Dietoterapia

 en  
Cirugía  Bariátrica  
Giselle Muñoz C.
Nutricionista
Centro de Nutrición y Cirugía para la Obesidad
Clínica Las Condes
Diplomada en Nutrición Clínica
Magíster© en Nutrición para la Actividad física y el Deporte
CIRUGÍA  BARIÁTRICA  
OBJETIVOS   INDICACIONES  
•  Pérdida  del  50%  del   • Obesidad  mórbida:    
exceso  de  peso.    IMC  ≥  40  kg/m2    
• Obesidad  severa  con  IMC  35  -­‐  40  
•  IMC<25kg/mts2  de   kg/m2  con  patología  asociada  de  
acuerdo  a  objeLvos  que   relevancia  médica:    
plantee  equipo   • Diabetes  Lpo  2    
mulLdisciplinario   • Dislipidemia    
•  Disminuir  factores  de   • Hipertensión  arterial    
• OsteoartriLs  de  grandes  
riesgo.   arLculaciones    
•  Mejorar  calidad  y   • Síndrome  de  apnea  obstrucLva  
expectaLva  de  vida  del   del  sueño  
paciente  obeso.   • Fracaso  de  tratamiento  medico  
  • EDAD:  18  a  65  años  
Preoperatorio  
Laboratorios  de  ruLna  (incluida  la  glucosa  en  sangre  en  ayunas  y  perfil  de  
lípidos,  la  función  renal,  perfil  hepáLco,  perfil  lipídico,  análisis  de  orina,  entre  
otros)  

Medir  niveles  de  vitaminas    y  minerales  (vitamina  B12,  ferriLna,  zinc  

plasmáLco,  vitamina  D)  en  pacientes  de  alto    riesgo  (vegetarianas,  
intolerantes  a  la  lactosa,  enfermedad  inflamatoria  intesLnal,  otras  causas  de  
malabsorción,  menopausia)  

Dexa:  adolescentes  y  mujeres  menopaúsicas  

Balón  Intragástrico  
•  Procedimiento  RestricLvo.  
•  Endoscópico.  
•  Ambulatorio.  
•  Rápida  Recuperación.  
•  Transitorio  (6meses).  
•  Balón  capacidad  400  –  700cc  
•  El  balón  ocupa  mas  de  la  mitad  de  la  
capacidad  gástrica  provocando  
SACIEDAD  PRECOZ  
•  Perdida  promedio:  10kilos  en  6  meses  
Gastrectomía  en  Manga  
•  Sección  verLcal  del  estómago,  
paralelo  a  la  curvatura  menor  con  
resección  de  gran  parte  del  cuerpo  
y  fondo  gástrico,  dejando  un  
remanente  tubular  de  capacidad  de  
150  ml,  manteniendo  el  píloro  y  
parte  del  antro  gástrico.  
•  No  se  corta  intesLno  ni  se  deriva  
(bypass)  el  tránsito  intesLnal  
normal.   Deficiencias  nutricionales:  
•  En  el  Fondo  Gástrico,  se  produce   Menos  frecuentes  que  el  By-­‐pass  
la  Ghrelina,  que  al  ser  resecado  se   Deficiencia   de   hierro,   vitamina  
reduce  el  hambre  y  la  ansiedad  por  
comer.   B12,  ácido  fólico,  vitamina  D  y  zinc  
•  Reducción  de  peso:  53-­‐69%  del   Manejo  mulLdisciplinario  y  
exceso  de  peso   seguimiento  a  largo  plazo  
   
Bypass  Gástrico  
•  Una  de  las  cirugías  de  obesidad  más  frecuente  en  el  mundo  (39%)  
•  Baja   de   peso   por   restricción   de   ingesta   de   alimentos   y   por   disminución   de   su  
absorción  
•  Pequeño  reservorio  gástrico  proximal  (15  a  30  ml)  (separado  del  resto  del  estómago)  
que  se  une  al  yeyuno  proximal  de  150-­‐200  cm  de  largo,    excluyendo  duodeno.  
•  Pérdida  del  exceso  de  peso:  60  a  70%  del  exceso  de  peso  en  un  año  
•  Presenta  mejoría  importante  de  las  enfermedades  asociadas,  especialmente  la  DM2  
•  Mortalidad:  0.5%  
•  Complicaciones:   13%   de   complicaciones   postoperatorias   (Tromboembolismo  
pulmonar,  fugas  anastomóLcas,  infección  de  herida  operatoria,  entre  otras)  
•  Csendes  A  et  al,  J  Gastrointest  Surg  2005;9:121-­‐31  (nacional)  
u Complicaciones  postoperatorias  precoces  no  fatales:4.8%  (2.5%  fuga  anastomóLca  
u Complicaciones  tardías:  Anemia  (10%),  hernia  incisional  (10.2%)  

Complicaciones nutricionales más frecuentes post by-pass gástrico:

Deficiencias de hierro, calcio, vitamina D, zinc, vitamina B12 y ácido
fólico.
Dietoterapia  
¿Cómo se deben alimentar los pacientes luego de la
cirugía?
ObjeLvos  de  dieta  
postoperatoria  
Favorecer  cicatrización  e  hidratación  en  el  postoperatorio  inmediato  

OpLmizar  la  pérdida  de  peso  a  corto  y  largo  plazo  

Proveer  una  adecuada  ingesta  de  nutrientes  en  especial  de  proteínas  

Minimizar  perdida  de  masa  muscular  

Contribuir  a  una  adecuada  progresión  alimentaria  

Modificar  hábitos  alimentarios  en  el  Lempo  

BALANCE  ENERGÉTICO  
NEGATIVO  
•  No  existe  un  consenso  universal  del  requerimiento  calórico  en    pacientes  
bariátricos.      
•  En  la  prácLca  clínica,  es  la  nutricionista  quien  debe  trabajar  con  el  
paciente  para  esLmar  las  calorías  apropiadas,  teniendo  en  cuenta  ciertas  
variables  como:  ingesta  proteica,  progresión  de  la  baja  de  peso,  peso  
objeLvo,  acLvidad  psica.  
•  El  uso  de  la  calorimetría  indirecta  puede  orientar  sobre  el  aporte  calórico  
diario  y  determinar  la  oxidación  de  sustratos.    
•  En  la  dieta  post  quirúrgica,  cualquiera  sea  la  técnica,  debiera  saLsfacer  un  
requerimiento  mínimo,  asociado  a  volúmenes  reducidos  de  ingesta  y  
fraccionado  en  horarios  establecidos.  La  ingesta  calórica  que  alcanzan  los  
pacientes  al  año  es  de  1000  calorías  en  promedio  y  antes  de  eso  entre  500  
a  800  calorías.  

Whelan  ME,  Wright  OR,  Hickman  IJ.  A  review  of  the  effect  of  dietary  composiLon  on  fasLng  substrate  oxidaLon  in  healthy  and  
overweight  subjects.  Crit  Rev  Food  Sci  Nutr.  2014  Jul  18:0.  
PROTEINAS  
•  Uno  de  los  mayores  desapo  de  la  cirugía  bariátrica.  
•  Tras  la  cirugía  se  producen  modificaciones  anatómicas,  hormonales  y  
enzimáLcas.  Ocurriendo  una  menor  disponibilidad  de  pepsina,  renina  y  
ácido  clorhídrico  lo  que  limita  la  digesLón  de  proteínas.    
•  Existe  un  aumento  del  catabolismo  proteico,  lo  que  contribuye  a  una  
pérdida  de  masa  magra.    
•  Las  actuales  guías  alimentarias  para  pacientes  bariátricos  recomiendan  
una  ingesta  proteica  con  suplementación  en  un  rango  de  60  a  120  gr/día.  
Alimentos  con  buena  fuente  proteica  son  principalmente  los  de  origen  
animal,  carnes,  lácteos,  claras  de  huevo.  
 

Chaston  TB,  Dixon  JB,  O'Brien  PE.  Changes  in  fat-­‐free  mass  during  significant  weight  loss:  a  systemaLc  review.  
Int  J  Obes  (Lond).  2007  May;31(5):743-­‐50.    
Clinical  PracLce  Guidelines  for  the  PerioperaLve  NutriLonal,  Metabolic,  and  Nonsurgical  Support  of  the  Bariatric  Surgery  
PaLent—2013  
 SUPLEMENTACIÓN  PROTEICA  
•  Se  sugiere  el  uso  de  suplementos  proteicos  para  ayudar  a  cubrir  las  recomendaciones  
proteicas  (caseinato  de  calcio,  suero  de  leche).    
•  Los  suplementos  recomendados  para  nuestros  pacientes  deben  ser  en  base  a  proteínas  de  
buena  calidad,  como  la  proporcionada  por  la  leche  (suero  y  caseína),  huevo  y  soja.  
•   La  proteína  del  suero  normalmente  viene  en  las  tres  formas:  aislada,  concentrada,  e  
hidrolizada.    
•  Los  aislados  de  proteína  de  suero  conLenen  generalmente  mayores  porcentajes  de  
proteína  (90-­‐98%),  pero  también  son  generalmente  más  caros.    
•  La  forma  concentrada  conLene  naturalmente  canLdades  variables  de  lactosa,  minerales,  y  
grasa.  Estos  productos  son  por  lo  general  conLenen  entre  un  29  –  89  %  de  proteína,  son  por  
lo  general  menos  caros  y  Lenen  mayor  palatabilidad.    
•  Los  hidrolizados  se  encuentran  predigeridos,  lo  que  hace  que  su  absorción  sea  más  
fácilmente,  pero  su  costo  es  generalmente  más  alto.  Sin  embargo,  tanto  la  proteína  de  suero  
de  leche  aislados  y  concentrados  se  han  caracterizado  por  ser  fácilmente  digeribles.    

Castellanos  VH,  Litchford  MD,  Campbell  WW.  Modular  Protein  Supplements  and  their  applicaLon  to  long-­‐term  care.  Nutr  Clin  Pract.  
2006;21:485–504.  
Jacques  J.  Protein  basics.  Bariatr  Times.  2007;4(4):24–28.  
 GRASAS  
•  Se  recomienda  un  aporte  graso  de  25  a  30%  del  valor  calórico  total  
de  la  dieta,  con  una  distribución  de  <  7%  grasas  saturadas,  >  10%  
monoinsaturadas,  10%  poliinsaturadas,  200  mg  de  colesterol.    
•  La  ingesta  total  de  lípidos,  así  como  la  relación  en  el  consumo  de  
ácidos  grasos  poliinsaturados  (AGPI)  de  cadena  larga  (AGPICL)  
omega  6/omega  3,  ha  aumentado  considerablemente  en  la  dieta  
occidental  en  las  úlLmas  décadas  
•  En  pacientes  bariátricos  se  puede  cubrir  el  requerimiento  de  ácidos  
grasos  omega  6  con  aceites  de  maravilla  (girasol),  soja,  pepa  de  uva  
y  de  maíz.  El  omega  3  lo  encontramos  en  el  aceite  de  canola,  nuez,  
linaza,  chia,  en  peces  de  agua  fría  (salmón,  jurel,  sardina,  caballa)  o  
profundas  (atún,  bacalao).    

Varela-­‐  Moreiras  G,  Avila  JM,  Cuadrado  C,  del  Pozo  S,  Ruiz  E,  Moreiras  O.  EvaluaLon  of  food  consumpLon  and  
dietary  paxerns  in  Spain  by  the  Food  ConsumpLon  Survey:  updated  informaLon.  Eur  J  Clin  Nutr.  2010;  64  Suppl  
3:S37-­‐43.  
CARBOHIDRATOS  
•  La  ingesta  de  CHO  favorece  la   •  Alimentos  de  alto  IG  (granos  
conservación  de  proteínas.     refinados,  papas,  azúcar)  elevan  los  
•  Cuando  el  consumo  de  CHO  es  muy   niveles  de  glicemia  conduciendo  a  
bajo,  los  aminoácidos  son   una  hiperinsulinemia.  Contrario  a  
desaminados  con  la  finalidad  de   lo  que  ocurre  con  los  alimentos  de  
proporcionar  energía,  conduciendo   bajo  IG  (granos  enteros,  alimentos  
a  una  pérdida  de  la  masa  muscular.     integrales,  vegetales,  algunas  
•  Por  lo  tanto,  los  CHO  deberían  ser   frutas).  
limitados  pero  no  excluidos.     •  Estudios  han  demostrado  la  
•  La  FAO/OMS  recomienda  un   eficiencia  de  los  alimentos  de  bajo  
mínimo  de  50  gr  al  día  para   IG  en  la  pérdida  de  peso.  
mantener  la  normal  acLvidad   •  Los  alimentos  de  bajo  IG  han  sido  
cerebral.     asociado  con  un  incremento  de  la  
•  La  DRI  y  ADA  recomiendan  100  y   saciedad,  y  disminución  de  la  
130  gr/día,  esta  canLdad  es  bien   ingesta  energéLca.  
cercana  a  la  recomendación  para  
prevenir  cetosis  (50  a  100  gr/día)  
Faria  SL,  Faria  OP,  Lopes  TC,  et  al.  RelaLon  between  carbohydrate  intake  and  
weight  loss  ayer  bariatric  surgery.  Obes  Surg.  2008;19(6):708–716.  
 
Recomendaciones  de  Macronutrientes  para  Pacientes  
Bariátricos  6  –  12  meses  postoperado    
Hidratación  
•  Se  debe  asegurar  una  ingesta  hídrica  adecuada  para  evitar  
síntomas  derivados  de  la  deshidratación,  tales  como  cefaleas,  
mareos  y  sequedad  de  mucosas,  entre  otras.    
•  Debido  al  reducido  volumen  gástrico  se  dificulta  beber  grandes  
canLdades  de  agua,  por  lo  que  se  indicará  al  paciente  la  necesidad  
de  ingerir  líquidos  en  pequeños  volúmenes,  durante  todo  el  día  a  
excepción  de  cuando  ingiere  alimentos.  Líquidos  recomendados  
sin  azúcar,  gas,  y  cafeína.  Alejados  de  las  comidas  principales  20  -­‐  
30  minutos  antes  o  después,  .  
•  Es  importante  recordarle  al  paciente  que  debe  ingerir  líquidos  
aunque  no  se  tenga  sensación  de  sed.  

Manual  de  Nutrición  de  la  Asociación    DietéLca  2008  Guías  nutricionales  de  la  Sociedad  Americana  para  
Cirugía  Metabólica  y  Bariatrica.    American  Society  for  Metabolic  and  Bariatric  Surgery.  
Fraccionamiento,  velocidad,  volumen  
•  Frecuencia  de  comidas:  Debido  a  la  reducción  gástrica  se  toleran  
mejor  entre  5  a  6  ingestas  al  día.  Procurando  no  pasar  más  de  4  
horas  entre  comidas.  
•  Velocidad  de  ingesta:  El  Lempo  inverLdo  en  cada  comida  debe  ser  
de  30  a  40  minutos,  los  alimentos  se  deben  masLcar  lentamente;  
20-­‐30  veces  por  cada  porción  ingerida,  esto  evitará  la  ocurrencia  de  
vómitos.  
•  Volumen  de  ingesta:  200  cc  máximo  por  vez,  según  tolerancia.  
•  Aporte  calórico:  durante  los  primeros  meses,  400  –  1000  kcal/día.  A  
parLr  del  6  mes  al  año,  1000  –  1200  kcal/día.    
Etapa  Nº1  
Régimen  líquida  proteica  a  parLr  
Régimen líquido: 2do a 3er día del  4to  día  
“Líquido Sin residuo” “Líquido  Liviano”  
•  Té  claro,  té  de  hierbas,   •  Se  recomienda  consumir  no  
sin  azúcar   menos  de  3  porciones  diarias  de  
•  Agua  de  cocción  de   lácteos  (evaluar  tolerancia  a  
frutas,  sin  azúcar   lactosa).  
•  Agua  mineral  sin  gas   •  Se  recomienda  aportar  de  100  a  
•  Jalea  de  dieta   200  cc  de  líquidos  por  vez,  
procurando  a  lo  largo  del  día  
•  Consomé:  caldo  de  
cocción  de  pollo  o  carne   completar  al  menos  1500  cc  de  
preferencia  agua,  jugos  
  dietéLcos,  caldos.    
  •  No  conviene  contabilizar  los  
lácteos  dentro  del  aporte  de  
líquidos    
Etapa  Nª1  (2  a  3  semanas):  Papilla  Liviano    

•  Cada  papilla  deberá  ser  preparada  con  al  

menos  80  -­‐  100  gr  de  carnes  blancas  (pollo,  
pavo  sin  piel,  pescado,  atún),  se  le  puede  
agregar  claras  de  huevo  para  mejorar  el  
aporte  proteico.  Alimentos  que  se  agregan:  
•  Carnes  Blancas  Desgrasadas  (pollo,  pavo,  
pescado)  
•  Verduras  Cocidas:  Espinaca,  Acelga,  Zapallo  
Amarillo,  
•  Zapallo  Italiano,  Champiñones,  Punta  de  
Espárragos,  
•  Apio,  PoroLtos  verdes,  Zanahoria  
•  Fruta  Cocida:  Durazno,  Manzana,  Ciruela,  
Piña,  
•  Damasco,  Membrillo,  Papaya.  En  
consistencia  puré  de  
•  fruta  cocida  endulzada  
Etapa Nº2 “Picados” (Régimen blando
liviano)
•  Evolucionar •  Hipocalórica: 900 a 1000
calorías
paulatinamente y •  Hipograsa: selección de mino
según tolerancia y poliinsaturadas
•  Eliminar licuados y •  Hiperproteico: 80-120grs de
proteína de AVB
comenzar con dieta
•  Carbohidratos: selección de
picada carbohidratos complejos
•  Evitar carencias •  Fibra: 15grs
nutricionales •  Fraccionada: 6 comidas y 2
(principalmente colaciones
•  Volúmenes disminuidos:
proteica)
-  Solidos: 150grs en total
•  Evitar deshidratación -  Líquidos: no más de 200cc
•  Uso de probióticos
Etapa Nº2 “Picados” (Régimen blando
liviano)
Alimentos  que  se  pueden   Como  lograr  aporte  proteico  de  
consumir   85grs  
•  2 porciones de carnes
•  Lácteos  descremados   blancas bajas en grasa:
•  Claras  de  huevo   100gr en almuerzo y cena
•  Carnes  blancas  bajas  en  grasa,  cocidas  al   (ojo con la técnica de
horno,  plancha,  vapor,  cacerola.     cocción)
•  No  deben  quedar  secas.  
•  2 Acompañamientos
•  Frutas  livianas  (primero  cocidas  luego  a  
la  semana  incorporar  crudas)  
proteicos para el pan
•  Verduras  livianas   •  1 Clara de huevo
•  Aceite  crudo   •  4 Lácteos descremados
•  Pan  blanco  sin  orillas  ideal  sin  sacarosa   ¿Que pasa si no logramos
•  Líquidos  libres  de  calorías   aporte?
•  Sin  cáscaras,  semillas,  cortadas  en  trozos   -  Caseinato de calcio
pequeños,  ralladas.  
•  Se  incorporan  algunas  verduras  crudas.     -  Whey Protein
Etapa  Nº3:  Etapa  Régimen  Blanda  Común    
Hipocalórico    Hiperproteico    
•  Evolucionar según tolerancia a •  ¿Cuando integramos
una digestibilidad normal los carbohidratos?
•  Incorporar carnes rojas
(albóndigas, croquetas, guisos)
ü Cuando la tolerancia
•  Lograr aporte de 1000 a 1200 de 100gr de carne sea
calorías adecuada
•  80 a 120gr de proteína ü Cuando la baja de
•  OJO adecuar dieta a peso lo permita
requerimiento según actividad
física ü De acuerdo a decisión
•  REFORZAR INDICACIONES DE por parte del equipo
ESTILO DE VIDA SALUDABLE
•  Recordar uso de multivitaminicos
Malnutrición  proteica  (MP)  tras  cirugía  
bariátrica  (CB)  
§  La CB es el tratamiento más efectivo
en la OB mórbida. BPG produce una
gran pérdida de peso con una
mejora significativa de las
complicaciones asociadas
§  La pérdida de peso se asocia a
déficits de micronutrientes y
proteínas
§  El déficit de proteínas (Albumina
<3,5mg/dL) depende del grado de
malabsorción creado y ocurre en 3 -
18%
§  EN LA ACTUALIDAD EL
REQUERIMIENTO PROTEICO
LUEGO DE UN MES DE LA
CIRUGÌA BARIATRICA ES
80-120grs/día

Byrme,2001; Skrubis 2002; Brolin, 1992

Causas  de  problemas  nutricionales  y  
alimentarios  

•  Saciedad  precoz   v Déficit  en  vitaminas  y  

•  Malabsorción   minerales  
•  Intolerancia  a  algunos  
alimentos   v Déficit  de  proteínas  
•  Síntomas   v Deshidratación  
gastrointesLnales:   v Estreñimiento  
nauseas,  vómitos,  diarreas,  
dolor  abdominal   v Alopecia  
Consecuencias  Quirúrgicas  
•  Técnicas •  Técnicas Restrictivas
Malabsortivas •  Vómitos Incontrolables
•  Diarreas x malabsorción (esofagitis, déficit
(vits liposoluble y ELP) tiamina, alcalosis
•  Sd Asa Ciega (enteritis, metabólica)
artropatía, cirrosis •  Erosiones y Úlceras
hepática, dermatitis, etc) •  Estenosis
•  Problemas Metabólicos
(Litiasis biliar,
encefalopatía)
DUMPING  
•  Bypass  Gástrico   Debilidad  
•  Consecuencia  rápido  
Palpitaciones  
vaciamiento  gástrico  
•  Fisiopatología   Agitación  
vasomotora  y   Sudoración  
gastrointesLnal  
Palidez,  desmayo  
•  Síntomas  
Dolor  abdominal  
 
Nauseas  

Vómitos  

Diarrea  
DUMPING  
•  DUMPING  PRECOZ   •  DUMPING  TARDIO  
•  15-­‐30mins  post  prandial  
•  2-­‐3  hr  post  prandial  
•  Síntomas:  
•  Sensación  de  pesadez,   •  Síntomas  
calambres   •  Hipoglicemia,  sudoración,  
abdominales,  náuseas,   hambre,  náuseas,  
ansiedad,  debilidad,  
vómitos  y/o  diarrea,  
calofríos.  
taquicardia,  
hipotensión,  
sudoración,  debilidad,  
sensación  calor.  
Hierro   •  BG (ByPass gástrico): 60% de
deficiencia de hierro durante los dos
•  El hierro participa en funciones
primeros años.
esenciales como el transporte y
almacenamiento de oxigeno, la •  La deficiencia se presenta incluso con
fosforilación oxidativa, entre otras. dosis altas de suplementación, a
causa de la mala absorción intestinal.
•  Absorción: principalmente en duodeno
o yeyuno superior. •  En un estudio a 8 años después de
BG, pobalción mkxta, 18 a 65 años,
•  Deficiencia debido a:
mostro deficiencia de hierro en un
ü  Reducida conversión del estado férrico 36% y en un 51% ANEMIA.
a ferroso por disminución de la
•  En GM (gastrectomía en manga) se ha
secreción acida del estómago
reportado deficiencia de hierro de
ü  Menor absorción por exclusión del 4,9% y de anemia 1,6%, en una
duodeno y primeras asas del intestino muestra de 67 pacientes posterior al
delgado año post cirugía.
ü  Pérdida de hierro por menstruaciones .
Hierro  
•  Parámetros  de  laboratorio  
alterados:  
Las  manifestaciones  clínicas  de  la   •  FerriLna  Sérica  <  12  µg/L  
deficiencia  de  hierro  son:   •  Anemia  por  deficiencia  de  
hierro:  
•  Hemoglobina  <  12  g/dL  en  
mujeres  o  <  13  g/dL  y  
Anemia,   ferriLna  <  12  µg/L  
especialmente   Cansancio   •  Recomendación  para  la  
microcíLca   prevención  de  deficiencia  
de  hierro  :  
•  3  veces  la  RDA  en  mujeres  
Dificultad  para   Malestar   de  edad  férLl  
respirar   general   •  1  RDA  en  mujeres  
postmenopausia  y  adultos    
Suplementación    ALIMENTOS  DE  ORIGEN  
mg  
 ALIMENTOS  DE  ORIGEN  
mg
ANIMAL VEGETAL
•  Dosis de hierro elemental de Hígado  de  cerdo   10,2      Lentejas   7,1  
hasta 300 mg al día, por vía Hígado  de  ternera      7,9    Garbanzos      6,7

oral, fraccionado en varias Paté  de  hígado  de  cerdo      5,7   Judías  blancas      6,7

tomas al día, alejado de las Almejas 7,4    Avellanas 4,2  

Ostras    6,5 Almendras 4,2  
comidas y de suplementos de Mejillones 4,5   Ciruelas  e  higos 3,0
vitaminas o de calcio, y Chorizo,  salchichón,  
2,2    Nueces 2,3  
acompañado de vitamina C mortadela
Carne  de  vacuno   2,0   Cacahuetes  2,0
•  La mejor absorción de hierro Sardina   4,8   Espinacas 4,0  
se observa cuando se aporta     Acelgas  3,5

como sulfato o fumarato     Escarola  2,2

    Puerros 2,0  
ferroso.
•  Evitar alimentos que Confer:  Cada  cápsula  conLene:  Fumarato  Ferroso  330  mg  
interfieren en la absorción (té, (equivalente  a  109  mg  de  Hierro  AcLvo),  Vitamina  B12  1.000  
µg,  Vitamina  C  100  mg,  Acido  Fólico  2.000  µg  
cereales con fibra y alimentos
ricos en calcio)
Zinc   •  Las  manifestaciones  clínicas  
de  la  deficiencia  de  zinc  son:  

Las  funciones  del  Zinc:  FerLlidad;  crecimiento;  

síntesis  proteica;  maduración  sexual;  respuesta  
inmune;  senLdo  del  gusto  y  apeLto;  

Juega  un  papel  importante  en  el  metabolismo  del  

tejido  adiposo  mediante  la  regulación  de  lepLna  y  
promoviendo  la  liberación  de  ácidos  grasos  libres  y  
captación  de  glucosa;  favorece  la  síntesis  de  
insulina  y  su  acción  sobre  el  receptor.    

Se  han  reportado  niveles  de  zinc  preoperatorios  

disminuidos  en  un  30%  en  pacientes  obesos  que  se  
someterían  a  BPG    
Zinc  
•  Parámetro  de  laboratorio  alterado:  
•  Zinc  PlasmáLco  <  70  µg/dL  
•  Prevención  deficiencia  de  zinc:  
ü Dos  veces  la  RDA  (16mg/día)  
ü En  sospecha  de  deficiencia,  por  
ejemplo  ante  presencia  de  alopecia,  
60mg  de  zinc  elemental,  2  veces  al  
día  en  solución  acuosa,  alejado  de  
las  comidas  y  de  otros  minerales    
ü Suplementos  aportan  en  promedio  
15mg  

Carne  roja  es  el  alimento  más  rico  en  zinc,  aporta  más  
del  50%  del  zinc  en  la  mayoría  de  los  adultos  
 
Calcio  y  Vitamina  D  
Déficit:      
•  Enfermedad  metabólica  ósea   •  Reportes   de   DMO   en   mujeres   al  
año   de   BPG   refieren   3%   de  
•  Reducción  de  densidad  ósea  y  
disminución   total;   con   mayor  
contenido  mineral  óseo  
compromiso   de   columna   lumbar  
•  HiperparaLroidismo  secundario   -­‐7,4%    y  pelvis  de  -­‐10,5%.  
•  Mayor  riesgo  de  fracturas,   •  A  pesar  de  la  reducción  de  DMO  al  
principalmente  en  BPG     año,  las  pacientes  muestran  valores  
promedio   superiores   a   mujeres   no  
operadas  de  peso  normal.  
•  Se  ha  reportado  una  prevalencia  de  
déficit  a  los  2  años  post  BPG  de  50-­‐  
63%.  
Calcio  y  Vitamina  D  
•  En  pacientes  someLdos  a  BPG    la  deficiencia  de  calcio  está  muy  
relacionada  con  reducción  de  la  ingesta  diaria;  intolerancia  a  la  lactosa  
•  La  vitamina  D  es  una  vitamina  liposoluble  cuya  absorción  en  yeyuno  e  
íleon  está  compromeLda  por  la  mala  absorción  de  lípidos.  
•  La  deficiencia  de  vitamina  D  está  adquiriendo  mayor  importancia  
porque  Lene  una  relación  con  aumento  del  riesgo  de  enfermedad  
cardiovascular  y  aparición  de  otras  enfermedades  como  diabetes  
mellitus,  neoplasias  y  alteración  del  sistema  inmune    
•  Deficiencia  de  vitamina  D,  se  define:  <  20  ng/ml(50  nmol/L)  y  de  
insuficiencia,  entre  21  y  29  ng/ml  (50  –  80  nmol/L)  
Disminución  de  masa  ósea  post-­‐cirugía  bariátrica  con  
técnica  malabsortiva  

•  ObjeLvo:  DMO  posterior  a  by-­‐pass  gástrico   •  En  mujeres  menores  de  45  años,  se  
en  Y  de  Roux  (BPYR)  en  pacientes  con   observó  disminución  de  DMO  en  
indicación  de  suplemento  estándar  de  calcio  
y  vitamina  D.     26,8%,  sin  casos  de  osteoporosis  y  en  
Método:  76  mujeres  y  22  hombres  de   65,7%  en  las  mayores  de  45  años  (p  =  
diversa  edad,  con  instrucción  nutricional,   0,0011),  correspondiendo  a  45,7%  de  
suplemento  de  calcio  y  vitamina  D,  se  midió   osteopenia  y  20%  de  osteoporosis,  
la  DMO  en  columna  lumbar  y  caderas  con   predominantemente  en  columna  
densitómetro  radiológico  de  doble  haz  2  a  3  
lumbar.    
años  post-­‐cirugía.  Veinte  mujeres  fueron  
seguidas  con  DMO  hasta  54  meses  en   •  En  hombres  se  observó  36%  de  
promedio.     osteopenia  y  14%  de  osteoporosis.    

Karin  Papapietro  et  al  Departamento  Cirugía,  Hospital  Clínico  Universidad  de  Chile.    
Calcio  y  Vitamina  D  
•  Suplementos  que  contengan  1200  a  
1500  mg/día  de  citrato  de  calcio  
acompañado  de  400  a  600  UI/día  de  
vitamina  D.  
•  En  DBP  se  ha  recomendado  2000-­‐  
4000UI/día;  hasta  50.000UI/día,  
llegando  también  a  reportarse  un  
55%  de  niveles  insuficientes  en  
estos  pacientes.  
Vitamina  B12  y  Ac.  Fólico  
•  Deficiencia  reportada  entre  el  12  y   •  La  deficiencia  de  ácido  Fólico  puede  
70%  de  pacientes   provocar  anemia  megalobásLca;  
síntomas  neurológicos;  déficit  de  
•  En  los  primeros  2  años  post  BG  se   memoria  e  irritabilidad.  
observa  baja  la  prevalencia  de  déficit   •  Especial  importancia  adquiere  su  
que  puede  darse  debido  a  altas   control  en  mujeres  en  edad  férLl,  
reservas  en  relación  a  requerimientos   por  posibles  defectos  del  tubo  
diarios  (1  a  3  ug/  día).   neural  en  gestantes.  
•  En  un  estudio  de  67  pacientes  de  GM   •  Con  la  suplementación  de  
se  observó  un  aumento  en  su   mulLvitamínicos  se  ha  reportado,  en  
prevalencia:  8%  a  26%  al  año   los  úlLmos  años,  más  bien  un  
aumento  de  los  niveles  plasmásLcos  
postquirúrgico,  con  dos  casos  de  
de  ácido  fólico  post  BPG.    
anemia  atribuible  a  esta  deficiencia.  
•  La  deficiencia  de  ácido  fólico  después  
de  CB  Lene  una  frecuencia  muy  
inferior  a  vitamina  B12    
Vitamina  B12  
•  MulLvitaminicos  (1mcg)   •  La  vitamina  B12  se  encuentra  en  
•  Cuando  el  tratamiento  oral  ha   alimentos  principalmente:  
fracasado  o  con  anemia  severa,  la   vísceras;  pescado  como  el  salmón  
infusión  de  hierro  debe  ser   y  saldinas;  yema  del  huevo;  
considerado.     además  de  almejas;  merluza  y  
•  Inyectable  100  mcg:  cada  ampolla  de  1   atún  y  en  menor  proporción  en  
ml  conLene:  Cianocobalamina  100   lácteos  y  derivados.  
mcg.  
•  Inyectable  1000  mcg:  cada  ampolla  de  
1  ml  conLene:  Cianocobalamina  1000  
mcg.    

• 

• 
.  
Cobre  
Déficit:  es  de  baja  ocurrencia,  se  manifiesta  
por:   •  Es  afectado  por  Hierro;  Zinc;  
•  Anemia  normocíLca  o  macrocíLca   Calcio;  fósforo  y  vitamina  C,  
•  Anomalías  óseas   disminuyendo    la  
•  Crecimiento  alterado   biodisponibilidad  del  metal.  Y  
•  Alteraciones  inmunitarias   en  cambio,  las  proteínas  y  
•  Además  de  síntomas  neurológicos.    
En  población  general  es  extremadamente  
fructosa,  la  incrementan.  
rara,  pero  en  pacientes  CB  se  ha  descrito  un   •  La  suplementación  de  cobre  (2  
18%.   mg  /  d)  en  caso  de  
  ser  incluido  como  parte  de  la  
El  cobre  se  absorbe  principalmente  en   ruLna  mulLvitamínico    
intesLno  delgado;  duodeno  y  yeyuno,  su   •  RDA:  1,5-­‐3  mg.    
absorción  es  regulada  de  acuerdo  a  la  
ingesta  del  metal,  siendo  inversamente  
proporcional  a  la  ingesta)  y  dependiente  de  
factores  dietarios.  
 
Vitamina  B1  o  Tiamina  
•  Esta  Vitamina  cumple  un  rol  fundamental   •  La  prevalencia  de  deficiencia  en  
en  el  metabolismo  de  los  carbohidratos,  
actuando  en  la  formación  de   los  pacientes  evaluados  al  
aceLlcoenzima  A  en  el  Ciclo  de  Kreps.   preoperatorio  puede  ser  de  un  
•  Algunos  trabajos  reportan  déficit  de   30%,  por  lo  cual  la  valorización  
Lamina  en  el  18,3%  y  en  el  11,2%  al  año  y   preoperatoria  es  fundamental.  
dos  años  respecLvamente,  de  la  
realización  de  una  CB,  mayor  en  sujetos  
de  raza  negra;  sintomáLco  solo  en  el  
0,4%.    
•  La  mayoría  de  los  pacientes  desarrolla  la  
deficiencia  en  el  post  quirúrgico  
inmediato,  entre  el  1  al  3  mes,  con  
episodios  de  vómitos  intratables.    

(1)  Burdiles P.; Csender A.; Guzmán S.; Awad W et al. Déficit de Minerales y Vitaminas después de Cirugía Bariátrica:
Causas y consecuencias; prevención y manejo. Obesidad y Cirugía Bariátrica.2012
Vitamina  B1  o  Tiamina  
•  Suplementación:  1,5  mg/día  
presentes  en  todos  los  
•  Déficit:   mulLvitamínos.  
•  Beri-­‐  Beri,  con  casos  de   •  En  condiciones  de  síntomas  de  
polineuropa•a  irreversible  y   neuropa•as,  el  tratamiento  con  dosis  
también  puede  complicarse  con   orales  de  20-­‐  30  mg/día,    hasta  
cardiomiopa•as,  taquicardia  y   remiLr  síntomas.  En  casos  más  
edema.   avanzados  de  neuropa•a,  con  
vómitos  recurrentes,  se  debe  
•  El  síndrome  de  Wernicke-­‐   administrar  50  -­‐100  mg/día  vía  
Korsakoff,  caracterizado  por   intravenosa  o  intramuscular  y  casos  
nistagmo,  oyalmoplejía,  ataxia  y   con  síndrome  Wernicke-­‐  Korsakoff  
confusión,  en  su  forma  crónica  se   generalmente  se  requiere  100mg  de  
puede  producir  amnesia  reciente,   Lamina  por  vía  intravenosa  o  
confabulación  y  alucinaciones.   intramuscular  
 Vitaminas  Hidrosolubles:    
B2  –  B6  –  C  
Vit.  B2:  rol  en  el  metabolismo   Vit.  B6:  metabolismo  de  aminoácidos  
RDA:  1,3  –  1,7  mg/día.    
de  los  hidratos  de  carbono,  
Alimentos:  Leguminosas,  hígado,    
lípidos  y  aminoácidos.     frutos  secos  y  plátano    
RDA:  1,1  -­‐  1,3  mg/día.   Déficit:  15%  al  1  y  2  año  
Alimentos:  Leche;  vísceras;  
pescado;  huevo  y  vegetales  
Vit.  C:  anLoxidante,  implicado  en  procesos  
verdes.  
de  síntesis  de  colágeno,  carniLna  y  algunos  
Déficit  al  año:  7%  -­‐  13%   neurotranmisores.  Suplementar  fierro  
junto  a  Vit  C  para  mejorar  el  paso  de  Fe+3  a  
Fe+2.  
RDA:  75-­‐  90  mg/día  
Alimentos:  frutas  cítricas  
Déficit:  hasta  un  35%  
 
Amaya García M.J; Vilches Lopez F.J. et al. Micronutrientes en Cirugía Bariátrica. Nutr Hosp. 2012.
Aasheim Et.; Björkman S.; Sovit TT.; Engström M.; Hanvold SE.; Mala   T et al. Vitamin Status After Bariatric Surgery:
A Randomized Study Of Gastric By Pass and Duodenal Switch.
Vitaminas  Liposolubles  
•  Vitamina  A  se  ha  reportado   •  Vitamina  K  estudios  relacionan  un  
complicaciones  como  ceguera  nocturna  y   menor  porcentaje  de  protrombina  
queratomalasia.     en  comparación  con  pacientes  no  
•  La  deficiencia  previa  a  la  CB  se  presenta   quirúrgicos  post  BG.  
en  el  12,5%  de  los  pacientes  y  después  de   •  La  RDA  es  de  90  –  120  ug/día.    
la  CB  se  ha  documentado  disminución  en  
•  Suplementación  del  25%  de  la  RDA  
la  concentración  de  caroLnoides  de  25  a  
para  técnica  restricLva  y  de  100%  
57%  en  algunos  casos.  
de  la  RDA  tras  DBP.  
•  En  tecnicas  malabsorLvas  se  ha  reportado  
un  69%  a  los  4  años  post  CB,  con  mayor  
incremento  a  más  Lempo  de  seguimiento    
•  Vitamina  E  :  Tras  DBP  se  esLmó  su  
•  Otros  autores:  déficit  en  sólo  un  12%  a  los   déficit  en  4-­‐  7%  si  casos  de  
8  años  de  la  intervención,  a  pesar  de   neuropa•a  asociada,  pero  sin  
protocolos  de  suplementación.   descartar  compromiso  de  función  
•  Por  esta  variabilidad  se  recomienda  en   anLoxidante.    
técnica  malabsorLva  suplemementar  con   •  Suplementación  alcanza  a150  –  
50.000UI/día  (NO  más)   200  mg/día  en  técnica  DBP.  
•  La  RDA  es  de  700-­‐  900  ug/día  o  5.000UI/ •  RDA  es  de  15-­‐  20  mg/día.  
día.  
 Nutr Hosp. 2014;30(1):118-123
ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original / Vitaminas
Fat-soluble vitamin deficiencies after bariatric surgery could be
misleading if they are not appropriately adjusted
Martín Cuesta1, Laura Pelaz1, Celia Pérez2, Mª José Torrejón3, Lucio Cabrerizo1, Pilar Matía1, Natalia
Pérez-Ferre1, Andrés Sánchez-Pernaute4, Antonio Torres4, Miguel A. Rubio1
Department of Endocrinology and Nutrition. 2Department of Family Medicine. 3Department of Clinical Analysis. 4Department
1

of Surgery. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISSC). Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid. Spain.

Obje9vo:  Evaluar  las  diferencias  en  la  frecuencia  de  las  

Abstract
deficiencias  de  vitaminas  liposolubles  si  
LAS DEFICIENCIAS DE VITAMINAS
ajustamos   sus  concentraciones  mediante  sus  principales  
Objective: To evaluate the differences in frequency of
transportadores  
LIPOSOLUBLES plasmá?cos  
TRAS LA CIRUGÍA en  pacientes  
BARIÁTRICA
PUEDEN SER PERJUDICIALES SI NO SE AJUSTAN
some?dos  
fat-soluble a  derivación  
vitamin deficiencies biliopancreá?ca  
if we adjust their levels by (DBP)  y  derivación  gástrica  en  Y  de  Roux  (DGYR).    
its main carriers in plasma in patients undergoing Bilio- ADECUDADAMENTE
pancreatic diversion (BPD) and Roux-en-Y gastric bypass n  à  178  pResumen
acientes.    
(RYGB).
Research Methods & Procedures: We recruited 178 Objetivo: Evaluar las diferencias en la frecuencia de las
patients who underwent RYGB (n = 116 patients) and BPD deficiencias de vitaminas liposolubles si ajustamos sus con-
(n = 62 patients) in a single centre. Basal data information
Resultados:  
and one-year Hubo  after
una  surgery
deficiencia   de  vanthropometric
included: itamina  D  en  el  96%   de  todos  
centraciones los  pacientes,  
mediante sus principales de  vitamina  
plasmáticos en pacientes sometidos a derivación biliopan-
transportadores A  en  el  10%  y  
de  vitamina  
measurements,E  en  el  1,2%  antes  de  la  cirugía.    
fat-soluble vitamins
binding protein (RBP) and total cholesterol as carriers of
A, E and D, retinol creática (DBP) y derivación gástrica en Y de Roux
(DGYR).
Un  año   después  
vitamin A and de  Ela  respectively.
cirugía,  el  Continuous
19%  de  los   pacientes  
data were tenía   deficiencia  
Métodos de  vitamina  
de investigación A.     Reclutamos a
y procedimientos:
compared using T-Student and proportions using chi- 178 pacientes sometidos a DGYR (n = 116 pacientes) y DBP
8,7%  dsquare
e  deficiencia  
test. de  vitamina  E  en  el  grupo  con  DGYR  (ny  =d62el  pacientes)
21,4%  eenn  un
el  único
grupo   con  Los
centro. DBP   (p  de=  informa-
datos 0,04).    
Results: There was a vitamin D deficiency of 96% of all ción basal y al año de la cirugía incluyeron: mediciones
patients, 10% vitamin A deficiency and 1.2% vitamin E antropométricas, vitaminas liposolubles A, E y D, proteína
deficiency prior to surgery. One year after surgery, 33% of
Conclusión:  
patientsSe   encontró  
were vitamin u Ana   frecuencia  
deficient but the diferente  
frequencyde  déficit  
de unión de  alvretinol
itaminas  
(PUR)liposolubles  
y el colesterol total
tadores de las vitaminas A y E, respectivamente. Los datos
tanto  
comoetranspor-
n  DBP  como  
en  DGYR  
reduceduna  vez  que  ajustamos  para  sus  principales  transportadores.  Esto  es  clínicamente  relevante  
to 19% when we adjusted
vitamin E deficiency frequency of 0% in RYGB and 4.8%
by RBP. We found a continuos se compararon utilizando la t de Student y para las para  
proporciones el test chi cuadrado.
evitar  in
la  DBP
sobreexposición  
one year after surgery. y  la  However,
toxicidad.  
when   we adjusted Resultados: Hubo una deficiencia de vitamina D en el
the serum levels to total cholesterol, we found an increased 96% de todos los pacientes, de vitamina A en el 10% y de
Solicitar   de  forma  
frequency of 8.7%ruLnaria  
in RYGB lgroup as  mfor
oléculas  
vitamin E transportadoras  
deficiency a  la  hEora  
vitamina en eld1,2%
e  evaluar  
antes deela l  ecirugía.
stado  Un de  año
vitaminas  
después
and 21.4% in DBP (p = 0.04). de la cirugía, el 33% de los pacientes tenía deficiencia de
liposolubles   en  pacientes  
Conclusion: We have found a different frequency of vitamina A pero la frecuencia se redujo al 19% cuando
deficit for fat-soluble vitamin both in BPD and RYGB once
  we have adjusted for its main carriers. This is clinically
ajustamos para la PUR. Encontramos una frecuencia de
deficiencia de vitamina E en el 0% de los pacientes con
relevant to prevent from overexposure and toxicity. We DGYR y en el 4,8% de aquellos con DBP un año después de
suggest that carrier molecules should be routinely la cirugía. Sin embargo, cuando ajustamos las concentra-
requested when we assess fat-soluble vitamin status in ciones séricas de colesterol total, encontramos un aumento
Embarazo   •  Indicar  mulLvitamínico  
prenatal  adicional  a  la  
•  Mínimo  1800  calorías,     suplementación  tradicional.  
•  Suplementar  hierro,  ácido  fólico   Nunca  indicar  doble  dosis  de  
•  Calcio  y  monitorear  Vit.  B12.  De  ser   mulLvitamínico.    
posible,  chequear  ácido  fólico,  B12  y  
ferriLna  preconcepcional.     •  No  sobrepasar  5.000  UI  Vit  A  
•  Se  recomienda  monitorear  cada  3  meses:   por  riesgos  de  producir  
Proteínas,  Fierro,  Vit  B12,  Folato,  Calcio  y   defectos  en  el  feto.    
Vit  D.  
Signos clínicos relacionados con el déficit de
vitaminas
NUTRIENTE MANIFESTACIONES CLINICA CIRUGÍA EXAMEN DE LABORATORIO ALTERADO

VITAMINA D Y Osteomalacia; osteoporosis; BPG – 25 OH vitamina D sérica:

CALCIO dolor osteoarticular; disminución de DBP Insuficiencia: >-20 y <30 ng/ml
fuerza muscular; asociación con Deficiencia <20ng/ml
enfermedades autoimnunes; Densidad mineral ósea:
cáncer de colon; próstata y Osteopenia: T-score -1 a 2,4 d.e.
mama. Osteoporosis: T-score -> - 2,5 d.e.

VITAMINA Anemia; macrocitosis; fatiga; BPG - Vitamina B12 plasmática:

B12 cefalea; irritabilidad, SV <200 pg/ml
parestesias; descoordinación;
mielopatía; diarrea y
constipación.

Existe una significativa variabilidad en el desarrollo de deficiencias, por lo que es

importante monitorizar niveles de vitaminas y micronutrientes de manera permanente y en
una frecuencia de al menos una vez al año

Que refieren nuestros pacientes:

fatiga, sensación de frío, piel seca, caída de pelo, Sd Dumping, intolerancias
alimentarias, falta de apetito, entre otras
¿Que nos interesa luego de la cirugía?
Seguimiento a corto plazo
(menos de 1 año) Seguimiento  a  largo  plazo  

•  Dietoterapia post cirugía •  Prevenir re-ganancia

bariatrica •  Prevenir déficit
•  Planificar nuevos nutricional
objetivos •  Calidad de vida y
•  Dieta de mantención psicología
•  Educación constante •  Controles anuales con
•  Nivel de actividad física equipo completo
•  Evaluación de resultados
Caso  Reganancia   Actualidad:
• Peso: 63,4kg
• IMC: 27,8kg/mts2
Características:
• Mujer, 48 años • Diferencia de peso actual con peso
mínimo 11,4kg
• Antecedentes mórbidos:
hipertensión, insulino resistencia • Peso re-ganancia: 22% (37%MG)
• Sedentaria, OH (-), Tabaco (-) • Volumen gástrico: 434cc
Antropometría:
• Peso: 75Kg Calorimetría indirecta (kcal/día) 1066
• Estatura: 1,51mts
Predeterminado
• IMC: 32,9 kg/mts2
(Harris-Bennedict) (kcal/día) 1316
• Peso Meta: 57kg
%Variación 81,0
• (IMC 25kg/mts2)
• Exceso de peso: 18,0kg
FECHA DE CIRUGÍA: Noviembre Calorías Ingeridas: 2214,01
2008
gr/día % (gr/kg/día)
PRO 86,26 15,60 1,36
CHO 217,06 39,21 3,42
Peso mínimo paciente
LIP 121,96 49,58 1,92
(8 meses): 52 Kg (127%)