ACTUALIZACIÓN

Trastornos de la personalidad. Formas

límite. Trastorno obsesivo-compulsivo
P. Sanz Correchera,*, L.S. Vega González a,b y J.D. Molina Martína
a
Centro de Salud Mental de Villaverde. Área de Gestión Clínica y Psiquiatría de Salud Mental. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. b Ciencias de la Salud. Universidad
Complutense. Madrid. España.

Palabras Clave:
Resumen
- Trastornos de la
personalidad Definimos trastorno de personalidad como un patrón perdurable de experiencia interna y
comportamien- to que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo, y que
- Límite afecta a su cogni- ción, a su afectividad, al funcionamiento interpersonal y al control volitivo e
- Obsesivo-compulsivo impulsivo. El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón general de inestabilidad
de las relaciones interpersona- les, la autoimagen y los afectos, así como por una notable impulsividad
- Anancástico
que comienza antes de la edad adulta y está presente en una variedad de contextos. Una acentuación
extrema de los rasgos obsesivo- compulsivos de la personalidad, egosintónicos y altamente valorados
en las sociedades desarrolladas actuales orientan a un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad (según denomi- nación del DSM-5) o trastorno anancástico de la personalidad (según la
CIE-10), entidad clínica relacio- nada pero diferenciada del trastorno obsesivo-compulsivo.

Keywords: Abstract
Personality disorders. Borderline disorders. Obsessive-compulsive
- Personality disorders
disorder
- Borderline
Personality disorder is defined as a perdurable pattern of inner experience and behaviour that moves
- Obsessive-compulsive away from the expectations of the individual’s culture, affecting the affectivity, interpersonal
- Anankastic functioning and volitional and impulsive control. Borderline personality disorder is characterized by a
pervasive pattern of instability in interpersonal relationships, self-image and affect regulation as well
impulse control, appearing before adulthood and in several contexts. The diagnosis of obsessive-
compulsive disorder of personality (DSM-5), or anankastic disorder of personality (ICD-10) relies on
exacerbation of obsessive-compulsive personality traits, ego-syntonics (highly valued in developed
countries).

Trastornos de la personalidad
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
Concepto
Definimos «Trastorno de personalidad» (TP) como un
patrón perdurable de experiencia interna y
comportamiento que se desvía notablemente de las
expectativas de la cultura del indi- viduo, y que afecta a su
cognición, a su afectividad, al funcio- namiento
interpersonal y al control volitivo e impulsivo.

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Clasificación

Las dos clasificaciones diagnósticas vigentes, el

DSM-51 y la CIE-102, describen distintos tipos
específicos de TP que se recogen en la tabla 1.
Las distintas categorías diagnósticas de TP se
pueden aplicar a niños o adolescentes en casos
excepcionales en los que los rasgos desadaptativos
de la personalidad son especial- mente dominantes
y persistentes y es improbable que se li- miten a un
momento particular del desarrollo o a la presen- cia
de otro trastorno mental. Además, para poder
efectuar el diagnóstico a un menor de 18 años, los
síntomas deberán permanecer, por lo menos, un
año.

2 Medicine. 2019;12(85):4975-83
 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. FORMAS LÍMITE. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

TABLA 1
Tipos de trastornos de la personalidad (TP) según las clasificaciones DSM-5 y CIE-10
Trastorno límite de la personalidad
El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza
DSM-5 CIE-10 por un patrón general de inestabilidad de las relaciones
Grupo A (raros o excéntricos)
TP paranoide TP esquizoide TP esquizotípica
in- terpersonales, la autoimagen y los afectos, y una
T. paranoide de la personalidad notable im- pulsividad que comienza antes de la edad
Grupo B (emocionales o erráticos)
T. esquizoide de la personalidad
TP antisocial TP límite adulta y está pre- sente en una variedad de contextos1.
La complejidad en el manejo interpersonal, las
demandas urgentes y la suicidabilidad del trastorno hacen
T. disocial de la personalidad que tenga una especial visibilidad en las consultas médicas
T. de inestabilidad emocional de la personalidad
T. histriónico de la personalidad y en los Ser- vicios de Urgencias, lo que genera una
TP histriónico TP narcisista
sobrecarga emocional en el profesional y en los equipos. Es
Grupo C (ansiosos o temorosos) por esta transcendencia por la que en muchas ocasiones se
TP evasivo habla de este trastorno como el paradigma de TP o que
T. ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad incluso lo empleemos para referirnos en concreto al TLP.
T. dependiente de la personalidad
TP dependiente T. anacástico de la personalidad
TP obsesivo-compulsiva Trastornos mixtos y otros TP nóstico único o comórbido, en cuyo caso primario o secun- dario.
Otros TP

Cambio de la personalidad debido a otra Trastornos mixtos de la personalidad afección médica

Otro TP especificadoVariaciones problemáticas de la personalidad no clasificadas
Otro TP no especificado

Sin embargo, el diagnóstico de TP no genera

consenso entre la comunidad científica, dando como
resultado un con- flicto entre los que apoyan un modelo
categorial en el que los TP son entidades concretas con
límites definidos, y los que apoyan el modelo
dimensional, en el que no hay límites de- finidos entre
unos y otros TP, ni entre un TP y una persona- lidad
sana.
Las clasificaciones diagnósticas actuales DSM-5 y CIE-
10 apuestan por mantener el modelo categorial, aun
sabien- do que existe una baja validez interna y externa,
con baja especificidad y en el que la norma es que un
mismo individuo comparta criterios de varios TP. Fruto de
ello es que el DSM-5, en su Sección III (modelos
emergentes) ha añadido una comprensión dimensional de
estos trastornos y una pro- puesta de diagnóstico
dimensional para, sin renunciar al aún vigente modelo
categorial, comenzar a valorar la utilidad de este nueva
propuesta.
Esta propuesta dimensional (en desarrollo) es una
forma de diagnóstico individualizado que se realiza en
función de una escala de intensidad o nivel de
funcionamiento de la per- sonalidad (a nivel personal e
interpersonal) y en función de cinco dominios
psicopatológicos (dimensionales, con dos po- los) afectados
como son: afecto negativo frente a estabilidad emocional;
desapego frente a extroversión; antagonismo frente a
amabilidad; desinhibición frente a escrupulosidad y
psicoticismo frente a lucidez. La propuesta ha sido recibida,
también, de forma ambivalente.
Lo que el DSM-5 sí tiene de novedoso y, ya sí, estable-
cido, es el haber sacado los TP del famoso eje II, parte in-
eludible del diagnóstico multiaxial de las últimas ediciones.
Ahora se comprenden como una entidad nosológica psi-
quiátrica como cualquier otro trastorno, pudiendo ser diag-
 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
Epidemiología
La prevalencia en la población general del TLP se
sitúa en torno al 1-2%. No existe diferencia entre
sexos, aunque en las muestras clínicas se observan
más mujeres, posiblemente por la mayor
determinación en la solicitud de ayuda por par- te de
estas.

Etiología y desarrollo
El TLP es concebido en la actualidad, al igual que muchos
otros trastornos mentales, desde la teoría de la diátesis/estrés.
La vulnerabilidad temperamental es una
condición nece- saria, y los estudios sugieren que
tanto el diagnóstico de TLP como sus rasgos de
personalidad subyacentes tienen un com- ponente
de heredabilidad en torno al 0,40. Sin embargo, por
sí mismos, los rasgos (impulsividad, inestabilidad
emocional) son insuficientes para causar un TLP,
haciendo falta factores ambientales biográficos
sobre esa población vulnerable, para que se
desarrollen círculos viciosos de inestabilidad frente
al entorno y percepciones negativas sobre el mismo
que llevan a una mayor inestabilidad3.
Las adversidades en la infancia son la norma en
los pa- cientes con TLP, y en un tercio de los mismos
están docu- mentados abusos y negligencias en la
infancia pero, al igual que en el factor anterior, esto
solo de por si no es suficiente para desarrollar un
TLP.
En la adolescencia conviene poner especial
cuidado en no sobreatribuir este diagnóstico a las
crisis adolescentes que, en muchas ocasiones,
comparten síntomas pero que tie- nen un recorrido
mucho más corto, recortado a la etapa vital.

Clínica
La característica principal del TLP es la inestabilidad
afecti- va (o disregulación emocional). Se describe
como una extre- ma sensibilidad frente al ambiente,
que lleva al paciente a rápidos cambios de humor
ante eventos interpersonales, ha- bitualmente en
forma de frustración y rabia, tras la que se recupera
de forma lenta.
 La inestabilidad afectiva parece tener un sustrato El TLP presenta una elevada comorbilidad con trastornos
neuro- biológico propio, y muchos autores lo consideran el afectivos, siendo así que en décadas pasadas se llegó a
rasgo principal del TLP. A diferencia de un trastorno produ- cir un debate, ya superado, sobre si el TLP debería
afectivo, no suele haber euforia o tristeza duraderas. ser con- siderado un trastorno afectivo.
Las conductas impulsivas y autodestructivas son las que
tienen más visibilidad para los clínicos, por lo llamativo y
por el compromiso urgente. Al igual que en el caso
anterior, se suele precipitar por conflictos interpersonales.
Entre las con- ductas impulsivas tenemos el consumo de
tóxicos, las con- ductas bulímicas, los hurtos en tiendas o la
conducción teme- raria, pero lo que causa más desasosiego
en el clínico es la suicidabilidad y, en concreto, lo que se ha
llamado «suicida- bilidad crónica», esto es, la presencia
continua de pensa- mientos suicidas con ocasionales
tentativas (por ejemplo, sobreingestas medicamentosas).
Característicamente estas tentativas son comunicadas a
terceros, lo que no habrá que confundir con un intento de
«manipulación» o «chantaje» al otro para obtener una
ganancia.
Entre las conductas autolesivas, son frecuentes las
auto- laceraciones, los cortes autoprovocados (incisiones,
quema- duras con cigarrillos, etc.), habitualmente en
miembros supe- riores (muñecas) o en zonas ocultas por la
ropa (abdomen, muslos). En este caso, cabe remarcar que
no hay una inten- cionalidad suicida, como habitualmente
el propio paciente indica, sino un intento de aliviar o
despistar la tensión psico- lógica a través del dolor físico
controlado.
Como estamos viendo, muchos de los síntomas se des-
encadenan tras un evento interpersonal que genera males-
tar, pues este es un terreno altamente problemático para
esos pacientes. Se han descrito como característicos un pa-
trón de relaciones cercanas e íntimas inestables, con con-
ductas de dependencia o fusionales y miedo al abandono,
que condicionan fricciones y alternancia entre los extremos
de idealización y devaluación. Los pacientes con TLP
característicamente presentan dificultades para decodificar
la emocionalidad, tanto de sí mismo como del otro, lo que
lleva a inadecuadas interpretaciones de las intenciones de
terceros4.
En la esfera de la sensopercepción, están descritas las
alu- cinaciones, pseudoalucinaciones o ilusiones auditivas,
en mo- mentos de estrés, en forma de «voces»
descalificadoras o críticas, pero breves y sin desarrollo
delirante asociado como en el caso de la esquizofrenia. De
igual forma, también pue- den aparecer episódicamente
fenómenos paranoides, desper- sonalizaciones y distintos
tipos de fenómenos disociativos.

Diagnóstico
El DSM-5 describe 9 criterios de los que son necesarios 5
para establecer el diagnóstico, como se puede ver en la
tabla 2.

Comorbilidad

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 TABLA 2 tipos: aquellos gestionados por un psiquiatra «generalista»
Criterios diagnósticos de trastorno límite de la personalidad según el DSM-5 (se exigen y5 criterios para el diagnóstico)

Espectro psicopatológico afectadoCriterios diagnósticos

Identidad1. Alteración de la identidad, autoimagen o sentido de sí mismo inestable
Síntomas afectivos2. Inestabilidad afectiva
Irritabilidad
Sensación de vacío
Síntomas impulsivos5. Autolesiones o tentativas autolíticas
6. Trastornos de conducta potencialmente dañinos para sí mismos, (conducción temeraria, consumo de tóxicos, conductas sexuales de riesgo)
Problemas interpersonales7. Relaciones inestables e intensas
8. Esfuerzos para evitar el abandono
Síntomas cognitivos9. Síntomas disociativos o ideación paranoide transitoria

TABLA 3
Comorbilidad del trastorno límite de personalidad con otros
trastornos psiquiátricos

Diagnóstico comórbido Prevalencia estimada

Depresión mayor 35-85%
Trastorno distímico 25-65%
Trastorno por uso de sustancias y alcohol 20-
65% Trastorno de estrés postraumático 35-55%
Trastorno de pánico 30-50%
Trastornos de la conducta alimentaria 30-50%
Fobia social 25-50%

La presencia de comorbilidades se recoge en la tabla 35.

De entre los trastornos comórbidos, merece especial
atención clínica el de trastorno por uso de sustancias y
alco- hol, que obligaría a un abordaje específico, puesto
que se ha comprobado que el mantenimiento en el
consumo es un in- dicador muy potente de mal pronóstico
en la evolución del
TLP.

Tratamiento
El tratamiento del TLP es fundamentalmente psicológico,
no existiendo ningún fármaco que haya demostrado
utilidad alguna sobre el trastorno. El papel de los
fármacos se limita a aspectos sintomáticos y, además,
todas las guías clínicas tie- nen entre los objetivos de sus
programas de tratamiento la reducción, si no la supresión,
de los fármacos.
El tratamiento psicológico del TLP se estructura
alrede- dor de programas de abordaje multiprofesionales
que exigen de una integración y coordinación en los
equipos.
En la actualidad, ya se dispone de programas de trata-
miento con evidencia demostrada mediante ensayos
clínicos aleatorizados, y secundariamente a ello se están
desarrollan- do guías clínicas para el manejo de estos
pacientes en contex- tos de salud pública6,7, en los que
quedan definidos los niveles de tratamiento y
participación de cada profesional o disposi- tivo.
Podemos dividir los programas de tratamiento en dos
4978 Medicine. 2019;12(85):4975-83
aquellos que precisan de un programa y un equipo el afrontamiento de su malestar
especiali- zado. En ambos casos, como ya hemos señalado,
siempre exigirá de una coordinación y funcionamiento en
equipo. Vaya por delante que ninguno de los tratamientos
desarrolla- dos hasta la fecha, ni generalistas ni
especializados, ha mos- trado superioridad frente a otro.
No existen datos al respec- to, pero la tendencia es a elegir
un abordaje generalista o especializado (cuando hay
disponibilidad, obviamente) en función de la gravedad del
cuadro, de comorbilidades o com- plejidades, o de factores
psicosociales, legales o de coordina- ción añadidos.
Podríamos definir como elementos, que no técnicas,
co- munes, a todos los abordajes terapéuticos eficaces de
los TLP los siguientes:
1. Establecimiento de un clínico de referencia que ges-
tiona el diagnóstico, progreso, seguridad y coordinación, y
del equipo en el que se ubica este.
2. Realización de una formulación del caso y/o
búsqueda de la implicación del paciente y la generación de
la alianza terapéutica, como objetivo per se, para establecer
consenso y acuerdo colaborativos sobre los objetivos de
nuestra ayuda y la forma de conseguirlos.
3. Estructura de un encuadre bien delimitado en cuanto
a objetivos, disponibilidad, límites de la terapia y estableci-
miento de un plan de crisis.
4. Separación de las consultas de gestión del caso (Case
management) y asesoramiento (en cuestiones legales,
socia- les), de las de intervención psicoterapéutica.
5. Intervenciones psicológicas activas (redirectivas), de
empatía y apoyo, comprometidas y sinceras, sin caer en el
alarmismo, que generen autorreflexión.
6. Incentivar aumentar el capital social (red social), la
ocupación del tiempo y el trabajo.

Programas para psiquiatras «generalistas»

Dirigido a profesionales genéricos de la salud mental que
aplican un modelo ordenado de abordaje terapéutico sin
ha- ber recibido un entrenamiento extenso en ninguno de
los tratamientos especializados, pero cuentan con una
buena ex- periencia general de la gestión de riesgos, la
evaluación ur- gente y la intervención en situaciones de
crisis, y cuentan con un servicio clínico detrás que funciona
de forma coordinada con ese plan de tratamiento.
Existen algunos manuales que recogen este tipo de guía
de abordaje5,8,9: Structured Clinical Management (SCM) de
Bateman y Krawitz (2013); Good Psychiatric Management
(GPM) de Gunderson y Links (2014); General Psychiatric
Care (GPC) de Chanen y McCluchteon (2009); Stepped Care
for BPD (SC) de Joel Paris (2017); Integrated Modular
Treatment (IMT) de John Livesley (2016).

Programas de tratamientos especializados

Tradicionalmente se desarrollaron programas de
tratamiento en regímenes de comunidad terapéutica y/o
hospitales de día. En la actualidad, se tiende a programas
ambulatorios in- tensivos que muestran similar eficacia que
los programas de hospitalización, a la vez que reducen
costes, aumentan la pre- sión sobre los pacientes para
mantener un alto grado de au- toeficacia en su día a día en
y son más manejables para los profesionales, al necesario, a la vez que se autosupervisará y establece- rán
reducir el estrés continuo que pueden generar los apoyos en momentos de decisión o de crisis.
conflictos relaciona- les de estos pacientes en un Los estudios muestran que, en ocasiones, los fracasos
régimen hospitalario. terapéuticos son debidos a aspectos relacionados con
Habitualmente consisten en un reparto de tareas carac- terísticas de los equipos y/o de la gestión de los
entre los profesionales, con consultas de gestión del mismos13-15: aspectos institucionales (defectos en la
caso, sesiones se- manales de terapia grupal y planificación, cues- tiones de soporte o cultura
sesiones de psicoterapia indivi- dual. Tienen un institucional); aspectos del equi- po (resistencias al cambio,
tiempo definido (entre 20 sesiones y 2 años) y ausencia de liderazgo, problemas de comunicación,
exigen de formación y capacitación específica. Los ausencia de supervisión); aspectos del
más des- tacados son10-12: Terapia dialéctico
conductual (DBT) de M. Linehan (1993); Terapia
basada en la mentalización (MBT) de Bateman y
Fonagy (2003); Terapia focalizada en la trasfe- rencia
(TFP) de Yeomans, Clarkin y Kernberg (2014); Tera-
pia focalizada en esquemas (SFT) de Young, (1999) y
Entre- namiento para la regulación emocional y la
solución de problemas (STEPPS) de Blum (2002).

Aspectos terapéuticos especiales

Hospitalización aguda. No está indicado el

ingreso agudo para el TLP, aunque excepcionalmente
puede estar indicado en situaciones concretas para
contener una escalada sintoma- tológica o para el
abordaje de comorbilidades que así lo re- quieran
(por ejemplo, desintoxicación). En cualquier caso,
dicho ingreso tendrá bien definidos los objetivos y
duración del mismo, y se encontrará encuadrado de
forma explícita en el programa de tratamiento del
paciente.

Formulación del caso. En las primeras entrevistas

con el paciente, junto con el diagnóstico del caso, es
recomendable
establecer una formulación del caso conjuntamente con el
paciente. En dicho planteamiento se acuerdan, de
forma conjunta entre el profesional y el paciente, los
objetivos del tratamiento, fomentando la
implicación del paciente en el mismo y diseñando un
plan terapéutico a medida y ajustado a la realidad
personal y social del paciente.

Plan de crisis. Durante el diseño de la

formulación del caso, se establece un plan de crisis
donde queda explicitado a dón- de, a qué y/o a
quién puede recurrir el paciente en una situa- ción
de urgencia cuando no está disponible el terapeuta.

Equipos de tratamiento. La evidencia demuestra

que no es recomendable tratar un trastorno de estas
características de forma aislada, sin el apoyo de un
equipo.
Un equipo de profesionales perfectamente
definidos y un modelo de tratamiento común van a
ser necesarios para el abordaje de estos trastornos.
Un equipo multiprofesional de estas
características otor- gará una elevada coherencia
interna que aporta respuestas uniformes y claras al
paciente, y permitirá el reparto de fun- ciones
profesional (no selección del personal, no formación espe- hacen que muchos de sus com- portamientos se vuelvan
cífica). ineficaces e ineficientes y perturben de forma importante el
funcionamiento del individuo, tan- to a nivel laboral (por su
incapacidad para tomar decisiones
Pronóstico
En los últimos años, importantes estudios prospectivos 16-18
han provocado un cambio en la percepción de la gravedad
del trastorno, confirmándose que el pronóstico del TLP es,
para sorpresa de muchos, bueno, cuando hasta hace pocos
años se consideraba lo contrario. Esta falsa percepción de
los clínicos (clinician’s ilusion)19 era debida al perfil de
búsqueda de ayuda de estos pacientes, caracterizado por
una demanda urgente y desbordante para el clínico, pero
que después des- aparecían de las consultas cuando se
encontraban bien, man- teniendo un seguimiento solo
aquellos que no mejoraban, trasmitiendo al clínico una
percepción de gravedad y croni- cidad20.
En la historia natural de la enfermedad, cuando
evolucio- na favorablemente, se observa que la evolución
de los sínto- mas no es paralela. La impulsividad remite
pronto, pero otros síntomas como la inestabilidad afectiva
son más lentos e incluso, aun habiendo remitido los
síntomas, puede perma- necer crónicamente un deterioro
psicosocial, quedándose con un rendimiento funcional
empobrecido (a nivel laboral, de parejas o en la crianza de
hijos).
Respecto al riesgo de suicidio, el pronóstico a largo
plazo se sitúa en torno a un 5-10% que contrasta con el
síntoma de la suicidabilidad crónica de muchos de estos
pacientes. Los
jóvenes realizan más tentativas pero, sin embargo, la mayor
letalidad se alcanza a los 38 años, sugiriendo una relación
con aquellas evoluciones que no han sido favorables.

Trastorno obsesivo-
compulsivo de la
personalidad
Los rasgos obsesivo-compulsivos de personalidad (ser per-
feccionista, muy dedicado al trabajo, minucioso, perseve-
rante y detallista, confiable y con fuertes principios mora-
les, éticos y ciudadanos que rigen muchas de sus acciones,
organizado y competente) son altamente valorados en las
sociedades desarrolladas actuales, caracterizadas por una
vida organizada, competitiva, previsora de riesgos y disci-
plinada, especialmente en organizaciones laborales. Estos
rasgos son habitualmente egosintónicos para quien los pre-
senta. Tal vez dediquen menos tiempo a las relaciones
fami- liares, interpersonales o sociales, en general, pero
suelen cuidar de que sus seres queridos tengan las
necesidades bá- sicas cubiertas, dedicando poco interés al
ocio y descanso personal y mucho a la planificación, el
orden, la clasifica- ción y el almacenar objetos que, aunque
muchas veces in- útiles, creen que pueden llegar a
necesitar algún día en el futuro 21. No obstante, cuando las
características de este es- tilo obsesivo-compulsivo se
llevan al extremo, generan con- ductas desadaptativas que
rápidas, establecer prioridades, ser flexible en la
aplicación de las normas, respetar los estilos de trabajos
de otros o para delegar responsabilidades) como en sus
relaciones in- terpersonales y familiares (por sus
dificultades para la cer- canía e intimidad emocional,
para relajarse y disfrutar de actividades placenteras o
por su tendencia exagerada al con- trol en detalles de la
convivencia cotidiana como la limpie- za, el orden, la
puntualidad o el dinero). Entonces estaría- mos
hablando ya de un trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad (TOCP), según terminología del DSM-5 1, o
trastorno anancástico de la personalidad (TAP), según
la CIE-102. El TOCP, definido según criterios DSM-51, es
«un patrón dominante de preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal a
expen- sas de un funcionamiento personal flexible,
espontáneo y eficiente», que comienza en los primeras
etapas de la vida adulta y está presente en diversos
contextos, y que se mani- fiesta por cuatro o más de los
hechos recogidos en la tabla 4 (en donde se comparan los
criterios diagnósticos DSM-5 y CIE-10).

Clasificación
La aproximación diagnóstica manejada en el DSM-IV,
DSM-5 y la CIE-10 es de tipo categorial,
conceptualizando cada uno de los TP descritos como
entidades clínicas cuali- tativamente diferenciadas e
identificables. En el DSM-5 se ha individualizado de
forma novedosa un bloque diagnóstico denominado
«TOC y trastornos relacionados» (en las ante- riores
versiones del DSM-IV, el TOC formaba parte de los

TABLA 4
Resumen comparativo de los criterios DSM-5 y CIE-10 de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)/trastorno anan

TOCP en el DSM-5 (4 o más de los siguientes

TAP hechos)
en la CIE-10 (3 o más de los siguientes hechos)

Se preocupa por los detalles, las normas, Preocupación excesiva por detalles, las listas, el orden, la organización o losreglas, listas, orden, organización y progra
el objetivo principal de la actividad

Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación

Perfeccionismo, de las tareas
que interfiere con la actividad práctica
Muestra una dedicación excesiva al trabajo
Rectitud
y layproductividad
escrupulosidad
que
excesivas,
excluye las
junto
actividades
con preocupación
de ocio y amistad
injustificada
(quepor
no el
serendimiento,
explica por una
hasta
necesidad
el extremo
económica
de renunc
ma
Es demasiado consciente, escrupulosoPedantería
e inflexibleyen materia de moralidad,
convencionalismo con unaética o valores
capacidad (que nopara
limitada se explica
expresarporemociones
una identificación cultural o religiosa)
Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor sentimental

Falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas que reflejan una profunda inseguridad personal

Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer l

Insistencia poco razonable a que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonable a de

Es avaro hacia sí mismo y hacia losLa irrupción no deseada e insistente de

demás; considera el dinero como algo que pensamientos o impulsos ha de acumular para catástrofes futuras
Muestra rigidez y obstinación
Rigidez y obstinación
 padres y mimetizándolas) y de aprendizaje del cumplimien- to
«trastornos de ansiedad»), en el cual se han agrupado estricto de las obligaciones25,26.
diver- sos trastornos del espectro obsesivo-compulsivo: el
TOC, el trastorno dismórfico corporal (TDC), el trastorno
de acu- mulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse
el pelo), el trastorno de excoriación (rascarse la piel), el
TOC y tras- tornos relacionados inducidos por sustancias o
medicamen- tos, el TOC y trastornos relacionados debido
a otra afección médica y otro TOC y trastornos
relacionados especificados (por ejemplo, el TDC con
imperfecciones reales, el TDC sin comportamientos
repetitivos, los trastornos de comporta- mientos
repetitivos centrados en el cuerpo, los celos obsesi- vos o
diversos cuadros culturales como son el shubo-kyofu
(miedo excesivo a tener una deformidad corporal), el koro
(episodio súbito de ansiedad intensa de que el pene, o la
vul- va y los pezones en las mujeres, se retraerá en el
cuerpo y posiblemente causará la muerte) o el jiko-shu-
kyofu (miedo a tener un olor corporal desagradable,
también denominado síndrome de referencia olfatorio) y el
TOC y trastornos re- lacionados no especificados).
El TOCP sigue, sin embargo, incluyéndose en el DSM-
5 en el apartado de los «trastornos de la personali- dad»
y, más en concreto, en el Grupo C de los temerosos,
junto al TP por evitación y el TP por dependencia, lo cual
sigue generando controversia, ya que existen
numerosos datos y autores que defienden la inclusión
del TOCP en el grupo del espectro obsesivo del TOC y
otros trastornos re- lacionados22.

Etiopatogenia

Los estudios genéticos, incluyendo estudios de gemelos,

su- gieren un alto nivel de heredabilidad para el TOCP y que
existe un mecanismo genético compartido entre los
síntomas obsesivo-compulsivos y los rasgos de
personalidad propios del TOCP22. Así, se detecta una mayor
frecuencia de rasgos obsesivos de personalidad en
familiares de pacientes con TOC, incluyendo aquellos con
tics y TOC23.
Tras las iniciales teorías psicoanalíticas que hipotetiza-
ban sobre el origen del TOCP en la etapa anal del desarro-
llo (1 a 3 años) y en una inadecuada educación del control
de esfínteres, que hay que contextualizar en las prácticas
educativas y culturales del momento 24, hay pocos autores
que hayan examinado el papel de los factores ambientales
en el desarrollo del TOCP. En estudios comparativos entre
sujetos sanos y otros pacientes psiquiátricos no hospitaliza-
dos, los pacientes con TOCP (al igual que los pacientes con
TOC) referían niveles de cuidado parental significativa-
mente inferiores y más altos indicadores de sobrecontrol
parental (actitud parental de firmeza y represión donde el
tutor, a pesar de ser un buen cuidador, resulta demasiado
punitivo e inflexible con el niño), de comportamiento com-
pulsivo aprendido por miedo a las represalias parentales (o
sea, aprendiendo a ser más obediente por refuerzo negati-
vo) o por aprendizaje vicario (observando las conductas
perfeccionistas, meticulosas, ordenadas, detallistas de los

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 C28.
Epidemiología
Según la definición que manejemos de TOCP, las Historia natural
cifras de prevalencia estimadas en la población
general se sitúan entre el 2,1 y el 7,9%1,22, Varios estudios de seguimiento han mostrado una ausencia
considerándose el TP más prevalente en pacientes de estabilidad de los signos y síntomas de TOCP, lo que ha
psiquiátricos no hospitalizados, aunque este tras- llevado a cuestionarse su inclusión en el grupo de los TP 22.
torno ha sido poco investigado y está Los criterios más estables (como el perfeccionismo, la resis-
infradiagnosticado1,22. Es más prevalente en hombres tencia a delegar o la rigidez) parecen ser más bien rasgos
que en mujeres, en propor- ción de 2 a 1, y puede caracteriales (ligados a factores genéticos y biológicos),
darse con más frecuencia en los pri- mogénitos y en mientras que los menos estables (como la avaricia) podrían
profesiones que requieren perseverancia y atención prevalencia del TOCP
a los detalles21. Estudios en médicos sugieren que ser considerados como es elevada en
ciertas características obsesivo-compulsivas conductas sintomáticas pacientes con TOC, la
contribuyen sig- nificativamente al éxito intermitente- mente mayoría de los
profesional27. expresadas en función pacientes con TOC no
de las circunstancias cumplen criterios
vitales, aprendizajes y diagnósticos de
Manifestaciones clínicas elementos de la cultura TOCP1,22,33.
(y, por ello, más in- Psicopatológicamente
Las personas con TOCP son altamente normativas, fluenciables por se ha descrito la
perseve- rantes y parsimoniosas, están muy intervenciones estrecha relación del
preocupadas por el perfec- cionismo y por los psicosociales)29. TOCP con el TOC y el
rendimientos, necesitan orden, limpieza y Se han observado resto de los trastornos
meticulosidad, y tienden a dudar sistemáticamente, similitudes entre el del espectro
por lo que recurren a continuas repeticiones y curso vital del TOCP y obsesivo22. El TOCP es
comprobaciones. Presentan un estilo de el TOC, en cuanto al altamente comórbido
pensamiento extremadamente rígido, con una comienzo con otros trastornos
atención intensa y centrada en detalles específicos relativamente pre- coz psiquiátricos, en
de una situación concreta más que en captar los en la vida30 y su curso especial con aquellos
aspectos más globales de las cosas. Asimismo, les crónico y fluctuante31. caracterizados por
caracteriza estar absorbi- dos intensamente en Comparado con conductas com-
aspectos rutinarios o en actividades téc- nicas, tanto otros TP, el TOCP se pulsivas, como son el
en el trabajo como fuera de él, permitiéndose muy asocia a menor TOC, el TDC y los
raramente relajarse con actividades placenteras, ni deterioro funcional32. trastornos de la
si- Estos individuos suelen conducta alimentaria22.
quiera cuando hacen un viaje de ocio o están de vacaciones, ser buenos compañeros
momentos en los que siguen programando de pareja, siendo fieles,
minuciosamente responsables y Complicacione
los presupuestos, horarios y actividades, y se cuidado- res de sus s
molestan si algo altera su planificación. La atención parejas, aunque lo
que prestan a los detalles y su preocupación por hacen de manera poco El TOCP se asocia a una
cosas que no solamente parecen im- probables sino román- tica y gran autoexigencia y
que a menudo son absurdas no raramente les manifiestan poco sus autodisciplina,
generan estrés22. A pesar de sus planes, listas y emociones, pudiendo rigiéndose por el
programacio- nes, las personas con TOCP no llegar a hacer intelecto y no por las
consiguen una adecuada sen- sación de seguridad, complicada la emociones, soliendo ser
ya que no toleran la menor incertidum- bre y convivencia si los personas reservadas y
siempre especulan con posibilidades catastróficas o síntomas son extre- poco dadas a expresarse
con imprevistos, por lo que viven atemorizadas y a la mos. Debido a sus emocional- mente. Por
defensiva28. Asimismo, son muy respetuosos con el reservas emocionales, todo ello, cuando su
orden social y cum- plen escrupulosamente las hacen buena pareja con comportamiento se
normas sociales, y pocas veces experimentan personas de tipo acerca al patrón tipo A
estados placenteros. Rehúyen el conflicto y evitan histriónico, el más de personalidad
cualquier tensión interpersonal que pueda sumarse efusivo de todos los TP, (descrita por los
a la ansiedad derivada de sus constantes que les hacen sentirse cardiólogos Friedman y
incertidumbres. Ade- más, especulan en lugar de más activos y vivos, a Rosenman en los años
actuar y se privan de los efectos adaptativos y cambio de darles 50 como un conjunto de
homeostásicos de la acción, que tiende a estar estabilidad a estos21. respuestas al estrés
inhibida como en los restantes trastornos del grupo Aunque la
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como la ansiedad y el TOC,
competitividad, la por lo cual se ha Diagnóstico en el primero esta
sensación de propuesto la diferencial conducta se basa en el
urgencia constante exclusión de estos malestar emocional y
y la hostilidad )34 son ítems en la futura La diferencia más la excesiva dedicación
muy propensos al reformulación del importante entre el al tra- bajo, mientras
estrés y a TOCP en la CIE-1122. TOCP y el TOC es que, que en el esquizoide
desarrollar en este último, se existe principalmente
trastornos observan verdaderas una falta de capacidad
psicosomáticos ideas obsesivas y y desinterés para la
(migrañas, cefaleas, compulsiones que no intimidad, incluido el
úlceras, problemas son frecuentes en el formar parte de una
neuromusculares) y TOCP. Hay que tener familia1.
a sufrir en- en cuenta el EL TOCP debe
fermedades diagnóstico de TOC o diferenciarse de un
cardiovasculares el de trastorno de cambio de persona-
cuando se asocian a acumulación, lidad debido a una
otros facto- res de especialmente cuando enfermedad médica,
riesgo como la la tendencia a guardar en la que los rasgos
hipertensión21. objetos sea surgen como un efecto
importante. Si se directo de la
cumplen criterios para enfermedad neuroló-
Diagnóstico ambos trastornos, se gica, infecciosa,
diagnostican los dos1. autoinmune u otra2.
Los criterios Los sujetos con También debe distin-
diagnósticos del trastorno de la guirse de los síntomas
TOCP en el DSM-IV personalidad narcisista que pueden aparecer
y DSM-5 son muy (TPN) también en asociación con el
similares a los presentan tendencia al consumo de
recogidos en la CIE- perfeccionismo y a sustancias, como la
10 para el TAP, creer que los demás cocaína o medica-
requiriéndose al no hacen las cosas tan mentos1.
menos cuatro bien como ellos, pero Finalmente,
criterios en la DSM- son más propensos a debemos distinguir el
5 y al me- nos tres estar convencidos de TOCP de los rasgos
en la CIE-10 (tabla que son real- mente obsesivo-compulsivos
4). El manual DSM-5 perfectos, mientras de la personalidad,
incluye dos ítems que quienes tienen un egosintónicos y muy
sobre conductas no TOCP sue- len ser comunes y valorados
recogidas en la CIE- autocríticos, dudando en las sociedades
10: la dificultad para continuamente de la occidentales. Solo
tirar objetos inútiles perfección de su cuando estos se
sin carga trabajo o sus logros. convierten en
sentimental Los sujetos con TPN o inflexibles,
(conducta de TP anti- social carecen desadaptati- vos y
acaparamiento – de generosidad con los persistentes, lo cual
hoarding–) y la demás, pero se miman ocasiona deterioro
avaricia. La CIE-10 a sí mismos, mientras funcional signi- ficativo
incluye dos ítems que los que tienen un o sensaciones
sobre pensamientos TOCP presentan un egodistónicas, debe
intrusivos y sobre estilo avaro en el uso diagnosticarse TOCP1.
dudas, ítems que no el dinero y los gastos,
recogen la quinta tanto para ellos
versión de la DSM. mismos como para los Tratamiento
Algunos autores han demás. Tanto el TOCP
criticado que estos como el TP esquizoide Desde los clásicos
ítems pueden pueden reconocerse estudios de Beck y
conducir a por una aparente Freeman se ha pro-
dificultades de forma- lidad y puesto y practicado la
solapamiento con distanciamiento social: terapia cognitivo-
los trastornos de conductual como una
Medicine. 2019;12(85):4975-83 4981
de las de mayor
utilidad, probada
para tratar de
mejorar los
comportamientos
desadaptativos, la
falta de habilidades
para dar
prioridades, para
manejar el tiempo,
para solucionar
problemas y
corregir
distorsiones
cognitivas en el
TOCP35. Otros
objetivos de los
programas
psicoterapéuticos
con estos pacientes
son aprender a
delegar tareas en
otras personas,
evitar revisar la
misma tarea
continuamente y
dedicar tiempo al
ocio y al descanso,
dándole la misma
prioridad que a las
actividades
laborales, entre
otros21. Cuando se
detectan con-
flictos
intrapsíquicos,
biográficos
familiares no
resueltos o
hipertrofia de los
mecanismos de
defensa y
adaptación pro-
pios del carácter
obsesivo
(aislamiento
afectivo, el no
hacer por la duda,
la
hiperracionalizació
n, moralización,
comparti-

4980 Medicine. 2019;12(85):4975-83

mentalización e intelectualización, el desplazamiento o for- ✔5.evidence
Bateman AW, Krawitz R. Borderline personality disorder. An
based guide for generalist mental health professionals. Oxford:
mación reactiva, entre otros) que acaban siendo Oxford
University Press; 2013.
disfunciona- les y empobrecedores de la vida personal y
relacional pueden estar indicadas terapias sistémicas u ✔6.(CG78).
NICE Borderline personality disorder: recognition and management.
NICE Clinical guideline; 2009. Disponible en: https://www.
nice.org.uk/guidance/cg78.
otras de orientación di- námica24,36.
A diferencia del nivel de evidencia, Ia acumulada en ✔ 7. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice
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Melbourne:
el tratamiento psicofarmacológico del TOC que confirma National Health and Medical Research Council; 2012.
la utilidad antiobsesiva de dosis altas de fármacos ✔8.forGunderson JG, Links P. Handbood of good psychiatric management
borderline personality disorder. Washington, DC: American
antidepresi- vos (tricíclicos, inhibidores selectivos de la Psychiatric
Publishing; 2014.
recaptación de serotonina –ISRS–, duales y otros) (grado
de recomendación A)37, no existen ensayos clínicos ✔9.persona-
Livesley WJ, Dimaggio G, Clarkin JF. Integrated treatment for
lity disorder. A modular approach. New York: The Guilford
Press; 2016.
aleatorizados amplios que hayan evaluado el papel de los
psicofármacos en el TOCP22,37. No obstante, algunos
✔10.1993.Linehan M. DBT skills training manual. New York: The Guilford Press.
estudios con muestras pequeñas y ob- servaciones clínicas ✔11.personality
Bateman AW, Fonagy P. Mentalization-based treatment for
disorders: a practical guide. Oxford: Oxford University Press;
2016.
defienden la utilidad de los ISRS en el TOCP22,38 para los
rasgos caracteriales obsesivos, y más aún si hay ✔ psychothe- rapyFE,forClarkin
12. Yeomans FJ, Kernberg OF. Transference-focused
borderline personality disorder: a clinical guide.
Washington,
depresión asociada (nivel evidencia IIb; grado de reco- DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
mendación B), en terapia combinada con el abordaje psico- 13. Hutsebaut J, Bales DL, Busschbach JJV, Verheul R. The
implementation of mentalization-based treatment for adolescents: a
terapéutico, como es habitual en el resto de TP37. case study from an organizational, team and therapist perspective.
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14. Bales D, Van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ, Verheul R,

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Protección de personas y animales. Los autores ✔ 15. Bales D, Timman R, Andrea H, Busschbach JJ, Verheul R, Kamphuis JH.
Effectiveness of day hospital mentalization-based treatment for patients
declaran que para esta investigación no se han realizado with severe borderline personality disorder: a matched control study. Clin
Psychol Psychother. 2015;22(5):409-17.
experimentos en seres humanos ni en animales.
✔16.borderline
Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea T. Ten-year course of
personality disorder: psychopathology and function from the
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen
Psychiatry. 2011;68(8):827-37.
en este artículo no aparecen datos de pacientes.
✔17.stability
Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich B, Fitzmaurice G. Attainment and
of sustained symptomatic remission and recovery among patients
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a
16- year prospective follow-up study. Am J Psychiatry. 2012;169(5):
Los autores declaran que en este artículo no aparecen 476-83.
datos de pacientes. ✔ 18. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice GM. Fluidity
of the subsyndromal phenomenology of borderline personality
disorder
over 16 years of prospective follow-up. Am J Psychiatry. 2016;173(7):
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Conflicto de intereses ✔ 19. Cohen P, Cohen J. The clinician’s illusion. Arch Gen Psychiatry.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de ✔20.Making

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