Universidad Tecnológica de Santiago

UTESA
“Escuela de Medicina “

Hematología
Anemia Megaloblástica

Docente:

Dra. Yamileth Gómez

Sustentante:

María Victoria Ramírez Enc. 314-3628

04 junio 2018 Sto. Dgo. RD

Anemia Megaloblástica
La anemia megaloblástica (AM), tiene su nombre del griego megalo (grande) y
blástica (inmaduro), las anemias megaloblásticas constituyen un grupo de trastornos
caracterizados por aspectos morfológicos propios de los eritrocitos que se encuentran en
fase de desarrollo en la médula ósea. La medula ósea suele ser celular y la anemia se basa
en una eritropoyetina ineficaz.
Epidemiología
Su prevalencia poblacional general es de 1%, la edad más frecuente de presentación en
mayores de 60 años, solo un 10% de los pacientes tiene menos de 40 años, es infrecuente
en niños, afecta por igual ambos sexos, la anemia perniciosa es la causa más frecuente de
déficit de B12 adquirido.
Patrón morfológico
Disociación núcleo-citoplasmática.
Causas de anemia megaloblástica
1. Causas de deficiencia de cobalamina.
2. Causas de deficiencia de folato.
3. Anemia megaloblástica independiente de la deficiencia de cobalamina y folato o de
alteraciones en su metabolismo.
Causas de deficiencia de cobalamina
La deficiencia de cobalamina suele deberse a la absorción deficiente, la única otra causa
es el aporte insuficiente en la alimentación.
-Aporte insuficiente en la alimentación
 Adultos: la deficiencia de cobalamina es característica de vegetarianos que
evitan el consumo de carne, pescado, huevos, quesos y otros productos
animales, en la India se encuentra en grupo más grande del mundo de
vegetarianos y quizás millones de ellos corren el riesgo de sufrir deficiencia de
cobalamina de origen alimenticio, hasta el 50% de vegetarianos adultos jóvenes
se observa una concentración sérica reducida de cobalamina pero la deficiencia
no suele degenerar en anemia megaloblástica gracias a que la alimentación de la
mayoría de los vegetarianos no carece por completo de cobalamina y a que la
circulación enterohepática de cobalamina se encuentra intacta. También existe
deficiencia alimenticia de la misma en individuos que no son vegetarianos, pero
se alimentan de manera inadecuada a causa de pobreza o algún trastorno
psiquiátrico.
 Lactantes: se ha descrito en lactantes de madres con carencia grave de
cobalamina, estos lactantes manifiestan anemia megaloblástica alrededor de los
tres a seis meses de edad.
 Causas gástricas de absorción deficiente de cobalamina
 Anemia perniciosa: se define como la ausencia de factor intrínseco a
consecuencia de atrofia gástrica.
 Biopsia Gástrica: ésta suele mostrar atrofia de todas las capas del cuerpo y
fondo del estómago, con pérdida de elementos glandulares, ausencia de células
parietales y principales y sustitución por células de la mucosa, un infiltrado de
células inflamatorias mixtas y en ocasione metaplasia intestinal.
 Anticuerpos séricos: el suero de los pacientes con anemia perniciosa contiene
Dos tipos de inmunoglobulina G contra en factor intrínseco, un anticuerpo
bloqueador o de tipo I impide la combinación de factor intrínseco con
cobalamina, en tanto que el tipo II impide la unión del factor intrínseco con la
mucosa ileal. Asimismo, se ha detectado anticuerpo contra factor intrínseco en
el jugo gástrico en el 80% de individuos con anemia perniciosa, estos
anticuerpos gástricos reducen la absorción de la cobalamina de los alimentos al
combinarse con pequeñas cantidades de factor intrínseco restante. El anticuerpo
contra las células parietales aparece en el 90% de los pacientes adultos con
anemia perniciosa, pero a menudo se detectan en otros individuos, este se dirige
contra las unidades alfa y beta de la bomba gástrica de protones.
 Anemia perniciosa juvenil: suele ocurrir en niños de mayor edad y simula una
anemia perniciosa de los adultos, se acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria y
anticuerpos contra factor intrínseco en suero.
 Deficiencia congénita de factor intrínseco o anomalías funcionales: el niño
enfermo por lo general manifiesta anemia megaloblástica durante el primer año
de vida y algunos hasta el segundo año, el niño carece de factor intrínseco
demostrable por lo tanto su mucosa gástrica como su secreción son normales, la
herencia es autosómica recesiva, se ha detectado variantes donde el niño nace
con factor intrínseco, pero es inestable o inactivo en términos funcionales.
 Gastrectomía: después de una gastrectomía total es inevitable la deficiencia de
cobalamina por lo que después de la cirugía se instituye de inmediato
tratamiento profiláctico con vitamina.
 Absorción deficiente de cobalamina alimenticia: se cree que la causa de ese
trastorno es la falta de liberación de cobalamina de las proteínas de unión en los
alimentos, lo que es más frecuente en ancianos, se acompaña de concentración
sérica reducida de cobalamina, con o sin aumento de la concentración sérica de
MMA y homocisteína.

Causas intestinales de absorción deficiente de cobalamina

 Síndrome de asa intestinal con estancamiento: la absorción deficiente de
cobalamina acompañada de diversas lesiones intestinales en las que los
microrganismos fecales colonizan la parte superior del intestino delgado.
 Resección ileal: la resección de más de 1.2 m de íleon termina suele ocasionar
mala absorción de cobalamina.
 Absorción deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria: esta enfermedad
autosómica recesiva es la causa es la causa más frecuente de anemia
megaloblástica consecutiva a deficiencia de cobalamina la lactancia en países
occidentales.
 Esprue Tropical: casi todos los pacientes con este padecimiento agudo o
subagudo sufren absorción deficiente de cobalamina; esta persiste como la
principal alteración en la variedad crónica de la enfermedad en la que el
enfermo manifiesta anemia megaloblástica o neuropatía a consecuencia de la
deficiencia de cobalamina.
 Infestación por tenia del pescado: el Diphylobutrium latum habita en le intestino
delgado del ser humano y acumula cobalamina proveniente de los alimentos lo
que impide su absorción.
 Enteropatía por gluten: alrededor del 30% de los pacientes que no reciben
tratamiento sufre absorción deficiente de cobalamina (aquellos en quienes la
enfermedad se extiende hasta el íleon.
 Pancreatitis crónica grave: se considera que la falta de tripsina obstaculiza la
disponibilidad de la cobalamina adherida al fijador gástrico que no es factor
intrínseco para su absorción.
 Infección por VIH: en estos pacientes las concentraciones séricas e cobalamina
tiende a descender y es subnormal en 10% a 35% de los individuos con SIDA.
 Síndrome de Zollinger Ellison: se cree que no se libera cobalamina de la
proteína fijadora de R a consecuencia de la inactivación de la tripsina
pancreática por la gran acidez y por la interferencia con la unión de la
cobalamina al factor intrínseco.
 Radioterapia: tanto la radiación del cuerpo completo como la radiación
circunscrita al íleon provoca en ocasiones absorción deficiente de cobalamina.
 Enfermedad de injerto contra hospedador: predomina en el intestino delgado, la
absorción deficiente de cobalamina por una flora intestinal anormal o una lesión
de la mucosa ileal es bastante frecuente.
 Fármacos

Anomalías en el metabolismo de la cobalamina

 Deficiencia o anomalía congénita de transcobalamina II: los lactantes
manifiestan anemia megaloblástica a pocas semanas del nacimiento. La
 concentración sérica de cobalamina y folato es normal pero la anemia
responde a las inyecciones masivas de cobalamina.
 Acidemia y aciduria metilmalónica congénita: los lactantes están enfermos
desde el nacimiento y manifiestan vómitos, retraso de crecimiento, acidosis
metabólica grave, y retraso mental. La anemia megaloblástica cuando existe
es normocítica normoblástica. La causa de esta enfermedad es un defecto
funcional de la metilmalonil CoA mutasa mitondrial o de su cofactor
adocobalmina.

Anomalías adquiridas del metabolismo de la cobalamina

 Inhalación de óxido nitroso: el óxido nitroso oxida de forma irreversible la
metilcobalamina para convertirla en un precursor inactivo, lo que desactiva a
la metionina sintasa.

Causas de deficiencia de folato

Nutricional
La deficiencia alimenticia de folato es bastante frecuente, de hecho en la
mayoría de los pacientes con deficiencia de folato existe un elemento
nutricional, la alimentación de algunas personas contiene cantidades
insuficientes de folato, la deficiencia nutricional de folato ocurre en el
síndrome de Kwashior y el escorbuto, lo mismo que en lactantes con
infecciones repetidas o que son alimentados solo con leche de cabra, la cual
contiene poco folato.

Absorción deficiente
Tanto el esprue tropical como la enteropatía por gluten se acompañan de
absorción deficiente de folato alimenticio. El síndrome congénito
infrecuente de absorción deficiente selectiva de folato por la mutación del
transportador del folato acoplado a proteínas, existe un defecto en el
transporte del folato hacia el LCR y estos pacientes tienen anemia
megaloblástica que responde a dosis fisiológicas de ácido fólico por vía
parenteral pero no por vía oral.

Aprovechamiento o pérdida excesiva

 Embarazo: las necesidades de folato aumentan de 200 a 300 ng hasta cerca
de 400 ng/día durante el embarazo normal en parte por la transferencia de la
vitamina al feto, pero sobre todo por el incremento en el catabolismo de
folato a causa del desdoblamiento de coenzimas de folato en los tejidos que
proliferan con rapidez.
 Prematurez: el recién nacido ya sea de término o prematuro posee una mayor
concentración sérica y eritrocítica de folato que le adulto.
 Trastornos hematológicos: la deficiencia de folato a menudo acompaña a la
anemia hemolítica crónica sobre todo a la drepanocitosis, la anemia
 hemolítica autoinmunitaria y esferocitosis congénita, en estas y otras
enfermedades que se acompañan de mayor recambio celular la deficiencia
de folato se debe a la reutilización insuficiente después de realizar sus
funciones como enzima.
 Trastornos inflamatorios: estas ocasionan disminución de apetito e
incrementan demanda de folato.
 Homocistinuria: es un defecto metabólico raro en la conversión de
homocisteína cistationina, la deficiencia de folato que la acompaña en la
mayoría de estos pacientes es causada por el aprovechamiento excesivo
debido a una mayor conversión compensadora de homocisteína en
metionina.
 Diálisis prolongada: puesto que el folato se une se forma débil a las
proteínas plasmáticas es eliminado con facilidad del plasma por medio de
diálisis.
 Insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías: algunos de estos pacientes
eliminan un exceso de folato mayor de 100 ng/día por vía urinaria, al parecer
la causa es la liberación de folato por los hepatocitos lesionados.

Fármacos antifolato
Anticonvulsivos (difenilhidantoinato, primidona, barbitúricos),
sulfadiaziana, nitrofurantoína, tetraciclinas, antifímicos.

Anomalías congénitas en el metabolismo de folato

Algunos lactantes con defectos congénitos en lasenzimas de folato (ej.
Ciclohidrolasa o metinina sintasa.)

Manifestaciones clínicas de anemia megaloblástica

Los pacientes asintomáticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular
medio(MCV) elevado en la biometría hemática. Las principales
manifestaciones clínicas en los casos más graves son las anemias, la
anorexia suele ser notable y puede haber pérdida de peso, diarrea y
estreñimiento, la deficiencia de folato o cobalamina se acompaña de glositis,
queilosis comisural, febrícula en los pacientes con anemia pronunciada,
ictericia (a expensas de bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentación
reversible de la piel, la anemia y el recuento leucocítico bajo predispone a
las infecciones.

Efectos generales de las deficiencias de cobalamina y folato en los tejidos

 Superficies epiteliales: después de la médula los tejidos que se dañan con
más frecuencia son las superficies epiteliales de la boca, estomago, intestino
delgado, aparto respiratorio, urinario, genital femenino. Las células muestran
 macrocitosis con un incremento del número de las células multinucleadas y
defectos del tubo neural.
 Defectos del tubo neural: anencefalia, mielomeningocele, encefalocele.
 Complicaciones durante el embarazo: también se dañan las gónadas y es
común la infecundidad tanto en varones como en mujeres con deficiencias
de folato y cobalamina.
 Enfermedades cardiovasculares: niños con deficiencia de las enzimas
citationina sintetasa o metionina sintetasa sufren vasculopatías es decir
cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, o embolias pulmonares
durante la adolescencia o comienzo de vida adulta.
 Neoplasias malignas: una gran cantidad de estudios indica que el ácido
fólico profiláctico también protege contra los adenomas del colon.
 Manifestaciones neurológicas la deficiencia de cobalamina provoca
neuropatía periférica bilateral o degeneración de las vías piramidales y
posteriores de la médula espinal y con menos frecuencia, atrofia óptica o
síntomas cerebrales. En paciente masculinos por lo general desarrollan
parestesias, debilidad muscular o dificultad para caminar y algunas veces
demencia, trastornos psicóticos o visión defectuosa. La deficiencia de
cobalamina en la alimentación durante la infancia entorpece el desarrollo del
encéfalo y provoca deficiencia intelectual. También se dice que la
deficiencia de folato ocasiona una neuropatía orgánica pero no se ha
comprobado, aunque el metrotrexato inyectado en el LCR daña el encéfalo o
la medula espinal.

Métodos Diagnósticos
El diagnostico se basa en el cuadro clínico que se complementa con
exámenes de laboratorio.
 Hemograma: es esencial como parte del estudio
 Frotis sanguíneo.
 Mielograma: permite corroborar la transformación megaloblástica de la
médula ósea
 Niveles plasmáticos de folato eritrocitario (valor normal:6-20 ng/ml); folato
sérico (150-600 ng/cm3) y B12(150-400 Pg/ ml)
 Parámetros bioquímicos: aumento de lactato deshidrogenasa por
eritropoyetina ineficaz
 Test de Schilling.
Datos hematológicos
Sangre periférica
La característica principal es la presencia de macrocitos ovalados en general
con anisocitosis considerable y poiquilocitosis, el MCV por lo general es
mayor de 100 fl al menos que existe alguna causa de microcitosis, algunos
neutrófilos son hipersegmentados (más de cinco lóbulos nucleares). En
ocasiones hay leucopenia por reducción de granulocitos y linfocitos si bien
suele ser mayor 105x10 a la 9/L.
Médula ósea
En paciente con anemia grave la medula es hipercelular con acumulación de
células primitivas, el núcleo del eritroblasto conserva su aspecto primitivo
pese a la maduración y hemoglobinización del citoplasma, las células son
más grandes que los normoblastos y en ocasiones aparece un mayor número
de células con núcleos lobulados excéntricos o fragmentos nucleares.

Cromosomas
Las células de la médula ósea, los linfocitos transformados y otras células
del organismo que se encuentran en proceso de proliferación exhiben
diversos cambios como roturas fortuitas, contracción reducida ,
diseminación del centrómero y constricciones cromosómicas secundarias
excesivas y satélites prominentes.
Hematopoyesis Ineficaz
Se acompaña de acumulación de bilirrubina no conjugada en el plasma por
la muerte de eritrocitos nucleados en la médula.

Tratamiento
Por lo general es posible identificar cual deficiencia vitamínica es la que
causa la anemia folato o cobalamina y administrar solo la vitamina
apropiada, embargo a los pacientes que ingresan al hospital muy graves en
ocasiones es necesario administrar dosis altas de ambas vitaminas una vez
que se han obtenido muestra de sangre para medir la cantidad de cobalamina
y folato una vez que se ha realizado una biopsia de médula ósea.
La transfusión por lo general innecesaria, cuando es necesaria se administra
poco a poco en forma de paquete eritrocítico, solo una o dos unidades con el
tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca en caso necesario. Se
recomienda administrar complementos de potasio para anular el peligro de
hipopotasemia, pero en realidad no es necesario. Los pacientes que han
sufrido deficiencia de cobalamina casi siempre deben recibir tratamiento
durante el resto de la vida por medio de inyecciones
 Bibliografía

1. http://www.basesmedicina.cl/hematologia/15_3_anemia_mega/contenidos.ht
m
2. Harrison. Principios de medicina interna. 18va ed. Volumen I