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    Ficha Psicologia Covid19 - Version 3

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    Marie Dorival Sihuas
    Dorival, M., Sotomayor, D. , Diaz, C., y Fernandez, P. (2020) .Ficha de intervención Psicologica Telefónica Covid19. Red Asistencial Lambayeque. Perú. Elaborada por el Equipo de Psicologos y Médico Responsable de Epiddemiología de la Red Asistencial Lambayeque Seguro Social del Perú-Essalud.Abril, 2020.

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    FICHA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA – COVID 19

    Datos Generales:

    Apellidos y Nombres: ____________________________________ Edad: ___años

    Diagnóstico: Sospechoso ( ) Confirmado ( ) Familiar de Confirmado ( ) Familiar de Hospitalizado ( )

    Lugar de Nac. : ______________ Fecha de Nac.: ___________

    Estado Civil: ___________ Nro hijos : ____

    Grado de instrucción: __________ Ocupación: ______

    Situación laboral: Dependiente ( ) Independiente ( )

    Religión: _________

    Distrito de tu domicilio: ____________________

    Domicilio: _________________________ Teléfono móvil: ________

    Informante: Paciente ( ) Familiar( )

    Nombre de Familiar: ___________________________________________

    Parentesco: ________________________ teléfono: __________________

    Responsable de la entrevista: Psic._____________________

    Fecha de inicio de seguimiento: ___________

    Antecedentes Psicológicos: (indicar si antes ha padecido algún cuadro psicológico/psiquiátrico) o ha


    tenido alguna sintomatología psicoemocional alterada)

    No ( ) Si ( ) ¿Indique cuál?______________________________________________

    Estado Emocional Actual:

    1. Identificación de emociones con alta intensidad y /o persistentes (Marcar de 1 a 4, según


    corresponda):

    Emociones 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
    Enojo        
    Inquietud        
    Ansiedad        
    Temor        
    Angustiado        
    Rabia        
    Frustración        
    Le cuesta controlar
    su preocupación        
    1.Muy Frecuente; 2. Frecuente; 3.Poco frecuente; 4. Nunca
    2. Identificación de pensamientos persistentes (Marcar de 1 a 4, según corresponda):

    Pensamientos 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
    Esperanzador        
    Negativista        
    Derrotista        
    Otros:        
    Alteraciones del
    apetito:        
    Alteraciones del
    sueño:        
    Dificultad para
    concentrarse:        
    1.Muy Frecuente; 2. Frecuente; 3.Poco frecuente; 4. Nunca

    Le cuesta realizar sus actividades cotidianas (bañarse, cambiarse, ordenar su habitación, etc.

    Si ( ) No ( )

    3. Manejo y gestión de su aislamiento:

    Aceptado: Si ( ) No ( )
    Sensación de Aburrimiento: Si ( ) No ( )
    Realiza trabajo remoto: Si ( ) No ( )
    Se mantiene en contacto con familia y/o amigos: Si ( ) No ( )
    Otros:
    Observaciones:

    4. Soporte familiar:
    Integrantes de su grupo primario de apoyo: (¿Con quiénes vive en el aislamiento actual?)

    Recibe apoyo: (Sensación de estar integrado a un grupo familiar) Describa.

    Observaciones y apreciaciones en general.

    1° seguimiento:

    2° Seguimiento:
    3° Seguimiento:

    Fecha y hora de seguimiento de intervención:

    Fecha / Hora (1 ° seguimiento): __________________________

    Fecha / Hora (2 ° seguimiento): __________________________

    Fecha / Hora (3 ° seguimiento): __________________________

    Fecha / Hora (4 ° seguimiento): __________________________

    Fecha / Hora (5 ° seguimiento): __________________________

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