Historia Clinica

lOMoARcPSD|4600639
Formato historia clínica psicológica
Psicología Clínica (Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia)
StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por sandra castañeda samudio ([email protected])
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MODELO PARA LA ELABORACIÓN
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre completo: Enny Patricia Viana Carrillo

Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: 11/feb/1986
Estado civil: soltera
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: colombiana
Religión: Católica
Dirección: calle 24#15-42
Teléfono de casa: 7756432
Celular: N/A
Persona que lo refirió: amiga familiar.
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada:
II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente busca ayuda psicológica porque siente o tiene pensamientos recurrentes referentes al
deseo sexual con desconocidos.
“Cada vez que veo un hombre más grande que yo me lleno de morbo y de deseo”.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
Fecha de inicio y duración del problema. Todo comienza después de tener un encuentro sexual
con un amigo en una fiesta el cual hizo que ella viviera experiencia que antes no había vivido.
Aunque esto le genero pena en su momento o pensamiento de culpabilidad después su
pensamiento recurrente de volver a vivir ese momento la lleva a fantasear.
Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La paciente se siente incapaz de

detenerse al momento de llevar ese pensamiento a la acción. Lo cual afecta de manera directa
a sus círculos cercanos.
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HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
Personales no patológicos
N/A
Historia prenatal. Paciente sin mayor complejidad a nivel prenatal y óptimo desarrollo en el
proceso de gestación hasta el momento de nacimiento.
Desarrollo psicomotriz. Correcto desarrollo psicomotriz desde su motricidad fina hasta la

gruesa el cual fue llevado por un control normal de sus padres.
Desenvolvimiento escolar. A nivel cognitivo el desarrollo de la paciente fue normal de una

manera muy continua y a nivel de conjunción social la paciente llevo un óptimo desarrollo con
los compañeros.
Adolescencia. Pocos conflictos con los amigos en la adolescencia aunque presenta un

recuerdo en el que una vez un compañero la beso y ella aunque presento una actitud reacia
internamente recuerda que le gusto!
Adultez. En su adultez la paciente fue capaz de graduarse con éxitos de la corporación en la que
estaba de ingeniería civil.
Historia psicosexual. Como ya la paciente lo había mencionado ella en su etapa escolar tuvo
un encuentro superficial con un compañero que accedió a robarle un beso el cual dio inicio a
esa curiosidad sexual que este beso despertó en ella y como la hizo sentir.
Personales Patológicos
N/A
Historia médica.
N/A.
Desórdenes mentales anteriores.

N/A
Otros desórdenes patológicos.

N/A
HISTORIA FAMILIAR
¿Cómo está constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos. Situación socioeconómica y cultural de
la familia.
Rol del sujeto en la familia. Relación de los miembros entre sí.
Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de
consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto.
GENOGRAMA
Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Descripción General
Apariencia general.
Conducta y actividad motora.
Actitud hacia el examinador.
Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
Humor, sentimientos y afecto
Humor (lo referido a su estado de ánimo).

Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
Alteraciones perceptivas
Alusinaciones o ilusiones.
Despersonalización y desrealización.
.
Proceso del pensamiento
Curso del pensamiento
Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).
Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento
abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia
para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
Orientación
Tiempo.
Lugar.
Persona.
Memoria
Remota (años).
pasado reciente (meses).
Memoria reciente (días).
Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.
Juicio crítico
Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.
Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
Confiabilidad
Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar
sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Exámen físico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
Pruebas especializadas.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas médicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).
DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
PRONÓSTICO
PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
NOTAS EVOLUTIVAS
FIRMAS

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MODELO PARA LA ELABORACIÓN

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nombre completo: Enny Patricia Viana Carrillo

II. MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La paciente se siente incapaz de

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Desarrollo psicomotriz. Correcto desarrollo psicomotriz desde su motricidad fina hasta la

Desenvolvimiento escolar. A nivel cognitivo el desarrollo de la paciente fue normal de una

Adolescencia. Pocos conflictos con los amigos en la adolescencia aunque presenta un

Desórdenes mentales anteriores.

Otros desórdenes patológicos.

¿Cómo está constituida la familia?

Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

Humor, sentimientos y afecto

Humor (lo referido a su estado de ánimo).

Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Contenido del pensamiento

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

EJE I. Trastornos clínicos.

PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

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