PLAN ANUAL

DE AUDITORÌA EN SALUD
UNIDAD DE SEGUROS
RED SALUD HUAROCHIRÌ-2020

Elaborado por:

Unidad de Gestión de la Calidad´ Red de Salud Huarochirí

Unidad Seguros de la Red de Salud Huarochirí

1 ___ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 INDICE

I INTRODUCCIÓN 3

II FINALIDAD 4

III OBJETIVOS 4

IV BASE LEGAL 5

V ÁMBITO DE APLICACION 6

VI ACTIVIDADES 6

VII CRITERIOS DE SELECCIÓN Y CARACTERISTICAS 7

VIII FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA VALORACIÓN DE 8

INFORMACIÓN

IX ANEXO: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 9

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I. INTRODUCCIÓN

La acción de la auditoria se constituye en una herramienta de control que contribuye

a mejorar la calidad de atención del paciente a través de la identificación de áreas
o procesos susceptibles de mejora. En ese contexto; la auditoria clínica, contribuye
que durante el proceso de revisión del otorgamiento de atención médica se
identifique deficiencias que puedan ser corregidas en mejora de la calidad de
servicio médico brindado al usuario externo de acuerdo a estándares de calidad que
exigen el sistema de salud.

Es preciso señalar que la auditoría ejercida en nuestro ámbito no es punitiva, sino

que busca identificar las deficiencias estructurales y de proceso que obstaculizan la
adecuada obtención de resultados. Es por esto, que siempre será retrospectiva y
abarcará los tres componentes: Estructura, Proceso y Resultado.

El objetivo de realizar auditorías de las prestaciones que realizan nuestros servicios

es hacer una evaluación de la atención que se otorga a los pacientes, y de esta
forma asegurar el cumplimiento de los estándares mínimos de una atención de
calidad.

Las fuentes de información principal para las auditorias, son las historias clínicas de
los pacientes, registros de actividades, tarjetas de control de los diferentes
componentes que participan en la atención de pacientes, recetas, solicitud de
exámenes auxiliares, formatos de los servicios de enfermería, sicología, hojas de
referencia y contrarreferencia, y otros.

La auditoría, actúa como gestora del cambio ya que no solo detecta las áreas
susceptibles de mejora, sino facilita la elección del cambio, es por ello que hemos
considerado importante trabajar un plan de auditoría integral, que se aplique de
acuerdo a la necesidad en los diferentes centros de salud de la Red De Salud
Huarochirí, dentro del marco del mejoramiento de la calidad.

3 ___ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 Finalmente, los aspectos registrados y valorados serán informados a la máxima
autoridad institucional y socializados para promover la toma de decisiones más
adecuados.

II.FINALIDAD:

Promover la calidad y la mejora continua en la prestación de los servicios de la

salud, mediante la implementación de la auditoría en salud para garantizar las
buenas prácticas y calidad de la atención en salud.

III.OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar el desarrollo del proceso de auditoría en salud para fortalecer la

calidad y seguridad de las prestaciones en salud de los asegurados al SIS
que garantice el cumplimiento de indicadores, de las IPRESS de la Red de
Salud Huarochirí

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Fortalecer el proceso de Auditoria en salud en las IPRESS de la Red de

Salud Huarochirí
 Promover la auditoria de la Calidad de la Atención en Salud, para
garantizar los procesos de mejora continua
 Garantizar el correcto llenado de la Ficha Única De Atención (FUA) de
las prestaciones de los asegurados al SIS
 Cumplir con las metas para los indicadores firmado entre el SIS y GORE

4 ___ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

IV. BASE LEGAL:
La auditoría, debido a su importancia se encuentra dentro de un marco legal
en el que se considera:

• Ley Nº 26842 - Ley General de Salud

• Ley N° 29414, “Ley que establece los derechos de las personas usuarias
de los Servicios de Salud”.
• Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud,
respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención
Médica en casos de Emergencias y Partos.
• Ley N° 27867 Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales
• Ley N° 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N°16 -2009-SA que aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud.
• Resolución Ministerial N° 751-2004-SA/DM, que aprobó las Normas de
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud.
• Resolución Ministerial Nº 456- 2007 – MINSA: Norma Técnica de Salud
para la acreditación de establecimientos de Salud y servicios médicos de
apoyo.
• RM Nº 013- 2006 – MINSA: Reglamento de establecimientos de Salud y
servicios Médico de Apoyo.
• ROF del Ministerio de Salud, art 53 donde se establece el sistema de
auditorías.
• RM Nº 502-2016/MINSA: “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud”-RESOLUCION MINISTERIAL-Nº 502-
2016/MINSA.

5 ___ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

  RM N.º 214-2018/ MINSA que aprobó Norma Técnica de Salud para la
gestión de la Historia Clínica.
 Resolución Ministerial N° 769-2004 MINSA, que aprobó Norma Técnica
Nº 021 – MINSA/ DGSP/ V01: Categorías de establecimientos del Sector
Salud.
 Resolución de Ordenanza Regional N° 005-2011-GR-RL (12.05.2011)
que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones de la Dirección
de Red Huarochirí” como órgano desconcentrado de la Dirección
Regional de Salud de Lima.
 Resolución Directoral N° 72-UE Red de Salud Huarochirí/DE (09.01.2012)
que aprueba el “Manual de Organización y Funciones de la Dirección de
Red Huarochirí.
 Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de la Atención en
Salud. NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2
 Resolución Jefatural 107-2015 aprueba la “Directiva del llenado del
Formato Único de Atención”.
 Convenio capitado firmado entre el SIS-GORE LIMA REGIÒN con
vigencia al año 2021.

V. AMBITO DE APLICACIÓN:
El presente plan debe aplicarse en las diferentes IPRESS de la jurisdicción de la
Red De Salud Huarochirí

VI. ACTIVIDADES:
Las actividades que se desarrollaran en el Plan Anual de Auditoria son los
siguientes:
1. Realizar un diagnóstico situacional de las Oficinas de Seguros de los
establecimientos de mayor complejidad de la Red de Salud Huarochirí.
2. Monitorear los avances de la digitación de cada punto de digitación de la
RSH.

6 ___ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 3. Capacitar al personal de digitación para que realice el control de calidad
respectivo.
4. Optimizar la digitación diaria por parte de los digitadores.
5. Capacitar a los profesionales asistenciales sobre llenado correcto de FUA,
prestaciones, reglas de consistencia y validación.
6. Supervisión del correcto llenado de FUAS, en los EESS nivel I-IV las
responsables de dicha actividad son las Pre-auditoras y/o digitadoras, en
los otros EESS los responsables son los digitadores. Dicha supervisión se
debe realizar teniendo en cuenta las normativas vigentes sobre llenado
correcto de FUAS y reglas de consistencias y validación.
7. Capacitación y socialización sobre las diferentes normativas, resoluciones
jefaturales, decretos, etc.; que impliquen prestaciones con Sistema Integral
de Salud, estará a cargo de la coordinadora, pre-auditoras y responsables
de los puntos de digitación según correspondan.
8. Levantamiento de observaciones, a cargo de los responsables de la
digitación.
9. Vigilancia y evaluación de los indicadores; responsables coordinadora de la
US-RSH, pre-auditoras.
10. Proceso de reconsideraciones; bajo responsabilidad de la Coordinación de
US-RSH, pre-auditoria y puntos de digitación. Descripción del proceso en
el ANEXO 1.
11. PCPP (Proceso de Control Prestacional Posterior de las Prestaciones de
Salud Financiadas por el Seguro Integral De Salud); bajo responsabilidad
de la Coordinación de US-RSH, pre-auditoria y puntos de digitación.
Descripción del proceso en el ANEXO 2.

VII. CRITERIOS DE SELECCIÓN Y CARACTERISTICAS:

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE ACTIVIDADES

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 • Se eligieron las actividades en el marco del cumplimiento de las Normas de
Acreditación, Norma técnica de gestión de historias Clínicas, y los
Verificadores utilizados por la Superintendencia Nacional de Salud.
• Se escogerán un número de historias clínicas, Formatos Únicos de Atención
(FUA), en el mes de evaluación.

ÁREAS QUE ABARCA LA AUDITORIA en SALUD:

• Evaluación de prestaciones en salud en las historias clínicas de

asegurados al SIS, en el marco de la normatividad aprobada por el
MINSA.
• Auditorias Programadas. (Unidad de seguros, UDR)
• Auditorias No Programadas. (según evidencia de prestaciones no
pertinentes o con inconsistencias)

FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA VALORACIÓN DE INFORMACIÓN:

 Historias Clínicas.
 Historias Clínicas Especializadas, recetas médicas, solicitud de
exámenes auxiliares, formatos de atención.
 Guías de atención de los componentes de atención Integral y atenciones
sanitarias, Guías de Práctica Clínica, manuales de procedimiento,
protocolos y otros.
 Directivas que regulen los componentes de atención integral y estrategas
sanitarias.
 Registros existentes en el establecimiento.
 Plan Operativo Institucional.
 Norma técnica de auditoría de la calidad de atención en salud.

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 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD:

• Existe un número de auditorías programas (ver cuadro N° 1, de número de

auditorías programadas).
ESTRATEGIAS:

• Sensibilizar e involucrar a los jefes de microredes y/o Servicios sobre la

importancia de la implementación de las auditorias como herramienta para
mejorar la calidad de atención.

• Difundir la norma técnica de auditoría de la calidad de atención en salud en

la Red De Salud Huarochirí

VIII. ANEXOS

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 ANEXO 1
PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR DE LAS
PRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD (PCPP)
Consiste en la evaluaciòn y verificaciòn documentaria in situ de las prestaciones de
salud, registradas por los establecimientos de salud (EESS) en el aplicativo
informatico ARFSIS/SIAIS y brindades a los asegurados del SIS.
La aplicación de este proceso se realiza a las prestaciones brindadas dentro de la
vigencia del convenio, bajo criterios y procedimimentos determinados y
estandarizados.
Las IPRESS daran las facilidadres del caso a las UDR”s y/o GMR”s, por un criterio
de transparencia y rendicion de cuentas
Dicho proceso esta reglamentado con las diferentes Guìas tècnicas, Directivas, y
Resoluciones Jefaturales vigentes.

10 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

11 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020
 Etapas del proceso de auditoría

Las IPRESS daran las facilidadres del caso a las UDR”s y/o GMR”s, por un criterio
de transparencia y rendicion de cuentas

PCPP

12 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 Etapas y fases del PCPP

 Etapa de la planificación del PCPP

13 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 Etapa de ejecución del PCPP

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 Etapa de informe de resultados del PCPP

ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE SEGUROS DE LA RED DE SALUD HUARICHIRI

EN EL PROCESO DE PCPP

 Etapa de la planificación del PCPP

En esta etapa la US-RSH realiza las siguientes actividades:
o Recepciona el cronograma de visitas enviada por la UDR.
o Informa al personal de pre-auditoria dicho cronograma, para la coordinación con el
EESS.
o Informa al jefe del EESS que será evaluado mediante el proceso de PCPP.
o Recepciona el listado de la muestra a ser evaluada en el proceso de PCPP.
o
 Etapa de ejecución del PCPP
En esta etapa la US-RSH realiza las siguientes actividades:
 Informa la lista de la muestra comprometida con el proceso de PCPP al responsable
de la Unidad de Seguros, responsable del Punto de Digitación, Jefe del EESS a ser
evaluado y a las responsables de pre-auditoria.

15 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

  Las responsables de pre-auditoria y personal requerido se desplazan hacia el EESS
que será evaluado.
 Las responsables de pre-auditoria solicitan las historias clínica (HC), los Formatos
Únicos de Atención (FUA), registro de atención de emergencia, observación y tópico
comprendidos en la muestra.
 Si fuera necesario se solicita a quien corresponda las placas radiográficas y/o
exámenes auxiliares que se encuentren archivados fuera de la HC por diversas
causas (tamaño de las placas, etc).
 Las responsables de pre-auditoria revisan las prestaciones a ser evaluadas con la
finalidad de facilitar el proceso de PCPP, se marcan las atenciones, se ordenan de
acuerdo al orden numérico las HC, y FUAS solicitadas.
 En la fecha indicada para el PCPP se recibe al médico auditor enviado por la UDR,
se le facilita los documentos solicitados y presencia la evaluación de cada una de
las prestaciones.
 En la segunda fecha del PCPP se participa junto al jefe del EESS en el
levantamiento de acta para dar finalizada la evaluación, donde el medico auditor de
UDR informa los resultados, enumera observaciones y plantea recomendaciones
finales.

 Etapa de informe de resultados del PCPP

En esta etapa la US-RSH realiza las siguientes actividades:
 En la segunda fecha del PCPP se participa junto al jefe del EESS en el
levantamiento de acta para dar finalizada la evaluación, donde el medico auditor de
UDR informa los resultados, enumera observaciones y plantea recomendaciones
finales.
 Como Unidad de Seguros de la Red de Salud de Huarochirí se envía dicha acta al
encargado de la Unidad de Seguros del EESS y Jefe de establecimiento, con la
finalidad de plantear un Plan de Trabajo que nos permita cumplir las
recomendaciones y mejorar o eliminar las observaciones.
 Dicho Plan de Trabajo se debe trabajar de manera coordinada entre US-RSH pre-
auditoria y responsable del EESS.
 En este plan se debe considerar socializaciones, capacitaciones, apoyo técnico, etc.

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Recursos Humanos, materiales y económicos para el proceso de PCPP

 Recursos humanos:
o Coordinadora de la US-RSH.
o Jefe del EESS/Hospital San Juan de Matucana.
o Encargado de Unidad de seguros del EESS
o Pre-auditoras de la UDS-RSH
o Encargado del punto de digitación.
o Encargado de archivos del EESS.
o Personal de apoyo.

 Recursos materiales:
o Útiles de escritorio (grapas, hojas bond, resaltador, posits, lápices, lapiceros,
corrector, etc.).

 Recursos económicos:
o Pasajes/movilidad (a establecimientos de salud)
o Alimentación
o Alojamiento

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 ANEXO 2
PROCESO DE RECONSIDERACIONES DEL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD

 Generalidades:

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19 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020
 Pasos para la reconsideración:

PASO N°01 : VERIFICACIÓN DE LISTADO DE FUAS OBSERVADOS

PARA RECONSIDERAR

PASO N°02 : LLENADO DEL ANEXO N°03 (RJ N° 090-2010/SIS).

PASO N°03 : REGISTRO DE LOS FUAS A RECONSIDERAR EN EL

APLICATIVO SIASIS

PASO N° 04 : ELABORACIÓN DEL OFICIO DE SOLICITUD DE

RECONSIDERACIONES (ANEXO N° 002 DE LA RJ N° 090-2010/SIS):

PASO N° 05 : PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE (RJ N° 090-2010/SIS).

 PASO N°01: VERIFICACIÓN DE LISTADO DE FUAS OBSERVADOS PARA

RECONSIDERAR

1. El Responsable de Seguros / Médico Auditor o quien corresponda, debe

revisar el archivo Excel con todos los FUAS observados que el SIS remite,
de acuerdo al periodo a reconsiderar; así mismo debe analizar los FUAS a
reconsiderar por código de observación:

20 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 2. Verificar y analizar las observaciones con las Reglas de Validación vigentes,
para poder hacer el levantamiento de la observación de forma adecuada:

 PASO N°02: LLENADO DEL ANEXO N°03 (RJ N° 090-2010/SIS).

Una vez seleccionados los FUAS a reconsiderar, se deben clasificar de acuerdo al
motivo por el cual se va a reconsiderar, según el punto 6.2.11 de la RJ N° 090-2010/SIS:

21 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 Cuando ya estén clasificados los FUAS por el motivo a reconsiderar, se llenará un
cuadro Excel por cada motivo, que corresponde al Anexo N°03 de la RJ N° 090-
2010/SIS (un Anexo N°03 por cada motivo), conteniendo el listado de FUAS a
reconsiderar, según la siguiente explicación (todos los campos deben ser correctamente
llenados):
1. Número correlativo de acuerdo al orden en que se encuentran los FUAS en el
expediente físico que se entregará a la GERESA.
2. Colocar el código de unidad ejecutora correspondiente (columna “I” del listado de
FUAS observados).
3. Colocar el código del establecimiento de salud correspondiente (columna “J” del
listado de FUAS observados).
4. Colocar el nombre del establecimiento de salud correspondiente (columna “K” del
listado de FUAS observados).
5. Colocar el número de afiliación del paciente correspondiente (columna “E” del listado
de FUAS observados).

22 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 6. Colocar el número de FUA a reconsiderar (columna “B” del listado de FUAS
observados).
7. Colocar el número del nuevo FUA que se registrara en el sistema para poder
reconsiderar la prestación observada.
8. Colocar el código de servicio (columna “G” del listado de FUAS observados).
9. Colocar el código / motivo de observación (columna “P” del listado de FUAS
observados).
10. Describir los documentos que sustentan el levantamiento de la observación,
ejemplo: Copia de la historia clínica, copia de un resultado o examen de laboratorio,
etc…
11. Colocar el monto total del (columna “P” del listado de FUAS observados).
12. Indicar el resultado de la resta de la columna “M” (VALOR_BRUTO) *menos* la
columna “N” (ATE_VALORNETOFINAL), el monto resultado corresponde al total del
descuento que se quiere reconsiderar.

23 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 PASO Nº 03: REGISTRO DE LOS FUAS A RECONSIDERAR EN EL APLICATIVO
SIASIS

24 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 1. Ingresar al SIASIS, con el usuario y contraseña otorgado
(http://app.sis.gob.pe/sisERP/SisMenu/frmLogin.aspx).
2. Dirigirse al módulo Evaluación Prestacional -> Reconsideración -> Solicita
reconsideración.
3. Aparecerá la ventana “BÚSQUEDA DE RECONSIDERACIONES A
SOLICITAR”, seleccionar el periodo correspondiente (a) -> ingresar el
número del formato observado (b) ->presionar el botón buscar (c)
4. Aparecerá en la parte inferior el resumen del FUA buscado, donde deberá
hacer click en la opción solicitar:
5. Se abrirá una ventana donde deberá ingresar la información necesaria para
realizar la reconsideración: ingresar el número del formato nuevo con el que
se levantará la observación (a), hacer click en el botón guardar (b) y aceptar:
(a) (b) (c) (b) (a) 12 BDG/JVL GERESA/DSRC
6. Dependiendo de la observación detallada en el Excel remitido por el SIS,
debe seleccionar la opción correspondiente: medicamentos (a),
procedimientos (b) ó insumos (c) Por ejemplo: Si la observación es respecto
al campo “insumos (c)”, deberá hacer click en el icono “probetas” o presionar
F5. - Aparecerá una ventana, en el campo N° 4 (Lista de insumos), deberá
seleccionar el insumo observado (1), presionar el botón eliminar (2) y aceptar.
- En el campo N° 2 (Insumos), deberá presionar nuevo (1) -> registrar el
código del insumo que reemplaza al código observado (2) -> ingresar la
cantidad prescrita (3) -> ingresar la cantidad entregada (4) -> seleccionar el
diagnóstico al que corresponde el insumo ingresado (5). En el campo N° 3
seleccionar el código de observación que corresponde al formato (6) ->
presionar el botón guardar (7) y aceptar: (a) (b) (c) (1) (2) 13 BDG/JVL
GERESA/DSRC - Presionar el botón salir:
7. Presionar el botón validar cambios: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 14 BDG/JVL
GERESA/DSRC
8. En la ventana “CONSULTA DE VALIDACIÓN DE FUAS DE
RECONSIDERACIÓN RM 240 Y RM 226”, presionar el botón de aprobación

25 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 (a), aparecerá un mensaje de validación de reconsideración del FUA (b),
presionar el botón salir (c):
9. Presionar el botón “registrar sustento”:
10. En la ventana “registro de solicitud de reconsideración de prestaciones RM
240 y 226”, podrá verificar el cambio registrado (detallado en el punto 6) (a),
deberá ingresar el sustento del levantamiento de la observación (el cual se
encuentra registrado en el formato del Anexo N°03, previamente elaborado)
(b), marcar la opción del motivo de la solicitud de reconsideración (c),
presionar el botón guardar (d) y aceptar (e): (a) (b) (c) 15 BDG/JVL
GERESA/DSRC
11. Presionar el botón de validado (a), el estado de la reconsideración cambiará
al estado “ENVIADO” (b) y salir (c): (a) (b) (c) (d) (e) pr es io n ar el b ot ó n
d e v al id a d o (f) (a) pr es io n ar el b ot ó n d e v al (b) pr es io n ar el b ot
ó n d e v al id a (c) pr es io n ar el b ot ó n d e v al 16 BDG/JVL GERESA/DSRC
12. En la ventana principal habrá cambiado el estado de la reconsideración a
“ENVIADO”:
13. Al salir de la ventana finalizará la reconsideración para ese FUA observado;
así mismo deberá realizar el mismo procedimiento para cada FUA que se
encuentra detallado en el ANEXO N° 03.

 PASO N° 04: ELABORACIÓN DEL OFICIO DE SOLICITUD DE

RECONSIDERACIONES (ANEXO N° 002 DE LA RJ N° 090-2010/SIS

1. Teniendo los formatos FUAS debidamente ordenados (por motivos y según

Anexo 03), digitado y enviado a través del SIASIS, consolidado por IPRESS
(en caso de Microredes), debe elaborarse un oficio dirigido a la Unidad
Ejecutora correspondiente, solicitando las reconsideraciones de la(s)
IPRESS, según el modelo del ANEXO N° 02 “OFICIO MODELO PARA LA
SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES OBSERVADAS
NO CONFORMES”, de la RJ N° 090-2010/SIS:

26 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 PASO N° 05: PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE (RJ N° 090-2010/SIS)
1. Para el envío del expediente físico debe ser correctamente ordenado, como
se indica en el punto 6.2 (6.2.1 y 6.2.2), de la RJ N° 090-2010/SIS:

27 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 2. El correlativo del foliado de la documentación debe realizarse en la esquina
derecha superior, en el anverso y reverso de cada hoja, según sea necesario;
las hojas que están resaltadas como “hojas en blanco” no deben ser foliadas.
3. Foto ejemplo de presentación de 01 expediente de reconsideraciones

ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE SEGUROS DE LA RED DE SALUD

HUARICHIRI EN EL PROCESO DE RECONSIDERACIONES

 Los encargados de archivo de los EESS se encargan de entregar las HC que

las atenciones a reconsiderar.
 Los encargados de los puntos de digitación se encargaran de entregar las FUAS,
copias del registro de atención en la HC, copias de los exámenes auxiliares y
documentación que sea necesario para elaborar los expedientes de
reconsideración.

28 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 La coordinadora de US-RSH y/o jefe del EESS se encargan de firmar el anverso
y reverso de la FUA nueva que se utilizará en el proceso de reconsideración y
que se adjunta al expediente de reconsideración.
 Con todos los documentos recabados se realizan los expedientes de
reconsideración y se solicita al fedatario de la RSH que fedatee dichas
expedientes.
 Ingresando a los Sistemas Informáticos del Seguro Integral de Salud se realizan
los pasos 1,2,3,4 y 5; dicha actividad puede estar a cargo del personal de pre-
auditoria y/o encargado del punto de digitación.
 Realizada la reconsideración en los sistemas informáticos del SIS se debe
elaborarse un oficio dirigido a la Unidad Ejecutora correspondiente, solicitando
las reconsideraciones de la(s) IPRESS, dicho oficio acompaña a los
expedientes.
 se envían los expedientes en físico a la UDR, este envío estará a cargo de quien
designe la coordinación de la US-RSH.

Recursos Humanos, materiales y económicos para el proceso de PCPP

 Recursos humanos:
o Coordinadora de la US-RSH.
o Pre-auditoras de la US-RSH
o Encargado del punto de digitación.
o Encargado de archivos del EESS.
o Personal de apoyo.
o Fedatario de la Red Salud Huarochirí.

 Recursos materiales:
o Útiles de escritorio (grapas, hojas bond, resaltador, posits, lápices, lapiceros,
corrector, medios digitales, etc.).
o Copias.
o Computadoras, impresoras, etc.

29 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 Recursos económicos:
o Pasajes/movilidad (a establecimientos de salud)
o Alimentación
o Alojamiento

ANEXO 3
Las actividades que se desarrollaran en el Plan Anual de Auditoria de Calidad en
Salud se detallan en el cronograma adjunto (Ver Anexo N° 03)

30 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020

 ANEXO 03
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE AUDITORI
AUDITORIA EN SALUD UNIDAD DE SEGUROS- 2020
OBJETIVO OBJETIVOS UNIDAD DE META CRONOGRAMA
ACTIVIDADES TAREAS RESPONSABLE
GENERAL ESPECIFICOS MEDIDA ANUAL ENE FEB MAR N° % ABR MAY JUN N° % JUL AGO SET N° % OCT NOV DIC N° %
Conformar el
comité en
Memorandum - Unidad de Seguros
coordinacion 1 1 1 100 1 100
RD_ Gestion de calidad
Formar los comites con gestion de
• Fortalecer el proceso de de Auditoria en Salud la calidad.
Auditoria en salud en las a nivel de Red y
IPRESS de la Red de Microredes con plan Elaborar plan
Salud Huarochirí de trabajo anual de trabajo de
aprobado auditoria de
informe 1 1 1 100 Unidad de Seguros
unidad
deseguros de
RSH

Formar un equipo de
• Promover la auditoria de profesionales con Designar a un
Mejorar el profesional
la Calidad de la Atención experiencia en Lic. Karina Loayza
desarrollo del auditor por cada
en Salud, para garantizar auditorìa del Seguro Informe mensual 24 2 2 2 6 25 2 2 2 6 50 2 2 2 6 75 2 2 2 6 100 Lic. Mary Guzman
proceso de establecimiento
los procesos de mejora Integral de Salud en I-4/ Microred Lic. Fanny Badillo
auditoría en salud los diferentes niveles
continua Ricardo Palma
para fortalecer la de atención
calidad de las Brindar
prestaciones de Capacitar al personal asistencia
los asegurados al de digitaciòn para técnica a
SIS en salud de que se realice el digitadores en Actas /informes 4 1 1 1 1 Unidad de Seguros
control de calidad cuanto a las 1 25 1 50 1 75 4 100
los asegurados al
respectivo reglas de
SIS que garantice consistencia y
el cumplimiento
de indicadores, Brindar
• Garantizar el correcto Lic. Karina Loayza
de las IPRESS de Capacitar a los asistencia
llenado de la Ficha Única técnica a los Actas /Informes 4 1 1 25 1 1 50 1 1 75 1 4 100 Lic. Mary Guzman
la Red de Salud profesionales
De Atención (FUA) de las
Huarochirí asistenciales teniendo profesionaeles Lic. Fanny Badillo
prestaciones de los en cuenta su grupo de Salud
asegurados al SIS profesional
Facilitar las
herramientas
Auditoria de la
fìsicas y Lic. Karina Loayza
calidad del llenado
tecnicas para el informe 36 3 3 3 9 25 3 3 3 9 50 3 3 3 9 75 3 3 3 9 100 Lic. Mary Guzman
del Formato Unico de
adecuado Lic. Fanny Badillo
Atnecion
registro de las
FUAS

• Cumplir con las metas Monitorear los

Facilitar
avances de la Lic. Karina Loayza
para los indicadores Modelos de
digitación de cada informe 36 3 3 3 9 25 3 3 3 9 50 3 3 3 9 75 3 3 3 9 100 Lic. Mary Guzman
firmado entre el SIS y establecimiento de la FUAS de
indicador Lic. Fanny Badillo
GORE Red Huarochiri

31 __ PLAN ANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DE UNIDAD DE SEGUROS DE RSH-2020