ESPECALIZACION EN AUDITORIA EN

SALUD

CONSTRUYAMOS
UN PLAN DE
AUDITORÍA
EJE N°4

Maria Camila Carvajal Zafrane

Maria Camila Carvajal Zafrane
Laura Natalia Castañeda González.
Gina Paola Castellanos Vásquez.
Delia Yurani Cabrera.
UNIVERSIDAD DEL AREA ANDINA
Noviembre 2019
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

1 INTRODUCCION
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país.
El SOGCS está integrado por cuatro componentes a saber: Sistema Único de
Habilitación (SUH), Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC),
Sistema Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información para la Calidad en
Salud.1
Dentro del conjunto del sistema de salud encontramos varias estructuras una de ellas
son las EPS, las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la
afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o
indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar,
dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por
cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por
Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la Ley 100/93.2
Entre otras funciones de las Entidades Promotoras de Salud encontramos:
 Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los
aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la
Seguridad Social.
 Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus
familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.
 Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus
familias.
 Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la
afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos
por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
Para efectos del cumplimiento de normas mínimas establecidas por el ministerio de
salud y protección social en el caso de Colombia, existen entes de vigilancia, en el caso de
Bogotá, la secretaria distrital de salud cumple su función de vigilancia y control.
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

Para efectos del presente trabajo asumiremos el rol de auditores de la secretaria de

salud quienes elaboraremos y ejecutaremos un plan de auditoría a EPS AUDISALUD, su
principal oficina de operaciones se encuentra en la ciudad de Bogotá, en la localidad de
Puente Aranda, en la dirección Calle 13 N° 63 - 27, basados en la normatividad vigente
como lo son decreto 682 de 2018, resolución 1441 de 2016, ley 100 de 1993, ley estatutaria
(1751 de 2015), ley 1122 de 2007, resolución 2515 de 2018, entre otras.
EPS AUDISALUD pertenece al grupo Keralty. Creada en 1994 como respuesta a la
reforma de la Seguridad Social en Colombia. Ofrecemos servicios de atención en salud y
prestaciones a nuestros afiliados dentro del Plan de Beneficios.
La auditoría en salud es un proceso de evaluación sistemática de la calidad y la gestión
de recursos en la atención en salud, con el fin de identificar deficiencias y producir mejoras
para el beneficio de la población3.
2 OBJETIVOS

3 CONSTRUYAMOS UN PLAN DE AUDITORIA

3.1 PLAN DE VISITA DE AUDITORÍA

1. Empresa para auditar: EPS AUDISALUD

2. Ente auditor: Secretaria Distrital de Salud
3. Equipo auditor:
• Maria Camila Carvajal Zafrane
• Laura Natalia Castañeda González.
• Gina Paola Castellanos Vásquez
• Delia Yurani Cabrera
4. Lugar y fecha: 13 de noviembre de 2019
País: Colombia
Ciudad: Bogotá
Localidad: Puente Aranda
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

Dirección: Calle 13 N° 63 – 27
5. Objetivo general de la visita de auditoría.
Verificar las condiciones de habilitación de la entidad responsable de la operación de
aseguramiento en salud (EPS Audisalud), así como los estándares de oportunidad y
acceso de acuerdo con la normatividad vigente (RESOLUCIÓN 2515 DE 2018).
6. Objetivos específicos de la visita de auditoría.
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a atención al
usuario e información para el afiliado
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a PQRST
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a autorización de
servicios médicos, medicamentos e insumos
7. Aspectos para verificar en la visita de auditoría (de acuerdo a las funciones de la
EPS frente al SOGC).
1. Atención al usuario e información para el afiliado
1.1. Política, procesos y procedimientos de la entidad para la atención al usuario a
través de diferentes canales de comunicación (Criterios y estándares de
operación territorial OT).
1.2. Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT).
1.3. Disponer de una estrategia multimodal y continua de comunicación e
información al afiliado (OT).
2. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas
2.1. Sistema estandarizado de recepción, análisis, gestión y resolución de
peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias que permita el acceso
permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección,
vigilancia y control del sistema (OT).
2.2. Sistema estandarizado de registro, seguimiento y resolución de tutelas que
permita la trazabilidad de las mismas al interior de la entidad y por parte de
entidades que ejercen inspección, vigilancia y control del sistema (OT).
3. Autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos
3.1. Proceso para la autorización de servicios (OT).
3.2. Proceso de referencia y contrarreferencia.
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8. Soportes documentales iniciales, necesarios para la visita de auditoría. Aquí

realice un listado de 5 a 10 documentos que debe alistar la EPS para la auditoría
(considerados importante para iniciar la visita de auditoría).
1. Documento con los procesos, procedimientos, canales de atención y herramientas
para la atención al usuario, según cada modalidad de atención, como:
a. Presencial
b. Virtual web
c. Telefónica
2. Documento con la descripción de la red de oficinas y puntos de atención al usuario,
en la cual se precisen las modalidades de atención, la ubicación geográfica de las
oficinas y puntos de atención y la capacidad de atención a instalar.
3. Manual o instructivo específico para cada tipo de solicitud peticiones, quejas,
reclamos, sugerencias y denuncias.
4. Manual de procedimientos de la entidad para la recepción, trámite y solución de
peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias, de conformidad con lo
dispuesto por la Ley 1755 de 2015 y las instrucciones que al respecto imparta la
Superintendencia Nacional de salud.
5. Manual o instructivo específico para el registro, seguimiento y resolución de tutelas.
6. Manuales de procesos y procedimientos de la entidad para la recepción, trámite y
autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.
7. Manual de proceso de referencia y contrarreferencia.
9. Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoría (fecha, actividad a
realizar, responsable de la EPS, auditor a cargo, lugar, hora y observaciones. Así:
FECHA ACTIVIDAD RESPONSABLE AUDITOR LUGAR HORA OBSERVACIONES

A REALIZAR DE LA EPS A CARGO

Planificación de la
auditoria

Elaboración de plan
de trabajo

Revisión de la
documentación
aportada
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

Reunión de apertura
de la auditoría

Desarrollo de la
auditoria

Verificar la La entidad cuenta con:

Disponibilidad y
a) La implementación de un sistema de
funcionamiento de
atención al usuario que cumpla con los
canales de atención al
principios de objetividad y buen trato
usuario de la entidad.
definidos por la Superintendencia
Nacional de Salud.

b) Formularios para la realización de

trámites y servicios a disposición de los
usuarios, ciudadanos y grupos de
interés.

c) Medios electrónicos que permiten

gestionar certificaciones y constancias,
garantizando la seguridad y privacidad
de la información.

d) Una estrategia de desarrollo de

tecnologías móviles para mejorar el
contacto y la atención de los afiliados.

e) Una evaluación periódica detallada

por servicios, de la satisfacción de sus
usuarios con el proceso de atención.

Verificar la Descripción detallada de la red de

Disponibilidad y oficinas y puntos de atención al usuario
funcionamiento de y modalidades de atención (Presencial,
red de oficinas y Virtual, entre otras), en la cual se
puntos de atención al precisen la ubicación geográfica y la
usuario. capacidad instalada con detalle
municipal.

Las oficinas de atención al usuario

deberán cumplir con las instrucciones
que defina la Superintendencia
Nacional de Salud. Deberán ofrecer
atención personalizada, estar ubicadas
en sitio de fácil acceso y dotadas de las
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

herramientas logísticas y tecnológicas

necesarias para su normal
funcionamiento. Su horario de atención
deberá ser acorde a las necesidades de
los usuarios.

Disponer de información electrónica

(web, email), telefónica y presencial
sobre la red de prestadores primarios y
un sistema de consulta del prestador
primario asignado a cada afiliado.

La entidad implementa ventanillas

únicas priorizadas

Verificar el a) Sistema de atención al afiliado que

Funcionamiento del contenga como mínimo:
sistema de atención al
b) Línea nacional gratuita (24 horas)
afiliado informando
permanentemente por c) Disponibilidad permanente de la
lo menos de lo página web y atención telefónica.
dispuesto en el
artículo 2.5.2.3.3.4, d) Información permanente en los
del Decreto 780 de puntos de atención sobre los
2016 Único del sector prestadores que conforman la red
Salud. integral de prestadores de servicios de
salud.

e) Reportes de seguimiento periódico a

la atención de los usuarios para
mejoramiento continuo de la misma.

f) Reporte de funcionamiento y
evidencia de actualización de los
diferentes canales de comunicación.

g) Cobertura de trámites y servicios

que se solucionan a través de cada
canal de comunicación.

h) Disponibilidad de información
permanente y de calidad sobre los
temas dispuestos en el artículo
2.5.2.3.3.4. del Decreto 780 de 2016
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

Único del sector Salud.

i) Procesos y herramientas que

permitan que los usuarios conozcan el
monto de la facturación de las
atenciones hospitalarias según la
información dada por el prestador.

Verificar que se a) Funcionamiento del sistema de

cuente con múltiples peticiones, quejas, reclamos,
canales presenciales y sugerencias y denuncias de la entidad,
virtuales que operan que permita su trazabilidad.
de forma integrada,
b) Claridad y disponibilidad de la
para la atención y
información sobre peticiones, quejas,
solución de
reclamos, sugerencias y denuncias, en
peticiones, quejas,
los diferentes canales de comunicación.
reclamos, sugerencias
y denuncias. c) Análisis de casos trazadores para el
proceso de respuesta según tipo de
solicitud. d) Seguimiento trimestral el
interior de la entidad a las peticiones,
quejas, reclamos, sugerencias y
denuncias.

e) Revisión anual y actualización de las

herramientas y procedimientos del
sistema de peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias de la entidad
por parte del comité de contraloría
interna.

f) Indicadores actualizados
mensualmente sobre volumen de
peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias, oportunidad
de respuesta y solución.

g) Revisión anual de la efectividad y

oportunidad del sistema de peticiones,
quejas, reclamos, sugerencias y
denuncias de la entidad por parte del
comité de contraloría interna.

Verificar que se a) Funcionamiento del sistema de

TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

cuente con múltiples registro, seguimiento y resolución de

canales presenciales y tutelas al interior de la entidad, el cual
virtuales que operan permita su trazabilidad.
de forma integrada,
b) Claridad y disponibilidad de la
para registro,
información sobre la acción de tutela y
seguimiento y
los mecanismos para su seguimiento al
resolución
interior de la entidad, en los diferentes
canales de comunicación.

c) Seguimiento mensual a la totalidad

de los trámites de tutela en los que se
encuentre vinculada la entidad.

d) Revisión anual y actualización de

herramientas y procedimientos
relacionados con la acción de tutela a
cargo del comité de contraloría interna.

e) Revisión semestral de la efectividad

y oportunidad de la entidad en las
acciones de tutela, revisadas por parte
del comité de contraloría interna.

Verificar el Sistema a) Funcionamiento de los procesos de

estandarizado de autorización, a través de:
autorización de
b) Operatividad de los canales de
servicios y
comunicación con el paciente y
agendamiento de
plataforma tecnológica para conexión
citas, que evidencie el
entre sedes, oficinas y puntos de
mejoramiento
atención en el país.
continuo del proceso

c) Entrenamiento para el uso del

sistema de autorizaciones de la entidad
de los equipos dedicados a la atención
al usuario.

d) Disponibilidad de mecanismos de
autorización electrónica de servicios y
asignación de citas para los afiliados

e) Información para los afiliados sobre

autorización de servicios y asignación
de citas en los diferentes canales de
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

comunicación de la entidad.

f) Análisis de efectividad y oportunidad

en la asignación de citas y autorización
de servicios. Este análisis debe incluir
los indicadores de efectividad y
oportunidad en la asignación de citas y
autorización de servicios actualizados.

g) Evidencia de un plan estratégico de

la entidad para mejorar la efectividad y
oportunidad de la autorización de
servicios.

h) Información disponible sobre el

trámite a través de Mipres.

Verificar la Operación Evidencia de la implementación de un

del proceso de plan estratégico de la entidad para
referencia y mejorar la efectividad y oportunidad
contrarreferencia con del proceso de referencia y
efectividad y contrarreferencia.
oportunidad.

Informe

Reunión de cierre Discusión de resultados

4 CONCLUSIONES

1. el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud (SOGCS) se creó como

respuesta a las necesidades de garantizar la prestación de servicios de salud bajo bajos los
principios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, siendo
actores del sistema las EAPB mediante la implementación del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
2. Los auditores aplican el conocimiento, aptitudes y experiencia necesarios al desempeñar los
servicios de auditoría, con honestidad, diligencia y responsabilidad (Cifuentes, 2014). La
auditoría para el mejoramiento de la calidad debe realizarse con el fin de buscar mejoras en
la atención de los usuarios y nunca debe ser un obstáculo que retrase la atención o ponga en
riesgo la vida y seguridad del paciente.
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

3. Es deber de las EAPB dentro de su plan de sus acciones de auditoria verificar la suficiencia
de su red prestadora de servicios de salud, así como el estado de habilitación tanto de las
IPS como profesionales independientes que pertenezcan a su red y el sistema de referencia
y contrarreferencia, todo en caminado en el cumplimiento de los principios de la calidad en
la prestación de servicios de salud.
4. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario, por esta
razón la evaluación de la satisfacción del usuario dentro del sistema es primordial para las
EAPB y para las IPS.
5. Se cuenta con el respaldo de normatividad presente como el decreto 1011 de 2006 que
aporta con el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios,
desde el programa de auditoria para el mejoramiento.

5 BIBLIOGRAFIA
1. https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/sistema-obligatorio-garantia-
calidad-SOGC.aspx o puedes poner link de decreto 780 de 2016 del ministerio de salud
y protección social
2. https://symplificasupport.zendesk.com/hc/es/articles/360001526792--Qu%C3%A9-son-
las-EPS-
3. https://www.esan.edu.pe/conexion/actualidad/2015/10/22/cuales-son-pasos-para-
auditoria-salud-basada-evidencias/
4. Constitución Política de Colombia [Const.] (1991) Articulo 49 [Titulo II]. 18 ͣ Ed.
Panamericana.
5. Edwin, C. R., Díaz Rocca, L. H., & Ricardo, R. M. (2008). Avances del proceso de
calidad en la prestación delos servicios de salud en Colombia. Recuperado de
6. http://revistas.unimagdalena.edu.co/index.php/duazary/article/view/671/0
7. Kerguelén, C. (2008). Calidad en salud en Colombia, Los principios. Bogotá,
Colombia: Scripto Ltda.
8. RESOLUCIÓN 2515 DE JUNIO 15 DE 2018 -. (s. f.). Recuperado 16 de noviembre de
2019, de http://legal.legis.com.co/