardenales)
 Dificultad para respirar
 Vómito o diarrea
 Alteraciones en la presión
 Sangrado de encías
 Falta de apetito
 Intranquilidad, letargo
 Señales de fallo circulatorio
 Trombocitopenia
 Palidez
 Sudoración
 Sueño

CABRERA G. ENFERMDAD CAUSADA POR EL ZANCUDA HEMBRA AEDES

APYETI. Scribd. Aug 15, 2017. https://es.scribd.com/document/356373987/Monografia-Del-
Dengue

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico definitivo de infección por dengue, es hecho solamente en el laboratorio

y depende del aislamiento viral, de la detección del antígeno viral o el RNA viral en el
suero o tejido, o detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente.

Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego
del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia,
idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después.

1. Diagnóstico serológico

Cinco pruebas serológicas han sido usadas en el diagnóstico de infección por dengue:
inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC), neutralización (NT),
prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e
inmunoglobulina indirecta G (ELISA). De acuerdo con la prueba usada, el diagnóstico
serológico inequívoco lo da el aumento significativo de cuatro veces o más en los
títulos de anticuerpos específicos entre las muestras séricas de la fase aguda y la fase
de convalecencia. La batería antígena de la mayoría de estas pruebas, incluye los
cuatro serotipos del dengue, otros flavivirus como el virus de la fiebre amarilla, de la
encefalitis japonesa, el virus de la encefalitis de San Luis, o flavivirus como el virus
Chikungunya y el virus de la encefalitis equina. Idealmente estas pruebas deben
contener un antígeno no infectado de control.

La prueba de IH, es la más frecuentemente usada, es sensible, fácil de realizar,

requiere un equipo mínimo, pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos
prolongados, de hasta 48 años o más, por lo que esta prueba es ideal para estudios
seroepidemiológicos. Los títulos de anticuerpos IH, empiezan aparecer a niveles
detectables para el día 5-6 de la enfermedad, los títulos de anticuerpos en la fase de
convalecencia son generalmente superiores a 640 en infecciones primarias.

El contraste, en la respuesta anamnésica inmediata en infecciones secundarias o

terciarias por dengue, los títulos de anticuerpos durante los primeros pocos días de la
enfermedad se elevan a 5.120-10.240 o más. Por lo que títulos mayores o iguales de
1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana son considerados evidencia
presuntiva de infección reciente por dengue.

La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnóstico serológico de dengue. Es

más difícil de realizar, requiere personal altamente capacitado, se basa en el principio
de que el complemento es consumido durante las reacciones antígeno-anticuerpo. Los
anticuerpos CF aparecen posteriores a los anticuerpos HI, son específicos de infección
primaria, y persisten por períodos cortos.

En NT es la más específica y sensible prueba serológica para los virus dengue. La

mayoría de los protocolos usados en los laboratorios incluyen las placas séricas de
dilución y reducción. En general los títulos de anticuerpos neutralizantes aumentan al
mismo tiempo o más lentamente que los anticuerpos HI y ELISA, pero más rápido que
los anticuerpos CF.

MAC-ELISA, es una prueba rápida y sencilla que requiere equipo poco sofisticado. El
desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para el día quinto de la
enfermedad. Cerca del 93% de los pacientes desarrollan anticuerpos IgM detectables
entre los 6-10 días del inicio de la enfermedad, en el 99% de los pacientes entre los
días 10-20 tienen anticuerpos IgM detectables. Los títulos de anticuerpos IgM en
infección primaria, son significativamente mayores que en infecciones secundarias,
aunque no es infrecuente obtener títulos de IgM de 320 en casos secundarios. En
muchas infecciones primarias, la IgM detectable puede persistir por más de 90 días,
aunque lo normal es que ya no se detecten niveles a los 60 días de la infección.

MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. El áreas

donde el dengue no es endémico, se usa en la vigilancia clínica de las enfermedades
virales, con la certeza de que cualquier positivo indica infección reciente en los últimos
2-3 meses. Una apropiada serovigilancia, por MAC-ELISA durante una epidemia
determina rápidamente su diseminación. Es de especial ayuda en pacientes
hospitalizados, quienes son generalmente admitidos en fase tardía de la enfermedad.
Se debe enfatizar que esta prueba no se debe usar en la forma de toma de decisiones
en relación con el manejo del paciente.

Indirecta IgG-ELISA, es comparable con la prueba IH, y es usada para diferenciar una
infección primaria o secundaria por dengue. Esta prueba es simple y fácil de realizar.
No es específica y tiene reacciones cruzadas con otros flavivirus.

La utilidad del papel filtro en el diagnóstico serológico del dengue, tanto para la
detección de inmunoglobulinas totales con la técnica de IH, ELISA y de anticuerpos
IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma de muestras séricas para
aislar, identificar y caracterizar el serotipo y genoma del virus circulante, ha
demostrado gran utilidad sobre todo porque tiene una alta sensibilidad y especificidad
y las muestras permiten ser conservadas a 4ºC hasta por 5 meses.

2. Aislamiento viral

Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculación
intracerebral en ratones de 1-3 días de edad, cultivos de células de mamíferos (LLC-
MK2), inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de células de
mosquitos.

El método seleccionado de aislamiento viral depende de las facilidades disponibles en

el laboratorio. Las técnicas de inoculación en el mosquito son las más sensibles y es el
método de elección para casos fatales o pacientes con enfermedad hemorrágica
severa.

La línea celular del mosquito es el método de elección para la vigilancia virológica

rutinaria.

3. Identificación viral
El método de elección para la notificación del virus del dengue es IFA; anticuerpos
monoclonales seroespecíficos, producidos en cultivos tisulares o líquido ascítico de
ratones e IgG conjugada fluoresceína-isothiocyanate. Esta prueba es fácilmente
realizada en cultivos celulares infectados, cerebro de mosquito o tejido macerado,
cerebro macerado de ratones o bien en tejidos fijados en formalina. Este es el método
más simple y más rápido, permite además detectar virus múltiples en pacientes con
infecciones concurrentes. El aislamiento viral sirve para caracterizar la cepa viral y
esta información es crítica para la vigilancia del virus y los estudios patogénicos. El
aislamiento del virus del dengue procedente de suero humano, depende de varios
factores: de la forma en que el suero fue manipulado y almacenado y del nivel de
viremia que varía considerablemente dependiendo de los días de evolución de la
enfermedad.

La viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de la enfermedad y puede
ser detectable en promedio entre los días 4-5. Conforme aumentan los títulos de IgM,
el virus tiende a desaparecer.

Nueva tecnología diagnóstica

En años recientes varios métodos de diagnóstico han sido desarrollados y han

probado ser de utilidad en el diagnóstico del dengue.

TR-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): es un método

rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para
detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos.
Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en
el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado.
Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.

SONDA DE HIBRIDACION: la sonda de hibridación detecta ácidos nucleicos virales.

No es un método usado rutinariamente. Su ventaja es que puede ser usado en tejidos
de autopsia y muestras clínicas humanas. Es menos sensible que la TR-PCR, pero
más que la PCR.

INMUNOHISTOQUIMICA: uno de los mayores problemas en el diagnóstico de

laboratorio del dengue es el de confirmar los casos fatales. En muchos enfermos sólo
una simple muestra sanguínea es obtenida y las pruebas serológicas, en estos casos,
son de valor limitado. Por otro lado, muchos pacientes mueren al momento o poco
después de los estados de efervescencia, cuando el aislamiento viral es difícil. Con los
nuevos métodos de inmunohistoquímica, es ahora posible detectar el antígeno viral en
una gran variedad de tejidos. Estos nuevos métodos involucran la conjugación
enzimática con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y
policlonales.

Otros exámenes de laboratorio y gabinete

Ello se realiza según la necesidad y cuadro clínico del paciente. El hemograma

completo con recuento leucocitario y plaquetario es de rutina. En caso de sospecha de
encefalitis se estudiará un líquido cefalorraquídeo, siempre y cuando no exista riesgo
de sangrado, en cuyo caso se diferirá para un momento más adecuado. En casos de
shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de función
hepática y renal.

Exámenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía axial

computarizada serán solicitados en caso de que se sospeche la presencia de
complicaciones, como derrame pleural (que tiende a ser derecho), ascitis, hepato-
esplenomegalia, derrame pericárdico, miocarditis, hemorragia intracraneal, etc.)

Cabezas C. Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control.

Rev. perú. med. exp. salud publica v.22 n.3 Lima jul./sep 2005
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
46342005000300009